XXIèmes Journées d’Hépato gastroentérologieIsoniazide Pyrazinamide Rifampicine Ethambutol...

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XXIèmes Journées d’Hépato gastroentérologie HCA : 09-10 Décembre 2009 Cas clinique S.Bouchemel Service de Gastro-enterologie HCA
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Transcript of XXIèmes Journées d’Hépato gastroentérologieIsoniazide Pyrazinamide Rifampicine Ethambutol...

  • XXIèmes Journées d’Hépato gastroentérologie

    HCA : 09-10 Décembre 2009

    Cas clinique S.Bouchemel

    Service de Gastro-enterologie HCA

  • Femme , 43 ans

    Ictère + Troubles de conscience

    Service de GE HCA juillet 2009

  • PAS d’(histoire de pathologie hépato biliaire, allergie, Alcool, Contage viral)

    Mère : Tuberculose pulmonaire ( 5 mois)

    Antécédents

    Contraceptifs Oraux (10ans) Arrêt : 05ans

  • Histoire De La Maladie

    Avril 2009

    Tuberculose Pulmonaire

    Toux +fièvre + Sueurs Nocturnes

    Opacités Pulmonaires Billatérales

    Contage Tuberculeux Pays d’endémie

    IDR (-) Baciloscopies (-)

    Chimiothérapie Anti Tuberculeuse

    4cp RHZE (150/75/400/275)

  • TRT J 20

    Asthénie +++ Vomissemets

    Hépatite Cytolytique ASAT 25xN ALAT 30xN

    Fonction hépatique Conservée (TP 76%)

  • A - Continuer les Antituberculeux avec Traitement symptomatique des vomissements (pas d’insuffisance hépato cellulaire )

    Quelle est Votre CAT vis-à-vis de cette hépatite ?

    B - Arrêter des Anti Tuberculeux

    C - Arrêter des Anti Tuberculeux et Réaliser un Bilan Etiologique

  • 2 RHZE / 4 RH

    ALAT ≥ 5 x NL ALAT >3 x NL

    Arrêter TRT

    Asymptomatique Symptomatique

    ALAT < 5 x NL

    Continuer TRT

    Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60

  • 2 RHZE / 4 RH

    ALAT ≥ 5 x NL ALAT >3 x NL

    Arrêter TRT

    Asymptomatique Symptomatique

    ALAT < 5 x NL

    Continuer TRT

    Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60

  • 2 RHZE / 4 RH

    ALAT ≥ 5 x NL ALAT >3 x NL

    Arrêter TRT

    Asymptomatique Symptomatique

    ALAT < 5 x NL

    Continuer TRT

    Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60

  • Bilan Etiologique:

    Cuprémie, Cuprurie, Céruloplasmine

    Sérologies Virales (A, B, C) VHE non disponible en Algérie

    Bilan d’auto immunité (Ac anti muscles lisses , FAN, Ac anti LKM1)

    Echographie hépatique: Pas de signes d’hépatopathie chronique (-)

    (-) (-)

  • 0

    200

    400

    600

    800

    1000

    1200

    1400

    1600

    S1 S2 S3 S4 S5 S6

    ALAT

    Interruption TRT Monitoring ALAT

    Evolution :

    N

    S6

  • Que Proposez - vous après Normalisation du taux

    des transaminases ? - Réintroduire le même schéma thérapeutique a pleine dose ? - Réintroduire les mêmes antituberculeux de façon progressive ? - Changer le protocole thérapeutique - Confirmer le Diagnostic de Tuberculose Pulmonaire avant La Réintroduction Des Antituberculeux ?

  • 2 RHZE / 4 RH

    ALAT ≥ 5 x NL ALAT >3 x NL

    Arrêter TRT

    ALAT N ou < 2N

    Asymptomatique Symptomatique

    Hepatology 2008

  • 2 RHZE / 4 RH

    ALAT ≥ 5 x NL ALAT >3 x NL

    Réintroduction :

