Revista Prevención del Tabaquismo. Volumen 14, Número 4, octubre/diciembre 2012

Prevención del

Área de Tabaquismode la Sociedad Españolade Neumología y Cirugía Torácica

sumario

Editorial

Papel de los fármacos en el control de la ganancia de peso asociada al abandonodel tabacoSilvia V. Rey, Carlos A. Jiménez Ruiz

Originales

Influencia de la formación impartida en las facultades de medicina en las aptitudesy actitudes de sus alumnos en tabaquismo Miguel Barrueco, Karoline Ziehe, Verónica Arribas, José Antonio Mirón, Montserrat Alonso-Sardón,Gonzalo Varela, Marcelo Jiménez, Rogelio González

EPOC y hábito tabáquico: ¿qué nos encontramos en una consulta de Atención Primaria? Silvia Pulido Fernández, Juliana Alzate Gallego, Beatriz Castillo Fernández, Pedro Parra Caballero, Paula Romero Pulido, Carlos A. Jiménez Ruiz

Revisión

Tabaquismo y enfermedades pulmonares intersticiales difusas Magdalena Serradilla Sánchez, Juan Antonio Riesco Miranda, Rocío Gallego Domínguez, Mª José López Jiménez, Elena Badaran, Miriam Torres González, Alfonso García Guisado, Dolores del Puerto García

Cartas al Director

Nueva ley sobre el empaquetado de los cigarrillos Jaime Signes-Costa, Eusebi Chiner

El coste del tabaquismo en tiempos de crisis económica Francisco Carrión Valero

Artículo Especial

Recomendaciones para la vacunación neumocócica en fumadores Grupo de Trabajo del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y CirugíaTorácica, SEPAR

Nornas de Publicación

Tabaquismo14012012Volumen 14 · Número 4 · Octubre/Diciembre 2012

Revista incluida en el Índice Médico Español (IME)y en el Índice Bibliográfico Español en Cienciasde la Salud (IBECS)

Sociedad Españolade Neumologíay Cirugía TorácicaSEPAR

Asociación Latinoamericana de TóraxAssociação Latino-americana do Tórax

1401

2012

Vol

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14

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Prevención del TabaquismoDirectorC.A. Jiménez Ruiz

Director AdjuntoM. Barrueco Ferrero

Comité de RedacciónI. BarradasJ.I. de Granda OriveA. Pérez TrullénS. Solano ReinaG. Zabert

Comité AsesorN. Altet GómezF. Álvarez GutiérrezJ.R. Banegas BanegasC. Bartolomé MorenoF.J. Callejas FernándezF. Camarelles GuillemT. Casamitjà SotJ.M. Carreras CastelletF. Carrión ValeroA. Cascales GarccíaM.L. Clemente JiménezE. de la Cruz AmorósJ.L. Díaz-Maroto MuñozF. Domínguez GrandalM. García RuedaL. Lázaro AseguradoJ.J. Lorza BlascoM.A. Martínez MuñizI. Nerín de La PuertaJ.F. Pascual LledóP. Plaza ValíaJ.A. Riesco MirandaJ.L. Rodríguez HermosaP.J. Romero PalaciosJ. Signes-Costa MiñanaJ. Tabara RodríguezM. Torrecilla García

Coordinación EditorialC. Rodríguez Fernández

Comité CientíficoR. Abengozar Muela (Toledo)J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)J. Astray Mochales (Madrid)D. Buljavasich (Rosario, Argentina)F.J. Callejas González (Albacete)Mª.P. Cascán Herrero (Zaragoza)R. Castro Córdoba (Costa Rica)J.M. Chatkin (Brasil)A. Cicero Guerrero (Madrid)M.I. Cristóbal Fernández (Madrid)E.B. de Higes Martínez (Madrid)P. de Lucas Ramos (Madrid)J.M. Díez Piña (Madrid)L. Escosa Royo (Zaragoza)E. Fernández (Barcelona)S. Flórez Martín (Madrid)C. García de Llanos (Las Palmas)A. García Hidalgo (Cádiz)I. García Merino (Madrid)J.M. González de Vega (Granada)R. González Sarmiento (Salamanca)J. Grávalos Guzmán (Huelva)A. Guerreros Benavides (Perú)A. Guirao García (Madrid)I. Hernández del Rey (Barcelona)M.A. Hernández Mezquita (Cáceres)A. Khalaf Ayash (Castellón)E. López Gabaldón (Toledo)J. López García (Las Palmas)S. Lühning (Córdoba, Argentina)F.L. Márquez Pérez (Badajoz)J.M. Martín Moreno (Alicante)F. Martínez (Valladolid)M. Mayayo Ulibarri (Madrid)E. Monsó Molas (Barcelona)M. Pau Pubil (Zaragoza)R. Pendino (Rosario, Argentina)L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)Mª.D. Plaza Martín (Salamanca)J. Precioso (Portugal)A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid)S. Rávara (Portugal)A. Ramos Pinedo (Madrid)

F.B. Ramos Postigo (Murcia)F. Rodríguez de Fonseca (Málaga)M. Rodríguez Rodríguez (Madrid)E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao)C. Ruiz Martínez (Logroño)J. Sala Felís (Oviedo)E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)V. San Martín (Paraguay)L. Sánchez Agudo (Madrid)A. Sánchez Rodríguez (Salamanca)A. Santacruz Siminiami (Murcia)J.C. Serrano Rebollo (Toledo)V. Sobradillo Peña (Bilbao)A. Souto Alonso (La Coruña)B. Steen (Madrid)P. Vaquero Lozano (Madrid)A. Vellisco García (Sevilla)H. Verea Hernando (La Coruña)F. Verra (Argentina)J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)L. Webbe (Argentina)

Consultores InternacionalesE. Bianco (Uruguay)J.F. Etter (Suiza)M. Fiore (EE.UU.)C. Gratziou (Grecia)R. Hurt (EE.UU.)K.O. Fagerström (Suecia)P. Hajek (Reino Unido)J.E. Henningfield (EE.UU.)C.R. Jaen (EE.UU.)A. Johnston (EE.UU.)S. Nardini (Italia)J. Precioso (Portugal)R. Sansores (México)P. Tonnesen (Dinamarca)L. Vejar (Chile)

Consultores EméritosC. Escudero Bueno (Oviedo)M. Dale (EE.UU.)M. Kunze (Austria)

Edita: ERGONC/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)www.separ.es – [email protected]

ISSN (Internet): 2013-6854D.L. (Internet): B-7935-2010Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet)Título abreviado: Prev Tab. (Internet)

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo lasrecomendaciones del Comité Internacional deDirectores de Revistas Médicas, disponibles enhttp://www.icmje.org/faq.pdf

Prevención delTabaquismo



Junta Directiva SEPARPresidentaP. de Lucas Ramos (Madrid)

Vicepresidente Cirujano TorácicoG. Varela Simó (Salamanca)

Vicepresidente NeumólogoJ.A. Riesco Miranda (Cáceres)

Secretario GeneralE. Chiner Vives (Alicante)

Vicesecretaria-TesoreraE. Bollo de Miguel (León)

Coordinadores ÁreasAsmaA. López Viña (Madrid)

Circulación pulmonarD. Nauffal Manzur (Valencia)

Cirugía torácicaJ.L. Duque Medina (Valladolid)

Enfermería y fisioterapiaV. Macián Guisbert (Valencia)

EROMR. Fernández Álvarez (Oviedo)

EPOCB. Alcázar Navarrete (Granada)

OncologíaJ. Belda Sanchís (Barcelona)

TRS-VM-CRCN. González Mangado (Madrid)

TabaquismoS. Solano Reina (Madrid)

Técnicas y trasplante pulmonarA. Salvatierra Velázquez (Córdoba)

TIRJ.M. García García (Asturias)

Área TabaquismoCoordinadorS. Solano Reina (Madrid)

SecretariaN. Altet Gómez (Barcelona)

VocalesJ.J. Lorza Blasco (Navarra)J. Signes-Costa Miñana (Alicante)

Coordinador para la webDr. José Ignacio de Granda

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

PresidentaP. de Lucas Ramos (Madrid)

Sociedades científicas integrantes

AIREA. Cascales García (Baleares)

ASTURPARM.A. Martínez Muñiz (Asturias)

COMUNIDAD DE LA RIOJAC. Ruiz Martínez (Logroño)

NEUMOCANL. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)

NEUMOMADRIDJ.L. Rodríguez Hermosa (Madrid)

NEUMOSURP.J. Romero Palacios (Granada)

SADARA. Pérez Trullén (Zaragoza)

SEARF.L. Márquez Pérez (Badajoz)

SOCALPARM. Barrueco Ferrero (Salamanca)

SOCAMPARJ. Gallardo Carrasco (Guadalajara)

SOCAPN. Altet Gómez (Barcelona)

SOGAPARJ. Tabara Rodríguez (A Coruña)

SOMUPARL. Paz (Murcia)

SVNEUMOJ. Signes-Costa Miñana (Alicante)

SVNPRJ.J. Lorza Blasco (Navarra)E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete(Vizcaya)

Comité ejecutivo Área deTabaquismo de la SEPARS. Solano Reina (Madrid)N. Altet Gómez (Barcelona)J.J. Lorza Blasco (Navarra)J. Signes-Costa Miñana (Alicante)

Representante del Programa de Investigación Integrada deTabaquismoC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)

Representantes de la RevistaPrevención del TabaquismoC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)S. Solano Reina (Madrid)

Prevención del


sumario

Editorial

143 Papel de los fármacos en el control de la ganancia de peso asociada al abandono del tabacoSilvia V. Rey, Carlos A. Jiménez Ruiz

Originales

145 Influencia de la formación impartida en las Facultades de Medicina en las aptitudes y actitudes de sus alumnos en tabaquismo Miguel Barrueco, Karoline Ziehe, Verónica Arribas, José Antonio Mirón, Montserrat Alonso-Sardón, Gonzalo Varela, Marcelo Jiménez, Rogelio González

159 EPOC y hábito tabáquico: ¿qué nos encontramos en una consulta de Atención Primaria? Silvia Pulido Fernández, Juliana Alzate Gallego, Beatriz Castillo Fernández, Pedro Parra Caballero, Paula Romero Pulido, Carlos A. Jiménez Ruiz

Revisión

165 Tabaquismo y enfermedades pulmonares intersticiales difusas Magdalena Serradilla Sánchez, Juan Antonio Riesco Miranda, Rocío Gallego Domínguez, Mª José López Jiménez, Elena Badaran, Miriam Torres González, Alfonso García Guisado, Dolores del Puerto García

Cartas al Director

170 Nueva ley sobre el empaquetado de los cigarrillos Jaime Signes-Costa, Eusebi Chiner

172 El coste del tabaquismo en tiempos de crisis económica Francisco Carrión Valero

Artículo Especial

174 Recomendaciones para la vacunación neumocócica en fumadores Grupo de Trabajo del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR

178 Normas de Publicación

Tabaquismo14012012Volumen 14 · Número 4 · Octubre/Diciembre 2012



Prevención del


summary

Editorial

143 Role of drugs in the control of smoking cessation associated weight gainSilvia V. Rey, Carlos A. Jiménez Ruiz

Original articles

145 Influence of training given in the medical schools in the appitudes and attitudes of their students regarding the smoking habit Miguel Barrueco, Karoline Ziehe, Verónica Arribas, José Antonio Mirón, Montserrat Alonso-Sardón, Gonzalo Varela, Marcelo Jiménez, Rogelio González

159 COPD and smoking habit: what do we see in a Primary Care Medical Office? Silvia Pulido Fernández, Juliana Alzate Gallego, Beatriz Castillo Fernández, Pedro Parra Caballero, Paula Romero Pulido, Carlos A. Jiménez Ruiz

Review

165 Smoking habit and diffuse interstitial lung diseases Magdalena Serradilla Sánchez, Juan Antonio Riesco Miranda, Rocío Gallego Domínguez, Mª José López Jiménez, Elena Badaran, Miriam Torres González, Alfonso García Guisado, Dolores del Puerto García

Letters to the Director

170 New law on cigarette packaging Jaime Signes-Costa, Eusebi Chiner

172 The cost of the smoking habit in times of economic crisis Francisco Carrión Valero

Special Article

174 Recommendations for pneumococcal vaccination in smokers Grupo de Trabajo del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR

178 Publication norms

Tabaquismo14012012Volume 14 · Number 4 · October/December 2012



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PREVENCIÓN DELTABAQUISMO

Fumar puede ser percibido como una manera para con-trolar el peso, al menos, entre las mujeres jóvenes yadolescentes con sobrepeso1. De hecho, el 50% de lasmujeres y el 26% de los hombres fumadores afirmanque la preocupación sobre la ganancia de peso al aban-donar el consumo del tabaco puede disuadirlos de rea-lizar un intento para dejar de fumar2.

El acceso a algunos documentos de la industria taba-calera nos permitió conocer las estrategias utilizadaspor esta para mejorar los efectos del tabaquismo sobreel apetito y el peso corporal a través de la adición desustancias que actúan como agentes supresores del ape-tito: el ácido tartárico y el 2-acetylpyridine3.

También es sabido que la ganancia de peso asociada ala cesación tabáquica puede convertirse en un obstácu-lo que contribuya a postergar la decisión de realizar unintento de cesación4 o bien, ser un factor de recaída2.

Un reciente meta-análisis ha encontrado que, al cabode 12 meses de abandono del tabaco, aproximadamen-te el 16% de aquellos que lo dejaron sin tratamientopierden peso, el 37% ganan menos de 5 kg, el 34%ganan entre 5 y 10 kg y el 13% ganan más de 10 kg4.

El aumento de peso post cesación es multicausal, sien-do la disminución del gasto metabólico basal y elincremento del apetito los factores de mayor impac-to para que esta ganancia ocurra5. No hay que olvi-dar el papel que juegan la búsqueda de recompensapor vía oral en el fumador que ha dejado de fumar, yla mejoría de los sentidos del gusto y del olfato queaparece en los fumadores cuando han abandonado eltabaco y que le pueden llevar a disfrutar más de laingesta de alimentos. Se debe considerar que los bene-ficios asociados a la cesación tabáquica pueden versereducidos cuando la misma se acompaña de un aumen-to de peso excesivo6,7. No obstante, los beneficios delabandono del tabaco siempre superarán a los riesgosque el aumento de peso pueda ocasionar en un esca-so número de exfumadores.

Hasta el momento, los datos no son suficientes parahacer fuertes recomendaciones clínicas para desarro-llar programas eficaces para prevenir la ganancia depeso al dejar de fumar8.

Es decir, que ninguna de las intervenciones, nutricio-nales y/o cognitivo conductuales, diseñadas en estesentido arrojaron resultados favorables. Desde la mira-da de un profesional de la nutrición, podríamos decirque estos resultados, en el contexto de un tratamien-to para dejar de fumar, no sorprenden. Las interven-ciones nutricionales orientadas a la prevención de laganancia de peso durante la cesación tabáquica debe-rían implicar la modificación de la conducta alimen-taria, que como todo cambio de conducta, es un pro-ceso que requiere de un individuo motivado, prepara-do y comprometido con el objetivo. Cabe preguntar-

Editorial

Papel de los fármacos en el control de la gananciade peso asociada al abandono del tabaco

S.V. Rey1, C.A. Jiménez Ruiz2

1Licenciada en Nutrición. Equipo de Cesación Tabáquica Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Cetrángolo. BuenosAires. Argentina. 2Unidad Especializada en Tabaquismo. Comunidad de Madrid..

Correspondencia:Dr. Carlos A. Jimenez Ruiz. Unidad Especializada enTabaquismo. C/ Santacruz del Marcenado, 9. 28015 Madrid E-mail: [email protected]

Recibido: 4 de octubre de 2012. Aceptado: 14 de noviembre de 2012. Prev Tab. 2012; 14(4): 143-144

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nos entonces, ¿es esta la ayuda que viene a buscar elfumador que quiere dejar de serlo?

