Evaluación del Cáncer de Endometrio

Andrés Ricaurte S MDAsociación Colombiana de Menopausia

XI Congreso Colombiano de Menopausia

Marzo 2015 Cartagena

Declaración de conflictos de interés

• En la presente conferencia se mencionaran algunas marcas comerciales con fines académicos

• No represento a ningún laboratorio o compañía farmacéutica o de fabricación de dispositivos de interés en ginecología

DEFINICION Ca endometrio(CE) esta presente en cerca del 10% de las pacientes

menopáusicas y su síntoma mas frecuente es el SANGRADO (95%)

SPM es un episodio de sangrado después de 12 meses o mas de la fecha de la menopausia o un sangrado no programado o esperado en pacientes que reciben TRH en especial después de 6 meses de tratamiento. Ocurre en cerca de 1 al 14% de las mujeres por encima de los 55 años

CE es la neoplasia mas común del tracto genital en EEUU y Europa. En Colombia: 2066 casos nuevos/año – 557 muertes. 1,6-3,5% muertes/año (25%)

El pico de incidencia del Ca endometrial es entre los 60 y 75 años por lo cual es el principal diagnóstico a excluir en estas edades

Diagnostic evaluation of the endometrium in postmenopausal bleeding. N Hanegem et als. Maturitas 68 (2011) 155–164

Diagnostico diferencial SPM

Causa

Atrofia endometrial

Terapia de reemplazo hormonal

Cáncer endometrial

Hiperplasia endometrial

Pólipos endometriales o cervicales

Otros (miomas submucosos,cervicitis, vaginitis atrofica, tamoxifeno,trauma, anticoagulación)

Incidencia

60-80%

15-25%

7-10%

5-10%

2-12%

< 10%

Int J Gerontol 2008;2:55-59J Fam Practice 2012; 61:597-604

Factores de riesgo

**HNPCC (Incidencia: 20-60% en PM)

Diabetes

Síndrome de Ovarios poliquísticos

Menarquia temprana

TRE sin oposición

Menopausia tardía

Uso de tamoxifeno

HTA

Baja paridadObstet Gynecol. Jan 2015. Vol 125 Iss 1 p 89-98

Planteamiento del problema

• A pesar de muchas investigaciones, no hay consenso en cual es la vía diagnóstica más eficiente y segura para diagnosticarlo.

Dutch Society of Obstetrics and Gynecology (NVOG). Diagnostics in abnormal vaginal blood loss in the postmenopausal period; 2003.

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 426: the role of transvaginal ultrasonography in the evaluation of postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 2009;113(Feb (2 Pt 1)):462–4.

Epstein E. Management of postmenopausal bleeding in Sweden: a need for increased use of hydrosonography and hysteroscopy. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83(Jan (1)):89–95.

Goldstein RB, Bree RL, Benson CB, et al. Evaluation of the woman with postmenopausal bleeding: society of radiologists in ultrasound-sponsored consensus conference statement. J Ultrasound Med 2001;20(Oct (10)):1025–36.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Investigation of postmenopausal bleeding; 2002. Ref Type: Online Source.Dutch Cochrane Centre. Checklist systematic review of diagnostic studies; 2010. Ref Type: Online Source.

¿Cuales son los test diagnósticos de interés?

• Citología endometrial (Endocite ®) S:68-92%, E:88.3%,VPP:41.9%,VPN:98.6%

• Medida del grosor endometrial por Ecografía transvaginal S:96% E:61% VPN 98% otros S:77% E:86%

• Muestra endometrial ambulatoria Pipelle® Endorette ® Vabra® Novak ® S:73-95% E:96-99% VPN:95%

• Dilatación y curetaje S:46% E:100% VPN 7,1%• Histerosonografía (SIS) S:87% E:88%• Histeroscopia S:78-98% E:92-95,8% VPN:93%

Cochrane Centre. Checklist systematic review of diagnostic studies; 2010. Chin Med J 2015 Mar 5;128(5):648-53Kavak Z et als. Aust and New Zeal J Obst and Gyn 1996;36(1):63–6.Maturitas 75 (2013) 181– 190

Estudios de precisión diagnóstica

Precisión dx con Eco TV

• D&C no detección:• 58% (25/43): Polipos• 50% (5/10): Hiperplasias• 60% (3/5) Hiperplasias complejas con atipias• 11% (2/19) Cáncer de Endometrio• Correlacion general: • lesiones focales 59%• lesiones difusas 94%

Vol 80, Issue 12.December 2001.Pages 1131–1136

Biopsia endometrial

Histeroscopia

Factores que afectan la sensibilidad de:

• Ecografía transvaginal: operador, definición del corte de grosor endometrial, presencia o no de sangrado, uso o no de TRH o Tamoxifeno u otros

