Cancer de Endometrio

CANCER DE ENDOMETRIO


GENERALIDADES:Afecta a 37.400 mujeres cada año en

EE.UU.Tumor ginecológico maligno infiltrante más

frecuente.El cuarto de los cánceres más comunes que

afectan a la mujer (mama, colon y pulmón).5.900 muertes Incidencia mayor entre la sexta y la

séptima décadas de la vida. 75% postmenopáusicas, 25%

premenopáusicas, 5% en pacientes menores de 40 años.

INCIDENCIA:• Según un estudio publicado en el World Journal

of Surgical Oncology, en el año 2004, la cantidad de pacientes con carcinoma de endometrio es de 8 cada 100000 habitantes en Sudamérica, llegando hasta cifras de 25/100000 habitantes en los Estados Unidos.

• La India tiene la incidencia más baja del mundo (2/100000 habitantes) por lo que se piensa que es una patología propia de los países ricos.


ETIOLOGÍA:Estimulación prolongada de estrógenos en

ausencia de influencia de progestágenos.Tipo I :

• Responsable de más del 75% de los casos.• Relacionado con hiperestrogenismo.• Tipo histológico endometrioide.• De bajo grado y estadio• Se asocia a hiperplasia endometrial.• Presenta positividad para receptores• hormonales y su pronóstico suele ser bueno.



FACTORES DE RIESGO

HIPERESTROGENISMO

HIPERPLASIA ADENOMATOSA

HIPERPLASIA ATÍPICA

CÁNCER DE ENDOMETRIO

Tipo de hiperplasia Progresión a carcinoma

(%)

Sin atipía, simple 1

Sin atipía, compleja 3

Con atipía, simple 8

Con atipía, compleja 29



Tipo II:• No asociado a estimulación

estrogénica.• Lesión precursora carcinoma

intraepitelial.• No expresa receptores

hormonales.• Prototipo histológico es el

carcinoma seroso. • Mal pronóstico aún en estadios

bajos


CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA OMS.I. Adenocarcinoma endometrioide• Adenocarcinoma con diferenciación

escamosa Adenoacantoma. Adenoescamoso.

• Adenocarcinoma papilar o velloglandular• Adenocarcinoma secretor.• Adenocarcinoma de células ciliadasII. Adenocarcinoma mucinosoIII. Adenocarcinoma serosoIV. Adenocarcinoma de células clarasV. Adenocarcinoma mixtoVI. Carcinoma escamosoVII. Carcinoma de células transicionalesVIII. Carcinoma de célula pequeñaIX. Carcinoma indiferenciado

ADENOCARCINOMA DEL ENDOMETRIO.



I. Adenocarcinoma endometrioide.• Constituye el 75-80% de los casos de CE.• Las variantes de velloglandular, secretora y de

células ciliadas son poco frecuentes y, generalmente, de bajo grado.

Con diferenciación escamosa.• 25% de los casos de AE. Clásicamente se denominaba: a. Adenoacantoma tumores en que el elemento

escamoso tenía apariencia benigna. b. Adenoescamoso a los AE con componente

escamoso atípico, de aspecto maligno.


II. Adenocarcinoma mucinoso. Poco frecuente5% de los carcinomas endometriales Las células tumorales contienen mucina

intracitoplasmática (semejantes a los tumores mucinosos del ovario). • Una cuarta parte se originan de pólipos

endometriales.Son generalmente tumores de bajo grado y poco

invasivos, con buen pronóstico. En material de legrado puede ser difícil discernir si

el tumor es de origen endometrial o endocervical.


III. Adenocarcinoma seroso. Constituye entre el 1 y el 10% de los cánceres de

endometrio.Postmenopáusicas alrededor de los 70 años. El útero generalmente es pequeño y atrófico y el

tumor, exofítico y papilar. Algunos se originan sobre pólipos endometriales. Similar al carcinoma seroso papilar del ovarioTiene un comportamiento muy agresivoDiseminación peritoneal.Grado nuclear 3.Tendencia a invadir profundamente el miometrio y

los vasos.


CARCINOMA SEROSO. Estructuras vellosas formadas por ejes conectivos laxos y tapizadas por células poligonales de núcleos alargados y pleomorficos


IV. Carcinoma de células clarasMenos de 5% de todos los carcinomas

endometriales. Suele tener un patrón histológico mixto que incluye

tipos papilar, tubuloquístico, glandular y sólido.Configuración en tachuela (cel claras de ovario)Ocurre de manera característica en mujeres

ancianasMuy agresivo .Tasas de supervivencia global de 33 a 64%. Pronóstico es semejante o peor al del carcinoma

seroso papilar. Indicadores pronósticos importantes: invasión

miometrial e invasión del espacio linfovascular

Carcinoma de endometrio de Células Claras. Grandes núcleos polimorfos con cromatina granular y amplios citoplasmas claros



V. Adenocarcinoma mixto. Combinación de un carcinoma de tipo I

(endometrioide y sus variantes o mucinoso) y de un carcinoma de tipo II (seroso o células claras).

