Cáncer de EndometrioUniversidad Evangélica de El Salvador

Ginecología y obstetricia II

Cáncer de endometrio• Neoplasia maligna ginecológica más frecuente• Se diagnostican mundialmente 142000 casos por

año de los cuales 42000 mueren• 1 / 38 mujeres• 4° Tumor maligno en incidencia• 8° tumor causante de muerte• Edad promedio de diagnóstico en la 6° década

Factores de riesgo• Obesidad• Ovarios poliquísticos• Carcinoma de células de la granulosa del ovario• Estrógenos exógenos (terapia sustitutiva sin oposición)• Nuliparidad• Baja paridad• Menarquia temprana• Menopausia tardía• Patologías asociadas (HTA, DM2)• Sx familiar (ca. de mama, colon, ovario)• Uso de tamoxifeno• Presencia de atipia en la hiperplasia adenomatosa

(25%)

Producción mantenida

de androstenodiona

Conversión a estrona

en adipocitos

FISIOPATOLOGIA

Disminución de proteína transportadora

de hormonas esteroidales

Aumento de estrona

libre

Estimulación

endometrial

Hiperplasia

endometrial

Ca de

endometrio

Menopausia

+

Factores ProtectoresMultiparidad

Contraconceptivos orales

Histerectomía

Esterilización

Ooforectomía

Tabaco

Hiperplasia endometrial

• La mayor parte de los cánceres endometriales se desarrolla después de la progresión de lesiones hiperplásicas distinguibles en el estudio histológico.

• La hiperplasia endometrial es el único precursor directo conocido de enfermedad invasora.

• Principal criterio para dicho Dx es el engrosamiento del endometrio por el incremento del número y tamaño de la glándulas de proliferación irregular.

HIPERPLASIAS

ENDOMETRIALESSIMPLE SIMPLE

C/ATIPIACOMPLEJA

COMPLEJAC/ATIPIA

Aumento de glándulas y estroma

Aumento de glandulas y estroma con atipias

celulares

Glándulas mas numerosas, apiñadas

Glandulas mas numerosas, apiñadas, con atipias celulares

Riesgo de CA Endometrio

1%

Riesgo de CA Endometrio

8%

Riesgo de CA Endometrio

3%

Riesgo de CA Endometrio

29%

Hiperplasia Endometrial – Clasificación

Hiperplasia Simple Hiperplasia Compleja Hiperplasia Atípica

Glándulas dilatadas Glándulas Agrupadas Glándulas Irregulares

CA ENDOMETRIO

Características clínicas

• Hemorragia postmenopáusica (2/3 de los casos)• TVS

≤ 5 mm sangrado por atrofia endometrial≥ 5 mm biopsia

• Tumoración anexial• TVS masa sólida tumor ovárico de las células de

la granulosa.

Tratamiento• Hiperplasia endometrial no atípica

Premenopáusicas: ciclos de 3 a 6 meses de progestinas a dosis bajas: MPA v.o 10 -20 mg día durante 12 a 14 días de cada mes.ACODIU con progesterona

Posmenopáusicas: Progestinas a dosis bajas, segumiento cada año con bx endometrial.

Tratamiento• Hiperplasia endometrial atípica

• Hiserectomías es el mejor tratamiento para pacientes con cualquier edad con hiperplasia endometrial atípica por el riesgo alto de enfermedad invasora.

• Premenopáusicas con gran deseo de conservar fertilidad pueden beneficiarse de tx con dosis altas de progestina

Cáncer de Endometrio• Tumores que surgen del epitelio glandular como

resultado de la estimulación estrogénica sin oposición de la progesterona caracterizado por: pérdida del patrón celular y glandular.

Bokhman, 2 tipos patogénicos de Ca endometrio:

Tipo IMujeres obesasHiperlipidemiaSignos hiperestrogenismo

Hemorragia ut anovulatoriaInfertilidadMenopausia tardíaHiperplasia endometrio

Tipo IIMujeres normalesSin signos de hiperestrogenismo

Tumores bien diferenciados, invasión superficial del miometrio,Alta sensibilidad a las progestinas y buen pronóstico (85% SV 5a)

Tumores poco diferenciadosInvasión miometrial profunda+ frec Ca papilar serosoMetástasis linfáticas frec.< sensibilidad a la progestinaMal pronóstico (58% SV 5a)

Características distintivas

ClínicaPerfil del paciente con

cáncer endometrial

Mujer• 60 o 79 años.• Secreción vaginal anormal

(90%).• Hemorragia vaginal post

menopáusica que se agrava con el tiempo.

• Presión pélvica

Signos y Síntomas• Afortunadamente, las primeras etapas del cáncer

endometrial pueden causar síntomas. Cuando una mujer post-menopáusica tiene sangrado vaginal la primera cosa que debe ser evaluada es la posibilidad del cáncer endometrial.

Manifestaciones Clínicas

• Evaluación minuciosa en todas aquellas pacientes que presentan factores de riesgo.

• Hemorragia Postmenopausica y hemorragias anormales premenopausicas y perimenopausicas son los síntomas primarios de un carcinoma endometrial.

• Cerca del 90% de las mujeres con carcinoma endometrial presentan hemorragia vaginal como único síntoma.

