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Ministerio de Salud

Servicio de Salud Via del Mar Quillota Hospital Dr. Gustavo Fricke

SERVICIO DE PEDIATRA

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS INFANTILES

2010 2013

ELABORADO

Dr. Claudio Hoffmeister Boilet Pediatra Neumlogo

Dr. Carlos Quilodrn Silva Pediatra Neumlogo

FECHA Diciembre 2010

REVISADO

Dr. Tulio Moreno Bolton

Subjefe Servicio de Pediatra

FECHA Diciembre 2010

AUTORIZADO Dr. Claudio Hoffmeister Boilet Jefe Servicio de Pediatra FECHA Diciembre 2010

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TABLA DE CONTENIDOS:

LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA 3 SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE. 5

SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE DEL LACTANTE 10 ASMA BRONQUIAL 13 NEUMONIA 19 TRATAMIENTO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) 23 NEUMONA (NAC) GRAVE Y DE ASPECTO TXICO DESDE EL INGRESO 24 PLEURONEUMONIA 26

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LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA

Inflamacin aguda de la laringe subgltica y de la trquea, la mayor parte de las veces secundaria a infeccin viral y que se manifiesta por dificultad respiratoria aguda, de predominio inspiratorio. En ms del 90 % de los casos su origen es viral, siendo ms frecuente Parainfluenza 1, luego Parainfluenza 2 y 3, adenovirus 1,3 y 5, VRS, sarampin y ocasionalmente bacterias (estreptococo, estafilococo y Haemophilus Influenzae b).

Expresin clnica

Comienzo ms o menos brusco, generalmente precedido por sntomas catarrales de horas o das de evolucin, fiebre, disfona (ronquera, llanto ronco, tos crupal) estridor inspiratorio y tiraje de intensidad variable; signos de hipoxemia como cianosis, angustia, palidez, sudoracin y taquicardia. Finalmente la etapa de agotamiento, con compromiso sensorial, cianosis y paro respiratorio.

Grados de obstruccin larngea

Grado I Disfona (voz, tos y llanto roncos), estridor inspiratorio leve e intermitente que se acenta con el llanto.

Grado II Disfona, estridor inspiratorio permanente en reposo o llanto, tiraje leve: retraccin supraesternal o intercostal o subcostal.

Grado III Disfona, estridor permanente ms acentuado de ambos tiempos respiratorios, tiraje intenso, polipnea; disminucin de la expansin pulmonar y murmullo vesicular, signos de hipoxemia: inquietud, palidez, sudoracin.

Grado IV Disfona, estridor permanente muy acentuado, tiraje universal intenso, cianosis, compromiso de conciencia (somnolencia), aparente disminucin de la dificultad respiratoria.

Exmenes complementarios Radiografa frontal y lateral de cuello, si se sospecha cuerpo extrao. Hemocultivos seriados, si se sospecha epiglotitis por H. Influenzae. Tratamiento Grado I

Reposo en cama, semisentado, ropa suelta.

Rgimen lquido o blando, fraccionado; no forzar a comer.

Antipirticos en caso necesario.

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Atmsfera hmeda.

Observacin cuidadosa de la sintomatologa respiratoria. Grado II

Adems de las anteriores:

Humedad ambiental (80-100%), fra (29C), con halo.

Corticoides por va parenteral preferentemente va IV: Dexametasona 0,4 mg/kg/dosis o su equivalente en Betametasona, hidrocortisona, metilprednisolona o Prednisona 2 mg/Kg en una dosis, mximo 40 mg. se puede repetir a los 30 minutos si no hay respuesta.

Nebulizaciones con adrenalina racmica al 2,25 % (0,05 ml/kg/dosis), 0,25 a 0,5ml en 3,5 ml de suero fisiolgico; repetir cada 20 minutos por un mximo de 3 veces, slo si es necesario, se mantiene o vuelva al grado II. Recordar efecto rebote por lo que se recomienda observar por 2 horas. En varios estudios se ha probado que el uso de la adrenalina corriente (al 1/1.000) seria tan efectiva y segura como la forma racmica, en dosis de 0.5 a 0.9 mg/kg/dosis. En los lactantes se recomienda usar 2 ml de adrenalina en 2 ml de suero fisiolgico.

Si a las 2 horas post tratamiento, no hay respuesta: Hospitalizacin y vigilancia clnica estricta.

Grado III

Atencin en Unidad de Intermedio Si hay aumento de la dificultad respiratoria:

Monitorizacin cardiorrespiratoria.

Oxigenoterapia.

Va venosa permeable.

Observacin permanente, evitando dentro de lo posible exmenes y procedimientos. No despertar al nio si se duerme.

Si no hay mejora luego de 1 o 2 horas, indicar va area artificial. Intubacin endotraqueal, si es posible en pabelln quirrgico con anestesista usando Halotano. Si no hay disponibilidad de ellos, intubacin de acuerdo a la norma respectiva, usando tubo endotraqueal de calibre inferior en un nmero al que corresponde por edad.

Grado IV Indicaciones previas, ms:

Va area artificial inmediata.

Intubacin orotraqueal, como en III.

Traqueotoma (de excepcin).

Extubacin lo mas pronto posible, habitualmente en 2 o tres das.

Bibliografa

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SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE. EPISODIO AGUDO

DEFINICION Enfermedad caracterizada por obstruccin bronquial aguda (menos de 2 semanas de evolucin), generalmente de etiologa viral y que se presenta preferentemente en meses fros. Tambin se utiliza el trmino bronquiolitis para referirse al primer episodio de obstruccin bronquial en el lactante, secundaria a infeccin viral, pero esta denominacin no determina diferencias para su manejo ambulatorio. AGENTE ETIOLOGICO VRS (el ms frecuente). Adems, Parainfluenza, ADV, Influenza,Rinovirus; excepcionalmente Mycoplasma. CUADRO CLINICO Anamnesis: Tos de intensidad variable, fiebre habitualmente moderada. Polipnea, sibilancias audibles en los casos ms severos y dificultad respiratoria y para alimentarse, segn el grado de obstruccin. En el menor de 3 meses puede presentar episodios de apnea. Examen fsico: La signologa depende del grado de obstruccin: taquipnea, retraccin torcica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusin, espiracin prolongada, sibilancias, roncus. En los casos ms severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente, taquicardia, ruidos cardacos apagados, descenso de hgado y bazo, compromiso del estado general, excitacin o depresin psicomotora. La evaluacin de gravedad se evala mediante la aplicacin del Puntaje clnico que se muestra en la figura

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PUNTAJE DE TAL Y COLS, MODIFICADO

PUNTAJE Frec. Resp.

< 6m > 6m

Sibilancias Cianosis Uso Musculatura accesoria

0 30 No No No

1 41-55 31-45

Slo al final de la expiracin con fonendoscopio

Perioral con el llanto (+) Subcostal

2 56-70 46-60

Exp.-Insp. con fonendoscopio Perioral en reposo

(++) Subcostal e inter-

costal

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> 70 > 60 Exp.-Insp. sin

fonendoscopio o ausentes

Generalizada en reposo

(+++) Supraesternal sub-

e intercostal

Las sibilancias pueden no auscultarse en crisis severas

Obstruccin leve

0 - 5 Sat. O2 94%

Obstruccin moderada 6 - 8 Sat. O2 91-93%

Obstruccin grave 9 - 12 Sat. O2 90%

LABORATORIO No requiere. Considerar radiografa de trax en sospecha de neumona. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Neumona Insuficiencia cardaca: Sospechar en caso de antecedente de cardiopata congnita, ruidos cardacos apagados, ritmo de galope. Cuerpo extrao endobronquial: Inicio brusco, con antecedente de sndrome de penetracin.

TRATAMIENTO Medidas generales: Posicin semisentada, alimentacin fraccionada, ropa suelta, control de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar).