Sin embargo, contamos con unas medicaciones que,además de incrementar de manera fiable las tasas deabstinencia a largo plazo9, tienen efectos sobre el pesocorporal, pudiendo ser de utilidad al momento de ayu-dar a una persona fumadora preocupada por su peso.

Estos demostraron tener cierto grado de efectividaden el retraso de la ganancia de peso post cesación duran-te su uso, es decir, que el efecto de la farmacoterapiase observa durante el tratamiento y el aumento de pesoocurre una vez que el mismo se suspende8. En este sen-tido, todos los fármacos disponibles para el tratamien-to de cesación (nicotínicos y no nicotínicos) demostra-ron ser efectivos en retrasar la ganancia ponderal.

El tratamiento con TSN disminuyó la ganancia de pesorespecto al placebo al final del tratamiento en -0,5 kg8,existiendo una relación dosis-respuesta asociada a laganancia de peso. Para algunos autores8, no existe dife-rencia significativa en la ganancia de peso para las dife-rentes formas de TSN mientras que otros9 proponenque el mayor efecto en la limitación de la ganancia depeso intratratamiento lo tienen los chicles de nicoti-na de 4 mg y las pastillas de nicotina de 4 mg.

Entre los fármacos no nicotínicos, el bupropion SR adosis de 300 mg/día limitó la ganancia de peso postcesación al final del tratamiento al compararla con pla-cebo en -1 kg, sin observarse evidencia para la relacióndosis-respuesta al final del tratamiento, seis y docemeses8. La vareniclina redujo significativamente laganancia de peso (-0,50 kg) en una dosis de 2 mg/díaal final del tratamiento pero este efecto no se mantu-vo a los 6 y 12 meses8.

Los datos demuestran que el bupropion SR y la TSN,en particular los chicles de nicotina de 4 mg y las pas-tillas de nicotina de 4 mg retrasan, pero no previenen,la ganancia de peso9.

En resumen, en la actualidad, el tabaquismo es la pri-mera causa evitable de muerte en el mundo y, si bienexisten tratamientos eficaces para ayudar a los fuma-dores a dejar de serlo, la preocupación por la gananciade peso post cesación es una razón primaria para pos-poner el intento de dejar de fumar10.

La elección de los fármacos con mayor efecto sobre elpeso corporal, siempre que no existan contraindicacio-nes, sumado a la intervención nutricional recomenda-

da por las distintas guías de práctica clínica9, 11,12 sonlas herramientas disponibles hoy en día para ayudara esta población de fumadores.

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11.Guía Nacional del Tratamiento de la Adicción al Taba-co. Versión Preliminar V2.0. Revisión Externa. Argen-tina: Ministerio de Salud de la Nación; 2011.

12.Guía Nacional para el Abordaje del Tabaquismo. Uru-guay: Ministerio de Salud Pública; 2009.

RESUMEN

Objetivo. Conocer aptitudes y actitudes sobre el taba-quismo en alumnos de Medicina y valorar la forma-ción adquirida.

Métodos. Estudio transversal realizado a estudiantesde medicina durante el curso 2010-2011 utilizandoun cuestionario validado, anónimo y autoaplicado.

Resultados. El 36% fuman: el 18,7% los fines desemana y el 17,3% a diario, con un consumo mediode 2,08 cigarrillos/día. Han intentado dejar de fumarel 29,3% de los fumadores y desean hacerlo el 28,3%de los alumnos fumadores.

Existen diferencias significativas entre los alumnos deprimero y sexto en la valoración del tabaquismo comodrogodependencia y enfermedad crónica y también enel conocimiento de las enfermedades relacionadas conel tabaco (p< 0,005). El análisis bivariante y multiva-riante indican que la mayor formación de los alumnosde sexto se relaciona significativamente con un mayor

conocimiento de las enfermedades asociadas al taba-co. En relación con el diagnóstico y tratamiento, exis-ten diferencias significativas entre los alumnos de pri-mero y sexto en todos los ítems (p< 0,005). Las tresvariables asociadas con los conocimientos adquiridosson la capacidad de recoger en la historia el consumode tabaco, el conocimiento de los métodos de diagnós-tico y del tratamiento multicomponente.

Conclusiones. Los resultados muestran que a mayorconocimiento, se asocia mayor competencia profesio-nal en la cumplimentación de la historia clínica ymayor capacidad de intervención.

Palabras clave: Docencia; Estudiantes de Medicina;Tabaquismo; Aptitudes; Actitudes.

ABSTRACT

Objective. To study aptitudes and attitudes withregard to smoking in medical students and evaluatethe education received throughout the course of theacademic studies.

Methods. A cross-sectional study of medical studentsduring the academic year of 2010-2011 using a vali-dated questionnaire, anonymous and completed indi-vidually.

Results. 36% smoke: 18.7% on weekends and 17.3%daily, with an average consumption of 2.08 cigarettes/

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Original

Influencia de la formación impartida en lasFacultades de Medicina en las aptitudes yactitudes de sus alumnos en tabaquismo

M. Barrueco1,2,3, K. Ziehe3, V. Arribas3, J.A. Mirón1, M. Alonso-Sardón1, G. Varela1,2,3, M. Jiménez1,2,3, R. González1,3

1Universidad de Salamanca; 2Hospital Universitario Salamanca; 3Instituto Investigación Biomédica Salamanca (IBSAL).

Correspondencia:Dr. Miguel Barrueco. Departamento de Medicina.Universidad de Salamanca. C/ Alfonso X “El sabio”.37007 Salamanca. E-mail: [email protected]

Recibido: 24 de septiembre de 2012. Aceptado: 15 de octubre de 2012. Prev Tab. 2012; 14(4): 145-157

day. 29.3% of smokers have tried to quit smoking and28.3% of students wish to quit smoking.

There are significant differences between students ofthe first and the sixth year in the valuation of smok-ing and the related drug dependence and also in theknowledge of diseases related to tobacco (p <0.005).The bivariate and multivariate analyses indicate thatthe higher level of professional education of the 6th

year students is significantly related to greater knowl-edge of the diseases associated with smoking. Withregard to diagnosis and treatment there are signifi-cant differences between students of the first and thesixth year on all items (p <0.005). The three variablesassociated with the acquired knowledge consist of theability to collect data related to smoking in the anam-nesis, knowledge of methods of diagnosis and tobac-co treatment.

Conclusions. The results show that the greater knowl-edge is associated with greater professional expertisein the completion of the clinical history and greaterknowledge of medical intervention.

Keywords: Teaching; Medical students; Smoking;Abilities; Attitudes.

INTRODUCCIÓN

El consumo de tabaco es una enfermedad crónica decarácter adictivo1 y un factor de riesgo susceptible deser modificado, y su cese es siempre beneficioso parala salud2. Existen numerosos estudios y guías de prác-tica clínica que avalan la eficacia de las intervencionesterapéuticas más sencillas como el consejo sanitario, ytambién cómo, a medida que aumenta la complejidadde la intervención, aumenta su eficacia1,3.

Según las guías de práctica clínica, las distintas estra-tegias recomendadas deben ser aplicadas por todo tipode profesionales sanitarios y, especialmente, por el per-sonal de enfermería y por los médicos. Sin embargo,en la práctica real, se constata que este tipo de inter-venciones no se realizan con la frecuencia e intensidadque sería deseable y son muy pocos los profesionalesque incluyen estas actividades en su práctica clínicahabitual4, siendo la falta de tiempo y el déficit de for-mación las razones más aducidas por los médicos parano llevarlas a cabo1,5. Es por ello que una parte de laatención se ha fijado en la formación que reciben losestudiantes de Ciencias de la Salud en general y deMedicina en particular, tanto sobre los efectos del con-

sumo de tabaco sobre la salud como sobre los proce-dimientos de diagnóstico y tratamiento del tabaquis-mo, ya que si existe un déficit de formación este pro-viene, en gran medida, del periodo de formación aca-démica y, posiblemente después, de la ausencia de for-mación continuada.

Se han publicado estudios respecto al papel que debe-rían ejercer las facultades de Medicina a la hora de for-mar a los futuros médicos ya que estos serán una herra-mienta imprescindible para prevenir y tratar el taba-quismo en el futuro inmediato. En estos estudios sehan analizado prevalencias, aptitudes y actitudes sobretabaquismo entre los alumnos de Medicina. Si bienparece existir un aumento de los conocimientos acer-ca de los efectos del tabaco por parte de los estudian-tes de Medicina, respecto de la población general uotros estudiantes universitarios de otras facultades,relacionadas o no con las ciencias de la salud6, no seobservan cambios significativos en la prevalencia deltabaquismo ni tampoco en las actitudes: de hecho,algunos de estos estudios concluyen que durante lacarrera de Medicina aumenta el número de fumado-res7,8. Esto hace pensar que, aunque las facultadesaumentan los conocimientos de los alumnos sobre losefectos del tabaco sobre la salud, no consiguen modi-ficar sus actitudes9,10, lo que condicionará también suactitud profesional futura. Estudios más recientes seña-lan incluso que las aptitudes de los estudiantes acercadel tabaco siguen siendo muy limitadas11.

Aunque hace ya algunos años se realizaron diversosestudios para evaluar la prevalencia, actitudes y efica-cia que tienen las intervenciones sobre el tabaco en losalumnos de Medicina, en los últimos años parece haberdecaído el interés, posiblemente por los resultados con-tradictorios, cuando no desalentadores, observados endichos estudios. Algunos autores, como Stolz et al10,encuentran cierta eficacia de estas intervenciones encuanto a la actitud de los alumnos frente al diagnós-tico y tratamiento incluyendo prácticas con pacientesfumadores o realizando ejercicios de rol play; otros auto-res señalan una buena acogida por los estudiantes aasignaturas de libre elección12, pero por lo general losconocimientos son limitados y en muchas ocasiones elaumento de los conocimientos no modifica la acti-tud de los alumnos13,14.

Continúa siendo importante evaluar aptitudes y acti-tudes de los que serán, en el futuro, responsables dediagnosticar y tratar a los fumadores actuales. En unestudio reciente sobre el uso de tabaco entre estudian-tes de Medicina de la Unión Europea se ha observa-

146

do que en España el 54,4% valora positivamente elpapel ejemplar del médico no fumador, muy por deba-jo de los estudiantes polacos (89,6%), alemanes (77,6%)o italianos (57,2%)15. Esta actitud debería ser reforza-da y transmitida como parte del proceso formativo delos futuros médicos.

El objetivo de nuestro estudio ha sido conocer las acti-tudes y aptitudes sobre tabaquismo en alumnos de laFacultad de Medicina de la Universidad de Salamancay valorar la influencia que ejerce sobre dichos compo-nentes la formación adquirida a lo largo de la carrera.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para conseguir dichos objetivos, se diseñó un estudiotransversal realizado a estudiantes de la Facultad deMedicina de la Universidad de Salamanca con el finde evaluar la influencia del Plan de Estudios de Medi-cina en relación con el tabaco, durante el curso acadé-mico 2010-2011.

Como instrumento de medida se utilizó un cuestiona-rio aplicado mediante una encuesta autocumplimen-tada por los alumnos de 1° y 6° curso que ya habíasido utilizada y validada en la Facultad de Medicinade la Universidad de Zaragoza16. El cuestionario cons-ta de 44 ítems que quedaron agrupados en los 6 apar-tados siguientes: variables de carácter general y socio-demográfico (ítems 1 al 4), prevalencia y característi-cas del tabaquismo (ítems 5 al 14), conocimientos sobreel tabaquismo (ítems 15 al 20), conocimientos y acti-tudes sobre la legislación reguladora del consumo detabaco en espacios públicos cerrados (ítems 21 al 27),actitudes de los profesionales sanitarios respecto altabaco (ítems 28 al 32) y, conocimientos respecto aldiagnóstico y tratamiento del tabaquismo (ítems 33al 44) (Ver Anexo I).

Se consideraron variables cuantitativas 4 items (edadactual, edad de inicio en el consumo, número de ciga-rrillos y tiempo transcurrido desde que dejó de fumar)y el resto, 40 ítems, como variables cualitativas (pre-guntas de respuesta múltiple: la mayoría dicotómicasy otras variables que se han medido con una escalade Likert de 4 pasos, 0 a 3, con referentes verbales dife-rentes según la subescala).

Los cuestionarios fueron autocumplimentados enhorario docente de manera anónima y voluntaria paramejorar la sinceridad y, por tanto, la validez de lasrespuestas. A pesar de tratarse de una encuesta ya

validada, para valorar su fiabilidad se aplicó un méto-do test-retest, que consiste en realizar el mismo cues-tionario a los mismos sujetos al cabo de un tiempo.Se utilizó un código de identificación de cada estu-diante para poder emparejar los resultados de amboscuestionarios.

Para medir el grado de concordancia test-retest se cal-culó el coeficiente kappa. Dicho coeficiente oscila entre0 y 1, de tal forma que el valor 1 corresponde a unaconcordancia total y el valor 0 a una concordancia nula,considerando un grado de concordancia débil cuandoel coeficiente kappa oscila entre 0 y 0,4, aceptable entre0,4 y 0,75, y buena cuando es superior a 0,7517. Estemétodo de test-retest ha sido el más utilizado por otrosautores para establecer el grado de fiabilidad de loscuestionarios utilizados18.

La encuesta inicial (test) tuvo lugar el 24 de febrerode 2011 y 8 de marzo de 2011 en los alumnos de 1°y 6° curso respectivamente. Posteriormente, se volvióa pasar el mismo cuestionario en el aula (retest) el 27de abril de 2011 y el 10 de mayo de 2011 en los alum-nos de 1° y 6° respectivamente, lo que permite valo-rar el grado de concordancia de sus respuestas (empa-rejando los cuestionarios según la clave).

Para la tabulación y el análisis de los datos se ha uti-lizado el paquete estadístico SPSS que nos ha permi-tido, por un lado, medir el grado de concordancia test-retest mediante el coeficiente kappa y, por otro, llevara cabo un estudio descriptivo de distribución de fre-cuencias de todas las variables (análisis univariante)que se acompañan de los respectivos intervalos de con-fianza (IC) del 95% para una proporción, seguido delestudio de asociación (análisis bivariante) mediante elestadístico de contraste χ2 de Pearson y la estimaciónde la odds ratio (OR) con su correspondiente intervalode confianza ( IC) del 95% y, por último, aquellas varia-bles que resultaron con significación estadística fue-ron estudiadas mediante el modelo de regresión logís-tica (análisis multivariante). En este análisis, la varia-ble dependiente fue la formación en tabaquismo entre losalumnos de 1º y de 6º y como variables independien-tes, aquellas utilizadas en el análisis bivariante quemostraron significación.

RESULTADOS

Cumplimentaron la encuesta inicial (test) un totalde 244 alumnos, 166 (47,5%) de 1º y 78 (31,0%) de6º y la encuesta final (retest) 181 alumnos, 133 de 1º

147


148

y 48 de 6º. Las encuestas se emparejaron según códi-go, consiguiendo aparear de manera fiable 143 cues-tionarios, 100 de 1º y 43 de 6º, lo que supone un47,5% del alumnado de 1º y el 31% de 6º. La edadmedia de los alumnos estudiados fue de 20 años (media-na de 19 y moda de 18; rango de 18 a 39 años).

PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS DEL CONSUMO DETABACO

La prevalencia del consumo de tabaco varía entre eltest y el retest, siendo del 37,7% en el primer cues-tionario y del 39% en el segundo. El 36% (IC 95%,36±8) de los alumnos cuyos cuestionarios se pudieronemparejar refieren que fuman.

Entre los fumadores se recogen algunas variables quepermiten caracterizar dicho consumo: el 18,7% fumasolo los fines de semana y el 17,3% a diario. El con-sumo difiere significativamente (p=0,030) entre losalumnos de 1° y 6°, a favor de un consumo diario másfrecuente en los alumnos de último curso (66,7% fren-te a 33,3%), mientras que entre los alumnos fumado-res de primero predominan los fumadores de fin desemana (82,4% frente a 17,6%). El número de ciga-rrillos que consumen a diario es bajo, con una mediade 2,08 cigarrillos/día y una desviación típica de 3,7.La edad media de inicio al consumo es de 16,3 años(DT=1,84) con un rango o amplitud del intervalo entrelos 13 y 22 años. El 13,5% iniciaron su consumodurante sus estudios de Medicina.

