TESTS HEPATIQUES TESTS HEPATIQUES ANORMAUX:ANORMAUX:EVALUATIONEVALUATION

Dr Daumerie CDr Daumerie C

Med LtCol Med LtCol

Sv GastroentérologieSv Gastroentérologie

TESTS HEPATIQUESTESTS HEPATIQUES

Tests enzymatiquesTests enzymatiques: : transaminases (GOT ou AST, transaminases (GOT ou AST, GPT ouGPT ou ALT) ALT) phosphatase alcaline, gammaGT phosphatase alcaline, gammaGT

Tests de fonction synthèseTests de fonction synthèse: : albumine, PTTalbumine, PTT

Tests de fonction transportTests de fonction transport: : bilirubine bilirubine

TESTS HEPATIQUES TESTS HEPATIQUES ANORMAUX(>2Xnle)ANORMAUX(>2Xnle)

Fréquent chez des patients Fréquent chez des patients asymptomatiquesasymptomatiques

Recrues Air Force(USA): 0.5% (99/19877)Recrues Air Force(USA): 0.5% (99/19877) Donneurs sang: maladie hépatique Donneurs sang: maladie hépatique

alcoolique(11-48%) stéatose(22-56%) alcoolique(11-48%) stéatose(22-56%) HCV (17-20%) aucun diagnostic(2-9%)HCV (17-20%) aucun diagnostic(2-9%)

Etude (354 patients avec Tests Etude (354 patients avec Tests Hépatiques anormaux, PBH:66% NASH) Hépatiques anormaux, PBH:66% NASH)

Conclusions étudesConclusions études

Diagnostic: non invasif le plus souventDiagnostic: non invasif le plus souvent Probabilité pré-test guide le bilanProbabilité pré-test guide le bilan Si pas de diagnostic après le bilan, le Si pas de diagnostic après le bilan, le

plus probable: plus probable: C2H5OH, stéatose ou NASH C2H5OH, stéatose ou NASH

ANAMNESEANAMNESE Médicament Médicament Durée anomaliesDurée anomalies Symptômes associés: Symptômes associés:

ictère,arthralgies,myalgies,rash, ictère,arthralgies,myalgies,rash, anorexie,perte poids,douleurs anorexie,perte poids,douleurs abdominales,température,prurit,modif abdominales,température,prurit,modif urines,sellesurines,selles

Transfusions,drogues IV, intranasales, Transfusions,drogues IV, intranasales, tatouages,sexualitétatouages,sexualité

Voyage récent,exposition à pers avec Voyage récent,exposition à pers avec ictère, nourriture contaminée, ictère, nourriture contaminée, professionnelle (hépatotoxique), alcoolprofessionnelle (hépatotoxique), alcool

EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE

Maladie hépatiqueMaladie hépatique Angiome stellaire, érythrose palmaire, Angiome stellaire, érythrose palmaire,

gynécomastiegynécomastie DupuytrenDupuytren Gg susclaviculaire gaucheGg susclaviculaire gauche Distension V JugulaireDistension V Jugulaire Epanchement pleural droitEpanchement pleural droit Foie, rate, asciteFoie, rate, ascite

LABORATOIRELABORATOIRE

2 PATTERNS PRINCIPAUX2 PATTERNS PRINCIPAUX HépatocellulaireHépatocellulaire

ALT(GPT) et/ou AST(GOT) élevésALT(GPT) et/ou AST(GOT) élevés

atteinte des hépatocytesatteinte des hépatocytes CholestatiqueCholestatique

PALC élevéePALC élevée

Atteinte surtout des canaux/canalicules Atteinte surtout des canaux/canalicules biliaires ou maladie infiltrative du foie biliaires ou maladie infiltrative du foie

LABORATOIRE(suite)LABORATOIRE(suite)

Bilirubine: pas aide pour différencier Bilirubine: pas aide pour différencier les 2 patternsles 2 patterns

Albumine, PTTAlbumine, PTT Bilirubine urinaire (bilirubine Bilirubine urinaire (bilirubine

conjuguée) signe précoce de maladie conjuguée) signe précoce de maladie hépatique hépatique