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Medicamentos: El frmaco de eleccin es el beta2 agonista en aerosol presurizado de dosis medida con aerocmara. La frecuencia de administracin depende de la gravedad de la obstruccin bronquial, segn el siguiente esquema: INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO 1. Indicaciones para la administracin del beta2 adrenrgico en aerosol presurizado en

dosis medida, con aerocmara: a) Aerocmara de 450 ml. de volumen y 18 cm. de longitud b) Aplicar la aerocmara sobre boca y nariz, con el nio sentado c) Agitar el inhalador presurizado d) Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15 segundos o 6-10 respiraciones. Retirar la aerocmara, esperar 1 minuto y repetir la operacin.

2. Indicacin de corticoides Pacientes que pasan a la segunda hora de tratamiento: Prednisona oral 12 mg/kg en dosis nica o corticoide parenteral (hidrocortisona, metilprednisolona) Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda hora de tratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/da, dividida cada 12 horas o en dosis nica matinal, hasta el control al da siguiente. Usar la Prednisona por 5 das. Los corticoides inhalatorios no tienen indicacin en el tratamiento de las crisis obstructivas, pero no deben suspenderse si el nio los est recibiendo en forma profilctica. 3. Kinesiterapia respiratoria (KTR). Recomendaciones: Lactante con signologa de hipersecrecin. Luego de la primera hora de tratamiento, si en ese momento el puntaje es igual o menor a 7. Las tcnicas kinsicas a usar son: bloqueos, compresiones, descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiracin. Estn expresamente contraindicadas la percusin y el "clapping", pues pueden agravar el fenmeno de obstruccin bronquial. 4. Instrucciones a la madre o cuidador/a:

su domicilio debern controlarse al da siguiente.

Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria. Volver a consultar en caso de: fiebre alta mantenida por ms de 24 horas, aumento de la dificultad respiratoria (instruir sobre polipnea y retraccin torcica). COMPLICACIONES Neumona Atelectasia Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo

CRITERIOS DE DERIVACION Segn diagrama de hospitalizacin abreviada

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ALGORITMO:

Tratamiento del cuadro agudo en Sala de Urgencia

Oxigenoterapia

Con puntaje Tal > de 6 o Saturacin de 95 %, aportar oxgeno para obtener saturaciones > de 95%. Va de administracin segn tolerancia: naricera, mascarilla, halo.

Broncodilatadores

Salbutamol inhalado: 2 inhalaciones c/10 min. X 5 veces con ayuda de aerocmara. (450 ml de volumen y 18 cm. de largo)

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Salbutamol nebulizado, preferir cuando es necesario aportar oxgeno: La dosis depender si es lactante menor, lactante mayor, preescolar o escolar: 0,25 - 0,5 - 1 ml, respectivamente, diluido en Suero fisiolgico para completar un volumen total de 4 ml. Flujo del Nebulizador: 6-8 Lt/min. Repetir c/20 min. por 2-3 veces.

Berodual (Fenoterol+Bromuro de Ipratropio) nebulizado es otra alternativa disponible. Dosis igual que el Salbutamol nebulizado.

Si hay respuesta favorable continuar tratamiento c/2-4 horas.

Corticoides

Considere el uso de corticoides si no hay respuesta adecuada al tratamiento inicial, (1 hora), tambin en casos de obstruccin moderada y severa. Use la va EV., si se dispone de ella o si hay vmitos o cuadro severo; y preferentemente corticoides de accin corta.

Hidrocortisona 10 mg/kg. , o Metilprednisolona 2 mg/kg., dosis inicial, luego continuar con mitad de dosis c/6 horas por 2448 horas, luego completar con Prednisona 1-2 mg/kg, por 5 das.

Si hay tolerancia oral se puede comenzar con Prednisona oral igual dosis.

Kinesioterapia

No se recomienda en el periodo agudo o perodo de espasmo, s en la fase de evolucin o fase productiva. (Ver Kinesioterapia).

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Todo paciente con puntaje mayor o igual a 9, insuficiencia respiratoria global, compromiso de conciencia, convulsiones o sospecha de agotamiento.

Antecedentes de apnea.

Respuesta insuficiente despus de 2 horas de tratamiento en la sala de urgencia (Tal 6 o Sat. O2 93%).

Condiciones adversas en el hogar, falta de cumplimiento de las indicaciones, lejana de los centros de atencin o ruralidad.

Considerar adems a aquellos pacientes de riesgo como: 1. Menor de 3 meses. 2. Hospitalizacin previa por SBO severo. 3. Antecedentes de ingreso a Unidades de Cuidados Intensivos. 4. Prematurez. 5. Uso previo de corticoides sistmicos.

MANEJO INTRAHOSPITALARIO

En general se continuar el tratamiento ya iniciado en la sala de urgencia, deber previamente efectuarse una reevaluacin de su situacin clnica y anamnesis, evaluar saturacin, grado de hidratacin, solicitud de exmenes de urgencia si fuera necesario como: Rx. Trax AP y L., recuento de leucocitos y PCR si se sospecha una infeccin bacteriana, IFI, gases arteriales y ELP cuando sospechemos una insuficiencia respiratoria global o en un paciente grave. El monitoreo de su grado de suficiencia respiratoria se efectuar principalmente por medio de la saturometra.

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CRITERIO DE TRASLADO A UCIP-UCIM

Signos de Bronquitis obstructiva progresiva y de grado severo, con retraccin inspiratoria y/o espiratoria marcada, aleteo nasal.

Saturacin Baja.

Palidez.

Compromiso del sensorio.

Hipotona con escasa respuesta al dolor.

Cianosis a pesar de recibir oxgeno 40% o ms.

Convulsiones.

PaC02 > de 45 mmHg.

Pa02 con hipoxemia importante (60% o

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CLASIFICACIN: Sibilancias Transitorias asociadas a Infeccin Viral (STAIV). Corresponde a los 2/3 de los casos. Son lactantes con episodios repetidos de bronquitis obstructivas en relacin con infecciones respiratorias virales, principalmente por Virus Sincicial Respiratorio (VRS) en los perodos invernales. Desaparece alrededor de los 3 aos. Es la inflamacin de una va area congnitamente de menor calibre y de menor funcin pulmonar, presente desde nacimiento y que desaparece cuando adquiere mayor calibre (alrededor de los 11 aos) Los antecedentes de atopia personal y familiar son poco frecuentes. Tienen menor respuesta a los broncodilatadores y corticoides El primer episodio en el menor de 1 ao se denomina Bronquiolitis. Asma del lactante Corresponde aproximadamente a 1/3 de todos los lactantes sibilantes, que continan con sntomas obstructivos despus de los 4-5 aos. Corresponde al lactante sibilante persistente atpico. Se asocia a antecedentes de atopa en el grupo familiar y personal; frecuentemente hay antecedentes asmticos familiares. Tienen una va area hiperreactiva secundaria a la inflamacin alrgica crnica y que se contrae frente a diversos estmulos como humo de cigarrillo, fro, ejercicios y tambin frente a infecciones virales, por lo cual es difcil separarlo del grupo STAIV, presentan mejor respuesta a los broncodilatadores y corticoides. Tiene niveles de IgE total aumentados y hay riesgo de deterioro de la funcin pulmonar hacia los 6-11 aos de edad. Existe otro grupo de lactantes sibilantes persistentes no atpicos, en que los sntomas bronquiales obstructivos se inician en el perodo de lactante mayor o preescolar y tiende a desaparecer en la pre-adolescencia. No tendran antecedentes personales ni familiares de atopa. Las infecciones virales son los principales factores desencadenantes. Tienen funcin pulmonar desde nacimiento y hasta los 11 aos levemente disminuidos. A los 11 aos no presentan hiperreactividad bronquial a la Metacolina, pero la variabilidad del FEM o PEF est aumentada, por lo que se postula que este grupo de nios tendran una alteracin en la regulacin del tono broncomotor. Sndrome Bronquial Obstructivo Secundario Corresponde al 10% de los casos que sibilan. El estudio de estos pacientes debe ir a buscar una causa que debe descartarse como: Fibrosis qustica Displasia broncopulmonar Cuerpo extrao Bronquiolitis obliterante Sndrome aspirativo Incoordinacin de la deglucin en nios con dao cerebral Bronquiectasias Disquinesia ciliar Inmunodeficiencias

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Malformaciones congnitas (anillos vasculares, traqueo/broncomalacia, quistes broncgenos Cardiopatas congnitas Tumores mediastnicos. El RGE es ms bien un factor gatillante de broncoconstriccin que un agente.

