Gestação de Risco: Doenças Hipertensivas na Gestação

Profª Enfª Ceres Costa

Doenças Hipertensivas na Gravidez

Classificação :Hipertensão arterial crônicaHipertensão gestacionalHipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia superajuntada Pré-eclâmpsiaEclâmpsiaSíndrome de Hellp

Fatores de RiscoPrimigestas; Antecedentes familiares de doença hipertensiva;Antecedente pessoal de pré-eclâmpsia/eclâmpsia;Gestação gemelar;HAS crônica, nefropatia, lupus, gestação molar, diabetes;Gestação molar;Nova paternidade e ou mudança de parceiro;Extremos da vida fértil (acima de 35 e abaixo de 16);Outros (IMC, idade materna, obesidade, raça, tabagismo).

Hipertensão arterial crônica

Hipertensão antes da gravidez, ou antes de 20 semanas de gestação, ou diagnosticada pela primeira vez na gravidez e persiste após 12 semanas pós parto.

Classificação da PA para adultos

Hipertensão gestacional

PA ≥ 140/90 mmHg em duas medições, separadas por 04 ou mais horas após as 20 semanas de gestação, que persiste até 12 semanas do pós-parto.Um aumento de 30 mmHg na pressão sistólica ou 15 mmHg na diastólica quando os valores absolutos estejam abaixo de 140/90 mmHg não deve ser usado como critério diagnóstico.

Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superajuntada

É o surgimento de pré-eclâmpsia em mulheres com hipertensão crônica ou doença renal.

Ocorre o agravamento da hipertensão e a proteinúria surge ou piora após a 20ª semana de gravidez.

Pré-eclâmpsia

É caracterizada por hipertensão e proteinúria, após a 20ª semana de gestação, em mulheres previamente normotensas e sem proteinúria, com desaparecimento até 12 semanas pós-parto.Na ausência de proteinúria considerar aumento de pressão acompanhado por cefaléia, distúrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento de enzimas hepáticas.

Pré-eclâmpsia

Etiopatogenia da pré-eclâmpsia:

Divide-se em dois estágios: 1º estágio: invasão da decídua pelo

citotrofoblasto vilositário , levando a placentação defeituosa que causa a disfunção endotelial sistêmica.

2º estágio (síndrome materna) manifestam-se a hipertensão e a proteinúria.

Alguns estudos evidenciam relação entre a pré-eclâmpsia e aterosclerose.

Pré-eclâmpsia

Pré-eclâmpsia

Fisiopatologia:Alterações Renais: redução de 30 a 40% da FGR em relação a gravidez normal; lesão glomerular toxêmica; elevação do ácido úrico (5,5-7,5 mg/dl); oligúria.Alterações Cardíacas: em geral não ocorrem alterações cardíacas;Alterações Pulmonares: aumento da permeabilidade vascular e diminuição da pressão coloidosmótica, podendo levar a edema agudo de pulmão (pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia);

Pré-eclâmpsia

Continuação Fisiopatologia:Alterações Hepáticas: o vasiespasmo e os depósitos de fibrina na microcirculação podem produzir dano tecidual; lesões como necrose hemorrágica periportal e hemorragia intra-hepática com hematoma subcapsular;Alterações Cerebrais e oftalmológicas: cefaléia e hemorragia cerebral; visão turva, escotomas, amaurose e descolamento de retina;Alterações Sanguíneas: trombocitopenia (< 100.000/mm³); hemoconcentração ( HT habitualmente ↑);

Pré-eclâmpsia

Continuação Fisiopatologia:Alterações Hidroeletrolíticas: retenção de sódio e água; edema generalizado;Alterações Uteroplacentárias: ↓ da circulação uteroplacentária em cerca de 40 a 60%( infartos placentários, CRPlac. e DPP); ↓ de 50% do consumo de O² e ↑ em duas vezes a resistência circulatória; Alterações Fetais: CIUR e sinais de sofrimento; pontual oligodramnia.Alterações vasculares: lesão vascular generalizada, causada por vasiespasmo causado por redução do ON e da prostaciclina, pelo acréscimo de endotelina-1 e tromboxano A2 e maior sensibilidade a angiotensina II;

