STEATOSE HEPATIQUE AIGUE

GRAVIDIQUE

Dr W. KADDOUR

Dr F. DIB

Pr B. ARBAOUI

Service

d’hépato-gastro-entérologie

CHU Tlemcen

XVI Séminaire

atelier national de formation en

Hépato-gastro-entérologie

Oran 26-27 Avril 2012

Plan de la question I. Introduction

– Définition

– Intérêts de la question

II. Epidémiologie

III. Grossesse et foie normal

IV. Physiopathologie

V. Diagnostic positif

VI. Diagnotic différentiel

Choléstase intrahépatique gravidique

HELLP syndrome

Autres

I. Prise en charge

Obstétricale

Réanimation

I. Pronostic

II. Conclusion

Introduction

Hépatopathies aiguës gravidiques

de découverte fortuite

Hépatopathies

chroniques connues

avant la grossesse

ou non

Hépatopathies spécifiques de la

grossesse

Hépathopathies gravidiques

2008 Elsevier Masson SAS.

Les hépatopathies spécifiques de la grossesse

5pathologiess

Non association

Hyperémésis gravidarum

1er trimestre

Choléstase gravidique 2ème-3ème trimestre

Association

HELLP syndrome

3ème trimestre

Stéatose hépatique aiguë gravidique

Stéatose hépatique aiguë gravidique

3ème trimestre Pré éclampsie

Définition SHAG

• La stéatose aiguë gravidique se caractérise par une

infiltration graisseuse du foie (3 éme trimestre)

• Décrite depuis 1857 • En 1940: SHEEHAN a mieux précisé cette pathologie International Journal of Gynecology & àObstetrics 73 2001 215-220 Journal of Hepatology 1996; 25:20-27 NEJM: 1996; 335:569-576

Intérêts de la question

• C’est une pathologie méconnue.

• Le diagnostic est posé sur un faisceau d’arguments:cliniques,biologiques et morphologiques

• La prise en charge est multidisciplinaire

• L e pronostic dépend de la précocité de diagnostic.

Epidémiologie

• Entité Rare: 1/13000 • Toutes les races sont également touchées • Plus fréquente au cours des grossesses gémellaires (6-25%) • Plus fréquente si BB de sexe masculin (2/1-3/1)

• Mère: 16_48 ans • parité: prédominance pour les primipares. • Mortalité de 85% avant l’année 1980

International Journal of Gynecology & Obstetrics 73 2001 215-220 Journal of Hepatology 1996; 25:20-27 NEJM: 1996; 335:569-576 Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998

Grossesse et foie normale(1)

Jamais d’insuffisance hépatique

• Clinique: • Erythrose palmaire (60-65%) (hyperoestrogénie) • Télangiectasies dans 60%des cas • Jamais d’ictère • Jamais d’HSMG

•Biologie Alphafoetoprotéine, produite par le foie foetal, est élevé (maximum au 8ème mois)

Grossesse et foie normale(2)

• Morphologie

•Aspect Histologique: * MO: normal * ME: prolifération du RE+ modification légère des mitochondries Stigmates d’hyperoestrogénie

•Aspect échographique: normal •Aspect échographique: normal •Aspect Scannographique: normal

•NEJM: 1996; 335:569-576

Physiopathologie SHAG

• Déficit longue chaîne 3-hydroxyacétyle coenzyme-A dehydrogenase

(LCHAD).

• Enzyme mitochondriale d’oxydation des AG / mutation G1528C gène

codant LCHAD

• Fœtus homoZ/mère hétéroZ

• D’où accumulation hépatique des métabolites lipidiques Jamal A. Ibdah, Zi Yang, Michael J.Bennett. Liver disease in pregnancy and fetal fatty acid

oxidation defects. Mol Genet Metab. 2000 Sep-Oct;71(1-2):182-9. Review.

Peu clair....

Peu clair.... F H

Altération de la fonction

mitochondriale

Déficit de la β oxydation mitochondriale

Anomalie du métabolisme des lipides Anomalie du métabolisme

des Glucides

Anomalie du métabolisme des protides

Diagnostic positif

• 3éme trimestre: 36 semaines mais il y a des cas décrits à la 22 et la 26 semaines

• Parfois mais exceptionnel, que les premiers signes apparaissent en post partum

3: NEJM: 1996; 335:569-576 2: Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998

1: Obstetrics and Gynecology1999, vol93

Début de la maladie

Phase pré ictérique

Signes cliniques: • polymorphisme clinique • Prédominance des signes digestifs: • Nausées, vomissements (70à 100%) • Douleurs abdominales: 50 à 80% des cas Siège: épigastrique, HCDT, Diffuse Types: crampe, brûlure, pesanteur

Signes généraux: • Asthénie, Anorexie. • Fébricule sans foyer infectieux •céphalées, Tachycardie •Prurit très rare+++

