Accidente Cerebro Accidente Cerebro VascularVascular

Dr. Sergio Castañeda Cerezo, Dr. Sergio Castañeda Cerezo,

F.A.C.PF.A.C.P..

Medicina InternaMedicina Interna

DefiniciónDefinición

¿De qué hablamos?¿De qué hablamos?

Las enfermedades cerebro Las enfermedades cerebro vasculares o ictus están causadas vasculares o ictus están causadas por un trastorno circulatorio cerebral por un trastorno circulatorio cerebral que ocasiona una alteración que ocasiona una alteración transitoria o definitiva del transitoria o definitiva del funcionamiento de una o varias funcionamiento de una o varias partes del encéfalo. partes del encéfalo.

ECVECV

ECV es la tercera causa de muerte ECV es la tercera causa de muerte en el hemisferio occidentalen el hemisferio occidental

Segunda causa de muerte a nivel Segunda causa de muerte a nivel globalglobal

Primer causa de muerte en ChinaPrimer causa de muerte en China Primera causa de discapacidad grave Primera causa de discapacidad grave

dentro de los adultos mayores en dentro de los adultos mayores en occidenteoccidente

10 PRIMERAS CAUSAS DE MUERTE EN EL MUNDO

Muertes (‘000s)

Cumul. %

Causas 10,912 1 Enf. Coronaria 2,695 24.7 2 Enf. Cerebrovascular 1,427 37.8 3 Cancer de Vias Resp. 523 42.6 4 Inf. Del tracto respiratorio 385 46.1 5 Enf. Pulm. Obstructiva 324 49.1 6 Cancer de Colon y Recto 277 51.6 7 Cancer de Estomago 241 53.8 8 Accidentes de Transito 222 55.8 9 Heridas autoprovocadas 193 57.6 10 Diabetes mellitus 176 59.2

Muertes(‘000s)

Cumul.%

All Causes 39,5541 Infec. Respiratoria Inf. 3,915 9.92 Enf. Coronaria 3,565 18.93 Enf. Cerebrovascular 2,954 26.44 Enf. Diarreica 2,940 33.85 Perinatal 2,361 38.76 TB 1,922 43.47 Enf. PulmonarObstructiva

1,887 46.1

8 Sarampion 1,058 48.79 Malaria 856 50.910 Accidentes de Transito 777 52.8

Paises Desarrollados Paises en Vias de Desarrollo

Murray & Lopez, The Global Burden of Disease: Summary Report, Harvard School of Public Health: 1996

Causas de Mortalidad Global. Causas de Mortalidad Global. 1999.1999.

0.00%

2.00%

4.00%

6.00%

8.00%

10.00%

12.00%

14.00%

Enf. Isquémicacardica

Infecciones resp.Bajas

EPOC Enf. Diarreicas

WHO. ANNUAL REPORT 2000

EpidemiologíaEpidemiología El accidente cerebro vascular agudo es la tercera El accidente cerebro vascular agudo es la tercera

causa de muerte y la primera de invalidez en los causa de muerte y la primera de invalidez en los adultos, en los países industrializados. adultos, en los países industrializados.

El ictus es una urgencia médica que requiere una El ictus es una urgencia médica que requiere una intervención diagnóstica y terapéutica inmediata. intervención diagnóstica y terapéutica inmediata.

La isquemia tarda varias horas en desarrollarse y La isquemia tarda varias horas en desarrollarse y este tiempo, este tiempo, denominado ventana terapéuticadenominado ventana terapéutica, , supone una oportunidad para evitar o minimizar supone una oportunidad para evitar o minimizar el daño cerebral.el daño cerebral.

Los estudios han demostrado que si en las 6-12 Los estudios han demostrado que si en las 6-12 primeras horas se consigue bloquear los procesos primeras horas se consigue bloquear los procesos metabólicos que conllevan a la muerte neuronal metabólicos que conllevan a la muerte neuronal se reduce el área de necrosis y por lo tanto se reduce el área de necrosis y por lo tanto reducir la morbi-mortalidad por ictus.reducir la morbi-mortalidad por ictus.

Diagnóstico precoz del accidente Diagnóstico precoz del accidente cerebrovascularcerebrovascular

La evaluación rápida del paciente con La evaluación rápida del paciente con síntomas neurológicos comienza en el lugar síntomas neurológicos comienza en el lugar donde se lo encuentra y es realizada por los donde se lo encuentra y es realizada por los paramédicos o el médico de primeros auxilios. paramédicos o el médico de primeros auxilios.

La rapidez del diagnóstico y las decisiones La rapidez del diagnóstico y las decisiones son importantes porque el cerebro tolera la son importantes porque el cerebro tolera la isquemia grave durante escasos minutos y los isquemia grave durante escasos minutos y los beneficios del tratamiento trombolítico, como beneficios del tratamiento trombolítico, como el activador tisular del plasminógeno (tPA), se el activador tisular del plasminógeno (tPA), se reducen sustancialmente cuando se inicia el reducen sustancialmente cuando se inicia el tratamiento después de las tres horas de tratamiento después de las tres horas de transcurridos los primeros síntomas. transcurridos los primeros síntomas.

Diagnostico precoz del ACVDiagnostico precoz del ACV

JAMA.2005,May18;293(19 2391-243

Diagnostico precoz del ACVDiagnostico precoz del ACV Precisión del diagnóstico Precisión del diagnóstico Estudios de cohorte prospectivos determinaron que la Estudios de cohorte prospectivos determinaron que la

presencia de cualquiera de los tres signos: presencia de cualquiera de los tres signos: paresia facial, paresia facial, limitación o falta de movimiento de un brazo limitación o falta de movimiento de un brazo y disartria o afasia, son los más útiles para diagnosticar ACV. y disartria o afasia, son los más útiles para diagnosticar ACV.

La sensibilidad de uno de estos signos es del 100% y la La sensibilidad de uno de estos signos es del 100% y la especificidad es del 88%. especificidad es del 88%.

Estos signos tienen particular importancia cuando el Estos signos tienen particular importancia cuando el paciente es paciente es

> 45 años, no tiene antecedentes de convulsiones, > 45 años, no tiene antecedentes de convulsiones, los síntomas tienen < 24 horas de duración, los síntomas tienen < 24 horas de duración, el paciente no estaba postrado ni en silla de ruedas el paciente no estaba postrado ni en silla de ruedas y la glucemia es entre 60 y 400 mg/dl.  y la glucemia es entre 60 y 400 mg/dl. 

La confusión diagnóstica se puede hacer con: La confusión diagnóstica se puede hacer con: convulsiones, estados de confusión, síncope, toxinas, convulsiones, estados de confusión, síncope, toxinas, tumores y hematoma subdural.tumores y hematoma subdural.

JAMA.2005,May18;293(19 2391-243

Factores de Riesgo para desarrollo de Factores de Riesgo para desarrollo de eventos cerebrovasculareseventos cerebrovasculares

HipertensiónHipertensión Morbilidad Cardiaca (FA)Morbilidad Cardiaca (FA) TabaquismoTabaquismo Diabetes MellitusDiabetes Mellitus Inactividad físicaInactividad física Altos niveles de consumo de alcoholAltos niveles de consumo de alcohol HipercolesterolemiaHipercolesterolemia Niveles elevados de HomocisteínaNiveles elevados de Homocisteína

Sacco, Neurology, vol 3 No 7Sacco, Neurology, vol 3 No 7

Clasificación según la Clasificación según la naturaleza de la lesiónnaturaleza de la lesión

  

ISQUEMIA CEREBRAL

Isquemia cerebralFocal

Isquemia cerebral global

Ataque isquemico transitorio

Infarto cerebral

Infarto aterotrombótico

Infarto lacunar

Infarto cardioembólico

Infarto de causa natural

Infarto de etiología indeterminada

ACVHEMORRÁGICO

Hemorragiacerebral

Hematoma lobar

Hematoma cerebeloso

Hematoma tronco cereabral

Hematoma intraventricular

Hemorragia subaracnoidea

DEMENCIA VASCULAR

ENCEFALOPATIAHIPERTENSIVA

Distribución de los casos de Distribución de los casos de Accidentes Vasculares CerebralesAccidentes Vasculares Cerebrales

HemorragiaSubaracnoideaHemorragiaIntracraneanaOtra Hemorragia

Oclusión arterialprecerebralOclusión arterialcerebralIsquemias Transitorias

83% de los AVC son isquémicos y 17% sonhemorrágicos.