Pré-eclâmpsia

Diagnóstico :O diagnóstico é essencialmente clínico e dado pela própria conceituação. Além da proteinúria, não há nenhum dado laboratorial que possa ser tomado como indicador seguro da doença. Devem ser tomados cuidados na aferição da PA na gravidez, minimizando influências ambientais, com a realização de pelo menos duas medidas de PA, e considerar a segunda como a de definição.A PA deve ser verificada conforme orienta a OMS.

Pré-eclâmpsiaSinais e Sintomas de acordo a

classificação:Pré-eclâmpsia leve Pré-eclâmpsia grave (Síndrome de Help)

Pressão sanguínea >ou= 140/90 (02 ocasiões espaçadas de 6h)

Pressão sanguínea >ou= 160/110 (02 ocasiões espaçadas de 6h)

Proteinúria > ou = 300 mg/24h ou > ou = 1+ (02 amostras espaçadas de 6h).

Proteinúria > ou = 5 g/24h ou > ou = 3+ (02 amostras espaçadas de 6h).

Níveis séricos de creatinina >que 1,2 mg/dl;↑ de enzimas hepáticas - AST ou TGO (≥ 70UI/L), ALT ou TGP, DHL desidrogenase láctica ( ≥ 600 UI/L) - e de bilirrubinas (≥ 1,2 mg/dL) ; Plaquetopenia < 100.000/ml;Oligúria (<500 ml/24h ou 15 ml/h);Dor epigástrica ou no QSD;Edema de pulmão ou cianose;Distúrbios visuais ou cerebrais.

Pré-eclâmpsia

Conduta :O estabelecimento de conduta frente à PE deve levar em consideração duas variáveis; idade gestacional e gravidade do quadro.Em gestação com IG ≥ 36 semanas e PE leve: promover a internação em CO, tratar HA aguda, prevenção das convulsões, avaliação do grau de comprometimento materno-fetal e interrupção da gestação.Em gestações pré-termo: geralmente prorroga-se o tratamento curativo para favorecer desenvolvimento fetal.

Esquema de condutas na pré-eclampsia

Eclâmpsia

É a ocorrência de convulsões tônico-clônicas generalizadas gestante com PE, não causadas por doença neurológica coincidente.

EclâmpsiaQuadro Clínico:

Em geral, a eclâmpsia é precedida por cefaléia, alterações visuais, agitação psicomotora e hiper-reflexia, podendo estar associada a outras queixas, como dor epigástrica, naúseas e vômitos.A presença de cianose, torpor e febre de 39ºC ou mais, são sinais de mau prognóstico, pois freqüentemente se relacionam à hemorragia do sistema nervoso central.Se a convulsão ocorrer no anteparto, pode iniciar o TP. No intraparto, pode haver evolução rápida do TP. Durante a convulsão pode ocorrer bradicardia fetal, que perdura de 3 a 5 min. Se persistir pode sinalizar DPP, se houver sangramento vaginal.

Eclâmpsia

Complicações da eclâmpsia:– edema pulmonar.– hemorragia cerebral, que pode

levar à morte súbita, sendo a complicação mais incidente em mulheres com HAC e pré-eclâmpsia superajuntada.

– amaurose.

Eclâmpsia

Conduta: Tanto na pré-eclâmpsia como na eclâmpsia

visa ao tratamento das convulsões, da hipertensão, dos distúrbios metabólicos e cuidados e controles gerais.Tratamento Anticonvulsivante (Sulfato de magnésio)Tratamento Hipotensor (Hidralazina, nifedipina e nitroprussiato de sódio)Tratamento dos Distúrbios Metabólicos (equilíbrio ácido-base, hidro-eletrolítico, das condições respiratórias, etc).

