Herlev og Gentofte Hospital

Kolons neoplastiske sygdomme

Del 1

TS kursus GI Patologi 2020

Tine Plato Kuhlmann

Patologiafdelingen

1

Herlev og Gentofte Hospital

Kolons neoplastiske sygdomme – program

2

• 10.45-11.45: Kolons epiteliale tumorer del 1 (TPK)

• 11.45-12.30: Frokost

• 12.30-13.45: Praktisk gennemgang af kolorektal cancer

(TPK/LBR)

• 13.45-14.45: Kolons epiteliale tumorer del 2 (TPK)

• 14.45-15.00: Kaffe

• 15.00-15.15 MSI og KRC (TPK)

Patologiafdelingen

Herlev og Gentofte Hospital

Kolons neoplastiske tumorer del 1

3

• Kolorektal cancer

• Baggrund

• Risiko

• Genetik

• Screening

• Kirurgi

• Makroskopisk undersøgelse

• Mikroskopisk undersøgelse

• Rapportering og MDT

Patologiafdelingen

Herlev og Gentofte Hospital

Baggrund

4

• 3. hyppigste cancerform i vestlige lande

• Incidens i DK knap 5000 (øget efter screening)

• Alderstop 60-79 år, <20% før 50 års alder (sporadiske

tumorer)

• 5-års-overlevelsen er bredt betragtet 40-60%

• 90-98% af samtlige KRC tilfælde er adenokarcinomer

• Flest tumorer i sigmoideum og rektum

• Sporadiske

• Arvelige

• Familiær Adenomatøs Polypose (FAP) <1%

• Hereditær Non Polyposis Colorektal Cancer (HNPCC) (= Lynch

syndrome) ≤5%

Patologiafdelingen

Herlev og Gentofte Hospital

Risikofaktorer ved KRC

5

• Vestlig levevis

•Kost med lavt fiberindhold

•Højt indtag af animalsk fedt

•Tobaksrygning

•Alkohol

• Inaktivitet

• Alder

• Tilfælde af KRC i familien

• Langvarig svær IBD

Patologiafdelingen

Lokalisation og symptomer ved KRC

6

7

Adenom-karcinom sekvens ved KRC

Udvikling af KRC

CpG island methylator phenotype (CIMP)8

Herlev og Gentofte Hospital

Screening for kolorektal cancer

9

• Opstart marts 2014

• Alle mellem 50 og 74 år

inviteres

• Første screeningsrunde blev

gennemført i 2018

• Immunologisk test for Hb

• Gennemførligheds us:

• 2-3% vil have blod i afføringen

• 40% af us med blod i afføringen

vil have polypper

• 8% af us med blod i afføringen

vil have cancer

Patologiafdelingen

Herlev og Gentofte Hospital

Hvad er der sket siden

10

Patologiafdelingen

Hvad skete der så i virkeligheden?

Resultater fra screeningen 2014-17

11

• Inviterede: 1.956.070. Responderende: 1.227.378

• Deltager: Mellem 61% og 64%

• Positive test: 83.942 – mellem 6.8% og 6.9%

• Kolorektal cancer detektionsrate (2014-16)

• Colon undersøgelser 75.016

• Avancerede adenomer 23.789 (32%)

• Detekterede cancere 4.350 (5.8%)

Results so far from the Danish screening program 2014-2017 – 5-year Kaplan Meier Plot - colon cancer

12

Screened population in blue versus unscreened population in red

Results so far from the Danish screening program 2014-2017 – 5-year Kaplan Meier Plot - rectum cancer

13

Screened population in blue versus unscreened population in red

http://danskpatologi.org/wp-content/uploads/2016/02/Screenings-og-

adenomkontrol-program-tyk-og-endtarmskr%C3%A6ft.pdf

Nye kodevejledninger gældende

fra januar 2020 findes på

http://www.patobank.dk/

Gælder både kodevejledning for

KRC, polypper +/- cancer og nye

Pkoder

14

15

16

Karforsyning kolon/rectum

17

De mest anvendte resektat typer i kolon

Lymfeknuder i kolon

Den klassiske lymfedrænage i colon følger arterierne.

• D1. Epikoliske / parakoliske lymfeknuder lokaliseret

(”horisontalt”) langs marginalarterierne og de korte grene, der

afgår fra disse ind til colon.

• D2. Intermediære lymfeknuder lokaliseret ”vertikalt” langs den

tumorbærende arterie (arteria ileocolica, evt. arteria colica

dextra, arteria colica media, arteria colica sinistra, arteria

mesenterica inferior perifert for afgangen af arteria colica

sinistra og arteria rectalis superior inkl. arteriae sigmoideae).