Lewandowsky, Ann of Emerg Med, Vol 37 No.2

EpidemiologíaEpidemiología

Trombosis cerebralTrombosis cerebral Embolia cerebralEmbolia cerebral Hemorragia intracraneana ( HIC )Hemorragia intracraneana ( HIC ) Hemorragiasubaracnoidea ( HSA )Hemorragiasubaracnoidea ( HSA )

85 %

DefinicionesDefiniciones

Isquemia cerebral focalIsquemia cerebral focal: cuando se : cuando se afecta sólo un área del encéfalo.afecta sólo un área del encéfalo.

Ataque isquémico transitorio (AIT):Ataque isquémico transitorio (AIT): disfunción cerebral focal con una disfunción cerebral focal con una duración de los síntomas menor de 24 duración de los síntomas menor de 24 horas. horas. Estos pacientes tienen un riesgo mayor de Estos pacientes tienen un riesgo mayor de

infarto cerebral y de eventos coronarios, infarto cerebral y de eventos coronarios, aunque su pronóstico individual es variableaunque su pronóstico individual es variable

Según el territorio afectado se clasifican en: Según el territorio afectado se clasifican en: carotídeo, vertebrobasilar e indeterminado.carotídeo, vertebrobasilar e indeterminado.

Inquemia cerebral transitoriaInquemia cerebral transitoria Isquemia cerebral transitoriaIsquemia cerebral transitoria

La isquemia cerebral transitoria (ICT) se define como un La isquemia cerebral transitoria (ICT) se define como un déficit neurológico focal que persiste por menos de 24 déficit neurológico focal que persiste por menos de 24 horas. horas.

Debido a que la mayoría de las ICT duran menos de 4 Debido a que la mayoría de las ICT duran menos de 4 horas, el diagnóstico se basa sobre el interrogatorio y horas, el diagnóstico se basa sobre el interrogatorio y menos en signos clínicos. menos en signos clínicos.

La importancia de la ICT es que tiene alto valor pronóstico La importancia de la ICT es que tiene alto valor pronóstico de un futuro ACV a corto o largo plazo. de un futuro ACV a corto o largo plazo.

En un estudio sobre 1707 pacientes evaluados en servicios En un estudio sobre 1707 pacientes evaluados en servicios de emergencia con el diagnóstico de ICT, 5,3% tuvieron de emergencia con el diagnóstico de ICT, 5,3% tuvieron ACV dentro de las 48 horas y 10,5% lo tuvieron dentro de ACV dentro de las 48 horas y 10,5% lo tuvieron dentro de los 90 días. los 90 días.

JAMA.2005,May18;293(19 2391-243

DefinicionesDefiniciones

Infarto cerebral :Infarto cerebral : déficit neurológico déficit neurológico de duración superior a 24 horas y de duración superior a 24 horas y que implica necrosis tisular. que implica necrosis tisular. Existen diferentes clasificaciones en Existen diferentes clasificaciones en

función de diferentes criterios: etiología, función de diferentes criterios: etiología, topografía vascular, mecanismo de topografía vascular, mecanismo de producción o características de producción o características de neuroimagen.neuroimagen.

DefinicionesDefiniciones

TIPOS DE INFARTOS CEREBRALESTIPOS DE INFARTOS CEREBRALES Infarto aterotrombótico:Infarto aterotrombótico:

infarto de tamaño medio o grande infarto de tamaño medio o grande cortical o subcortical cortical o subcortical carotideo o vertebrobasilar carotideo o vertebrobasilar en pacientes con presencia de uno o varios en pacientes con presencia de uno o varios

factores de riesgo vascular. factores de riesgo vascular. Para su diagnóstico es imprescindible la Para su diagnóstico es imprescindible la

demostración de ateroesclerosis (coexistencia demostración de ateroesclerosis (coexistencia de cardiopatía isquémica y/o vasculopatía de cardiopatía isquémica y/o vasculopatía periférica ó demostración de oclusión de arterias periférica ó demostración de oclusión de arterias cerebrales).cerebrales).

DefinicionesDefiniciones Infarto lacunar o enfermedad oclusiva de Infarto lacunar o enfermedad oclusiva de

pequeño vaso:pequeño vaso: infarto de pequeño tamaño infarto de pequeño tamaño lesional en territorio de distribución de las lesional en territorio de distribución de las arterias perforantes cerebrales. arterias perforantes cerebrales. Ocasiona síndrome lacunar (hemiparesia motora pura, Ocasiona síndrome lacunar (hemiparesia motora pura,

síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motriz, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motriz, hemiparesia-ataxia y disartria-mano torpe) en hemiparesia-ataxia y disartria-mano torpe) en pacientes con HTA y otros factores de riesgo vascular.pacientes con HTA y otros factores de riesgo vascular.

Infarto cardioembólico:Infarto cardioembólico: infarto de tamaño infarto de tamaño medio o grande, habitualmente cortical. medio o grande, habitualmente cortical. Inicio de los síntomas en vigilia, con instauración Inicio de los síntomas en vigilia, con instauración

aguda o instantánea y con un déficit máximo al inicio. aguda o instantánea y con un déficit máximo al inicio. Se requiere la existencia de una cardiopatía Se requiere la existencia de una cardiopatía

embolígena.embolígena.

DefinicionesDefiniciones TIPOS DE INFARTOS CEREBRALESTIPOS DE INFARTOS CEREBRALES Infarto de causa habitual:Infarto de causa habitual: se trata de se trata de

infartos que ocurren en pacientes sin infartos que ocurren en pacientes sin factores de riesgo vascular factores de riesgo vascular Se deben a una arteriopatía distinta de la Se deben a una arteriopatía distinta de la

ateroesclerótica (displasia fibromuscular, ateroesclerótica (displasia fibromuscular, enfermedad de moya moya, ectasia arterial, enfermedad de moya moya, ectasia arterial, conectivopatías, infecciones, neoplasias, conectivopatías, infecciones, neoplasias, trastornos de la coagulación, etc.)trastornos de la coagulación, etc.)

Infarto de etiología indeterminada:Infarto de etiología indeterminada: son son aquellos en los que existen dos o más aquellos en los que existen dos o más etiologías posibles o bien la causa es etiologías posibles o bien la causa es desconocida (tras realizar un estudio desconocida (tras realizar un estudio completo no se encuentran posibles completo no se encuentran posibles causas).causas).

DefinicionesDefiniciones Isquemia cerebral global:Isquemia cerebral global: se debe a se debe a

un descenso rápido e importante del un descenso rápido e importante del aporte de sangre total al encéfalo. aporte de sangre total al encéfalo. Las causas son varias: disminución del Las causas son varias: disminución del

gasto cardíaco (parada cardiaca o gasto cardíaco (parada cardiaca o arritmias), disminución resistencia arritmias), disminución resistencia periférica (shock sistémico, cirugía periférica (shock sistémico, cirugía cardiovascular, hipotensión durante la cardiovascular, hipotensión durante la anestesia por cirugía general).anestesia por cirugía general).

Clínicamente puede presentarse como un Clínicamente puede presentarse como un síndrome cerebral focal debido a infartos síndrome cerebral focal debido a infartos en territorio frontera, como deterioro en territorio frontera, como deterioro cognitivo o incluso llegar a un estado cognitivo o incluso llegar a un estado vegetativo persistente.vegetativo persistente.

DefinicionesDefiniciones Ictus hemorrágico o ACV hemorrágico:Ictus hemorrágico o ACV hemorrágico:

suponen un 20% de los ictus.suponen un 20% de los ictus. Hemorragia cerebral: su etiología más Hemorragia cerebral: su etiología más

frecuente es la HTA (hipertensión arterial frecuente es la HTA (hipertensión arterial sistémica), seguida de la angiopatía amiloide sistémica), seguida de la angiopatía amiloide en los ancianos. en los ancianos.

Otras causas con una incidencia similar para Otras causas con una incidencia similar para los distintos grupos de edad, son: los distintos grupos de edad, son: malformaciones vasculares, fármacos, malformaciones vasculares, fármacos, tóxicos, enfermedades hematológicas y tóxicos, enfermedades hematológicas y tumores primarios o metastásicos.tumores primarios o metastásicos.

Clínicamente suelen instaurarse de forma Clínicamente suelen instaurarse de forma aguda con cefalea, meningismo, alteración aguda con cefalea, meningismo, alteración del nivel de conciencia y focalidad del nivel de conciencia y focalidad neurológica.neurológica.