CLNICA

Factores epidemiolgicos a considerar: poca del ao, contaminacin intradomiciliaria, contaminacin ambiental, asistencia a sala cuna, epidemias virales, aeroalergenos. Antecedentes personales y familiares: edad gestacional, estado nutricional, lactancia materna, antecedentes de atopa, malformaciones congnitas. Sntomas y signos: Tos, signos catarrales en infecciones respiratorias, espiracin prolongada, sibilancias, retraccin costal, hipersonoridad a la percusin, aumento del dimetro antero posterior del trax, disnea, polipnea, aleteo nasal, diversos grados de retraccin costal y de partes blandas del cuello segn gravedad, cianosis.

EXMENES

En los casos agudos y sin que existan sospechas de otra etiologa que la dada por circunstancias epidemiolgicas se solicitar:

Rx Trax AP-L.

Inmunofluorescencia indirecta (IFI) viral.

Inmunofluorescencia directa (IFD) para Bordetella Pertussis cuando se sospecha Coqueluche.

Hemograma - VHS.

PCR (ante la sospecha de sobreinfeccin bacteriana).

Saturometra.

Gases Arteriales y ELP cuando la gravedad del cuadro lo indique. Cuando hay sospecha de SBO secundario o ms de 3 episodios en el primer ao (SBOR), o por la gravedad del cuadro ndice, medido por la necesidad de manejo de UCIP, se solicitarn los siguientes exmenes, previa evaluacin e indicacin por el equipo broncopulmonar:

Electrolitos de Sudor.

Estudio Inmunolgico.

IgE-Total. Si se dispone de la tcnica.

Rx. EED, buscar reflujo y trastorno de la deglucin.

PH esofgico 24 horas.

Evaluacin cardiolgica segn hallazgos clnico-radiolgicos.

Tomografa axial computarizada de trax si la sospecha clnica lo indica

Broncofibroscopa para estudio bacteriolgico y citolgico, cuerpo extrao, lipfagos*.

Estudio de Clearance mucociliar.

Estudio de Cilios inmviles. * Slo en laboratorios con tcnica calificada

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CLASIFICACION Leve Menos de 1 episodio mensual. Sntomas de intensidad leve o moderada Sin alteracin de la calidad de vida del nio. Moderado Episodios ms de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante 1 mes o ms.

hospitalizacin. Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno, tos con el llanto, risa, esfuerzo. Severo Sibilancias permanentes. Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno frecuente, tos con el llanto, risa, esfuerzo, dificultad para alimentarse, vmitos. Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia, antecedente de hospitalizaciones. Hiperinsuflacin torcica. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Leve: Tratamiento indicado y controlado en atencin primaria Tratamiento Sintomtico: Salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida (IDM) ms aerocmara durante las exacerbaciones, 2 puff cada 6 horas. Moderado: Tratamiento indicado en atencin secundaria y controlado en atencin primaria Tratamiento Sintomtico: Salbutamol IDM ms aerocmara durante las exacerbaciones: 2 puff cada 4 6 horas durante todo el perodo sintomtico. Tratamiento de mantencin (antiinflamatorio): Corticoide tpico inhalado en dosis equivalente a 200-400 mcg de beclometasona. Severo: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel secundario. .

ASMA BRONQUIAL

Es un trastorno inflamatorio crnico de la va area, en el cual intervienen varios tipos celulares, particularmente eosinfilos, mastocitos y linfocitos T. En los individuos susceptibles, esta inflamacin causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos principalmente nocturna y matinal. Estos sntomas se asocian con obstruccin bronquial difusa de intensidad variable, que es por lo menos parcialmente reversible en forma espontnea o con tratamiento. La inflamacin de la va area causa un aumento de la respuesta a varios estmulos.

(Definicin segn O.M.S. y N.H.L.B.I.)

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Diagnstico

Historia sugerente cuando hay episodios recurrentes de dificultad respiratoria, sibilancias, tos, sensacin de ahogo u opresin torcica, tos crnica. Sntomas que aparecen o empeoran en la noche, en la madrugada, con los ejercicios o son estacionales.

Los desencadenantes habituales son: Infecciones virales, ejercicio, risa o llanto, plenes, polvo casero (Dermatofagoides) caspa de animales, plumas y otros inhalantes como el humo de cigarrillo, lea, pinturas etc. Desencadenantes inespecficos como el fro, las emociones y algunos medicamentos (Aspirina) y colorantes utilizados en la industria alimentaria y de las bebidas.

Antecedentes familiares de Asma y Atopia.

Examen fsico

En periodo de intercrisis el examen es normal. Durante las crisis depender de la intensidad de ella: aumento de la frecuencia respiratoria, retraccin de partes blandas del cuello, aleteo nasal, lenguaje entrecortado, trax insuflado, con hipersonoridad, roncus, sibilancias, estertores hmedos, crepitaciones, espiratorio prolongado, puede haber disminucin importante de los ruidos bronquiales, y en las crisis severas palidez y cianosis. En los casos de asma crnica severa, se pueden observar deformaciones torcicas. La presencia de hipocratismo sugiere otra etiologa.

Exmenes en el Policlnico de Enfermedades Respiratorias

Rx. de Trax AP y L.

Rx. SPN y Cavum, ante sospecha de Sinusitis, hipertrofia adenoides, otros.

Hemograma y Recuento absoluto de eosinfilos.

Eosinfilos en secrecin nasal y bronquial.

Test cutneo

IgE total.

IgE especfica.

Flujometra (PEF- FEM).

Espirometra.

Test de Ejercicio.

Estudios de provocacin bronquial con Metacolina.

Volmenes Pulmonares en casos especiales.

Estudio de diagnstico diferencial si la clnica lo sugiere.

Asma en el menor de 5 aos

En este grupo pacientes, no se pueden efectuar an exmenes de funcin respiratoria, por lo cual es difcil certificar el diagnostico. Slo la clnica de una enfermedad respiratoria recurrente, la buena respuesta a los broncodilatadores y corticoides; los antecedentes de asma y/o atopia en el grupo familiar, nos puede hacer sospechar el diagnstico. Si la clnica lo sugiere ver adems S.B.O. Secundario del lactante.

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Tratamiento de exacerbacin aguda

Segn la gravedad de la crisis se definir la conducta teraputica, por lo que es importante efectuar una evaluacin de gravedad inicial.

Crisis leve

Obstruccin bronquial leve a moderada que no requiere uso de musculatura accesoria, hay sibilantes y espiratorio prolongado pero sin dificultad respiratoria, lenguaje normal, se alimenta bien, sensorio normal, PEF > de 70% del predeterminado, Saturacin de Oxgeno > 95%.

Crisis Moderada

Sibilancias audibles sin estetoscopio, taquipnea, uso de musculatura accesoria, murmullo pulmonar muy disminuido, alimentacin difcil, lenguaje tembloroso, se mantiene sentado, angustiado o preocupado. PEF 60-70% del predeterminado, Saturacin de Oxgeno 91-94%.

Crisis Severa

Sibilancias audibles sin estetoscopio o ausentes, taquipnea, uso de la musculatura accesoria, murmullo pulmonar muy disminuido, dificultad para hablar y no se alimenta, se sienta inclinado hacia delante apoyndose con sus manos. PEF < de 60% del terico, Saturacin de oxgeno < 91% con aire ambiental, puede haber cianosis, excitacin o confusin.

Tratamiento inicial

Ver tratamiento del Sndrome Bronquial Obstructivo, tratamiento en UEI y seguimiento intrahospitalario, ingreso a UCIP.