• D3. Lymfeknuder ved den tumorbærende arteries rod (arteria

ileocolica og arteria colica media langs vena mesenterica

superior, samt ved arteria mesenterica inferior ved dennes

afgang fra aorta.

18

D1-D3 dissektion kolon

19

DCCG’s Rekommandationer

• Ved kurativt intenderet resektion

anbefales det, at der som minimum

foretages resektion med deling af

tumorbærende kar svarende til D2-

lymfeknuderesektion .

• Ved ”compromised resection” kan der,

ved svær komorbiditet, foretages mindre

resektion end svarende til D2-

lymfeknuderesektion .

• Komplet mesokolisk resektion (CME)

med D3- lymfeknuderesektion kan

foretages, selvom evidensen for

forbedret overlevelse ikke er tilstrækkelig

til at anbefale dette generelt .

Karmarkeringer

20

21

CME Konventionel

Herlev og Gentofte Hospital

Forkortelserne for de operative tilgange/teknikker i rectum – de mest almindelige

• LAR (low anterior resection )

• TME (total mesorectal excision)

• PME (partial mesorectal excision)

• TaTME (Transanal total mesorectal excision)

• LaTME (Laparascopic total mesorectal excision)

• APE (abdominoperineal excision)

• EMR (endoscopic mucosal resection)

• TEM (transanal endoscopic microsurgery)

• ESD (endoscopic submucosal dissection)

22

Herlev og Gentofte Hospital

Forkortelserne for de operative tilgange/teknikker i rectum – de mere specielle

23

• IschioAPE (ischioanal abdominoperineal excision)

• ELAPE (extralevatoric abdominoperineal excision) = cylindrical APE

= APE a.m. Holm

• iAPE (intersphicteric abdominoperineal excision)

• Robotass. Lap TME/PME/Col [robotassisteret laparoskopisk …]

• Tamis (Transanal minimally invasive surgery for total mesorectal

excision)

• FTRD (full thickness resection device)

• NOTES (natural orifice translumenal endoscopic surgery) using

TEM

Patologiafdelingen

24

Typer af APE’er (rektum med analkanal)

• Intersphincterisk APE (omvendt kegleform ganske, lidt cirkulær analhud)– Få defekter.– Mest til ældre, svage og ikke-onkologiske operationer.

• Abandoned/ (standard i den øvrige verden) APE (timeglas form, stor cirkulær analhud) – 30 % lokal recidiv og øget perforationsrisiko.– Meget hud/fedt og ingen/lidt levatormuskulatur- bækken defekten mindre.

• Ekstralevatorisk/ a.m.Holm (EL)APE (cylindrisk form pga m. levator aniinkluderet, kommaformet analhud og ofte inkl. os coccygis)– Ca. 10 % (faldende) lokal recidiv, næsten ingen perforationer.– Lidt hud/fedt, hele muskelmassen, stor defekt, meshedække, hernieringer få,

3 md helingsrate er stor.

• Ischioanal APE (stor evt. asymmetrisk anal/ baldehud)– Til analcancer salvage kirurg, og ved avancerede rectumcancer med

fistuleringer.– Stor defekt, VRAM-lap* med muskel for at undgå herniering af indre organer

ned i det lille bækken.* Vertikal Rectus Abdominus Muskulokutan (VRAM)-lapplastik

25

Individuel

overgang

Tilnærmet muskeltegning

26

Redrawn from: Gordon & Nivatvongs QMP 1999

APR; Intersphincteric excision

27

Redrawn from: Gordon & Nivatvongs QMP 1999

APR; Thorbjörn Holm, Extralevatorisk

28

Redrawn from: Gordon & Nivatvongs QMP 1999

APR; Anal Salvage: (total) ischioanal excision

Afhængig af behov

for opnåelse af

radikalitet

29

Herlev og Gentofte Hospital

Makroskopisk undersøgelse af kolorektalecancer resektater

30

• Vejledning på DCCGs hjemmeside:

• https://dccg.dk/wp-

content/uploads/2017/08/2017_pat_makro_ver2.1.pdf

• Inklusive meget gode og illustrative fotos

Patologiafdelingen

Håndtering af kolorektale præparater(foto: ELAPE)

• Krav/begrænsninger til håndtering

• Udtage frisk væv til DCB og samtidig

• Bevare den mesorektale resektionsflade (CRM) som modtaget, samt at

• undgå at påvirke målet for afstanden mellem CRM og tumor, kan anbefales følgende teknik:

• Fotodokumentation jf. guidelines.