• Dolor: es un síntoma inusual, cuando aparece se sospecha de enfermedad avanzada o hematometra-piometra (mal pronostico)

• Pérdida de peso, ascitis

Diagnóstico No existe un método efectivo de ESCRUTINIO

(SCREENING) accesible para la detección temprana del cáncer de endometrio.

El diagnóstico de esta neoplasia se efectúa en el horizonte clínico de la historia natural de la enfermedad.

El principal dato clínico es usualmente una HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL sobre todo en una MUJER POSTMENOPÁUSICA.

Adenocarcinoma de endometrio:

Diagnostico precoz; factores de riesgo

0 1 2

EDAD <50 AÑOS 50-60 AÑOS

>65 AÑOS

NULIPARIDAD

NO NO SI

OBESIDAD IMC<25 IMC =25-27

IMC>27

DIABETES MELLITUS

NO NO SI

ESTROGENOTERAPIA NO COMPENSADA POR PROGESTERONA

NO NO SI

TAMOXIFENO

NO <2 AÑOS >2 AÑOS

DiagnósticoEstudios diagnósticos• Principalmente: legrado fraccionado,

biopsia de endometrio.• USG• TAC• RMN • *individualizar cada caso

Criterios ecográficos de positividad

• TVS no es procedimiento diagnóstico de adenocarcinoma de endometrio pero representa una técnica excelente para detectar la existencia de patología neoplásica y definir el grupo de posible afectación.

• Criterios ecográficos de positividad:- Grosor endometrial superior a 5mm (en su zona de máximo grosor)- Líquido en cavidad endometrial que condicione heterogeneidad endometrial- Irregularidad de la línea endometrial

DiagnósticoBiopsia de endometrio• Paciente después de los 35 años que

presente metrorragia• Sangrado postmenopáusico: Px con

sangrado uterino de más de 6 m después del perioso menopáusico

• Px en tratamiento con tamoxifeno (c/6 m o cuando el estudio USG indique anormalidad)

• Anovulación crónica (estimulación estrogénica sin oposición, obesidad)

DiagnósticoLegrado diagnóstico• En todos los casos anteriores• Px que presenten hemorragias

posteriores a procedimientos uterinos o biopsia de endometrio normal

• Si existe hiperplasia

Grado histológico• Sistema de graduación más usual para carcinoma endometrial

es el sistema de 3 jerarquías de la FIGO• Lesiones Grado 1 (G1)

≤ 5% de un patrón de crecimiento sólido no epidermoide o no morular casi siempre tienen buen pronóstico

• Lesiones Grado 2 (G2)6-50% de un patrón de crecimiento sólido no epidermoide o no morular Pronóstico intermedio

• Lesiones Grado 3 (G3)> 6-50% de un patrón de crecimiento sólido no epidermoide o no morular Mal pronóstico mayor probabilidad de invasión miometrial y metástasis ganglionar.

Adenocarcinoma endometroide (80%)

De componente escamoso• Benigno. Adenocanthoma • Maligno. Adenoescamoso

Papilar seroso

Mucinoso

Indiferenciados

Carcinoma de células claras (Peor pronóstico)

Tipos histológicos

ESTADIFICACION• Directrices de la figo, los criterios clínicos

en el carcinoma de endometrio son:o Estadio I : tumor limitado al cuerpo uterino.o Estadio II: tumor que afecta al cérvix.o Estadio III: tumor que afecta bien a la serosa,

anexos o citología positiva, bien a la vagina o a los ganglios pélvicos o aórticos.

o Estadio IV: tumor que afecta la mucosa intestinal o la vejiga, o a los ganglios inguinales y abdominales o la presencia de metástasis a distancia.

CLASIFICACIÓN FIGO (1988)

IA Tumor confinado al endometrioIB Invasión menor a la mitad del miometrioIC Invasión mayor a la mitad del miometrioIIA Invasión a las glándulas endocervicalesIIB Invasión al estroma cervicalIIIA Invasión a serosa y/o anexosIIIB Metástasis vaginalIIIC Metástasis a ganglios pélvicos, y/o paraaórticosIVA Invasión a la mucosa vesical o intestinalIVB Metástasis a distancia.

CLASIFICACIÓN FIGO

CLASIFICACIÓN FIGO

CLASIFICACIÓN FIGO

ESTADIO I• Fundamentalmente quirúrgico.• Laparotomía media, infra y supraumbilical.• Exploración meticulosa de la cavidad

abdominal con biopsia de lesión sospechosa.

• Citologías peritoneales del fondo de saco de Douglas espacios paracólicos y subdiafragmáticos.

• Histerectomía abdominal total mas SOOB.• Linfadenectomía pélvica bilateral.

ESTADIO II• Cirugía y radioterapia.• Estadio IIa igual que etapa I.• Estadio IIb cirugía y radioterapia.

ESTADIO III• Cirugía.• Histerectomía radical + linfadenectomía

aortopélvica.• Radioterapia.• Estadios III con afectación vaginal o

parametrial (radioterapia).• Estadios III con afectación anexial se

someteran a cirugía de resección radio o quimioterapia complementaria.

ESTADIO IV• Se determina por el sitio de las metástasis

y los síntomas relacionados con la enfermedad.

• Enfermedad pélvica voluminosa se usa radioterapia.

• Quimioterapia en este estadio no existe estándar.

• Metástasis a distancia = hormonoterapia.

GRACIAS!