HIPERPLASIA Y CANCER DE ENDOMETRIO.

Hiperplasia EndometrialLa estimulación persistente y continua

del endometrio por estrógenos, de origen endógeno y/o exógeno originan

una proliferación exagerada del endometrio, lo que se conoce como: Hiperplasia Endometrial

El grado de hiperplasia endometrial puede ser de diferente intensidad y, conjuntamente con otros factores de riesgo, se ha considerado una LESIÓN PRECURSORA POTENCIAL DEL CARCINOMA ENDOMETRIAL.

En la Hiperplasia Endometrial el endometrio está engrosado, usualmente polipoide con proliferación tanto del epitelio glandular

endometrial, como del estroma. 3

Hiperplasia Endometrial – ClasificaciónHiperplasia Simple Hiperplasia Compleja

Hiperplasia Atípica

Glándulas dilatadas Glándulas Agrupadas Glándulas Irregulares

Factores de RiesgoEl principal factor predisponente es:

LA EXPOSICIÓN CRÓNICA A ESTRÓGENOS (endógenos ó exógenos)

Manifestaciones Clínicas Hemorragia Postmenopausica y hemorragias

anormales premenopausicas y perimenopausicas son los síntomas primarios de un carcinoma endometrial.6

Cerca del 90% de las mujeres con carcinoma endometrial presentan hemorragia vaginal como único síntoma.1

Dolor: es un síntoma inusual, cuando aparece se sospecha de enfermedad avanzada o hematometra-piometra (mal pronostico) 1

Diagnóstico

El principal dato clínico es usualmente una HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL sobre todo en una MUJER POSTMENOPÁUSICA.

DiagnósticoMedidas Generales Inspección genital cuidadosa Palpación rectovaginal bimanual del útero,

parametrios, anexos, cérvix, vagina y recto Hemograma completo Rx de tórax Sangre oculta en heces CA125: elevado en enfermedad avanzada

Diagnóstico

Biopsia ambulatoria de endometrio por aspiración. Es aceptada como el método Dx inicial en una paciente con hemorragia uterina anormal. Certeza Diagnóstica hasta en un 98% de los casos.

Histeroscopía + Dilatación y Curetaje fraccionado: Reservados para estenosis cervical, imposibilidad de realizar biopsia por aspiración, hemorragia recurrente con biopsia endometrial (-) o biopsia inadecuada.

Métodos diagnósticos adyuvantes: USG Transvaginal Resonancia Magnética Nuclear

2003-10-27

Carcinoma of the Endometrium

11

CANCER DE ENDOMETRIO NEOPLASIA MALIGNA LOCALIZADA EN EL

EPITELIO DE LA CAVIDAD DEL CUERPO DEL UTERO

Incidencia Representa el 3% de todas las muertes

femeninas por cáncer Relativa baja tasa de mortalidad: 80%

localizados en Útero al momento del diagnóstico

75% post-menopaúsicas Del 25% de premenopaúsicas: 5%

menores de 40 años al momento del diagnóstico

NO EXISTE EN LA ACTUALIDAD UN MÉTODO PARA SER USADO EN LA DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER ENDOMETRIAL

FACTORES DE RIESGO - Nuliparidad- Menopausia tardía- Obesidad- Diabetes-HTA- Terapia estrogénica no compesada con

progesterona- Patología ovárica causante de

hiperestrogenismo- Presencia de riesgo genético o familiar- Tratamiento con Tamoxifeno

• Hormonoterapia.

• Estrógenos.

• Hormonoterapia.

• Estrógenos.

FACTOR RIESGOFACTOR RIESGO

Enf. AsociadasEnf. AsociadasVar. Anátomo

fisiológicoVar. Anátomo

fisiológico HormonoterapiaHormonoterapia

Sobrepeso.Nuliparidad.Menopausia

tardía.Menarquía

precoz.

Sobrepeso.Nuliparidad.Menopausia

tardía.Menarquía

precoz.