DefinicionesDefiniciones Hematoma lobarHematoma lobar: cortical o subcortical, en cualquier : cortical o subcortical, en cualquier

parte de los hemisferios con predominio en región parte de los hemisferios con predominio en región temporoparietal. temporoparietal. Si su tamaño es superior a 4 cm. suelen evolucionar Si su tamaño es superior a 4 cm. suelen evolucionar

hacia coma, con mal pronóstico en cuanto a hacia coma, con mal pronóstico en cuanto a morbimortalidad. morbimortalidad.

La presentación de crisis convulsivas al inicio es tres La presentación de crisis convulsivas al inicio es tres veces más frecuente en las lobares con respecto a otras veces más frecuente en las lobares con respecto a otras localizaciones.localizaciones.

Hematoma cerebeloso:Hematoma cerebeloso: la presentación clínica usual la presentación clínica usual es la cefalea súbita occipital, síndrome vestibular es la cefalea súbita occipital, síndrome vestibular agudo y ataxia. agudo y ataxia. La HTA es la causa más frecuente.La HTA es la causa más frecuente.

Hematoma de tronco cerebral:Hematoma de tronco cerebral: la protuberancia es la la protuberancia es la localización más común. localización más común. Suelen ser de extrema gravedad, salvo aquellas Suelen ser de extrema gravedad, salvo aquellas

lesiones puntiformes o de pequeño tamaño.lesiones puntiformes o de pequeño tamaño.

DefincionesDefinciones Hemorragia intraventricularHemorragia intraventricular. .

Secundaria, si se debe a la extensión de una Secundaria, si se debe a la extensión de una hemorragia intraparenquimatosa hemorragia intraparenquimatosa

Primaria, si no hay evidencia de lesión Primaria, si no hay evidencia de lesión parenquimatosa. parenquimatosa.

Su presentación clínica es indistinguible de una Su presentación clínica es indistinguible de una hemorragia subaracnoidea.hemorragia subaracnoidea.

Hemorragia subacnoidea.Hemorragia subacnoidea. la causa más frecuente es la rotura de un la causa más frecuente es la rotura de un

aneurisma. aneurisma. Habitualmente son pacientes más jóvenes.Habitualmente son pacientes más jóvenes. La presentación clínica más frecuente incluye La presentación clínica más frecuente incluye

cefalea intensa, meningismo y signos focales, en cefalea intensa, meningismo y signos focales, en ocasiones asocia pérdida de conciencia, diplopia o ocasiones asocia pérdida de conciencia, diplopia o crisis comiciales. crisis comiciales.

El pronóstico depende en gran medida de la El pronóstico depende en gran medida de la situación clínica al inicio del proceso.situación clínica al inicio del proceso.

DefinicionesDefiniciones Demencia vascular:Demencia vascular: deterioro deterioro

cognitivo como consecuencia de cognitivo como consecuencia de lesiones vasculares cerebrales, que si lesiones vasculares cerebrales, que si bien suelen ser múltiples, bien suelen ser múltiples, ocasionalmente pueden ser únicas.ocasionalmente pueden ser únicas.

Encefalopatía hipertensiva:Encefalopatía hipertensiva: aparición aparición de cefalea, nauseas y vómitos, de cefalea, nauseas y vómitos, trastornos visuales, crisis focales o trastornos visuales, crisis focales o generalizadas, síndrome confusional, generalizadas, síndrome confusional, focalidad neurológica y en casos focalidad neurológica y en casos avanzados estupor y coma, avanzados estupor y coma, secundaria a una elevación súbita y secundaria a una elevación súbita y severa de la TA (tensión arterial).severa de la TA (tensión arterial).

Cuadro clínicoCuadro clínico La presentación brusca de sintomatología neurológica La presentación brusca de sintomatología neurológica

deficitaria debe hacer sospechar un ictus. deficitaria debe hacer sospechar un ictus. La valoración inicial ha de incluir una adecuada historia La valoración inicial ha de incluir una adecuada historia

clínica en la que se haga constar los antecedentes clínica en la que se haga constar los antecedentes personales, haciendo hincapié en los factores de riesgo personales, haciendo hincapié en los factores de riesgo vascular:vascular: HTA HTA diabetes mellitus (DM)diabetes mellitus (DM) dislipemiadislipemia tabaquismo tabaquismo la existencia de cardiopatía embolígena (fibrilación la existencia de cardiopatía embolígena (fibrilación

auricular (FA), miocardiopatia dilatada, valvulopatía auricular (FA), miocardiopatia dilatada, valvulopatía mitral) mitral)

episodios neurológicos previos (ACV, AIT).episodios neurológicos previos (ACV, AIT). Es importante hacer constar con la mayor exactitud Es importante hacer constar con la mayor exactitud

posible el momento de inicio de la sintomatología, posible el momento de inicio de la sintomatología, hecho que va a tener trascendencia terapéutica.hecho que va a tener trascendencia terapéutica.

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

EL TIEMPO ES EL TIEMPO ES CEREBROCEREBRO

SI EN EL DOLOR DE SI EN EL DOLOR DE PECHO HAY PECHO HAY DEMORA, AQUÍ HAY DEMORA, AQUÍ HAY MÁS…CON MENOR MÁS…CON MENOR VENTANA.VENTANA.

Menos de un 4 % llega Menos de un 4 % llega con ventanacon ventana

Theodoro H Wein; Theodoro H Wein; Laura staub; Laura staub; Roberto Felberg: Roberto Felberg: el tal; Stroke el tal; Stroke 2000.31:1925-28.2000.31:1925-28.

Cuadro clínicoCuadro clínico

La forma de presentación y los La forma de presentación y los síntomas asociados al déficit síntomas asociados al déficit neurológico pueden aportar neurológico pueden aportar información acerca de la etiología del información acerca de la etiología del mismo mismo

Los ictus aterotrombóticos suelen Los ictus aterotrombóticos suelen desarrollarse en horas y durante el desarrollarse en horas y durante el sueño nocturno, lo cual explica que sueño nocturno, lo cual explica que éstos se manifiesten a primera hora éstos se manifiesten a primera hora de la mañana. de la mañana.

Cuadro ClínicoCuadro Clínico Los infartos cardioembólicos frecuentemente Los infartos cardioembólicos frecuentemente

ocurren durante el día, a veces en relación ocurren durante el día, a veces en relación con la actividad física, se alcanza la máxima con la actividad física, se alcanza la máxima disfunción neurológica en pocos segundos y disfunción neurológica en pocos segundos y no es infrecuente una pérdida de conciencia no es infrecuente una pérdida de conciencia transitoria o una crisis convulsiva como transitoria o una crisis convulsiva como primer síntoma. primer síntoma.

Los ACV hemorrágicos ocurren habitualmente Los ACV hemorrágicos ocurren habitualmente durante la actividad, el déficit se establece durante la actividad, el déficit se establece de forma brusca y alcanza su máxima de forma brusca y alcanza su máxima intensidad en los primeros 30 minutos. Si intensidad en los primeros 30 minutos. Si bien puede aparecer meningismo, suele bien puede aparecer meningismo, suele tardar horas en desarrollarse tardar horas en desarrollarse

Cuadro clínicoCuadro clínico La cefalea y los vómitos son más frecuentes La cefalea y los vómitos son más frecuentes

en los ACV hemorrágicos aunque también en los ACV hemorrágicos aunque también pueden aparecer, con incidencia variable, en pueden aparecer, con incidencia variable, en los ACV aterotrombóticos, sobre todo en los los ACV aterotrombóticos, sobre todo en los del territorio vertebrobasilar y los del territorio vertebrobasilar y los cardioembólicos. cardioembólicos.

En cualquier caso los síntomas focales En cualquier caso los síntomas focales deficitarios orientan a la localización del deficitarios orientan a la localización del territorio vascular y topográfica de la lesión y territorio vascular y topográfica de la lesión y la historia debe de ayudar a excluir otros la historia debe de ayudar a excluir otros procesos que cursan con déficits procesos que cursan con déficits neurológicos tales como TCE, crisis neurológicos tales como TCE, crisis epilépticas o hipoglucemia.epilépticas o hipoglucemia.

Examen físicoExamen físico

El examen físico inicial ha de incluir una El examen físico inicial ha de incluir una valoración de las funciones vitales :valoración de las funciones vitales : función respiratoriafunción respiratoria ritmo cardíaco ritmo cardíaco TA TA temperaturatemperatura saturación de oxígeno ( si es factible). saturación de oxígeno ( si es factible).