    Arrêter TRT

    RHZE E et ou S R INH Z

    Asymptomatique Symptomatique

    ALAT N ou < 2N

    Surveillance Transaminases

    Reprise Clinique/ Biologique

    Hepatology 2008

    2SHE/10HE

  • Anti Tuberculeux Dissociés , Faible Dose

    R : 3cp INH : 2cp 1/2 Z: 4 cp E: 2cp

  • Anti Tuberculeux Dissociés , Faible Dose

    Sub Ictère ALAT 70xN

    j8

    Arrêt

    R : 3cp INH : 2cp 1/2 Z: 4 cp E: 2cp

  • Anti Tuberculeux Dissociés , Faible Dose

    Sub Ictère ALAT 70xN

    j8

    Arrêt

    Tisane

    Nerprun alaterne Rhamnus alaternus

    مليلس

    R : 3cp INH : 2cp 1/2 Z: 4 cp E: 2cp

  • Anti Tuberculeux Dissociés , Faible Dose

    Sub Ictère ALAT 70xN

    j8

    Arrêt

    Tisane

    Nerprun alaterne Rhamnus alaternus

    مليلس

    Encéphalopathie Hépatique

    j20

    R : 3cp INH : 2cp 1/2 Z: 4 cp E: 2cp

  • A l’admission:

    Clinique

    • Encéphalopathie III,

    • Ictère cutanéo muqueux , Rash cutané (membres > et thorax ) , • pas de Fièvre , pas d’ (OMI , HPM , SPM , syndrome hémorragique

    cutanéo muqueux)

    Biologie

    • TP 24% (V 34%) , Albuminémie : 19gr/dl ,

    • ASAT 71xN ,ALAT 80xN PAL : 3xN

    • Anémie Hémolytique a 9gr/dl ( Haptoglobine diminuée , coombs Négatif , Bilirubinémie libre augmentée )

    • Glycémie , Bilan Rénal , ionogramme sanguin : sans anomalies

    • Sérologie HIV négative

    Morphologie

    • Doppler Hépatique :Pas de signes d’Hépatopathie chronique ou d’HTP , veines sus hépatiques libres , Ascite de moyenne abondance

    • TDM cérébrale : sans anomalies

    Hospitalisation , Mesures Réanimation , Surveillance

  • Quelle Serait l’étiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ?

    - Médicamenteuse : Antituberculeux ? - phytothérapie ? - Anti Tuberculeux et phytothérapie ? - Autres Causes d’hépatopathie ?

  • Quelle Serait l’étiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ?

    - Médicamenteuse : Antituberculeux ? - phytothérapie ? - Anti Tuberculeux et phytothérapie ? - Autres Causes d’hépatopathie ?

    ?

    Plantes Médicinales : hépato toxicité Croissante (Réputation d’ Innocuité ) Imputabilité : Difficile Algérie : hépatite aigue sévère (Actractylis gummifera :Chardon à glu)

  • Nerprun alaterne:

    * Nom Scientifique : Rhamnus alaternus * Nom Commun : Nerprun alaterne •Famille : Rhamnacées •Habitat : Forêts * Récolte : Automne

    Nerprun = Prunier Noir * Parties Utilisées : Feuilles et Tiges * Principes Actifs : Inconnus •Propriétés : Facilite l’expulsion de la bile (Ictère hépatique MAGHREB )++++ Ictère Hépatique

    ecologia mediterranea vol.33-2007

  • Nerprun Alaterne : Plante Hépato toxique ???

    Aucun cas d’hépatoToxicité

    En Algérie : centre anti Poison Dans le monde : Pub Med

  • Quelle Serait l’étiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ?

    - Médicamenteuse : Antituberculeux ? - phytothérapie ? - Anti Tuberculeux et phytothérapie ? - Autres Causes d’hépatopathie ? ?

  • Le contexte clinique ; Données de l’examen physique ; Le Bilan Etiologique …

    - Hépatite Virale ( A, B) -Wilson ( Forme – - Fulminante ) - Hépatite Auto Immune -Syndrome de Budd – Chiari -Pathologie Néoplasique - Anoxie Hépatique

    Virus E C MV Virus Herpétique

    ?

  • Quelle Serait l’étiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ?

    - Médicamenteuse : Antituberculeux ? - phytothérapie ? - Anti Tuberculeux et phytothérapie ? - Autres Causes d’hépatopathie ?

    ?

