Tumeur stromale gastro intestinale sce gastroentérologie chu tlemcen

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  • 1. Sminaire atelier 4-5 Novembre 2009GASTRO- TUMEUR STROMALE GASTRO-INTESTINALE (GIST)Dr ZENNAKI, Dr LOUDJEDI MOUEDDEN, Dr TOUAOULADr DIB, PR ARBAOUIService dHpato-Gastro-Entrologie CHU Tlemcen

2. Introduction - DfinitionEntit anatomo-clinique et molculaire rcemmentidentifieTm msenchymateuses les plus frquentes du TD,caractrises par:Leur aspect histologique.Profil immunohistologique spcifique: KITExistence de mutations causalesdveloppement de thrapie cible 3. EpidmiologieTm rares: -Moins de 1% de lensemble des Tm malignesdigestives. -Incidence: 14,6 cas/1Mdhabitants/ an enpays occidentauxSex-ratio: 1.Age moyen: 45-55ansCas pdiatriques exceptionnels.Souvent sporadiques, peuvent sintgrer dans le cadredune pathologie (Triade de Carney, Neurofibromatose).Des formes familiales ont t rapportesPas de prpondrance raciale. 4. Pathognie 1 5. Pathognie 2 6. ANATOMOPATHOLOGIE 1Macroscopie 1 Croissance xophytique, endophytique ou en sablier, Pseudo- encapsule, ferme, arrondie, limites nettes. Taille variable. Blanchtre, encphaloide, parfois foyers de remaniement:hmorragie, ncrose, kystisation. 7. Anatomopathologie 2Sige : Fmc gastro 2005 8. Anatomopathologie 3MicroscopieFusiforme (70%)Epithloide (20%) Mixte (5%)- Variantes histologiques rares: cellule pleiomorphe, formemyxoide, vacuolisation cytoplasmique, GIST fibre skinoide 9. Anatomopathologie 4Immunohistochimie- Marqueurs classiques: CD117 (anti KIT95%), CD34 (60-70%), H-caldesmone (50-80%)Actine musculaire lisse AML (20-50%), S-100 (10%), Desmine< 5%- Marqueurs nouveaux*:PKC thta ( 90-100%),mme dans GIST KIT et PDGFA ngativeDOG1 (100 %),mme dans GIST KIT et PDGFA ngative CD 117*Am J Surg Pathol,fev 2008 10. Anatomopathologie 5 Biologie molculaire Recommande si KIT ngatif en IHCrecherche de mutations des gnes KIT ou PDGFRa 85%ExtramenbranaireMembranecytoplasme Corless & Heinrich. Annu Rev Pathol. 2008;3:557-586. 11. Circonstance de dcouverteAsymptomatique (20-30%)dcouverte fortuite(examen endoscopique, RX, intervention chirurgicale)Symptomatique: peu spcifique:- Saignement digestif occulte.- Douleur ou gne abdominale- Dysphagie, Sd rectalComplications:- Sd obstructif (grle)- Hmorragie extriorise- PerforationMasse abdominale (6%) 12. Diagnostic 1EndoscopieExamen qui permet dvoquer le diagnostic.Aspect de Tm sous muqueuse parfois ulcre sonsommet 13. Diagnostic 2 Echo-endoscopieMeilleure thchnique pour diffrencie les GIST desautres Tm sous muqueuseAspect: lsion hypochogne, ovalaire, souventhomogne, limites rgulires se dveloppant partirde la 4 me couche hypochogne (musculeuse) 14. Diagnostic 3TDMAcquisition multiphasique.Aspect: Tm dveloppement souvent extraluminal, limitesnettes, densit tissulaire, homognit variable.Intrt: - Bilan dextension (localisation pritonale, hpatique) - Evaluation de la rponse au traitement. 15. Diagnostic 4 IRMGIST du rectumPlus sensible que TDM pour lesmtastases hpatiques Echographie avec injection de contrasteExamen dynamique, pouvant trerpt, pas dirradiation.Evaluation prcoce de la rponseau traitement. 16. Diagnostic 5PET- ScanSi doute sur lsion mtastatique.Sensibilit dans la dtection de rponse prcoce autraitement. Avant traitementAprs 2 mois de traitement 17. Diagnostic 6 Biopsie ?Limites: -BX endoscopique souvent ngatif (Tm se dveloppe de la musculeuse) - BX transparitale: risque dessaimage - Prlvement souvent insuffisant pour analyse histo-PCIndications:- Doute Dg (simple surveillance ou approche non chirurgicale)- si chirurgie dlicate (localisation ou tat du patient)- GIST avance relevant dun TRT initial par Imatinib.Modes: ponction-aspiration EE, trans-paritale, chirurgicale J chir 2008, 145- supplment3 18. Diagnostic diffrentiel 1Principaux diagnostics diffrentiels pour les lsions sous-muqueuses gastriques bass sur lcho-endoscopie. Lsions sous muqueuse Couche dorigine Echogenicit Leiomyomes2 ou4Hypo- hogne Schwannome3 ou4Hypo- chogne Lipome3Hyperchogne Duplication digestive Variable Anchogne Pancras aberrant 2 ou3, voire 4 Hypo- chogne Varices 2 ou3Anchogne Lymphome2,3 et 4 Hypo- chogne Carcinode2 ou3Hypo- chogneJ Chir 2008, 145- supplment 19. Diagnostic diffrentiel 2 Tumeurs msenchymateuses, KIT (-):Liomyome/ liomyosarcomeAML et DESMINE positivesschwannome S-100 positivesLiposarcome peu diffrencis MDM2, CDK4 positivesTumeurs malignes non conjonctives KIT (+):Sminome, carcinomes (sein, utrus, poumon, rein,thyrode), certains mlanomes (S100++).Hmopathies : mastocytoses, leucmies 20. Pronostic 1Toute GIST est potentiellement maligneRisque volutif aprs exrse (Fletcher)Fletcher et al, Hum Pathol 2002 21. Pronostic 2Classification du risque selon Miettinen Miettinen et al, Semin Diagn Pathol 2006 22. Traitement 1But:Curatif dans les GIST localises.Palliatif dans les GIST tendues et mtastatiques:Augmenter la survie sans progression de lamaladie. Amliorer la qualit de vie. 23. Traitement 2MoyensChirurgie: seul traitement curatif des GIST.Chimiothrapie, radiothrapie: nont pas montrleur efficacit et ne sont plus utiliss.Inhibiteurs slectifs de la tyrosine kinase: - Imatinib. - Sunitib. - Autres: Nilotinib, Sorafenib, Masitinib 24. Chirurgie:* Macroscopiquement complte en monoblocs (R0).* Sans effraction tumorale.* Marge de scurit de 1- 2 cm gnralement admise (pas de consensus).* Curage ganglionnaire non systmatique.nuclation dconseillercidive +++- Estomac: gastrectomie atypique ou segmentaire ou totale.- Intestin grle : rsection segmentaire.- sophage: rsection complte- Rectum: rsection antrieure ou amputation.Clioscopie: TM< 5 cm, sreuse intacte. 25. IMATINIB : GLIVEC Premier usage 2000, AMM 2002Mcanisme daction: STI 571, molcule inhibitrice de tyrosine- kinases dont KIT et PDGFRA en occupant le site de fixation de lATP sur la kinase Lieu daction 26. IMATINIB : GLIVEC Dose: Gel 100mg, 400mg/j ,peut tre 800mg/j.Indications: GIST non rscable et mtastatique.Survie des GIST 1an: 90% aprs Imatinib vs 30%Rponse maximale: 6 -12 mois.Rsistance :Primaire: survenant dans les 6 premiers mois ,