Criterio de alta del Hospital

El paciente debe estar estabilizado, sin uso de musculatura accesoria, lenguaje claro, alimentndose sin dificultad, sin despertar nocturno por su cuadro obstructivo.

Sa02 >94%.

PEF >70% con variabilidad

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adecuadas. El consenso chileno lo clasifica en tres grados: Asma leve, moderado y severo.

Clasificacin segn gravedad. Consenso chileno

Clnica Leve Moderado Severa

N de Episodios 5 o menos al ao 6 o ms al ao Semanales

Sntomas Nocturnos No Poco frecuentes

Frecuentes

Intercrisis Asintomtico Tos y sibilantes Tos y Sibilantes persistentes

Asma inducido por ejercicio

No o leve Frecuente Siempre

Ausentismo Escolar No Frecuente Frecuente

Consultas de Urgencia No Ocasionales Frecuentes

Hospitalizaciones No Poco frecuentes

Frecuentes,

incluso UTI

Variabilidad del PEF < 20% 20 30% > 30%

Espirometra Normal Normal o Alterada

Alterada

El Global Initiative For Asthma, (GINA) del Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report, Revisin del 2002, Clasifica la severidad del asma en base a los sntomas, cantidad de 2-Agonista que requiere para controlar los sntomas y la funcin respiratoria. Esta sistematizacin del asma basado en ndice sintomtico en el ao precedente del paciente, se ha visto que se relaciona bien con los ndice patolgicos de inflamacin de la va area y permiten subdividir a los pacientes asmticos segn gravedad en cuatro etapas: Asma Intermitente, Asma Persistente Leve, Asma Persistente Moderado y Asma Persistente Severo. Este tipo de clasificacin basado en la severidad, es importante cuando se requiere tomar una decisin teraputica inicial. Esto es importante dado que en el tratamiento implica un

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manejo escalonado en el cual el tratamiento va aumentando si la severidad del asma aumenta. Segn su severidad se utilizan medicamentos controladores y aliviadores, despus de estabilizado el paciente.

Clasificacin de la severidad del asma segn consenso internacional

Etapa 1: Asma Intermitente

Caractersticas clnicas antes del tratamiento

Sntomas menos de una vez por semana. Asintomtico y funcin normal entre las exacerbaciones Exacerbaciones leves. Sntomas nocturnos no ms que dos veces al mes

FEV1 o PEF 80% del predeterminado

PEF o FEV1 variabilidad < 20%

Medicamentos requeridos para mantener control

Medicamentos aliviadores usados slo segn necesidad: B2 inhalados de corta duracin. La intensidad del tratamiento depender de la severidad de la crisis: puede ser necesario agregar corticoides orales

ETAPA 2 : Asma Persistente Leve

Caractersticas clnicas antes del tratamiento Sntomas ms de una vez por semana, pero menos que una vez al da. Exacerbaciones pueden afectar las actividades normales y el dormir. Sntomas nocturnos ms de dos veces al mes.

FEV1 o PEF 80% del predeterminado.

PEF o FEV1 variabilidad 20 30%

Requiere medicacin diaria para mantener control

Diariamente un medicamento controlador. Se puede agregar un B2 inhalados de accin prolongada en caso de sntomas nocturnos.

ETAPA 3 : Asma Persistente Moderado

Caractersticas clnicas antes del tratamiento Sntomas diarios. Exacerbaciones puede afectar las actividades normales y el dormir. Sntomas nocturnos ms de una vez a la semana. Uso diario de 2-Agonista inhalado, de accin corta.

FEV1 o PEF 60 80% del predeterminado. PEF o FEV1 variabilidad > 30%

Requiere medicacin diaria para mantener control

Diariamente un medicamento controlador: corticoide inhalado ms un broncodilatador de accin prolongada en caso de sntomas nocturnos

ETAPA 4 : Asma Persistente Severo

Caractersticas clnicas antes del tratamiento Sntomas diarios. Exacerbaciones frecuentes. Sntomas nocturnos frecuentes. Limitacin de las actividades fsicas. 1. FEV1 o PEF 60% del predeterminado. 2. PEF o FEV1 variabilidad > 30%

Requiere medicacin diaria para mantener control

Diariamente mltiples medicamentos controladores: altas dosis de corticoides inhalados, broncodilatadores y uso a largo plazo de corticoides orales.

Medicamentos controladores: Se utilizan para alcanzar y mantener el control del asma persistente, se usan diariamente y por perodos prologados, incluyen: Corticoides inhalados, corticoides orales y/o sistmicos, teofilina de liberacin lenta, 2 inhalados de accin prolongada, modificadores de Leucotrienos.

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1. Corticoides inhalados: son actualmente los medicamentos controladores ms eficaces, muy superiores a las teofilinas y disminuyen la indicacin prolongada de corticoides orales. Beclometasona inh. 250 mcg c/12 hrs. ,

Budesonida inh. 200 mcg c/12 hrs. ,

Fluticasona inh. 125 mcg c/12 hrs

La dosis en la mayora de los casos es de Budesonida 200-400 mcg/da o su equivalente. A dosis mayores no aportan un beneficio mayor y pueden causar efectos secundarios, por lo cual se recomienda agregar un Beta2 agonista de accin prolongada o un inhibidor de Leucotrienos.

2. Inhibidores de Leucotrienos: su mayor utilidad se ha demostrado en pacientes con condiciones asociadas como rinitis alrgica y asma por ejercicio. Su utilidad est demostrada en combinacin con corticoides inhalados en las asmas persistentes.

3. Beta 2 Agonista de accin prolongada: son broncodilatadores de larga accin. No

deben usarse como monoterapia, sino que asociado a corticoides inhalados.

Medicamentos aliviadores: Se utilizan para aliviar rpidamente el broncoespasmo y los sntomas acompaantes, incluyen los 2 inhalados de accin corta, anticolinrgicos inhalados.

1. Beta 2 Agonista de accin corta: Salbutamol en forma inhaladores, tiene una accin rpida de 7-10 minutos, y menos efectos adversos que el bromuro de Ipratropio, Salbutamol oral y teofilinas.

2. Bromuro de Ipratropio: broncodilatador de menor potencia, pero es una alternativa a los pacientes que no toleran los beta2 agonistas. Tambin es til en forma aditiva en las crisis agudas de asma.

TRATAMIENTO DEL ASMA SEGN GRADO DE SEVERIDAD

Asma Leve:

Beta 2 adrenrgico de accin corta inhalado 2-3 inh c/4-6 horas hasta controlar los sntomas.

Asma Moderada

Durante el episodio: Beta 2 adrenrgico de accin corta inhalado 2-3 inh c/4-6 horas hasta controlar los sntomas. Puede requerir corticoide oral (Prednisona 1-2 mg/Kg por 5 7 das)

Budesonida 200-400 mcg/da o su equivalente, cada 12 horas. En el largo plazo y con el asma controlada se puede dar cada 24 horas.

Asma Severa:

Durante el episodio: Beta 2 adrenrgico de accin corta inhalado 2-3 inh c/4-6 horas hasta controlar los sntomas, corticoide oral (Prednisona 1-2 mg/Kg por 5 7 das)

Budesonida 400 800 mcg//da o su equivalente, cada 12 horas.

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Si no hay mejora considerar terapia combinada. Salmeterol+Fluticasona 125/25 2 inh c/12 horas

Objetivo del tratamiento a largo plazo o de mantencin

Controlar los sntomas. Prevencin de exacerbaciones. Disminuir las hospitalizaciones. Disminuir el ausentismo escolar. Mantener la funcin pulmonar normal. Actividad fsica normal Evitar efectos adversos de los medicamentos. Prevenir la mortalidad por asma.

Bibliografa

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6. Gua Clnica de Diagnstico y Tratamiento del Asma en el Menor de 15 Aos. Minsal 2006

NEUMONIA

DEFINICION

La neumona es la inflamacin del parnquima pulmonar, con extensin y compromiso variable de las unidades alveolares, va area de conduccin central (bronquiolos terminales y respiratorios), ms el intersticio.

