1

Accidente Cerebrovascular

Patología

Klga. Claudia Castro

Klga. Claudia Meza

Klgo. Francisco Mora

2

Generalidades Causa más común de incapacidad

neurológica en la población adulta

Responsable de un alto por ciento de muertes

Principal causa de muerte en Chile.

3

Definición Según la OMS:

“Signos clínicos de desarrollo rápido de una perturbación focal de la función cerebral de origen presumiblemente vascular y de más de 24 horas de duración”

Déficit neurológico focal o global de inicio brusco, no convulsivo, debido a una alteración

vascular.

4

Incluye parte facial, un miembro superior (braquial) y

miembro inferior (crural) y mitad del tronco ipsilateral.

Trastorno que abarca la mitad del cuerpo (izq o der).

5

Sinónimos

Accidente vascular encefálico Ataque cerebral Apoplejía Ictus Stroke

6

2º Causa mortalidad mundial3º causa mortalidad

en occidente, tras cardiopatía Isquémica y cáncer

ACV

Mayor prevalencia en hombresPrimera causa de muerte

en mujeres

Epidemiología

7

Pacientes con Ictus:

1/3 fallecen al año siguiente

1/3 permanentemente

incapacitados

1/3 consiguen recuperación

8

ACV en Chile

65% Infartos cerebrales

23% H. Intracraneales

5% H. Subaracnoideas

9

Etiología

ACV

ISQUEMICO80%

HEMORRAGICO20%

•Trombótico•Embólico•Lagunas

•Intracraneal•Subaracnoídeo

Cuando ocurre un ACV debido a una enfermedad de vasos pequeños,

se desarrolla un infarto muy pequeño, llamado infarto lagunar.

10

Tipos de AVE1. Isquémico

2. Hemorrágico

11

ACV ISQUEMICO Isquemia:

Deficiencia del oxígeno en los tejidos vitales, por obstrucción de una de las arterias cerebrales principales (media, posterior y anterior) o de sus ramas perforantes menores en la profundidad del cerebro.

Según la causa:a. Trombóticos

b. Embólicos

12

Amaurosis fugaz

Hemianopsia homónimaEdema cerebral

Post lesión 2do/3er día

Desviación oculocefálica hipsilateralIncontinencia urinaria

13

                                                                                                                                                     

14

15

ACV Isquémico Embólico

Producido por un trombo que viaja por el torrente sanguíneo hasta un punto en que no pasa y obstruye ese sitio.

Las principales fuentes embólicas son corazón, cayado aórtico y carótida interna.

La causa más frecuente de embolia es la fibrilación auricular (arritmia; que favorece la formación de trombos al no producir la contracción auricular).

16

ACV Isquémico Trombótico

Arteria que va al cerebro es bloqueada por un coágulo sanguíneo (trombo), el que puede crecer y ocluir total o parcialmente el lumen del vaso sanguíneo.

Como resultado de la ateroesclerosis o endurecimiento de las arterias.

Factores de riesgo: Edad, HTA, dislipidemias, Diabetes y tabaco.

17

Un coágulo de sangre (trombo) se puede formar en el cuerpo, desprenderse y viajar al cerebro a través de una

arteria carótida y el polígono de Willis.

18

19

ACV Hemorrágico Constituyen el 20% de AVE

Relacionado con el aumento de sangre en el cerebro

Dos tipos de hemorragias intracraneales:

Hemorragia intraparenquimatosa

Hemorragia subaracnoidea

20

ACV Hemorragia Intraparenquimatosa

Producida por un hematoma intraparenquimatoso (en el cerebro) que genera compresión de estructuras vecinas.

Los sitios de sangrado son: putamen, tálamo, cerebelo, puente.

Las causas son: HTA, tumores malformaciones vasculares, alteraciones de la coagulación, vasculitis y drogas.

21

ACV Hemorragia Subaracnoídea

Producida por la

ruptura de vasos

sanguíneos.