• Muestreo endometrial por biopsia:• Tipo de lesion (focal or difusa)• Tamaño, número de lesiones• Tipo de patología (miomas o polipos)• Presencia o no de malformaciones• Volumen de la patología• Area de la cavidad endometrial• Posibles resultados: muestra insuficiente o muestra inadecuada

Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 558–565 J Clin Pathol.2014;67(8):673-677

Grupos de pacientes a estudiar:

Sintomáticas:Con sangrado uterino anormal: sin y con factores de riesgoCon sangrado postmenopausico: sin y con factores de riesgo

Sin sangrado: Sin factores de riesgoCon factores de riesgoTerapia de remplazo hormonal:Nunca usuarias, usuarias de TRH combinada o no usuarias en

ultimo añoUsuarias de TRH secuencial

Pacientes sintomáticas (SPM)

En HUA: Se debe excluir patología benigna o pre maligna o casos de anovulación

Eco transvaginal es el examen de primera línea de investigación En pacientes sin factores de riesgo y endometrio claramente visible, sin

polipos no miomas, sin patología cervical se les puede dar opción de tratamiento médico sin biopsia, si no mejora: estudio histológico

Paciente con antecedente de HNPCC tendrán otro manejo

En PM: La Eco transvaginal es de primera línea de investigación pero si el espesor endometrial es ≤ a 4 mm y se encuentra bien demarcado y claramente visualizado no se requiere biopsia.

Obstet Gynecol. Jul 1984. vol 64. Issue 1

Smith Bindman et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 558–565

Pacientes asintomáticas

• Ca endometrial puede presentarse en pacientes sin sangrado• Prevalencia de Ca endometrial en estas pacientes es 0,54-0,73(raro)• Según 1 estudio se requieren 661 biopsias para encontrar 1 caso• ACOG no recomienda la Eco TV para tamizaje en pacientes PM sin

factores de riesgo, asintomáticas.

• Pacientes PM asintomáticas sin factores de riesgo y endometrio ≤ a 10 mm NO requieren estudio histológico

• Pacientes con factores de riesgo deben evaluarse rigurosamente en especial con antecedentes como HNPCC, ovarios poliquísticos y obesidad

• En estas el corte de grosor endometrial sugerido es ≤ a 7 mm para solicitar estudio histológico

Obstet Gynecol. Jul 1984. vol 64. Issue 1Smith Bindman et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 558–565

Puntos de corte grosor endometrialSmith Bindman et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 558–565.

TRH

Tradicionalmente el riesgo de Ca endometrial se relaciona con la dosis del estrógeno, su asociación o no (2-3 veces) a progestágeno y la duración del tratamiento (7-8 veces > 5 años)

GRUPOS: Nunca usuarias, no usuarias en ultimo año o usuarias de TRH combinada Usuarias de TRH sin oposición Usuarias de TRH secuencial Usuarias de Tamoxifeno (incidencia de Ca endometrial 0,1-1%) Usuarias de Tibolona *Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2 (7 RCTs, n = 8152; OR 1.98, 95% CI 0.73 to

5.32)

The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA 1996 February 7;275(5):370–5Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288(July(3)):321–33.Anticancer Research 2000;20 (November (6C)):4889–91.

National Cancer Institute, National Institutes of Health, Department of Health and Human Services, Bethesda.

Int J Cancer. 2013 Jan 15; 132(2): 417–426.

65,630 pacientes seguimiento: 10.8 años

301 Cancer endometrioSe compararon Nunca usuarias con:Usuarias de:E + P micronizada : HR = 1.80, 95% IC: 1.38, 2.34 Tiempo ≤5 años: HR = 1.39 (95% CI: 0.99, 1.97)>5 years, HR = 2.66 (95% CI: 1.87, 3.77)

Estrogeno + Dihidrogesterona: HR = 1.05, 95% CI: 0.76, 1.45

Uso por >5 years, HR = 1.69, 95% CI: 1.06, 2.70Otros derivados de la progesterona derivatives o nor derivados: HR = 0.79 (95% CI: 0.60, 1.05) and HR = 1.30 (95% CI: 0.85, 1.99), respectively

Ni la progesterona micronizada ni la dihidrogesterona previenen el Ca de endometrio

Am J Epidemiol. 2014 Sep 1;180(5):508-17.

Risks of endometrial cancer associated with different hormone replacement therapies in the E3N cohort, 1992-2008.