• D. Mellitus.• HTA.• S. Stein

Leven.• Cirrosis.• TC

Granulosa.• Ca. Mama.• Ca. Ovario.• Ca. Colon

• D. Mellitus.• HTA.• S. Stein

Leven.• Cirrosis.• TC

Granulosa.• Ca. Mama.• Ca. Ovario.• Ca. Colon

LESIONES PRECURSORASHiperplasia simple ( quistica ) Riesgo de Ca. 1 %

Hiperplasia compleja ( adenomatosa ) 3 %

Hiperplasia atípica:

Simple 8 %

Compleja 30 %

Hiperplasia polipoide ( pólipo endometrial ) 1%

Comportamiento Hiperplasia Endometrial

HIPERPLASIA

HIPERPLASIA

HIPERPLASIA

ATIPIA

HIPERPLASIA

ATIPIA

Kurman y ColCancer 1985Kurman y ColCancer 1985

9.5 años9.5 años

4.1 años4.1 años

DIAGNOSTICOSe realiza en:•Mujeres asintomáticas ( factores de riesgo )•Mujeres sintomáticas-Sintomatología ( síntoma principal ):-Sangrado uterino anormal

-Sangrado en la post-menopausica-Hipermenorrea o pérdida interciclos en pre-menopausica

-Examen clínico-Exámenes complementarios

Manuel Fernández L.

Sangrado Postmenopáusico

ETIOLOGIA

Estrógeno exógenos 30 % Endometritis Atrófica /vaginitis 30 % Polipos endometriales /cervicales 10 % Hiperplasia endometrial 5 % Cáncer endometrial 10 % Miscelanea (Ca. Cérvix, Sarcoma,

Carúncula uretral) 10 %

Hacker y Col. 1998Hacker y Col. 1998

Manuel Fernández L.

CANCER DE ENDOMETRIO

DIAGNOSTICO

BIOPSIA ENDOMETRIAL

Manuel Fernández L.

BIOPSIA ENDOMETRIAL

En el consultorio.No es posible obtener muestra en 8% de

las pacientes por estenosis. Falla en el 18% en > 70 años.Sensibilidad del 90%.

DIAGNOSTICO

ECOGRAFIA

HISTEROSCOPIA

LEGRADO UTERINO

DIAGNOSTICO

ECOSONOGRAFICO

ECOGRAFÍA ENDOVAGINALECOGRAFÍA ENDOVAGINAL

Anatomía Patológica

< 5mm 6 – 14mm > 15mm

Negativo Atrofia

Benignos Cáncer

Cáncer

< 5mm 6 – 14mm > 15mm

Negativo Atrofia

Benignos Cáncer

Cáncer

Loveroo G. y ColMaturitas 1999Loveroo G. y ColMaturitas 1999

106pSangrado

Post Menopáusico

106pSangrado

Post Menopáusico

CANCER DE ENDOMETRIO

Estadío I

CANCER DE ENDOMETRIO

II Invade al Cuello Uterino : a. G1G2G3 Sólo afección glandular

del cérvix.

b. G1G2G3 Invasión del estroma del cérvix.

CANCER DE ENDOMETRIO

EstadíoII

CANCER DE ENDOMETRIO III

a. G1G2G3 El tumor invade la

serosa y/o los anexos, y/o

Citología Peritoneal (+)

b. G1G2G3 Metástasis

vaginales c.

G1G2G3 Metástasis glanglionar

Pélvica y/o paraaórticos.

CANCER DE ENDOMETRIO

EstadíoIII

CANCER DE ENDOMETRIO IV.

a.

G1G2G3 Invasión de vejiga y/o

mucosa intestinal

b. G1G2G3

Metástasis a distancia a

ganglios inguinales ó

intraabdominales.

CANCER DE ENDOMETRIO

EstadíoIV

Manuel Fernández L.