4 CHAPITRES4 CHAPITRES

I.Elévation modérée des transaminasesI.Elévation modérée des transaminases II.Elévation isolée de la bilirubineII.Elévation isolée de la bilirubine III.Elévation isolée des PALC et/ou GGTIII.Elévation isolée des PALC et/ou GGT IV.Elévation simultanée des tests: IV.Elévation simultanée des tests:

surtout surtout cytolytiques, surtout cytolytiques, surtout cholestatiquescholestatiques

I.ELEVATION MODEREE DES I.ELEVATION MODEREE DES TRANSAMINASESTRANSAMINASES

<250 U/L<250 U/L 6 mois ou plus6 mois ou plus Par étape pour éviter des tests inutilesPar étape pour éviter des tests inutiles

Transaminases élevéesTransaminases élevées

AST: présent dans cytosol (20%) et AST: présent dans cytosol (20%) et mitochondries (80%) des hépatocytes, mitochondries (80%) des hépatocytes, aussi dans le cœur, muscle strié, rein, aussi dans le cœur, muscle strié, rein, cerveau, pancréas, poumons,GB, GRcerveau, pancréas, poumons,GB, GR

ALT: présent dans le cytosol des ALT: présent dans le cytosol des hépatocytes uniquement, relativement hépatocytes uniquement, relativement spécifique du foiespécifique du foie

Marqueurs de nécrose hépatocellulaireMarqueurs de nécrose hépatocellulaire

ETAPE 1ETAPE 1

MédicamentsMédicaments AlcoolAlcool Hépatite B et CHépatite B et C HémochromatoseHémochromatose StéatoseStéatose

MEDICAMENTSMEDICAMENTS

Presque tous (AINS, antibiotiques, Presque tous (AINS, antibiotiques, HMGCOA, anti-E, tuberculostatiques), HMGCOA, anti-E, tuberculostatiques), herbes, drogues illicitesherbes, drogues illicites

Diagnostic parfois difficileDiagnostic parfois difficile Parfois maladies associéesParfois maladies associées Rechallenge: non conseilléRechallenge: non conseillé Analyse risque-bénéficeAnalyse risque-bénéfice Parfois PBHParfois PBH

ALCOOLALCOOL

Diagnostic parfois difficileDiagnostic parfois difficile QuestionnaireQuestionnaire Rapport AST/ALT 2:1 ou plusRapport AST/ALT 2:1 ou plus GGT 2X suggère Diagn si AST/ALT 2:1GGT 2X suggère Diagn si AST/ALT 2:1 Rare ALT>5X et parfois ALT normalesRare ALT>5X et parfois ALT normales CDT: Sens:60-70%, Spéc:80-90%CDT: Sens:60-70%, Spéc:80-90%

HEPATITE BHEPATITE B Anamnèse (drogues IV, prévalence)Anamnèse (drogues IV, prévalence) Tests: HBsAg, HBsAb, HBcAb Tests: HBsAg, HBsAb, HBcAb

-Si HBsAg+: Ag e et Ab e et HBV-DNA-Si HBsAg+: Ag e et Ab e et HBV-DNA

-Si HBsAb + et HBcAb +: immunité-Si HBsAb + et HBcAb +: immunité

-HBV DNA +, Ag e+/-: réplication virale-HBV DNA +, Ag e+/-: réplication virale

-HBV DNA + et Ag e-: mutant précore-HBV DNA + et Ag e-: mutant précore

-HBSAg + et HBV DNA -: porteur (TA -HBSAg + et HBV DNA -: porteur (TA normales)normales)

HEPATITE CHEPATITE C

Prévalence élevée (Belgique 1%)Prévalence élevée (Belgique 1%) FR: transfusion, drogues IV, FR: transfusion, drogues IV,

tatouage, piercing, sexualité à risquetatouage, piercing, sexualité à risque Ab HCVAb HCV Si +: PCR qualitatifSi +: PCR qualitatif Si PCR +: bilan GE: PCR quantitative, Si PCR +: bilan GE: PCR quantitative,

génotype, PBH génotype, PBH

HEMOCHROMATOSEHEMOCHROMATOSE

Fréquent (hétérozygote:10%, Fréquent (hétérozygote:10%, homozygote:0.5%)homozygote:0.5%)

Fer/TIBCFer/TIBC Saturation >45%Saturation >45% Ferritine: >400 H, >300 FFerritine: >400 H, >300 F PBHPBH Test génétiqueTest génétique