Ocurre en los tejidos

alrededor del cerebro.

Causas son traumáticas, ruptura de aneurismas (dilataciones anormales de las arterias), malformaciones arteriovenosas y drogas.

22

Clasificación Hemiplejia

23

Según relación con Nervios Craneales

DIRECTA

ALTERNA

SegúnLocalización

Mesencefálica

Protuberencial

Bulbar

Cerebral

Tronco Encefálico

24

Hemiplejia Directa Se encuentra compromiso ipsilateral de los

pares craneanos con relación a la hemiplejia. La lesión se localiza por encima de la

decusación de las vías corticobulbares. Según su localización pueden ser corticales,

subcorticales, capsulares o talámicas Son aquéllas que cursan con una parálisis

facial del mismo lado de los miembros y tronco.

25

Hemiparesia Directa FBC Disarmónica

Lesión Cortical o Subcortical de un Hemisferio Cerebral.

Directa.

+

++

+++

26

Hemiparesia Directa FBC Armónica

Afección parte profunda del hemisferio cerebral o en las cercanías de la cápsula interna.

Donde una lesión de pequeño tamaño puede afectar a las fibras de las piernas, brazos y de la cara simultáneamente.

+++

+++

+++

27

Hemiplejias Alternas Se comprometen los pares craneanos

contralaterales a la hemiplejia

La lesión se localiza por debajo de los núcleos de los pares craneanos afectados, presentándose parálisis nuclear o infranuclear de dichos pares.

28

Hemiparesia FBC Alterna Armónica

Afección del tronco encefálico y del lado del nervio craneal afectado.

+++

+++

+++

29

Hemiparesia FBC Alterna Disarmónica

Afección del tronco encefálico y del lado del nervio craneal afectado.

+

++

++

30

Deficiencias Asociadas al Daño Cerebral Focal

Daño cerebral en hemisferio izquierdo Deterioro del Lenguaje Apraxia Incapacidad para realizar movimientos o tareas previamente aprendidas Deficiencia de conceptualización Acalculalia

Deficiencia de memoria verbal Deficiencia de Atención Deterioro de las funciones sensoriales Deterioro en el desempeño motor del lado derecho Cambios emocionales

31

Daño cerebral en hemisferio derechoDeficiencia de la percepción del espacio. Deterioro de la percepción auditiva compleja. Deterioro en la producción de respuestas auditivas. Agnosia. Anosognosia.

Deficiencias de la memoria no verbal. Negligencia del lado izquierdo del espacio. Deterioro de las funciones sensoriales simples. Deterioro en el desempeño motor del lado izquierdo. Cambios emocionales. Llanto reflejo.

32

Postura del Paciente Hemipléjico

Cabeza inclinada

Paresia de los músculos faciales

Codo flexionado

Pronación de antebrazo

Flexión de dedos

Circunducción de la cadera

Extensión de la rodilla

Flexión plantar de ortejos

33

Localización Mesencefálica o Pedunculares

En cada pedúnculo cerebral se encuentra:

Haz piramidal Núcleo rojo Sustancia negra (sistema extrapiramidal)Fibras del pedúnculo cerebeloso superior (coordinación de los movimientos y equilibrio).

34

Cintilla longitudinal media (movimientos conjugados reflejos de los ojos) .Cinta de Reil (sensibilidad táctil, térmica, dolorosa y profunda).

35

Infarto Cerebral Según la Localización Anatómica

Carótida Interna La clínica es variable, abarca desde un infarto masivo

del territorio de las A. cerebral media y cerebral anterior hasta la ausencia de síntomas dependiendo del tiempo de establecimiento de la lesión arterial, de la patogenia de la obstrucción y de la formación de colaterales.

Síndromes carotídeos típicos es la Amaurosis Fugaz o ceguera monocular transitoria, que precede a la instauración de una lesión neurológica.

