Toxicité de la chimiothérapieToxicité de la chimiothérapie -Soins de supportpp

Mathilde GisselbrechtMathilde GisselbrechtGériatrie -HEGP

Effets secondaires desEffets secondaires des chimiothérapies (I)p ( )

Les effets secondaires sont les mêmes que chez le sujet jeunele sujet jeune

• Hématologiques– Neutropénie– Anémie– Thrombopénie

• Digestives– Nausées, vomissements– Diarrhées– Constipation

Effets secondaires desEffets secondaires des chimiothérapies (II)p ( )

• Toxicité cutanéo-muqueuse– Mucite– Phanères (cheveux, ongles)– Cutanée

• Toxicité neurologique– neuropathies périphériques

• Toxicité gonadique– anecdotique chez la personne âgéeq p g

Mucite

Mucite

Mucite

Syndrome mains-pieds

Syndrome main-pieds

Toxicité du TaxotèreToxicité du Taxotère

Image typique d'une lésion unguéale due à l'utilisation du docetaxel (Taxotère™). Ce type de lésion survient en général au bout de 4 à 5 cures (ou environ 400 - 500 mg/m2 et aboutit à une destruction plus ou moins complète de l'ongle.Un moyen de prévention utilisé actuellement est de mettre les bouts des doigts (et des pieds ?) dans une bassine d'eau glacée pendant la perfusion (un peu comme pour l'utilisation du casque réfrigérant pour éviter l'alopécie). L'efficacité de cette méthode de prévention est en cours d'évaluation.

Toxicité spécifique• Cardiaque

– Anthracyclines ADRIAMYCINE– Anthracyclines ADRIAMYCINE

• Rénale– Cisplatine

P l i• Pulmonaire– Bléomycine

• Neurologique– Alcaloides de la pervenche– Dérivés du platine

Neuropathies

• Souvent mal tolérées chez le sujet âgé qui parfois é déjà d bl d l ’é ilib d lprésente déjà des troubles de l ’équilibre ou de la

marche

chutes fracture

Réserves médullaires(I)Bi t i é lt t i t t di t i lBien que certains résultats soient contradictoires, selon

les études le risque de neutropénie après hi i thé i bl t l’â Achimiothérapie semble augmenter avec l’âge. Avec

une augmentation du risque de complications:– espacement des cycles de chimiothérapie– sepsis sévère– décès

Neutropénie postchimiothérapieNeutropénie postchimiothérapie

Jours

Jours

Réserves médullaires (II)Réserves médullaires (II)

Le nadir diminue chez les femmes de plus de 60 ans entre le 1er et le 4ème cycle d hi i l ’il ’de chimio alors qu ’il n ’est pas modifié chez les femmes jeunes.

Dees EC et al. Cancer Invest 2000;18:521-9

Réserves médullaires (III)Réserves médullaires (III)

Les données sont encore moins claires en ce qui l’ é i l h b é iconcerne l’anémie et la thrombopénie.

Cependant l ’anémie:– Est souvent moins bien tolérée chez le sujet âgé

(polypathologie, fatigue..)ll ê l i i é d i– peut en elle même aggraver la toxicité de certaines

molécules: (anthracyclines, VP16)

Les nausées (I)• La chimiothérapie anticancéreuse peut entraîner des• La chimiothérapie anticancéreuse peut entraîner des

nausées/vomissements d’intensité variable selon les produits et les susceptibilités individuellesproduits et les susceptibilités individuelles.

• Les nausées/vomissements sont classés en 1. Précoces (au cours des 24 premières heures qui suivent le traitement)2. Retardées (après 24H, jusqu’à 5 jours)

Les nausées (II)

• Les nausées/vomissements induits par la chimiothérapie font partie des effets secondaires

d l i blredoutés par le patient et peuvent être responsables d’une anorexie, de troubles hydro-électrolytiques, d d h d i dd’une déshydratation avec des conséquences souvent sévères chez le sujet âgé.

La cascade...

- anorexie perte de poids fonte musculaire troubles de la marche et demusculaire troubles de la marche et de l ’équilibre chutes alitement …

d h d i d f i l- déshydratation syndrome confusionnel...