STEATOSE ET STEATOSE ET STEATOHEPATITESTEATOHEPATITE

NASH :+Femme, +obésité, diabète IINASH :+Femme, +obésité, diabète II AST/ALT <1AST/ALT <1 Echo/scan/RMNEcho/scan/RMN DD stéatose et NASH: PBH seulement DD stéatose et NASH: PBH seulement

si 3 des 5 critères du syndrome si 3 des 5 critères du syndrome métaboliquemétabolique

NAFLD et PBHNAFLD et PBH ALT 1.5 x (min 2X sur 6 mois)ALT 1.5 x (min 2X sur 6 mois) Présence de 3 des 5 critères du syndrome Présence de 3 des 5 critères du syndrome

métabolique (ATP III): métabolique (ATP III): -anomalie métabolisme HDC -anomalie métabolisme HDC (glycémie>110mg/dl ou diabète ou (glycémie>110mg/dl ou diabète ou insulinémie élevée à jeun), insulinémie élevée à jeun), -circonférence abdominale -circonférence abdominale H>102,F>88cm H>102,F>88cm -TG>150mg/dl, -TG>150mg/dl, -HDL chol H<40, F<50mg/dl, -HDL chol H<40, F<50mg/dl, -HTA syst>135, -HTA syst>135, diast>85mmHg diast>85mmHg

ETAPE 2ETAPE 2

Désordres musculairesDésordres musculaires Désordres thyroïdiensDésordres thyroïdiens Maladie coeliaqueMaladie coeliaque Insuffisance surrénalienneInsuffisance surrénalienne

DESORDRES DESORDRES MUSCULAIRESMUSCULAIRES

Surtout GOTSurtout GOT Erreurs innées du métabolisme Erreurs innées du métabolisme

musculairemusculaire Désordres musculaires acquis Désordres musculaires acquis

(polymyosite, exercice intense, (polymyosite, exercice intense, jogging)jogging)

CPK, aldolase élevésCPK, aldolase élevés

DESORDRES DESORDRES THYROIDIENSTHYROIDIENS

Mécanisme inconnuMécanisme inconnu TSHTSH Autres tests de fonction thyroïdienneAutres tests de fonction thyroïdienne

MALADIE COELIAQUEMALADIE COELIAQUE

Mécanisme inconnuMécanisme inconnu GOT:29-80, GPT:60-130 (GPT>GOT)GOT:29-80, GPT:60-130 (GPT>GOT) Réduction 1 an après régime sans Réduction 1 an après régime sans

glutengluten Ac anti-gliadine, anti-endomysium, Ac anti-gliadine, anti-endomysium,

anti-transglutaminaseanti-transglutaminase

INSUFFISANCE INSUFFISANCE SURRENALIENNESURRENALIENNE

1.5- 3X normale1.5- 3X normale Addison ou causes secondairesAddison ou causes secondaires Réduction 1 semaine après traitementRéduction 1 semaine après traitement

ETAPE 3ETAPE 3

Maladies hépatiques plus raresMaladies hépatiques plus rares Hépatite autoimmuneHépatite autoimmune Maladie de WilsonMaladie de Wilson Déficience en alpha-1-antitrypsineDéficience en alpha-1-antitrypsine

HEPATITE AUTOIMMUNEHEPATITE AUTOIMMUNE

Femme jeune ou âge moyenFemme jeune ou âge moyen Electrophorèse protéines: Electrophorèse protéines:

hypergammaglobulinémie polyclonalehypergammaglobulinémie polyclonale Sérologie: FAN, anti-muscle lisse, anti-Sérologie: FAN, anti-muscle lisse, anti-

LKM LKM PBHPBH

MALADIE DE WILSONMALADIE DE WILSON

5-25 jusque 40 ans5-25 jusque 40 ans Ceruloplasmine (diminuée 85%)Ceruloplasmine (diminuée 85%) Anneau Kayser-FletcherAnneau Kayser-Fletcher Si -: Cu ur 24H: >100microgr/jSi -: Cu ur 24H: >100microgr/j PBHPBH Diagnostic génétique: membres familleDiagnostic génétique: membres famille

DEFICIENCE ALPHA 1 DEFICIENCE ALPHA 1 ANTITRYPSINEANTITRYPSINE

Mesure directe serum (phénotype) ou Mesure directe serum (phénotype) ou pas de pic à l’électrophorèse protéine pas de pic à l’électrophorèse protéine (!FN)(!FN)