El componente minoritario representa al menos el 10% del volumen tumoral.

Generalmente se acepta que cuando el tumor tiene el 25% o más de componente de tipo II, tiene peor pronóstico.


VI. Carcinoma escamoso.Puro primario de endometrio es extremadamente

raro. Casos en que no existe conexión entre el tumor y

el epitelio escamoso del cérvix y no hay carcinoma escamoso cervical.

Se asocia con estenosis cervical y piometra. Puede originarse de una ictiosis uteri, situación en

que el epitelio glandular endometrial es reemplazado por epitelio escamoso queratinizado.

Tumor agresivo, con supervivencias bajas (36%) incluso en estadio I.


VII. Carcinoma de células transicionales. • Poco frecuente. • 90% o más de las células tumorales son semejantes a las

células transicionales uroteliales.

VIII. Carcinoma de célula pequeña. • Poco frecuente. • Semejantes a los carcinomas de célula pequeña

pulmonares, que expresan algún marcador inmunohistoquímico de diferenciación neuroendocrina.

IX. Carcinoma indiferenciado. • Poco frecuente• Mujeres mayores mal pronóstico.• No existe evidencia de diferenciación glandular ni papilar

ni escamosa.


ESTADIAJEDe acuerdo con la revisión de 1988 de los

criterios de la FIGO, el estadiaje del CE es quirúrgico y debe incluir:

1.Histerectomía total extrafascial con anexectomía bilateral y resección del tercio superior de la vagina.

2.Lavados con suero fisiológico de la superficie peritoneal para estudio citológico.

3.Linfadenectomía pélvica y, eventualmente, paraaórtica.

4.Revisión quirúrgica y eventual biopsia de cualquier lesión sospechosa de corresponder a tumor metastático.

5.En casos de diagnóstico de un carcinoma de tipo II, añadirse la omentectomía y la toma de biopsias peritoneales.


ESTADIAJE:Se extirpan los ganglios paraaórticos si:a. Nódulos sospechosos aórticos o ilíacos

comunes.b. Afectación de anejosc. Ganglios pelvianos positivos.d. Invasión > al 50% del miometrio con

cualquier grado de diferenciación.e. Tipo histológico: células claras, seroso

papilar o carcinosarcoma.

CLASIFICACIÓN TNM Y FIGO DE TUMORES DEL CUERPO UTERINOTNM FIGO Descripción

TX No se ha podido estudiar el tumor primarioT0 No hay evidencia de tumor primarioTis 0 Carcinoma in situT1 I Tumor localizado en el cuerpo uterinoT1a IA Tumor limitado al endometrioT1b IB Tumor invadiendo < del 50% del espesor miometrial T1c Tumor invadiendo el 50% o > del espesor miometrialT2 II Tumor invadiendo cérvix, pero limitado al úteroT2a IIA Afectación del epitelio endocervicalT2b IIB Invasión del estroma cervicalT3 y/o N1 III Invasión local o regional según se especifica en las categorías T3a, b, N1 y FIGO IIIA, B y CT3a IIIA El tumor afecta serosa y/o anejos (por extensión directa o metástasis) y/o células malignas en líquido ascítico o en lavados peritonealesT3b IIIB Afectación vaginal (por extensión directa o metástasis)N1 IIIC Metástasis a ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticosT4 IVA Tumor infiltrando mucosa vesical y/o mucosa intestinalM1 IVB Metástasis a distancia (excluyendo metástasis a vagina, serosa pélvica o anejos


Grado arquitecturalG1. No más del 5% del tumor constituido por

masas sólidasG2. Entre 6 y 50% del tumor constituido por

masas sólidasG3. Más del 50% del tumor constituido por

masas sólidasGrado nuclearG1. Núcleo oval. Cromatina uniformemente

distribuidaG2. Núcleos con características intermedias

entre G1 y G3G3. Núcleos de gran tamaño, pleomórficos,

cromatina irregular, nucléolos eosinófilos patentes


SÍNTOMAS Metrorragias: 90% hemorragias uterinas

postmenopáusicas o anormales en pacientes perimenopáusicas como única manifestación

Dolor: Sensación de presión o malestar a nivel pélvico que indican aumento de tamaño del útero o extensión extrauterina de la enfermedad

Flujo: Hematómetra o piómetra descarga vaginal purulenta 2ria a estenosis cervical.

