Dr.BAHLOUL Hépato-gastro-entérologue CHU Constantine

Introduction. Rappel anatomophysiologique. Exploration proprement dite.

-Exploration de l’absorption. -Exploration de la motricité.

-Exploration hormonale. -Exploration immunitaire du grêle. -Etude enzymologique du grêle. Conclusion.

L’intestin grêle assure plusieurs fonctions:

Digestion, Absorption, Fc motrice Fc immunitFc hormonale

Le bon fonctionnement du grêle dépend de l’intégrité anatomique, motilité intestinale, flore bactérienne et vaisseaux.

La malabsorption intestinale, problème principal.

Intérêt:-identifier l’organe atteint: dgc (MA totale,

sélective)-comprendre les phénomènes physiologiques

et physiopathologiques surtout le syndrome de malabsorption

Tube long 4-8m, du pylore à la VIC, 2parties:-Fixe: Dd=25cm, pylore-ADJ.-Mobile: JJ=2/5 , iléon=3/5 .

Surface absorptive augmente par: Valvules conniventes et villosités

-Surface d’absorption 250-500m2. Cellules caliciformes---mucus Cellules endocrine Tissu lymphoïde—plaques de Peyer VX par AMS. Innervation:-Auerback et Meissner

-sympathique et parasympathique

Non specifiques Recherche d’un Sd carrentiel secondaire

à une MA. Poids protide totaux:hypoalbuminemie Chl totale: Diminue si MA et IHC. TP: Diminue si MA de vit K (test de

Koller) Ca++; P dimunué PAL

elevé=ostéomalacie /MA vitD.

Tests directs1-tests d’absorption de

base=Mesure du débit de graisses fécales1-méthode de Von de Kamer:

-examen de référence.-affirme MA mais ne l’élimine pas.-apport 80-100g/j de lipide puis recueil des selles de 3j -si > 6g/j de lipides --- stéatorrhée.-faux positif: si diarrhée.-pas de distinction entre graisse endogène et exogène.

2-coloration au noir soudan3:-Sur simple échantillon des selles.-Distingue TG alimt(MA/MD) des AGL(MA/atteinte pariétale).-Peu sensible, si négatif n’élimine pas MA.

-Monosaccharide à 5c .-sans action métabolique chez les

mammifères.-Diffusion passive dans le grêle proximal

sans intervention du pancréas.-Sensibilité:91% spécificité:98%.

Technique:-ingestion de 25g de D-xylose avec 250cc d’eau-faire boire le patient durant le test pour maintenir une diurèse de 60cc/h.-dosage de la xylosémie à 2h et xylosurie à 5h

Résultat:-xylosémie 2h >250mg/l-xylosurie 5h >5g-valeurs inferieurs ---syndrome de MA du grêle proximal

-Affirmer une MA de vit B12 et préciser la cause:

-maladie de Biermer; gastrectomie; gastrite atrophique; achlorhydrie.

-pancréatite chronique; insuffisance pancréatique exocrine; ZE.

-MDCT: alcool; anticonvulsivant; colchicine; néomycine; cholestyramine.

Technique:Etape 1: -ingestion de 1 microg de vit B12 marqué -saturer les récepteurs hépatiques par une inj

IM de vit B12 - urines de 24h et mesurer la radioactivité -n>10% -si<8-10%---MA de B12 quelqu’ en soit

l’origine Etape 2: répéter l’examen en ajoutant per os

tour à tour:FI-Extraits pancréatiques -ATB

Tests d’application moins courante

1-Tests de tolerence au sucre:Test de tolérance au glucose:

-Non spécifique-Ing 50g de glu dans 500cc d’eau-glycemie avec fleche HGPO >0,4g/l. MA<0,3g/l

-Test de tolérance au lactose.

2-créatorrhée:

-rarement utilisée.

-selles de 3j après ing 80-100g/j de protides.

-Nle: N fécal=2-2.5g/j. Si >2.5=MA, EE.

3- mise en évidence d’une entéropathie exsudative

Méthodes isotopiques: Alb I131, Alb Cr51.