PREVENIR

Médicaments très émétisants

Médicamentsmoyennementémétisants

Médicaments peuémétisantsémétisants

Cisplatine > 50 EndoxanAnthracyclines Fluoro Uracilep

mg/m2Endoxan > 1g/m2Anthracyclines >

AnthracyclinesnouvellesCisplatine (< 50mg/m2)

Fluoro-UracileMéthotrexate

VépésideOncovinAnthracyclines >

50 mg/m2Cariolysine

Déticène

g )Carboplatine

HoloxanTaxanes

Topotécan

ChloraminophènePurinéthol

HydréaTopotécan

Effets secondaires classification OMSEffets secondaires, classification OMS43210Effets

Alimentation Ulcères, Érythème, irritationrienBoucheimpossible

,alimentation

liquide

y ,ulcères

retentissement = o

irréversibleTotale, réversible

partiellelégèreAlopécie

o

Déshydratation,

Hé i

Intolérable, traitement

Tolérable > 2/j< 2/jourDiarrhée

<500500-9001000-14001500-1900>2000Neutropénie

Hémorragie

RebellesVomissements traitement

Vomissements occasionnels

nauséesNausées

Soins de support

Chaque chimiothérapie est entourée de soins de support !!!

• Traitement antinauséeuxTraitement antinauséeux• Facteurs de croissance si besoin• Soutien psychologique• Prescription de prothèse capillaire• Prescription de prothèse capillaire• Surveillance des effets secondaires

Traitement antinauséeux(I)

• Nausées précoces:– antagonistes des récepteurs 5HT3 à la sérotonine

(Kytril® et Zophren®)i i é ll d i ïd l– en association éventuelle avec des corticoïdes pour les

plus émétisantes.

N é t dé• Nausées retardées:– les neuroleptiques – les antagonistes des récepteurs 5HT3 à la sérotonine

(Zophren®)/ d i ïd– +/- des corticoïdes

• Emend® (aprépitant)prévention des nausées et vomissements aigus et p g

tardifs induits par la chimiothérapie hautement émétisante à bas de de cis-platine et les pchimiothérapie moyennement émétisante.

Emend® doit être utilisé en association à unEmend® doit être utilisé en association à un corticoide et un antagoniste des récepteurs 5-HT3

AMM européenneAMM européenne

Chimio à base de platine Chimio moyennement émétisantep

Traitement antinauséeux(II)

• Antagonistes 5HT3 à la sérotonine– Granisetron Kytril®– Ondansetron Zophren®

• sur ordonnance spéciale (médicament d ’exception)• durée limitée (5j)• matin et soir si besoin• attention: effet secondaire: CONSTIPATION• existe en intraveineux, comprimés, sirop et suppositoires, p , p pp

Traitement antinauséeux(III)

• Les Neuroleptiques– Métoclopramide (Primpéran®): Neuroleptique

antagoniste de la dopamine; prévient les vomissements par blocage des sites dopaminergiques Risque d’effetspar blocage des sites dopaminergiques. Risque d effets secondaires ++: syndrome extra-pyramidal, confusion, dyskinésies tardives…dys és es a d ves…

– Alizapride (Plitican®)– Domperidone (Motilium ®) : moins d ’effets centrauxDomperidone (Motilium ®) : moins d effets centraux

Traitement antinauséeux(IV)

• Les corticoïdes:– administrés lors de la perfusion de chimiothérapie– 0,5 à 1 mg/kg– effets secondaires habituels des corticoïdes– Risque de délire, confusion aiguë

Facteurs de croissance (I)

• G-CSF: granulocyte colony-stimulating factor (N ® G ® N l ®)(Neupogen® , Granocyte ®, Neulasta ®)– en SC– en dehors de la chimiothérapie– prévention secondaire des neutropénies fébriles.– Certains auteurs préconisent leur utilisation en première

intention chez le sujet âgé– effets secondaires: hyperleucocytose, douleurs

osseuses, syndrome grippal

Facteurs de croissance (II)

• Érythropoiétine (Eprex®, Aranesp®, N ®)Neorecormon®)– anémies chimio-induites– en SC– augmenterait la qualité de vie– diminue les transfusions– MAIS: coût élevé

Recommandations EORTC 2006

Eur J Cancer 2006;42:2433-53

Fig. 1. Suggested dosing algorithm for erythropoietic proteins in patients ith ith i d t it t t t Th t twith cancer with anaemia due to cancer or its treatment. The target

haemoglobin levels are discussed in Table 4 and are not above 13 g/dL. Abbreviation: ESP, erythropoiesis stimulating factor.

• Soutien psychologique• Prescription de prothèse capillaire

Surveillance des effetsSurveillance des effets secondairessecondaires

• Que faire en cas de fièvre en intercure?• Quelle surveillance à chaque cycle de

traitement?