El 73,1% de los exfumadores son alumnos de prime-ro y el 26,9% de sexto. Han intentado dejar de fumarel 29,3% y actualmente desean hacerlo el 28,3%. Elprincipal motivo que alegan para el abandono es “porla salud” (63%), seguido a distancia por “presión decolegas o familiares” (18,5%) u otras razones, comolas económicas. No existen diferencias significativasentre los alumnos de 1° y 6° en los intentos de dejarde fumar, pero sí en el motivo que alegan para dejar-lo (p= 0,035): mientras los alumnos de 6° lo hacenmás por razones de salud, los alumnos de 1° por la pre-sión de los iguales o familiares.

CONOCIMIENTOS ACERCA DE LOS EFECTOS DELTABACO

En la tabla 1 se recogen las diferencias en conocimien-tos entre los alumnos que inician y finalizan sus estu-dios. Únicamente existen diferencias significativas

dentro del ítem 15 en la pregunta referida a la rever-sibilidad del daño producido por el tabaco, en el ítem17 relativo a las patologías asociadas al tabaco en todaslas preguntas incluidas en el mismo y en el ítem 19sobre la calificación del consumo de tabaco como unvicio, un hábito, una drogodependencia o una enfer-medad crónica.

CUMPLIMIENTO DE LA PROHIBICIÓN DE FUMAR ENESPACIOS PÚBLICOS CERRADOS

La valoración de los conocimientos y actitudes en rela-ción con el marco legal se puede observar en la tabla2. Los resultados indican que únicamente en el grupode no fumadores se observan diferencias significativas(p=0,009) en cuanto a la percepción del respeto a laprohibición de fumar en la facultad entre los alumnosque inician y finalizan los estudios, donde el 81,8%de de los alumnos de 6º consideran que se respeta lalegislación frente al 93,4% de los de primero.

ACTITUDES DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS

En la tabla 3 se exponen los resultados obtenidos enrelación con la percepción por los alumnos de las acti-tudes de los profesionales frente al tabaco. Se observandiferencias significativas respecto de percepción entrelos alumnos de 1º y 6º para todos los ítems recogi-dos, excepto el referido a la vigilancia del consumo enlos centros de formación. En este aspecto, la opiniónentre los alumnos de 1º y 6º es la misma.

CONOCIMIENTOS SOBRE DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

La tabla 4 incluye los conocimientos sobre el diagnós-tico y tratamiento del tabaquismo. Todos los ítemsvalorados (33-44) presentan diferencias significati-vas entre los alumnos de 1º y 6º. Es decir, el procesode enseñanza-aprendizaje se muestra como el factormás influyente y/o determinante en relación con estosconocimientos. En la tabla 5 se recogen los resultadosobtenidos en el estudio de regresión logística, agru-padas las variables en aquellas que recogen conoci-miento, actitudes y aptitudes. La figura 1 muestra grá-ficamente los componentes formativos relacionadoscon el tabaco y sus diferencias entre los alumnos de 1ºy 6º. Los alumnos de 6º aseguran conocer mejor quelos de 1º todos los aspectos relacionados con el diag-nóstico y tratamiento del tabaquismo.

149


Tabla 1. Curso académico y conocimientos sobre el tabaco.

1º curso= 166 alumnos 6º curso= 78 alumnosÍtem Variable NO / SÍ NO / SÍ p

15 Marque con una X todas las afirmaciones que considere ciertas1. Generalmente los fumadores viven menos años que los no fumadores 30 (18,1%) / 136 (81,1%) 8 (10,3%) / 70 (89,7%) 0,1162. La calidad de vida de los fumadores es peor que la de los no fumadores 15 (9,0%) / 151 (91,0%) 3 (3,8%) / 75 (96,2%) 0,1483. Los cigarrillos light son menos peligrosos 140 (84,3%) / 26 (15,7%) 72 (92,3%) / 6 (7,7%) 0,0854. El tabaco solo es malo para las personas con alguna enfermedad 163 (98,2%) / 3 (1,8%) 75 (96,2%) / 3 (3,8%) 0,3385. El daño producido por el tabaco es reversible si se deja de fumar 146 (88,0%) / 20 (12,0%) 49 (62,8%) / 29 (37,2%) 0,0006. El tabaquismo pasivo constituye un riesgo para la salud 5 (3,0%) / 161 (97,0%) 2 (2,6%) / 76 (97,4%) 0,845

16 Elija solamente una de las afirmaciones siguientes: Fumar perjudica seriamente la salud 163 (98,8%) 78 (100,0%) 0,329Fumar poco (< 10 cigarrillos/día) no es perjudicialEl tabaco no es tan nocivo como dicen 2 (1,2%) 0 (0%)

17 Marque con una X la enfermedad/es de la lista siguiente que considererelacionadas con el tabaco: 1. Insuficiencia coronaria 26 (15,7%) / 140 (84,3%) 3 (3,8%) / 75 (96,2%) 0,0082. Trastornos vasculares periféricos 57 (34,3%) / 109 (65,7%) 2 (2,6%) / 76 (97,4%) 0,0003. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 15 (9,0%) / 151 (91,0%) 0 (0%) / 78 (100%) 0,0064. Úlcera gastroduodenal 131 (78,9%) / 35 (21,1%) 16 (20,5%) / 62 (79,5%) 0,0005. Menopausia precoz 138 (83,1%) / 28 (16,9%) 47 (60,3%) / 31 (39,7%) 0,0006. Osteoporosis 131 (78,9%) / 35 (21,1%) 42 (53,8%) / 36 (46,2%) 0,0007. Hipertensión arterial 64 (38,6%) / 102 (61,4%) 7 (9,0%) / 71 (91,0%) 0,0008. Cáncer de vejiga 137 (82,5%) / 29 (17,5%) 5 (6,4%) / 73 (93,6%) 0,0009. Cáncer de esófago 77 (46,4%) / 89 (53,6%) 11 (14,1%) / 67 (85,9%) 0,00010. Cáncer de pulmón 0 (0%) / 166 (100%) 0 (0%) / 78 (100%) –11. Cáncer de útero 149 (89,8%) / 17 (10,2%) 30 (39,0%) / 47 (61,0%) 0,000

18 Conozco suficientemente los efectos del consumo de tabaco en la salud 69 (45,1%) / 84 (54,9%) 3 (4,2%) / 69 (95,8%) 0,000

19 Considera el hecho de fumar… (solo una respuesta): Un vicio 36 (21,8%) 9 (11,5%) 0,033Un hábito 20 (12,1%) 6 (7,7%)Una drogodependencia 90 (54,5%) 45 (57,7%)Una enfermedad crónica de carácter adictivo 19 (11,5%) 18 (23,1%)

20 ¿Cree que el tabaco es capaz de producir adicción? 4 (2,4%) / 161 (97,6%) 1 (1,3%) / 77 (98,7%) 0,558

Tabla 2. Curso académico y conocimientos y actitudes sobre la legislación reguladora del consumo de tabaco en espaciospúblicos cerrados.

1º curso= 166 alumnos 6º curso= 78 alumnosÍtem Variable NO / SÍ NO / SÍ p

21 Conoce la legislación vigente Ley 42/2010 20 (12,0%) / 146 (88,0%) 5 (6,4%) / 73 (93,6%) 0,176

22 Si es FUMADOR, ¿respecta esta prohibición en su facultad? 3 (11,1%) / 24 (88,9%) 1 (5,3%) / 18 (94,7%) 0,488

23 Si es NO FUMADOR, ¿cree qué se respeta la prohibición en su facultad? 10 (6,6%) / 141 (93,4%) 12 (18,2%) / 54 (81,8%) 0,009

24 Si es FUMADOR, ¿cree que se respecta mayoritariamente esta prohibición 5 (17,9%) / 23 (82,1%) 7 (28,0%) / 18 (72,0%) 0,378 en todos los espacios públicos cerrados?

25 Si es NO FUMADOR, ¿cree que se respecta mayoritariamente esta 43 (28,7%) / 107 (71,3%) 17 (28,3%) / 43 (71,7%) 0,961 prohibición en todos los espacios públicos cerrados?

26 El nivel de cumplimiento de la ley es…Muy alto 11 (6,6%) 8 (10,4%) 0,165Alto 103 (62,0%) 49 (63,6%)Medio 45 (27,1%) 19 (24,7%)Bajo 7 (4,2%) 0 (0%)Muy bajo 0 (0%) 1 (1,3%)

27 ¿Opina que la Ley 42/2010 es necesaria para la Salud Pública? 16 (9,9%) / 145 (90,1%) 7 (9,1%) / 70 (90,9%) 0,345

DISCUSIÓN

El déficit de formación de los alumnos de medicina entabaquismo es un problema conocido desde la déca-da de los noventa a partir de los estudios de Ferry y

Crofton. Ferry y cols19 en un estudio realizado en 1999en 122 escuelas de medicina de los Estados Unidosseñalaron que únicamente en 3 se incluía formaciónen tabaquismo en el plan de estudios, y siempre conuna duración inferior a las tres horas. Crofton y cols20

150

Tabla 4. Curso académico y aptitudes respecto del diagnóstico y tratamiento del tabaquismo.

1º curso= 166 alumnos 6º curso= 78 alumnosÍtem Variable EnD / PA / MásA /TA* EnD / PA / MásA /TA* p


33 La mayoría de los fumadores podrían abandonar solos el 21,8% / 36,4% / 30,3% / 11,5% 34,6% / 24,4% / 24,4% / 16,7% 0,060tabaco si quieren

34 Conozco suficientemente los métodos clínicos de diagnóstico 2,5% / 43,4% / 19,3% / 4,8% 2,6% / 32,1% / 44,9% / 20,5% 0,000del tabaquismo

35 Conozco suficientemente el tratamiento clínico del tabaquismo 35,5% / 43,4% / 18,7% / 2,4% 10,3% / 30,8% / 39,7% / 19,2% 0,000

36 Conozco suficientemente el concepto de consejo sanitario 4,1% / 31,9% / 30,7% / 13,3% 5,1% / 19,2% / 35,9% / 39,7% 0,000antitabaco

37 Conozco suficientemente el concepto de tratamiento 59,0% / 24,1% / 13,9% / 3,0% 14,1% / 34,6% / 33,3% / 17,9% 0,000multicomponente del tabaquismo

38 Conozco suficientemente las técnicas conductuales del 34,9% / 43,4% / 18,1% / 3,6% 12,8% / 38,5% / 32,1% / 16,7% 0,000tratamiento del tabaquismo

39 Conozco suficientemente el concepto de tratamiento 30,7% / 39,2% / 27,1% / 3,0% 11,7% / 41,6% / 32,5% / 14,3% 0,000farmacológico del tabaquismo

40 Se debería ampliar la formación sobre diagnóstico y 3,6% / 17,6% / 41,2% / 37,6% 3,8% / 3,8% / 38,5% / 53,8% 0,012tratamiento del tabaquismo en el período de formación del personal sanitario

41 Me considero capacitado para tratar el tabaquismo 57,8% / 24,7% / 13,3% / 4,2% 21,8% / 41,0% / 29,5% / 7,7% 0,000

42 En mi ejercicio profesional futuro consideraré el control del 5,5% / 15,8% / 41,2% / 37,6% 0% / 5,1% / 26,9% / 67,9% 0,000tabaquismo como parte de mi actividad profesional

43 En mi ejercicio profesional futuro diagnosticaré y recogeré en 0,6% / 11,4% / 31,3% / 56,6% 0% / 1,3% / 5,1% / 93,6% 0,000las HC el consumo de tabaco

44 En mi ejercicio profesional futuro estimularé y ayudaré a los 0% / 4,2% / 16,3% / 79,5% 0% / 2,6% / 5,1% / 92,3% 0,037fumadores que deseen dejar de fumar

*EnD= En desacuerdo; PA= Parcialmente de acuerdo; MásA= Más bien de acuerdo; TA= Totalmente de acuerdo.

Tabla 3. Curso académico y actitudes de los profesionales sanitarios respecto del tabaco.

1º curso= 166 alumnos 6º curso= 78 alumnosÍtem Variable EnD / PA / MásA /TA* EnD / PA / MásA /TA* p


28 El comportamiento del médico, como fumador o no fumador, 31,7% / 31,7% / 27,4% / 9,1% 9,0% / 30,8% / 19,2% / 41,0% 0,000influye en el hecho de que sus pacientes fumen o no

29 El personal sanitario debería abstenerse de fumar en público 17,5% / 15,7% / 33,1% / 33,7% 7,7% / 19,2% / 16,7% / 56,4% 0,001para dar ejemplo

30 El personal docente debería abstenerse de fumar en público 23,5% / 19,3% / 25,9% / 31,3% 11,5% / 17,9% / 17,9% / 53,6% 0,009para dar ejemplo

31 En los centros de formación sanitaria se debería vigilar que 18,1% / 21,7% / 19,3% / 41,0% 21,8% / 10,3% / 24,4% / 43,6% 0,174no se fume

32 Debe vigilarse que se cumpla la prohibición de fumar en 1,2% / 1,8% / 13,3% / 83,6% 5,1% / 2,6% / 3,8% / 88,5% 0,042cualquier centro sanitario

*EnD= En desacuerdo; PA= Parcialmente de acuerdo; MásA= Más bien de acuerdo; TA= Totalmente de acuerdo.

151


indicaban que únicamente el 8% de las facultades deMedicina europeas tenían módulos específicos de for-mación en esta materia.

Un estudio posterior realizado en 2005 por Murphy-Hoefer y cols.21, en 1.353 escuelas de Medicina de 143países reveló que, aunque en todas se abordaba de algu-na manera las enfermedades producidas por el tabaco,solo el 11% formaba específicamente en los métodosclínicos de apoyo a la cesación. Richmond y cols.22, enun estudio publicado en 2008 con la participación de665 facultades de todo el mundo, y que compara susresultados con otro previo realizado en 1998, encuen-tran un incremento del número de facultades queimparten módulos de formación específica en taba-quismo desde el 11 al 27% y del número de faculta-des que imparten esta formación de forma integrada

con otros contenidos desde el 40 hasta el 77%. Estosdatos apenas se han modificado en los últimos añosaunque algunas facultades comienzan a introducir pro-gramas específicos basados en técnicas de rol play23, deentrenamiento específico en asesoramiento a los fuma-dores basado en las etapas de cambio24 o mediante elempleo de nuevas tecnologías25.

PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS DEL CONSUMO DETABACO

En nuestro estudio el 36% de los alumnos son fuma-dores, prevalencia superior a la observada en estudian-tes de Medicina europeos (29,3%), y a las específica-mente observadas en Alemania (28%) e Italia(31,3%)15. El 17,3% de los alumnos participantes en

Tabla 5. Análisis multivariante (regresión logística).

