Prevención del Tabaquismo. v8, n3, Septiembre 2006.

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ÁREA DE TABAQUISMO Coordinador: J.A. Riesco Miranda Secretario: M.L. Mayayo Ulibarri Vocales: C. Jiménez Ruiz J. Grávalos García M.L. Ramos Casado A. Ramos Pinedo Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 [email protected] http://www.ergon.es Vol. 8 Núm. 3 Julio-Septiembre 2006 Prevención del Tabaquismo Prevención del Tabaquismo JUNTA DIRECTIVA Presidente: J. Ancochea Bermúdez (Madrid) Vicepresidente Cirujano Torácico: J. Freixinet Gilart (Las Palmas) Vicepresidente Neumólogo: F. Rodríguez de Castro (Las Palmas) Secretario General: L. Molinos Martín (Asturias) Vicesecretario-Tesorero: J.M. Rodríguez González-Moro (Madrid) Vocales: F. del Campo Matías (Valladolid) J. Gallardo Carrasco (Guadalajara) E. López de Santa María Miró (Vizcaya) A. López Viña (Madrid) J.M. Montserrat Canal (Barcelona) M.V. Villena Garrido (Madrid) Ex-Presidente en ejercicio: J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) Director C.A. Jiménez Ruiz Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Comité de Redacción J.I. de Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina Comité Asesor N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F. Camarelles Guillem J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós F. Domínguez Grandal I. Hernández del Rey L. Lázaro Asegurado V. López García-Aranda J.J. Lorza Blasco I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios M. Torrecilla García Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) C. Ariza Cardenal (Barcelona) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J. Bartol Nieto (Salamanca) T. Casamitjà Sot (Gerona) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) L. Dale (EE.UU.) P. de Lucas (Madrid) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) L. Escosa Royo (Zaragoza) C. Escudero Bueno (Oviedo) J.F. Etter (Suiza) K.O. Fagerström (Suecia) E. Fernández (Barcelona) A. Ferrero Gatón (Santander) S. Flórez Martín (Madrid) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid) J. González Alonso (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) A. Guirao García (Madrid) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) M. Jané Checa (Barcelona) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Johnston (EE.UU.) A. Khalaf (Castellón) M. Kunze (Austria) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Madrid) C. Martínez Martínez (Barcelona) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) S. Nardini (Italia) H. Pardell Alentà (Barcelona) A. Peruga (EE.UU.) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont Martínez (Valencia) J. Precioso (Portugal) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rosell Abos (Zaragoza) A. Ruiz Cobos (Madrid) I. Sáiz Martínez-Acitores (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) G. Till (Palma de Mallorca) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P.t Tonessen (Dinamarca) A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍAY CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR)

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Revista Prevención del Tabaquismo. Área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Volumen 8, Número 3, Septiembre 2006.

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ÁREA DE TABAQUISMO

Coordinador: J.A. Riesco MirandaSecretario: M.L. Mayayo UlibarriVocales: C. Jiménez Ruiz

J. Grávalos GarcíaM.L. Ramos CasadoA. Ramos Pinedo

Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid)Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 [email protected] http://www.ergon.es

Vol. 8 Núm. 3Julio-Septiembre 2006

Prevención delTabaquismoPrevención delTabaquismo

JUNTA DIRECTIVA

Presidente: J. Ancochea Bermúdez (Madrid) Vicepresidente Cirujano Torácico: J. Freixinet Gilart (Las Palmas)Vicepresidente Neumólogo: F. Rodríguez de Castro (Las Palmas)Secretario General: L. Molinos Martín (Asturias)Vicesecretario-Tesorero: J.M. Rodríguez González-Moro (Madrid)Vocales: F. del Campo Matías (Valladolid)

J. Gallardo Carrasco (Guadalajara)E. López de Santa María Miró (Vizcaya)A. López Viña (Madrid)J.M. Montserrat Canal (Barcelona)M.V. Villena Garrido (Madrid)

Ex-Presidente en ejercicio: J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

DirectorC.A. Jiménez Ruiz

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

Comité de RedacciónJ.I. de Granda OriveA. Pérez TrullénS. Solano Reina

Comité AsesorN. Altet GómezF. Álvarez GutiérrezJ.R. Banegas BanegasC. Bartolomé MorenoF. Camarelles GuillemJ.M. Carreras CastelletF. Carrión ValeroM.L. Clemente JiménezE. de La Cruz AmorósF. Domínguez GrandalI. Hernández del Rey L. Lázaro AseguradoV. López García-Aranda J.J. Lorza BlascoI. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó

P. Plaza ValíaJ.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez HermosaP.J. Romero PalaciosM. Torrecilla García

Coordinación EditorialC. Rodríguez Fernández

Comité CientíficoR. Abengozar Muela (Toledo)J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid)B. Alonso de la Iglesia

(S. Compostela)J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)C. Ariza Cardenal (Barcelona)J. Astray Mochales (Madrid)F.J. Ayesta Ayesta (Santander)J. Bartol Nieto (Salamanca)T. Casamitjà Sot (Gerona)Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza)L. Dale (EE.UU.)P. de Lucas (Madrid)J.L. Díaz-Maroto Muñoz

(Guadalajara)L. Escosa Royo (Zaragoza)C. Escudero Bueno (Oviedo)J.F. Etter (Suiza)

K.O. Fagerström (Suecia)E. Fernández (Barcelona)A. Ferrero Gatón (Santander)S. Flórez Martín (Madrid)J.F. García Gutiérrez (Granada)A. García Hidalgo (Cádiz)I. García Merino (Madrid)E. Gil López (Madrid)J. González Alonso (Madrid)J.M. González de Vega (Granada)A. Guirao García (Madrid)P. Hajek (Reino Unido)J.E. Henningfield (EE.UU.)M.A. Hernández Mezquita

(Cáceres)M. Jané Checa (Barcelona)M.P. Jiménez Santolaya (Logroño)A. Johnston (EE.UU.)A. Khalaf (Castellón)M. Kunze (Austria)J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona)F.L. Márquez Pérez (Badajoz)J.M. Martín Moreno (Madrid)C. Martínez Martínez (Barcelona)M. Mayayo Ulibarri (Madrid)E. Monsó Molas (Barcelona)S. Nardini (Italia)

H. Pardell Alentà (Barcelona)A. Peruga (EE.UU.)Mª.D. Plaza Martín (Salamanca)Mª.J. Pont Martínez (Valencia)J. Precioso (Portugal)A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid)A. Ramos Pinedo (Madrid)F.B. Ramos Postigo (Murcia)F. Rodríguez de Fonseca (Málaga)M. Rosell Abos (Zaragoza)A. Ruiz Cobos (Madrid)I. Sáiz Martínez-Acitores (Madrid)J. Sala Felís (Oviedo)E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)I. Sampablo Lauro (Barcelona)L. Sánchez Agudo (Madrid)A. Sánchez Rodríguez

(Salamanca)A. Santacruz Siminiami (Murcia)J. Signes-Costa Miñana (Alicante)V. Sobradillo Peña (Bilbao)B. Steen (Madrid)G. Till (Palma de Mallorca)J. Toledo Pallarés (Zaragoza)P.t Tonessen (Dinamarca)A. Vellisco García (Sevilla)H. Verea Hernando (La Coruña)J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

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SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR)

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SUMARIO

EDITORIALES

85 Tratamiento farmacológico del tabaquismo. ¡Cuánto nos queda por aprender!C.A. Jiménez Ruiz, A. Pérez Trullén, M. Barrueco Ferrero

87 Resiliencia y tabaquismo en adolescentesA. Vellisco García

ORIGINALES

89 Control de la abstinencia tabáquica con bupropión mediante determinación de la cotininaacumulada en sudor en parche dérmico. Estudio preliminar.M. Martínez-Ruiz, M.E. Martínez-Galdámez, M. Martínez-Galdámez, C. Elizalde, J. Doadrio,C. Gutiérrez

98 Resiliencia y consumo de tabaco en jóvenes.E. Becoña Iglesias, M.C. Míguez Varela, A. López Durán, M.J. Vázquez Domínguez, M.C. Lorenzo Pontevedra

108 Contribución del tabaquismo como factor de riesgo cardiovascular en la aparición de unsegundo evento isquémico.E. Moreno Esteban, A. Pérez Trullén, I. Herrero, J. Azúa Romeo, T. Usón Bouthelier, L. Placer

REVISIÓN

116 De la neurobiología de la adicción a la nicotina al tratamiento del tabaquismo. Progresosterapéuticos.J.I. de Granda Orive, S. Solano Reina, J. Jareño Esteban, A. Pérez Trullén, M. BarruecoFerrero, C.A. Jiménez Ruiz

129 CARTAS AL DIRECTOR

Vol. 8 Núm. 3Julio-Septiembre 2006

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SUMMARY

EDITORIALS

85 Anti-smoking drug treatment. How much more do we have to learn!C.A. Jiménez Ruiz, A. Pérez Trullén, M. Barrueco Ferrero

87 Resilience and smoking in young people.A. Vellisco García

ORIGINALS

89 Control of smoking abstinence with bupropion by measuring accumulated cotinine in skin patchsweat. Preliminary study.M. Martínez-Ruiz, M.E. Martínez-Galdámez, M. Martínez-Galdámez, C. Elizalde, J. Doadrio, C. Gutiérrez

98 Resilience and smoking in young people.E. Becoña Iglesias, M.C. Míguez Varela, A. López Durán, M.J. Vázquez Domínguez, M.C. Lorenzo Pontevedra

108 Contribution of smoking as cardiovascular risk factor in the appearance of a second ischemic event.E. Moreno Esteban, A. Pérez Trullén, I. Herrero, J. Azúa Romeo, T. Usón Bouthelier, L. Placer

REVIEW

116 From neurobiology of nicotine addiction to treatment of smoking habit. Therapeutic progresses.J.I. de Granda Orive, S. Solano Reina, J. Jareño Esteban, A. Pérez Trullén, M. BarruecoFerrero, C.A. Jiménez Ruiz

129 LETTERS TO THE EDITOR

Vol. 8 N. 3July-September 2006

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El objetivo principal del tratamiento farmacológico deltabaquismo es controlar el craving y aliviar el padecimientode los síntomas del síndrome de abstinencia que la mayo-ría de los fumadores padecen cada vez que realizan un se-rio intento de abandono del tabaco1. Los diferentes meta-análisis han demostrado que, cuando un fumador realiza unintento por dejar de fumar y utiliza para ello tratamientofarmacológico (terapia sustitutiva con nicotina y/o bupro-pión), se multiplican por 1,5 a 2 sus posibilidades de te-ner éxito en el mismo en comparación a si lo intenta sin tra-tamiento adecuado2,3.

Hoy en día sabemos que, si bien la nicotina es clave enel proceso de adicción que crea el tabaco, también es cier-to que hay una serie de factores externos asociados al con-sumo del mismo que juegan un papel importante en el pro-ceso adictivo4. Parece demostrado que, si un sujeto seadministra una determinada sustancia que conduzca a pro-ducir un incremento de dopamina en su núcleo accumbens,con aparición de receptores dopaminérgicos supernumera-rios y extrasinápticos en las prolongaciones axónicas quellegan a ese núcleo, este sujeto desarrollará un incremen-to de sus sensaciones placenteras, hedonía y recompensa;y esto le llevará a desarrollar adicción por dicha sustancia4.No obstante, aunque este incremento de la actividad en elsistema dopaminérgico mesolímbico se ha señalado comouno de los más importantes motores en la generación de de-pendencia, no podemos olvidar las otras vías cerebrales im-plicadas, no sólo en la dependencia, sino también en latolerancia. Nos referimos al sitema endocannabinoide y

nor-adrenérgico. Igualmente, la susceptibilidad genéticadeberá ser considerada1.

En el caso de los fumadores, varios factores influyen enel incremento de dopamina en el núcleo accumbens. Por unlado, la activación de sus receptores nicotínicos alfa4 be-ta2 por la acción de la nicotina inhalada. Por otro, la acciónreforzadora en la liberación de dopamina en el core del nú-cleo accumbens que los factores externos que normalmen-te se asocian al consumo de nicotina (forma y color del pa-quete de cigarrillos, consumo concomitante de alcohol uotros estimulantes, relaciones sociales, situaciones de es-trés, etc.) realizan sobre el sistema nervioso central delfumador5.

El abandono brusco del consumo del tabaco lleva a unaintensa disminución de los niveles de dopamina en el nú-cleo accumbens y ello provoca craving o búsqueda incon-trolada de nicotina, síndrome de abstinencia y falta de re-compensa o satisfacción por ausencia del consumo de lamisma4. Es decir, un fumador crónico ante una situación defalta de ingesta de nicotina desarrollará: craving, síndromede abstinencia y falta de satisfacción y recompensa. Pero,¿disponemos, en el momento actual, de instrumentos (es-calas, cuestionarios, tests, etc.) objetivos, fiables y repro-ducibles que determinen con exactitud el grado de cravingo el grado de intensidad de los síntomas del síndrome deabstinencia o el grado de falta de satisfacción que un fu-mador padece cuando está dejando de fumar? En los últi-mos años, un buen número de estudios han abordado estacuestión. Se han desarrollado multitud de test, escalas ocuestionarios para medir esos síntomas6. No obstante, nin-guno de ellos ha conseguido cumplir plenamente con losobjetivos de sensibilidad, fiabilidad y reproducibilidad.

Es precisamente esta falta de instrumentos diagnósti-cos del craving, síndrome de abstinencia y recompensa, loque hace que en muchas ocasiones no se pueda establecer

85PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

EDITORIAL

Tratamiento farmacológico del tabaquismo. ¡Cuánto nos quedapor aprender!

C.A. Jiménez Ruiz1, A. Pérez Trullén2, M. Barrueco Ferrero3

1Jefe Unidad Especializada en Tabaquismo. Instituto de Salud Pública. Comunidad de Madrid. 2Jefe Sección. Servicio deNeumología. Hospital Clínico. Zaragoza. 3Servico de Neumologia. Hospital Clínico. Salamanca

Correspondencia: Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad Especializada enTabaquismo. C/ Santa Cruz del Marcenado 9, piso 2º. 28015 Madride-mail: [email protected]

Recibido: Febrero 2006. Aceptado: Febrero 2006[Prev Tab 2006; 8(3): 85-86]

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con claridad, cómo un determinado tratamiento farmaco-lógico actúa para ayudar a controlar el craving o a aliviarlos síntomas del síndrome de abstinencia. Es decir, la ma-yoría de los ensayos clínicos demuestran que un determi-nado tratamiento farmacológico es eficaz para ayudar a de-jar de fumar pero, en muy pocas ocasiones, sabemosrealmente cómo ese determinado tratamiento ayuda a de-jar de fumar.

El panorama científico actual predice la aparición denuevos tratamientos farmacológicos del tabaquismo, mu-chos de ellos con diferentes mecanismos de acción Estofacilitará que, en ocasiones, se utilicen dos o tres trata-mientos a la vez en un mismo fumador. Pero, para poderrealizar esas combinaciones de forma eficaz y segura, se-ría muy importante saber cómo cada uno de ellos actúa pa-ra combatir el craving o el síndrome de abstinencia.

Todos estos son datos que dificultan la valoración de laeficacia de los diferentes tratamientos farmacológicos deltabaquismo. Pero, además, el tratamiento del tabaquismoexige que el fumador muestre motivación para dejar de ser-lo. La práctica clínica nos enseña que tampoco disponemosde instrumentos de medida de esta motivación que sean úti-les, sencillos y reproducibles7. Tal vez el intento más sen-cillo y útil para medir motivación sea preguntar al sujeto:en una escala de 0 a 10, donde 0 representa ausencia totalde motivación y 10 grado máximo de motivación, ¿en quepunto situaría usted su grado de motivación para hacer unintento serio de abandono a lo largo de los próximos días?8.No obstante, haciendo este test es frecuente encontrar quealgunos sujetos que puntuaron como muy altamente mo-tivados para dejar de fumar en una vista médica, al cabo deuna semana de haber sido instaurado un tratamiento paradejar de fumar, no acuden a la visita de revisión, o incluso,cuando son llamados preguntándoles las razones de sus au-sencia, responden que no estaban suficientemente moti-vados, a pesar de que una semana antes habían obtenido al-ta puntuación en el test de motivación8. Se debe recordarque si estos sujetos hubieran iniciado un tratamiento far-macológico para dejar de fumar en la visita médica, su nocomparecencia a la visita de revisión serviría para atribuirun “fracaso” a ese tratamiento farmacológico que , y estono debe ser olvidado, en la mayoría de los casos ni siquie-ra habría sido utilizado. De aquí deriva el que, cada día conmás frecuencia se diferencie el índice de éxito de un de-terminado tratamiento dependiendo del número de suje-tos con intención de ser tratados (es decir, todos los suje-tos que acuden a la primera visita) y el número de sujetos

que completaron tratamiento (es decir, todos los sujetos queutilizaron adecuadamente el tratamiento). Lo primero esmás estricto, pero probablemente menos real. Lo segundoes menos estricto, pero probablemente más adecuado pa-ra establecer la eficacia real de un determinado tipo de tra-tamiento farmacológico.

En resumen, el avance en el conocimiento científico delas bases neurofisiológicas de la adicción por el tabaco abrela puerta a la llegada de nuevos fármacos con mecanismosde acción diferentes. Para determinar su eficacia en la prác-tica clínica necesitamos instrumentos (cuestionarios, tests,etc.) que sean fiables, útiles y reproducibles. Aunque la pro-ducción de este tipo de cuestionarios se haya incrementa-do en los últimos años, aún no disponemos de alguno o al-gunos que cumplan todos los requisitos. Por otro lado, lafalta de instrumentos sensibles, fiables y reproducibles quedeterminen el grado de motivación que un fumador tienepara dejar de serlo es otro inconveniente añadido con el quetropieza la exacta determinación de la eficacia real de lostratamientos farmacológicos para dejar de fumar.

BIBLIOGRAFÍA

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86 Tratamiento farmacológico del tabaquismo. ¡Cuánto nos queda por aprender! C.A. Jiménez Ruiz et al.

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El término resiliencia, al igual que el de reactancia, sontérminos heredados de la física que han encontrado utili-dad descriptiva para referirnos a algunos fenómenos psi-cológicos. Resiliencia tiene su origen en el latín en la pa-labra resilio (volver atrás); aplicado a la física, se refierea la capacidad que tienen los metales para volver a su as-pecto original después de haber sido sometidos a altas pre-siones. En psicología, las diferentes definiciones hacen re-ferencia a la capacidad que tienen algunas personas deafrontar con éxito y sobreponerse a experiencias traumá-ticas y/o estresores psicosociales1,2.

El interés de los autores por explicar posibles diferenciasinterindividuales en relación con este trastorno no es fortui-to, en psicología existen modelos explicativos respecto al gra-do de vulnerabilidad de diferentes sujetos ante distintas psi-copatologías, el modelo de vulnerabilidad ante el estrés3 paraexplicar la aparición de reagudizaciones en la esquizofre-nia, y más de cerca, el modelo de prevención de recaídas deMarlatt y Gordon4, en el que se aborda la recidiva como el re-sultado (entre otros) de la ausencia de habilidades de afron-tamiento adecuadas en situaciones asociadas al consumo, sonalgunos ejemplos que justifican ese interés.

