Physiopathologie etprise en charge

du syndrome hépato-rénal

F. Oberti

Hépato-Gastroentérologie

CHU Angers

28 mars 2003

Insuffisance rénale et cirrhose

• Insuffisance rénale : fréquente au coursde la cirrhose

• Cirrhose : prédispose à l’insuffisancerénale aiguë

• Evaluation difficile par l’hépatologue

• Fonction rénale : valeur pronostique !

Cirrhose : causes d’insuffisance rénale

• Causes pré-rénales : hypoperfusion, 90 %

– SHR type I et II

– Nécrose tubulaire aiguë

• Causes intra-rénales

– Glomérulopathie aiguë (infection, cryo,..)

– Nécrose tubulaire aiguë

– Néphrite interstitielle (toxiques)

• Causes post-rénales : obstructives

Hypertension portale

• Hépatopathie chronique, fibrose

• HTP sinusoïdale

• Syndrome hyperkinétique

– Augmentation débit sanguin gastro-intestinal

– Shunt porto-systémiques (CVC)

– Diminution RVS

– Diminution PAM

– Augmentation du débit cardiaque.

HTP : rôle des vasodilatateurs

(glucagon, prostacycline, VIP, substance P…)

Cirrhose

HTP

Shuntporto-systémiques

dégradation hépatiquede vasodilatateurs(glucagon)

synthèsevasodilatateurs

(PGI2, NOadrénomédulline)

Vasodilatateurscirculants

débitsplanchnique

réactivitéaux

vasoconstricteurs

HTP : hyporéactivité splanchnique

0

200

400

600

800

1000

Témoins HTP

ED50

NorépinéphrineVasopressineAngiotensine IIEndothéline

Altération autorégulation rénaleSHR

rétention sodée, rétention hydriquevasoconstriction rénale (AG II, NE,adénosine,endothéline)

HTP sinusoïdale

Vasodilatation splanchnique et systémique

Hypovolémie artérielle efficace

compliancevasculaire(veinemodif. paroisvasodilatation art.)

Dysfonctioncardiaque

(vasoconstricteurs,CO, cytokine)Activation systèmes vasoconstricteurs

(ARP, syst sympathique, ADH)

Vasoconstriction artérioles rénales(afférente : NE, efférente AG II)

Hypoperfusion rénale et glomérulaire

HTP : fonction circulatoire

Cirrhosecompensée

Cirrhosedécompensée

SHR

Vasodilatationartérielle

Hormonesplasmatiques

(ARP, NE,ADH…)

Volémie

N

Syndrome hépato-rénal

• Cirrhose évoluée + IR oligurique

• IR fonctionnelle, histologie normale

• Hypoperfusion rénale et diminution de lafiltration glomérulaire

• SHR :

– sous-estimé car faible sensibilité de lacréatinine

– sur-estimé car méconnaissance diagnostique

• Critères diagnostiques IAC 1996

Critères majeurs du SHR

• Cirrhose sévère

• Créatininémie > 133 µmol/l ou clairance 24 h <40 ml/min

• Absence de choc, sepsis, hypovolémie vraie,néphrotoxiques

• Echec du test de remplissage (1,5L SG 5%)

• Absence d’amélioration malgrè arrêtdiurétiques

• Proteinurie < 0,5 g/j

• Echographie rénale normale

Critères mineurs du SHR

• Diurèse < 500 cc /24h

• Natriurèse < 10 mmol/l

• Osmol. urinaire > osmol. Plasmatique

• Absence d’hématurie

• Natrémie < 130 mmol/L

SHR physiopathologie

Cirrhose Cirrhose+ ascite

SHR

PAM(mmHg)

813 753 633

IC(l/min/m²)

3,20,9 4,40,3 5,90,5

Volémie(l/m²)

1,60,9 2,00,7 2,30,2

RVS(dyn.s.cm)

113869 76950 46133

ARP(ng/ml.h)

1,80,6 5,81,3 23,47,7

Débit rénal(l/mn)

0,90,4 0,80,3 0,30,6

Phasecompensée

NaU(meq/j)

DFG(ml/mn)

N

Eaulibre

N

PAM N

ARP,NE,

ADHN

volémie effet lasilix

Ascitemodérée

Ascitesévère

> 10

<10

N N

N Sub N(PGE2)

N Sub N

N Sensib.AldostRéflexehépato-rénal ?

Vasodil.rénaux

SHR II SHR I

< 10

< 10

< 40

<20

(Na+)

VC reins,peau,muscles

DCVD rénaux VC rénaux

Physiopathologie SHR II

Vasodilatation splanchnique

HTP

↑ ARP, SNS, ADH

SHR II

↑ vasodilatateursrénaux (NO, PG,…)

Vasoconstriction rénale modérée

SHR : épidémiologie

• 4 % des cirrhoses décompensées

• 30 % des infections d’ascite

• Absence de correlation avec Child-Pugh

• Plus fréquent si cirrhose alcoolique

• 18 % à 1 an et 40 % à 5 ans.

Formes cliniques du SHR

Type II Type I

Terrain Cirrhosecompensée

SHRtype II

Circonstance "Spontané" "Précipité"

Evolutivité Modérée et progressive Sévère et rapide

Conséquence Ascite réfractaire IR et IHC terminales

Survie Mois JoursDécès 90 % J 15

Survie 1 mois : 25 %

Autres causes d’insuffisance rénale

• Hypovolémie vraie

– Hémorragie digestive

– Diurétiques

• NTA : toxique, infectieuses..

• Glomérulopathies

• Néphrotoxicité : AINS...