Etiologa

Los virus son la causa ms frecuente de neumonas en los nios. En menores de 1 ao el 60-70% son virales, especialmente el VSR., Parainfluenza 3, (1 y 2 provocan

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Laringitis) Influenza A y B, y Adenovirus (ADV). Los Virus Influenza y ADV pueden provocar neumonas graves y dejar secuelas como atelectasias, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante. La mayor incidencia de las neumonas virales es en el invierno, generalmente en brotes epidmicos.

En cuanto a la etiologa bacteriana, en los pases subdesarrollados, los grmenes ms frecuentemente encontrados en las neumonas adquiridas en la comunidad, son los Neumococos y el Haemophilus Influenzae. Este ltimo con el programa de vacunacin anti-haemophilus B, ha disminuido su incidencia en el menor de 3 aos.

En el recin nacido las principales bacterias encontradas como causantes de neumonia son el Estreptococo grupo B y Enterobacterias, principalmente E. Coli.

Mycoplasma Pneumoniae: es una importante causa de neumona en el escolar, con mayor prevalencia en el mayor de 5 aos.

Chlamydia Pneumoniae: es poco frecuente en nuestro medio, se presenta en el mayor de 7 aos, preferentemente adulto joven, su incidencia en Chile no esta an aclarada.

Legionella pneumophila: infecta a travs de aerolizacin desde estanques de agua, depsitos de aire acondicionado, lagos, etc. Un estudio en menores de 20 aos revel una sero-prevalencia en Chile de 10%, probablemente de tipo subclnico.

Chlamydia trachomatis: Infecta al RN en el canal del parto, se presenta entre las 2-4 semanas de vida, con tos tipo paroxstica, taquipnea y en la Rx. Trax se observan infiltrados intersticiales. En el 50% hay conjuntivitis y puede haber eosinofilia.

Factores de Riesgo:

El hacinamiento junto al tabaquismo, aumentan 2 a 3 veces el riesgo de neumonas y sibilancias en el menor de 3 aos. Otros factores importantes a considerar son: otros contaminantes intradomiciliarios, bajo peso de nacimiento, desnutricin, lactancia materna escasa o ausente, madre adolescente, asistencia a salas cuna, inmunodeficiencias, enfermedades crnicas, genticas o metablicas, etc.

CLNICA

Inicialmente las neumonas estn precedidas de una infeccin respiratoria alta, con tos y coriza. Posteriormente se agrega fiebre, rechazo alimentario, decaimiento, aleteo nasal, tos, quejido y retraccin de los msculos intercostales y abdominales, taquipnea mayor de 50 x min. en el lactante, (la presencia de sibilancias orienta a una etiologa viral), irritabilidad, palidez, distensin abdominal, cianosis en los casos graves, (el aspecto txico y grave en un lactante puede orientar a infeccin por ADV) disminucin del murmullo pulmonar, crpitos en las reas afectadas. En el nio mayor de 2 aos, se pueden encontrar signos propios de una condensacin, relatar dolor torcico o dolor tipo puntada de costado, tope respiratorio, broncofona y adems puede referir dolor abdominal, cuando la neumona es de ubicacin basal o se asocia con derrame y tambin puede confundirse con abdomen agudo quirrgico. La presencia de matidez, hacen sospechar derrame pleural, ms an si hay desplazamiento del mediastino, abombamiento y menor movilidad del hemitrax afectado. En ocasiones los signos pueden estar ausentes en las primeras 24 horas.

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Etiologa y frecuencia de las neumonas segn edad

Edad Bacterias Virus Infrecuentes

Recin Nacidos

Estreptococos agalactiae grupo B E. Coli Gram (-) entricos Estafilococo Aureus Haemophilus Inffuenzae B Neumococo Estreptococo A Ureaplasma urealiticum

VSR V.Herpes Simple CMV Enterovirus

Lysteria Monocytogenes

1 3 meses Chlamydia Trachomatis Neumococo Haemophilus Infl. Tipo B Bordetella Pertussis

VSR ADV y PI CMV

Ureaplasma urealyticum Pneumocystis carinii Bordetella pertussis

4 meses 5 aos

Neumococo Haemophilus Inf. B # Estafilococo Aureus Mycoplasma Pneumoniae

VSR PI Inf. ADV

Mycobacterium Bordetella pertussis CMV Pneumocystis Carinii

5 - 10 aos Neumococo Mycoplasma Pneumoniae Clamydia Pneumoniae Estafilococo aureus Estreptococo Hemol. grupo A

Influenza ADV, PI, VSR

Micobacterias

> 10 aos Mycoplasma Pneumoniae Neumococo Estafilococo Aureus Estreptococo Hemol. grupo A Clamydia Pneumoniae

Influenza Variados virus Micobacterias Legionella pneumophila

Grmenes ubicados en el primer lugar de la lista son los ms frecuentes en cada grupo.

# Hasta los 2 aos, raro despus de los 3 aos y en disminucin por programa de Inmunizacin

EXMENES

Rx. de Trax AP-L: Las lesiones se hacen evidentes a las 6-12 horas de iniciada la neuropata. Se pueden observar consolidaciones homogneas, segmentarias o lobares. Puede haber ms de un foco. En las neumonas intersticiales virales, por lo general se observan infiltrados perihiliares, con o sin atrapamiento de aire. Otras imgenes de complicaciones: Atelectasias, Derrame pleural paraneumnico, Empiema pleural, Absceso pulmonar, Neumotrax, Pioneumotrax y Neumatocele.

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Hemograma: Leucocitosis >15.000 con desviacin izquierda, sugiere en general infeccin bacteriana. Tambin puede observarse en ADV, con el uso de corticoides sistmicos, stress. VHS: Valores muy altos sugieren infeccin bacteriana, Ej. Neumococos. PCR: Valores altos se relaciona con mayor probabilidad con infecciones bacterianas (>60 mg/dl), valores menores con infecciones virales (

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TRATAMIENTO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Si no hay apoyo de laboratorio que aclare la etiologa de la neumona, se recomienda iniciar tratamiento antibitico que depender de la edad del paciente. Si la neumona no compromete el estado general y las condiciones generales son favorables, se puede tratar en forma ambulatoria. Ver indicaciones de hospitalizacin.

Tratamiento ambulatorio

Medidas generales

Alimentacin fraccionada, hidratacin adecuada, control de la temperatura y medidas fsicas antitrmicas.

Manejo del S.B.O., si se encuentra asociado.

Antibiticos:

a) Lactantes y Preescolares Amoxicilina: 75 -100 mg/kg/da c/8 horas oral por 7-10 das.

b) Escolar Sospecha de Neumococo: Amoxicilina: 75 -100 mg/kg/da, oral por 7-10 das o bien Penicilina Sdica 200.000 U/Kg/da c/12 horas, IM o IV las primeras 24-48 horas, y si la evolucin es favorable, pasar a va oral con Amoxicilina, igual dosis para completar 7-10 das.

Sospecha de Mycoplasma: Eritromicina 50 mg/Kg/da c/6 horas oral por 14 das, o Claritromicina 15 mg/Kg/da c/12 horas oral por 14 das.

Toda neumona de manejo ambulatorio, debe ser controlada a las 24 - 48 horas de iniciado el tratamiento.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

1) Lactante menor de 3 meses. 2) Riesgo social. 3) Dificultad en la administracin de los medicamentos. 4) Mala respuesta al tratamiento ambulatorio despus de las 48 horas:

Persistencia de la fiebre.

Persistencia o aumento de la signologa respiratoria.

Progresin radiolgica.

Sospecha de complicaciones.

5) Neumona grave y de aspecto txico en cualquier momento de la evolucin.

MANEJO INTRAHOSPITALARIO

Medidas de enfermera habitual.

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Oxigenoterapia segn necesidad.

Manejo del SBO, si se encuentra asociado.

Manejo de las complicaciones: Puncin pleural, drenaje, otros.