Será preciso una evaluación exacta de Será preciso una evaluación exacta de las funciones neurológicas para lo que las funciones neurológicas para lo que se realizara una exploración se realizara una exploración neurológica, valorando los siguientes neurológica, valorando los siguientes aspectos: aspectos:

Examen físicoExamen físico

Funciones mentales:Funciones mentales: Nivel de conciencia, se puede utilizar la Nivel de conciencia, se puede utilizar la

escala de Glasgow.escala de Glasgow. Orientación en espacio y tiempo.Orientación en espacio y tiempo. Lenguaje: Lenguaje:

se valorará la compresión, la respuesta a se valorará la compresión, la respuesta a órdenes sencillas y la expresión.órdenes sencillas y la expresión.

Se indicará al paciente que nombre objetos Se indicará al paciente que nombre objetos como un lápiz o un reloj y luego que indique como un lápiz o un reloj y luego que indique para qué sirven.para qué sirven.

Examen físicoExamen físico

Pares craneales: Pares craneales: su alteración es frecuente en las su alteración es frecuente en las

lesiones de tronco. lesiones de tronco. La desviación conjugada de la La desviación conjugada de la

mirada y a menudo de la cabeza es mirada y a menudo de la cabeza es un signo localizador.un signo localizador.

En las lesiones hemisféricas el paciente En las lesiones hemisféricas el paciente mira hacia el lado de la lesión mientras mira hacia el lado de la lesión mientras que en las lesiones de tronco la que en las lesiones de tronco la desviación es hacia el lado hemipléjico, desviación es hacia el lado hemipléjico, es decir, contrario a la lesión.es decir, contrario a la lesión.

Examen físicoExamen físico

Déficit motor: Déficit motor: generalmente uni y contralateral a generalmente uni y contralateral a

la lesión cerebral. la lesión cerebral. Puede ser completa (plejia) o Puede ser completa (plejia) o

incompleta (paresia). incompleta (paresia). Se caracteriza por pérdida de Se caracteriza por pérdida de

fuerza, alteración del tono y signo fuerza, alteración del tono y signo de Babinski.de Babinski.

Examen físicoExamen físico

Déficit sensitivo: Déficit sensitivo: contralateral en las lesiones contralateral en las lesiones

hemisféricas y alterno en las de hemisféricas y alterno en las de tronco (afectación facial del lado de tronco (afectación facial del lado de la lesión y hemicorporal la lesión y hemicorporal contralateral a la lesión)contralateral a la lesión)

Examen físicoExamen físico

Alteraciones cerebelosas: Alteraciones cerebelosas: ataxia, incoordinación e hipotonía.ataxia, incoordinación e hipotonía.

Pruebas diagnósticasPruebas diagnósticas todos los pacientes se ha de realizar: todos los pacientes se ha de realizar:

hemogramahemograma bioquímica y coagulaciónbioquímica y coagulación ECG y radiografía de tórax, esta última siempre y ECG y radiografía de tórax, esta última siempre y

cuando no retrase el resto de la valoración. cuando no retrase el resto de la valoración. El ECG es obligado a todos los pacientes con ictus, El ECG es obligado a todos los pacientes con ictus,

dada la elevada incidencia de cardiopatía dada la elevada incidencia de cardiopatía isquémica y también de infarto agudo de isquémica y también de infarto agudo de miocardio concomitante. miocardio concomitante.

Por otra parte, muchas veces se detectan Por otra parte, muchas veces se detectan arritmias que son causa de ACV embólicos y a su arritmias que son causa de ACV embólicos y a su vez los ictus hemisféricos pueden inducir vez los ictus hemisféricos pueden inducir arritmias.arritmias.

Pruebas diagnósticasPruebas diagnósticas A continuación ha de realizarse siempre una prueba A continuación ha de realizarse siempre una prueba

de neuroimagen.de neuroimagen. La tomografía computerizada (TC) permite La tomografía computerizada (TC) permite

distinguir con claridad un ACV hemorrágico de uno distinguir con claridad un ACV hemorrágico de uno isquémico y, además, permite identificar otros isquémico y, además, permite identificar otros procesos.procesos.

Los signos de isquemia precoz pueden detectarse Los signos de isquemia precoz pueden detectarse sólo dos horas después del comienzo del cuadro, sólo dos horas después del comienzo del cuadro, aunque no siempre es posible identificarlos. aunque no siempre es posible identificarlos.

A nivel de fosa posterior, aunque detecta A nivel de fosa posterior, aunque detecta hemorragias infratentoriales o infartos cerebelosos hemorragias infratentoriales o infartos cerebelosos extensos, los pequeños infartos de tronco pueden extensos, los pequeños infartos de tronco pueden pasar desapercibidos.pasar desapercibidos.

El procedimiento diagnóstico ha de completarse en El procedimiento diagnóstico ha de completarse en el menor tiempo posible y lo ideal es que no supere el menor tiempo posible y lo ideal es que no supere los sesenta minutos. los sesenta minutos.

Tratamiento inicialTratamiento inicial Mantener la vía aérea permeableMantener la vía aérea permeable: :

En la mayoría de los casos será suficiente En la mayoría de los casos será suficiente con situar al paciente en posición semi-con situar al paciente en posición semi-incorporada. incorporada.

Si existe disminución del nivel de conciencia Si existe disminución del nivel de conciencia o si el ACV afecta al territorio o si el ACV afecta al territorio vertebrobasilar donde la función vertebrobasilar donde la función respiratoria puede estar comprometida, respiratoria puede estar comprometida, puede ser necesario realizar una intubación puede ser necesario realizar una intubación orotraqueal.orotraqueal.

Ante una crisis comicial (aplicable también Ante una crisis comicial (aplicable también si hay vómitos) se aconseja retirar prótesis si hay vómitos) se aconseja retirar prótesis dentales, colocar cánula de Mayo, colocar al dentales, colocar cánula de Mayo, colocar al paciente en decúbito lateral y, si es posible paciente en decúbito lateral y, si es posible y lo precisa, aspirar secreciones. y lo precisa, aspirar secreciones.

Tratamiento inicialTratamiento inicial

Oxigenoterapia: Oxigenoterapia: La hipoxemia puede aumentar el La hipoxemia puede aumentar el

área de isquemia por lo que, si la área de isquemia por lo que, si la saturación está por debajo del 92%, saturación está por debajo del 92%, debe instaurarse oxigenoterapia a debe instaurarse oxigenoterapia a bajo flujo bajo flujo

Tratamiento inicialTratamiento inicial

Hipertensión arterial: Hipertensión arterial: Es muy frecuente en la fase aguda Es muy frecuente en la fase aguda

del ictus.del ictus. Puede ser consecuencia del propio Puede ser consecuencia del propio

estrés del proceso, de la hipertensión estrés del proceso, de la hipertensión intracraneal, del dolor o, incluso, ser intracraneal, del dolor o, incluso, ser la respuesta fisiológica para la respuesta fisiológica para mantener la presión de perfusión. mantener la presión de perfusión.

En la mayoría de los pacientes la En la mayoría de los pacientes la hipertensión no debe ser tratada   hipertensión no debe ser tratada   [ B·] [ B·]

Tratamiento inicialTratamiento inicial el área de isquemia ya que el flujo en la zona el área de isquemia ya que el flujo en la zona

crítica de penumbra depende pasivamente de la crítica de penumbra depende pasivamente de la presión arterial media . presión arterial media .

Por el contrario la hipotensión es excepcional en Por el contrario la hipotensión es excepcional en el ictus por lo que su presencia ha de hacernos el ictus por lo que su presencia ha de hacernos sospechar otras patologías : sospechar otras patologías :

IAM, tromboembolismo pulmonar, hemorragia IAM, tromboembolismo pulmonar, hemorragia digestiva, sepsis, disección de aorta. digestiva, sepsis, disección de aorta.

En aquellos pacientes con historia previa de HTA En aquellos pacientes con historia previa de HTA se aconsejan cifras de TA sistólica de 180 mmHg y se aconsejan cifras de TA sistólica de 180 mmHg y diastólica de 100-105. diastólica de 100-105.

En el resto de los pacientes es deseable mantener En el resto de los pacientes es deseable mantener cifras ligeramente elevadas: TA sistólica 160-180 cifras ligeramente elevadas: TA sistólica 160-180 y diastólica 90-100 mmHg, para el ictus y diastólica 90-100 mmHg, para el ictus isquémico.isquémico.

TratamientoTratamiento Hipertensión arterialHipertensión arterial

Cuando las cifras de TA están por encima de Cuando las cifras de TA están por encima de 220/120 mmHg en dos determinaciones, 220/120 mmHg en dos determinaciones, separadas 10-15 minutos, debe instaurarse separadas 10-15 minutos, debe instaurarse tratamiento antihipertensivo si se sospecha tratamiento antihipertensivo si se sospecha infarto cerebral infarto cerebral [C·].[C·].