• Opklipning UDENFOR tumorområdet

• +/- udtages tumorvæv til biobank.

• Injektion af methylenblåt (følg lokale guidelines)

• Lumen skylles med vand og formalin +evt. filtrerpapir/’cigarrulle’ vædet i formalin

• Præparatet anbringes flydende i formalin (opspændes ikke)

Vurdering af det onko-kirurgiske resektionsplan (kvalitet) foretages jf. Quirke/ DCCG’s guideline på det friske præparat

31

Anteriortomslagsfolden er grænsen for opklipning

32

KolonDet mesokoliske plan

• Har en intakt glat mesokolisk overflade med kun mindre irregulariteter. Ingen peritoneale eller fascie-defekter må være dybere end 5 mm. Der skal være en glat ensartet ikke-peritonealiseret resektionsflade enten retroperitonealt eller som mesokolisk resektionskant.

Det intramesokoliske plan

• Har en moderat mængde mesokolon, men irregulariteter i den peritoneale overflade eller ikke-peritonealiserederesektionsflade (dybere end 5mm). Tunica muscularis må ikke være synlig.

Det muskulære plan

• Har kun lidt mesokolisk vævsmængde og omfattende defekter, som når ned på tunica muscularis.

33

Rektum TME/PME(1)Det mesorektale plan

• Har en intakt glat mesorektal overflade med kun mindre defekter (ikke dybere end 5 mm), og er uden coning (omvendt keglefacon/ tilspidsning af resektatets anale ende).

Det intramesorektale plan

• Har en relativ rigelig mængde mesorektalt fedtvæv, men defekter i den mesorektale overflade og/ eller moderat coning. Tunica muscularis må ikke være synlig, med undtagelse af insertion af evt. levatormuskulatur.

Det muskulære plan

• Har kun en mindre mængde mesorektalt fedtvæv med defekter ned på tunica muscularis.

34

Rektum/anus APE (2)Det ekstra-levatoriske plan

• Har en cylindrisk form pga.. tilstedeværelsen af m. levator ani, som fjernes en bloc med sphinktermuskulatur og mesorektum. Der må ikke være defekter dybere end 5mm, og der må ikke være taljedannelse på resektatet (mellem det mesorektale og perinealesegment).

Det sphinkteriske plan

• Har taljedannelse og CRM/ ikke-peritonealiserede resektionsflade i dette segment dannes af overfladen af sphinktermuskulatur med intakt intern sphinkter. Et godt standard APE resektat vil rummes i denne kategori.

Det intramuskulære/submucøse plan

• Har en udtalt taljedannelse og der er defekter i interne sphinktermuskulatur, submucosa og/eller perforation af resektatet.

35

Kolon Rektum TME/PME Rektum APE

God onko-kirurgisk kvalitet

Det mesokoliske plan Det mesorektale plan Det ekstra-levatoriske plan

Har en intakt glat mesokolisk overflade med

kun mindre irregulariteter. Ingen peritoneale

eller fascie-defekter må være dybere end 5

mm. Der skal være en glat ensartet ikke-

peritonealiseret resektionsflade enten

retroperitonealt eller som mesokolisk

resektionskant.

Har en intakt glat mesorektal overflade med

kun mindre defekter (ikke dybere end 5 mm),

og er uden coning (omvendt keglefacon/

tilspidsning af resektatets anale ende).

Har en cylindrisk form p.g.a.

tilstedeværelsen af m. levator ani, som

fjernes en bloc med sphinktermuskulatur og

mesorektum. Der må ikke være defekter

dybere end 5mm, og der må ikke være

taljedannelse på resektatet (mellem det

mesorektale og perineale segment).

Middelgod onko-kirurgisk

kvalitet

Det intramesokoliske plan Det intramesorektale plan Det sphinkteriske plan

Har en moderat mængde mesokolon, men

irregulariteter i den peritoneale overflade

eller ikke-peritonealiserede resektionsflade.

Tunica muscularis må ikke være synlig.

Har en relativ rigelig mængde mesorektalt

fedtvæv, men defekter i den mesorektale

overflade og/ eller moderat coning. Tunica

muscularis må ikke være synlig, med

undtagelse af insertion af evt.

levatormuskulatur.

Har taljedannelse og CRM/ ikke-

peritonealiserede resektionsflade i dette

segment dannes af overfladen af

sphinktermuskulatur med intakt intern

sphinkter. Et godt standard APE resektat vil

rummes i denne kategori.