<5% de las mujeres diagnosticadas están asintomáticas

Estudio de ultrasonido o de tomografía computadorizada (TC) de la pelvis obtenido por un motivo no relacionado.

Células malignas en las pruebas de Papanicolaou, más probabilidad de experimentar una enfermedad de etapa más avanzada.


VIAS DE DISEMINACION.1. Por extensión tumoral: • En superficie: invasión planimétrica. • En profundidad: penetración en el

miometrio2. Por vía hemática: es poco frecuente, y

ocurre por lo general en estadíos avanzados, a través de la vena cava hacia pulmón.

3. Por implantación: desprendimiento de partículas tumorales y ulterior desarrollo en otros sectores del aparato genital o fuera de él.


VIAS DE DISEMINACION.4. Por vía linfática • Pedículo linfático superior: drena la parte

superior del cuerpo uterino en los ganglios lumboaórticos a través del infundíbulo pélvico.

• Pedículo linfático inferior: drena parte inferior del cuerpo, istmo y cervix, hacia los ganglios pélvicos (iliacos externos, fosa obturatriz, iliacos internos, iliacos primitivos).

• Pedículo del ligamento redondo: drena los cuernos y el fondo uterino en los ganglios inguinales.


PRONOSTICO:Supervivencia a los 5 años:83% para el estadio I.73% para el estadio II.52% para el estadio III.27% para el estadio IV. 75-80% de las pacientes se presentan en

estadio I.


PRONOSTICO:Tipo histológico.Grado tumoral.Invasión miometrial.Afectación cervical.Invasión vascularMetástasis ganglionaresCaracterísticas del endometrio no tumoralCitología peritonealTamaño tumoralOtras determinaciones


INCIDENCIA DE GANGLIOS AÓRTICOS POSITIVOS/PELVIANOS NEGATIVOS

G I% G II% G III%

M 0 - 1,80 5,41

M 50% 0,19 0,68 0,58

M > 50% 0,93 0,82 2,61

25th. Annual Report.


DIAGNOSTICO:1. Historia clínica:

Factores de riesgo.Sintomatología.Exploración clínica completa.

2. Citologia vaginal.3. Colposcopia. 4. Biopsia de endometrio.5. Ultrasonido pélvico.6. Histeroscopia.7. Histerosonografia.8. Tomografia – RMN.9. Urografia, colon por enema, rectosigmoidoscopia.10. Biopsia de ganglios escalenos.11. Gammagrafia de metástasis. Rx de tórax.


DIAGNOSTICO:Citologia vaginal: es una prueba

diagnóstica poco confiable sólo tendrán resultados anormales 30 a 50% de las pacientes que experimentan cáncer endometrial.

Biopsia endometrial: Por aspiración efectuada en el consultorio. Precisión diagnóstica es de 90 a 98%.


Biopsia endometrial: Indicaciones: Premenopáusicas con hemorragias uterina

anómalas, principalmente si las metrorragias son intermenstruales.

Posmenopáusicas con hemorragia genital, cualquiera sea su cantidad o característica.

Ante cualquier alteración sospechosa de enfermedad endometrial, detectadas por las otras pruebas utilizadas (ecografía, histeroscopía)


Dilatación y legrado: Estenosis cervical o la tolerancia de la

paciente no permiten la valoración adecuada mediante biopsia por aspiración.

La hemorragia reaparece después de biopsia endometrial negativa

El ejemplar obtenido es insuficiente para explicar la hemorragia anormal.


La histeroscopia: En la diferenciación de los estadíos I y II.Orientar sobre el volumen y extensión del tumor.No sirve para medir la profundidad de la invasión.Las imágenes más frecuentes

• Aumento de grosor endometrial

• Aumento de la vascularización

• Formaciones polipoides de tamaño variable

• Zonas necróticas de tamaño distinto y localización diferente

• Presencia de orificios glandulares e imágenes de apariencia quística


Imagen histeroscópica de un Adenocarcinoma de endometrio


Estudio ultrasonográfico:

• Son ecogénicos, sólo el 10% hipoecoicos, difíciles de detectar.

• Grosor endometrial 11,8 mm, con un DS ±4.

• 4 mm como límite de grosor endometrial en la posmenopausia.

• Endometrios entre 4 y 10 mm de espesor, puede encontrarse hasta un 6% de adenocarcinomas.

• Grosor entre 11 y 15 mm, la probabilidad asciende a un 31%.

• Entre 16 y 20 mm, 48%; y por encima de 20 mm, 70%.

• Sensibilidad de 96,3 y una especificidad de 78,6 para detectar una lesión endometrial.