Entre las variables independientes sobre conocimientos del tabaco y la variable dependiente curso académico

Variables IC 95,0% para EXP(B)independientes B E.T. Wald gl Sig. Exp(B) Inferior Superior

Ítem 15.5 1,156 0,599 3,726 1 0,054 3,176 0,982 10,268Ítem 17.4 1,608 0,505 10,120 1 0,001 4,992 1,854 13,442Ítem 17.8 3,882 0,676 32,934 1 0,000 48,535 12,889 182,762Ítem 18 2,260 0,779 8,406 1 0,004 9,581 2,079 44,142Constante -2,707 0,597 20,576 1 0,000 0,067

Entre las variables independientes sobre actitudes de los profesionales sanitarios respecto del tabaco y la variable dependiente curso académico

Ítem 28 34,094 3 0,00028(1) 3,074 0,575 28,593 1 0,000 21,630 7,010 66,74328(2) 1,538 0,407 14,283 1 0,000 4,654 2,097 10,33228(3) 1,858 0,438 18,022 1 0,000 6,409 2,718 15,110

Ítem 32 10,034 3 0,01832(1) -2,611 0,978 7,130 1 0,008 0,073 0,011 0,49932(2) -0,897 0,999 0,807 1 0,369 00,408 0,058 2,88732(3) 0,897 0,664 1,825 1 0,177 2,451 0,668 8,999

Constante -0,779 0,314 6,150 1 0,013 0,459

Entre las variables independientes sobre conocimientos respecto del diagnóstico y tratamiento del tabaquismo y la variable dependientecurso académico

Ítem 34 12,012 3 0,00734(1) 3,191 0,998 10,213 1 0,001 24,302 3,434 171,96334(2) 1,563 0,677 5,322 1 0,021 4,771 1,265 17,99334(3) 0,877 0,668 1,724 1 0,189 2,403 0,649 8,892

Ítem 37 11,508 3 0,00937(1) 1,862 0,743 6,273 1 0,012 6,435 1,499 27,62537(2) 0,540 0,708 0,583 1 0,445 1,717 ,429 6,87037(3) 0,368 0,702 0,275 1 0,600 1,445 0,365 5,725

Ítem 43 23,544 3 0,00043(1) 19,839 40192,970 0,000 1 1,000 412905270 0,000 .43(2) 2,691 1,074 6,278 1 0,012 14,747 1,797 121,03143(3) 2,655 0,623 18,144 1 0,000 14,218 4,192 48,228

Constante -2,060 0,695 8,781 1 0,003 0,127

Nota: la tabla 5 recoge el último paso de la regresión logística, siguiendo el procedimiento automático “Atrás”, donde partiendo de un modelo con todas las variables quese han seleccionado, el programa va eliminando aquellas sin significación, paso a paso.

nuestro estudio son fumadores diarios y el 18,7% defin de semana, valores superiores a los observados porGuillén y cols16 en el año 2003 y por Nerín y cols7

en el año 2004, especialmente, en lo que se refiere alos fumadores de fin de semana. Ello podría indicarque, a pesar de todo, el número de estudiantes fuma-dores no ha disminuido durante los últimos años sinoque posiblemente se ha incrementado. Cabe señalar,al igual que señalan La Torre y cols. en un reciente artí-culo publicado en Public Health15, que la prevalenciaentre estudiantes de medicina es incluso superior ala observada en la población general. La edad mediaen el inicio del consumo en nuestros alumnos (16,3años) no se diferencia a la encontrada en otros estu-dios26, pero sí contrasta con la edad de inicio de lapoblación general, que es de 13,5 años27. Además, el13,5% de los alumnos comienza a fumar durante losestudios de Medicina, un porcentaje inferior al 32%de los alumnos encuestados en Zaragoza14.

Por lo que respecta al nivel de consumo, el consumomedio recogido por Mas y cols14 en estudiantes espa-ñoles de Medicina de sexto curso es de 10,54±7,89cigarrillos/día, mientras que en nuestro estudio, rea-lizado diez años después, es muy inferior: 2,08 ± 3,7cigarrillos/día, más próximo al señalado por Nerín ycols7 en estudiantes de la Universidad de Zaragoza7,que fue de 3,61 ± 5,16 en alumnos de primero y de4,29 ± 4,17 en alumnos de tercero.

No existen diferencias significativas entre los alum-nos de 1° y 6° en los intentos de dejar de fumar, perosí en el motivo que alegan para dejarlo (p=0,035):mientras los alumnos de 6° lo hacen más por razonesde salud, los alumnos de 1° lo hacen por la presión delos iguales o familiares. Ello puede interpretarse como

un menor conocimiento de los efectos del tabaco en lasalud por los alumnos de 1º, aspecto este observado enel apartado de valoración de conocimientos. Es difícilvalorar en qué medida las facultades de Medicina soncapaces de transmitir aptitudes y, sobre todo, cambiaractitudes entre sus alumnos. En un estudio realizadoentre 9.000 estudiantes de 51 facultades en 42 países,se observó que fueron más los estudiantes que comen-zaron a fumar durante sus estudios que los que lo deja-ron28.

En nuestro estudio interesaba conocer las diferenciasexistentes en aptitudes y actitudes entre los alumnosque llegan a la facultad y los que están a punto de fina-lizar sus estudios y nos interesaba distinguir, dentrode los conocimientos adquiridos, los que se refieren altabaco como causante de múltiples enfermedades, deaquellos otros relacionados con la formación en diag-nóstico y tratamiento del tabaquismo, una competen-cia y responsabilidad específica de los médicos. Porello, además del análisis de prevalencias, hemos divi-dido la discusión en dos grandes apartados que hacenreferencia a las aptitudes y actitudes.

APTITUDES

Con respecto a la influencia del proceso formativo deenseñanza-aprendizaje realizado en la Facultad de Medi-cina y a la luz de las observaciones obtenidas, cabe des-tacar de manera global que este tiene influencia sig-nificativa en aspectos relacionados con el conocimien-to de los efectos provocados por el tabaco. Los alum-nos han asimilado que estos son específicos y múlti-ples, es decir, que el consumo de tabaco se comportacomo factor de riesgo de enfermedades agudas, de altaincidencia, y crónicas, de alta prevalencia. Tambiénque una parte de sus efectos son reversibles con el cesedel consumo.

El análisis de los datos permite establecer que existeuna diferencia de los conocimientos acerca de la valo-ración del tabaquismo como una drogodependencia yuna enfermedad crónica y no como un vicio o un hábi-to, de forma más concluyente que lo observado en otrosestudios7. Igual sucede en relación a las enfermedadesrelacionadas con el tabaco, donde existen diferenciassignificativas entre los alumnos de primero y sexto.Los alumnos de primer curso tan solo relacionan lasalteraciones pulmonares y la insuficiencia coronariacon el tabaco, en cambio los de sexto asocian otras pato-logías menos evidentes, como cáncer de vejiga, úlce-ra gastroduodenal o cáncer de útero. Específicamente,

152

100

80

60

40

20

0Capacitado

%

Control deltabaquismo

Recoger enHC y DG

Ayudar afumadores

Alumnos 1º Alumnos 6º

Figura 1. Componentes formativos específicos relacionadoscon el tabaco.

tanto el análisis bivariante como el multivariante indi-can que la mayor formación de los alumnos de sextose relaciona, de manera significativa, con un mayorconocimiento de las patologías específicas asociadas altabaco y no con afirmaciones genéricas e inespecíficas,más habituales en los alumnos de primero. Es decir,la formación adquirida se muestra como un factor deter-minante del conocimiento específico, profesional y derigor, basado en evidencias, frente al conocimiento conel que comienzan la carrera, comparable al de la pobla-ción general con cierto nivel de instrucción.

Cuantitativamente, de los resultados obtenidos se pue-de destacar, que el conocimiento sobre los efectos delconsumo de tabaco y la salud que el 54,9% de los estu-diantes de primero afirman tener dicho conocimien-to, frente al 95,8% de los alumnos de sexto. Es decir,la formación adquirida en la carrera se muestra efecti-va en relación con problemas de salud asociados al taba-quismo y, los alumnos están sensibilizados sobre loque representa el tabaco como factor de riesgo parala salud y el bienestar de los pacientes.

A pesar de no existir ningún módulo específico sobrediagnóstico y tratamiento del tabaquismo y que estaformación se imparte de forma integrada con otroscontenidos en algunas asignaturas (Medicina y Ciru-gía del Aparato Respiratorio y Práctica Clínica funda-mentalmente), se observan diferencias significativasentre los alumnos de primero y sexto en todos los ítems(33-44) relacionados con el diagnóstico y tratamien-to del tabaquismo. Es decir, la intervención educati-va y formadora a través del proceso de enseñanza-apren-dizaje mejora los conocimientos profesionales necesa-rios para ser capaces de intervenir ante los pacientes,aunque dado que el plan de estudios de nuestra facul-tad no incluye formación específica al respecto, esta seadquiere mediante formación transversal, como suce-de en la mayoría de las facultades de Medicina22.

Es preciso destacar las respuestas al ítem 40 relativo asi se debería ampliar la formación sobre diagnóstico ytratamiento del tabaquismo en el periodo de forma-ción del personal sanitario, donde solo el 37,6% de losalumnos de primero y el 53,8% de los de sexto consi-deran que se debería ampliar esta en el período de for-mación (p=0,012), de lo que podríamos concluir queel déficit formativo no es sentido como tal por los pro-pios alumnos, aspecto este que contrasta con lo refe-rido por los profesionales sanitarios en activo que seña-lan mayoritariamente el déficit de formación comoel aspecto más determinante para no incluir en su prác-tica clínica dicha actividad1,4.

ACTITUDES

Aunque la mayoría de las variables resultan significa-tivas en el análisis bivariante, solo dos se asocian deforma conjunta en el multivariante, de modo que losalumnos de sexto, al ser más conscientes de que sucomportamiento influye en sus pacientes (60,2% fren-te a 36,5%), consideran en mayor medida que debevigilarse y hacer cumplir la prohibición de fumar enlos centros educativos y sanitarios. Llama la atenciónla actitud de los alumnos cuando se refieren a la vigi-lancia y cumplimiento de la ley, mientras que el 88,5%y 83,6% (6º y 1º respectivamente) están “totalmentede acuerdo” con la vigilancia en un centro sanitario,sin embargo solo el 43,6% y 41% (6º y 1º respecti-vamente) consideran necesario dicho control en loscentros de formación, de lo que parece deducirse queno consideran la facultad como un espacio sanitarioy por eso dan menos importancia a la prohibición defumar en la misma.

Una de las funciones que el médico debe desempe-ñar es la de modelo social, ya que constituyen para lasociedad un patrón de referencia. Esta función modé-lica está dirigida a todos los hábitos o actitudes salu-dables, siendo uno no fumar en público y difundirinformación contra el tabaquismo29 y esta actuaciónvendrá determinada por su mayor o menor aceptacióndel rol ejemplar de los profesionales30. En un estudioeuropeo15 se encontró que 2/3 de los estudiantes deMedicina creen que el médico juega un papel modé-lico. En nuestro estudio el papel modélico es bien vis-to por los alumnos de sexto curso donde más del 50%estan de acuerdo con el ejemplo que debe dar el per-sonal sanitario, en cambio los de primero están soloparcialmente de acuerdo. En el estudio de Nerín ycols7, el 60% de los alumnos estimaba importante elpapel del médico como modelo para su paciente, sinobservar diferencias entre los alumnos de primero ytercero.

Por otra parte, el análisis multivariante de las actitu-des con respecto al diagnóstico y tratamiento del taba-quismo, indica que las tres variables asociadas y quese interrelacionan de manera significativa con los cono-cimientos adquiridos a través del proceso de enseñan-za-aprendizaje son: el conocimiento de los métodosclínicos del diagnostico del tabaquismo, del tratamien-to multicomponente y, por tanto, la de ser capacesen su ejercicio profesional de recoger en la historia clí-nica de sus pacientes el consumo de tabaco y estable-cer su diagnóstico. Es decir, los resultados muestranque un mayor conocimiento sobre el tabaco se asocia

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a una mayor competencia profesional en la cumpli-mentación de la historia clínica y a una mayor capaci-dad de intervención.

Acerca de la actitud futura como médicos respecto desu ejercicio profesional relacionado con el tabaquismo,se observan diferencias significativas entre los alumnosde primero y sexto en todos los ítems (42, 43 y 44). Deestas observaciones se desprende que los alumnos sonconscientes de su rol de líderes sociales22 en relación conel tabaco y que no deben fumar en público. Tambiénque deben recoger estos aspectos en la historia clínicay ayudar a sus pacientes, pero solo el 37% de los alum-nos de sexto se considera preparado para ello, lo queindica que se debe insistir en su formación y, sobre todo,en su formación continua y en el desarrollo profesionalcontinuo. En lo positivo, destacar que los alumnos sonconscientes de que deben realizar el diagnóstico de taba-quismo y recogerlo en la historia clínica y que debenayudar a sus pacientes fumadores. Como aspecto másnegativo hay que considerar que un porcentaje impor-tante no se encuentran capacitados, incluso entre losalumnos de sexto (21,8%), lo que significa que a pesarde los avances realizados en los últimos años la facul-tad debe aumentar el esfuerzo destinado a reforzar esteaspecto de la formación.

Al igual que ocurre en otros países, como los estudian-tes de Medicina de cuarto año de las Universidades deNueva York, que refieren (64%) que no se sienten pre-parados para ayudar en un futuro a sus pacientes a dejarde fumar31, o los estudiantes de Medicina de Goettin-ger (Alemania) y de Londres que tan solo un tercio deellos se ve preparado para ayudar a dejar de fumar asus pacientes32, por lo que valorando el número dealumnos de sexto que están parcialmente de acuerdo(49%), de acuerdo (29,5%) o totalmente de acuerdo(7,7%) y la diferencia con los propios alumnos de pri-mero, los resultados de los alumnos de nuestra facul-tad son alentadores para continuar el proceso de mejo-ra en los próximos cursos.

La formación en tabaquismo en las facultades de medi-cina es un problema no resuelto y que afecta a muchasuniversidades y, aunque en los últimos diez años se hanobservado avances sustanciales22, es necesario continuardesarrollando esfuerzos que permitan la inclusión de laformación en tabaquismo en el programa docente delas facultades de Medicina. En España no disponemosde información al respecto con posterioridad al estu-dio de Mas y cols14 publicado en Archivos de Bronconeu-mología en 2004, pero no cabe duda que es preciso refor-zar la formación de los alumnos de Medicina para mejo-

rar sus aptitudes y cambiar sus actitudes respecto deltabaquismo como problema clínico y de salud públi-ca. Pequeñas intervenciones, como las realizadas ennuestra facultad, pueden aportar modificaciones signi-ficativas. El papel que pueden desempeñar los neumó-logos y cirujanos torácicos que imparten docencia enlas facultades españolas es fundamental al respecto,actuando inicialmente dentro de sus propias compe-tencias docentes y manteniendo una actitud proacti-va respecto del resto de las asignaturas y profesores.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Con respecto a la representatividad de la muestra,los autores son conscientes de que no se trata de unamuestra elegida por aleatorización directa, pero sí loha sido de manera indirecta, dado que ha sido elegidapor el azar de estar en clase el día seleccionado pararealizar el trabajo de campo. Por otra parte, y dado quelos alumnos estudiados han sido el 47,5% del total delos de primero y el 31% de los de 6º, constituyen unabuena representatividad cuantitativa del alumnado delcurso en el que ha realizado esta investigación. Puedecuestionarse su representatividad cualitativa, edad ysexo y otras, pero dado el objetivo general del estudio,estas variables y su análisis estratificado no cambia-rían lo esencial de los resultados obtenidos.

Por último, en relación con a la fiabilidad de la encues-ta valorada con el índice Kappa en los 143 cuestio-narios que fueron emparejados, esta presenta una granvariabilidad, observándose una aceptable fiabilidad enun gran número de ítems y su máxima valoración,de 1, se obtiene en el ítem 16. Este se refiere a las con-secuencias y repercusiones asociadas al fumar. Se obser-va que, en general, las variables que miden actitudeshacia el tabaquismo presentan un menor grado de acep-tabilidad.

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154

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Anexo 1. Encuesta utilizada en el estudio.

ENCUESTA SOBRE TABAQUISMO A ESTUDIANTES DE MEDICINAEs una encuesta anónima cuyo objetivo es conocer la opinión de los alumnos de Medicina respecto de aspectosrelacionados con el tabaquismo. Por favor conteste la encuesta con sinceridad.

Enunciado de la pregunta Resp.