Dårlig onko-kirurgisk kvalitet

Det muskulære plan Det muskulære planDet intramuskulære/submucøse

plan

Har kun lidt mesokolisk vævsmængde og

omfattende defekter, som når ned på tunica

muscularis.

Har kun en mindre mængde mesorektalt

fedtvæv med defekter ned på tunica

muscularis. Heri er også inkluderet

infraperitoneale perforationer af resektatet.

Har en udtalt taljedannelse og der er

defekter i interne sphinktermuskulatur,

submucosa og/eller perforation af resektatet.

UfL 13/2011

Tæt samarbejde mellem patolog og kirurg kan forbedre resultaterne efter kolorektal cancer

Nicholas P. West1, Philip Quirke1 & Rikke Hjarnø Hagemann-Madsen2

Kriterier for onkokirurgisk kvalitetsgradering af

resektater med kolorektal cancer a.m. P. Quirke.

36

Makroskopisk vurdering af mesorektale fascie– Husk også at APE-delens perineale del, vurderes separat

Onkokirurgisk resektionsplan (kvalitetsgradering) a.m. Phil Quirke

Husk vurdering hele vejen rundt – og værste område tæller37

Værktøjet skal være i orden – også for patologen

• Tusch i forskellige farver (følg ’husordenen’, f.eks.)

– Sort = ikke-peritonealiserede resektionsflade

– Grøn = peritoneum

– Blå = defekter og andre organer

• Iseddike på sprøjteflaske

• Servietter i massevis

• LANG kniv

• Mærkater og lineal

• FotoudstyrProf. Phil Quirke2007

38

Skiveskåret præparat

39

Nærbilleder med tuschmarkering

OBS: blotlagte lymfeknuder

p.g.a. peritoneal bristning

40

Afstand til den ikke-peritonealiserede resektionsflade [CRM (circumferentielle resection margin) ]

Mellemblå markering er CRM

Lymfeknudemetastase tæt på CRM

Indekstumors vækst tæt på CRM

”Kirurg” tæt på CRM

41

Tværsnit af et TME resektat:

Afstand til den ikke-peritonealiserede resektionsflade [CRM (circumferentielle resection margin) ]

Resektionsplanet er inde på tunica muscularis anteriort = muskulært plan42

Herlev og Gentofte Hospital

Mikroskopisk undersøgelse af kolorektalcancer resektater

43

Formålet med den patoanatomiske undersøgelse er følgende:

▪ Histologisk tumorklassifikation

▪ Patologisk TNM-klassifikation

▪ Prognosticering vha. rapportering af prognostiske markører

▪ Tumorprofilering

▪ Kvalitetsvurdering af både det kirurgiske indgreb og den

præoperative radiologiske udredning

▪ At bedømme effekten af neoadjuverende behandling

▪ Cancerepidemiologi på baggrund af registrering i national

database.

▪ Forskning

Patologiafdelingen

Herlev og Gentofte Hospital

Tumor klassifikation jf. WHO (mest almindelige typer)

44

• Adenokarcinom af glandulær type.

• Lavt differentieret adenokarcinom

• Mucinøst adenokarcinom (> 50 % af tumorarealet udgøres af

mucin)

• Signetringscelle karcinom (> 50 % af tumorcellerne er

signetringsceller)

• Planocellulært karcinom

• Adenoskvamøst karcinom

• Udifferentieret karcinom

• Medullært karcinom

• Anden type karcinom

Herlev og Gentofte Hospital

Vejledning på DCCGs hjemmeside

45

Særlige problem områder:

• Vurdering efter neoadjuverende behandling (TRG)

• Veneinvasion

• Lymfeknuder, tumor deposits versus satellitter

• Tumor budding (gennemgås i del 2)

• https://dccg.dk/wp-

content/uploads/2017/08/2017_pat_mikro_ver2.1.pdf

Patologiafdelingen

Herlev og Gentofte Hospital

Tumorregression

46

• Vurderes samlet på de udtagne snit (gælder ikke evt. andre

positive fund i f.eks. lymfeknuder). Graderingen foretages

efter Mandard-systemet

TRG 1: Komplet regression – forudsætter at hele læsionen er

indstøbt.

TRG 2: Få små grupper eller enkeltlejrede karcinomceller.

TRG 3: < 50 % af læsionens areal består af vitalt karcinom

TRG 4: > 50 % af læsionens areal består af vitalt karcinom,

men der er tydelig regression.