Si emphysème à un jeune âge ou Si emphysème à un jeune âge ou disproportionné au tabagismedisproportionné au tabagisme

ETAPE 4ETAPE 4

Obtenir une biopsie hépatique ou Obtenir une biopsie hépatique ou observerobserver

Qui observer? Qui observer? GPT et GOT<2X et tests -, GPT et GOT<2X et tests -, stratégie la plus coût-efficacestratégie la plus coût-efficace

Qui biopsier? Qui biopsier? GPT et GOT >2X, PBH GPT et GOT >2X, PBH rassurante même si elle influence rassurante même si elle influence rarement le suivi ou le traitement rarement le suivi ou le traitement

II.ELEVATON ISOLEE II.ELEVATON ISOLEE BILIRUBINEBILIRUBINE

2 circonstances: 2 circonstances: 1.surproduction bilirubine 1.surproduction bilirubine 2.perturbation conjugaison, 2.perturbation conjugaison, excrétionexcrétion

Étape initiale: fractionner bilirubine: Étape initiale: fractionner bilirubine: BNC et BC BNC et BC

HYPERBILIRUBINEMIE NCHYPERBILIRUBINEMIE NC

Production accrue de bilirubine:Production accrue de bilirubine: hémolyse , dysérythropoièsehémolyse , dysérythropoièse

Désordre conjugaison bilirubine: Désordre conjugaison bilirubine: maladie Gilbert, syndrome Crigler- maladie Gilbert, syndrome Crigler-Najar Najar

Production accrue Production accrue bilirubinebilirubine

Hémolyse Hémolyse Désordres héréditairesDésordres héréditaires: : sphérocytose, sickle cell an, déficit sphérocytose, sickle cell an, déficit enzymatiques GR (PK, G6PD) enzymatiques GR (PK, G6PD) Désordres acquisDésordres acquis: : SHU, HPN, SHU, HPN, hémolyse immunehémolyse immune

Dysérythropoièse: déficiences B12, Ac Dysérythropoièse: déficiences B12, Ac folique, Ferfolique, Fer

Désordre conjugaison Désordre conjugaison bilirubinebilirubine

Syndrome Gilbert: 3 à 7 %, D Syndrome Gilbert: 3 à 7 %, D présomptif chez adulte en bonne présomptif chez adulte en bonne santé, bili<6mg/dlsanté, bili<6mg/dl

Syndrome Crigler Najar type I (bili>20, Syndrome Crigler Najar type I (bili>20, tr neurologiques) et II (bili (e) 6 et 25)tr neurologiques) et II (bili (e) 6 et 25)

HYPERBiLIRUBINEMIE HYPERBiLIRUBINEMIE CONJUGUEE isoléeCONJUGUEE isolée

2 conditions héréditaires rares:2 conditions héréditaires rares: Syndrome Dubin-JohnsonSyndrome Dubin-Johnson Syndrome RotorSyndrome Rotor

PAS d’autres anomalies des TFH (PALC, PAS d’autres anomalies des TFH (PALC, GGT)= DD désordres + obstruction GGT)= DD désordres + obstruction biliairebiliaire

III.ELEVATION ISOLEE PALCIII.ELEVATION ISOLEE PALC

Si élevées, presque toujours Si élevées, presque toujours hépatiques ou osseuseshépatiques ou osseuses

Exceptions: Exceptions: dès 3 dès 3èmeème mois grossesse, mois grossesse, PALC placentaire (2N) PALC placentaire (2N) Gr Sg O et B Gr Sg O et B (parfois après repas gras, origine (parfois après repas gras, origine intestinale)intestinale)

Taux varient avec âge, sexe, BMI Taux varient avec âge, sexe, BMI

ELEVATION CHRONIQUE ELEVATION CHRONIQUE PALCPALC

Etablir l’origine hépatique: Etablir l’origine hépatique: GGT ou 5’nucléotidase ou GGT ou 5’nucléotidase ou gel d’électrophorèsegel d’électrophorèse

Si PALC élevées avec GGT ou Si PALC élevées avec GGT ou 5’nucléotidase normales, origine 5’nucléotidase normales, origine osseuseosseuse