  • Isoniazide

    Pyrazinamide Rifampicine

    Ethambutol

    Hépato Toxicité Connue

    Hépato Toxicité Exceptionnelle

    INH Pyraz - Précoce < 2sm - Tardive Sup 2sm -Rôle hépatotoxique direct des - Toxicité Dose dépendante Métabolites réactifs de L’INH -Favorisée / Rifampicine (Cytochrome 450) jeun , Alcool - Evolution favorable après arrêt - Evolution défavorable (Fulminante)

    Pharmactuel Vol. 39 N° 1 Janvier-Février 2006

  • Hépatite sous Anti Tuberculeux

    • La + fréquente , INH , PZ

    • R (ALAT/PAL ) > 5 • Asymptomatique

    • Signes non spec,

    • Ictére

    Cytolytique

    • Rifampicine

    • PAL 2x > N

    • R < 2 • Asymptomatique,

    • Ictère prurit

    Cholestatique

    • Au début TRT

    • ALAT/ PAL : 2-5

    Mixte

    Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60

  • Critères chronologiques :

    - Intervalle entre début TRT et début troubles :1sem a 3mois

    - Correction des anomalies hépatiques après arrêt TRT

    - Rechute des anomalies hépatiques après Réadministration du médicament

    Critères DGC:

    - Signes d’hypersensibilité : Eruption Cutanée , Hyper éosinophilie ,

    Anémie Hémolytique AI , Thrombopénie Immunologique

    - Enquête Etiologique Négative :

    PBH: - Eliminer d’autres causes d’hépatopathie

    - Rechercher d’éventuelles lésions évocatrices de l’hépato toxicité

    d’un médicament

    - décrire les lesions histopathologiques du foie quand il s’agit d’une

    hépatotoxicité jusqu’alors inconnue

    Gastroenterol Clin Biol, 1999, 23, 906-914

  • Evolution : - Amélioration de l’état de conscience - Persistance de l’ictère et de l’ascite

    TP0

    20

    40

    60

    S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8

    TP

    TP

    0

    500

    1000

    1500

    S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7

    ALAT

    PAL

  • S7 : Tableau d’embolie pulmonaire Décès Prélèvement Hépatique Post Mortem

  • Quels sont les Signes histopathologiques d’une hépatite aigue Médicamenteuse ?

    A - perte de l’architecture lobulaire du parenchyme

    hépatique

    B - infiltrat inflammatoire riche en PNs

    éosinophiles

    C - des granulomes epitheloides et gigantocellulaires

    Clin Liver Dis 2004;8:95—132.

  • Pas de spécificité histologique:

    3 arguments st en faveur de l’origine médicamenteuse :

    - Nécrose Centro lobulaire ( hépatocytes riches en enzymes participant au métabolisme des médicaments ) - Infiltrat inflammatoire riche en PNs éosinophiles - Existe des granulomes épithéloides et gigantocellulaires ( Mécanisme immunoallergique)

    Clin Liver Dis 2004;8:95—132.

  • Etude Histologique du Prélèvement : Foie d’architecture Normale Lobules hépatiques faits d’hépatocytes globuleux de grande taille a cytoplasme granuleux abondant Espaces portes élargis / un infilltrat inflammatoire poly morphe essentiellement lymphocytaire sans Polynucleaires et par quelques tractus fibreux

  • On y retrouve une importante cholestase sous forme de bouchons biliaires dans les cannaux biliaire s interlobulaires sui sont le siege d’une cholangite et de prolifération ductulaire . Il n’a pas eté observé de Necrose

    Aspect histopathologique d’une hépatite aigue choléstatique sub massive d’origine médicamenteuse probable

  • Conclusion (1):

    En dépit des progrès importants en toxicologie et de la

    qualité croissante des essais cliniques en matière de sécurité, la fréquence des hépatites médicamenteuses n’a pas diminué au cours des dernières années.

    Les médicaments peuvent reproduire pratiquement l’ensemble

    des maladies aiguës ou chroniques hépatiques. L’approche Diagnostique reste souvent probabiliste Intérêt d’un score d’imputation qui garantit une approche plus

    objective de la causalité

  • Conclusion (2):

    Littérature : hépatites fatales sous antituberculeux :

    - Intérêt de confirmer le diagnostic de tuberculose

    avant de mettre en route une chimiothérapie anti

    Bacillaire

    - Un Bilan Hépatique pré Thérapeutique est

    Recommandé ( INH , Pyrazinamide)

    - Sensibiliser le malade sur les signes d’une

    eventuelle toxicité

    - Bilan hépatique de surveillance ( 1er Mois +++)