Valorar la relación posible entre resiliencia y consumode cigarrillos supone plantearnos que debería existir unarelación entre las habilidades y capacidad de afrontamien-to ante estresores psicosociales y el consumo de tabaco. Losautores hipotetizan que aquellos sujetos con menor resi-liencia tenderían en mayor medida al consumo de cigarri-

llos, tal y como se ha descrito en relación con otras sus-tancias de abuso5. Sin embargo, existen diferencias que po-drían explicar los resultados obtenidos en el estudio, es de-cir, la razón por la que no existe relación entre ser fumadory tener más dificultades para sobreponerse a los eventostraumáticos vitales.

Desde un punto de vista de la sociometría, existe la per-cepción de un mayor status sociométrico hacia los chicosfumadores, por parte de los no fumadores. Poseer un buenstatus sociométrico supone ser un sujeto popular, con el quelos demás se sienten a gusto. Es posible, por tanto, que nosea una persona con dificultades de adaptación al entor-no. Otros autores6,7 han señalado que el inicio al consumose produce en una búsqueda de lo desconocido, de expe-riencias estimulantes, arriesgadas o prohibidas. Es proba-ble que sujetos con una menor sensación de autocompe-tencia se arriesguen menos a probar actividades que no sesienten seguros de superar con éxito.

Las diferentes conclusiones en la relación entre resi-liencia y consumo de sustancias puede deberse al impactoque para los sujetos diagnosticados de dependencia al al-cohol, cocaína y heroína, tiene en su ajuste en los ámbitosfamiliar, laboral y personal, por lo que su autocompetenciase podría ver afectada ante las situaciones que plantea elcuestionario utilizado. Este aspecto podría servir para ex-plicar las diferencias observadas en resiliencia entre dro-gas legales, como alcohol8 y tabaco.

Aspecto a reseñar es que la falta de habilidades paraafrontar situaciones cotidianas de carácter estresante po-dría no ser, como se hipotetizaba en este trabajo que co-mentamos un componente previo al inicio del consumo, pe-ro sí podrían puntuar más bajo en resiliencia aquellosfumadores a los que se les plantease el mismo cuestionariode Wagnild y Young9 ante situaciones de abstinencia. Porejemplo, un fumador abstinente se vería más incapacitado

87PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

EDITORIAL

Resiliencia y tabaquismo en adolescentes

A. Vellisco García

Unidad de Tabaquismo. Servicio de Neumología. C.E. Dr. Fleming. Sevilla

Correspondencia: Arturo Vellisco García. Unidad de Tabaquismo.Servicio de Neumología. C.E. Dr. Fleming. C/ Juan de Padilla, s/n. Sevillae-mail: [email protected]

Recibido: Octubre 2006. Aceptado: Enero 2006[Prev Tab 2006; 8(3): 87-88]

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para llevar hasta el final sus planes con respecto a dejarde fumar (pregunta 1ª), o podría creer ver dificultados as-pectos como rendimiento profesional y objetivos a cortoplazo, su sentido de la disciplina, su reacción ante las di-ficultades, o cualquier otro aspecto de los que aparecen re-señados en el cuestionario de resiliencia utilizado. Muchosfumadores se sienten menos capacitados en situación deabstinencia para afrontar las mismas situaciones cotidianasque cuando consumen sin problemas.

Por otra parte, cabe señalar la reflexión de que los mo-tivos de inicio en el consumo parecen estar más relacio-nados con el grupo de iguales que con la mención de difi-cultades interpersonales, familiares o de cualquier otro tipo;algo que se ha descrito más como precipitante de recaídasque como motivo de inicio. Así se refleja en dos trabajosrealizados en una población de escolares de entre 10 y 19años10,11, en el que los motivos de inicio al consumo pre-sentaban una fuerte evidencia a favor del grupo de ami-gos sobre otras opciones.

Para terminar, subrayar la calidad del estudio al quese hace referencia en este número12, como no podía ser deotra forma, dada la relevancia científica y profesional desus autores, y añadir la necesidad y utilidad de realizarestudios posteriores para mejorar la comprensión de facto-res pronósticos en la adquisición y mantenimiento de estay otras patologías. Por último felicitar a los autores por laconfección en castellano de la escala de resiliencia deWagnild y Young, que hasta ahora sólo estaba traducidaal alemán, portugués, chino y sueco.

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88 Resiliencia y tabaquismo en adolescentes. A. Vellisco García

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RESUMEN

Objetivos: Principal: comprobar la utilidad de la determinación dela cotinina en sudor en la confirmación de la abstinencia durante la des-habituación tabáquica. Secundarios: comprobar la relación entre nive-les de cotinina en sudor y número de cigarrillos diarios consumidos, yentre número de intentos para dejar de fumar y abstinencia tabáquicaconseguida tras tratamiento con bupropión; comprobar si la ausencia delconsumo coincide con niveles nulos de cotinina en sudor, y si la efica-cia del tratamiento con bupropión depende de la dosis utilizada y de laconcentración de cotinina en sudor.

Pacientes y método: Estudio piloto descriptivo longitudinal no con-trolado, mediante determinación de cotinina en sudor, acumulado en par-che dérmico, en 9 de 20 sujetos fumadores sometidos a tratamiento conbupropión, durante 6 meses consecutivos (144 muestras).

Resultados: Existe una relación estadísticamente significativa en-tre consumo inicial de cigarrillos y niveles de cotinina basal; pero no en-tre intentos previos de abandono del consumo tabáquico y logro de aban-dono tras tratamiento con bupropión. Tras tratamiento con bupropión nose detecta cotinina en sudor en sujetos que dejan de fumar. En fuma-dores con dependencia y consumo moderado-bajo, bupropión 150 mg/día,parece ser tan eficaz como bupropión 300 mg/día.

Conclusiones: La detección de la cotinina en el sudor acumuladoen parche dérmico, puede ser un método útil para el control de la abs-tinencia tabáquica conseguida tras tratamiento con bupropión.

Palabras clave: Bupropión; Cotinina; Parche para análisis desudor.

ABSTRACT

Objectives: Main: to verify the utility of the determination fromcotinine in accumulated sweat in skin path in the control of the absti-nence from tobacco. Secondaries objectives: to verify if the relations-hip between the cotinine levels of cotinine in sweat and the number ofcigarettes which are consumed daily exists, and if there is some relationbetween the number of attempts to give up smoking and tobacco absti-nence after treatment with bupropion; to verify if the absence of the con-sumption of tobacco agrees with non-existents levels of cotinine in swe-at; and if the success of the treatment with bupropion is dependent onthe doses and the levels of cotinine in sweat.

Patients and method: A descriptive longitudinal not controlled pi-lot study, based on the periodic determination of the levels of cotininein sweat, accumulated in a skin patch, in 9 out of 20 smokers studied,and on criteria of nicotine dependence, during a period of 6 consecuti-ve months, put under farmacological treatment with bupropion (totalsamples 144).

Results: There exist statistically significant relationship betweenconsumption of cigarettes and cotinine levels in sweat; but don't bet-ween previous attempts of give up the consumption of tobacco and suc-cess of give up after treatment with bupropion. After treatment with bu-propion, cotinine in sweat is not detected in those who gived up theconsumption. In smokers with moderate dependence and consumption,bupropion 150 mg qd seems to be as effective as bupropion 300 mg qd.

Conclusions: The detection of cotinine in the accumulated sweatin skin patch, could be a useful method for the control of the abstinen-ce from tobacco obtained after treatment with bupropion.

Key words: Bupropion; Cotinine; Sweat skin patch.

INTRODUCCIÓN

La administración de bupropión, en forma de compri-midos de liberación prolongada (LP), ha demostrado ser un

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ORIGINAL

Control de la abstinencia tabáquica con bupropión mediantedeterminación de la cotinina acumulada en sudor en parchedérmico. Estudio preliminar

M. Martínez-Ruiz1, M.E. Martínez-Galdámez2, M. Martínez-Galdámez3, C. Elizalde4, J. Doadrio5, C. Gutiérrez6

1Servicio de Medicina Interna. Hospital Central de la Defensa. Madrid. 2Escuela Militar de Sanidad (EMISAN). Formación.Madrid. 3Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. 4Laboratorio de Toxicología. Centro Militar de Farmacia de la Defensa(CEMILFAR). Madrid. 5Laboratorio de Toxicología. Centro de Instrucción de Medicina Aeroespacial (CIMA). Madrid. 6Servicio dePrevención y Salud Laboral. Hospital Central de la Defensa. Madrid

Correspondencia: Mario Martínez Ruiz. Servicio de Medicina Interna.Hospital Central de la Defensa. C/ Glorieta del Ejército, s/n. 28047 Madride-mail: [email protected]

Recibido: Enero 2006. Aceptado: Marzo 2006[Prev Tab 2006; 8(3): 89-97]

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tratamiento eficaz1-3 y seguro4,5 para fumadores que estánintentando abandonar el hábito, incluyendo los grupos dedifícil tratamiento, como pacientes con múltiples recaídas6,7,con dependencia severa8,9, con historial depresivo7,10, conEPOC11,12 o con enfermedad cardiovascular13.

Para comprobar la utilidad de la determinación de la co-tinina en sudor en la confirmación de la abstinencia durantela deshabituación tabáquica, hemos utilizado un tipo espe-cial de parche dérmico. Aunque el objetivo principal denuestro estudio ha sido verificar si este método es útil en elcontrol de la abstinencia tabáquica con bupropión, más in-teresantes, desde el punto de vista metodológico, han sidolos objetivos secundarios: en primer lugar, comprobar siexiste relación entre los niveles de cotinina en sudor y elnúmero de cigarrillos diarios consumidos; en segundo lu-gar, comprobar si existe una relación entre el número de in-tentos para dejar de fumar (declarados por el paciente) y laabstinencia tabáquica conseguida tras el tratamiento conbupropión; en tercer lugar, comprobar si la ausencia del há-bito (al final del tratamiento) coincide con unos niveles nu-los de cotinina en sudor; y, en cuarto y último lugar, com-probar si la eficacia del tratamiento con bupropión a dosisreducidas (150 mg/día), según los niveles de cotinina ensudor, es el mismo que con dosis de mantenimiento es-tándar (300 mg/día).

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño. Estudio piloto descriptivo longitudinal no con-trolado. El ensayo fue avalado por el Comité de EnsayosClínicos y el Comité de Ética del Hospital del Aire deMadrid.

Sujetos. Se incluyeron para el estudio a 20 sujetos, quefueron divididos, de forma aleatoria, en dos grupos ho-mogéneos, de 10 individuos cada uno. La población estu-diada debía cumplir una serie de criterios de inclusión y deexclusión. Los criterios de inclusión fueron: a) cumplir cri-terios de dependencia de nicotina según el DSM-IV-TR; b)obtener una calificación mayor o igual a 4 puntos en el testde Fagerström de dependencia nicotínica (TFDN); c) pa-ra el grupo de parches: obtener una concentración positivade cotinina. Los criterios de exclusión fueron: a) presentarcontraindicación o interacción conocida para el tratamien-to con bupropión; b) presentar fenómenos alérgicos cono-cidos a apósitos, adhesivos o plásticos, o a otros parches te-rapéuticos (cardíacos, hormonales, analgésicos).

Material. Hemos utilizado el parche Pharmscope®

(Medical Europe Diagnostic S.L.), diseñado para absorbery acumular los componentes del sudor, incluyendo drogas

de abuso y sus metabolitos, siguiendo el protocolo comer-cial recomendado. Los reactivos utilizados para la deter-minación de cotinina en sudor han sido los de Microgenics®.

Metodología de tratamiento. Cada grupo de pacientesrecibió una misma sesión informativa previa, en forma decharla-coloquio de 30 minutos de duración, con informa-ción sobre el objetivo y protocolo del estudio y las carac-terísticas del tratamiento, incluyendo una intervención bre-ve basada en consejo terapéutico de grupo sobre prevencióndel tabaquismo, según los consejos elaborados por laSociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SE-PAR), debiendo cumplimentar un formulario de consenti-miento informado para el ensayo. Esta primera sesión serealizó 12 días antes de iniciar el tratamiento con bupro-pión.

Un grupo, escogido al azar, fue el elegido para portarlos parches dérmicos desde ese mismo día. Todos recibie-ron un manual de prevención del tabaquismo que incluía elTFDN, la posología y características de bupropión y un ca-lendario para recogida de datos. Todos los participantes fue-ron inscritos en un programa de seguimiento a través de te-léfono móvil, modificación del programa PADFAM de GSKEspaña, SA (Programa de Ayuda para Dejar de Fumar a tra-vés del Móvil), con el fin de recibir una serie de mensajesSMS positivos sobre su progreso (un mensaje semanal du-rante los dos primeros meses de tratamiento y uno quin-cenal durante los cuatro meses restantes). A partir de la se-gunda sesión, a los 12 días de la primera, ambos gruposiniciaron el tratamiento con bupropión (comprimidos de LPde 150 mg) a la misma dosis estándar (150 mg al día du-rante los días 1 al 6) y a la dosis variable de 150 ó 300 mgal día del día 7 al 63, según el consumo inicial y la tolera-bilidad de bupropión, transcurriendo, en este último caso,al menos 8 horas de intervalo entre las dos dosis del día.Todos debieron de elegir la fecha para dejar de fumar du-rante la segunda semana de tratamiento.

En el grupo controlado por parches, el primer parche secolocó sin tratamiento con bupropión y sin reducir el nú-mero de cigarrillos fumados diariamente. La retirada delprimero y colocación del segundo parche se realizó 12 dí-as después. La retirada del segundo y colocación del tercerparche se hizo el día 7 de tratamiento con bupropión, coin-cidiendo con el inicio de la dosis plena habitual. A partir deentonces, y así sucesivamente, cada 10 ± 2 días tenía lugarel cambio de parche. Ese mismo día, cada grupo recibía deforma independiente una misma sesión de apoyo motiva-cional de unos 15 minutos, en la que se registraban losdatos y se cumplimentaban una serie de cuestionarios(TFDN y test de ansiedad percibida). Los parches se reti-raban en el Laboratorio del CIMA-Hospital del Aire por

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técnicos especializados. Las muestras eran remitidas alLaboratorio Central del CEMILFAR. El estudio finalizótras completar 6 meses de seguimiento.

Los participantes modificaban la dosis de mantenimientoestándar de bupropión (300 mg/día), reduciéndola a la mi-tad (150 mg/día) si presentaban un TFDN inicial de 4 a 5puntos, o si presentaban algún efecto indeseable, especial-mente insomnio, durante la segunda semana de tratamien-to. El equipo investigador suministraba, según cada caso,el número exacto de comprimidos para cubrir los días detratamiento hasta nuevo control.

Características del parche. Los parches miden 6 x 7 cm,y se presentan almacenados de forma unitaria en bolsa esté-ril. La sección más externa del parche se compone de una lá-mina translúcida que se adhiere a la piel mediante un adhe-sivo hipoalergénico de uso común hospitalario. Debajo de lalámina se encuentra la “almohadilla de absorción”, encar-gada de absorber el sudor y es la que, una vez separado dela lamina adhesiva, posteriormente se envía al Laboratoriopara su análisis y detección de las distintas drogas de abuso(Figura 1). Cada almohadilla posee una línea precortada, quesirve a la hora de la extracción para separar dos fraccionesdel mismo (Figura 2). El parche puede llevarse hasta un má-ximo de 14 días y un mínimo recomendado de 48 horas.

Colocación del parche. Una vez cumplimentada la par-te correspondiente de un formulario, el parche se aplicabasobre la piel desinfectada del brazo, en la zona deltoidea.El parche se llevaba durante un periodo de unos 10 ± 2días. La persona que llevaba el parche podía desarrollar to-do tipo de actividades normales, como bañarse, nadar o ha-cer ejercicio físico.

Retirada del parche. Antes de quitar el parche, el téc-nico encargado de hacerlo se ponía unos guantes desecha-

bles. Tras comprobar la identificación y el aspecto del par-che, se extraía la almohadilla, ayudándose de unas pinzasdesechables si ésta no se deslizaba con suavidad.

El técnico ponía cada fracción de la almohadilla en unabolsa, y las cerraba herméticamente. Las almohadillas eranel único componente del parche que se debía mandar alLaboratorio Central para analizarlo. Las bolsas eran eti-quetadas para su identificación, utilizando los códigos debarras que se encuentran adheridos en el formulario.

Almacenamiento, transporte y procesamiento de las“almohadillas de absorción”. La almohadilla no requiererefrigeración, pero se deben evitar temperaturas extrema-damente elevadas (no superiores a 60º C). Las muestras sepueden guardar en su bolsa a temperatura ambiente hastaun mes. Las almohadillas de absorción eran así transporta-das al laboratorio central en el plazo de 72 horas. La bús-queda de cotinina, en la muestra del sudor extraído de lasalmohadillas, se ha realizado mediante inmunoensayo.

Extracción de la muestra y análisis de cotinina en su-dor. Se ha analizado el sudor contenido en las almohadillasde absorción utilizando un analizador Cobas Mira® con re-activos y calibrador (2.000 ng) de cotinina. El Patrón delNIST (Ref. 8444) ha sido cotinina, con las siguientes con-centraciones: blanco: 0,8 ± 0,3 ng/g; nivel medio: 54 (+2,-5) ng/g; y nivel alto: 488 (+4, -10) ng/g.

Tras realizar una calibración del analizador, utilizandoun calibrador de 2.000 ng/ml y realizando diluciones enbúfer acetato 0,2 M en metanol (1:3), se han obtenido lasconcentraciones de 2.000, 1.000, 500, 250 y 0 mg/ml. Losparches son tratados con 2 ml de búfer acetato 0,2 M enmetanol (1:3), por agitación durante 30 minutos en un agi-tador rotativo de Selecta®. Una alícuota de 200 μl del lí-quido de extracción en analizada en el Cobas Mira®. La

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FIGURA 1. Colocación del parche dérmico. FIGURA 2. Detalle de la almohadilla del parche dérmico.

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medida se realiza mediante un análisis por interpolaciónlineal, a una longitud de onda de 340 nm y utilizando unvolumen de muestra de 30 μl. El patrón del NIST es uti-lizado para verificar el correcto funcionamiento del anali-zador Cobas Mira®.

Los resultados de los análisis son expresados en nano-gramos de sustancia/parche, al no poderse determinar la can-tidad de sudor que ha pasado por los mismos sin que, porlo tanto, podamos referirnos a nanogramos/mililitro de su-dor. Los niveles mínimos detectados en los análisis de otrosestimulantes (cocaína y anfetaminas) son de 20 ng/parche.

Metodología estadística. La variable predictiva a es-tudio ha sido la dosis de bupropión, mientras que la del de-senlace ha sido la abstinencia tabáquica, mediante la de-terminación de la cotinina acumulada en sudor (ng). Larecogida de los datos se ha realizado a partir de los sumi-nistrados por el laboratorio central para cada parche ana-lizado. Para la estadística descriptiva, y como medida detendencia central, se empleó la media aritmética; y comomedida de dispersión la desviación estándar. En cuanto ala estadística analítica o inferencial, previa verificación delsupuesto de normalidad (test de Kolmogorof-Sminov), seestudió la relación lineal entre variables cuantitativas me-diante el test de correlación de Pearson. La relación entreel número de intentos de abandono del consumo tabáquicoy de la abstinencia (variable dicotómica), se estudió me-diante un procedimiento de regresión logística. La compa-ración entre dos variables dicotómicas se verificó median-te la prueba exacta de Fischer. Para ver la evolución de lacotinina en sudor tras la abstinencia tabáquica se realizó eltest no paramétrico de Friedman. Los datos se analizaroncon el programa SPSS 12.