Autres signes: •Œdème des MI •HTA •Protéinurie •Syndrome polyuropolydipsique

1: Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998

2: The journal of emergency medicine, 1999

3: NEJM: 1996; 335:569-576

Phase ictérique

•Début: 2 à 15 jours après les premiers symptômes

•Ictère: - Cutanéomuqueux - Intensité Variable - Aggravation rapide - Précède l’accouchement le plus souvent - rarement associé a un prurit

•Persistance et aggravation de la symptomatologie initiale: - Digestive - AEG - Neurologique

•Association fréquente avec une néphropathie gravidique: - HTA: 70% des cas - OMI: 60 à 75% des cas - protéinurie positive dans 60% des cas

1: Obstetrics and Gynecology1999,vol93

2: Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998

3: NEJM: 1996; 335:569-576

TABLE 1

Common signs and symptoms of acute fatty liver of pregnancy

•Jaundice >70%

•Abdominal pain (usually right upper quadrant,

midepigastric or radiating to back) 50-60%

•Central nervous system (altered sensorium,

confusion, disorientation, psychosis, restlessness,

seizures or even coma) 60-80%

•Disseminated intravascular coagulation 55%

•Nausea and vomiting 50–60%

•Gastrointestinal bleeding 20–60%

•Acute renal failure 50%

•Oliguria 40–60%

•Tachycardia 50%

Ko, Can J Gastroenterol Vol 20 No 1 January 2006

Formes cliniques

Formes anictériques

Formes sans phase pré-ictérique

Formes choléstatiques

Formes suraiguës Formes modérées:

diagnostic post-partums s

Formes associées

Vigil-De Gracia P, Int J Gynaecol Obstet 2001

Fesenmeier MF, Am J Obstet Gynecol 2005

Formes graves

•IRA: - Hypo volémie - CIVD - Atteinte du parenchyme rénal

•ComplicationsHémorragique - Hémorragie digestive - Hémorragie Génitale

•Ascite (HTP) •Atteinte pancréatique •Complications iatrogènes (thromboembolique, Infectieuses)

•Troubles neurologiques - Hyperammoniémie - Hypoglycémie - CIVD

Troubles de

la conscience Pronostic

Maternel

Biologie

Fonction Hépatique: •Insuffisance HC * Hypoglycémie (constante+ sévère) * Hypoalbuminémie * Chute des facteurs (I, II, V, VII, X) * Hyperammoniemie •Hyper bilirubinémie: - Constante - Prédominance conjugué (80% des cas) - 3 à 5 fois la normale •Cytolyse hépatique: - ASAT - ALAT

Troubles de l’hémostase: CIVD+ IHC (75%) - Thrombopénie - PDF augmentés - Fibrinogène bas - ATIII diminuée+++ La Fonction rénale: - Insuffisance rénale - Hyper uricémie (80% des cas) Hématologie: - Hyperleucocytose à PNN - Thrombopénie - Anémie

Prim care Update Ob/Gyns, vol5,1998

NEJM: 1996; 335:569-576

Morphologie

• Echographie abdominale: - hyper-echogénicité hépatique d’apparition variable dans le

temps 20% - retour à la normale en 5 à 15 jours - Examen peu sensible • Scanner abdominal: - baisse de la densité du parenchyme hépatique par rapport à

la rate. • IRM abdominale:Se<10%

Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998

Echographie abdominale:

hyper-éhogénicité hépatique d’apparition variable dans le temps20% - retour à la normale en 5 à 15 jours - Examen peu sensible

Scanner abdominal:

- baisse de la densité du parenchyme hépatique par

rapport à la rate.

Histologie(1)

• Seule l’histologie permet de confirmer le diagnostic

• Gold Standard

Techniques de prélèvement

* Biopsie trans-jugulaire le + svt

* Biopsie lors d’une césarienne

* Autopsie

* transpariétale

Svt en POST-PARTUM

Envoyer le prélèvement en anapath dans un

tube sec sans fixateur

Mais histo difficile à obtenir : risques De plus : régression lésions histo et radiologique en 15J post partum, Intérêt répétition examens

Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998

• Résultats:

• Architecture hépatique toujours conservée

• Topographie: centro et / ou médio lobulaire

• Anomalies: - ballonisation

- petites vésicules

- grandes vésicules (rare)

- jamais de nécrose

- infiltration cellulaire modérée

NEJM: 1996; 335:569-576

Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998

Histologie(2)

Stéatose microvésiculaire

NY centrolobulaire

Vacuoles de graisses G

Stéatose aiguë gravidique. À fort

grossissement, on remarque l’aspect

finement vésiculaire des cytoplasmes

hépatocytaires et le noyau en position

centrale.

Stéatose aiguë gravidique. La coloration par

l’Oil Red O (huile rouge) est positive dans les

cytoplasmes hépatocytaires.