1 Universidad de (Salamanca)

2 Curso (1 a 6)

3 Sexo (varón: 1; mujer: 2)

4 Edad (años)

5 ¿Ha fumado alguna vez? (0: No; 1: Sí)

Si no ha fumado nunca salte las preguntas 6 a 14 y vaya directamente a la pregunta 15

6 ¿Qué edad tenía cuando comenzó a fumar? (años)

7 ¿Ha comenzado a fumar durante la carrera de Medicina? (0: No; 1: Sí)

8 ¿Ha fumado a diario durante los últimos 6 meses o más? (0: No; 1: Sí)

9 Actualmente fuma: 0: Nunca; 1: Solo los fines de semana; 2: A diario

10 ¿Qué cantidad fuma al día? (nº de cigarrillos, pipas o puros)

11 ¿Alguna vez ha intentado seriamente dejar de fumar? (0: No; 1: Sí)

12 Si ha dejado de fumar, ¿por qué dejó?: 1: Salud; 2: Consejo médico; 3: Dar ejemplo;4: Presión de colegas o familiares; 5: Razones económicas; 6: Otras razones.

13 Si no fuma actualmente, ¿cuánto tiempo hace que lo dejó? (número de meses desde que dejó de fumar)

14 Si fuma actualmente, ¿desearía dejar de fumar? (0: No; 1: Sí)

Valoración de conocimientos sobre el tabaco

15 Marque con una X todas las afirmaciones que considere ciertas: - Generalmente los fumadores viven menos años que los no fumadores- La calidad de vida de los fumadores es peor que la de los no fumadores - Los cigarrillos light son menos peligrosos - El tabaco solo es malo para las personas con alguna enfermedad- El daño producido por el tabaco es reparable (reversible) si se deja de fumar- El tabaquismo pasivo constituye un riesgo para la salud

16 Elija solamente una de las afirmaciones siguientes: 1. Fumar perjudica seriamente la salud2. Fumar poco (< 10 cigarrillos/día) no es perjudicial3. El tabaco no es tan nocivo como dicen

17 Marque con una X la enfermedad o enfermedades (puede marcar una o varias) de la lista siguiente que considere pueden estar relacionadas con el tabaco: - Insuficiencia coronaria- Trastornos vasculares periféricos- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica- Úlcera gastroduodenal- Menopausia precoz- Osteoporosis- Hipertensión arterial- Cáncer de vejiga- Cáncer de esófago- Cáncer de pulmón- Cáncer de útero

18 Conozco suficientemente los efectos del consumo de tabaco en la salud (0: No; 1: Sí)

19 Considero el hecho de fumar como (utilice solo una respuesta): - Un vicio- Un hábito- Una drogodependencia- Una enfermedad crónica de carácter adictivo

20 ¿Cree que el tabaco es capaz de producir adicción (0: No; 1: Sí)...

.../...

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Anexo 1. (Continuación) Encuesta utilizada en el estudio.

Enunciado de la pregunta Resp.

Valoración de conocimientos y actitudes sobre la legislación reguladora del consumo de tabaco en espacios públicos cerrados

21 ¿Conoce la legislación vigente en nuestro país respecto al consumo de tabaco en los espacios públicos cerrados (Ley 42/2010)? (0: No; 1: Sí)

22 Si es usted fumador, ¿respeta esta prohibición en su facultad? (0: No; 1: Sí)

23 Si es No fumador, ¿cree que se respeta la prohibición en su facultad? (0: No; 1: Sí)

24 Si es fumador, ¿cree usted que se respeta mayoritariamente la prohibición de fumar en todos los espacios públicos cerrados? (0: No; 1: Sí)

25 Si es usted No fumador ¿cree usted que se respeta mayoritariamente por los fumadores la prohibición de fumar en todos los espacios públicos cerrados? (0: No; 1: Sí)

26 En su opinión el nivel de cumplimiento de la Ley es: - Muy alto- Alto- Medio - Bajo - Muy Bajo

27 ¿Opina usted que una ley como la 42/2010 que prohíbe fumar en los espacios públicos cerrados es necesaria para la salud pública? (0: No; 1: Sí)

A continuación encontrará una serie de afirmaciones sobre conocimientos y actitudes; señale el grado de acuerdo o desacuerdo con cada una de ellas según la siguiente escala: 0 en desacuerdo; 1: Parcialmente de acuerdo; 2: Más bien de acuerdo; 3: Totalmente de acuerdo.

Valoración de las actitudes de los profesionales sanitarios respecto del tabaco

28 El comportamiento del médico, como fumador o no fumador, influye en el hecho de que sus pacientes fumen o no.

29 El personal sanitario debería abstenerse de fumar en público para dar ejemplo.

30 El personal docente debería abstenerse de fumar en público para dar ejemplo.

31 En los centros de formación sanitaria (facultades) se debería vigilar que no se fume.

32 Debe vigilarse que se cumple la prohibición de fumar en cualquier centro sanitario.

Valoración de los conocimientos respecto del diagnóstico y tratamiento del tabaquismo

33 La mayoría de los fumadores podrían abandonar solos el tabaco si quisieran.

34 Conozco suficientemente los métodos clínicos de diagnóstico del tabaquismo.

35 Conozco suficientemente el tratamiento clínico del tabaquismo.

36 Conozco suficientemente el concepto de consejo sanitario antitabaco.

37 Conozco suficientemente el concepto de tratamiento multicomponente del tabaquismo.

38 Conozco suficientemente las técnicas conductuales del tratamiento del tabaquismo.

39 Conozco suficientemente el concepto de tratamiento farmacológico del tabaquismo.

40 Se debería ampliar la formación sobre diagnóstico y tratamiento del tabaquismo en el período de formación del personal sanitario (médicos, enfermería, odontología,...).

41 Me considero capacitado para tratar el tabaquismo.

42 En mi ejercicio profesional futuro consideraré el control del tabaquismo como parte de mi actividad profesional.

43 En mi ejercicio profesional futuro diagnosticaré y recogeré en las historias clínicas el consumo de tabaco por parte de mis pacientes.

44 En mi ejercicio profesional futuro estimularé y ayudaré a los fumadores que deseen dejar de fumar.

Muchas gracias por haber contestado a esta encuesta.

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RESUMEN

Objetivos. Conocer la prevalencia de tabaquismo enlos pacientes diagnosticados de EPOC en nuestro Cen-tro de Atención Primaria, así como el perfil de lospacientes fumadores y exfumadores, para optimizar suatención sanitaria.

Pacientes y método. Estudio observacional sobre 94pacientes diagnosticados de EPOC, recogiendo lasvariables referentes a su tabaquismo mediante cues-tionario dirigido.

Resultados. El 93,6% de los pacientes fueron varo-nes, con una edad media de 74±10 años; 74,5% eranexfumadores, 20,2% fumadores activos y 5,3% nofumadores. De los fumadores, 47,4% tenían unadependencia leve a la nicotina, 47,4% moderada y5,2% grave; 78,9% de todos ellos tenían una moti-vación baja para el abandono, siendo esta moderadaen 15,5% y alta en un 5,3%. El 63,15% se encontra-ban en fase precontemplativa, el 31,6% en fase con-templativa y el 5,3% en fase de preparación. El 78,9%

de los fumadores había tenido algún intento previode deshabituación, con una media de 1,66 intentos;el 53,3% de las recaídas se debieron al síndrome deabstinencia, y el 26,7% a la presión social. El 4,3%de los exfumadores habían recibido ayuda farmacoló-gica, todos ellos a través de Atención Especializada.Tanto las enfermedades cardiovasculares como las neo-plasias fueron más frecuentes en los exfumadores queen los fumadores (40% frente a 23,3%, y 28,6% fren-te a 15% respectivamente, p>0,05 para ambas com-paraciones).

Conclusiones. El 20,2% de nuestros pacientes conEPOC son fumadores, más del 50% de ellos tienenmoderada-alta dependencia por la nicotina y el 63%de ellos se encuentran en fase de precontemplación.

Conocer el perfil de los pacientes EPOC respecto asu tabaquismo nos permitirá mejorar su atención sani-taria, sin olvidar que la formación y motivación de losprofesionales es fundamental para lograr y mantenerla deshabituación tabáquica.

Palabras clave: EPOC; Tabaquismo y Atención Pri-maria.

ABSTRACT

Objectives. To know the prevalence of smokingin patients diagnosed of COPD in our Primary

Original

EPOC y hábito tabáquico: ¿qué nos encontramosen una consulta de Atención Primaria?

S. Pulido Fernández1, J. Alzate Gallego2, B. Castillo Fernández2, P. Parra Caballero3, P. Romero Pulido4, C.A. Jiménez Ruiz5

1(Investigadora principal) Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC). Tutora UnidadDocente de MFyC Área Sureste de Madrid. C.S. Artilleros. Área Sureste de Madrid. 2Médico Residente de 4º añode MFyC. Unidad Docente de MFyC Área Sureste de Madrid C.S Artilleros. Área Sureste de Madrid. 3MédicoResidente de 4º año de Medicina Interna. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. 4Estudiante Medicina 1ºaño. Facultad de Medicina. Universidad San Pablo CEU. Madrid. 5Jefe de la Unidad Especializada enTabaquismo. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.

Correspondencia:Dra. Silvia Pulido Fernández. CS Artilleros. Área Surestede Madrid. Paseo de los artilleros s/n. 28032 Madrid.E-mail: [email protected]

Recibido: 1 de noviembre de 2012. Aceptado: 15 de diciembre de 2012. Prev Tab. 2012; 14(4): 159-164

Health Care Site, and the profile of the patients whosmoke and are ex-smokers, to optimize their healthcare.

Patients and methods. Observational study on 94patients diagnosed of COPD, collecting the variablesregarding their smoking habit using a targeted ques-tionnaire.

Results. A total of 93.6% of the patients were male,with mean age of 74±10 years; 74.5% were ex-smokers, 20.2% active smokers and 5.3% non-smok-ers. Of the smokers, 47.4% had mild dependenceon nicotine, 47.4% moderate and 5.2% severe;78.9% of all of them had low motivation to quitsmoking, this being moderate in 15.5% and highin 5.3%. A total of 63.15% were in the precontem-plation phase. 31.6% in contemplation phase and5.3% in preparation phase. Some previous attemptsto quit smoking had been made by 78.9% of thesmokers, with a mean of 1.66 attempts. Relapseswere due to abstinence syndrome in 53.3%, and tosocial pressure in 26.7%. Pharmacological help hadbeen received by 4.3% of the ex-smokers, all throughSpecialized Care. Both cardiovascular diseases andneoplasms were more frequent in the ex-smokersthan in the smokers (40% versus 23.3%, and 28.6%versus 15%, respectively, p>0.05 for both compar-isons).

Conclusions. A total of 20.2% of our patients withCOPD are smokers, more than 50% of them havemoderate-high nicotine dependence and 63% of themare in pre-contemplation phase.

Knowing the profile of COPD patients regarding theirsmoking habit will allow us to improve their healthcare, without forgetting that training and motivationof the professionals is fundamental to achieve andmaintain smoking cessation.

Key words: COPD; Smoking habit and Primary Care.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)es una enfermedad de las vías respiratorias, lenta-mente progresiva y potencialmente mortal, que secaracteriza por una obstrucción crónica y poco rever-sible al flujo aéreo asociada a un proceso inflama-torio anómalo, principalmente frente al humo deltabaco1.

Actualmente en España la prevalencia de la EPOC sesitúa en torno al 9,1-10,2%; a pesar de lo cual, se tra-ta de una entidad infradiagnosticada, ya que el 78,2%de los casos confirmados por espirometría no teníandiagnóstico previo de EPOC2,3.

La EPOC es una enfermedad que causa gran morbi-mortalidad a nivel global. Se estima que provoca unos2,9 millones de muertes anuales, siendo la cuarta cau-sa de muerte a nivel mundial y probablemente la ter-cera a partir de 2020. La OMS estima que en 2030la EPOC seguirá siendo la causa del 7,8% de todas lasmuertes y representará el 27% de las muertes relacio-nadas con el tabaco, solo superada por el 33% por cán-cer y el 29% por enfermedades cardiovasculares4,5.

El tabaco es el factor más importante en el desarrollode EPOC, y su relación ha sido demostrada y estable-cida en numerosos estudios, existiendo evidencias epi-demiológicas, morfológicas y genéticas, siendo la cau-sa de más del 80% de los casos de EPOC6.

La eliminación del tabaquismo es la medida más eficazen la prevención de esta enfermedad y tiene un impac-to determinante en la reducción de la mortalidad7, por-que retrasa la pérdida de función pulmonar, ralentizan-do el declive del FEV1 (volumen espiratorio forzado enel primer segundo), incluso en la EPOC grave8.

No obstante, a pesar de todas estas evidencias, un estu-dio español constató que casi el 70% de los pacientescon EPOC leve eran fumadores, y que muchos de ellosni siquiera se planteaban el abandono del consumo deltabaco2,9. Además, si el porcentaje de recaídas en lapoblación general fumadora es del 70-80% en el pri-mer año, en el grupo de fumadores con EPOC estascifras se incrementan notablemente10.

La Atención Primaria es un pilar fundamental para eldiagnóstico y manejo de los pacientes con EPOC.Según las recomendaciones de la Guía SEPAR, tienenevidencia alta actividades como la realización de con-sejo antitabáquico a toda persona fumadora, el diag-nóstico precoz de la enfermedad y en pacientes EPOC,cuando sea posible y apropiado, combinar el consejoantitabáquico y el tratamiento farmacológico11.

Por todo ello, el objetivo de nuestro estudio es cono-cer la prevalencia de tabaquismo entre los pacientesdiagnosticados de EPOC en nuestro Centro de Saludde Atención Primaria. Asimismo, conocer el porcen-taje de diagnóstico de la EPOC en nuestras consultasya que la bibliografía consultada habla de un 78%

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de infradiagnóstico, para poner en marcha iniciativasque nos permitan realizar un correcto y temprano diag-nóstico de la EPOC, así como intentar establecer méto-dos y estrategias específicas que ayuden en la desha-bituación tabáquica a los pacientes fumadores y ela-borar otras que sirvan de vigilancia a los exfumadorespara evitar la recaída.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico deEPOC codificado en el programa informático de AP-Madrid (Código R96) que cumplieran los criterios deinclusión en dicho programa (espirometría conFEV1/FVC inferior al 70%) o bien que ya vinieran diag-nosticados de atención especializada y que firmaron elConsentimiento Informado (Anexo I) de cuatro de lasseis consultas del turno de mañana de Atención Prima-ria del CS Artilleros, Área Sureste de Madrid. Se exclu-yeron aquellos pacientes con existencia de comorbili-dad asociada en el momento de la entrevista que pudie-ra condicionar un pronóstico vital menor de 6 meses.

Se llevó a cabo un estudio observacional y transversalen el que se incluyeron un total de 124 pacientes, traslas pérdidas por imposibilidad de contactar con elloso por renunciar a participar en el estudio, se obtuvoun tamaño muestral de 94 pacientes (76,61% de lamuestra inicial).

A todos aquellos pacientes que cumplían criterios deinclusión y no presentaban criterios de exclusión se lesllamó por teléfono para solicitar su participación en elestudio, previa información de la naturaleza, objetivoy procedimiento del mismo. A todos los pacientesseleccionados se les pasó un cuestionario en el que serecogieron datos acerca de su hábito tabáquico. A losexfumadores se les preguntó por tiempo de abstinen-cia, Nº de paquetes/año previo al abandono, tratamien-tos utilizados para dicho abandono y en que nivel asis-tencial fue pautado. A los fumadores se les preguntópor Nº paquetes/año, grado de dependencia valoradopor el Test de Fagerström (TF) abreviado, grado demotivación para el abandono valorado por una escalaanálogo visual, por el tipo de fumador que era (conso-nante, disonante), fase en la que se encontraba, así comoel número de intentos previos que habían tenido demás de 24 horas para dejar de fumar y el motivo de larecaída si la hubo.

La información fue registrada en soporte físico y pos-teriormente mecanizada a soporte informático.

Los datos se analizaron mediante el programa estadís-tico SPSS versión 18.0 (Statistical Package for the SocialSciences). Las variables cualitativas dicotómicas se repre-sentaron en porcentajes y se compararon entre sí conel Test de chi-cuadrado (χ2), utilizando para las cuan-titativas respectivamente la media y los Tests de t-stu-dent y ANOVA según el número de variables; se uti-lizaron los Tests de correlación de Pearson y regresiónlogística para asociar variables cuantitativas entre sí.Se consideró como nivel de significación estadísticaun error alfa <0,05.