EclâmpsiaTratamento anticonvulsivanteO sulfato de magnésio e a droga de eleição para tal. Deve

ser utilizado nas seguintes situações: Gestantes com eclampsiaGestantes com pré-eclampsia grave admitidas para conduta expectante nas primeiras 24 horasGestantes com pré-eclampsia grave nas quais se considera a interrupção da gestaçãoGestantes com pré-eclampsia nas quais se indica a interrupção da gestação e existe duvida se a terapia anticonvulsivante deve ser utilizada (a critério do medico assistente)

O sulfato de magnésio pode ser utilizado durante o trabalho de parto, parto e puerperio, devendo ser mantido por 24 horas apos o parto se iniciado antes do mesmo.

Eclâmpsia

Dose do sulfato de magnésio• Dose de ataque – 4,0g (8,0ml de sulfato de magnésio

a 50% com 12,0ml de água bidestilada) em infusão endovenosa lenta (aproximadamente 15 minutos) ou 5,0g (10ml de sulfato de magnésio a 50%) intramuscular em cada nadega.

• Dose de manutenção – 1,0g/hora (10ml de sulfato de magnésio a 50% com 490ml de solução glicosada a 5% a 100ml/hora em bomba de infusão) ou 2,0g/hora (20ml de sulfato de magnésio a 50% com 480ml de solução glicosada a 5% a 100ml/ hora em bomba de infusão) ou 5,0g (10ml de sulfato de magnésio a 50%) intramuscular de 4 em 4 horas.

Cuidados no uso de Sulfato de Magnésio

Controlar diurese (>=30 ml/hora);Verificar presença de reflexos tendinosos profundos, sendo mais utilizado o reflexo patelar;Observar freqüência respiratória (mínimo 16 rpm);Avaliação de FU;Monitorar os níveis de magnésio sérico, quando se optar por infusão IV contínua e se houver condição laboratorial.

Deve-se utilizar agulha longa e técnica em ziguezague para a administração intramuscular.

O gluconato de cálcio a 10% atua como antídoto. E indispensável manter sempre a mão uma ampola de 10ml, para aplicação imediata no caso de eventual parada respiratória, para administração IV lenta.

Eclâmpsia

Conduta obstétrica:

Visa à estabilização do quadro materno, a avaliação das condições de bem-estar fetal e a antecipação do parto, em qualquer idade gestacional.No puerpério, há que se manter o controle metabólico, o controle das condições respiratórias, de diurese e de coagulação.

Eclâmpsia

Cuidados Gerais:Manter o ambiente tranqüilo, o mais silencioso possível;Manter decúbito elevado a 30º e face lateralizada, e DLE;Instalar mascara facial, com oxigênio a 100%;Monitorar BCF;Puncionar veia central ou calibrosa;Colocar Cânula de Guedel;Instalar sonda vesical contínua;Observar sinais de de TP iminente ou DPP;Administrar medicações prescritas;Registrar convulsões, auras e respostas.

Avaliação de Enfermagem

Avaliar a PA de acordo técnica recomendada;Avaliar o nível de proteína da urina e iniciar coleta de 24 h, conforme prescrição;Avaliar reflexos tendinosos profundos e clônus na internação e periodicamente na terapia;Avaliar estado fetal com teste de estresse (TSE), movimentos fetais, TEC, por meio da estimulação do mamilo ou TEO ou MFE contínuo

Avaliação de Enfermagem

• Avaliar atividade uterina quanto a contrações uterinas de alta frequencia e baixa intensidade;

• Observar sinais e sintomas de piora da doença;• Monitorar sinais de toxicidade pelo MgSO4 –

ausência de reflexo patelar, depressão respiratória, oligúria. Se ocorrer notificar o médico;

• Monitorar os níveis séricos de magnésio a cada 24 h ou de acordo a instituição.