36

El cuadro más habitual es el debido a la afectación de la arteria cerebral media con: Hemiplejía. Hemianopsia homónima. Hemihipoestesia heterolaterales. Desviación oculocefálica ipsilateral. Afasia si se afecta el hemisferio dominante. Síncopes ortostáticos. Atrofia óptica y retiniana, catarata.

37

Cerebral Media Hemiplejía. Hemianopsia homónima y hemihipoestesia contralaterales. Desviación conjugada oculocefálica hacia el lado de la

lesión. Afasia global si se afecta el hemisferio dominante.

En ocasiones los infartos de cerebral media (y de carótida) son de tal magnitud que el cerebro se Edematiza (2º y 3º días de evolución).

La clínica empeora con disminución de conciencia y signos de herniación cerebral. En estas circunstancias el pronóstico se agrava.

38

Cerebral Anterior La obstrucción proximal bien tolerada flujo por la

ACA. La obstrucción distal se caracteriza por:

Debilidad e hipoestesia predominantes en el miembro inferior contralateral.

Puede asociar desviación oculocefálica ipsilateral a la lesión.

Incontinencia urinaria. Reflejos de liberación frontal, abulia, apatía, trastornos

del comportamiento y paratonía contralateral entre otros.

39

Sistema Vertebrobasilar

Arteria Vertebral La obstrucción de ramas perforantes causa un Síndrome bulbar

medial con: Hemiplejía. Hipoestesia de la propiocepción ipsilaterales. Parálisis de la mitad de la lengua.

La oclusión proximal de la cerebelosa posteroinferior da lugar al : Síndrome bulbar dorsolateral o de Wallenberg, con pérdida

de la sensibilidad termoalgésica en la hemicara ipsilateral y en el hemicuerpo contralateral.

Síndrome cerebeloso ipsilateral, síndrome de Horner ipsilateral, síntomas autonómicos y parálisis de pares bajos (IX, X).

40

Arteria Basilar Cuando se ocluye el extremo distal basilar se

produce un cuadro grave de presentación clínica variable que combina síntomas debidos a infarto bilateral del mesencéfalo, tálamos, lóbulos occipitales, y zona medial posteroinferior de los lóbulos temporales, incluso todos ellos simultáneamente.

Es conocido como Síndrome del techo de la basilar o "top basilar".

41

Arteria Cerebral Posterior Déficit de campo homónimos en la isquemia del lóbulo

occipital. Ceguera con o sin preservación de la visión central (en la

isquemia bioccipital). Trastornos complejos de integración de la información

visual (palinopsia, poliopia, metamorfopsia, visión telescópica, prosopagnosia).

Síndromes sensitivos talámicos. Cuadros mesencefálicos como el Síndrome de Weber (III

par ipsilateral y hemiplejía contralateral) o el Síndrome de Benedickt (III par ipsilateral y temblor rubral contralateral).

42

Síndrome Según el Sitio de Lesión

Síndrome de Weber

Síndrome de Benedikt

Síndrome de Foville Superior

43

Síndrome de Weber

Hay un infarto del pié de la calota en el que transcurre el haz piramidal y está atravesado por las raíces del III par que provienen del núcleo ubicado en la calota.

El resultado es una hemiplejía espástica contralateral a la lesión y una parálisis (fláccida) del motor ocular común, homolateral a la misma.

44

La misma lesión pero más extensa, involucra el núcleo rojo, las fibras del pedúnculo cerebeloso superior y cinta de Reil; todas son cruzadas.

A las parálisis mencionadas se agrega hemisíndrome cerebeloso (ataxia, asinergia, temblor) y hemianestesia del mismo lado que la hemiplejía.

Síndrome de Benedikt

45

La misma lesión progresa y afecta la cintilla longitudinal media en su porción emergente del III par, anterior al cruce para ir al núcleo del VI par opuesto con el resultado de que a los signos anteriores se agrega Parálisis de la Mirada hacia la hemiplejia, el paciente sólo puede mirar el lado sano.