Otras indicaciones para tratar la TA elevada son la Otras indicaciones para tratar la TA elevada son la coexistencia de insuficiencia cardiaca, angina de coexistencia de insuficiencia cardiaca, angina de pecho y/o encefalopatía hipertensiva, aún estando pecho y/o encefalopatía hipertensiva, aún estando por debajo de los límites anteriores. por debajo de los límites anteriores.

En los ictus hemorrágicos la TA límite es más baja En los ictus hemorrágicos la TA límite es más baja y se aconseja tratamiento con TA sistólica de 190 y se aconseja tratamiento con TA sistólica de 190 mmHg o mayor mmHg o mayor [C·].[C·].

TratamientoTratamiento Hipertension arterialHipertension arterial

Es preferible la vía oral, el fármaco de Es preferible la vía oral, el fármaco de elección es el Captopril a dosis de 6.25 – 12.5 elección es el Captopril a dosis de 6.25 – 12.5 mg. mg.

Si fuese necesaria la administración por vía Si fuese necesaria la administración por vía endovenosa, es de elección el Labetalol (1-5 endovenosa, es de elección el Labetalol (1-5 mg/min en infusión continua o bien un bolo mg/min en infusión continua o bien un bolo de 10-20 mg cada 20 minutos). de 10-20 mg cada 20 minutos).

En aquellos casos en los que esté En aquellos casos en los que esté contraindicado se puede utilizar Enalapril (1 contraindicado se puede utilizar Enalapril (1 mg en bolo seguido de 1-5 mg/ 6horas según mg en bolo seguido de 1-5 mg/ 6horas según respuesta). respuesta).

No es aconsejable el uso de antagonistas del No es aconsejable el uso de antagonistas del calcio (Nifedipino oral) por el descenso calcio (Nifedipino oral) por el descenso brusco de la TA que puede ocasionar. brusco de la TA que puede ocasionar.

TratamientoTratamiento

Glucosa. Glucosa. La hiperglucemia inicial parece estar La hiperglucemia inicial parece estar

relacionada con un peor pronóstico relacionada con un peor pronóstico [C·][C·]

por lo tanto, en pacientes con por lo tanto, en pacientes con isquemia cerebral, no se aconseja la isquemia cerebral, no se aconseja la administración de sueros glucosados, administración de sueros glucosados, salvo en situación de hipoglucemia. salvo en situación de hipoglucemia.

de ser necesario se usará una de ser necesario se usará una solución fisiológica isotónica, solución fisiológica isotónica, evitando la sobrecarga de volumen.evitando la sobrecarga de volumen.

TratamientoTratamiento Temperatura. Temperatura.

La hipertermia parece tener un efecto La hipertermia parece tener un efecto negativo sobre el pronóstico del ictus negativo sobre el pronóstico del ictus isquémico, aunque en algunas ocasiones es isquémico, aunque en algunas ocasiones es un indicador de infarto cerebral extenso .un indicador de infarto cerebral extenso .

Es preciso descartar un proceso infeccioso Es preciso descartar un proceso infeccioso concomitante. concomitante.

Se aconseja iniciar tratamiento con Se aconseja iniciar tratamiento con temperatura axilar mayor de 37.5ºC. temperatura axilar mayor de 37.5ºC.

Se puede utilizar el Paracetamol (500 mg Se puede utilizar el Paracetamol (500 mg v.o.) o el Metamizol, ambos se pueden v.o.) o el Metamizol, ambos se pueden administrar por vía endovenosa si no es administrar por vía endovenosa si no es posible la vía oral.posible la vía oral.

Tratamiento específicoTratamiento específico

Isquemia cerebral:Isquemia cerebral: Se puede actuar a dos niveles: Se puede actuar a dos niveles:

mejorando el flujo sanguíneo cerebral mejorando el flujo sanguíneo cerebral en la zona isquémica (tratamiento en la zona isquémica (tratamiento antitrombótico, tratamiento antitrombótico, tratamiento anticoagulante y trombolítico) anticoagulante y trombolítico)

y aplicando medidas farmacológicas y aplicando medidas farmacológicas citoprotectoras dirigidas a inhibir los citoprotectoras dirigidas a inhibir los mecanismos celulares y moleculares mecanismos celulares y moleculares responsables del desarrollo del daño responsables del desarrollo del daño por isquemia.por isquemia.

  

Tratamiento específicoTratamiento específico Tratamiento antitrombótico: Tratamiento antitrombótico:

Contribuye a la restitución del flujo a través Contribuye a la restitución del flujo a través del control de la progresión del trombo.del control de la progresión del trombo.

El ácido acetil salicílico (AAS) (300mg/24 horas) El ácido acetil salicílico (AAS) (300mg/24 horas) tiene un efecto antiagregante inmediato y ha tiene un efecto antiagregante inmediato y ha demostrado beneficio administrado en las demostrado beneficio administrado en las primeras 48 horas tras el ictus isquémico, primeras 48 horas tras el ictus isquémico, reduciendo la mortalidad y la recurrencia de reduciendo la mortalidad y la recurrencia de eventos a los seis meses independientemente de eventos a los seis meses independientemente de la etiología la etiología [A·].[A·].

En pacientes alérgicos a AAS, o que ya lo estaban En pacientes alérgicos a AAS, o que ya lo estaban tomando, se recomienda la administración de tomando, se recomienda la administración de Clopidrogel 75 mg/24 horas.Clopidrogel 75 mg/24 horas.

Actualmente existe un ensayo en marcha acerca Actualmente existe un ensayo en marcha acerca de la utilización de este fármaco en la fase aguda de la utilización de este fármaco en la fase aguda del ictus del ictus [D·][D·] . .

Tratamiento específicoTratamiento específico Si bien la administración de AAS en dosis de Si bien la administración de AAS en dosis de

100-300 mg aporta beneficio en cualquier 100-300 mg aporta beneficio en cualquier evento isquémico independientemente de la evento isquémico independientemente de la etiología, en algunos casos el beneficio es etiología, en algunos casos el beneficio es mayor con otros tratamientos. mayor con otros tratamientos.

Por ello se aconseja utilizar la antiagregación Por ello se aconseja utilizar la antiagregación en los siguientes casos:en los siguientes casos:

AIT sin evidencia de cardiopatía embolígena.AIT sin evidencia de cardiopatía embolígena. Ictus isquémico estable sin evidencia de Ictus isquémico estable sin evidencia de

cardiopatía embolígena.cardiopatía embolígena. Infartos cardioembólicos con signos clínicos Infartos cardioembólicos con signos clínicos

sugestivos de afectación extensa.sugestivos de afectación extensa. Infarto cerebral progresivo en territorio Infarto cerebral progresivo en territorio

carotídeo. carotídeo. Si se dispone de estudio ultrasonográfico que Si se dispone de estudio ultrasonográfico que

constate una estenosis importante o una constate una estenosis importante o una oclusión de la carótida, estaría indicado oclusión de la carótida, estaría indicado tratamiento anticoagulante.tratamiento anticoagulante.

Tratamiento específicoTratamiento específico Tratamiento anticoagulante:Tratamiento anticoagulante: No se recomienda el uso generalizado de heparina, No se recomienda el uso generalizado de heparina,

heparina de bajo peso molecular o heparinoides heparina de bajo peso molecular o heparinoides después de un ACV isquémico después de un ACV isquémico [A·][A·] salvo en algunos salvo en algunos casos seleccionados. casos seleccionados. La anticoagulación estaría indicada en los siguientes La anticoagulación estaría indicada en los siguientes

casos:casos: AIT en pacientes con cardiopatías embolígenas.AIT en pacientes con cardiopatías embolígenas. Infarto cerebral establecido de origen cardioembólico, salvo Infarto cerebral establecido de origen cardioembólico, salvo

aquellos con datos sugestivos de infarto extenso, en cuyo aquellos con datos sugestivos de infarto extenso, en cuyo caso se ha de esperar siete días para anticoagular caso se ha de esperar siete días para anticoagular [B·].[B·].

Infartos por disección carotídea o vertebral.Infartos por disección carotídea o vertebral. Infarto cerebral vertebrovasilar en progresión.Infarto cerebral vertebrovasilar en progresión. Infarto cerebral en progresión si hay estenosis carotídea Infarto cerebral en progresión si hay estenosis carotídea

severa .En estos casos no hay datos suficientes para severa .En estos casos no hay datos suficientes para recomendar su uso aunque su empleo es una práctica recomendar su uso aunque su empleo es una práctica aceptada aceptada [C·].[C·].