Antibiticos

Lactantes o preescolares:

Ampicilina 100 - 200 mg/Kg/da EV c/6 horas, completar tratamiento con Amoxicilina oral, 7-10 das, o Penicilina Sdica 200.000 U/Kg/da EV c/6 horas y completar con Amoxicilina oral 75 -100 mg/Kg/da c/8 horas 7-10 das.

Escolares:

Sospecha de Neumococo: Penicilina Sdica con igual esquema que en lactantes y preescolares.

Sospecha de Mycoplasma o Chlamydia pneumoniae: Eritromicina 50 mg/Kg/da c/6 horas por 14 das oral, o Claritromicina 15 mg/Kg/da c/12 horas por 14 das oral.

En caso de mala respuesta al tratamiento inicial en 48-72 horas

Lactantes y preescolares:

Cefotaxima: 100 - 150 mg/Kg/da c/6 horas EV por 10 das

Si existe la sospecha de Estafilococo aureus, agregar Cloxacilina 200 mg/Kg/da c/6 horas EV. por 21 das. Pasar a oral cuando las condiciones lo permitan (Cloxacilina o Flucloxacilina).

Escolares:

Cefotaxima: 100 -150 mg/Kg/da c/6 horas EV por 7-10 das

Agregar macrlidos, si no se conoce etiologa. Si se confirma Mycoplasma o Chlamydia pneumoniae, se completa 14 das con macrlidos (Eritromicina o Claritromicina)

Si existe la sospecha de Estafilococo aureus, agregar Cloxacilina 200 mg/Kg/da c/6 horas EV. por 21 das. Pasar a oral cuando las condiciones lo permitan (Cloxacilina o Flucloxacilina).

NEUMONA (NAC) GRAVE Y DE ASPECTO TXICO DESDE EL INGRESO

Lactante y Preescolar:

Cefotaxima: 100 - 150 mg/Kg/da c/6 horas EV + Cloxacilina 200 mg/Kg/da c/6 horas EV. por 10 - 14 das.

Escolar:

Cefotaxima + Cloxacilina + Macrlido hasta confirmar etiologa.

En general todos los tratamientos se pueden pasar a va oral cuando la evolucin clnica y la tolerancia oral lo permitan.

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FRACASO DE TRATAMIENTO

1. Neumona complicada: derrame o empiema, neumona necrotizante o absceso. 2. Germen resistente: 3. Neumococo resistente a la Penicilina:

Resistencia intermedia: Actualmente no se considera hablar del concepto de resistencia intermedia y se inicia el tratamiento con penicilina a la dosis de 200.000 U/Kg/da.

Resistencia alta: Cefotaxima o Ceftriaxona o Vancomicina.

4. Haemophilus Influenzae resistente: Amoxicilina/Ampicilina + Acido clavulnico o Cefotaxima.

5. Estafilococo aureus resistente: Vancomicina sola o asociado con Rifampicina. 6. Germen no habitual. 7. Patologa pulmonar no infecciosa: Cuerpo extrao, Neumonitis inmunolgica, etc.

El manejo Antibitico en los puntos 4, 5, 6, se debe evaluar en conjunto con Unidad de Infectologa.

CRITERIO DE TRASLADO A UCIP-UCIM

Ver criterio de Sndrome Bronquial Obstructivo

INDICACIONES ALTA O PARA EL DOMICILIO

Habitualmente al alta se le indica reposo en cuna o en cama por un lapso variable de tiempo.

Control mdico a las 24 horas en un lactante y a las 48 horas en un nio mayor.

Anticipar el control en caso de presentar signos de agravamiento como fiebre mayor de 40 axilar, compromiso sensorial, aspecto txico, aumento de la polipnea y de la retraccin.

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bacteriana. Clnica Santa Mara, Hospital Roberto de Ro. Neumologa Peditrica 2007;2(2):68-121 www.neumologia-pediatrica.cl

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PLEURONEMONIA

Las enfermedades de la pleura constituyen una importante causa de morbilidad y mortalidad en lactantes y nios. Si bien existen causas y mecanismos patognicos en comn con los adultos, hay tambin numerosas diferencias, fundamentalmente en el perodo neonatal. Por otra parte, las prevalencias varan de acuerdo a los grupos etarios. Cabe destacar que en nios la causa infecciosa est involucrada en la mayora de los casos. Nos referiremos en detalle al derrame pleural paraneumnico y al empiema.

DERRAME PLEURAL

Normalmente existe una produccin de 0,3 ml/kg de lquido pleural que lubrica el espacio, permitiendo una adecuada excursin de ambas pleuras y existe un balance entre la produccin y la capacidad de re-absorcin de dicho lquido.

En los nios de cualquier edad, con excepcin del recin nacido, la principal causa de derrame pleural de tipo exudativo es la infeccin bacteriana por complicacin de una neumona. A diferencia del adulto, la etiologa neoplsica es muy poco frecuente, mientras que el derrame pleural tuberculoso recin empieza a aparecer durante la adolescencia. En el recin nacido, el derrame pleural se debe fundamentalmente a Quilotrax y puede ser simulado radiolgicamente por malformaciones pulmonares o diafragmticas, por lo cual, frente a cualquier caso dudoso conviene realizar una ecografa para confirmar diagnstico antes de realizar una puncin pleural. Por su prevalencia, nos referiremos con ms detalle al derrame pleural paraneumnico y empiema.

La diferencia entre Derrame Paraneumnico Simple y Derrame Paraneumnico Complicado Empiema Pleural es la presencia de Bacterias en su interior. En el primero, existe una Neumona o foco neumnico adyacente a la pleura, la cual es inflamada por el proceso infeccioso subyacente, aumentando la produccin de liquido y generando un desbalance entre produccin y capacidad de re-absorcin, llevando a una acumulacin de l en el espacio pleural = derrame pleural. Cuando este liquido acumulado (derrame paraneumnico) es invadido por bacterias, entonces se habla de empiema.

La neumona bacteriana constituye el 10 a 15% de todas las infecciones del tracto respiratorio bajo, dependiendo de la poblacin analizada, el rango de edad y el tipo de procedimiento diagnstico utilizado. Con la introduccin de la terapia antibitica se produjo una disminucin muy significativa en sus complicaciones y mortalidad. En la mayora de los casos, la evolucin de una neumona bacteriana en un husped inmunocompetente que recibe un tratamiento antibitico adecuado y precoz, es favorable, sin complicaciones, no siendo necesaria una hospitalizacin. Generalmente se observa una mejora clnica a los 2 a 3 das de iniciado el tratamiento antibitico y se obtiene una resolucin radiogrfica completa del infiltrado pulmonar despus de 3 a 4 semanas en el 80% de los pacientes. Una respuesta clnica desfavorable despus de 2-

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3 das de tratamiento obliga a investigar la posibilidad de complicaciones, siendo una de las ms frecuentes el derrame pleural paraneumnico, simple o complicado.

En su desarrollo tienen importancia tanto condiciones del husped como del agente causal. El estafilococo dorado era el germen que desarrollaba con mayor frecuencia este problema. Estudios retrospectivos mostraban incidencias de empiema pleural de 64 a 78% en la neumona estafiloccica; 20% en las neumonas neumoccicas y 49% las por Haemophilus Influenzae tipo B. En las ltimas dcadas La presentacin clnica del empiema pleural en pediatra ha mostrado un cambio asociada a diversas intervenciones de manejo y control. Es as como las neumonas y empiemas por Haemophilus Influenzae han casi desaparecido por la instauracin a nivel nacional de la vacuna Anti Hib. Actualmente es el Streptococcus pneumoniae el agente ms frecuentemente aislado, como lo demuestran diversos estudios internacionales y nacionales. En una revisin de 49 empiemas pleurales efectuados en el Servicio de Pediatra de la Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica se obtuvo un 63% (15/24) de aislamiento de grmenes de los cuales 9 de ellos fueron por Streptococcus pneumoniae.Las neumonas por bacterias Gram negativas (Klebsiella, Pseudomona) son menos frecuentes en nios, pero tambin se asocian a empiema pleural; estudios recientes han asignado un papel importante a las bacterias anaerobias en empiemas. En relacin a los factores del husped, son importantes las inmunodeficiencias primarias y la inmunosupresin asociada a infecciones virales (influenza, varicela, sarampin), desnutricin, tratamiento corticoesteroidal o inmunosupresor, sndrome nefrsico, prematurez y las condiciones predisponentes a aspiracin pulmonar que involucran la participacin de bacterias Gram negativas y anaerobias (dao neurolgico con retardo del desarrollo psicomotor, compromiso de conciencia, convulsiones, alteraciones de la deglucin y periodontitis). Con mucho menos frecuencia se ha demostrado asociacin de derrame pleural con infeccin por grmenes como Mycoplasma N, Legionella P., Mycobacterium, Hongos, Entamoeba histolytica y virus como Adenovirus y Virus Influenza.