Graus de Edema

Sinais Físicos ÍndiceEdema mínimo das extremidades inferiores + 1

Edema acentuado das extremidades inferiores + 2

Edema de membros inferiores, face e mãos + 3

Edema generalizado maciço, incluindo abdome a sacro

+ 4

ProteinúriaLeitura da fita Proteína

Traços -

+ 1 30 mg/L

+ 2 100 mg/L

+ 3 300 mg/L

+ 4 >2.000 mg/L

Técnica recomendada para aferição da PA na gravidez

Esfigmomanômetro calibrado e manguito de tamanho adequado ao diâmetro do braço.Prévio repouso da gestante, braço sem blusa apertada para não reduzir o retorno venoso.Posição da gestante: deitada em DLE 15 ou 30 graus e tomada a pressão no braço superior no nível do coração ou ainda sentada e o braço posicionado e apoiado horizontalmente no nível do coração. O ideal é repetir a medida após 5 minutos.

Graduação dos reflexos tendinosos profundos

Descrição do achado Grau

Reflexo ausente, sem resposta detectada 0

Resposta hipoativa, diminuída 1

Reflexo na metade inferior da variação normal

2

Reflexo na metade superior da variação normal

3

Hiperativo, vigoroso, presença de clônus 4

Avaliação do reflexo patelar

Teste para clônus do tornozelo

Diagnósticos de Enfermagem

Excesso de volume de líquidos relacionado com alterações fisicopatológicas dos distúrbios hipertensivos e com maior risco de sobrecarga hídrica.Perfusão tecidual ineficaz cardíaca e cerebral, relacionada com o fluxo sanguíneo placentário alterado causado por vasoespasmo e trombose.Risco para lesão relacionado com convulsões ou com repouso prolongado no leito ou com outros esquemas terapêuticos.

Diagnósticos de Enfermagem

Ansiedade relacionada com o diagnóstico e preocupação acerca de si própria e com o feto.Déficit de atividade lúdica relacionado com o repouso prolongado no leito.Diminuição do débito cardíaco relacionado com a terapia anti-hipertensiva.

Intervenções de Enfermagem – mantendo

equilíbrio hídricoControlar a administração de líquidos EV usando bomba de infusão contínua.Monitorar rigorosamente a ingesta e eliminação de líquidos. Notificar médico se débito urinário < 25 ml/h.Monitorar os níveis de Ht para avaliar o líquido intravascular.Monitorar periodicamente os sinais vitais.Auscultar sons respiratórios, para identificação de edema agudo de pulmão.

Intervenções de Enfermagem – promovendo a perfusão

tecidual adequadaPosicionar a paciente em decúbito lateral para promover a perfusão placentária.Monitorar atividade fetal.Avaliar o teste sem estresse (TSE) para determinar estado fetal.

Intervenções de Enfermagem – prevenindo a lesão

Instruir sobre a importância de notificar cefaleias, alterações visuais, tonturas e dor epigástrica.Manter o ambiente silencioso e o mais calmo possível.Se a paciente estiver hospitalizada, manter grades da cama elevadas, medicações de emergência para convulsões.Avaliar reflexos tendinosos profundos e clônus a cada 2 h.

Intervenções de Enfermagem – diminuindo a ansiedade e

aumentando o conhecimento• Explicar o processo patológico e o plano

terapêutico, incluindo sinais e sintomas da doença.

• Discutir os efeitos de todas as medicações sobre a mãe e o feto.

• Esclarecer a paciente suas dúvidas e sentimentos em relação ao diagnóstico e ao plano terapêutico.

Intervenções de Enfermagem – promovendo atividades

lúdicasExplicar a necessidade de repouso no leito para a paciente e seus acompanhantes.Explorar atividades de divertimento e hobbies da paciente.Instruir a família para providenciar atividades que limitem a necessidade da paciente se levantar.Instruir a providenciar apoio comunitário.

Intervenções de Enfermagem – mantendo o débito cardíaco

Controlar a infusão de líquidos EV usando bomba de infusão.Monitorar rigorosamente a ingesta e eliminação de líquidos.Monitorar os sinais vitais maternos, especialmente a PA média e as respirações.Avaliar o estado do edema e notificar ao médico o edema com cacifo > ou = 2+.Monitorar os níveis de saturação de oxigênio com oximetria de pulso. Notificar médico se taxa de saturação < 90 a 95%.

Referências