Se definió abstinencia inicial, como la ausencia com-pleta de consumo de tabaco al final de la primera semanade tratamiento (día 6), declarada por el paciente y confir-mada por un nivel de cotinina en sudor indetectable (≤ 20ng/parche). Se definió abstinencia mantenida, como la au-sencia completa de consumo de tabaco, declarada por elparticipante y confirmada por un valor de cotinina en su-dor indetectable (≤ 20 ng/parche), a partir de la segunda se-mana y sucesivas. La concentración diaria se calculó di-vidiendo la concentración del parche por el número de díasde exposición. La concentración por cigarrillo se calculódividiendo la concentración del parche por el número decigarrillos declarado.

Limitaciones del estudio. Se considera un estudio pi-loto por realizarse con un tamaño muestral final muy pe-queño. Ello es debido a las complicaciones técnicas y eco-nómicas originadas por la aplicación de los 144 parchesdérmicos y por las determinaciones de cotinina que ello

conlleva. Este estudio piloto será la base de un nuevo tra-bajo, con un tamaño muestral conveniente y controlado conun grupo placebo (sin tratamiento con bupropión).

RESULTADOS

Se incorporaron al estudio un total de 30 sujetos, de losque finalmente 20 cumplieron los criterios de inclusión yformaron la población a estudiar. Estos 20 sujetos fuerondistribuidos en dos grupos. El primer grupo (con parche)estaba integrado por 9 sujetos de edad media 43±7,85 años:5 mujeres de 44,2 ± 9,17 años y 4 varones de 41,5 ± 5,41años. Un paciente de este grupo (paciente número 4), aban-donó el ensayo, durante la segunda semana de tratamiento,tras observar manipulación del parche dérmico y declararsu decisión de abandonar voluntariamente el estudio. Delos 11 pacientes del segundo grupo (sin parche), de edadmedia 37,09 ± 9,60 años, 4 eran mujeres de 36,25 ± 7,29años, y 7 eran varones de 37,57 ± 10,67 años. Las carac-terísticas demográficas y de patrón de consumo de tabacode la población estudiada, con parche y sin parche, vie-nen reflejadas en las Tablas I y II, respectivamente. Todoslos sujetos fumaban cigarrillos rubios. Para los primeros,la Tabla III refleja las concentraciones iniciales de cotini-na en sudor, así como las concentraciones medias diarias ylas obtenidas por cigarrillo fumado declarado.

En los individuos portadores del parche (primer grupo),las concentraciones iniciales de cotinina en sudor, tras losprimeros 12 días de estudio, fueron iguales o superiores a240 ng/parche, con una media de 422,25 ± 125,93 ng/par-che, lo que supone una concentración media de 35,19 ±10,49 ng/día y de 2,02 ± 0,49 ng/cigarrillo.

Según el consumo declarado, la concentración media decotinina en sudor fue 305 ± 55,23 ng/parche (25,42 ± 4,6ng/día y 2 ± 1,16 ng/cigarrillo) en los sujetos fumadoresde 10 ± 2 cigarrillos/día, con valores de cotinina entre 240(fumadores de cigarrillos tipo normal) y 375 (light) ng /par-che; 410,66 ± 19,95 ng/parche (34,22 ± 1,66 ng/día y 1,71± 0,08 ng/cigarrillo) en los fumadores de 20 ± 2 cigarri-llos/día, con valores entre 384 (fumadores de cigarrillos ti-po light) y 432 ng/parche (light); y 615,5 ± 9,5 ng/parche(51,29 ± 0,79 ng/día y 1,71 ± 0,03 ng/cigarrillo) en los fu-madores de 30 ± 2 cigarrillos/día, con niveles entre 606 (fu-madores de cigarrillos tipo light) y 625 (light) ng/parche.

Los valores más elevados, superiores a 600 ng/parche,se detectaron en dos casos de fumadores de cigarrillos tipolight (606 y 625 ng/parche); mientras que los valores másbajos, inferiores a 400 ng/parche, se encontraron en los su-jetos que fumaban cigarrillos tipo normal (240, 300 y 375

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ng/parche). Sin embargo, si tenemos en cuenta los valo-res medios de cotinina obtenidos por cigarrillo fumado,se obtienen concentraciones ≥ 2 ng/cigarrillo normal (2,54± 0,56 ng/cigarrillo) y ≤ 2 ng/cigarrillo light (1,70 ± 0,08ng/cigarrillo) y ultralight (1,73 ng/cigarrillo).

Excepto en dos casos (no respondedores), que resul-taron ser fumadores declarados de una media de 30 ci-garrillos/día y con niveles iniciales de cotinina en sudorsuperiores a 600 ng/parche (606 y 625 ng/parche), todoslos sujetos experimentaron una reducción brusca (en tor-

Paciente Sexo/Edad Edad inicio Consumo inicial Tipo Intentos TFDN Tratamiento Abstinencia consumo (unid/día) tabaco abandono inicial mantenimiento final

con bupropión (mg/día)

1 F/43 17 10 ± 2 N > 3 5 150 Sí

2 F/43 17 20 ± 2 L 1-3 6 300 Sí

3 F/57 18 30 ± 2 L 1 8 300 No

4 M/45 17 20 ± 2 N > 3 6 150 No

5 M/48 16 20 ± 2 UL 1-3 7 300 Sí

6 M/39 14 10 ± 2 N Ninguno 5 150 Sí

7 M/34 15 20 ± 2 L Ninguno 7 300 Sí

8 F/29 19 10 ± 2 N Ninguno 5 150 Sí

9 F/49 19 30 ± 2 L 1-3 9 300 No

Nota: F y M: sexos femenino y masculino, respectivamente. N, L y UL: labor normal, light y ultralight, respectivamente. TFDN: test deFagerström de dependencia nicotínica. La dosis de bupropión de 300 mg/día se refiere a la dosis de mantenimiento estándar, tras unadosis de inducción de 150 mg/día durante los primeros seis días de tratamiento. El paciente número 4 abandonó el estudio alcomprobar intento de manipulación del parche.

TABLA I. Pacientes con seguimiento analítico mediante parche dérmico.

Paciente Sexo/Edad Edad inicio Consumo inicial Tipo Intentos TFDN Tratamiento Abstinencia consumo (unid/día) tabaco abandono inicial mantenimiento final

con bupropión (mg/día)

10 M/42 17 30 ± 2 N 1-3 9 300 No

11 M/32 15 20 ± 2 L Ninguno 7 150 No

12 F/40 15 30 ± 2 L 1-3 9 150 No

13 F/46 14 10 ± 2 UL Ninguno 6 150 No

14 M/59 20 30 ± 2 L Ninguno 8 300 Sí

15 M/28 17 20 ± 2 N 1-3 5 150 Sí

16 M/31 18 20 ± 2 N Ninguno 5 150 Sí

17 F/32 17 20 ± 2 L 1-3 7 300 Sí

18 M/44 16 10 ± 2 L > 3 6 300 Sí

19 M/27 17 20 ± 2 N > 3 7 300 Sí

20 F/27 17 30 ± 2 N > 3 8 150 No

Nota: F y M: sexos femenino y masculino, respectivamente. N, L y UL: labor normal, light y ultralight, respectivamente. TFDN: test deFagerström de dependencia nicotínica. La dosis de bupropión de 300 mg/día se refiere a la dosis de mantenimiento estándar, tras unadosis de inducción de 150 mg/día durante los primeros seis días de tratamiento.

TABLA II. Pacientes sin seguimiento analítico.

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no al 80%) al final de la 1ª semana de tratamiento con bu-propión, con valores nulos a partir de la 2ª ó 3ª (respon-dedores). Entre estos últimos, dos sujetos, cuyo consumodeclarado diario se situaba entre 20 ± 2 y 10 ± 2 cigarri-llos/día, tuvieron un consumo puntual, con niveles de 10

y 36 ng de cotinina/parche, respectivamente. En los doscasos de no respondedores, los valores de cotinina (ng)/par-che máximos encontrados fueron discretamente meno-res que los iniciales: 250 vs 606 y 470 vs 625, respecti-vamente (Tabla IV).

94 Control de la abstinencia tabáquica con bupropión mediante determinación de la cotina acumulada en sudor… M. Martínez-Ruiz et al.

Paciente Sexo/Edad Consumo Tipo tabaco Tratamiento Abstinencia Ng/parche Días Ng/ día Ng/ciginicial (unid/día) con bupropión inicial con parche media

(mg/día)

1 F/43 10 ± 2 N 150 Sí 300 12 25 2,5

2 F/43 20 ± 2 L 300 Sí 384 12 32 1,6

3 F/57 30 ± 2 L 300 No 606 12 50,5 1,68

5 M/48 20 ± 2 UL 300 Sí 416 12 34,66 1,73

6 M/39 10 ± 2 N 150 Sí 375 12 31,25 3,12

7 M/34 20 ± 2 L 300 Sí 432 12 36 1,8

8 F/29 10 ± 2 N 150 Sí 240 12 20 2

9 F/49 30 ± 2 L 300 No 625 12 52,08 1,74

Nota: F y M: sexos femenino y masculino, respectivamente. N, L y UL: labore normal, light y ultralight, respectivamente. La dosis debupropión de 300 mg/día se refiere a la dosis de mantenimiento estándar, tras una dosis de inducción de 150 mg/día durante losprimeros seis días de tratamiento.

TABLA III. Pacientes con seguimiento analítico mediante parche dérmico.

PacienteMuestra 1 2 3 5 6 7 8 9

0 300 384 606 416 375 432 240 625

1 52 50 321 80 142 174 135 188

2 38 15 70 0 47 26 0 60

3 0 0 25 0 0 0 0 0

4 0 10 183 0 0 0 36 126

5 0 0 280 0 0 0 0 220

6 0 0 280 0 0 0 0 300

7 0 0 250 0 0 0 0 200

8 0 0 210 0 0 0 0 280

9 0 0 166 0 0 0 0 193

10 0 0 98 0 0 0 0 470

11 0 0 190 0 0 0 0 375

12 0 0 378 0 0 0 0 299

13 0 0 459 0 0 0 0 425

14 0 0 305 0 0 0 0 360

15 0 0 398 0 0 0 0 320

16 0 0 270 0 0 0 0 410

17 0 0 415 0 0 0 0 470

18 0 0 460 0 0 0 0 390

TABLA IV. Niveles sucesivos de cotinina acumulada en sudor en sucesivas determinaciones.

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Entre los pacientes respondedores, tres siguieron trata-miento con la mitad de dosis habitual de bupropión. Estostres pacientes declararon fumar menos (10 ± 2 cigarrillos/día),fumar labores de tabaco tipo normal y presentar los nivelesiniciales de cotinina en sudor más bajos (240, 300 y 375ng/parche). Los demás siguieron el tratamiento estándar conbupropión. Los dos sujetos no respondedores resultaron serlos que fumaron más (30 ± 2 cigarrillos/día), fumaban labo-res tipo light y presentaron los niveles iniciales de cotininaen sudor más elevados (606 y 625 ng/parche).

Se observa una posible relación (dado el tamaño mues-tral manejado), estadísticamente significativa, entre el con-sumo inicial de cigarrillos y la cotinina basal detectada enel parche (p = 0,001). Esta relación se podría considerar co-mo muy fuerte por tener un coeficiente de correlación de0,939. Su representación gráfica en un diagrama de dis-persión muestra un buen ajuste de una recta con una r2 =0,881 (Figura 3).

Con el presente tamaño muestral, no se observa una re-lación estadísticamente significativa (p = 0,547) entre losintentos previos de abandono del consumo tabáquico y ellogro de abandono del mismo, tras tratamiento con bu-propión.

La ausencia del consumo tabáquico coincide con unalectura nula de cotinina en sudor. Tras un tratamiento conbupropión no se detecta cotinina en sudor en los sujetos quehan abandonado el consumo tabáquico (p < 0,001). Esta

lectura se hace nula al mes de abandono del hábito, per-maneciendo igual a lo largo de los 6 meses que duró la ex-periencia.

Los resultados muestran que la abstinencia final, paraambos grupos, no es conseguida cuando se parte de un con-sumo inicial de 30 ± 2 cigarrillos/día. Para el grupo de losfumadores de 20 ± 2 cigarrillos/día, con un TFDN de 6 omás puntos, la abstinencia final sólo se consiguió cuandoel tratamiento de mantenimiento fue a dosis plenas. En elgrupo de fumadores de 10 ± 2 cigarrillos/día, la abstinen-cia final se consiguió en todos los casos.

En fumadores con dependencia y consumo moderado-bajo, el tratamiento con bupropión a dosis reducidas (150mg/día), parece ser tan eficaz como el pautado a dosis es-tándar (300 mg/día) (p = 0,464) (Tabla V).

DISCUSIÓN

El diagnóstico y tratamiento del tabaquismo es, princi-palmente, el de la dependencia de nicotina14, por lo que debebasarse en la historia clínica y en los exámenes complemen-tarios15, tales como la cooximetría16 y la determinación de co-tinina urinaria17,18.

Los parches que impregnan y acumulan sudor para su pos-terior análisis, se han utilizado con éxito para controlar el con-sumo de drogas de abuso, como opiáceos19-21, cocaína21,22, ca-feína23, entre otras; pero con nicotina sólo existen evidenciasexperimentales24. En los parches dérmicos, los componenteslíquidos y no volátiles del sudor son capturados y retenidospor una membrana absorbente, situada en el centro del par-che, recubierta de una película transparente, asegurando sufijación y su protección contra agentes contaminantes exter-nos, permitiendo que sólo atraviesen dicha membrana el aguay el dióxido de carbono. Cada día se fijan entre 200 y 300 mlde sudor. El parche permite que el aire y el agua puedan atra-vesar la cubierta protectora hacia el exterior. Por el contrario,el agua, líquidos jabonosos, contaminantes, drogas o micro-organismos no pueden penetrar hacia el interior. En este sen-tido, la flora bacteriana, que normalmente coloniza la piel, notiene efectos significativos sobre las concentraciones de dro-gas contenidas en el parche25.

El parche utilizado parece ser incapaz de detectar dro-gas de abuso procedentes de la exposición pasiva a éstas,al menos con las técnicas actuales25. De igual forma, tam-poco este tipo de parches informaría sobre consumo inme-diato, sino sobre consumos acumulados25.

Los resultados preliminares indican que los parches pa-ra la detección de cotinina en sudor, pueden ser no sólo unanueva herramienta para el control analítico de la abstinen-

95PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

600

500

400

300

200

10 15 20 25 30

Consumo inicial (cigar/día)

Cot

inin

a ba

sal

R Sq Linear = 0,881

FIGURA 3. Diagrama de dispersión y recta de regresión de lacotinina basal y el consumo inicial de cigarrillos/día (gráfica delos datos obtenidos en la Tabla IV).

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cia tabáquica, sino también para el apoyo psicológico deltratamiento del tabaquismo. Los pacientes sometidos a con-trol de consumo de tabaco mediante parches de sudor, ex-perimentaron una relación muy positiva de autocontrol. Eneste sentido, hemos encontrado una correlación significa-tiva entre consumo declarado y concentración acumuladade cotinina en sudor.

Nuestros resultados apoyan los obtenidos en otros es-tudios en los que se ha demostrado que los fumadores, pa-ra mantener un nivel de nicotinemia estable y habitual, lle-gan a consumir un mayor número de cigarrillos si se tratalabores de tabaco de bajo nivel de nicotina con respecto alas de alto nivel de nicotina26.

Un hecho destacable, y que puede despertar interés,es que entre los pacientes respondedores, tres siguieron tra-tamiento con la mitad de dosis habitual de bupropión. Estostres presentaron los niveles iniciales de cotinina en sudormás bajos. Los demás siguieron el tratamiento estándarcon bupropión. Por el contrario, los dos sujetos no respon-dedores resultaron ser los que presentaron los niveles ini-ciales de cotinina en sudor más elevados.

Creemos que el parche para determinación de cotininaen sudor puede servir como herramienta para cuantificarfielmente los niveles de cotinina previos al tratamiento dedeshabituación tabáquica, con posibilidad de ayudar a es-tablecer mejor la dosis eficaz del tratamiento farmacológi-co elegido, aun cuando también pueda servir para controlde la abstinencia en aquellos fumadores en los que se re-quiera gran apoyo psicológico.

En el presente trabajo no se ha evaluado el tratamien-to farmacológico combinado de bupropión con tratamien-to sustitutivo de nicotina, ni tampoco se ha comparado lacotinina en sudor con la cotinina urinaria o la cooximetría.Quedaría por determinar si estos parches pueden ser igual-mente útiles en pacientes bajo terapia combinada o en pa-

cientes sometidos exclusivamente a tratamiento sustituti-vo de nicotina, y si la determinación de la cotinina en su-dor aporta ventajas significativas respecto de la determi-nación de la cotinina urinaria o de la cooximetría.

Aun cuando los resultados de este estudio preliminarson esperanzadores y permiten adelantar la posible utilidaddel parche dérmico para la detección de la cotinina acu-mulada en sudor en el control de la abstinencia tabáquica,somos conscientes de que son necesarios más estudios quedispongan de un número mayor de muestras y de diferen-tes protocolos metodológicos, diagnósticos y terapéuticos,incluyendo tratamientos sustitutivos y no sustitutivos.

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96 Control de la abstinencia tabáquica con bupropión mediante determinación de la cotina acumulada en sudor… M. Martínez-Ruiz et al.

Resultado final TotalRecaída Abstinencia

Tto. binario 150 mg Recuento 0 3 3% de tto. binario 0% 100,0% 100,0%

300 mg Recuento 2 3 5% de tto. binario 40,0% 60,0% 100,0%

Total Recuento 2 6 8% de tto. binario 25,0% 75,0% 100,0%

Sig. exacta (bilateral) de la prueba exacta de Fisher ,464

TABLA V. Tabla de contingencia del tratamiento con bupropión, con el resultado final y prueba exacta de Fischer.

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RESUMEN

Un constructo que ha cobrado relevancia en los últimos años en re-lación con los factores de riesgo y de protección para el consumo de ta-baco es el de resiliencia, o capacidad para recuperarse y mantener unaconducta adaptativa después de sufrir un estrés intenso, una catástrofe,o experiencias traumáticas como malos tratos, violencia, etc.

Métodos: En el presente estudio se estudia la resiliencia en relacióncon el consumo de tabaco en una muestra de 1.144 personas de 14 a 25años de edad, representativa de dos comarcas de Galicia (Salnés yCarballiño). La evaluación de la resiliencia se hizo con la Escala deResiliencia de Wagnild y Young que evalúa resiliencia y los factores decompetencia personal y de aceptación de uno mismo y de la vida.

Resultados: Los resultados obtenidos no permiten confirmar la hi-pótesis planteada de que los que no consumen tabaco tienen mayor re-siliencia. Así, en relación al status del consumo de tabaco (nunca, pocasveces, menos de 1 vez por semana, 1-2 veces por semana, a diario) nohay diferencias significativas en resiliencia. Tampoco en la escala deaceptación de uno mismo y de la vida, pero si aparece en la escala decompetencia personal, donde los que consumen a diario tienen una ma-yor competencia personal. Sí encontramos que los que han fumado al-guna vez en la vida tienen más resiliencia, respecto a los que no han fu-mado. Lo mismo encontramos en la escala de competencia personal. Enla comparación del consumo o no de cigarrillos en los últimos 6 mesesno hay diferencias en la escala de resiliencia aunque sí en el factor decompetencia personal, donde ésta es mayor para los que fuman quepara los que no fuman.