Estudio ultrasonográfico:

Mujeres asintomáticas: Signos ecográficos indicativos de sospecha de

enfermedad endometrialLa medida del grosor endometrial que supera

ciertos límitesLa presencia de irregularidadesLa asimetríaLa falta de homogeneidad.

Estudio de la infiltración miometrial precisión 68 y 99%.

Limitada en el estudio de la enfermedad extrauterina.

Específicamente tiene limitaciones en el estudio de la afectación

cervical, del parametrio y de los ganglios linfáticos.


La tomografía computadorizada:• Utilizada en la estadificación del cáncer de

endometrio.• Con una precisión diagnóstica global del 84

al 88%.• Presenta limitaciones en la identificación

de la extensión al cérvix y profundidad en la extensión

miometrial.


Resonancia Magnética: • Precisión diagnóstica global de la RM varía

entre el 84 y el 92%• Capacidad para distinguir entre infiltración

miometrial superficial y profunda, entre el 74 y el

91%• La FIGO indica que la RM es el método más

preciso para evaluar la infiltración miometrial y cervical.


TRATAMIENTO: Histerectomía total, anexectomía bilateral,

linfadenectomía (para todos los estadios).Estadio I, bajo riesgo:a. < 50% del miometrio.b. Grado I o II.No se efectúa tratamiento adyuvante si se ha

realizado la estadificación quirúrgica. Estadio I, alto riesgo:a. >50% miometrio.b. Grado III.c. Invasión vasculolinfática.Radioterapia pelviana (40-50 Gy.)


TRATAMIENTO: Estadio II:a. Clínicamente oculto o solo invasión gl

cervical: igual que el estadio I de alto riesgo.

b. Clínico o compromiso estromal cervical: histerectomía radical + linfadenectomía pélvica y lumboaórtica.

Radioterapia gl (+) o Qx insuficiente.c. No resecable por técnicas de imagen:

radioterapiapelviana y braquiterapia, posterior

histerectomía,anexectomía bilateral, linfadenectomía

pelviana y paraaórtica.


TRATAMIENTO: Estadio III:1. Invasión de los anexos: anexohisterectomía

con manguito vaginal. Algunos autores no efectúan la linfadenectomía y sí un tratamiento radiante sistemático en pelvis total con 50 Gy.

2. Invasión de vagina: Anexohisterectomía total con colpectomía, completándola con tratamiento radiante externo en pelvis total y braquiterapia en el remanente vaginal.

3. Cuando la cirugía no se puede efectuar: Tratamiento radiante con teleterapia pelviana y braquiterapia vaginal. Luego se debe intentar rescate quirúrgico si las condiciones lo permiten.


TRATAMIENTO:

Estadío IV:

Paliativo.

Radioterapia + hormonoterapia y quimioterapia que pueden lograr importantes remisiones pero que no se traducen en aumento de la sobrevida.


RADIOTERAPIA El tratamiento aceptado en etapa

temprana es la resección quirúrgica primaria seguida por radioterapia.

Entre 5 y 15% de las pacientes presentan trastornos médicos graves.

Mujeres ancianas, obesas, enfermedades crónicas y agudas como hipertensión, cardiopatía, diabetes, enfermedades pulmonares, renales y neurológicas.


RADIOTERAPIA Radiación de la bóveda vaginal.Radiación pélvica.Radiación de campo extendido.Radiación abdominal total.


HORMONOTERAPIA: La sobrevida es mejor en los casos con

receptores hormonales positivos que en los negativos, pero independientemente del tratamiento hormonal.

Se han comprobado respuesta de hasta el 70% en tumores bien diferenciados, con receptores hormonales positivos, que caen al 5-15% cuando los receptores (en especial los de progesterona) son negativos.

Las más empleadas son acetato de medroxiprogesterona (300 mg/d), acetato de megestrol (160-320 mg/d).

Actualmente el dispositivo inrauterino de levonorgestrel.


Quimioterapia

• Utilizada en cáncer metastásico de endometrio, produciendo importantes respuestas pero sin aumento significativo en la sobrevida.

• Entre los más utilizados se encuentran la doxorubicina, el cisplatino, y el carboplatino (PAC).

• En el carcinoma seroso papilar, la quimioterapia es de gran utilidad.


Seguimiento:Toda paciente con cáncer tiene que tener un

SEGUIMIENTO DE POR VIDA.

Controles cada 4 meses los dos primeros años, después cada 6 meses hasta los 5 años y luego un control anual.

El control incluye:

• Anamnesis y examen físico general y genitoabdominal

• Palpación de zonas inguinales y supraclaviculares

• Citología de la cúpula vaginal

• Radiografía de tórax, mamografía, ecografía pelviabdominal una vez al año

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