Síndrome de Foville Superior

46

Localización Protuberencial

En la protuberancia están los núcleos y raíces de los nervios:

VI (Abducente)

VII (Facial)

Parte de la cinta longitudinal media que viene del lado opuesto a hacer sinapsis con el núcleo del VI par.

47

Síndromes según este sitio de Lesión

Síndrome de Millard Gubler.

Síndrome de Foville inferior.

48

Síndrome de Millard Gubler.Infarto de la parte anterior de la protuberancia.

Hemiplejia braquiocrural contralateral a la lesión.

Parálisis del lado contrario, del motor ocular externo.

Parálisis facial periférica o total (superior e inferior) contralateral a la hemiplejia y homolateral a la del VI par. (no cruzada en los músculos faciales del mismo lado que la lesión).

49

La isquemia del caso anterior se extiende a la parte posterior o calota y toma la cinta longitudinal media, que viene del III par par opuesto al núcleo del VI del par del lado lesionado, después que ya se a cruzado.

Se agrega una parálisis de la mirada hacia el lado sano y el paciente sólo puede mirar hacia la hemiplejía.

Síndrome de Foville Inferior

50

En la parte anterior o pié del bulbo está el haz piramidal antes de cruzarse y las raíces del hipogloso mayor (XII par) que provienen del núcleo, que van a emerger como nervio por la superficie anterior del órgano.

Localización Bulbar

51

52

Síndromes Según este Sitio de Lesión

Síndrome Bulbar Anterior

Síndrome de Avellis

Síndrome de Babinski Nageotte

Síndrome de Schmidt.

53

Hemiplejia contraria a la lesión y una parálisis homolateral del XII par (hemiatrofia lingual con desviación del órgano al lado sano).

Se agrega parálisis del paladar y cuerdas vocales contrarias a la hemiplejía por extensión de la lesión hacia el IX (glosofaríngeo) y X par (Vago).

Lado de la lesión

Lado de la hemiplejiaSíndrome Bulbar Anterior

Síndrome de Avellis

54

Lesión se extiende a la parte lateral del bulbo.

En un lado hay hemiplejía y hemianestesia (opuesto a la lesión).

En la otra mitad corporal se comprueba hemisindrome cerebeloso y Bernard Horner (miosis , enoftalmía y disminución de la abertura palpebral).

Igual que el de Avellis pero se agrega parálisis del espinal opuesta a la hemiplejía.

Síndrome de Babinsky Nageotte

Síndrome de Schmidt

55

Nomenclatura Hemiplejias

56

Hemiparesia (cara, brazo, piernas) Indicar con letras F B C

F: facial B: braquial C: crural

De acuerdo a como se distribuyan las paresias o plejias se les da la siguiente denominación:

Nomenclatura Topográfica

57

Nomenclatura Según Severidad

Hemiparesia armónica Hemiparesia disarmónica (señalar cual

segmento predomina) +: poca ++: mediana +++: plejia.

58

Ejemplos Integradores

+

++

+++

Hemiparesia FCB Izq. Dir. Disarmónica De predominio C

+++

+++

+++

Hemiplejia FBC Izq. Armónica

59

+

++

+

Hemiparesia FBC Der. Dir. Disarmónica de pred. B

Hemiplejia FBC alterna F izq. BC der. armónica

+++

+++

+++

Ejemplos Integradores

60

Parálisis Facial

Paresia facial del tipo periférico: Afecta al núcleo o tronco del nervio (segunda

motoneurona) .Se paralizan los músculos faciales del mismo lado.

Paresia facial del tipo central: Se lesiona la corteza o en el trayecto del axón en el haz

córtico bulbar (primera motoneurona). Se paralizan los músculos de la mitad inferior del mismo lado.

61

Ejemplos

Lesión cortical frontal lateral derecha

Lesión del tronco, protuberancia derecha

62

Referencias

escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/servicio/meb203b/ProgramaClasesEnfermeria/Apunte34.doc

www.neurorehabilitacion.com/acv1.htm - 59k