RESULTADOS

Del total de pacientes incluidos en el estudio, el 93,6%fueron hombres y el 6,4% mujeres y la media de edadfue de 74 años con una DS de 10.

El 74,5% fueron exfumadores, el 20,2% fumadoresactuales y 5,3% no fumadores (60% fueron mujeres yel 40% hombres). No hubo pacientes que fueran fuma-dores pasivos.

De los exfumadores, el 97,1% fueron varones y tan soloel 2,9% fueron mujeres. El tiempo medio de abstinen-cia en los exfumadores fue de 191,38 meses (15,95 años)con una media de paquetes/año de 55,46. El 95,7%dejó de fumar sin ningún tratamiento. El 1,4% lo dejócon bupropion, vareniclina u otros tratamientos. Enlos pacientes que dejaron solos de fumar sin ningúntipo de ayuda la media de paquetes/año fue de 54,34.Tan solo tuvo ayuda en Atención Especializada el 4,3%,no existiendo en Atención Primaria (Fig. 1).

De los fumadores actuales, el 94,7% fueron varones yel 5,3% mujeres. La media de paquetes/año para este

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Bupropion1,4%

Vareniclina1,4% Otros

1,4%

Sin tratamiento95,7%

Figura 1. Abandono del tabaquismo en exfumadores.

grupo fue de 50,14. Los resultados del tipo de fuma-dor, grado de dependencia y el nivel de motivaciónpara el abandono se reflejan en la tabla I.

El 40% de los que tenían baja la motivación teníantambién una dependencia leve, en el 53,3% la depen-dencia era moderada y solo el 6,7% tenía una depen-dencia grave. Con respecto a la motivación moderada,el 66,7% su dependencia era leve, en el 33,3% ladependencia era moderada y no había ningún pacien-te que tuviera una dependencia grave. Solo existíaun paciente con motivación alta y cuya dependenciafue leve.

Las fases de consideración del abandono tabáquico serecogen en la figura 2.

El 78,9% realizó intentos previos para conseguir ladeshabituación y el 21,1% nunca lo había intentado.La media de intentos fue de 1,66, siendo el porcen-taje de estos el siguiente: el 13,3% solo lo intentó una

vez, mismo porcentaje que para quien lo intentó entres y hasta en cinco ocasiones. El 26,7% lo intentó endos y en cuatro ocasiones y diez veces lo intentaronhasta en el 6,7% de los pacientes. Las causas más fre-cuentes de recaída se reflejan en la figura 3.

En la tabla II podemos observar la media de paquetes/año de los diferentes grupos.

DISCUSIÓN

Dada la prevalencia de la EPOC en España, 10,2%,y la población total adscrita, según información delservicio de tarjeta sanitaria de la CAM, a los cuatrocupos valorados en el estudio (4.647 pacientes), lapoblación con EPOC esperada sería de 465 pacientes,lo que supone un infradiagnóstico del 73,33%; estosupondría un 5% menos que el grado de infradiagnós-tico medio descrito en la bibliografía, situado en un76-78%1,2.

La gran mayoría son varones tanto en el grupo de fuma-dores como de exfumadores mientras que en el de nofumadores el grupo mayoritario son mujeres, en con-tra de lo que probablemente pueda ocurrir en un futu-ro no muy lejano, ya que la tendencia actual en el gru-po de edad 16-24 años es una mayor prevalencia en las

162

Tabla II. Número de paquetes/año en cada grupo depacientes.

Hábito tabáquico Número paquetes/año

Fumadores 50,14Exfumadores 55,46Exfumadores abandono solos 54,34

Tabla I. Características de pacientes fumadores.

Variable % de pacientes

Tipo de paciente· Consonante 73,7· Disonante 26,3

Grado de dependencia (Fagerström)· Leve 47,4· Moderada 47,4· Grave 5,3

Nivel de motivación para abandono (Escala análogo visual)

· Baja 78,9· Moderada 15,8· Alta 5,3

Precontemplación63,15%

Contemplación31,60%

Preparación5,30%

Figura 2. Fases de consideración del abandono tabáquico,pacientes fumadores activos.

Estrés13,30%

P. social26,70%

S. abstinencia53,30%

Otros6,70%

Figura 3. Motivos de recaída.

mujeres (29% frente al 25% de hombres)12. Además,hemos sido testigos de cómo desde 1978 hasta ahorala distancia entre ambos sexos se está acortando, pasan-do de una relación varón/mujer de 3,8 en 1978 a un1,5 en 2006, por lo cual en un futuro existen muchasposibilidades de encontrarnos con un mayor númerode mujeres con EPOC si no ponemos en práctica meca-nismos para impedirlo13.

En la bibliografía encontramos que los pacientes EPOCfumadores tiene unas características especiales cuan-do los comparamos con el resto de fumadores no EPOC,como son mayor depósito de sustancias tóxicas a nivelalveolar, mayor dependencia y un mayor número deintentos y recaídas por estar asociados a una mayor tasade depresión acompañante. Asimismo, presentan dife-rente grado de motivación según el estadio de su enfer-medad, que nos llevaría a plantearnos en dichos pacien-tes un tratamiento psicológico y farmacológico másduradero e intenso14,15.

Sin embargo, la mayoría de los pacientes exfumado-res objeto de nuestro estudio llevaba un tiempo muyprolongado de abstinencia, el cual fue conseguido sinningún tipo de ayuda profesional a pesar de un con-sumo elevado de paquetes/año, que además apenasdifiere de la media del nº de paquetes/año de los fuma-dores activos. La motivación supone el pilar funda-mental para la autoeficacia dirigida a la deshabitua-ción. De ahí la importancia del consejo sanitario apro-vechando cualquier momento en que el paciente con-tacta por el motivo que sea con un profesional sani-tario. Aprovechar sus dolencias para motivar al pacien-te a dejarlo.

De los pocos pacientes que recibieron ayuda profesio-nal (tratamiento farmacológico) para dejar de fumar,todos ellos fueron a través de Atención Especializada.Creemos que es muy importante aumentar la forma-ción y motivación de los profesionales de Atención Pri-maria, ya que es el primer nivel asistencial al que recu-rre el paciente ante cualquier incidencia en su salud.

Los pacientes fumadores con EPOC de nuestro estu-dio tienen una dependencia leve-moderada a la nico-tina, una baja motivación para el abandono del hábi-to tabáquico, son fumadores consonantes y se encuen-tran en una fase de precontemplación; la mayoría hatenido intentos previos para dejar de fumar y la cau-sa más frecuente de sus recaídas ha estado asociada ala presencia de síntomas del síndrome de abstinencia.Resultados que en una gran mayoría coinciden con losque encontramos en la bibliografía11,14-16.

Dado que la mayoría de los pacientes del estudio sonexfumadores, habrá que desarrollar medidas encami-nadas a la vigilancia y prevención de posibles recaídas,las cuales deberán adaptarse al tiempo de abstinenciay características de cada paciente; los pacientes fuma-dores se beneficiarán de las herramientas de deshabi-tuación, tratamiento farmacológico y terapias conduc-tuales.

En conclusión, en nuestro estudio hemos encontradoun infradiagnóstico de EPOC del 73% en nuestromedio. Además, la mayoría de los pacientes con EPOCson hombres y hasta el 20% de ellos son fumadoresactivos. El 79% tienen baja motivación para dejar defumar y el 63% están en fase de precontemplación.Por otro lado, el 52% tiene grado moderado-alto dedependencia física por la nicotina. Otro dato a desta-car es que el 74% de esto sujetos eran exfumadores conun tiempo medio de abstinencia muy prolongado, casi16 años, y que solo el 1,4% de ellos utilizó tratamien-to farmacológico para dejar de fumar.

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164

165


El tabaquismo es una enfermedad adictiva, crónica yrecurrente sobre la que todos los profesionales sani-tarios tienen la responsabilidad de intervención1, estaentidad está incluida en la clasificación del Manualdiagnóstico y estadístico de los trastornos mentales(DSM-IV-DR) de la American Pyschiatric Association yen la Clasificación Internacional de Enfermedades enel código F-17. Actualmente constituye la primeracausa de muerte prevenible y tratable en el mundooccidental2. El humo del tabaco está compuesto pormás de 4.000 sustancias que pueden causar una granvariedad de efectos sistémicos y pulmonares3.La rela-ción directa entre el tabaco y ciertas enfermedades pul-monares como la enfermedad pulmonar obstructivacrónica (EPOC) y el carcinoma broncogénico, está biendocumentada4 epidemiológica y científicamente. Otraspatologías respiratorias asociadas al tabaco son el asmabronquial, las infecciones respiratorias, las enferme-dades intersticiales, el neumotórax, la hemorragia alve-olar, el síndrome apneas e hipoapneas del sueño y lahipertensión pulmonar.

En los últimos años, el tabaquismo ha sido descritocomo un factor de riesgo para el desarrollo de enfer-medad pulmonar intersticial difusa (EPID)5.

Las EPID son un grupo heterogéneo6 (Tabla 1) de enfer-medades de causa conocida o no, que se caracterizan clí-nica, histológica y funcionalmente por: disnea, afecta-ción difusa del parénquima pulmonar y alteración res-trictiva en la función pulmonar con deterioro del inter-cambio gaseoso5. El aumento de la utilización de la tomo-grafía axial computarizada de alta resolución (TACAR)ha revelado anormalidades en el parénquima pulmonarde fumadores asintomáticos con función pulmonar nor-mal, como son nódulos de baja atenuación, opacidadesen vidrio deslustrado, micronódulos subpleurales y áre-as con atenuación aumentada7. Sin embargo, aún quedapor definir la implicación de estos cambios radiológicosen el desarrollo de la enfermedad. Lederer y cols.8 publi-caron un estudio multicéntrico prospectivo donde se ana-lizó por primera vez, la asociación entre el efecto acumu-lativo del tabaco y la presencia en la TAC de tórax deáreas con incremento de la atenuación, apoyando la hipó-tesis de que el tabaco es un factor de riesgo para la pre-sencia de inflamación y/o fibrosis subclínica en el parén-quima pulmonar y para el enfisema.El tabaco juega unpapel en la fisiopatología y severidad de la bronquioli-tis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar inters-ticial, la neumonía intersticial descamativa, la histioci-tosis de células de Langerhans y no está tan claro en lafibrosis pulmonar idiopática (FPI). La cesación del taba-co mejora el pronóstico de la bronquiolitis respiratoriay de la neumonía intersticial descamativa, sin embargo,está en discusión su implicación en el pronóstico y lasupervivencia de la FPI, constituyendo actualmente obje-to de una amplia investigación4.

A continuación haremos un breve repaso de los aspec-tos más destacables de cada una de estas entidades.

Revisión

Tabaquismo y enfermedades pulmonaresintersticiales difusas

M. Serradilla Sánchez1, J.A. Riesco Miranda1,2, R. Gallego Domínguez1, M.J. López Jiménez1, E. Badaran1, M. Torres González1, A. García Guisado1, D. del Puerto García1

1Servicio Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. 2CIBER enfermedades respiratorias.

Correspondencia:Dra. Magdalena Serradilla Sánchez. Servicio Neumología.Hospital San Pedro de Alcántara. Av. Pablo NaranjoPorras, s/n. 10003 Cáceres.E-mail: [email protected]

Recibido: 12 de abril de 2012. Aceptado: 1 de julio de 2012. Prev Tab. 2012; 14(4): 165-169

BRONQUIOLITIS RESPIRATORIAASOCIADA A ENFERMEDAD PULMONARINTERSTICIAL (Fig. 1)

La bronquiolitis es un término que se utiliza para des-cribir la inflamación de la vía aérea pequeña3. Fue des-crita por Niewoehnser y cols.9 como hallazgo inciden-tal en la autopsia de varones jóvenes fumadores. Pos-teriormente, Myers y cols.10 en 1987, describieron labronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pul-monar intersticial difusa.3 Esta entidad clínica predo-mina en el sexo masculino entre los 30-40 años de edady parece exclusiva de fumadores activos o exfumado-res2 con una historia de consumo igual o superior a 30paquetes/año5. Normalmente, los pacientes están asin-tomáticos, siendo la tos y la disnea los síntomas másfrecuentes. Habitualmente, la radiografía de tórax esanormal, presentando una afectación difusa reticularu opacidades reticulonodulares. En la TACAR es carac-terística la presencia de nódulos centrilobulares, opa-cidades en vidrio deslustrado y engrosamiento de la

pared bronquial con predominio en lóbulos superio-res5. La estrategia terapéutica más importante es lacesación del tabaco4,5. Los corticoides juegan un peque-ño papel en el manejo de esta patología3.

NEUMONÍA INTERSTICIAL DESCAMATIVA(Fig. 2)

Es una entidad que afecta principalmente a varonesentre los 40-50 años de edad y el 90% son fumadores5.Ocasionalmente, puede aparecer en pacientes no fuma-dores y relacionarse con enfermedades del colágeno, fár-macos o tóxicos inhalados. La tos y la disnea son los dossíntomas más frecuentes. Dentro de las alteraciones his-tológicas, la más llamativa es la presencia de macró-fagos pigmentados en los espacios alveolares3. En laTACAR destaca una afectación basal y periférica en for-ma de vidrio deslustrado. La cesación del tabaco pue-de conducir a la regresión de la enfermedad5. La res-puesta a los corticoides no es uniforme y se recomien-da en pacientes sintomáticos, con anormalidades enla función pulmonar y progresión de la enfermedad5.

HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DELANGERHANS PULMONAR (Fig. 3)

La histiocitosis de células de Langerhans (HCL) es ungrupo de enfermedades de etiología desconocida, quese caracteriza por la proliferación e infiltración decélulas de Langerhans en distintos órganos. La HCLpulmonar afecta principalmente a adultos jóvenes

166

Tabla 1. Enfermedades pulmonares intersticiales difusas.

Neumonías intersticiales idiopáticas

– Fibrosis pulmonar idiopática– Neumonía intersticial aguda– Neumonía intersticial no específica (NINE)– Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad

pulmonar intersticial– Neumonía intersticial descamativa– Neumonía organizada criptogenética– Neumonía intersticial linfocítica

De causa conocida o asociada

– Asociadas a enfermedades del colágeno– Secundarias a polvos inorgánicos– Inducida por fármacos y radioterapia– Secundarias a polvos orgánicos (alveolitis alérgicas

extrínsecas)– Asociadas a enfermedades hereditarias

Primarias o asociadas a otros procesos no biendefinidos

– Sarcoidosis– Proteinosis alveolar– Microlitiasis alveolar– Linfangioleiomatosis– Eosinofilias pulmonares– Histiocitosis X– Amiloidosis– Otras EPID

Modificada de Casanova, Ros, Ancochea. Enfermedadpulmonar intersticial difusa: concepto y clasificación.Enfermedades respiratorias. 2ª Edición.14

Figura 1. Patrón micronudular difuso. (Tomado de BaloiraA, Xaubet A, et al. Neumonía intersticial descamativa y bron-quiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticialdifusa: datos del registro español. Arch Broconeumol. 2008; 44: 499-503)15.

entre los 30-50 años y es casi exclusiva de fumado-res11. Aunque el principal órgano afecto es el pul-món, pueden aparecer también manifestaciones extra-torácicas. La radiografía de tórax presenta opacida-des nodulares o reticulonodulares de predominio enlóbulos superiores, siendo característica la presen-cia de quistes. La TACAR también destaca la presen-cia de opacidades nodulares que con el tiempo evo-lucionan a nódulos cavitados de paredes gruesas yquistes que finalmente confluyen11. La mayoría delos pacientes tienen buen pronóstico. El abandonodel tabaco debe ser la primera medida terapéutica yaque ha demostrado una mejora de los síntomas eincluso evita la recidiva. Los corticoides son la tera-pia farmacológica principal a pesar del escaso cono-cimiento de su eficacia11.