Trombosis senos venosos Trombosis senos venosos [B·].[B·].

Tratamiento específicoTratamiento específico

Las contraindicaciones de Las contraindicaciones de anticoagulación son:anticoagulación son: Ulcus activoUlcus activo HTA no controladaHTA no controlada Hemorragia cerebralHemorragia cerebral Retinopatía hemorrágicaRetinopatía hemorrágica Nefropatía severaNefropatía severa Punción lumbar recientePunción lumbar reciente Cirugía del sistema nervioso central Cirugía del sistema nervioso central

recientereciente Endocarditis bacterianaEndocarditis bacteriana

Tratamiento específicoTratamiento específico Se puede utilizar la heparina sódica e.v., que se inicia a Se puede utilizar la heparina sódica e.v., que se inicia a

una dosis total diaria de 400 UI/Kg/día, en perfusión una dosis total diaria de 400 UI/Kg/día, en perfusión continúa, y sin administrar bolo al inicio del tratamiento. continúa, y sin administrar bolo al inicio del tratamiento.

El objetivo terapéutico es conseguir un TPA próximo a dos El objetivo terapéutico es conseguir un TPA próximo a dos veces el tiempo control.veces el tiempo control.  

TTPA

< 1.5

> 2.5

> 4

Suspenderbomba

Corrección Repetir TTPA

NO

> 5

NO

30 minutos

60 minutos

100 U / h

100 U / h

150 U / h

200 U / h

6 horas

12 horas

6 horas

6 horas

A partir de 48 horas se iniciará tratamiento con comarínicos

Tratamiento específicoTratamiento específico

En cuanto a la En cuanto a la HBPMHBPM un metaanálisis un metaanálisis de diez estudios aleatorizados y de diez estudios aleatorizados y controlados en ictus isquémico indica controlados en ictus isquémico indica que reduce la incidencia de TVP, TEP que reduce la incidencia de TVP, TEP pero no reduce de forma significativa pero no reduce de forma significativa el riesgo de muerte y discapacidad el riesgo de muerte y discapacidad por ictus por ictus [A·]. [A·].

Bath PM, Iddenden R, Bath FJ. Low-molecular-Bath PM, Iddenden R, Bath FJ. Low-molecular-weight heparins and heparinoids in acute weight heparins and heparinoids in acute ischemic stroke: a meta-analysis of randomised ischemic stroke: a meta-analysis of randomised controlled trials. Stroke 2000;31:1770-8. [controlled trials. Stroke 2000;31:1770-8. [MedlineMedline]]

Tratamiento específicoTratamiento específico

Tratamiento trombolítico: Tratamiento trombolítico: En la actualidad está autorizado en En la actualidad está autorizado en

la Unión Europea, si bien se la Unión Europea, si bien se recomienda su uso exclusivo en recomienda su uso exclusivo en centros que garanticen la asistencia centros que garanticen la asistencia apropiada (preferiblemente apropiada (preferiblemente Unidades de Ictus) e indicado por Unidades de Ictus) e indicado por médicos expertos en el manejo de médicos expertos en el manejo de estos pacientes y en la estos pacientes y en la interpretación de TC craneal. interpretación de TC craneal.

Tratamiento específicoTratamiento específico La trombolisis con rTPA es un tratamiento eficaz si se administra siguiendo La trombolisis con rTPA es un tratamiento eficaz si se administra siguiendo

estrictamente las recomendaciones de uso en pacientes seleccionados estrictamente las recomendaciones de uso en pacientes seleccionados [A·].[A·]. Está indicada en pacientes con ictus isquémicos que cumplan los siguientes Está indicada en pacientes con ictus isquémicos que cumplan los siguientes

requisitos:requisitos: Edad mayor de 18 años y menor de 80.Edad mayor de 18 años y menor de 80. Diagnóstico de ictus isquémico de menos de tres horas de evolución desde el inicio Diagnóstico de ictus isquémico de menos de tres horas de evolución desde el inicio

de los síntomas.de los síntomas. Ausencia de ictus o trauma craneal en los tres últimos meses.Ausencia de ictus o trauma craneal en los tres últimos meses. Ausencia de cirugía mayor en los últimos 14 días.Ausencia de cirugía mayor en los últimos 14 días. Ausencia historia de hemorragia cerebral.Ausencia historia de hemorragia cerebral. PAS < 185 y PAD < 110 mmHg.PAS < 185 y PAD < 110 mmHg. Ausencia de mejoría rápida de los síntomas o de los síntomas menores.Ausencia de mejoría rápida de los síntomas o de los síntomas menores. Ausencia de síntomas sugestivos de HSA.Ausencia de síntomas sugestivos de HSA. Ausencia de HDA o sangrado urinario en los últimos 21 días.Ausencia de HDA o sangrado urinario en los últimos 21 días. Ausencia punciones arteriales en lugares no susceptibles de compresión en los 7 Ausencia punciones arteriales en lugares no susceptibles de compresión en los 7

días anteriores.días anteriores. Ausencia convulsiones al inicio de ictus.Ausencia convulsiones al inicio de ictus. INR < 1.7 sin uso previo de anticoagulantes orales.INR < 1.7 sin uso previo de anticoagulantes orales. TPA normal si el paciente ha recibido heparina en las 48 horas anteriores.TPA normal si el paciente ha recibido heparina en las 48 horas anteriores. Plaquetas > 100,000/ mm3Plaquetas > 100,000/ mm3 Glucemia capilar mayor de 50 mg o menor de 400 mg.Glucemia capilar mayor de 50 mg o menor de 400 mg.

Hacke W, Bratt T, Caplan L, Meier D, Fieschi C, von Kummer R, et al . Thrombolysis in acute Hacke W, Bratt T, Caplan L, Meier D, Fieschi C, von Kummer R, et al . Thrombolysis in acute ischemic stroke: controlled trials and clinical experience. Neurology 1999; 53 (supl 4): S3-S14. [ischemic stroke: controlled trials and clinical experience. Neurology 1999; 53 (supl 4): S3-S14. [MedlineMedline]]

Tratamiento específicoTratamiento específico La trombolisis intraarterial local con La trombolisis intraarterial local con

prouroquinasa también ha demostrado ser prouroquinasa también ha demostrado ser eficaz. eficaz.

Requiere la realización previa de una Requiere la realización previa de una arteriografía. arteriografía.

Sólo se puede realizar en centros y casos Sólo se puede realizar en centros y casos seleccionados (infarto en territorio ACM de seleccionados (infarto en territorio ACM de evolución inferior a 6 horas y determinados evolución inferior a 6 horas y determinados ACV de territorio posterior) ACV de territorio posterior) [A·].[A·].

Furlan A, Higashida R, Weschler L, Gent M, Rowley H, Furlan A, Higashida R, Weschler L, Gent M, Rowley H, Kase C, et al. Intra-arterial prourokinase for acute Kase C, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: A randomised ischemic stroke. The PROACT II study: A randomised controlled trial. JAMA 1999; 282:2003-2011. [controlled trial. JAMA 1999; 282:2003-2011. [MedlineMedline]  ]  

Tratamiento específicoTratamiento específico

Tratamiento neuroprotector: Tratamiento neuroprotector: Por el momento no hay datos Por el momento no hay datos

suficientes que avalen su uso suficientes que avalen su uso rutinario en el tratamiento del rutinario en el tratamiento del infarto cerebral infarto cerebral

ComplicacionesComplicaciones Edema con hipertensión intracraneal. Edema con hipertensión intracraneal. Puede conducir a la herniación cerebral con compresión del Puede conducir a la herniación cerebral con compresión del

tronco, es la principal causa de muerte durante la primera tronco, es la principal causa de muerte durante la primera semana. semana.

Suele ponerse de manifiesto entre el tercer y el quinto día.Suele ponerse de manifiesto entre el tercer y el quinto día. Existen unas medidas generales que pueden contribuir a reducir el Existen unas medidas generales que pueden contribuir a reducir el

edema tales como mantener la cabecera elevada a 30º, restringir edema tales como mantener la cabecera elevada a 30º, restringir el aporte de líquidos evitando las soluciones hiperosmolares, el aporte de líquidos evitando las soluciones hiperosmolares, tratar la hipoxia, hipercapnia e hipertermia tratar la hipoxia, hipercapnia e hipertermia

El tratamiento médico de elección es el Manitol (0,25 mg/kg e.v. El tratamiento médico de elección es el Manitol (0,25 mg/kg e.v. en 20 minutos cada 6 horas). No se aconseja su administración en 20 minutos cada 6 horas). No se aconseja su administración más de 5 días más de 5 días [B·]. [B·].