Discusión: Se comentan los resultados obtenidos y se concluye quees necesario “desnormativizar” el consumo de tabaco en adultos y jó-venes, ya que cuando una conducta es normativa impide un adecuadodesarrollo de la resiliencia.

Palabras clave: Fumar; Resiliencia; Jóvenes.

ABSTRACT

A construct that has increased in relevance in the last years relatedwith the risk and protection factors to drug consumption is the resi-lience,or capacity to recover and to maintain an adaptative behaviorafter suffering an intense stress, a catastrophe, or traumatic experiencesas bad treatments, violence, etc.

Methods: In this study we analized the resilience in connection withthe consumption of tobacco in a sample of 1.144 people from 14 to 25years of age, representative of two areas of Galicia (Spain), Salnés andCarballiño area. The evaluation of the resilience was made with theResilience Scale of Wagnild and Young that it evaluates resilienciaand the derived factors of personal competence and aceptation of selfand life.

Results: The obtained results don't allow to confirm the hypothe-sis of study that those that don't consume tobacco have bigger resilien-ce. This way, in relation to the status of the consumption of tobacco (ne-ver, sometimes, minor 1 per week, 1-2 per week, dialy) there are notsignificant differences in resilience. Neither in the scale of acceptanceof self and life, but if appears in the scale of personal competence, whe-re those that consume daily cigarettes have a bigger personal compe-tence. We find that those that have smoked at some time in the life,respect not consumption, have more resilience. The same thing findsin the scale of personal competence. In the comparison of the consumptionor not of cigarettes in the last 6 months is not differences in the resiliencescale although appear in the personal competence, where this is big-ger for those than they smoke that for those that don't smoke.

Discussion: The obtained results are commented and we concludesthat it is necessary remove the consumption of tobacco as a norm inadults and young, because when a behavior is normative it impedes anappropriate development of the resilience.

Key words: Smoke; Resilience; Young.

INTRODUCCIÓN

Un concepto que ha cobrado relevancia en los últimosaños relacionado con los factores de riesgo y protección pa-ra el consumo de drogas y otras conductas es el de resi-

98 Resiliencia y consumo de tabaco en jóvenes. E. Becoña Iglesias et al.

ORIGINAL

Resiliencia y consumo de tabaco en jóvenes

E. Becoña Iglesias, M.C. Míguez Varela, A. López Durán, M.J. Vázquez Domínguez, M.C. Lorenzo Pontevedra

Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología. Universidad de Santiago de Compostela

Correspondencia: Elisardo Becoña Iglesias. Universidad de Santiago deCompostela. Facultad de Psicología. Departamento de Psicología Clínicay Psicobiología. Campus Sur. 15782 Santiago de Compostela

Recibido: Octubre 2005. Aceptado: Enero 2006[Prev Tab 2006; 8(3): 98-107]

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liencia1. Surge a partir del estudio de la etiología y el de-sarrollo de la psicopatología, especialmente de los niños enriesgo de desarrollar psicopatología debido a enfermeda-des mentales de los padres, problemas perinatales, con-flictos interpersonales, pobreza o una combinación de va-rios de estos factores2. Entre los eventos vitales adversosmás estudiados están el divorcio de los padres3 y estreso-res traumáticos como el abuso o abandono y la guerra4,5. Eltérmino de resiliencia se está haciendo muy popular, porparte de los profesores, los padres, los políticos, la gente dela calle, libros divulgativos, etc. Pero esto puede tener elriesgo de centrarnos sólo en la resiliencia y olvidarnos dereducir los factores de riesgo ambientales6, dado que a ve-ces no tiene que ser cambiado el niño o la persona que tie-ne problemas, sino la sociedad, como es claro en el temadel tabaco (necesidad de que se incremente la restricciónde publicidad y su consumo a través de leyes).

La definición más aceptada de resiliencia es la deGarmezy7: “la capacidad para recuperarse y mantener unaconducta adaptativa que puede seguir a una retirada o inca-pacidad inicial después de iniciarse un evento estresante” (p.459). Garmezy8 considera que en una situación vital estre-sante hay tres factores principales en relación con los indi-viduos. El primero sería el temperamento y los atributos depersonalidad del individuo, donde incluye el nivel de acti-vidad, la capacidad reflexiva cuando afronta nuevas situa-ciones, las habilidades cognitivas y la responsividad positi-va hacia otros. El segundo se encuentra en las familias,especialmente en las más pobres, como cariño, cohesión ypresencia de algún cuidado de un adulto, como un abuelo oabuela que asume un rol parental en ausencia de padres res-ponsivos o cuando hay problemas maritales entre los padres.Y, el tercero, la disponibilidad de apoyo social en sus múl-tiples formas, como una madre sustituta, un profesor inte-resado, una agencia, una institución que proporciona cui-dados o los servicios de una iglesia. Un modo fácil de sabera que nos referimos por resiliencia es considerarla un rasgorelativamente global de la personalidad que le permite a lapersona una mejor adaptación a la vida2.

En la revisión de Kumpfer y Hopkins9 considera queson siete los factores que componen la resiliencia en los jó-venes: optimismo, empatía, insight, competencia intelec-tual, autoestima, dirección o misión, y determinismo y per-severancia. Estas características estarían asociadas conhabilidades de afrontamiento específicas, que adquiriríanlos niños que desarrollan resiliencia, a través de su inter-acción con el ambiente. Estas habilidades serían de variostipos: emocionales, de manejo, interpersonales, sociales,intrapersonales, académicas, de trabajo, de reestructura-ción, de planificación y habilidades para la vida y de so-

lución de problemas. De ahí que la resiliencia puede defi-nirse por las siguientes capacidades de los niños10:

1. La capacidad de recuperarse de eventos de vida trau-máticos (p. ej., muerte de un padre, divorcio de sus padres,abuso sexual, etc.).

2. La habilidad para resistir el estrés crónico (p. ej., po-breza crónica, padres alcohólicos, enfermedad crónica, vio-lencia doméstica, etc.). Por ello, se ha llegado a considerarque la resiliencia puede llegar a ser funcionalmente equi-valente a la invulnerabilidad y la resistencia al estrés11 y ala adversidad12.

Son varios los estudios que se han hecho analizandola relación entre resiliencia y consumo de tabaco. Así, pa-ra Braverman13, la resiliencia sería la adaptación exitosaante la exposición a estresores significativos u otros ries-gos. Ha revisado la investigación sobre este tema, junto aotras características, incluidas en menor grado, como va-riables sociales y de los iguales14. Indica que el individuopodría ser resiliente para unas áreas (p. ej., rendimiento aca-démico) pero no para otras (p. ej., consumo de sustancias).Éste es uno de los aspectos más problemáticos en el cam-po de la resiliencia y sobre el que no hay total consenso15.De ahí que muchas veces se analice la resiliencia comoun solo constructo y otros como elemento final de la com-binación de varios factores de riesgo y/o protección. ParaBraverman13, la utilización de la resilienica en el estudio dela conducta de fumar y, específicamente, para la preven-ción del tabaquismo, tiene la ventaja de que abarca todo elciclo vital y se centra en el ajuste y adaptación de la per-sona. Por lo que sabemos hoy de la relación entre tabaco ypsicopatología16, la resiliencia nos permitiría explicar porqué en un momento la persona consume o no consume ta-baco.

La resiliencia puede verse también como una estrategiade afrontamiento, bien como dimensión de afrontamien-to, como habilidad de solución de problemas y autorregu-lación, bien como contribuyendo a la competencia de afron-tamiento, como la autonomía, la inteligencia y lacompetencia social. Por ello, conocer y evaluar la resilien-cia, puede ser de una gran relevancia para conocer el usodel tabaco y de otras drogas. La resiliencia preserva al in-dividuo de los problemas familiares y de otros estresoressignificativos en su vida. Hoy sabemos, por ejemplo, quelos adolescentes utilizan el tabaco para regular su humor17.La resiliencia podría ser un factor de protección para el ba-jo estado de ánimo y para el consumo de tabaco y de otrasdrogas. Así, en el estudio de Anda et al.18 encontraron unaimportante asociación entre experiencias en la infancia yvarios aspectos de fumar. Ellos indican que la nicotina esutilizada por estas personas como una herramienta farma-

99PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

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cológica. Así alivian las heridas emocionales y psicológi-cas a largo plazo causadas por esas experiencias infantilesadversas. Aunque no todos están de acuerdo con esta afir-mación, por estar influyendo sobre ellos otros factores re-lacionados con la producción de esa infancia adversa19, 20,sí que una crianza adversa incrementa todo tipo de proble-mas y, entre ellos, el que fumen más personas con estas ca-racterísticas21. A su vez, esta relación aparece muy unidaa la mayor depresión en estas personas.

Ferguson y Zimmerman22 han revisado la relación delos factores de riesgo y protección con relación a la resi-liencia en el consumo de distintas drogas. La resiliencia secentra en aquellas personas que estando en situaciones dealto riesgo no desarrollan conductas problema, como noconsumir drogas. De ahí que hay factores en la persona, yfactores evolutivos, que se relacionan con no pasar a unaconducta problema cuando teóricamente hay muchas pro-babilidades de que eso ocurra.

El consumo de cigarrillos constituye en la actualidadun grave problema de salud pública. Estamos hablandode la primera causa evitable de morbi-mortalidad de los paí-ses desarrollados. De ahí que el interés por su control y sutratamiento haya sido, y sigue siendo, muy alto. La mag-nitud del problema, en cifras, es claro. En España mue-ren actualmente de modo prematuro por consumir ciga-rrillos casi 50.000 personas cada año23. Aunque en losúltimos años ha descendido la prevalencia del número defumadores, todavía fuma, según los últimos datos de laEncuesta Nacional de Salud de 2003, el 31% de la pobla-ción de 16 o más años (37,6% varones y 24,7% mujeres)24.Y el problema está en los niños y jóvenes que se van in-corporando al consumo de tabaco, de modo cada vez ma-yor, especialmente en mujeres, por la agresiva publicidadque se dirige a ellos25,26.

Dado que hasta ahora no disponemos de estudios queanalicen la relación entre resiliencia y el consumo de taba-co en España, este estudio tiene como objetivo analizar siexiste relación entre ambos en una muestra representativade jóvenes de entre 14 y 25 años de edad, edades en las quese produce el inicio en el consumo y la continuidad o no ensu consumo. Hipotetizamos que las personas que no fumantendrán una mayor resiliencia que los que fuman.

MÉTODO

ParticipantesLa muestra del presente estudio la forman 1.144 per-

sonas de 14 a 25 años de edad, extraída aleatoriamente deentre todos los jóvenes de 14 a 25 años de edad de dos co-

marcas de Galicia, la del Salnés (municipios de Vilagarcíade Arousa, Sanxenxo, Cambados, A Illa de Arousa, O Grove,Vilanova de Arousa, Ribadumia, Meaño y Meis, n = 602)y de O Carballiño (Ourense) (municipios de San Amaro,Punxín, Maside, Beariz, Cea, Carballiño, O Irixo, Piñor yBoborás, n = 542). La primera es una comarca costera, conciudades de tamaño medio, con gran crecimiento y dina-mismo en los últimos años; la segunda es una comarca ru-ral, con núcleos de población pequeños y muy disemina-dos, con un importante envejecimiento de la población ypérdida de población juvenil.

La muestra se obtuvo aleatoriamente en cada uno de losmunicipios de cada comarca, seleccionados al azar, me-diante un muestreo aleatorio estratificado proporcional. Losestratos fueron el hábitat (municipio de cada comarca, enfunción del número de habitantes de cada uno de ellos),el sexo y la edad (en tres estratos, 14-17, 18-21 y 22-25años de edad).

Las personas fueron seleccionadas aleatoriamente ensus domicilios, utilizando un sistema de rutas aleatorias encada punto muestral previamente prefijado por el investi-gador para que cada uno de los encuestadores localizase laprimera casa de la cadencia.

Esta muestra es representativa de los jóvenes de 14 a25 años de estas dos comarcas de Galicia.

Instrumento de evaluaciónEvaluación del consumo de tabaco. La evaluación del

consumo de tabaco se ha realizado a través de varias pre-guntas relacionadas con el mismo: a) si fumaron alguna vezen la vida; b) si han fumado en los últimos 6 meses; c) can-tidad consumida, etc. Dado que la edad de la muestra os-cila de 14 a 25 años de edad, utilizaremos para el análisislos datos de consumo de tabaco alguna vez en la vida, enlos últimos 6 meses y el status de consumo de tabaco aho-ra y en el pasado.

Resiliencia. Para evaluar la resiliencia se ha utilizado laEscala de Resiliencia de Wagnild y Young27. Para Wagnildy Young27 su escala identifica el grado de resiliencia indivi-dual considerada como una característica de personalidadpositiva que mejora la adaptación individual. Para la elabo-ración de la escala partieron de cinco aspectos de la resi-liencia, a partir de los cuales elaboraron los ítems de la mis-ma: ecuanimidad (una perspectiva equilibrada de la vida yexperiencias personales de uno), perseverancia (el acto depersistir a pesar de la adversidad o desánimo), autoconfian-za (la creencia en uno mismo y en sus propias capacidades),significado de la vida (asumir que la vida tiene un propósi-to y considerar las propias contribuciones de uno a ella) y so-ledad existencial (la asunción de que la trayectoria de la

100 Resiliencia y consumo de tabaco en jóvenes. E. Becoña Iglesias et al.

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vida de una persona es única). Esta escala es la más utili-zada para evaluar la resiliencia. La escala consta de 25 ítemscon siete alternativas de respuesta, desde totalmente en de-sacuerdo hasta totalmente de acuerdo.

La traducción de la escala original en inglés al caste-llano se realizó por tres traductores expertos en inglés y cas-tellano; estas traducciones se revisaron a su vez por dos per-sonas distintas a los anteriores, psicólogos en este caso, conbuen conocimiento de ambos idiomas y del constructo deresiliencia, para seleccionar los ítems de la versión finalcon mejor sentido y comprensión en castellano. Finalmente,se comprobó que la versión en castellano fuese equiva-lente en su traducción a la escala original en inglés, tradu-ciéndose de nuevo ésta al inglés para comprobar su equi-valencia. Siguiendo todos estos pasos se llegó a la versiónfinal de la escala en castellano.

El análisis factorial de esta escala en la presente mues-tra indica la existencia de dos factores (extracción me-diante componentes principales, rotación oblicua obli-min): el de competencia personal y el de aceptación deuno mismo y de la vida. Los dos factores obtenidos con-firman los dos factores propuestos en la validación origi-nal de la escala por Wagnild y Young27 que reducen lascinco dimensiones propuestas para su escala a esos dosfactores. Los ítems de cada uno de los dos factores quehemos obtenido son casi idénticos a los del estudio origi-nal de Wagnild y Young27.

La fiabilidad de la escala de resiliencia en la presen-te muestra, mediante el coeficiente alfa de Cronbach, esde 0,88 para la escala total de resiliencia de 25 ítems.Los 25 ítems de la escala total han proporcionado dosescalas derivadas factorialmente, la de competencia per-sonal, con 18 ítems, y fiabilidad de 0,89 y, la de acepta-

ción de uno mismo y de la vida, con 8 items, y fiabili-dad de 0,76.

Análisis estadísticoPara el análisis estadístico de los resultados se ha utili-

zado la t de Student para la comparación de medias y la F delanálisis de varianza para la comparación de tres o más gru-pos. Para el análisis de dos factores (variables independien-tes) se ha utilizado análisis multivariado de la varianza.

RESULTADOS

El porcentaje de rechazos para el total de la muestra fuedel 7,9% (n = 90). La muestra tiene un error muestral má-ximo del 3% para un intervalo de confianza del 95,5%.La distribución del número de personas por edades de lamuestra fue de 390 para 14-17 años, 365 para 18-21 añosy de 389 para 22-25 años. El número de varones fue de 508y el de mujeres de 636.

Para el periodo de toda la vida, un 62,06% indica quenunca ha consumido tabaco, un 5,15% pocas veces, un2.18% menos de 1 vez a la semana, un 6,46% 1 o más ve-ces a la semana y un 24,12% a diario. Para los últimos 6meses, un 37,84% indica que ha fumado alguna vez en eseperíodo de tiempo.

En relación al consumo de tabaco, el análisis del statusde fumar (nunca, pocas veces, menos de 1 vez a la sema-na, una o más veces a la semana y a diario) no muestradiferencias significativas en resiliencia, ni en las escalas deaceptación de uno mismo y de los demás pero si en la decompetencia personal, donde los que consumen a diario tie-nen una mayor competencia personal (F (4, 1140) = 3,22,

101PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

Aceptación de uno Resiliencia Competencia personal mismo y de la vida

Status del consumo de tabaco n Media DT Media DT Media DT

Nunca 710 137,22 18,96 102,49 14,28 54,74 5,69Pocas veces 59 136,37 17,34 102,47 13,02 55,38 5,17Menos de 1 vez a la semana 25 130,64 16,43 98,28 13,56 52,84 5,37Una o más veces a la semana 74 136,75 18,70 102,36 14,40 54,77 5,45A diario 276 139,39 19,32 105,55 13,89 54,71 5,86

Total 1.144 137,52 18,92 103,13 14,17 54,73 5,86

Análisis de varianza F (4,1140) = 1,63 F (4,1140) = 3,22* F (4,1140) = 0,83

*p < ,05

TABLA I. Status del consenso de tabaco y resiliencia.

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Page 21: Prevención del Tabaquismo. v8, n3, Septiembre 2006.

p < ,05) (Tabla I). En el status de consumo por sexo soloaparece una diferencia significativa en la escala de acepta-ción de uno mismo y de los demás, donde es significativala interacción de estatus de consumo de tabaco x sexo (F(4, 1140) = 4,39, p < ,01) (Tabla IV).

Cuando comparamos a los que han fumado tabaco o noalguna vez en la vida obtenemos diferencias significati-vas en resiliencia (t (1, 1443) = 2,84, p < .01), donde losque lo han consumido alguna vez tienen mas resiliencia(138,58 vs 137,93), y también diferencias significativas enla escala de competencia personal (t (1, 1143) = 3.79, p <.01), donde los que han fumado alguna vez en la vida apa-recen con más competencia personal (104,19 vs 100,19).No hay diferencias significativas en la escala de aceptaciónde uno mismo y de la vida. Cuando analizamos la resilien-cia en los que han fumado o no cigarrillos en los últimos6 meses sólo aparecen diferencias significativas en la es-cala de competencia personal (t (1, 1143) = 1,96, p < .01),donde es mayor para los que fuman que para los que no fu-man (104,17 vs 102,49) (Tabla II).

Un análisis de varianza de sexo x fuma/no fuma indicaque no hay diferencias significativas por sexo ni por con-sumo, pero sí aparece en la interacción de sexo (hombre,mujer) por consumo (fumó/no fumó alguna vez en la vida)(F (1, 1443) = 4.04, p < .05). Esto ocurre porque las muje-res que no fuman tienen una puntuación menor en resilien-cia que en los otros grupos (Tabla III). La misma compa-ración para los que fuman/no fuman en los últimos 6 mesespor sexo no indica ninguna diferencia significativa.