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA (FPI)(Fig. 4)

Es la forma más común de enfermedad pulmonarintersticial3. Se manifiesta por encima de la quintadécada de la vida y es más frecuente en varones. Suetiología es desconocida aunque es posible que sea laconsecuencia de la agresión de agentes externos queincidan en pacientes genéticamente predispuestos12.Dentro de estos agentes se encuentra el tabaco. Segúnlas diferentes series, entre el 41%-83% de los pacien-tes con FPI son fumadores5. En estos, la presencia demenor cantidad de tejido conectivo en los focos fibro-blásticos se correlaciona con un peor pronóstico de laenfermedad12. Los síntomas incluyen la disnea progre-siva, tos crónica y estertores crepitantes teleinspirato-

rios. La radiografía de tórax muestra la presencia deopacidades reticulares bilaterales y basales y en laTACAR destacan engrosamientos septales, opacida-des reticulares irregulares, bronquiectasias por trac-ción e imágenes en panal de abeja periféricas, subpleu-rales y en las bases. El deterioro progresivo, junto aperiodos de agudizaciones, es la evolución más frecuen-te de esta entidad cuyo pronóstico es desfavorable12.No existe tratamiento específico que haya demostra-do un claro beneficio de la supervivencia5. Según lasrecomendaciones actuales, consiste en la administra-ción de glucocorticoides asociados a N-acetilcisteí-na, azatioprina o ciclofosfamida. Aunque según lo quese ha comentado anteriormente, está en discusión elpapel del tabaco en la evolución y pronóstico de FPI.El abandono del mismo debería ser indicado para mini-mizar el impacto sobre las agudizaciones con vistas auna rápida recuperación.

167


Figura 2. Afectación difusa bibasal en vidrio deslustrado.(Tomado de Hansell et al. Fleischner Society: Glossary of terms forthoracic imaging. Radiology. 2008; 246: 697-722)16.

Figura 3. Múltiples lesiones quísticas distribuidas de formabilateral. (Tomada de García AM y cols. Histiocitosis pulmonarde células de Langerhans. An Med Interna (Madrid). 2006; 23:73-6)17.

Figura 4. Áreas en panal de abaje y reticulares (flecha). (Toma-do de Attili AK y cols. Smoking- related interstitial lung disease:radiologic-clinical- pathologic correlation. Radiographics. 2008; 28:1383-98)5.

FIBROSIS PULMONAR Y ENFISEMA (Fig. 5)

La coexistencia de la fibrosis pulmonar y el enfisemafue descrita inicialmente por Auerbach en 1974, sugi-riendo como agente causal el tabaco, basándose enmodelos animales de experimentación13. En estos suje-tos, la TACAR permite comprobar la existencia de áre-as de enfisema de predominio en lóbulos superioresjunto con lesiones en las bases compatibles con fibro-sis. Su prevalencia actualmente es desconocida y apa-rece generalmente en mayores de 65 años fumadoreso ex-fumadores con un consumo elevado (índice paque-tes/años mayor 40). Dentro de los síntomas clínicos,la disnea es el síntoma predominante. La elevada pre-valencia de alteraciones vasculares e hipertensión pul-monar apoya el papel del tabaco en la etiopatogenia,ya que es un factor de riesgo para el desarrollo de vas-culopatía13. Las opciones terapéuticas son limitadaspero el abandono del tabaco contribuiría a evitar laprogresión del enfisema.

CONCLUSIONES

En los últimos diez años, el papel del tabaco en rela-ción a la patogénesis de las enfermedades intersticia-les pulmonares se ha ido aclarando4. Según los datosepidemiológicos disponibles, es bien conocida su rela-ción con la bronquiolitis respiratoria asociada a enfer-medad pulmonar intersticial, neumonía intersticialdescamativa e histiocitosis de células de Langerhanspulmonar3. Además, en estas tres entidades clínicas,el abandono del tabaco constituye la opción terapéu-tica más importante y efectiva3. Sin embargo, la aso-ciación entre el tabaco y la fibrosis pulmonar idiopá-tica es controvertida. La interacción entre el tabaco yla susceptibilidad genética en la patogénesis de la fibro-

sis pulmonar es compleja4, no existiendo evidenciacontundente que indique que el tabaquismo por si soloconduzca al desarrollo de FPI3. Por último, la combi-nación de fibrosis pulmonar con enfisema presentadiferentes lesiones radiológicas e histológicas que corro-boran la hipótesis de la capacidad del tabaco para pro-vocar diferentes alteraciones parenquimatosas con mani-festaciones que sugieren la existencia de diferentesfenotipos13 .

Las implicaciones a largo plazo de los cambios radio-lógicos subclínicos que aparecen en la TACAR defumadores asintomáticos son desconocidas pero hayestudios disponibles que sugieren que pueden ser rever-sibles o desaparecer tras la cesación del tabaco7. Todoello justifica la importancia de intensificar nuestrosesfuerzos para prevenir, identificar y tratar el tabaquis-mo.

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Figura 5. Enfisema para-septal y centrolobulillarcon presencia de bullassubpleurales, en lóbulossuperiores. Afectaciónintersticial reticular conengrosamiento intralobu-lillar, bronquiectasias portracción e imágenes enpanal de abeja (flechas).13

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169


170

Sr. Director,

Coincidiendo con nuestro periodo canicular, se produ-jo una noticia en el invierno austral, en concreto el 15de agosto, que será un hito en la lucha contra la publi-cidad del tabaco. El tribunal supremo de Australia haavalado las tesis del gobierno1 y obligará a todas lascompañías tabaqueras a retirar logos, imágenes y colo-res propios de cada marca y vender los paquetes decigarrillos en envases genéricos de color verde, con unpequeño espacio para colocar el nombre de la marca,sin posibilidad de incluir colores o logos (Fig. 1).

En los países occidentales, el control de la publici-dad del tabaco ha formado parte de las medidas de con-trol del tabaquismo. En el caso concreto de España, laley 28/2005, de 26 de diciembre especifica, en su artí-culo 9, que está prohibida cualquier publicidad y pro-moción de los productos del tabaco2. En la modifica-ción posterior, ley 42/2010, de 30 de diciembre3,amplía en su artículo 9, la prohibición en los mediosde comunicación de programas o imágenes en los queaparezcan presentadores, colaboradores o invitadosfumando o muestren marcas, logotipos, imágenes aso-ciadas a productos del tabaco.

¿Por qué es tan importante la sentencia del tribunalsupremo australiano? Desde hace años se ha obliga-do a las compañías tabaqueras a ceder parte de la super-ficie de sus productos a las autoridades sanitarias don-de poder situar sus mensajes de aviso. En 2007 había14 naciones que practicaban esa tendencia. Las áreascedidas también estaban especificadas por ley, siendoAustralia y Nueva Zelanda las dos naciones que dis-ponían de más superficie, 30% en el anverso y el 90%del reverso4. Existen informes internos de las compa-ñías tabaqueras que reconocen que ante las prohibi-ciones de publicidad de sus productos tienen que con-fiar en el aspecto de su paquete de cigarrillos como unbuen medio de publicidad5.

Pensando como consumidores, el empaquetado del pro-ducto que compramos es una parte importante del pro-ceso general de marketing. Es algo más que el envolto-rio de lo que terminamos de adquirir. Pues bien, en el

Carta al Director

Nueva ley sobre el empaquetado de loscigarrillos

J. Signes-Costa, E. Chiner

Unidad de Tabaquismo. Sección de Neumología. Hospital Universitario de San Juan, Alicante.

Correspondencia:Dr. Jaime Signes-Costa. Unidad de Tabaquismo. Secciónde Neumología. Hospital Universitario de San Juan deAlicante. Ctra. Alicante-Valencia s/n. 03550 San Juan deAlicante. E-mail: [email protected]

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Figura 1. Modelo de empaquetado genérico de cigarrillos obli-gatorio en Australia.

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caso del paquete de cigarrillos, esto adquiere una impor-tancia capital. En primer lugar, no nos deshacemos delpaquete nada más adquirir el producto, sino que lo man-tenemos hasta que finalizamos el último cigarrillo; ensegundo lugar, es un envoltorio que nos acompaña atodas partes; en tercer lugar, cada vez que fumamos mos-tramos a todo el mundo el producto que acabamos decomprar, hacemos publicidad ‘en cadena’; y por último,la marca que hemos adquirido creemos que lleva unasconnotaciones sociales (tras décadas y miles de millo-nes de dólares gastados en publicidad por la compañí-as tabaqueras) de las que nos sentimos orgullosos. Porun momento, comparemos con otro producto de usodiario, por ejemplo un paquete de galletas, si lo llevá-semos con nosotros todo el día, en cuanto llegásemosa un lugar (reunión de amigos, trabajo, etc.) lo dejáse-mos encima de la mesa y luego cada 60 minutos saca-mos el paquete, lo mostramos a todos y nos comemosuna galleta. Si encima el que come esas galletas cree quees un triunfador, es una publicidad fabulosa la que esta-mos haciendo y además muy barata.

A pesar de ser una propuesta novedosa y única, se hanhecho estudios sobre la percepción de los fumadorescuando les administramos sus cigarrillos habitualescon empaquetado ‘blanco’ y la mayoría refiere esospaquetes de cigarrillos como ‘aburridos’, ‘baratos’ y‘poco sofisticados’. Además, los avisos sobre la saludles parecen más serios que cuando esos mensajes estánen paquetes ‘normales’6.

El principal argumento que esgrimieron las compañí-as tabaqueras contra la ley australiana, que provocó elrecurso ante el tribunal supremo, fue la inconstitucio-nalidad ante el ataque a los derechos de propiedad inte-

lectual, el paquete de tabaco. El tribunal ha precisadoque dichos derechos son inferiores al efecto beneficio-so sobre la salud pública que provocará la implemen-tación de esta nueva ley, será efectiva a partir del 1de diciembre de 2012. Algunos países como India,Nueva Zelanda y Reino Unido están siguiendo de cer-ca el desarrollo de la ley para incluirla en su legisla-ción. Lo dicho, el 15 de agosto de este año es proba-ble que marque una nueva etapa en el control mun-dial del tabaquismo.

BIBLIOGRAFÍA1. http://www.guardian.co.uk/business/2012/aug/15/tobac-

co-plain-packaging-australia.court

2. Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanita-rias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, elsuministro, el consumo y la publicidad de los produc-tos del tabaco.

3. Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modi-fica la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidassanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la ven-ta, el suministro, el consumo y la publicidad de los pro-ductos del tabaco.

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Sr. Director,

El tabaquismo constituye la principal enfermedad delos países desarrollados, aunque el aspecto sanitario essolo una parte del problema. De hecho, existen impor-tantes implicaciones económicas que, en mi opinión,deberían también ser una parte de la solución del pro-blema.

El artículo publicado recientemente por López Nico-lás y Viudes de Velasco1 puede contribuir a aclararalgunos conceptos económicos a los profesionales sani-tarios, a menudo sin conocimientos profundos en dichamateria.

En resumen, mientras que para los profesionales sani-tarios el tabaquismo es una enfermedad2, muchos eco-nomistas, desconocedores de la realidad sanitaria, con-sideran que fumar es solo un estilo de vida.

Fumar es una elección personal que puede generar pér-didas netas de bienestar para el resto de miembros dela sociedad. Desde esta perspectiva económica, el cos-te social, laboral y económico derivado del consumo detabaco es muy elevado, de forma que las personas quefuman generan costes externos en términos de bajaslaborales, costes médicos y pérdidas de productividad.

En el año 1989 se estimó que una reducción del 10%en el consumo de tabaco en España permitiría unahorro del 0,2% del Producto Interior Bruto (PIB)3.Más recientemente, al analizar el coste de las enfer-medades relacionadas con el tabaquismo, se ha seña-lado que, atendiendo a la recaudación del Estado porlos impuestos del tabaco (8.489 millones de euros)y a los costes sanitarios y empresariales (16.478millones de euros), el tabaquismo le sale muy caroa España.

En lo que se refiere al tabaquismo pasivo, los costescausados ascienden a 23.407 $ a lo largo del ciclo vitalde un fumador de 24 años o 5,44 $ por paquete1, muysuperior al precio actual del tabaco en España. En elcaso del embarazo, se ha estimado que entre las madresque fuman, el consumo de tabaco añade alrededor de700 dólares en costes neonatales2.

Los impuestos se han justificado tradicionalmente comocorrecciones por los costes que se ocasiona al resto dela sociedad. En este sentido, Gruber y cols.4 han ana-lizado las implicaciones normativas para la fiscalidaddel tabaco. Sus resultados implican que el nivel impo-sitivo adecuado sobre los cigarrillos debería ser máselevado y que los impuestos sobre el tabaco podríanser progresivos, de mayor cuantía para las personas conrentas mayores.

Por otro lado, es importante considerar la opinión delas personas que fuman sobre las diferentes medidasde control del tabaquismo. Estudios realizados enEE.UU. y en Taiwán encontraron que las personas quedesean dejar de fumar apoyan las políticas de aumen-to de restricciones al consumo en lugares públicos y

Carta al Director

El coste del tabaquismo en tiempos de crisiseconómica

F. Carrión Valero

Servicio de Neumología. Hospital Clínic Universitari. Departamento de Medicina. Universitat de València.Valencia.

Correspondencia:Dr. F. Carrión Valero. Servicio de Neumología. Hospital Clínic Universitari. Avda. Blasco Ibáñez, 17. 46010 ValenciaE-mail: [email protected]

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también las subidas de impuestos1. A pesar de todo,no dejan de sorprender los resultados publicados porGruber y Mullainathan5, con datos norteamericanos(canadienses y estadounidienses), que apuntan que “losincrementos de los impuestos pueden aumentar la felicidaddeclarada de las personas que fuman”.

En los medios de comunicación se ha apuntado queel Ministerio de Sanidad quiere que las cajetillas detabaco cuesten el doble de lo que se paga ahora porellas, cerca de cuatro euros, para que así España seequipare en este aspecto a países de su entorno, comoFrancia, Irlanda o el Reino Unido. De esta manera esposible facilitar una reducción en el consumo6. Dehecho, el control del tabaquismo no solo es positivopara la salud, sino para la economía global de un país,lo cual puede resultar importante en momentos delimitaciones económicas, como la que soportamos enla actualidad.

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INTRODUCCIÓN

En el humo del tabaco se han descrito hasta 4.500 sus-tancias tóxicas, la mayor parte de ellas con capacidadpatogénica para el ser humano(1). Muchas de estas sus-tancias alteran los mecanismos de defensa pulmona-res y facilitan que las infecciones bacterianas respira-torias se produzcan más frecuentemente en fumadoresque en no fumadores(2,3). Se ha encontrado que la neu-monía adquirida en la comunidad (NAC) se desarro-lla con mayor frecuencia entre fumadores y que el ger-men etiológico implicado más frecuentemente es elStreptococcus pneumoniae(4,5). Por otro lado, se sabe quela enfermedad neumocócica invasiva (ENI) es más fre-cuente en fumadores activos, en fumadores pasivos yen exfumadores de menos de cinco años de evoluciónque en aquellos que nunca han fumado(6). Todos estosdatos señalan al tabaquismo como uno de los princi-pales factores de riesgo independientes para el desa-rrollo de NAC y de ENI.

Desde el año 1999 está disponible en España la vacu-na anti-neumocócica polisacárida 23 valente (VNP-23) que contiene antígenos capsulares purificados de23 serotipos, pero que induce una respuesta indepen-diente de las células T, con lo cual no produce memo-ria inmunológica y ello le resta eficacia a largo plazo(7).

Más recientemente, en octubre del año 2011, ha sidoaprobada en Europa la vacuna antineumocócica con-jugada que contiene 13 antígenos capsulares polisacá-ridos conjugados en la proteína transportadora CRMy que representan más del 60% de los serotipos cau-santes de ENI en España. Se trata de la nueva vacunaVNC-13, que viene a cubrir 6 serotipos adicionalessobre la antigua VNC-7(8). Una de las principales ven-tajas de esta vacuna es que, al ser conjugada, es capazde inducir en el sujeto vacunado una respuesta inmu-ne T-dependiente que permite mejorar la respuestainmunológica en comparación con las vacunas de poli-sacáridos no conjugados(9).