En un nio previamente sano, el principal factor predisponente al desarrollo de esta complicacin es un diagnstico tardo con retraso en el tratamiento adecuado.

Las caractersticas de laboratorio macroscpicas, microscpicas y bioqumicas para clasificar el lquido pleural en trasudado, exudado o empiema son iguales para nios y adultos.

Se describe que entre un 20 y un 60% de los pacientes con neumona bacteriana desarrollan un derrame pleural paraneumnico, el que en ms del 90% de los casos permanece estril o mnimamente infectado, de tal forma que se resuelve sin complicaciones con el tratamiento antibitico adecuado de la neumona subyacente. En el resto de los pacientes se desarrolla un derrame pleural paraneumnico complicado por invasin del espacio pleural, con proliferacin bacteriana que, sin tratamiento adecuado, avanza hacia el empiema, loculacin, fibrosis pleural, supuracin crnica y muerte, al igual que lo descrito en el adulto. En nios, la evolucin de un empiema a la organizacin suele ser ms rpida que en el adulto y, dependiendo de la gravedad del cuadro, ocurre generalmente entre 7 a 14 das despus del inicio de la infeccin.

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Diagnostico diferencial entre exudados y trasudados

Exudado Trasudado

Protenas 3 gr/dl < 3 gr/dl

Quociente prot. pleural/prot. srica > 0.5 0.5

LDH > 200 UI/lt < 200 UI/lt

Quociente LDH pleural/LDH Srica 0.6 < 0.6

pH < 7.3 7.3

Glucosa < 60 mg/dl > 60 mg/dl

Colesterol > 60 mg/dl < 60 mg/dl

Leucocitos >1000/mm3 < 1000/mm3

CRITERIOS DE LIGHT

FASES EVOLUTIVAS:

1. Exudativa 2. Fibrinopurulenta 3. Organizacin-fibrosis 1.-Fase exudativa: 24 a 72 horas antes de pasar a la fase siguiente. Deshidrogenasa lctica < de 500 UI/lt. Ph > 7.3 Glbulos Blancos < 1000 mm3

Glucosa 40-60 mg/dl. Gram: no hay grmenes 2.-Fase Fibrinopurulenta 7-10 das antes de pasar a la fase tarda. Aspecto turbio o purulento y con presencia de grmenes Deshidrogenasa lctica >de 1000 UI/lt. Ph < 7.1 Glbulos Blancos > 5000 mm3

Glucosa < 40 mg/dl. Gram: hay grmenes 3.- Fase de Organizacin o Fibrosis Entre la 2a y 4a semana de iniciado el empiema. Formacin de membranas o cscara de fibrina gruesa y rgida. (Peel) Deshidrogenasa lctica niveles variables

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Ph < 7.1 Glbulos Blancos cantidad variable

Glucosa < 40 mg/dl. Gram: puede no haber hay grmenes por uso de antibiticos.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Se debe sospechar el desarrollo de un derrame paraneumnico complicado frente a la persistencia de fiebre y compromiso de estado general despus de 2 das de un tratamiento antibitico adecuado. En nios mayores, la puntada de costado y aparicin o aumento de disnea son sugerentes de derrame pleural. Al examen pulmonar: crepitaciones finas, se puede observar ocasionalmente la trada caracterstica de matidez, murmullo pulmonar disminuido o abolido y vibraciones vocales disminuidas o abolidas. En ocasiones se puede auscultar un soplo pleurtico, frotes pleurales y egofona.

DIAGNSTICO

Los exmenes iniciales tiles para evaluar un paciente con sospecha de derrame pleural son:

1. Rx. de Trax AP-Lateral y eventualmente en decbito lateral con rayo horizontal (cuando no se dispone de Ecotomografa, para evaluar si el derrame est libre tabicado).

2. Ecotomografa Pleural 3. Hemocultivos ( incluidos de anaerobios) (solicitar cultivo automatizado para

Neumococo) 4. Cultivo de desgarro (si es posible) 5. Ttulos de Antiestreptolisina (ASO) 6. Hemograma-VHS ( con recuento de plaquetas) 7. Electrolitos Plasmticos (bsqueda de sndrome de secrecin inapropiada de ADH)

segn clnica. 8. Albuminemia, glicemia, uremia, creatininemia. Segn clnica 9. Protena C Reactiva, Procalcitonina (til para ver progresin) 10. Una vez confirmado el derrame, es importante el estudio del liquido pleural:

Citoqumico del liquido pleural a. Gram-directo y cultivo, sembrar la muestra antes de 15 minutos, tambin

estudio para anaerobios. Recordar que el cultivo corriente para Neumococo tiene muy bajo rendimiento debido a que muere fcilmente; por ello se debe solicitar cultivos automatizados para Neumococo.

b. pH en liquido pleural (toma y traslado de la muestra con tcnica de gases arteriales)

c. Baciloscopa en liquido pleural d. Ltex: para bsqueda de antgenos bacterianos en liquido pleural (pacientes

con tratamiento antibitico previo) e. Si se dispone RPC (reaccin de polimerasa en cadena) para grmenes como

Neumococo, Mycoplasma e incluso TBC.

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f. Estudio de Citologa: en presencia de Linfocitosis Pleural se debe descartar Neoplasias y TBC.

La Radiografa de Trax es fundamental para el diagnstico del derrame pleural. En el paciente de pie, el fluido pleural se acumula en las zonas ms dependientes de la cavidad pleural, por efecto de la fuerza de gravedad. A medida que aumenta el lquido, la curva superior del derrame se puede hacer plana y, eventualmente, puede invertirse la imagen radiolgica del diafragma. Toda vez que aparezca el ngulo costo diafragmtico posterior obliterado (signo radiolgico ms precoz), se debe sospechar un derrame pleural, ya que esta es la parte ms dependiente de la cavidad torcica en la posicin de pies (Figura 1). La radiografa de trax en decbito lateral es til para evaluar la magnitud del derrame y la existencia de tabicaciones que impidan el libre desplazamiento del lquido (en ausencia de Ecotomografa).La Rx. Trax no permite diferenciar entre derrame paraneumnico y empiema.

Figura 1. Radiografa de trax que muestra una condensacin neumnica de los lbulos superior e inferior izquierdos (n) y derrame pleural basal y marginal, que se extiende hasta el vrtice (flechas).

En nios, la Ultrasonografa o Ecotomografa Torcica es de gran utilidad, ya que permite obtener informacin acerca de la cuanta del derrame pleural, de su localizacin y si est libre o tabicado. La presencia de material ecognico en el interior del fluido pleural sugiere la presencia de empiema. La mayor utilidad de esta tcnica radica en su alta sensibilidad y especificidad para identificar un derrame pleural tabicado o multiloculado (Figura 2). La ecografa tambin permite evaluar la movilidad del pulmn y hemidiafragma del lado comprometido, que con frecuencia se encuentran disminuidas en el empiema tabicado. Este examen es el gold standart cuando se desea evaluar espacio pleural.

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Figura 2. Ultrasonografa de la cara lateral del hemitrax izquierdo, que revela un derrame pleural (d) con reas ecognicas y mltiples tabiques en su interior (cabezas de flecha).