En la escala de competencia personal y de aceptación deuno mismo y de los demás no se obtienen diferencias porsexo entre los que fuman y los que no fuman alguna vezen la vida (Tabla IV) o en los últimos 6 meses (Tabla V).

Un análisis de varianza por edad, agrupados en tres gru-pos (14-17, 18-21 y 22-25 años) x fumó/no fumó alguna vezen la vida indica sólo diferencias significativas en edad (F(2, 1142) = 5.96, p < .001), dado que tanto en los fumadorescomo en los no fumadores hay un incremento en resilien-cia en función de la edad (p. ej., para los que no fuman, de133.31 para 14-17 años, 134.78 de 18-21 años, y 140.78 pa-ra 22-25 años) (Tabla VI). Esta misma relación (F (2, 1142) = 5.35, p < .001) vuelve a encontrarse en relación con losque fumaron o no en los últimos 6 meses (Tabla VII).

En la escala de competencia personal un análisis devarianza de edad (14-17, 18-21 y 22-25 años) x fumó/nofumó alguna vez en la vida indica diferencias significa-tivas por consumo/no consumo (F (1, 1143) = 6,70, p <,01) y edad (F (2, 1142) = 5,54, p < ,001), dado que tan-to en los fumadores como en los no fumadores hay un in-cremento en resiliencia en función de la edad, pero tam-bién es siempre mayor la resiliencia en los que fuman queen los que no fuman (Tabla VIII). A los 6 meses (TablaIX) la anterior relación solo se encuentra para la edad (F(2, 1142) = 5,44, p < ,004), como ocurría con la escala deresiliencia.

102 Resiliencia y consumo de tabaco en jóvenes. E. Becoña Iglesias et al.

Aceptación de uno Resiliencia Competencia personal mismo y de la vida

Media DT t Media DT t Media DT t

Tabaco, alguna vezSí (n = 356) 138,58 18,39 2,84** 104,19 13,52 3,79** 54,79 5,87 0,51No (n = 788) 137,93 19,89 100,77 15,29 54,60 5,85

Tabaco, últimos 6 mesesSí (n = 433) 138,03 18,90 0,70 104,17 13,97 1,96* 54,71 6,15 - 0,10No (n = 711) 137,22 18,95 102,49 14,27 54,74 5,69

*p < ,05; **p < ,01.

TABLA II. Diferencias significativas en la escala de resiliencia en función del consumo o no de tabaco.

Fumó No fumó Total (n = 356) (n = 788) (N = 1.144)

Media DT Media DT Media DT

Varón (n = 508) 138,70 18,34 138,33 21,42 138,60 19,21Mujer (n = 636) 138,48 18,46 133,18 18,61 136,67 18,66

Total 138,58 18,39 135,19 19,89

TABLA III. Resiliencia en función del consumo de tabaco algunavez en la vida en función del sexo.

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103PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

Competencia personal Aceptación de uno mismo

Fumó (n = 356) No fumó (n = 788) Fumó (n = 356) No fumó (n = 788)Media DT Media DT Media DT Media DT

Varón (n = 508) 104,28 13,48 102,94 16,06 54,25 5,98 54,64 6,20Mujer (n = 636) 104,11 13,57 99,38 14,64 55,26 5,74 54,57 5,63

TABLA IV. Competencia personal y aceptación de uno mismo y de los demás en función del sexo y del consumo de tabaco (alguna vez enla vida).

Competencia personal Aceptación de uno mismo

Fumó (n = 356) No fumó (n = 788) Fumó (n = 356) No fumó (n = 788)Media DT Media DT Media DT Media DT

Varón (n = 508) 105,19 13,55 103,01 14,64 54,37 6,38 54,35 5,80Mujer (n = 636) 103,20 14,31 102,11 14,01 55,03 5,01 55,03 5,60

TABLA V. Competencia personal y aceptación de uno mismo y de los demás en función del sexo y del consumo de tabaco (en los últimos 6meses).

Fumó (n = 356) No fumó (n = 788) Todos (n = 1.144)Media DT Media DT Media DT

14-17 años (n = 390) 136,76 18,31 133,31 19,70 134,88 19,1318-21 años (n = 365) 138,38 17,07 134,78 20,43 137,70 17,7822-25 años (n = 389) 139,86 19,60 140,78 19,11 140,04 19,49

Total 138,60 18,41 135,19 19,89

TABLA VI. Puntuaciones en resiliencia según el consumo de tabaco alguna vez en la vida y edad.

Fumó (n = 356) No fumó (n = 788)Media DT Media DT

14-17 años (n = 390) 102,49 13,97 99,68 15,0218-21 años (n = 365) 104,18 12,53 99,95 15,8722-25 años (n = 389) 105,20 14,13 104,55 15,07

Total 104,20 13,53 100,77 15,29

TABLA VIII. Escala de competencia personal. Consumo de tabaco alguna vez en la vida en función de la edad.

Fumó (n = 433) No fumó (n = 711) Todos (n = 1.144)Media DT Media DT Media DT

14-17 años (n = 390) 135,06 20,24 134,84 18,89 134,88 19,1318-21 años (n = 365) 138,44 17,20 137,06 18,29 137,70 17,7822-25 años (n = 389) 138,91 19,85 141,11 19,12 140,04 19,49

Total 138,06 18,93 137,22 18,94

TABLA VII. Puntuaciones en resiliencia según el consumo de tabaco en los últimos 6 meses y edad.

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Page 23: Prevención del Tabaquismo. v8, n3, Septiembre 2006.

En la escala de aceptación de uno mismo y de la vida,comparando los tres grupos de edad en función de si hanfumado o no alguna vez en la vida o si han fumado o no enlos últimos 6 meses, no se encuentra ningún tipo de dife-rencia significativa.

El análisis de las puntuaciones de resiliencia por esta-do civil indica diferencias en éste (F(2, 1142) = 4.34, p <.05), donde los casados puntúan más (144.77) que los sol-teros (137.25). También aparecen diferencias en resilien-cia por estudios (F (5, 1138), donde tienen menor puntua-ción los que estudian COU (129,38) y la mayor los quetienen estudios primarios y básicos (140,91), aunque losdemás tienen puntuaciones semejantes a esta (en torno a139 en todos los casos). No aparecen diferencias signifi-cativas en resiliencia según el uso de tabaco alguna vez porzona. Si aparecen diferencias por zona en la escala de acep-tación de uno mismo y de los demás (F (1, 1443) = 15.74,p < ,001). Respecto al consumo de tabaco en los últimos6 meses aparecen diferencias por zona (F (1,1443) = 9.41,p < ,01) donde los que no fuman tienen mayor resilienciaen la zona de O Carballiño, mientras que ésta es mayor pa-

ra los que fuman en la zona de O Salnes. Lo mismo ocurrepara el consumo o no de tabaco a los 6 meses en la escalade competencia personal en el consumo de tabaco a los 6meses (F(1,1443) = 4.14, p < ,05) e interacción de consu-mo de tabaco x zona (F(1,1443) = 8.14, p < ,05) y en acep-tación de uno mismo y de los demás donde hay diferenciaspor zona (F(1,1443) = 12.44, p < ,05) y la interacción dezona x consumo de tabaco o no a los 6 meses (F(1, 1443)= 4,90, p < ,05) (Tabla X).

DISCUSIÓN

El estudio de la resiliencia ha mostrado ser útil en dis-tintos trastornos mentales para explicar la adaptación de per-sonas que han pasado por situaciones difíciles o traumáticasen la infancia4,28. De igual modo se ha encontrado relaciónpara el consumo de drogas, especialmente las ilegales, don-de las personas con resiliencia consumen menos y tienen unmejor nivel de adaptación10. En el presente estudio el obje-tivo ha sido analizar si hay relación entre la mayor resilien-

104 Resiliencia y consumo de tabaco en jóvenes. E. Becoña Iglesias et al.

Competencia personal Aceptación de uno mismo

Fumó (n = 433) No fumó (n = 711) Fumó (n = 433) No fumó (n = 711)Media DT Media DT Media DT Media DT

14-17 años (n = 390) 101,71 15,78 100,78 14,34 54,45 6,18 54,39 5,5918-21 años (n = 365) 104,57 12,73 102,35 13,72 54,80 5,74 54,50 5,6722-25 años (n = 389) 104,83 14,31 105,31 14,32 54,71 6,54 55,54 5,81

Total 104,19 13,99 102,49 14,27 54,70 6,16 54,74 5,87

TABLA IX. Competencia personal y aceptación de uno mismo y de los demás en función de la edad y del consumo de tabaco (en losúltimos 6 meses).

O Carballiño O Salnés(n = 542) (n = 602)

Media DT Media DT

Tabaco, alguna vezSí (n = 356) 138,59 18,44 138,58 18,37No (n = 788) 137,00 20,30 133,81 19,50 Tabaco Uso, F = 6,86**

Tabaco, últimos 6 mesesSí (n = 433) 136,56 18,44 139,90 19,35No (n = 711) 139,42 19,34 135,63 18,52 Zona, F = 9,41**

** p < ,01

TABLA X. Diferencias significativas en la escala de resiliencia en función del consumo o no de tabaco (alguna vez en la vida o últimos 6meses) según la comarca.

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cia y el menor consumo de cigarrillos o no fumar. Los re-sultados obtenidos en una muestra de jóvenes de 14 a 25 añosno permite confirmar la hipótesis que planteamos en este es-tudio en donde proponíamos que los que no consumiesen ta-baco tendrían un mayor nivel de resiliencia.

Los resultados indican, como es de esperar, un incre-mento de la resiliencia con la edad, lo que suele encontrarsedebido a que factores como la maduración, experiencias vi-tales y mayor integración social explican este incremento15.Por ello también encontramos que los casados puntúan másque los solteros en resiliencia (debido al efecto edad) y losque tienen mayor nivel de estudios (efecto edad, educación,experiencia y aprendizaje). Por zona no hay diferencias enel uso de tabaco alguna vez pero sí en que en el consumoen los últimos 6 meses. Por sexo no hay diferencias en laescala global de resiliencia. Sin embargo, los resultados ob-tenidos en la relación entre consumo de tabaco y resilien-cia van en contra de la hipótesis planteada, ya que los quefuman tienen mayor resiliencia. ¿A qué se pueden deber es-tos resultados? Son varias las posibles explicaciones quepodemos apuntar para ello.

Como indican Fergus y Zimmerman22 un factor puedeser considerado una exposición al riesgo, una cualidad o unrecurso, dependiendo de la naturaleza del factor y del ni-vel de exposición a él. Para algunos constructos, un extre-mo puede ser un factor de riesgo, mientras que otros ex-tremos pueden ser de protección. Tener baja autoestima,por ejemplo, puede colocar a un adolescente en riesgo pa-ra desarrollar un número de resultados no deseables. Teneruna alta autoestima, por contra, puede ser una cualidad quepuede proteger al joven de los resultados negativos aso-ciados con la exposición al riesgo.

Pero quizás no hay que olvidarse que en el tema del ta-baco y alcohol, al ser normativo el consumo tanto de taba-co como de alcohol, pierde peso la importancia de la orga-nización comunitaria, que es un elemento central para quese produzca la resiliencia en aquellos que están en riesgo22.Si, además, fumar no sólo es normativo socialmente sinoque se publicita el producto dirigido especialmente a losjóvenes, es más difícil que pongan en marcha mecanismospara incrementar su resiliencia ante ello. Y más cuando “nosaben”, por su baja percepción del riesgo, de las graves con-secuencias que produce fumar cigarrillos, aun cuando susefectos sobre la salud están claros desde la perspectiva cien-tífica23.

Otra posible explicación para los resultados obtenidospuede ser por el modo en que hemos evaluado la resilien-cia. Aunque hemos utilizado la escala más utilizada en losestudios de resiliencia, la de Wagnild y Young27, la cual tie-ne una buena fiabilidad en la presente muestra, de 0,88,

otros autores del campo de la resiliencia sugieren que éstase evalúe con medidas múltiples29. De todos modos, hemosde indicar que en otro estudio30, sí hemos encontrado unaclara relación entre la mayor resiliencia y el menor con-sumo de cocaína, lo que confirma la utilidad del conceptode resiliencia para conductas no normativas (p. ej., consu-mo de cocaína), pero quizás no para las normativas (el con-sumo de tabaco en nuestra sociedad, y especialmente en losjóvenes de 14 a 25 años de edad, donde la mayoría lo vecomo normal o lo tolera perfectamente). Como se ha en-contrado en otras conductas, como es el ejercicio físico (p.ej.,31), el control conductual percibido resulta ser la varia-ble más importante para realizar la misma. Probablementeel constructo de resiliencia podría ser un elemento previo,o sino equivalente o semejante, al del control conductualpercibido o a otros constructos como el de autoeficacia deBandura32, dado que el control conductual percibido y laautoeficacia son constructos sinónimos33. En este caso ex-plicaría por qué la persona puede hacer una guía de acciónque parte de sí mismo hacia afuera, hacia el mundo, hacialos demás y basado en un aprendizaje previo que le permitellegar al estado actual a pesar de todas las adversidades.Esto, vendría justificado por el estudio de Johnson et al.34,quienes elaboraron su programa preventivo para chicos de12 a 14 años y para sus clases, el cual aplicaron en variasiglesias americanas. Un resultado no esperado de su estu-dio fue que el incremento de la comunicación de los padrescon sus hijos llevaba a una mayor prevalencia del consu-mo de alcohol, probablemente porque las familias nieganque esto sea un problema. Lo mismo encontraron entre elmayor apego a la madre y el consumo de alcohol. Esto queexplica los resultados para el alcohol podrían ser los mis-mos para tabaco, tal como hemos obtenido en este estudio.

Otra posible explicación para los resultados obteni-dos en este estudio vendría de que, tal como algunos in-vestigadores sobre la resiliencia insisten, ésta debiera con-siderarse como un proceso o fenómeno, no como unrasgo35. Como tal, va a depender la misma de la interac-ción del individuo con su ambiente más inmediato. Estoindicaría que la resiliencia es modificable, no es estáti-ca. Un concepto muy importante unido a la resiliencia esel de competencia. Pero, cuando algo es normativo, co-mo el consumo de tabaco, puede ser más difícil ser com-petente en algo que va en contra de la norma. Así, se haencontrado una clara relación entre el coeficiente inte-lectual y la competencia académica, de tal modo que hoysabemos que el alto coeficiente intelectual es un elementoprotector y el bajo es un elemento de vulnerabilidad4. Porlo que vemos en este estudio ello, no sería aplicable altema del tabaco.

105PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

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Una limitación del presente estudio es no haber anali-zado también otras variables mediadoras con el consumode tabaco y con la resiliencia, como la depresión, la an-siedad, experiencias previas traumáticas, etc., aunque noera el objetivo del presente estudio.

En conclusión, el presente estudio no permite confir-mar que exista relación entre, mayor resiliencia y, menorconsumo de tabaco. Los resultados obtenidos en el presenteestudio, que van en la dirección contraria a lo hipotetiza-do, pueden ser debidos en parte a la normalización del con-sumo de tabaco en nuestra sociedad, y a la baja percepciónde riesgo ante el mismo, tanto en la población adulta comoen la población juvenil. De ahí la necesidad de “desnor-malizar” en nuestra sociedad el consumo de tabaco.

AGRADECIMIENTOS

Este estudio se ha realizado mediante una ayuda paraproyectos de investigación concedida por la Delegación delGobierno para el Plan Nacional sobre Drogas.

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106 Resiliencia y consumo de tabaco en jóvenes. E. Becoña Iglesias et al.

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107PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

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RESUMEN

Introducción y objetivos: Valorar la repercusión del consumo detabaco y su cese, en pacientes que han presentado un infarto agudo demiocardio y su seguimiento a 5 años.

Material y métodos: Se incluyeron sólo fumadores activos (64 ca-sos), excluyéndose exfumadores, no fumadores y fallecidos en el mis-mo evento y se realizó seguimiento a 5 años, analizándose: sexo, edad,factores de riesgo asociados, eventos cardiovasculares posteriores, y ca-racterísticas del IAM de los que abandonaron el tabaco y de los que per-sistía él. Las variables cuantitativas con distribución normal se expu-sieron con la media, con la mediana si la distribución no era normal. Lacomparación de variables cualitativas continuas se utilizaron test para-métricos y no paramétricos (χ2 y U de Mann-Whitney).

Resultados: A los 5 años el 37,5% (24/64) continúan fumando (edadmedia 59,43 años) y el 62,5% (40/64) abandonaron el tabáquico (edadmedia 53,58 años). Los pacientes que continuaban fumando presenta-ban un mayor riesgo de presentar episodio cardiovascular que los queabandonaban el hábito tabáquico (70,8% vs 17,5%), existía una mayormortalidad y un peor grado funcional.

Conclusiones: La persistencia del tabaquismo después de un IAMse asocia a mayor riesgo de padecer un segundo episodio cardiovascu-lar respecto a los pacientes que dejan de fumar. Se debería incidir en de-sarrollo de protocolos de deshabituación tabáquica con el fin de aumentarel porcentaje de éxito en los pacientes cardiovasculares

Palabras clave: Tabaco; Consejo médico; Infarto de miocardio;Enfermedad coronaria.

ABSTRACT

Introduction and objectives: To evaluate the repercussions ofthe use of tobacco and its cessation, in patients who have had an acutemyocardial infarction and their follow-up in five years.

Material and methods: 310 myocardial infarctions that occurredin 1998 were analysed, in the follow-up were included the active smokers(64 patients), excluding the ex-smokers, non-smokers and the deceasedin the same cardiovascular event, a study has been conducted of thesefive years later, analysing sex, age, existence of risk factors associatedwith the consumption of tobacco and characteristics of those thatabandoned the use of tobacco and those that persisted in its use, followingcardiovascular events, characteristics of the myocardial infarction. Thequantitative variables with normal distribution were exposed with theaverage and with the median if the distribution was not normal. In thecomparison of continuous cualitative variables, parametric and non-parametric tests were used (χ2 and U of Mann-Whitney).

Results: After 5 years, 37.5% (40/64) abandoned smoking, and24 (37.5%) persisted in its consumption. The average age of the groupswas 53.58 and 59.43 years old respectively. After 5 years, the patientsthat continued smoking presented a higher risk of presenting acardiovascular episode than those that abandoned their smoking habit(70.8% vs 17.5%) as well as a higher mortality rate end worse functioninglevel.

Conclusions: The persistence of tobacco use after a myocardialinfarction is associated with a higher risk of having a secondcardiovascular event in respect to the patients that stopped smoking. Weshould incite in the development of protocols of stop smoking with theend of increasing the percentage of success in cardiovascular patients.

Key words: Tobacco; Doctor’s advice; Myocardial infarction;Coronary desease.