Formes cliniques du SHR (2)

Créatinine(mg/dl)

0 SemainesMois

SHR type IISHR type I

Ponction ascite

Antibiotique

6

0

1

ILA

SHR : 2 étapes

Hypovolémie efficace

HTP sinusoïdaleInsuf. hépatique

Vasodilatation splanchnique

DiurétiquesHémorragie digestive

IctèreHAA

NéphrotoxicitéInfection ascite

Ponction ascite

SHR I : continuum du SHR II ?

SHR II

Détérioration cardio-circulatoire aiguë (infectionascite, hgie)

hypoperfusion rénale

Ischémie rénale

vasodilatateursrénaux (NO, PG,…)

vasoconstricteursintra-rénaux

(AG II, NE, endothél, adénosine)SHR I

Pronostic du SHR

• Dramatique :

– SHR I : 90 % de décès à 15 jours

– SHR II : 50 % à 5 mois, 20 % à 1 an

– Hémodynamique systémique

– Fonction rénale

• Mais : TOH + progrès thérapeutiques

Stratégies thérapeutiques du SHRTOH

TIPS

Vasoconstricteurs+ albumine

Vasodilatateursrénaux

DialyseSHR

Cirrhose

HTP sinusoïdale

Vasodilatation splanchnique et systémique

Hypovolémie artérielle efficace

Activation systèmes vasoconstricteurs

Vasoconstriction artérioles rénales

• Traitement optimal…le but à atteindre

– régression de l’insuffisance rénale (1 à 2mois, 95 %)

– survie à 3 ans 60 % (70-80 % malades sansSHR)

• Mais :

– morbidité élevée

– 30 % d’hémodialyse post-TOH

– durée d’hospitalisation plus longue

Transplantation hépatique

Traitement préventif

• Prévenir facteur précipitant :

– antibiotique,

– expansion volémique,

– diurétiques, AINS

• Traiter les facteurs précipitants

• Agir sur la vasoconstriction rénale

• Vasodilatateurs : dopamine,prostaglandines.

• Acétylcisteïne : antioxydant (5 j, 100 mg/Kg/j)

• Pentoxyfilline : anti-TNF alpha

• Anti-endothéline : à confirmer.

Autres molécules

• Analogues de la vasopressine

– Ornipressine, (1 à 6 U/h) (guevara 1998)

– Terlipressine : (0,5 à 2 mg/4h, bolus IV), 7 à 15jours

– + albumine (1 g/Kg)

– vasoconstriction splanchnique RVS PAM perfusion rénale

– 70 à 80 % de succès sans récidive

• Analogues somatostatine

– Octréotide (inhibition du glucagon)

Vasoconstricteurs splanchniques

Vasoconstricteurs splanchniques +albumine (1g/Kg)

ARP NE Créat

basalpost TTT

Uriz, J Hepatol 2000

P < 0,01

Vasoconst. Autres malades Réponsecomplète

Survie> 1mois

TOH

Ornipressine1998

Alb. 8 4 5 -

Terlipressine2000

Alb 9 7 5 3

Ornipressine1999

Dopa+alb 7 4 4 2

Terlipressine2001

Alb. 12 7 4 2

Terlipressine2002

alb. 13 10 9 5

Midodrine1999

Oct. + alb. 5 4 4 2

Nadrénaline2002

Alb. 12 10 6 3

Terlipressine2003

alb. 99 58 36 13

TOTAL - 165 104(63%)

73(44%)

30(20 %)

• Métaraminol : NaU mais pas d ’effetsur créatinine

• Midodrine : peu efficace, + octréotide etalbumine ? (Angeli et al. 1999)

• Norépinéphrine : action splanchnique(Duvoux et al. 2002)

Agonistes alpha adrénergiques

• Efficace sur ascite

• Efficace sur fonction rénale en 1 à 3 mois

• Moins efficace que vasoconstricteurs

• Encéphalopathie

• Effet modeste sur survie (40 % à 12 mois)

• En attente de la transplantation

Shunt intra-hépatique

TIPS Albumine+

Ponctionp

n 35 35

Survie 1 an 41 35 NS

Survie 2ans

26 30 NS

SHR 10 35 0.02

Gines et al, Gastroenterology 2002;123:1839-47.

Shunt intra-hépatique

• Conventionnelle (hémodialyse,hémofiltration veino-veineuse)

– peu utilisée, efficace,

– morbidité : hémorragie, hypotension,consommation

• MARS : survie à confirmer (Mitzner et al, 2000)

• Si échec des traitements vaso-constricteurs

Dialyse

Conclusions «clinique »

• Fonction rénale : importance pronostique

• en pratique SHR ou NTA

• Connaître les critères diagnostiques

• Traitements « passer un cap »

– vasoconstricteurs + albumine

– TIPS, MARS

– Transplantation hépatique

• Prévention +++

Quand le rein « se fait de la bile » ………

…le foie n’est pas loin de signerson « urée de mort »!

Références

Gines et al. Gastroenterology 2002;123:1839

Duvoux et al. Hepatology 2002;36:374

Angeli et al. Hepatology 1999;29:1690

Ortega et al. Hepatology 2000;36:941

Arroyo et al. Hepatology 1996;23:164

Gines et al. Gastrroenterology 1993;105:229

Bataller et al. Clin Liver Dis 200;4:487

Arroyo et al. J Hepatol 2003;38:S69

Moreau et al Gastroenterology 2002;122:923

Arroyo et al Gastroenterology 2002;121:1658

Mitzner et al Liver Transplant 2000;6:277