TRG 5: Regression kan ikke påvises

Patologiafdelingen

47

Herlev og Gentofte Hospital

Veneinvasion

48

• Veneinvasion kan påvises intramuralt (i submucosa

eller muscularis propria) eller ekstramuralt, det vil sige

profundt for muscularis propria. Veneinvasion (intra- og

ekstramural) indgår i pV-kategorien i den patologiske

TNM-klassifikation (UICC version 8)

Patologiafdelingen

MR Makro EkstraMural Venøs Invasion (pV2)

49

Makro Mikro

50

Veneinvasion (EMVI) (pV2)

Landemark

Arterien

51

Lymfeknude/ -metastaser

• Hvordan defineres en lymfeknude ?

52

Herlev og Gentofte Hospital

Tumor deposits

53

• Et tumor deposit (TD) er et fokus af tumorvæv i den

tumordrænerede del af mesokolon/- rektum. Et TD kan

være en lymfeknudemetastase, med delvis eller total

destruktion af lymfeknuden, et fokus af lymfekar- eller

veneinvasion eller et fokus af nerveindvækst. Hvis et

TD ikke sikkert kan klassificeres som ovenstående,

betegnes det en tumorsatellit (TS)

Patologiafdelingen

54

Herlev og Gentofte Hospital

TNM 8

55

T-kategori

• Tx Primær tumor er ikke vurderet

• T0 Ingen tegn på primær tumor (eng: no evidence of

primary tumour).

• T1 Tumor infiltrerer submucosa

• T2 Tumor infiltrerer muscularis propria

• T3 Tumor infiltrerer gennem muscularis propria

• T4 Tumor vokser gennem peritoneum og/eller ind i

tilgrænsende organer

• T4a Tumor med gennemvækst til frit peritoneum

• T4b Tumor med indvækst i et naboorgan/-struktur

Patologiafdelingen

TNM8pT-kategori

56

57

Afstand til CRM og resektionsflade

Herlev og Gentofte Hospital

TNM8

58

N-kategori

• Nx Regionale lymfeknuder er ikke vurderet

• N0 Ingen spredning til regionale lymfeknuder

• N1 Spredning til 1-3 regionale lymfeknude

• N1a Metastase til 1 regional lymfeknude

• N1b Metastase til 2-3 regionale lymfeknuder

• N1c Tumorsatellit uden samtidigt fund af

lymfeknudemetastase(r)

• N2 Spredning til 4 eller flere regionale lymfeknuder

• N2a Metastaser til 4-6 regionale lymfeknuder

• N2b Metastaser til ≥7 regionale lymfeknuder

Patologiafdelingen

Herlev og Gentofte Hospital

TNM8

59

M-kategori

•M0 Ingen fjernmetastaser påvist

•M1 Fjernmetastaser påvist

•M1a Metastase til 1 organ eksklusive

karcinomatose

•M1b Metastaser til 2 eller flere organer

eksklusive karcinomatose

•M1c Karcinomatose og evt. spredning til andre

organer

Patologiafdelingen

60

61

Herlev og Gentofte Hospital

Kliniske UICC stadier

62

• UICC stadium 0: Angives ved ypT0N0M0

• UICC stadium I: Ingen gennemvækst af tarmvæggen (T1 eller

T2), ingen lymfeknudemetastaser (N0) og ingen

fjernmetastaser (M0)

• UICC stadium II: Gennemvækst af tarmvæggen (T3 eller T4),

ingen lymfeknudemetastaser (N0) og ingen fjernmetastaser

(M0)

• UICC stadium III: Påvist lymfeknudemetastaser (N1, pN1c

eller N2) men ingen fjernmetastaser (M0)

• UICC stadium IV: Påvist fjernmetastaser (M1)

Patologiafdelingen

Herlev og Gentofte Hospital

Rapportering

63

• Systematisk beskrivelse (KRC skema) og kodning iht..

gældende retningslinjer

Patologiafdelingen

Nye kodevejledninger gældende

fra januar 2020 findes på

http://www.patobank.dk/

Gælder både kodevejledning for

KRC, polypper +/- cancer og nye

Pkoder

Herlev og Gentofte Hospital

MDT

64

• Alle deltagere har en vigtig rolle

• Beslutninger bør skrives til MDT

• Nydiagnosticerede patienter

• Status efter neoadjuverende behandling

• Opfølgning efter kirurgi/onkologisk behandling

• Lokale variationer

• Fremmøde

• Videokonference

Patologiafdelingen

65