INTRODUCCIÓN

En el momento actual, las enfermedades cardiovascula-res constituyen uno de los principales problemas de salud engeneral, con un posible crecimiento en los próximos años co-mo consecuencia de los hábitos de vida, el envejecimientode la población y el cambio epidemiológico de las enferme-dades crónicas sobre las agudas1. Constituyendo las enfer-medades cardiovasculares en general y la cardiopatía isqué-mica en particular, una de las principales causas de muertes

108 Contribución del tabaquismo como factor de riesgo cardiovascular… E. Moreno Esteban et al.

ORIGINAL

Contribución del tabaquismo como factor de riesgocardiovascular en la aparición de un segundo evento isquémico

E. Moreno Esteban1, A. Pérez Trullen2, I. Herrero3, J. Azúa Romeo4, T. Usón Bouthelier, L. Placer1

1Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 2Jefe Sección Respiratorio Hospital UniversitarioLozano Blesa. Zaragoza. 3Servicio Respiratorio Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 4Servicio Anatomía PatológicaHospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Correspondencia: Eva Moreno Esteban. Servicio de Cardiología delHospital Universitario Miguel Servet. Paseo Isabel la Católica, s/n.50009 Zaragozae-mail: [email protected]

Recibido: Noviembre 2005. Aceptado: Mayo 2006[Prev Tab 2006; 8(3): 108-115]

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evitables y prevenibles en los países desarrollados, comoconsecuencia de los cambios en los hábitos de vida adqui-ridos y que constituyen verdaderos factores de riesgo.

El éxito de cualquier medida preventiva depende engran parte del conocimiento de los factores de riesgo y delimpacto que la modificación de los mismos puede tenersobre la progresión de la enfermedad. Entre los factoresde riesgo causales mayores distinguimos, la hiperten-sión arterial, la dislipemia, la hiperglucemia y el taba-quismo; y entre los factores predisponentes el sedentaris-mo, los factores psicosociales y la obesidad. El consumode tabaco es la principal causa prevenible de enfermedady muerte en los países desarrollados. Es bien conocidala gran trascendencia que el consumo de tabaco representaen la civilización actual, teniendo importantes repercu-siones en los ámbitos sanitario, económico y social2. Espor ello que las consecuencias del consumo de tabaco tam-bién han ido progresivamente aumentando, así Ezzatti3

estimó que en el año 2000 murieron en el mundo por és-ta misma causa aproximadamente 4,83 millones de fu-madores (representó el 12% del total de muertes en el mun-do) y destacar por su importancia económica, que 2,69millones de defunciones tienen lugar en fumadores en edadlaboral. Se prevé que, a menos que se adopten medidasmás estrictas, estos productos serán responsables de 2 mi-llones de muertes anuales (20% de todos los fallecimien-tos) para el año 20204.

El objetivo del estudio es analizar la repercusión delconsumo activo de tabaco en pacientes, de forma aislada oasociados a los diferentes factores de riesgo y hábitos devida, con un segundo evento isquémico.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se recogieron y analizaron 310 pacientes diagnosticadosde cardiopatía isquémica, que cumplían criterios diagnósti-cos de infarto agudo de miocardio - IAM, durante el año 1998en el Servicio de Cardiología del Hospital UniversitarioMiguel Servet y seguidos durante estos últimos cinco. Loscriterios de diagnóstico de IAM consistían en dolor moles-tia u opresión torácica atribuible a isquemia miocárdica deal menos 30 minutos de duración; cambios en dos o más elec-trocardiogramas sugestivos de isquemia miocárdica aguda(tanto la elevación como depresión del segmento ST); ele-vación en las cifras de creatinfosfocinas (CK) y de CK-MBal menos dos veces por encima del valor considerado pornuestro laboratorio como normal (250 U/l para la CK y ma-yor de 25 U/l para la CK-MB), elevación de los niveles detroponinas I y T determinados por el laboratorio5,6.

Los criterios de exclusión por nosotros valorados, des-tacamos: el ser no fumador o exfumador previo al eventoisquémico; o fumador y haber fallecido durante o inme-diatamente al infarto; suceder el infarto durante la reali-zación de alguna técnica o intervención quirúrgica; no ha-ber acudido a ninguna revisión o no poder contactar ni conél ni con los familiares en el caso de ser controlado en otrocentro hospitalario.

A todos los pacientes se les realizaba una correcto y mi-nucioso historial clínico e interrogaba a su ingreso y en ca-da uno de los controles sobre la existencia de factores deriesgo cardiovascular (hipertensión arterial sistémica, hi-percolesterolemia, obesidad y diabetes mellitus) entre losque sé incluían además el consumo de tabaco. Se analizóla edad; el género. Se analizó la edad; el género; índice demasa corporal en kg/m2 (IMC = Peso en kg / Talla2 en m)considerándose normal entre 20-25, sobrepeso 25-30 y obe-sidad superior a 30. Se preguntó sobre el inicio, la persis-tencia y las características del hábito tabáquico, definien-do según la OMS, en nunca fumador, fumador consumidordiario de tabaco, ex fumador reciente (menos de 6 meses)y ex fumador definitivo (más de 6 meses)6. A los fumado-res se les realizaba consejo - prescripción médica sin apor-te suplementario farmacológico, el test de dependencia ni-cotínica de Fagerstrom7 y el test de motivación para dejarde fumar de Richmond8. Se les realizo además ecocardio-grama a todos los pacientes valorándose extensión del in-farto, fracción de eyección (FE), concluyendo FE normal55%, ligeramente deprimida (FE 45-55%), moderadamen-te deprimida (FE 35-45%) y severamente deprimida (FEmenor del 35%).

El estudio estadístico consistió en el análisis de las va-riables demográficas. Las variables cuantitativas con dis-tribución normal se exponen mediante la media y desvia-ción típica, mientras que cuando la distribución no eranormal se presenta con la mediana. La comparación de va-riables cualitativas continuas se utilizaron test paramétri-cos y test no paramétricos (χ2 y U de Mann-Whitney).

RESULTADOS

Se analizaron 310 infartos ocurridos en el año 1998 enel Hospital Universitario Miguel Servet, excluyéndose losque nunca habían fumado 189/310 (60,9%), los exfumado-res 46/310 (14,8%), los fumadores que no se pudo contac-tar 6/310 (1,9%) y los fumadores que habían fallecido en elmismo episodio cardiovascular 5/310 (1,6%). Destacar quedel total de 43 fallecidos, 34/43 (79%) eran nunca fuma-dores, 4/43 (9%) exfumadores y 5/43 (12%) como hemos

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comentado fumadores activos (Figura 1). Cumplieron losrequisitos para ser incluidos 64/310 pacientes (20,6%). Laedad media de todos los fumadores fue de 57,5 años con unrango de edad desde 31 a 86 años, diferencia significativacon respecto a la edad media del grupo de los no fumado-

res de 68,57 años; destacar que la edad media de los pa-cientes fallecidos fue de 78,46 años, con un rango de edadque osciló desde los 49 años hasta los 96 años.

Con respecto al género de los 64 pacientes, 63 (98%)eran hombres y una única mujer (2%) de 40 años. Cuandolos dividimos globalmente por rangos etarios, 4 (6,2%) eranmenores de 40 años, 43 (67%) entre los 40 y 65 años y 17(26,5%) mayores de 65 años. La edad media de los pacientesque presentaban un IAM y fumaban era de 57,5 años, delos que abandonaron el hábito tabáquico era de 53,58 añosy de los que persistían en el consumo de tabaco era de 59,43años. Al analizar las diferencias entre los que continuabanfumando y los que no, se observó que existían diferenciasestadísticamente significativas en el rango de edad entre 40y 65 años (p < 0,01) (Tabla I).

Se analizaron los factores personales de riesgo cardio-vascular en el momento del IAM, 37/64 (57,8%) pacientespresentaban el tabaquismo como único factor de riesgo,el resto 27/64 (42,2%) presentaban co-asociados uno o másfactores de riesgo coronario al consumo de tabaco. De es-tos el más frecuente era la dislipemia en 9/27 casos (33,3%),seguido de la hipertensión arterial 7/27 casos (26%), y laasociación de los dos (HTA y dislipemia) en 6/27 casos(22,2%), (Tabla II).

110 Contribución del tabaquismo como factor de riesgo cardiovascular… E. Moreno Esteban et al.

Total Cese tabaco Continúan fumando

Nº casos 64 40 24Género Hombres 63 (98%) 39 (62%) 24 (38%)

Mujeres 1 (2%) 1 (100%) 0

Edad media 57,5 años 53,58 años 59,43 añosEdad (rangos) < 40 años 4 (6,2%) 3 (75%) 1 (25%)

40-65 años 43 (67%) 29 (67,4%) 14 (32,6%)> 65 años 17 (26,5%) 8 (47%) 9 (53%)

TABLA I. Características de la población a estudio y su hábito.

Tabaco Tabaco asociado

DL* HTA* DM* HTA+DL HTA+DM HTA+DL+DM

Cese Tabaco 25 (62,5%) 3 (7,5%) 5 (12,5%) 2 (5%) 3 (7,5%) 1 (2,5%) 1 (2,5%)Fuman 12 (50%) 6 (25%) 2 (8,3%) 0 3 (12,5%) 0 1 (4,2%)

GLOBAL 37 (57,8%) 9 (33,3) 7 (26) 2 (7,4%) 6 (22,2%) 1 (3,7%) 2 (7,4%)

27 (42,2%)

DL: dislipemia; HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus

TABLA II. Factores de riesgo asociados y hábito tabáquico al diagnóstico.

189/310 (60,9%)

75/310 (24,2%)

46/310 (14,8%)

No fumadoresFumadores activosExfumadores

FIGURA 1. Distribución de los IAM según el tipo de hábitotabáquico.

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En el grupo de los 40 pacientes que abandonaron el con-sumo tabáquico, 25/40 (62,5%) presentaban el tabaco co-mo único factor y en 15/40 (37,5%) casos coasociados alconsumo de tabaco otros factores, destacando en 5/40(12,5%) HTA, 3/40 (7,5%) dislipemia, 2/40 (5%) diabe-tes mellitus. De los 24 pacientes que no abandonaron elconsumo de tabaco, 12/24 (50%) casos presentaban comoúnico factor el tabaco y en otros 12/24 (50%) casos co-aso-ciados otros factores de los que destacamos dislipemias en6/24 (25%) e hipertensión arterial 2/24 (8,3%), no exis-tiendo diferencias estadísticamente significativas con res-pecto a los que dejaban el tabaco (Tabla II). Con respectoa la existencia o no de obesidad, se realizó el cálculo delIMC, detectándose 16/64 (25%) pacientes con valores nor-males, 30/64 (47%) pacientes con sobrepeso y 18/64 (28%)pacientes con obesidad.

Las características morfológicas de los IAM fueron, en59/64 (92,1%) infarto transmural y en 5/64 (7,8%) infartono Q (subendocárdico). Las localizaciones anatómicas delas lesiones de los infartos transmurales, en 10 (16,9%) pa-cientes era anterior, en 12 (20,3%) anterolateral, en 10(16,9%) pacientes inferior, en 23 (38,9%) pacientes infe-ro-posterior y en 4 (6,8%) pacientes de localización lateral(Tabla III). Los pacientes en los que cesaba el hábito ta-

báquico mostraban mayor porcentaje de infartos anterola-terales, existiendo diferencias estadísticamente significati-vas (p = 0,05), a diferencia con respecto a los que conti-nuaban en él que presentaban mayor proporción de infartosinferoposteriores e infartos no Q (no transmural). La ma-yoría de los pacientes que abandonaron el hábito tabáqui-co presentaban un fracción de eyección en torno al 40%(media 42,2% moderadamente deprimida), los que conti-nuaron en el presentaban una fracción de eyección en tor-no al 50% (media de 52,4% ligera/normal).

En cuanto a los eventos clínicos de los pacientes alo largo de los cinco años fueron en 40/64 (62,5%) casosse encontraron asintomáticos y en 24/64 (37,5%) pre-sentaron episodio cardiovascular, destacando en 11/24(45,8%) reinfarto de miocardio, en 12/24 (50%) angor.Al relacionarse con los rangos etarios, los pacientes quepermanecían asintomáticos 4/40 (10%) tenían menos de40 años, 29/40 (72,5%) entre 40 y 65 años y 7/40 (17,5%)mayores de 65 años. En cuanto a los pacientes que pre-sentaron evento cardiovascular, 14/24 (58%) pacientesestaban en el rango de edad entre los 40 y 65 años y 10/24(41,6%) eran mayores de 65 años (Tabla IV).

Cuando se clasificaron los pacientes según las caracte-rísticas clínicas y la persistencia o no del consumo de ta-

111PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

Rango edad (años)

< 40 40 - 65 > 65 Total Cese tabaco Continúan fumando

Asintomático 4 (10%) 29 (72,5%) 7 (17,5%) 40 (62,5%) 33 (82,5%) 7 (29,1%)Episodio cardiovascular 0 14 (58%) 10 (41%) 24 (37,5%) 7 (17,5%) 17 (70,8%)Reiam 0 6 (25%) 5 (20,8%) 11 (45,8%) 4 (57,8%) 7 (41,1%)Angor 0 8 (33,3%) 4 (16,6%) 12 (50%) 3 (42,8%) 9 (52,9%)IC* 0 0 1 (4,2%) 1 (4,2%) 1 (5,8%)ACTP* y/o CABG* 0 6 (25%) 3 (12,5%) 9(37,5%) 4 (57,8%) 5 (29,4%)Muerte 0 0 2 (8,3%) 2(8,3%) 0 2 (8,3%)

IC: insuficiencia Cardiaca; ACTP: angioplastia coronaria transluminar percutanea; CABG: cirugía by pass aortocoronario.

TABLA IV. Relación clínico-funcionales, rangos etarios y hábito tabáquico.

Infarto transmural

Anterior Anterolateral Inferior Inferoposterior Lateral I. No QCese tabaco 7 (17,5%) 13 (32,5%) 8 (20%) 10 (25%) 2 (5%) 0Fuman 4 (16,6%) 2 (8,3%) 2 (8,3%) 9 (37,5%) 2 (8,3%) 5 (20,8%)

Total 10 12 10 23 4 5

TABLA III. Localización de la lesión coronaria y su relación con el hábito tabáquico actual.

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baco, se objetivó que de los 40 pacientes que abandonaronel hábito tabáquico, 33/40 (82,5%) permanecían asinto-máticos tras los 5 años de seguimiento y tan sólo 7/40(17,5%) pacientes habían presentado episodio isquémico,con un tiempo medio tras el primer evento cardiovascularde 35 meses, rango de 12 a 48 meses. De estos 4 (57,1%)pacientes presentaron reinfarto de miocardio, 3 (42,8%) pa-cientes clínica de angor / síndrome coronario agudo, se re-alizaron estudios hemodinámicos e IPC (IntervencionismoCoronario Percutáneo) en 4 (57,1%). De los que continua-ban fumando sólo 7/24 (29,1%) permanecía asintomáticos,el resto 17/24 (70,8%) había presentado episodio isquémi-co a lo largo de los último 5 años y de ellos 2/24 (8,3%) ha-bía fallecido por causa cardiovascular. Existía diferenciaestadísticamente significativa entre el no abandono del con-sumo de tabaco y la aparición de un segundo evento coro-nario (p < 0,001), (Tabla V).

Al analizar los 24 pacientes que seguían fumando en 17casos presentaron síntomas cardiovasculares, de los cuales7/17 (41,1%) presentaron reinfarto de miocardio, 2/17 (28,5%)

de estos pacientes fallecieron, 9/17 pacientes (52,9%) pre-sentaron clínica de angor inestable y 1 (5,8%) paciente clí-nica de insuficiencia cardiaca. A 5 de estos pacientes (29,4%)se les realizó estudio hemodinámico con la misión de des-cartar patología y en 4 (80%) de ellos se realizaron proce-dimientos terapéuticos en el mismo acto (ICP). El tiempomedio tras el primer infarto y la clínica cardiovascular fuede 34 meses con un rango de tiempo de 2 meses a 60 meses.No existía diferencia estadísticamente significativa entre losdistintos eventos cardiovasculares (Tabla V).

Relacionándose las características clínico-funcionales ylos factores de riesgo en los pacientes que abandonaron elconsumo tabáquico. La mayoría de los pacientes que se en-contraban asintomáticos sólo presentaban como factor de ries-go el tabaco (84%), entre los pacientes que presentaban epi-sodio cardiovascular no existía diferencias estadísticamentesignificativas entre los distintos factores de riesgo (Tabla VI).

La valoración del grado funcional a los 5 años, exclu-yéndose los dos pacientes fallecidos, mediante la clasifi-cación de la NYHA, fue el 41/64 (66,1%) de grado fun-cional I, 14/64 (22,5%) grado II, 7/64 (11,2%) grado III yen ningún caso existía pacientes con grado funcional IV.Existió diferencia estadísticamente significativa (p < 0,01)en cuanto al grado funcional que presentaban los pacientesque abandonaron el consumo de tabaco. Así, la gran ma-yoría de pacientes 34/40 (85%) se encontraba en un gradofuncional I, 3 (7,5%) en un grado funcional II, y 3 (7,5%)en un grado III. Mientras que en los pacientes que seguí-an fumando, 7 (29,1%) pacientes presentaban grado fun-cional I, 11 (45,8%) pacientes en un grado funcional II, y4 (16,6%) en un grado funcional III (Figura 2).

DISCUSIÓN

El consumo de tabaco es uno de los factores predicti-vos más importantes de enfermedad cardiovascular y, al

112 Contribución del tabaquismo como factor de riesgo cardiovascular… E. Moreno Esteban et al.

Tabaco Tabaco asociadoHTA DL DM HTA+ DL HTA + DM HTA+DL+DM

TOTAL 25 4 4 2 3 1 1Asintomáticos 21 (84%) 5 (33,3%) 2 (13,3%) 2 (13,3%) 2 (13,3%) 1 (6,6%) 1 (6,6%)Episodio cardiovascular 4 (16%) 0 2 (13,3%) 0 1 (6,6%) 0 0Reiam 2 (50%) 0 1 (33,3%) 0 1 (33,3%) 0 0Angor 2 (50%) 0 1 (33,3%) 0 0 0 0IC 0 0 0 0 0 0 0ACTP y/o CABG 2 (50%) 0 0 0 1 (33,3%) 0 0Muerte 0 0 0 0 0 0 0

TABLA V. Relación de las características clínico-funcionales y los factores de riesgo en los que dejaron de fumar.

0 20 40 60 80 100

16,5%

7,5%

11,2%

45,8%

7,5%

22,5%

29,1%

85%

66,1%

III

II

I

Gra

do f

unci

onal

Continúan fumandoCese de tabacoTotal

FIGURA 2. Relación del grado funcional tras el evento y elhábito.

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Page 32: Prevención del Tabaquismo. v8, n3, Septiembre 2006.

mismo tiempo, agrava el efecto del resto de los factores deriesgo. Pero, a pesar del importante número de muertesen el mundo como consecuencia de los efectos directos oindirectos del humo de tabaco la población adulta continúafumando y lo que es más preocupante los jóvenes, espe-cialmente del sexo femenino, se incorporan al consumo deltabaco en porcentajes alarmante y cada vez a edades mástempranas9.

Este mismo problema sucede con los pacientes fuma-dores que deben abandonarlo y que a pesar de las indica-ciones persisten, es decir, un gran número de pacientes trasun evento isquémico continua fumando. Inicialmente lastasas de abandono espontáneas en este grupo de pacientesserían superiores a las detectadas en la población generalpero con un elevado porcentaje de recaídas a los 3 mesesdel diagnóstico10,11. Para Rea12 los fumadores que tienen uninfarto de miocardio tienen menos posibilidades de so-brevivir que los no fumadores, presentando un mayor ries-go de reinfarto y de muerte prematura en el caso de se-guir fumando pero que se iguala al peligro de un no fumadora los 3 años del cese del consumo de tabaco. En nuestra se-rie de pacientes existió un 62,5% de pacientes que aban-donaron el hábito tabáquico frente a un 37,5% que siguie-ron fumando tras un infarto agudo de miocardio. En larevisión realizada por Cristchley13 el 45% de los pacien-tes dejaron de fumar y el 55% permanecían en el consumode tabaco. Con respecto a la edad media del global de pa-cientes de nuestro estudio fue de 57,5 años, en los que aban-donaron el hábito tabáquico de 53,58 años y en los que per-sistían en el consumo de tabaco de 59,43 años, similarhallazgo al de Herlitz14 que detectó que los pacientes quecontinuaban fumando tenían significativamente mayor edad.