Q f i d fiè t 2 lQue faire en cas de fièvre entre 2 cycles de chimiothérapie ?p

• Si fièvre à 2 reprises supérieure à 38,2°ou T > 38.5°C:

– pas d ’hospitalisation immédiate si fièvre bien supportée (risque d’infection nosocomiale++)

– faire une prise de sang (NFS,plq, ionogramme sanguin, urée, créatinine) en Urgence ++en Urgence ++

– consulter le médecin traitant (qui prescrira si besoin ECBU, RP…)– si neutropénie, débuter après les prélèvements bactériologiques une ATB

à large spectre. – Hospitalisation si persistance de la fièvre à 48 heures malgré les ATB ou

fonction du terrain et de la durée prévisible de l’aplasie, systématique sifonction du terrain et de la durée prévisible de l aplasie, systématique si foyer clinique

Etiologie des infections bactériennesEtiologie des infections bactériennes chez le neutropénique fébrile

• Avant: prépondérance des infections bactériennes éd i d i f i à BGN ( E liet prédominance des infections à BGN ( E coli,

Klebsielle, Pseudomonas aeruginosa

• Depuis les années 80-90: bactériémie dues dans 60 pà 70% des cas à des cocci G+ (staphylocoque coagulase neg, streptocoque viridans), diminution g g, p q ),des infections à Pseudomonas

Mais pas de diagnostic microbiologique dans 70% des cas:

• FUO Foyer=0 60%FUO Foyer 0 60%Germe=0

• Fièvre avec Foyer +, germe=0 10%• Fièvre avec doc germe + ± foyer 30%• Fièvre avec doc germe +,± foyer 30%

Traitement AB oral des neutropénies fébriles en onco-hématologieExpérience de l’EORTC Presse Med 2004Expérience de l EORTC. Presse Med 2004

Patients atteints de tumeur solideou lymphome durée neutropénieou lymphome, durée neutropéniecourte

AB oral: Ciflox + AugmentinAB IV:Ceftriaxone + Amiklin

% succès idem dans les 2 gpes% succès idem dans les 2 gpes

Quelle surveillance entre les cycles ?

• Mme T. 80 ans, sans ATCD’s particuliers a été hospitalisée pour son premier cycle de chimiothérapie pour un lymphome. Le traitement s’est passé sans complications majeures à part quelques nausées bien calmées par du Zophren®.

– Que conseillez-vous à la patiente à la sortie ?Q p

– Quelle sera votre ordonnance de sortie ?

Quelle surveillance entre les cycles ?Quelle surveillance entre les cycles ?

• Les conseils:

– remettre une liste avec les médecins joignables en casremettre une liste avec les médecins joignables en cas de problème

– pas de modification du mode de vie ni de pl ’alimentation

– en cas de fièvre: faire une prise de sang, et contacter le médecin traitant ou Vous

Quelle surveillance entre les cycles ?

• Ordonnances de sortie:

– antinauséeux si besoin, associés à des laxatifs– prise de sang en cas de fièvre– pour certains: prise de sang hebdomadaire– ATB à large spectre en cas de fièvre– Prise de sang avant le prochain cycle de chimiothérapie– ordonnance de prothèse capillaire

Surveillance à chaque cycle deSurveillance à chaque cycle de traitement

• Madame T revient pour son 2ième cycle de chimiothérapiechimiothérapie.

• Que vérifiez-vous (interrogatoire,examen clinique,biologie)clinique,biologie)

Surveillance à chaque cycle deSurveillance à chaque cycle de traitement

• Interrogatoire: comment s’est passé l’intercycle?

– état général : asthénie, anorexie, autonomienausées/vomissements grade ?– nausées/vomissements grade ?

– Transit: diarrhée, constipation– fièvre ?– neuropathie: paresthésies?p p

Surveillance à chaque cycle deSurveillance à chaque cycle de traitement

• Clinique:

– alopécie : grade ?– Mucite : grade ?– poids: (attention: adapter les doses de chimiothérapie si

besoin)– fièvre ? Prise d ’antibiotiques ?– Neurologique ? (marche, sensibilité) – dispositif veineux

Surveillance à chaque cycle deSurveillance à chaque cycle de traitement

• Biologie: éliminer l ’absence de contre-indication ou d ’effet secondaire de la chimiothérapied e e seco da e de a c o é ap e

NFS plq– NFS,plq– ionogramme sanguin– bilan hépatique

si vous êtes encore en forme….

Et pas tropEt pas trop ...

Questions ??

Index d ’activitéIndex d activité(ou Performans Status = PS(

• 0= Activité normale• 1=Symptomatique• 1=Symptomatique• 2= Sujet alité< 50% du temps• 3= Sujet alité> 50% du temps

4 S j t lité• 4= Sujet alité en permanence

Sites Internet:Cancérologie générale destiné aux étudiants

http://www oncoprof nethttp://www.oncoprof.net

Pour les professionnels, décision de traitement adjuvanttraitement adjuvant

http://www.adjuvantonline.com