Los corticoides no están indicados en estos pacientes Los corticoides no están indicados en estos pacientes [A·].[A·].

Schneider GH, von Helden GH, Franke R. Influence of body position on jugular Schneider GH, von Helden GH, Franke R. Influence of body position on jugular venous oxygen saturation, intracranial pressure and cerebral perfussion venous oxygen saturation, intracranial pressure and cerebral perfussion pressure. Acta Neurochir 1993, (suppl 59): 107. pressure. Acta Neurochir 1993, (suppl 59): 107.

27. Bereczki D, Liu M, Prado GF, Fekete I. Cochrane report: a systematic review 27. Bereczki D, Liu M, Prado GF, Fekete I. Cochrane report: a systematic review of manitol therapy for acute ischemic stroke and cerebral parenchymal of manitol therapy for acute ischemic stroke and cerebral parenchymal hemorrhage. Stroke 2000;31:2719-22 . [hemorrhage. Stroke 2000;31:2719-22 . [MedlineMedline]]

28. Norris JW, Hachinski V. High dose steroid treatment in cerebral infarction. 28. Norris JW, Hachinski V. High dose steroid treatment in cerebral infarction. BMJ 1986;292:21-23. [BMJ 1986;292:21-23. [MedlineMedline]]

ComplicacionesComplicaciones La hiperventilación es una técnica controvertida aunque La hiperventilación es una técnica controvertida aunque

continua usándose en pacientes jóvenes con edema que no continua usándose en pacientes jóvenes con edema que no responden a osmoterapia.responden a osmoterapia.

El tratamiento quirúrgico es controvertido. El tratamiento quirúrgico es controvertido. Se puede realizar craniectomía descompresiva en infartos Se puede realizar craniectomía descompresiva en infartos

masivos en el territorio ACM en pacientes jóvenes. masivos en el territorio ACM en pacientes jóvenes. Si se realiza precozmente los resultados pueden ser Si se realiza precozmente los resultados pueden ser

buenos reduciendo la mortalidad sin aumentar el índice de buenos reduciendo la mortalidad sin aumentar el índice de discapacidad discapacidad [C·]. [C·].

En infartos cerebelosos extensos que condicionan En infartos cerebelosos extensos que condicionan hidrocefalia obstructiva o sufrimiento de tronco cerebral, hidrocefalia obstructiva o sufrimiento de tronco cerebral, la ventriculostomía y craniectomia suboccipital pueden ser la ventriculostomía y craniectomia suboccipital pueden ser efectivas efectivas [C·].[C·].

Schwab S, Steiner T, Aschoff A, Schwarz S, Steiner HH, Jansen O, Schwab S, Steiner T, Aschoff A, Schwarz S, Steiner HH, Jansen O, Hacke W. Early hemicraniectomy in patients with complete middle Hacke W. Early hemicraniectomy in patients with complete middle cerebral artery infarction. Stroke 1998;29:1888-1893. [cerebral artery infarction. Stroke 1998;29:1888-1893. [MedlineMedline] ]

Rieke K, Krieger D, Adams HP, Aschoff A, Meyding-Lamade U, Rieke K, Krieger D, Adams HP, Aschoff A, Meyding-Lamade U, Hacke W. Therapeutic strategies in space occupying cerebellar Hacke W. Therapeutic strategies in space occupying cerebellar infarction based on clinical, neurorradiological and infarction based on clinical, neurorradiological and neurophysiological data. Cerebrovasc Dis 1993;3:45-55 neurophysiological data. Cerebrovasc Dis 1993;3:45-55

ComplicacionesComplicaciones Crisis epiléptica. Crisis epiléptica.

Suelen ser parciales, con o sin generalización. Suelen ser parciales, con o sin generalización. La recurrencia es baja en aquellos casos en los que La recurrencia es baja en aquellos casos en los que

aparecen precozmente y el índice es mayor en los que aparecen precozmente y el índice es mayor en los que aparecen tardíamente. aparecen tardíamente.

Es controvertido si su presencia empeora o no el Es controvertido si su presencia empeora o no el pronóstico.pronóstico.

Las hemorragias lobares, los infartos isquémicos Las hemorragias lobares, los infartos isquémicos embólicos y las hemorragias subaracnoideas son los embólicos y las hemorragias subaracnoideas son los procesos con mayor riesgo de presentar crisis en la fase procesos con mayor riesgo de presentar crisis en la fase aguda.aguda.

En el caso de necesitar tratamiento se recomienda el En el caso de necesitar tratamiento se recomienda el uso de Fenitoína o Rivotril y sólo debe utilizarse en los uso de Fenitoína o Rivotril y sólo debe utilizarse en los casos en los que existen recurrencias y no en las crisis casos en los que existen recurrencias y no en las crisis únicas únicas [A·]. [A·].

Tampoco está indicado la utilización de tratamiento Tampoco está indicado la utilización de tratamiento antiepiléptico profiláctico [D·]. antiepiléptico profiláctico [D·].

ComplicacionesComplicaciones Complicaciones psiquiátricas. Complicaciones psiquiátricas.

Es frecuente que surjan durante la convalecencia, durante el proceso Es frecuente que surjan durante la convalecencia, durante el proceso rehabilitador y también al finalizar éste. rehabilitador y también al finalizar éste.

La depresión es particularmente común y se asocia a un progreso más La depresión es particularmente común y se asocia a un progreso más lento en rehabilitación. lento en rehabilitación.

La ansiedad, con o sin ataques de pánico, puede estar asociada a La ansiedad, con o sin ataques de pánico, puede estar asociada a diferentes situaciones. diferentes situaciones.

Puede haber labilidad emocional y diferentes alteraciones afectivas sin Puede haber labilidad emocional y diferentes alteraciones afectivas sin que se excluyan las otras.que se excluyan las otras.

Debiera de evaluarse en este sentido a todos los pacientes tanto al Debiera de evaluarse en este sentido a todos los pacientes tanto al inicio del cuadro como a intervalos periódicos hasta el final del inicio del cuadro como a intervalos periódicos hasta el final del tratamiento rehabilitador.tratamiento rehabilitador.

No hay evidencias sobre los beneficios del tratamiento psicológico No hay evidencias sobre los beneficios del tratamiento psicológico aislado en la depresión postictus aislado en la depresión postictus

Si bien no hay estudios concluyentes, los pacientes con ictus no Si bien no hay estudios concluyentes, los pacientes con ictus no debieran de recibir tratamiento antidepresivo de forma preventiva. debieran de recibir tratamiento antidepresivo de forma preventiva.

Por el contrario, en los casos en los que exista un diagnóstico claro de Por el contrario, en los casos en los que exista un diagnóstico claro de depresión o labilidad emocional ha de instaurarse tratamiento depresión o labilidad emocional ha de instaurarse tratamiento farmacológico farmacológico [B·]. [B·].

Roth EJ. The impact of interventions with families poststroke : a review. Medical Grand Group. Topics in Stroke Roth EJ. The impact of interventions with families poststroke : a review. Medical Grand Group. Topics in Stroke Rehabilitation 1998;5:68-85. Rehabilitation 1998;5:68-85.

32. House A, Hackett ML, Anderson CS. The effects of antidepressants and psychological therapies for reducing the 32. House A, Hackett ML, Anderson CS. The effects of antidepressants and psychological therapies for reducing the emotional impact of stroke. Proceedings of Royal College of Physicians of Edinburgh 2000;31(Suppl 8):50-60. emotional impact of stroke. Proceedings of Royal College of Physicians of Edinburgh 2000;31(Suppl 8):50-60.

33. Gill D, Hatcher S. Antidepressants for depression in medical illness (Cochrane Review).En: The Cochrane Library, 33. Gill D, Hatcher S. Antidepressants for depression in medical illness (Cochrane Review).En: The Cochrane Library, Issue 3,2003, Oxford : update Software. [Issue 3,2003, Oxford : update Software. [ResumenResumen] [Texto completo en español en: ] [Texto completo en español en: Cochrane PlusCochrane Plus]]

ComplicacionesComplicaciones Dolor central tras ictus o dolor talámico. Dolor central tras ictus o dolor talámico.

Puede aparecer cuando existen lesiones que afectan Puede aparecer cuando existen lesiones que afectan a la vía espinotalámica o su conexión con la corteza.a la vía espinotalámica o su conexión con la corteza.