Corte de grosor endometrial en usuarias de TRH

Puntos de corte grosor endometrial

Evaluación ecográfica transvaginal de mujeres menopausicas con sangrado(No usuarias de Tamoxifeno)

Estatus TRH Actual o reciente uso de TRH secuencial

Nunca uso de TRH o uso hace mas de un año o uso de TRH continua combinada o sin oposición

Riesgo de Cáncer pre test 1-1,5% 10%

Resultado de grosorendometrial

≤ 5mm > 5mm ≤ 3mm >3mm

Probabilidad de Cáncer post test

0,1-0,2% 2-5% 0,6-0,8% >20-22%

Intervención requerida No investigación MuestreoAdicional tejidos

No investigación MuestreoAdicional tejidos

Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Healthcare Improvement Scotland, Gyle Square. 2014

Tamoxifeno

• El engrosamiento se da por cambios subendometriales por lo cual los métodos de tamizaje y dx usuales son menos confiables, lo cual indica en general la Histeroscopia

• Se asocia mas con polipos, pero para Ca de endometrio: OR 3.0(1.3-6.9)

• Presentaciones: con sangrado y sin sangrado• Con sangrado Histeroscopia• Sin sangrado: al menos un control ecográfico TV anual y se

indicará Histerocopia al menos al 3er año de tratamiento. Se indicará Histeroscopia inmediata con un corte endometrial ≤a 8 mm

Otros…

• RALOXIFENO: OR 0.5(0.29-0.85)• Similar con Bazedoxifeno• Terapia con Inhibidores de aromatasa no han demostrado en

estudios de seguimiento a 3 años incremento del riesgo

Martino S et al. Safety assessment of raloxifene over eight years in a clinical trial setting. CurrentMedical Research and Opinion 2005;21(September (9)):1441–52.

de Villiers TJ, Chines AA, Palacios S, et al. Safety and tolerability of bazedoxifene in postmenopausal women with osteoporosis: results of a 5-year, randomized, placebo-controlledphase 3 trial. Osteoporosis International 2011;22(February (2)):567–76.

Markovitch O et aI. Long-term “protective” effect of aromatase inhibitors on the endometrium of postmenopausal breast cancer patients. Breast Cancer Research and Treatment 2009;113(2):41–7.

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75 (2

013)

181

–19

0

MANEJO

Conclusiones

El abordaje inicial de una paciente post menopaúsica con sangrado debe ser la Ecografía transvaginal

Si el grosor endometrial es > o igual a 5 mm se debe realizar Histerosonografía (SIS)

Si la SIS descarta lesión focal la paciente puede ser candidata a muestreo endometrial por ej.con Pipelle® o a dilatación y curetaje

Usuarias de Tamoxifen requieren Eco transvaginal anual y si hay hallazgos sospechosos o están sintomáticas se enviaran para Histeroscopia + biopsia

Gynecol Oncol 91 (1): 154-9, 2003.

Recomendaciones respecto a ETV y cortes de grosor endometrial para excluir Ca endometrio en pacientes sintomáticas

Un corte de 3 mm o menos debería ser usado en pacientes PM con SPM o sangrado no programado quienes:

Nunca hallan usado TRH No la hayan usado (TRH) en el ultimo año al menos Esten usando TRH continua combinada o TRE sin oposición

Recomendacion (B)

Un corte de 5 mm o menos debería ser usado en pacientes quienes:

Esten usando TRH secuencial y presente un sangrado no programado.Recomendación (B) Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Healthcare Improvement. 2014

¿Cuando Histeroscopia?

• En primera línea:

Cuando halla sangrado recurrente o persistente

En usuarias de Tamoxifen sintomáticas

• En segunda línea:

Si hay endometrio > o igual a 5mm + sospecha de lesión focal

Cuando la Histerosonografía ha sido fallida

Cuando la biopsia endometrial sea fallida, inadecuada o insuficiente y en pacientes con endometrio engrosado e irregular

Paciente post ablación o resección endometrial

Maturitas 75 (2013) 181– 190

¿A que pacientes asintomáticas se sugiere Eco TV y valoración de grosor endometrial?

Edad avanzada

Obesas (adipokinas aumentadas, disminución de adiponectinas, desinhibición de las vías de proliferación endometrial)

Historia familiar de Ca de endometrio o mama

Síndrome de Ovario poliquístico

HNPCC (Sd Lynch /mutación de genes MSH2, MSH6, MLHI, and PMS2)

Usuarias de Tamoxifeno

Con antecedente de Hiperplasia endometrial

En estos casos el corte sugerido de grosor endometrial es 7 mm

Pacientes asintomáticas de bajo riesgo NO se recomienda tamizaje con Eco transvaginal y solo se seguirá estudio con cortes endometriales iguales o por encima de 11 mm

E. Dreisler et al. / Maturitas 75 (2013) 181– 190 (EMAS)http://www.acog.org/Resources And Publications/Committee Opinions/Committee on Gynecologic Practice/The Role of TransvaginalUltrasonography in the Evaluation of Postmenopausal Bleeding; 2013

¿Qué hay de nuevo?

HE4: Human epididymis protein

*Sensibilidad 59% Especificidad 92%

•Gracias por su atención.