FACTORES PRONOSTICO

- Estadio de la enfermedad

- Tipo histológico

- Grado nuclear

- Invasión miometrial

- Metástasis ganglionar

- Invasión vascular

TIPO HISTOLÓGICO

El más frecuente:

Adenocarcinoma endometroide: 80 %

Sobrevida a 5 años: 80 %

CLASIFICACION HISTOLOGICA

Adenocarcinoma endometroideCarcinoma serosoCarcinoma de celulas clarasCarcinoma mucinosoCarcinoma escamosoTipos mixtos de carcinomasCarcinoma indiferenciado

GRADO NUCLEAR

G 1, G2, G3

G1: 70 %

Sobrevida a 5 añosEstadio I Todos los estadios

G 1 96 % 74 %G 2 79 % 66 %G 3 41 % 37 %

FACTORES PRONÓSTICOS

INVASIÓN MIOMETRIAL- Limitado al Endometrio.- Invasión menos del 50 % del miometrio.- Invasión más del 50 % del miometrio.

ESTA RELACIONADO CON EL ESTADIO Y EL GRADO NUCLEAR

- Proximidad a la serosa: ( Sobrevida a 5 años )- 5 mm 65 %- Más de 10 mm 97 %

FACTORES PRONÓSTICOSMETÁSTASIS GANGLIONARPélvica:Estadio I 10 %

Estadio II 30 %

Esta relacionada con:- Invasión miometrial profunda- G 3- Invasión vascular

FACTORES PRONÓSTICOS

INVASION VASCULAR

15 % DE LOS CASOS

FACTOR PREDICTIVO DE RECIDIVA

Se cudriplica riesgo de metástasis ganglionar pélvica

Se duplica riesga de metástasis ganglionar para-aortica.

Ganglios negativos: cuatro veces riesgo de recidiva.

Manuel Fernández L.

CANCER DE ENDOMETRIO El grado histológico influye sobre la invasión

miometrial y esta a su vez sobre las metástasis linfáticas. Estos 3 factores se correlacionan condicionando el pronóstico y supervivencia.

Bajo Riesgo : IA G1G2 Riesgo Intermedio : IA G3, IB G1G2G3 Riesgo Elevado : IC, II, III, otros

tipos histológicos

T R A T A M I E N T O El tratamiento del Cáncer de Endometrio ha

evolucionado considerablemente en la última década.

Tratamiento Actual En la actualidad esta establecido que el

abordaje inicial debe ser quirúrgico

(cirugía de estadiaje); salvo que exista

contraindicación formal para realizarlo

(Mal estado general, cardiopatía grave,

etc).

Permite tratar la enfermedad con

intención curativa.

Tratamiento Recomendado ESTADIO I :

El tratamiento estándar es el quirúrgico . En casos de alto riesgo se complementa con

Radioterapia IA G1G2 = Quirúrgico exclusivamente G1 = Se puede prescindir de la linfadenectomía.

IA G3 Opciones : Cirugía sola Cirugía + RIC Cirugía + RT Externa

IB G1G2 : Quirúrgico exclusivamente

IB G3 Opciones : Cirugía + RIC Cirugía + RT Externa

ESTADIO II : La incidencia varia entre 8 y 20% Se ha usado una serie de tratamientos

incluyendo la histerectomía radical. Tratamiento Recomendado : Cirugía de Estadiaje + Radioterapia

completa post-operatoria.

ESTADIO III : El planeamiento del tratamiento en este

estadio es difícil. Debe individualizarse los casos. Algunos casos requieren de tratamiento

sistémico además de la cirugía y la radioterapia.

III A Cirugía + Radioterapia + Homonoterapia.

III B Cirugía + Radioterapia Completa III C Sólo afección de los ganglios pélvicos :

Cirugía + Radioterapia completa. Ganglios Pélvicos + Otras Metástasis Pelvianas : Cirugía + RT + QT.

Afección de ganglios paraaórticos : Cirugía + RT Externa Pélvica y Paraaórtica

ESTADIO IV : El rol de la cirugía citoreductora

en cáncer de endometrio aún no está definida.

Se recomienda cirugía citoreductora + RT + QT con o sin progestágenos.