La existencia de factores de riesgo condicionales queactúan desde la primera infancia asociados a factores deriesgo secuenciales posteriores, dan lugar a que interac-cionen varios de ellos, y en consecuencia los efectos car-diovasculares sean mayores. Al analizar los factores per-sonales de riesgo cardiovascular en todo el grupo, destacaque en el 57,8% de los pacientes presentaban el tabaquis-mo como único factor de riesgo y el 42,2% restante pade-cían co-asociados uno o más factores de riesgo coronarioal consumo de tabaco. De éstos el más frecuente era la dis-lipemia en el 33,3% de casos, seguido de la hipertensiónarterial en el 26%, y la asociación de los dos (HTA y dis-lipemia) en el 22,2% de casos. Al analizar los factores deriesgo en el medio hospitalario, Fiol15 detectó que los pa-cientes con IAM en el momento de ingreso presentaban unaprevalencia única del 46% de HTA, 43% de tabaquismo,39% de dislipemias y del 18% de diabetes mellitus; exis-tiendo un 32% de pacientes en los que se detectaban dos

o más factores de riesgo y, en un 18%, ausencia de cual-quier factor. En nuestro estudio el 26% de los pacientes pre-sentaban asociado el consumo de tabaco con hipertensiónarterial.

En el grupo de pacientes que abandonaron el consu-mo tabáquico el 62,5% presentaban el tabaco como únicofactor y el 37,5% coasociados otros factores, destacandoHTA y dislipemia. Mientras que, el grupo que no abando-naron el porcentaje era igual entre los que presentaban eltabaco como factor único o coasociado, en este último ca-so los más frecuentes eran la dislipemia y la HTA. Al re-lacionar las características clínico-funcionales y los facto-res de riesgo en los pacientes que abandonaron el consumotabáquico, el 84% de los pacientes asintomáticos sólo pre-sentaban como factor de riesgo el tabaco. Como hemos co-mentado previamente Cupples16 detectó que muchos de es-tos pacientes fumadores, dejan el consumo en el momentode su ingreso tras un episodio agudo, ya sea por las res-tricciones impuestas durante la hospitalización o por el mie-do y la ansiedad causada por la enfermedad per se, perosorprende que sólo poco más de un 50% de ellos perma-necerán abstinentes a los 3 meses del alta hospitalaria, es-tos mismos factores temporales de cese fueron analizadosy verificados por Miñano17. En nuestro estudio al analizarla relación del cese del consumo de tabaco con otros fac-tores de riesgo cardiovascular nos encontramos que los pa-cientes con dislipemia continuaban fumando en mayor pro-porción a diferencia de los pacientes diabéticos e hipertensos.Diversos trabajos han aportado controversia al relativo va-lor de los otros factores de riesgo cardiovascular con el ce-se o no del consumo de tabaco. Así, Aberg18 detectó mayorporcentaje de diabéticos entre los fumadores a diferenciade Salonen19 que no detectó diferencias. También Aberg21

observó que los fumadores que permanecían en el consu-mo de tabaco presentaban cifras de presión arterial meno-res mientras que para Herlitz14 las cifras eran mayores.

En nuestro estudio los pacientes a los 5 años perma-necían asintomáticos en un 62,5% y el 37,5% habían teni-do un segundo evento, de estos destacaban el angor y elreinfarto de miocardio. Comparándose los eventos clínicosentre los dos grupos, en el grupo que abandonó el tabaco el82,5% permanecían asintomáticos y sólo un 17,5% pre-sentaron un segundo evento, mientras que entre los persis-tían en el consumo el 70,8% había padecido un segundoevento, transcurriendo por término medio 34 meses entreel primero y el segundo evento. Con respecto a la morta-lidad, es de destacar un 3,12% (2/64) de defunciones, to-das ellas sucedieron en el grupo de fumadores que conti-nuaron con su hábito y que representó entre éstos el 8,33%(2/24). Perkins20 en su estudio detectó a los 5 años del in-

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farto de miocardio, que los pacientes que continuaban fu-mando, presentaban el doble (2,2) de mortalidad que losque lo dejaron. Presentando estos últimos también un me-nor número de reinfartos y que en mayoría eran no morta-les. En el estudio TIMI21 la incidencia de angor después deun infarto de miocardio sin un nuevo infarto oscila entre un20 y un 30%, mientras que para Serrano22 el riesgo de pa-decer un reinfarto de miocardio asociado a la permanenciaen el consumo de tabaco es del triple y su cese equiparael riesgo al de los no fumadores antes del primer infarto.Hedback23 encuentra una reducción estadísticamente sig-nificativa del porcentaje de reinfarto en los pacientes quedejaron de fumar, tanto a los 5 como a los 10 años de se-guimiento. Asimismo, Kawachi24 demostró que en los pa-cientes que ya han tenido un episodio de enfermedad co-ronaria, dejar de fumar se asocia a una disminución del 50%de mortalidad.

La mayoría de los pacientes de nuestro estudio que aban-donaron el hábito tabáquico presentaban una fracción deeyección en torno al 40% (moderademente deprimida) y enlos que continuaron del 50% (ligeramente deprimida), es-te acontecimiento, en parte inexplicable, puede ser debi-do a que las personas que dejan o mejor dicho tienen quedejar, en ocasiones son las que están en peor situación clí-nico-funcional, y es por ello por lo que abandonan su há-bito, aunque sea temporalmente25. Confirmándose en nues-tro estudio mediante la valoración del grado funcional a los5 años, clasificación de la NYHA, diferencia entre los pa-cientes que abandonaron el consumo de tabaco y los queno. El 85% de los pacientes que habían abandonado el con-sumo de tabaco se encontraba en un grado funcional I y en-tre los pacientes que seguían fumando, el 45,8% de los pa-cientes lo hacían en un grado funcional II, y el 16,6% enun grado funcional III. Aberg18 sugirió que los pacientesque dejaban de fumar habían padecido un infarto de mio-cardio de mayor tamaño mientras que Herlitz15 no encon-tró diferencias. El perfil de este grupo de pacientes queabandonaron en mayor número el consumo de tabaco erael de un paciente de edad media de 53,58 años, con IAManterolateral extenso y fracción de eyección (FE) mode-radamente deprimida. Mientras que el perfil de los pacien-tes que persistían en el consumo de tabaco es el de teneruna edad media ligeramente mayor, presentar infarto demiocardio de localización inferior y subendocárdico (noQ), fracciones de eyección media de 50%. Esto puede seren parte debido a que los fumadores que tienen un infartoy son relativamente más jóvenes, presentan una menor ex-tensión de la enfermedad coronaria y la obstrucción puedeser más trombogénica y menos ateroesclerótica, que los quepersisten en el consumo tras el primer evento. Así pues, en-

tre los factores que más influían en el abandono del con-sumo de tabaco fue el grado de extensión del infarto y lalocalización, es decir, los pacientes en los que cesaba el há-bito tabáquico mostraban mayor porcentaje de infartos an-terolaterales, relacionado también con una peor fracción deeyección. Mientras que los que continuaban fumando pre-sentaban mayor proporción de infartos inferoposteriores einfartos no Q (no transmural), sin existir relación con el nú-mero de cigarrillos/día consumidos, años de consumo, edadde inicio o existencia de factores de riesgo asociados.

En definitiva, en la prevención secundaria de la enfer-medad es necesario enfrentarse decididamente a la dificul-tad que supone para algunos el abandono del hábito tabá-quico, pero cualquier esfuerzo en este sentido disminuirála morbimortalidad de los pacientes coronarios. Para esteproceso de deshabituación se debe comenzar suscitando laconversación sobre el tema, demostrando que es un pro-blema que interesa enormemente al especialista por incidirdirectamente sobre la salud del paciente, aconsejar sobrelos métodos de deshabituación, informar sobre la recurrenciade la enfermedad si se continúa fumando, ayudar al pacientesobre planes específicos sobre la deshabituación incluyén-dose las recomendaciones sobre tratamientos médicos y or-ganizar un seguimiento adecuado26. A pesar de ello todavíaexiste, en el momento actual, un porcentaje elevado deinformes de alta hospitalaria post-infarto de miocardio,en los que no consta la prescripción escrita de forma claray tajante de “No Fumar”.

Este estudio preliminar tiene varias potenciales limita-ciones, siendo las más obvias la relativa pequeña muestra, eldisponer de la mayoría de pacientes de un único género y noverificarse el cese del tabaquismo mediante marcadores bio-lógicos, pudiendo evitarse esto último por la estrecha rela-ción médico-paciente existente. Pudiendo corroborar queel abandono del hábito tabáquico es la medida que más con-tribuye a la disminución de la mortalidad cardiovascular yen los pacientes con enfermedad coronaria que dejan de fu-mar se aprecia un rápido descenso en la incidencia de nue-vos acontecimientos coronarios y una disminución de la sin-tomatología de la enfermedad ateroesclerótica.

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INTRODUCCIÓN

La adicción es una enfermedad primaria, que afecta alsistema nervioso central, y está constituida por un con-junto de síntomas y signos característicos. El origen de laadicción es multifactorial, implicándose factores biológi-cos, genéticos, psicológicos y sociales. Adicción es, por lotanto, la necesidad imperiosa o compulsiva de volver a con-sumir una droga para experimentar la recompensa que pro-duce, y droga es toda sustancia natural o sintética que ge-nera adicción1-3. Así, se puede decir que las drogas inducenadicción y refuerzan la conducta asociada a su uso (refor-zador positivo). Cesar o reducir el consumo de la droga in-duce abstinencia, que es el conjunto de molestias emo-cionales y físicas que se caracterizan por un cambiodesadaptativo del comportamiento, con alteraciones fisio-lógicas y cognitivas paralelas3. Evitar la abstinencia es tam-bién otra causa de búsqueda y recaída en la droga (refor-zador negativo).

Dependencia es el conjunto de cambios neurobiológi-cos que subyacen al consumo de la droga y que causan adic-ción, siendo la adicción un grado elevado de dependencia3.La diferencia entre los términos adicción y dependencia esconfusa, considerándolos la clasificación DSM - IV - TR(criterios de la dependencia de sustancias: Tabla I)4 sinó-nimos en lo que se refiere a las drogas adictivas, y defi-

niéndolos como un grupo de tres o más síntomas de los enu-merados en la Tabla I y, que aparecen en cualquier momentodentro de un mismo período de doce meses. Las drogas queproducen un estado intenso de euforia son aquellas que conmayor probabilidad serán consumidas repetidamente (pro-piedades reforzadoras) y aquellas que alcancen niveles ce-rebrales efectivos y, en forma rápida, son también las queofrecen mayor potencial de abuso en la medida en que lacadena de eventos conducentes a una pérdida del controlsobre su consumo es más probable que ocurra.

La nicotina cumple todos los criterios que una sustanciadebe presentar para ser considerada como droga adictiva: el

116 De la neurobiología de la adicción a la nicotina al tratamiento del tabaquismo… J.I. de Granda Orive et al.

REVISIÓN

De la neurobiología de la adicción a la nicotina al tratamiento deltabaquismo. Progresos terapéuticos

J.I. de Granda Orive, S. Solano Reina1, J. Jareño Esteban, A. Pérez Trullén2, M. Barrueco Ferrero3, C.A. Jiménez Ruiz4

Servicio de Neumología, Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, (Madrid). 1Servicio de Neumología, Hospital UniversitarioGregorio Marañón (Madrid). 2Servicio de Neumología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). 3Servicio deNeumología, Hospital Clínico Universitario (Salamanca). 4Unidad Especializada de Tabaquismo, Dirección General de SaludPública y Alimentación (Madrid)

Correspondencia: Dr. José Ignacio de Granda Orive. C/ Cavanilles 43, 7º E, 28007 MadridCorreo electrónico: [email protected]

Recibido: Mayo 2006. Aceptado: Junio 2006[Prev Tab 2006; 8(3): 116-128]

1. Tolerancia: que implica la disminución del efecto obtenidocon una dosis constante de la droga, lo que hace que seincremente progresivamente la dosis para obtener el gradode satisfacción deseado

2. Privación: que implica la aparición de un síndrome deabstinencia ante la falta de la droga.

3. Fumar una cantidad mayor, o por un período de tiempomayor que el que se desea.

4. Tener un deseo persistente de fumar e intentos fallidos paradisminuir la cantidad que se fuma.

5. Utilizar considerables períodos de tiempo obteniendo ousando tabaco.

6. Rechazar o despreciar oportunidades sociales y de trabajopor fumar.

7. Continuar fumando aun a sabiendas del daño que ocasionaa la salud.

Modificado de la referencia 4.

TABLA I. Criterios de dependencia a la nicotina propuestos por laclasificación de enfermedades mentales DSM-IV-TR.

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consumo es más prolongado en el tiempo o en mayor can-tidad de lo que inicialmente fue previsto (tolerancia), exis-te el deseo de abandonar el consumo e incluso se ha inten-tado en varias ocasiones el dejarlo previamente, empleo adiario de mucho tiempo en procesos relacionados con el con-sumo de la sustancia, incluso limitando las actividades dia-rias, mantenimiento del consumo aun cuando se conozcanya efectos nocivos por la misma y, el desencadenamientodel síndrome de abstinencia al intentar dejarlo1. Por lo tan-to, la nicotina es una droga psicoactiva, generadora de de-pendencia, con conductas y alteraciones físicas específicas.

En los últimos 25 años se han identificado los recepto-res primarios de casi la mayoría de las drogas de abuso,localizándolas en el cerebro, conociéndose los neurotrans-misores asociados a dichos receptores. Se demostró que laactivación de esas áreas se producía durante la adicción, elsíndrome de abstinencia y los deseos por las drogas; se iden-tificaron los mecanismos íntimos de la conducta de bús-queda y la dependencia física a drogas y se demostró la im-portancia del sistema mesolímbico de la dopamina, en ladisfunción adictiva producida por drogas de abuso. La ni-cotina es capaz de producir gradualmente alteraciones en lafunción cerebral en respuesta a períodos prolongados de ex-posición y, estas alteraciones cerebrales se convierten enconstantes, en consecuencia, los cambios persisten en eltiempo al interrumpir la administración de la sustancia. Tantola tolerancia como la reducción de los efectos de la drogarequieren la administración repetida o el aumento de la do-sis para mantener los mismos daños. Dentro de las accionesneurobiológicas del tabaco se destaca su acción sobre la víamesolímbica, la más relacionada con la adicción nicotínica.Los cuerpos neuronales de esta vía se localizan en el áreategmental ventral y proyectan sus axones hacia el núcleo ac-cumbens, en el que se diferencian dos zonas; la periférica yel núcleo. Esta última está implicada en el proceso de la adic-ción. La nicotina, por lo tanto, liberaría dopamina en elnúcleo central del accumbens, al activar los receptores de lavía1,2. En la fase de abstinencia nicotínica se produce un dé-ficit de dopamina a nivel del núcleo accumbens. Todo lo an-terior habla a favor de la participación del sistema dopa-minérgico en la generación de dependencia. Por otra parte,la vía amigdalina del sistema noradrenérgico también par-ticipa en el proceso de adicción nicotínica. Al activar la ni-cotina la síntesis de noradrenalina, por su efecto directo so-bre el locus coeruleus, aumenta la actividad del ejehipotálamo - hipofisario liberando, así la hormona libera-dora de corticotropina y la hormona adrenocorticotropa. Porotra parte, al dejar de fumar se descarga una gran cantidadde noradrenalina, lo que tiene que ver con situaciones de es-trés y respuesta emocional (síndrome de abstinencia). El sis-

tema glutamatérgico, cuyo mecanismo de acción es por lavía dopaminérgica a través de los aminoácidos excitadores,también desempeña un papel en el proceso de la adicción,al ser activados por la nicotina los receptores NMDA (N -Metil D Aspartamo) manteniendo ésta activación una alar-gada potenciación de las vías aferentes dopaminérgicas (áreategmental ventral y núcleo accumbens). Además, existe unadisminución de la amplitud de la acción del sistema coli-nérgico, sistema que tiene una gran importancia en funcio-nes cognoscitivas y afectivas. Por otro lado, al alcanzar lanicotina a los receptores de acetilcolina del área tegmentalventral, que se expresan mediante el ácido gamma aminobutírico (GABA), aumentan la carga inhibitoria y son de-sensibilizados rápidamente, por lo que disminuye el efectomodulador negativo sobre las neuronas dopaminérgicas au-mentando así el efecto excitatorio de éstas1,2,5.

La nicotina incrementa la actividad dopaminérgica ydel sistema opioide endógeno en el sistema mesolímbico.El sistema opioide endógeno regula la función de las víasnerviosas implicadas en los procesos de refuerzo y moti-vación, pudiendo ser denominado como el sistema opioidede recompensa. La liberación de los precursores del siste-ma opioide, por la acción directa de la nicotina, y su acciónsobre los receptores opioides induce efectos reforzantes yde dependencia física.

Recientemente se ha implicado al sistema endocanna-binoide endógeno en la adicción a la nicotina. Hoy se co-noce, en relación a los cannabinoides, que los receptoresde membrana a los que se une el tetrahidrocannabinol yotros cannabinoides presentes en la Cannabis sativa, lo sonpara una serie de ligandos endógenos que por analogía fun-cional se les ha denominado cannabinoides endógenos oendocannabinoides6. Este sistema endocannabinoide en-dógeno esta formado por al menos dos tipos de receptoresacoplados a proteínas, llamados CB1 (presente principal-mente en el sistema nervioso) y CB2 (presente principal-mente en el sistema inmune), y por los ligandos endógenosque activan estos receptores6 (derivados del ácido araqui-dónico). Desde hace poco tiempo se conoce cómo los en-docannabinoides son sintetizados, liberados, recaptados ydegradados a nivel de las células nerviosas, lo que confir-ma su función como neuromoduladores7. El sistema endo-cannabinoide juega un papel importante a nivel cerebraldonde participa en la regulación de la actividad motora, delaprendizaje, la memoria, la nocicepción así como en el de-sarrollo cerebral. Igualmente tiene importancia en la re-gulación neurovegetativa y neuroendocrina así como car-diovascular. El sistema endocannabinoide formaría partede la red de recompensa cerebral que activan diversos ti-pos de reforzadores, entre ellos la nicotina. Se ha verifi-

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cado recientemente la inducción, por parte del sistema can-nabinoide, de mecanismos de dependencia y tolerancia (loque tiene una base farmacodinámica, es decir, sería comoconsecuencia de una reducción notable de la densidad, afi-nidad y/o eficacia de los receptores CB1) así como la fa-cultad de producir refuerzo positivo identificándose su sín-drome de abstinencia. El sistema actuaría de forma aguday crónica sobre las neuronas del sistema dopaminérgico,modulando la transmisión de los circuitos de recompensaGABA y glutamato (receptores CB1 presinápticos regulanla liberación de glutamato y GABA) además de interactuarcon neuropépticos relevantes en la motivación (péptidosopiodes y factor de liberación corticotropo). Existe, porlo tanto, un sustrato común neurobiológico para los proce-sos a las drogas adictivas con una interacción bidireccio-nal a nivel cerebral, estando el sistema endocannabinoideimplicado en esta vía común8,9. Más recientemente se hapodido demostrar que este sistema participaría en los efec-tos de recompensa primaría a los cannabinoides y opioidesexógenos, nicotina y alcohol a través de la liberación de en-docannabinoides en el área tegmental ventral. Asimismo,los endocannabinoides estarían implicados en la motiva-ción para la búsqueda de las drogas de abuso por un me-canismo independiente de la vía dopaminérgica. Tambiénha sido involucrado en las recaídas secundarias a una con-ducta de búsqueda mediando en los efectos motivaciona-les de los estímulos ambientales debidos a la droga y a sureexposición10.