Lésions complètement réversibles au bout de 30 Jours

Diagnostic différentiel(1)

• Cholestase Gravidique: * apparition 2 ou 3 trimestre * Sa cause est inconnue * Il existe une prédisposition génétique * prurit suivie d’ictère+++ * pas de nausée, de vomissement ni de

douleur abdominale * pas d’insuffisance hépatique

Prim care Update Ob/Gyns, vol5, 1998

HELLP Syndrome:

HTA et protéinurie peuvent manquer(20% cas).

évocateur

(Significative 1 -3 N)

• SHAG + rare

•Ictère

•Fèvre

• Hypoglycémie

• Ammoniémie

• Coagulopathie

Diagnostic différentiel SHAG/HELLP

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

HTA PROT FIEVRE ICTERE VOMISS DLR ABD ATT NEURO

HELLP

SHAG

SHAG/HELLP/CIHG

Prise en charge est multidisciplinaire

Obstétricale : interruption précoce

de la grossesse

1) La grossesse est le seul facteur étiologique de la SHAG

2) Aucune guérison ou amélioration clinique ou histologique n’a été prouvée avant l’interruption de la grossesse

3) La précocité de l’interruption de la grossesse évite l’apparition de complications maternelles et fœtales

urgence thérapeutique obstétricale

Pourquoi?

3CAS DE FIGURES

Patiente en travail Pas de SFA

Accouchement par voie basse Surveillance M/F

le travail n’a pas débuté

maladie peu sévère

absence de

coagulopathie

déclenchement

peut être tenté

signes de gravité

mort in utero

le travail n’a pas débuté

césarienne en urgence

Shiff’s Diseases 2007 Mabie WC. Acute fatty liver of pregnancy.

Gastroenterol Clin North Am ;21:951–960.

Le pronostic Maternel et Fœtal ne dépend pas du mode d’accouchement

* Importance de la vacuité et la rétraction utérine:

- Révision utérine systématique

- les ocytociques sont systématiques :syntocinon®, nalador®

Anésthésie et insuffisance hépatocellulaire:

Anesthésié PD serait préférable mais contre indiquée devant les

troubles d’hémostase+++

Mode d’accouchement:Dépend de: 1- de la précocité du diagnostic 2- des conditions maternelles 3- du bien être foetal

Réanimation(1) Encadre l’interruption de la grossesse

•Hypovolémie:remplissage * Albumine 20-60g/24H * Macromolécules * cristalloïdes • Troubles de la Coagulation - Plasma frais congelé (PFC): 20ml/kg si TP<50% - Anti-fibrinolytique: si Fibrinogène <1g/l - Plaquettes si plaquettes < 50000 - Culots globulaire si Hb basse

•Hypoglycémie - perfusion de glucose - surveillance de la glycémie - Glucagon n’est pas efficace+++ •IRA: - Correction de la volémie - les diurétiques - EER •l’insuffisance hépatique: - lutter contrel’hyperammoniémie ( Lactulose, régime hypo protidique)

XXII ème conférence de consensus en réanimation et médecine d'urgence sur les Coagulations Intra-Vasculaires Disséminées (CIVD) en réanimation

Réanimation(2)

• Coma: - Ventilation efficace - Surveillance clinique, radiologique et gazométrique - prévenir les complications de décubitus

•Prévenir les complications thromboemboliques

•Rechercher et traiter les infections nosocomiales

Transplantation hépatique

– Ne pas décider trop tard d’une transplantation hépatique – Ne pas transplanter une malade dont le foie peut régénérer

• Cas de transplantation hépatique dans la SHAG très rare

et très controversée

Obstetrics and Gynecology 2002

Indications: Encéphalopathie hépatique

Acidose métaboloque Coagulopathie sévère

Pronostic

Obstetrics and Gynecology 1999, 93: 811_812

Obstetrics and Gynecology 2002, 76: 27_31

Trois paramètres essentiels pour juger le risque de

morbidité fœtale et néonatale :

1. l’âge gestationnel,

2. l’hypotrophie

3. la maturité pulmonaire.

•Maternel:

*Mortalité: 20%

*25% récidive, surveillance++++

•Foetal:

* Mortalité de 15 à 23%

Follow-up

Dépistage précoce d’un déficit en activité LCHACD :risque d’hypoglycémie et encéphalopahie hépatique.

•Rassurer les femmes indemnes de mutation • Aucun cas familial survenant à la fois chez une mère et sa

fille, n’a été rapporté. •Conseiller des contraceptifs microdosés •Surveillance étroite des prochaines Gss. • ( 6 CAS RAPPORTES DEPUIS 1990) • Surveillance Clinique et Biologique:

–F(x) hépatique –Uricémie 02 X par mois =>3em T3 –plaquette

Conclusion

• Pathologie grave,peut survenir chez une femme ayant des

grossesses antérieures normales. • Diagnostic précoce et extraction rapide : mortalité<10% • PEC en collaboration étroite : • obstétricien/ réanimateur /hépatologue/pédiatre • Récupération au post-partum +++, récidive peu fréquente

• Un message : nausées et vomissements au 3ème trimestre = pathologique

a doser les transaminases en urgence!!!!

MERCI