A lo largo de este documento se comentarán las razo-nes que explican la mayor frecuencia de infeccionesbacterianas en los fumadores, así como la mayor pre-valencia de NAC y de ENI en este grupo de sujetos.Igualmente, se expondrán las ventajas de la recientevacuna VNC-13 sobre las vacunas más antiguas; y paraterminar se mostrarán las recomendaciones de este gru-po de trabajo sobre la vacunación neumocócica enfumadores. Queremos hacer notar que, recientemen-te, un grupo de trabajo de la Sociedad Española deNeumología y Cirugía Torácica, SEPAR, constitui-do por miembros de las Áreas de Tabaquismo y deTuberculosis e Infecciones Respiratorias publicó unaeditorial en la Revista Prevención del Tabaquismo en laque se esbozaban unas recomendaciones para la vacu-nación antineumocócica en fumadores(10). El presenteartículo muestra su total acuerdo con lo expresadoen aquel y pretende establecer más claramente la indi-cación de vacunación en algún grupo de riesgo que nose especificó en las anteriores recomendaciones.

174

Artículo Especial

Recomendaciones para la vacunaciónneumocócica en fumadores

C.A. Jiménez Ruiz, S. Solano Reina, J.A. Riesco Miranda, N. Altet Gómez, J. Signes-CostaMiñana, J.J. Lorza Blasco, J.I. de Granda Orive, Á. Ramos Pinedo, E. de Higes Martínez, V. Plaza Valia, J.L. Celdrán Gil, M.Á. Martínez Muñiz, A. Santacruz Seminiami

Grupo de trabajo del Área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR

Correspondencia:Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz. C/ Santa Cruz delMarcenado, 9. 28015 MadridE-mail: [email protected]

Prev Tab. 2012; 14(4): 174-177

RELACIÓN ENTRE CONSUMO DE TABACO EINFECCIONES RESPIRATORIAS

Existen tres factores que contribuyen fundamental-mente a un mayor riesgo de infecciones bacteria-nas, de NAC y de ENI en los fumadores: la dismi-nución del aclaramiento pulmonar y nasal, el aumen-to de la adherencia bacteriana y los cambios en lasrespuestas inmunes, innata y adaptativa, que se ope-ran en el grupo de fumadores(11,12). En este sentido,es de destacar que los macrófagos alveolares de losfumadores están incrementados en número y, ade-más, están activados. Las interleukinas 6 y 8 estándisminuidas en su producción y la interleukina 1intra-macrofágica está aumentada; además, se hadetectado una disminución de la actividad citotóxi-ca de las células NK y un descenso de las inmuno-globulinas frente a adenovirus(11-13).

Diferentes estudios han encontrado que el consumode tabaco es un factor de riesgo independiente para eldesarrollo de NAC. Así, en un estudio de base pobla-cional, de casos y controles, realizado en nuestro paíspor Almirall et al en el que fueron identificados 1.336casos de NAC sobre una población de 859.033 suje-tos, en el análisis multivariante se encontró que el con-sumo de tabaco era un factor de riesgo para el desarro-llo de este proceso: OR: 1,48 (1,14-1,86)(14). Además,en otro estudio del mismo autor se encontró que habíauna relación dosis/respuesta entre el consumo de taba-co y la posibilidad de desarrollar NAC. De tal mane-ra que, a una mayor duración del consumo de taba-co, a un mayor número de cigarrillos consumidos y aun más alto número de años/paquete, la posibilidadde desarrollar NAC era más alta. Incluso, se observóque las posibilidades de desarrollar este proceso dis-minuían al dejar de fumar, de tal manera que caían pordebajo del 50% tras cinco años del abandono del taba-co(15). Es destacable que otros estudios han encontra-do que el tabaquismo es un factor de riesgo indepen-diente para el padecimiento de NAC severa de etiolo-gía neumocócica(16,17).

Además, el tabaquismo se ha mostrado como el prin-cipal factor de riesgo independiente para el desarrollode ENI en adultos inmunocompetentes en un estudiode base poblacional(6). Los autores de este estudio ana-lizaron a todos los sujetos inmunocompetentes quehabían padecido ENI en diferentes ciudades de EEUUy Canadá. Un total de 228 sujetos fueron identifica-dos y un total de 301 fueron utilizados como contro-les. Los autores encontraron que ENI se asoció signi-ficativamente con el consumo de tabaco (0dds ratio,

4,1 95%IC 2,4 a 7,3). Además, había una relacióndosis/respuesta positiva no solo con el número depaquetes/año consumido, sino también con el tiempode abandono de consumo (Tabla 1)(6). Es más, se encon-tró un riesgo de desarrollar ENI atribuible al tabaquis-mo pasivo, que alcanzó el 17%(6).

VACUNAS ANTI-NEUMOCÓCICASDISPONIBLES EN ESPAÑA

En nuestro país existen dos tipos de vacunas antineu-mocócicas: la de polisacáridos capsulares 23 valente(VNP-23) y la de polisacáridos conjugados 13 valen-te (VNC-13).

La VNP-23 contiene antígenos capsulares purifica-dos de 23 serotipos (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V,10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20,22F, 23F, 33F), que representan el 76% de los sero-tipos de S. pneumoniae causantes de ENI en España.Esta vacuna induce una respuesta independiente delas células T en el 80% de los adultos sanos, aunquela magnitud de la respuesta varía según los distin-tos serotipos incluidos en la misma y la edad del suje-to(7). Entre las principales limitaciones de la VNP-23,destacan las siguientes:

175


Tabla 1. Relación entre tabaquismo activo y pasivo y riesgode desarrollar ENI

Odds ratio Estatus tabaquismo (95%IC)* p

Fumador activo 4,1 (2,4-7,3) < 0,001Exfumador 1,1 (0,5-2,2) 0,91Fumador pasivo 2,5 (1,2-5,1) 0,01

Fumador 1-14 CD 2,3 (1,3-4,3) 0,06Fumador 15-24 CD 3,7 (1,8-7,8) < 0,001Fumador 25 o más CD 5,5 (2,5-12,9) < 0,001

Fumador 1-14 A/P 1,5 (0,9-2,5) 0,1Fumador 15-29 A/P 3,0 (1,4-6,6) 0,006Fumador 30 o más A/P 3,2 (1,6-6,9) 0,002

Exfumador menos de 5 años 3,5 (1,3-9,8) 0,02Exfumador de 5 a 9 años 3,7 (1,1-13,2) 0,04 Exfumador de 10 o más años 0,6 (0,2-1,3) 0,18

Fumador pasivo (4 o menos 2,4 (0,9-6,3) 0,08horas/día)

Fumador pasivo (más 4 3,9 (1,0-16,1) 0,05horas/día)

CD: Cigarrillos al día. A/P: Años/paquete. *Odds ratio ha sidoajustada para multiples variables. Modificada de Nuorti et al6.

a) Inmunidad vacunal de corta duración (3 a 10 años)y necesidad de revacunación en personas de altoriesgo.

b) Ausencia de memoria inmunitaria. Los polisacári-dos son antígenos reconocidos por el sistema inmu-nitario mediante las inmunoglobulinas de super-ficie de los linfocitos B, sin intervención de las célu-las T. El linfocito B estimulado desarrolla una res-puesta primaria, que se caracteriza por una produc-ción lenta de anticuerpos con escasa avidez y afini-dad por el antígeno. Tras el contacto del linfocitoB con el antígeno no queda ningún recuerdo enel sistema inmunitario y, ante un nuevo contactocon el mismo antígeno, se producirá en el mejor delos casos una respuesta similar a la inicial(18).

c) Inducción del fenómeno de tolerancia inmunitariao hiporrespuesta con las revacunaciones(19).

d) No actúa sobre la colonización nasofaríngea. Por lotanto, no confiere protección significativa frentea las infecciones neumocócicas de la mucosa, nifrente a la disminución de cepas de neumococo resis-tentes a los antibióticos(20).

La VNC-13 contiene 13 polisacáridos capsulares(4,6B,9V,14,18C,19F,23, 1,3,5,6A,7F,19A), todosellos conjugados con la proteína transportadora CRM,que representan más del 60% de los serotipos de S.pneumoniae causantes de ENI en España(8).

Las principales ventajas de esta nueva vacuna frentea las anteriores son las siguientes:

a) La tecnología de conjugación permite inducir enel sujeto vacunado una respuesta inmune T-depen-diente que mejora la respuesta inmune y generamemoria inmunológica en comparación con lasvacunas de polisacáridos no conjugados(9).

b) La VNC-13 genera respuestas de Ig A en las muco-sas, lo cual disminuye la colonización nasofaríngeapor los serotipos presentes en la vacuna, por redu-cirse la circulación de neumococos, y produciéndo-se una inmunidad de grupo que dificulta la adqui-sición de nuevos portadores y de futuros enfer-mos(21,22).

c) La VNC-13 produce una disminución de la enfer-medad causada por S. pneumoniae resistente a losantibióticos(23).

d) La administración inicial de VNC-13 genera memo-ria inmune que potencia la respuesta a una segun-da dosis de vacuna (VNC-13 o VNP-23), inducien-do un efecto de sumación (efecto booster), hecho queno se observa cuando la vacunación inicial es convacuna no conjugada(24,25).

RECOMENDACIONES PARA LAVACUNACIÓN ANTI-NEUMOCÓCICA ENFUMADORES

Teniendo en cuenta los resultados de los estudios pre-viamente comentados, nuestro grupo de trabajo reco-mienda la vacunación anti-neumocócica utilizando unasola dosis de vacuna de polisacáridos conjugada 13valente (VNC-13) en los siguientes grupos de sujetos:

– Fumadores de cualquier edad sin co-morbilidad yque tienen una carga de consumo de al menos de15 o más año/paquete

– A todos los fumadores, independientemente de suedad e intensidad y/o carga de consumo, que pade-cen enfermedades respiratorias (EPOC, bronquiec-tasias, asma, neumonía, EPID, etc.).

– Al grupo de exfumadores que tienen una carga deal menos 20 años/paquete y que llevan menos de10 años sin fumar.

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177


PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerarápara su publicación aquellos trabajos relacionados direc-tamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médi-co experimental. Fundamentalmente la Revista cons-ta de las siguientes secciones:

EDITORIAL

Comentario crítico que realiza un experto sobre un tra-bajo original que se publica en el mismo número dela Revista o por encargo desde el Comité de Redac-ción, sobre un tema de actualidad. Extensión máximade cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a dobleespacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en unmáximo de 7 citas bibliográficas.

ORIGINALES

Trabajos preferentemente prospectivos, con una exten-sión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número defirmantes no sea superior a seis.

CARTAS AL DIRECTOR

La Revista tiene especial interés en estimular el comen-tario u objeciones relativas a artículos publicados recien-temente en ella y en las observaciones o experienciasconcretas que permitan resumirse en forma de carta.La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espa-cio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figurao una tabla. El número de firmantes no podrá ser supe-rior a tres.

OTRAS SECCIONES

Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actua-lidad, números monográficos u otros, son encargosexpresos del Comité de Redacción. Los autores que

deseen colaborar espontáneamente en algunas de estassecciones deberán consultar con anterioridad con elmencionado Comité.

ENVÍO DE MANUSCRITOS

Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a dobleespacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), nume-radas consecutivamente en el ángulo superior derecho.Los trabajos se remitirán en papel acompañados delCD indicando para la Revista Prevención del Taba-quismo, a la siguiente dirección: Ergon, C/ Arboledanº 1, 28221 Majadahonda (Madrid), o por e-mail a:[email protected].

Deben ir acompañados de una carta de presentaciónen la que se solicite el examen de los mismos, indican-do en qué sección deben incluirse, y haciendo constarexpresamente que se trata de un trabajo original, noremitido simultáneamente a otra publicación. Asimis-mo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista fir-mada por la totalidad de los autores.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajosque le sean remitidos y se reserva el derecho de recha-zar los trabajos que no considere adecuados para supublicación, así como de proponer las modificacionesde los mismos cuando lo considere necesario.

El primer autor recibirá por correo electrónico las gale-radas para su corrección, debiendo devolverlas a laSecretaría de la Revista a la dirección reseñada dentrode las 48 horas siguientes a la recepción.

ESTRUCTURA

Como norma se adoptará el esquema convencionalde un trabajo científico. Cada parte comenzará con unanueva página en el siguiente orden:

1. En la primera página se indicará por el orden en quese citan: título del trabajo, nombre y apellidos delos autores, centro y servicio (s) donde se ha reali-

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Normas de Publicación

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zado, nombre y dirección para correspondencia, yotras especificaciones que se consideren necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, deaproximadamente 200 palabras, con los puntosesenciales del trabajo, comprensibles sin necesidadde recurrir al artículo; y b) palabras clave en núme-ro de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medi-cal Subject Headings, del Index Medicus. El ComitéEditorial recomienda la presentación estructura-da del resumen, siguiendo el esquema siguiente:1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultadosy 4) conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los dife-rentes apartados del trabajo científico: introduc-ción, pacientes y métodos, resultados, discusión yconclusiones y bibliografía. La introducción serábreve y proporcionará únicamente la explicaciónnecesaria para la comprensión del texto que sigue.Los objetivos del estudio se expresarán de maneraclara y específica. En él se describirán el diseño yel lugar donde se realizó el estudio. Además se deta-llará el procedimiento seguido, con los datos nece-sarios para permitir la reproducción por otros inves-tigadores. Los métodos estadísticos utilizados seharán constar con detalle. En los resultados seexpondrán las observaciones, sin interpretarlas, des-cribiéndolas en el texto y complementándolasmediante tablas o figuras. La discusión recogerá laopinión de los autores sobre sus observaciones yel significado de las mismas, las situará en el con-texto de conocimientos relacionados y debatirá lassimilitudes o diferencias con los hallazgos de otrosautores. El texto terminará con una breve descrip-ción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO

Si se considera oportuno, se citará a las personas o enti-dades que hayan colaborado en el trabajo. Este apar-tado se ubicará al final de la discusión del artículo.

TABLAS Y FIGURAS

La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán:a) numeración de la tabla con números romanos y delas figuras con números arábigos; b) enunciado o títu-

lo correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja depapel. Se procurará que sean claras y sin rectificacio-nes. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siemprede una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte,numeradas por orden correlativo de aparición, que seseñalará en el texto. Los pies de las mismas se pre-sentarán en hoja aparte. Las figuras y gráficos deberántener buena calidad.

BIBLIOGRAFÍA

La bibliografía deberá contener únicamente las citasmás pertinentes, presentadas por orden de apariciónen el texto y numeradas consecutivamente. Cuando semencionan autores en el texto se incluirán los nom-bres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tansolo al primero, seguido de la expresión et al. y enambos casos, el número de la cita correspondiente. Losoriginales aceptados, pero aún no publicados, puedenincluirse entre las citas, con el nombre de la revista,seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citasbibliográficas deberán estar correctamente redactadasy se comprobarán siempre con su publicación origi-nal. Los nombres de las revistas deberán abreviarse deacuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus ypara la confección detallada de las citas se seguiránestrictamente las normas de Vancouver (disponiblesen http://www.icmje.org).

NOTAS FINALES

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajosenviados a la Revista, que serán valorados por reviso-res anónimos y por el mismo Comité de Redacción,que informará acerca de su aceptación. Es necesarioadjuntar las adecuadas autorizaciones para la repro-ducción de material ya publicado, en especial en lassecciones por encargo. Se recomienda utilizar sobresque protejan adecuadamente el material y citar elnúmero de referencia de cada trabajo en la correspon-dencia con la Editorial.

El primer autor recibirá por correo electrónico las gale-radas para su corrección, debiendo devolverlas a laSecretaría de la Revista a la dirección reseñada dentrode las 48 horas siguientes a la recepción.

Revista Prevención del Tabaquismo. Volumen 14, Número 4, octubre/diciembre 2012

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