CAUSES PALC ELEVEESCAUSES PALC ELEVEES

US ABDOMEN

Maladie extrahépatique

Maladie intrahépatique

Obstruction Cholédoque

CBP, CSP,médicamentsM granulomateuses,

métastases

EVALUATION PALC EVALUATION PALC HEPATIQUESHEPATIQUES

AMAUS Abdomen

Biopsie hépatique

ERCPDegré élévation

PALC

>50%PBH

ERCP ou MRCP

<50%observation

AMA+,US- AMA-,US+ VBdilatées

AMA-,US-

ELEVATION GGTELEVATION GGT

Manque spécificité (pancréas, Manque spécificité (pancréas, infarctus,IR, BPCO, diabète, alcoolisme, infarctus,IR, BPCO, diabète, alcoolisme, médicaments)médicaments)

Sensibilité pour détecter alcool: 52-94%Sensibilité pour détecter alcool: 52-94% Pour confirmer élévation PALCPour confirmer élévation PALC Pour confirmer élévation GOT/GPT (abus Pour confirmer élévation GOT/GPT (abus

d’alcool)d’alcool) Élévation isolée: pas de bilan exhaustif Élévation isolée: pas de bilan exhaustif

de maladie hépatique de maladie hépatique

IV.ELEVATION SIMULTANEE IV.ELEVATION SIMULTANEE TESTSTESTS

Soit pattern surtout hépatocellulaireSoit pattern surtout hépatocellulaire Soit pattern surtout cholestatiqueSoit pattern surtout cholestatique

Approche du patient avec Approche du patient avec un pattern cholestatiqueun pattern cholestatique

Echo abdomen

Dilatation biliaire

Absence Dilatation

CholestaseIntrahépatique

CholestaseExtrahépatique

PATTERN SURTOUT PATTERN SURTOUT CHOLESTATIQUECHOLESTATIQUE

ExtrahépatiqueExtrahépatique Lithiase cholédocienneLithiase cholédocienne Causes malignes: carcinomes Causes malignes: carcinomes

pancréas, VB,ampoule, ganglions pancréas, VB,ampoule, ganglions hile, CChile, CC

Autres causes:CSP, pancréatite Autres causes:CSP, pancréatite chronique, cholangiopathie du SIDA chronique, cholangiopathie du SIDA

PATTERN SURTOUT PATTERN SURTOUT CHOLESTATIQUECHOLESTATIQUE

IntrahépatiqueIntrahépatique Hépatite virale (A,B,C,EBV,CMV), alcooliqueHépatite virale (A,B,C,EBV,CMV), alcoolique Médicaments (oestro-progestatifs, Médicaments (oestro-progestatifs,

rifampicine,cyclosporine,glibenclamide)rifampicine,cyclosporine,glibenclamide) CBP, CSPCBP, CSP Ductopénie biliaire adulte (rejet chronique Ductopénie biliaire adulte (rejet chronique

TH, BBS,médicaments,I)TH, BBS,médicaments,I) Héréditaires (forme familiale)Héréditaires (forme familiale) Grossesse (2-3 trimestre),Grossesse (2-3 trimestre), Autres: TPN,sepsis, postop,paranéoplasiqueAutres: TPN,sepsis, postop,paranéoplasique

RESUME: RESUME: ELEVATION GOT,GPT ELEVATION GOT,GPT

Reflète une lésion hépatocellulaireReflète une lésion hépatocellulaire Si élévation isolée des GOT, exclure Si élévation isolée des GOT, exclure

cause non hépatiquecause non hépatique Causes les plus fréquentes: toxique, Causes les plus fréquentes: toxique,

virale et NASHvirale et NASH Elévation modérée(<2X) et Elévation modérée(<2X) et

asymptomatique avec bilan-: asymptomatique avec bilan-: observer sans PBHobserver sans PBH

RESUME:RESUME: ELEVATION PALC ELEVATION PALC

Le foie est souvent la source mais Le foie est souvent la source mais exclure origine osseuseexclure origine osseuse

Indique une obstruction du flux biliaireIndique une obstruction du flux biliaire Echo abdomen=1Echo abdomen=1erer test (DD intra et test (DD intra et

extrahépatique)extrahépatique) Elévation modérée (<50%) Elévation modérée (<50%)

asymptomatique avec bilan-: observer asymptomatique avec bilan-: observer sans PBH sans PBH