Clearance fécale de l’alpha 1 antitrypsine

- Glyco-pr ;synthèse hépatique; taux sg: 2-3,5g/l.

-Rôle: antiprotéase; excrété sans être dégradé.-sensible à l’Hcl.-test: dosage dans sg, selles pdt 3j de suite.-Nle<12ml/j

Avantages:-Pr endogène comme marqueurs-spécificité=92%, sensibilité=93%.-méthode de choix pour détecter les pertes intestinales

Inconvénients: -Ne met pas en évidence une perte

gastrique car détruite à ph<3 -Intérêt des IPP ou RANITIDINE 2j avant

l’examen

4-tests d’absorption des sels biliaire:breath test au glycocholate marquéSB absorbés dans l’iléon terminal.Principe:-les bactéries déconjuguent les sels biliaires par

rupture de la liaison Glycine-acides biliaires-la glycine libérée est métabolisée avec

libération du CO2-cette déconjugaison se produit dans le colon et

non pas dans le grêle

Technique:-absorption à jeun de 10 microcurie de

glucocholate dont la glycine est marquée au C14

-le patient souffle à l’aide d’une pipette une fois/h pdt 6h puis à 12h et à 24h dans une fiole contenant un capteur de CO2

-on mesure aussi la radioactivité dans les selles.

Résultats:-élimination normale de C14<14%.-si pullulation au niveau du grêle---

déconjugaison précoce et la radioactivité de l’haleine augmente avant 4h

-si MA(résection iléale): les SB passent dans le colon avec déconjugaison plus tardive et radioactivité fécale positive

-folémie<2micrg/l=MA-folates des hématies plus sble=60-

600micrg/l.-test: saturation par 15mcg/j en IM pdt 3j.-36h après, 50mcg/kg per os.-MA si folémie <40mcg/ml.

Interprétation:Vit B12 seule

B12+FI B12+enz pancrea

Après ATB

MA de vit B12 Diminue Diminue Diminue

Diminue

Anémie pernicieuse

Diminue Normale Normale

Normale

Pullulation microbienne

Diminue Diminue Diminue

Normale

Atteinte ou résection iléale

Diminue Diminue Diminue

Diminue

Insuff pancreat

Diminue Diminue Normale

normal

Exploration de la motricité: Radiologie: transit du grêle-clichés de 30mn.-temps pyloro-caecal =3-4h. Si <1h30mn--

accéléré Epreuve au rouge carmin-prise de 2 sachets de 0.5g de colorant pdt

repas.-apparition du carmin dans les selles=24h.-élimination totale =48h.-si : <8h et <18h--- transit accéléré.

Autres: Epreuve au chlorure de chrome radioactif Marqueurs radio-opaques Capsules radioactives Manométrie du grêle Electromyographie

Exploration hormonale du grêle:Dosage radio-immunologique: gastrine, sécrétine,

CCK, VIP, GIP…

Exploration immunitaire du grêle:

Etude immuno-histochimique quantitative: -par antisérum antiIgA, IgG , IgM. Exploration de l’immunité humorale: -Ig sériques et IgA sécrétoires. Exploration de l’immunité cellulaire: -test cutanés et numération des lymphocytes

totaux et identification des LT. Etude du HLA B8(dans 70% des MC). Nombre des immunocytes par axe

villositaire.

Etude enzymologique du grêle: Enzymes micro-villositaire: -dissacharidase alpha +beta glucosidase. -aminopéptidase, enterokinases -PAL, chol-hydrolase, ATPase NA/H, Mg

dpt. Enzymes intracellulaires: -Enz de reéstérification de TG. -Enz glycolytique.

-Enz de synthése protéique.

Déficit enzymatique primaire: -sucrase isomaltase, lactase,

entérokinase… Déficit enzymatique secondaire: -disacharidase de BEB par atteinte

pariétale: -cœliaque, giardiase, Whipple,

ostéomalacie, crohn. -Néomycine, antimitotiques.

Conclusion:Les méthodes de l’exploration fonctionnelle

du grêle sont nombreusesIl est nécessaire de définir un Protocol

d’exploration simple et efficacePuis des études spécifiques sont parfois

nécessaires