Se trata de un dolor urente, paroxístico, es Se trata de un dolor urente, paroxístico, es frecuente la hiperalgesia (dolor desproporcionado al frecuente la hiperalgesia (dolor desproporcionado al estímulo) y la alodinia (dolor producido por estímulo) y la alodinia (dolor producido por estímulos no dolorosos).estímulos no dolorosos).

Se acompaña de trastorno sensitivo disociado con Se acompaña de trastorno sensitivo disociado con alteración de la sensibilidad termo-algésica y alteración de la sensibilidad termo-algésica y conservación de la táctil. conservación de la táctil.

Suele afectar áreas pequeñas de un hemicuerpo.Suele afectar áreas pequeñas de un hemicuerpo. Se recomienda iniciar el tratamiento con Se recomienda iniciar el tratamiento con

Amitriptilina 25 mg, aumentando la dosis si es Amitriptilina 25 mg, aumentando la dosis si es preciso hasta 75 mg/día.preciso hasta 75 mg/día.

En aquellos pacientes con intolerancia o si no hay En aquellos pacientes con intolerancia o si no hay respuesta a Amitriptilina se aconseja asociar respuesta a Amitriptilina se aconseja asociar Neurontin 300mg/ 8horas en pauta ascendente. Neurontin 300mg/ 8horas en pauta ascendente.

ComplicacionesComplicaciones Neumonía. Neumonía.

Es una causa importante de muerte en los pacientes con ictus ( responsable de un Es una causa importante de muerte en los pacientes con ictus ( responsable de un 15-25% de ellas).15-25% de ellas).

La mayoría están causadas por broncoaspiración, en pacientes con bajo nivel de La mayoría están causadas por broncoaspiración, en pacientes con bajo nivel de conciencia o alteración del reflejo de deglución. conciencia o alteración del reflejo de deglución.

Si la disfagia es leve se indicará una dieta blanda y será aconsejable una serie de Si la disfagia es leve se indicará una dieta blanda y será aconsejable una serie de medidas que pueden reducir el riesgo de aspiración: medidas que pueden reducir el riesgo de aspiración:

mantener la posición de sentado a 45º durante la alimentación, mantener la posición de sentado a 45º durante la alimentación, flexionar o rotar el cuello para facilitar la deglución,flexionar o rotar el cuello para facilitar la deglución, restringir el tamaño del bolo a una cucharada de café, evitar la administración de líquidos o restringir el tamaño del bolo a una cucharada de café, evitar la administración de líquidos o

utilizar espesantes alimentarios.utilizar espesantes alimentarios. En aquellos casos en los que exista disfagia moderada/grave se colocará En aquellos casos en los que exista disfagia moderada/grave se colocará

inicialmente una sonda nasogástrica para alimentación enteral. inicialmente una sonda nasogástrica para alimentación enteral. Transcurridos unos días puede que recupere la función deglutoria en cuyo caso se Transcurridos unos días puede que recupere la función deglutoria en cuyo caso se

puede retirar la sonda. puede retirar la sonda. En aquellos casos en los que exista disfagia moderada/grave se colocará En aquellos casos en los que exista disfagia moderada/grave se colocará

inicialmente una sonda nasogástrica para alimentación enteral. inicialmente una sonda nasogástrica para alimentación enteral. En aquellos en los que persistan alteraciones importantes del reflejo deglutorio y En aquellos en los que persistan alteraciones importantes del reflejo deglutorio y

teniendo en cuenta la esperanza de vida del paciente se puede proceder a la teniendo en cuenta la esperanza de vida del paciente se puede proceder a la colocación de una sonda de gastrostomía. colocación de una sonda de gastrostomía. La inmovilización e hipoventilación también predispone a la aparición de neumonía La inmovilización e hipoventilación también predispone a la aparición de neumonía por retención de secreciones.por retención de secreciones.

Los cambios posturales y la terapia física pulmonar o fisioterapia respiratoria Los cambios posturales y la terapia física pulmonar o fisioterapia respiratoria pueden ayudar a prevenirla. pueden ayudar a prevenirla.

ComplicacionesComplicaciones Infección urinaria.Infección urinaria.

La retención urinaria es frecuente en la fase La retención urinaria es frecuente en la fase inicial tras un ACV por lo que es frecuente la inicial tras un ACV por lo que es frecuente la colocación de catéteres, lo que a su vez aumenta colocación de catéteres, lo que a su vez aumenta el riesgo de infecciones urinarias. el riesgo de infecciones urinarias.

Se debe intentar retirar la sonda lo antes posible Se debe intentar retirar la sonda lo antes posible con el objetivo de disminuir el riesgo de infección. con el objetivo de disminuir el riesgo de infección.

En los casos en los que precisen sondas En los casos en los que precisen sondas permanentes se aconseja antibioterapia permanentes se aconseja antibioterapia profiláctica con quinolonas, previa al recambio de profiláctica con quinolonas, previa al recambio de la sonda, iniciándola unas horas antes y la sonda, iniciándola unas horas antes y manteniéndola durante 3-5 días. manteniéndola durante 3-5 días.

Alternativamente se puede utilizar fosfomicina en Alternativamente se puede utilizar fosfomicina en monodosis.monodosis.

El sondaje intermitente no ha demostrado El sondaje intermitente no ha demostrado claramente una reducción del riesgo, por lo que claramente una reducción del riesgo, por lo que no se aconseja. no se aconseja.

ComplicacionesComplicaciones Trombosis venosa profunda. Trombosis venosa profunda. Es una complicación frecuente que puede ocasionar Es una complicación frecuente que puede ocasionar

tromboembolismo pulmonar. tromboembolismo pulmonar. La embolia de pulmón es la responsable de un 5-10% de las muertes La embolia de pulmón es la responsable de un 5-10% de las muertes

por ictus. por ictus. La rápida movilización y la utilización de heparina de bajo peso La rápida movilización y la utilización de heparina de bajo peso

molecular reduce de forma significativa el riesgo de TVP y por tanto molecular reduce de forma significativa el riesgo de TVP y por tanto de embolia de pulmón de embolia de pulmón [A·]. [A·].

En aquellos pacientes en los que esté contraindicada la heparina se En aquellos pacientes en los que esté contraindicada la heparina se puede utilizar AAS así como medias de compresión intermitente.puede utilizar AAS así como medias de compresión intermitente.

International Stroke Trial Colaborative Group. The International Stroke Trial (IST): International Stroke Trial Colaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among 19435 a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997;349:1569-1581. [patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997;349:1569-1581. [MedlineMedline]]

16. CAST: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000 16. CAST: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) patients with acute ischaemic stroke. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. Lancet 1997;349:1641-1649. [Collaborative Group. Lancet 1997;349:1641-1649. [MedlineMedline]]

Bath PM, Iddenden R, Bath FJ. Low-molecular-weight heparins and heparinoids in Bath PM, Iddenden R, Bath FJ. Low-molecular-weight heparins and heparinoids in acute ischemic stroke: a meta-analysis of randomised controlled trials. Stroke acute ischemic stroke: a meta-analysis of randomised controlled trials. Stroke 2000;31:1770-8. [2000;31:1770-8. [MedlineMedline] [] [Texto completoTexto completo] ]

Turpie ACG, Gent M, Cote R, Levine MN, Ginsberg JS, Powers PJ, Leclerc K, Geerts Turpie ACG, Gent M, Cote R, Levine MN, Ginsberg JS, Powers PJ, Leclerc K, Geerts W, Jay R, Neemah J, Klimek M, Hirsh J. A low molecular weight heparinoid W, Jay R, Neemah J, Klimek M, Hirsh J. A low molecular weight heparinoid compared with unfractioned heparin in the prevention of deep vein thrombosis in compared with unfractioned heparin in the prevention of deep vein thrombosis in patients with acute ischemic stroke. A randomised, double-blind study. Ann Intern patients with acute ischemic stroke. A randomised, double-blind study. Ann Intern Med 1992;117:353-357. [Med 1992;117:353-357. [MedlineMedline] ]

ComplicacionesComplicaciones

Úlceras de decúbito: Úlceras de decúbito: Para su prevención es útil la movilización Para su prevención es útil la movilización

y los cambios posturales frecuentes. y los cambios posturales frecuentes. En los pacientes con incontinencia se En los pacientes con incontinencia se

debe mantener la piel seca. debe mantener la piel seca. En aquellos con alto riesgo se puede En aquellos con alto riesgo se puede

utilizar un colchón de aire. utilizar un colchón de aire. Es muy importante el mantener un Es muy importante el mantener un

correcto estado nutricional ya que correcto estado nutricional ya que contribuirá a reducir su incidencia contribuirá a reducir su incidencia