Otro examen que aporta informacin de utilidad en casos seleccionados es la TAC Pulmonar; pero presenta la limitacin de requerir sedacin en nios menores y tener un costo ms elevado. Este examen es fundamental y se considera el gold standart cuando se desea evaluar complicaciones en el parnquima pulmonar. Es innecesario en la mayora de los casos de derrame pleural.

TRATAMIENTO

Una vez efectuado el diagnstico de derrame pleural, se debe realizar lo antes posible una puncin pleural, para tomar decisiones de acuerdo al anlisis del lquido pleural. Elementos sugerentes de empiema: aspecto opaco-turbio purulento, pH < 7.2 (especialmente < 7), glucosa < 40 mg/dl, LDH > 1000, que se vean grmenes a la tincin de Gram en el liquido (tenga o no cultivo positivo)

NOTA: si al realizar la Toracocentesis sale lquido turbio o con aspecto de pus, independiente de la cantidad, siempre se instala drenaje pleural. Si el liquido es de aspecto claro, fluye con facilidad y es mayor a 2 cc/kg peso mayor de 20 cc, entonces se puede dejar con drenaje realizar Toracocentesis.

1. Medidas Generales 2. Antibioterapia 3. Drenaje pleural-Fibrinolticos 4. Tratamiento Quirrgico

1.- MEDIDAS GENERALES Todo paciente con derrame pleural se hospitaliza Posicin Fowler Va Venosa para asegurar hidratacin y adems uso de Antibiticos E.V.

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Oxigeno si satura < de 93% Alimentacin segn presencia de vmitos, diarrea, distensin abdominal y requerimientos de Oxigeno. Kinesioterapia: contraindicada 2.- ANTIBIOTICOTERAPIA Siempre inicialmente E.V. No existe claridad respecto a por cuanto tiempo E.V. y cuando pasar a tratamiento oral y si esto es diferente segn la etiologa. Se sugiere mantener E.V. hasta haber retirado los drenajes y este al menos 48-72 hrs afebril. Debe cubrir Neumococo y eventualmente Estafilococo Aureus: Penicilina ( Cefotaxima) + Cloxacilina. En Chile casi todos son por Neumococo y la mayora son sensibles a Penicilina. Cefotaxima: 150 mg/kg/da cada 6 horas Cloxacilina: 200 mg/kg/da cada 6 horas Tratamiento Neumococo= 10 das Tratamiento Estafilococo= 21 das 3.- DRENAJE PLEURAL Toracocentesis nica o repetidas: ante lquido libre, no tabicado. Idealmente guiada por Ecotomografa. Si requiere ms de 2 se sugiere instalar Drenaje Pleural. Drenaje Pleural: simple (trampa bajo agua) aspirativo (ante liquido muy espeso) Si el lquido es muy espeso, con mucha fibrina o se est loculando, se puede agregar al drenaje Fibrinolticos Intrapleurales, los cuales evitan la VATS la Ciruga hasta en un 90% de los casos. El ms utilizado es la Urokinasa puesto que tiene muchos menos efectos adversos que la Estreptokinasa. La Urokinasa es unas protena no antignica derivada de la orina humana. Se usa 2 veces al da durante 3 das (total 6 dosis): 40.000 Unidades en 40 cc de suero fisiolgico en nios de 1 ao o ms 10.000 Unidades en 10 cc de suero fisiolgico en nios menores de 1 ao Infusin a pasar en 4 horas por el drenaje pleural. Reacciones Adversas: malestar durante la inyeccin intrapleural, tinte sanguinolento del lquido pleural 4.- TRATAMIENTO QUIRURGICO Considerar el tratamiento quirrgico en todo paciente en el cual las mediadas anteriores no han logrado alcanzar un adecuado drenaje del espacio pleural controlar el proceso infeccioso subyacente. Las alternativas son: a) VATS (video-assisted thoracoscopic surgery): tcnica preferida actualmente para el abordaje quirrgico del espacio pleural. Es menos invasiva, menos complicaciones post-operatoria, menor estada de hospitalizacin, menor duracin del tratamiento antibitico. Permite liberar adherencias pleurales, retirar material purulento y realizar un completo aseo pleural. Es operador dependiente.

b) Mini-toracotoma: con desbridamiento digital de adherencias. Considerarla cuando no se dispone de VATS.

c) Toracotoma-Decorticacin: ciruga convencional, a cielo abierto. Plantearla en un

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empiema pleural de ms de 3 semanas de evolucin, con imageneologa que demuestra la presencia de un Peel pleural y menor volumen pulmonar cuando habiendo iniciado un procedimiento de VATS, sta se hace imposible de realizar por dificultades tcnicas que obligue a convertirla a ciruga abierta.

En el caso del derrame pleural paraneumnico/etapa inicial exudativa), habitualmente slo se requiere de un tratamiento antibitico adecuado, con una puncin evacuadora inicial para estudio del liquido.

Derrames mayor de 1,5 cm a la Rx de Trax: desde la pared torcica al pulmn solicitar una Ecotomografa pleural, si no hay presencia de tabiques, se puede dejar un drenaje pleural las primeras 48-72 hrs hasta que se evacue totalmente el derrame. Si se trata de un derrame complicado (tabiques), adems del tratamiento antibitico, siempre se debe realizar ciruga, independientemente de la cuanta del derrame, ya que es fundamental drenar en forma completa el lquido existente y evacuar todos los tabiques, detritus y fibrina que locula el espacio pleural (falla del tratamiento mdico solo, en sta etapa es de un 23%).

El xito del tratamiento est determinado por la etapa en que se encuentra el proceso. Si la instalacin del drenaje pleural es tarda y ya se ha llegado a la etapa fibrinopurulenta, con mltiples tabiques pleurales, lo que impedir una evacuacin efectiva a travs de un slo tubo pleural. La ecotomografa torcica es fundamental para identificar las loculaciones y localizar los sitios ms adecuados para instalar varios drenajes pleurales. Si en un lapso de 7 a 10 das los drenajes pleurales no resultan eficaces y el paciente se va comprometiendo clnicamente, con fiebre alta, compromiso sptico y dificultad respiratoria, la alternativa corriente era mantener los drenajes o instalarlos en otros sitios con una evolucin hospitalaria muy prolongada de alto costo y de importante morbilidad asociada por dolor crnico, inmovilidad, fstulas bronco-pleurales e infecciones intrahospitalarias. Actualmente se prefiere el tratamiento quirrgico, con toracotoma limitada, aseo quirrgico y debridacin manual de los mltiples tabiques, extraccin de fibrina y drenaje amplio de la cavidad pleural. Por otra parte, el desarrollo de la torascoscopia y/o video torascoscopia ha permitido la debridacin a travs de un procedimiento mnimamente invasivo, con bajo riesgo quirrgico y resultados similares a los logrados con una toracotoma abierta. Este enfoque teraputico acorta significativamente la hospitalizacin y disminuye las complicaciones del uso prolongado de drenajes pleurales, con excelentes resultados a corto y largo plazo. Es una ciruga de baja morbimortalidad, con mejora clnica y alta promedio precoz.

Recientemente han surgido alternativas al abordaje quirrgico, basadas en experiencias de pacientes adultos, como la instilacin de urokinasa intrapleural a travs del tubo de drenaje, con lisis de los tabiques intra-pleurales y desaparicin de las loculaciones, lo que permite la salida libre del lquido pleural a travs de los drenajes, evitando as la resolucin quirrgica. Los estudios de seguimiento de funcin pulmonar a largo plazo en nios con empiema manejados con tratamiento conservador o con tratamiento quirrgico, demuestran resultados similares, con una funcin respiratoria normal.

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ALGORITMO DERRAME PLEURAL

Grewal, H. et al. Pediatrics 1999; 103:e63

Fiebre, Tos, Disnea

RX. Trax

Derrame paraneumnico?

Si

Ecotomografa torcica

Tabicado o loculado

Si No

VATS Toracocentesis

Tubo torcico

(Si hay pus, + Gram o pH < 7.0,

LDH>1000 IU/dl, glucosa

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