La nicotina, como droga adictiva que es, actúa sobremecanismos neurofisiológicos comunes y en el estado deconsumo agudo, el que se refiere a los primeros contactoscon la droga, se establecen el conocimiento de sus efectosplacenteros y el aprendizaje tendente a su consumo produ-ciéndose una activación de la vía mesolímbica dopaminér-gica. Esta activación inicial por la nicotina sobre las neu-ronas gabaérgicas del área tegmental ventral produciría unefecto reforzante a través de un sistema gabaérgico depen-diente que proyectaría sobre el núcleo tegmental pedúncu-lo pontino. En este efecto podría estar envuelta la activa-ción de receptores de acetilcolina presinápticos quecontienen la subunidad alfa7, ya que al ser bloqueados seinterfiere con el resultado reforzador de la nicotina dejan-do el efecto aversivo a la nicotina intacto. De todas mane-ras la nicotina también realizaría su efecto motivacional através de una acción directa sobre receptores de acetilcoli-na que contienen la subunidad beta2 localizadas en neu-ronas gabaérgicas y dopaminérgicas, pues al ser bloquea-das estas subunidades (tanto con terapia farmacológicacomo genéticamente) se inhibe tanto el efecto reforzadorcomo el aversivo de la nicotina11. Los efectos de la expo-

sición repetida a un agente con actividad biológica (en es-te caso la nicotina) sobre el sistema nervioso central, con-duce al desarrollo de mecanismos neuronales de adapta-ción que modifican la actividad de las neuronas afectadas,lo cual, a su vez, altera la funcionalidad de los circuitos neu-ronales constituidos por las neuronas en cuestión. El re-sultado final y visible de los cambios mencionados puedeexpresarse a través de comportamientos más o menos com-plejos (dependencia, tolerancia, sensibilización y craving)que caracterizan a los estados de adicción3. Se produce, trasel consumo repetido de la droga, un incremento progresi-vo de sus efectos conductuales y de recompensa que se de-nomina sensibilización conductual seguramente mediadopor el sistema mesolímbico dopaminérgico que nace en elárea tegmental ventral y se dirige a áreas de control motory límbico, como el núcleo accumbens y la amígdala. La ad-ministración aguda de una droga incrementa la liberaciónde dopamina en dichas áreas reforzándose la liberación conel consumo crónico, lo que se denomina sensibilización do-paminérgica, fenómeno paralelo a la sensibilización con-ductual. Esto último representa un hecho crucial de las dro-gas adictivas y diferencial respecto a reforzadores naturales(comida, bebida, sexo, etc.) donde no hay sensibilizacióndopaminérgica3.

Con el consumo crónico de nicotina la señal gabaérgi-ca de recompensa queda desensibilizada, primando en-tonces el efecto de la nicotina en dirección a las neuronasdopaminérgicas. Este cambio es mediado, al menos en par-te, por el incremento de la señal glutamatérgica sobre el sis-tema dopaminérgico. Este cambio en el balance funcionalentre neuronas gabaérgicas y dopaminérgicas del área teg-mental ventral haría que primara una señal dopaminérgi-ca desregulada sobre el área tegmental ventral primandolos efectos aversivos psicológicos del craving y del sín-drome de abstinencia por la nicotina y a su vez se poten-ciaría el efecto estimulador de la nicotina y su uso com-pulsivo (Figura 1)11.

Al cesar el consumo crónico de la droga, los cambioscelulares ya experimentados originarían la sintomatologíade la abstinencia aguda. Se produce un incremento agudode AMPc mesolímbico y amigdalino, siendo responsables,por lo tanto, de la sintomatología somática (conductual yvegetativa) y emocional de la abstinencia3,12. Una vez queel sujeto ha superado la fase aguda de abstinencia, comien-za la fase asintomática de abstinencia a largo plazo. Durantedicha fase el sujeto puede superar definitivamente su dro-gadicción pero tienen lugar fenómenos que pueden oca-sionar la recaída; el craving (ansia de droga) y la abstinen-cia condicionada que tienen un marcado carácter psicológico.El sujeto, en el craving, experimenta deseos vehementes de

118 De la neurobiología de la adicción a la nicotina al tratamiento del tabaquismo… J.I. de Granda Orive et al.

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consumir la droga y en la abstinencia condicionada apare-cen síntomas de abstinencia. Estos dos fenómenos se dis-paran en situaciones ambientales y emocionales, digamos,propicias como puede ser el estrés, y de la recreación de lu-gares y momentos en los que se fumaba. Estos fenómenosse los ha relacionado con los cambios permanentes que trasel consumo crónico de la droga se producen en los circui-tos mesolímbicos, existiendo una liberación exagerada, quese mantiene en el tiempo, de CRF, ACTH y corticoides su-prarrenales en situaciones de estrés3.

Estudios en animales de laboratorioLos estudios realizados en animales de laboratorio, que

incluyen modelos conductuales, neuroquímicos, neurofi-siológicos y moleculares, han localizado los lugares si-nápticos y mecanismos de transducción que son diana delas drogas en el cerebro y han detallado las adaptacionescrónicas tras el consumo prolongado. En los seres huma-nos resulta difícil comprobar los mismos hallazgos, dadoque no se dispone de métodos inocuos para evaluar neuro-transmisores en regiones concretas del cerebro, y cuandoexisten utilizan técnicas indirectas con baja resolución ana-tómica. A pesar de esto, los estudios disponibles indicanque las áreas cerebrales más sensibles a las drogas son lasmismas que en el animal de laboratorio.

Diversos modelos animales de adicción que empleanmetodologías conductuales han ayudado a entender las ba-ses neurobiológicas de esta enfermedad y además han per-mitido predecir algunas estrategias farmacológicas útiles

para el ser humano. Un modelo animal sería un preparadoexperimental desarrollado para el estudio de fenómenos ha-llados en los seres humanos, siendo suficientes para su va-lidación los criterios de confiabilidad y valor predictivo. Losdiseños más utilizados han sido la autoadministración in-travenosa de una sustancia, en la que se somete al animalde experimentación a un esquema de refuerzo de razón fi-ja. A dichos animales se les implanta un catéter intraveno-so y se les entrena para autoadministrarse la droga siguien-do un esquema de refuerzo con una dosis estimulante. Elanimal necesita de un palanqueo para proporcionarse la dro-ga, y se comprueba que si se emplea un antagonista de ladroga aumentará el número de autoadministraciones (de pa-lanqueos) y ello será debido a que la potencia reforzadorade la droga se ha reducido. Para revelar los efectos refor-zantes positivos de las drogas se emplea la autoestimula-ción intracraneal o estimulación cerebral recompensante,este experimento se basa en el hecho de que al estimular unárea concreta del cerebro se produce un estado emocionalplacentero de rápida adquisición (aprendizaje) y de inten-sa ejecución. La autoestimulación activaría los mismos lu-gares en donde actuarían reforzadores fisiológicos y permiteevaluar los efectos de las drogas. El tercer método con-ductual para caracterizar las acciones reforzantes de una dro-ga se denomina preferencia condicionada de sitio; se tratade un condicionamiento clásico o Pavloviano en el cual undistinto ambiente es apareado repetidamente con la admi-nistración de la droga, mientras que un ambiente diferenteal anterior se asocia a un estado sin droga. Un efecto derefuerzo positivo por parte de la droga se reflejará en la pre-ferencia del animal por permanecer más tiempo en el am-biente previamente asociado con la administración de la dro-ga, aunque la situación inversa también puede ocurrir, esdecir, una experiencia aversiva se torna un refuerzo nega-tivo13,14.

Estudios en animales con técnicas de microdiálisis, quemiden la liberación de dopamina en los circuitos meso-limbocorticales, y con técnicas electrofisiológicas; querevelan la actividad eléctrica de las neuronas dopaminér-gicas, han constatado el patrón común de acción de las sus-tancias de abuso. El creciente interés en los receptores deacetilcolina y en las vías implicadas en la adicción a la ni-cotina como dianas farmacológicas está generando una se-rie de nuevos componentes con posibilidades en el futurocomo tratamiento de la deshabituación tabáquica. De for-ma general los fármacos empleados en estos estudios pue-den clasificarse (Tabla II) como agonistas, se define a unagonista como aquella sustancia que es capaz de unirse aun receptor y provocar una respuesta. La acetilcolina sería,en este caso, el agonista fisiológico pero también la nico-

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Glutamateinputs

Nucleusaccumbens

Glutamateinputs

Nucleusaccumbens

Acute nicotineaversion signal

Aversivenicotinecraving/

withdrawal

Sensitizedincentivesalience

Acute nicotinereward signal

Desensitization ofacute nicotinereward signal

TPP

VTA

VTA

GABA

GABA

A

B

NMDA receptors

α4β2- containingACh receptors

α7 -containingACh receptors

TPP

Dopamine

Dopamine

FIGURA 1. Modelo integrado del sistema de recompensa por lanicotina en el área tegmental ventral. A. Estado agudo, B. Estadocrónico. (Tomada de Laviolette et al11).

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tina lo es y aunque todos los receptores de acetilcolina res-ponden a la nicotina, el efecto de ésta varía dependiendode la concentración de nicotina requerida para la activacióno desensibilización del receptor. De las sustancias estudia-das ninguna presenta una especificidad única por un subti-po determinado de receptor, diferenciándose según su po-tencia15. También se dispone en la actualidad de agonistasparciales, que son sustancias que actúan sobre el receptorpueden y antagonizarlo o pueden activarlo, es decir, pue-den actuar como agonista o como antagonista, y esto de-penderá de la cantidad de agonista (ligando) disponibleen un momento determinado. Por otro lado se dispone deantagonistas que a su vez pueden ser antagonistas com-petitivos que compiten con los agonistas por unirse en lospuntos de anclaje en el receptor y, los antagonistas no com-petitivos que no se adhieren a los puntos de unión del ago-nista sino que actúan ocluyendo el canal iónico del recep-

tor o si se introducen en el receptor su acción será por unmecanismo voltaje dependiente15.

La intención de los modelos comentados más arribaes por un lado esclarecer las vías y los neurotrasmisoresimplicados en la generación de la adicción a la nicotina ypor otro la búsqueda de nuevos fármacos que pudieran enun futuro no muy lejano ser útiles en el tratamiento de di-cha adicción. El mejor conocimiento de los efectos de lanicotina en las funciones cerebrales desembocará en lamejora de las intervenciones para ayudar a dejar de fu-mar.

DE LA NEUROBIOLOGÍA AL TRATAMIENTO:PROGRESO CONTRA LA ADICCIÓN A LANICOTINA

Existen evidencias, según los modelos animales em-pleados, que demuestran que la dopamina liberada en elárea tegmental ventral tiene que ver con las propiedadesreforzadoras de la nicotina. Recientes estudios, en los quese emplea la tomografía por emisión de positrones, com-prueban la veracidad de lo encontrado en los modelos ani-males. Brody et al.16 demuestran que los fumadores libe-ran mayor cantidad de dopamina en la región ventralestriada, concretamente en el caudado ventral izquierdo,núcleo accumbens y putamen ventral izquierdo. El mis-mo autor ha comunicado recientemente17, resumiendo to-dos los trabajos previos existentes sobre el tema, que larespuesta cerebral a la llegada aguda y por primera vez dela nicotina produce una reducción general de la actividadcerebral con activación del córtex prefrontal, tálamo y delsistema de la visión, y un incremento de la concentraciónde dopamina en el núcleo estriado ventral y núcleo ac-cumbens. La respuesta a la exposición crónica se carac-teriza por un descenso de la actividad de la monoamino-oxidasa (MAO) A y B en los ganglios basales y unareducción del subtipo alfa4beta2 de receptores de acetil-colina localizados en el tálamo y putamen. Todo lo ante-rior indica que fumar aumenta la neurotransmisión a tra-vés de los circuitos de los ganglios talámicos córtico -basales, tanto por estimulación de los receptores de ace-tilcolina como indirectamente a través de la liberación dedopamina o inhibición de la MAO, o por la combinaciónde ambos factores anteriores.

Actualmente, al aumentar el conocimiento de la neuro-biología de la adicción a la nicotina se encuentran en fasede investigación numerosas moléculas que podrían, en unfuturo, ser empleadas como tratamiento para ayudar a de-jar de fumar.

120 De la neurobiología de la adicción a la nicotina al tratamiento del tabaquismo… J.I. de Granda Orive et al.

Receptores acetilcolina:– Agonistas: acetilcolina y nicotina. Epibatidina, ABT594

Anabasina y su derivado el GTS-21 (DMXB)Colina (alfa7), citisina (varenicline), RJR2403,SIB1508Y, A-85380, Lobelina, SSR591813.

– Antagonistas competitivos: compiten con los agonistasAlfabungarotoxina (alfa7)MLA (alfa7)Dihidrobetaeritroidina (DHbE: alfa4beta2)Alfaconotoxinas

– Antagonistas no competitivos: ocluyen el canal iónicocentral:Mecamilamina (alfa3, alfa4)Clorisondamina, MK 801 y PCP (NMDA).

Vía glutamatérgica:LY354740 (Agonista del receptor)MPEP (antagonista del receptor)

Vía Serotoninérgica:LY426965 (antagonista 5 hidroxitriptamina)

Sistema opioide:Naltrexona y Naloxona

Sistema cannabinoide:SR141716: Rimonabant

Vía GABAérgica:Vigatrin (GVG, inhibidor irrev. de GABA transaminasaBaclofen y CGP44532 (agonistas del receptor GABAB).

TABLA II. Diferentes agonistas y antagonistas utilizados en losestudios neurobiológicos.

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VareniclineEl Varenicline es un agonista parcial del receptor ni-

cotínico alfa4beta2. La activación de los receptores al-fa4beta2 por la nicotina incrementa la liberación de dopa-mina en el núcleo accumbens y córtex prefrontal, por lo quela hipótesis inicial de trabajo fue buscar una sustancia quese comportara como un agonista parcial de dichos recep-tores. Con ello, se buscaba favorecer un incremento delos niveles de dopamina a nivel mesolímbico contrarres-tando así el descenso de esos niveles al dejar de fumar. Porotra parte, en el caso de que el paciente fumara, el agonis-ta parcial, al competir por la unión al receptor, protegeríaal paciente del efecto reforzador de la nicotina18.

El programa se inició eligiendo la citisina, producto na-tural que se encuentra en diferentes plantas, y que era co-nocido por su actividad agonista parcial sobre el receptor al-fa4beta2 de la acetilcolina19. Los resultados de estos estudiosprevios sugerían que la combinación de un agonista y un an-tagonista, en esencia, la creación de un agonista parcial, po-dría tener utilidad en pacientes que realicen un serio inten-to para dejar de fumar18. Por lo tanto, sobre la base de lacitisina se generó una nueva sustancia potente y eficaz, el va-renicline, que demostró una alta y selectiva afinidad porlos receptores alfa4beta2 de la acetilcolina, pero que tambiénse comportaba como un antagonista de la nicotina, bloque-ando a la nicotina al fumar se ayuda a mitigar los efectos re-forzadores y de recompensa. Recientemente se han comu-nicado las rutas de excreción del varenicline y sus metabolitostanto en humanos como en animales de experimentación. Elvarenicline, con una vida media de 17 a 30 horas, es alta-mente absorbido tras ingestión oral y escasamente metabo-lizado (menos del 10%) con una biodisponibilidad práctica-mente del 100%, no se une a proteínas por lo que es excretadosin cambios por la orina20,21.

Cinco ensayos han sido publicados empleando vareni-cline para ayudar a dejar de fumar22. Los dos primeros fue-ron realizados buscando la dosis apropiada con los meno-res efectos secundarios posibles y en uno de ellos elvarenicline fue comparado con el bupropión23,24. En el pri-mer estudio la tasa continua de abstinencia en las últimascuatro semanas de tratamiento previas fue muy superiorcon varenicline [varenicline 1 mg; 45% (p < 0,001), vare-nicline 2 mg; 51% (p < 0,001) y placebo del 12%]23, en elsegundo también fueron mejores los resultados con vare-nicline [varenicline 1 mg; 31%, varenicline 2 mg; 41%, va-renicline 3 mg; 25%, bupropion 29% y placebo 14% (va-renicline 2 mg vs placebo p < 0,001, varenicline 2 mg vsbupropion p < 0,05)].

Dos estudios en fase III25, con un diseño idéntico, com-paran la eficacia del varenicline de 2 mg con placebo y bu-

propion 150 mg dos veces al día. Todos los participantesen dichos trabajos fumaban más de 10 cigarrillos al día, te-nían entre 18 y 75 años de edad y las tasas de abstinenciafueron definidas como abstinencia total entre la semana 9y la 52 después de dejarlo. Los resultados tanto en el es-tudio 1 [varenicline 22,1%, bupropion 16,4% y placebo8,4% (varenicline vs placebo; p < 0,001, varenicline vs bu-propión; p < 0,07, Bupropión vs placebo p < 0,001)] comoen el estudio 2 [varenicline 23%, bupropion 15% y place-bo 10,3% (verenicline vs placebo; p < 0,001, varenicline vsbupropion; p < 0,01, bupropion vs placebo; p < 0,001) fue-ron favorables al varenicline, ya que la eficacia fue ma-yor que el placebo en 2,4 veces e incluso mejor que los re-sultados obtenidos con bupropion.

Los efectos secundarios más frecuentemente citadoscon el empleo de varenicline han sido las naúseas (28%),la cefalea, y las pesadillas o malos sueños pero no se ha en-contrado que los pacientes dejen los ensayos en una mayorproporción debido a dichos efectos adversos22.

RimonabantComo ya hemos comentado más arriba, recientes estu-

dios han demostrado que el sistema endocannabinoide seencuentra implicado en los mecanismos comunes de desa-rrollo de la adicción al consumo de drogas de abuso. Estesistema participa en los efectos de recompensa primariosdel cannabis, la nicotina, el alcohol y los opiáceos, a tra-vés de la liberación de endocannabinoides en el área teg-mental ventral. Los endocannabinoides también se han vis-to implicados en la motivación de búsqueda de una droga através de mecanismos dopamina independiente, asimismotambién participa en los mecanismos relacionados con labúsqueda de la droga debido a condicionamientos media-dos por estímulos ambientales y de exposición a la misma10.

Fue en 1994 cuando se caracterizó el primer antagonistade los receptores cannabinoides, el SR141716 (llamado des-pués rimonabant). El rimonabant se une selectivamente alos receptores CB1. Como ya hemos indicado más arribalos receptores CB1 se encuentran preferentemente con-centrados en las terminaciones presinápticas del sistemanervioso central aunque también están presentes en ter-minaciones nerviosas que inervan órganos periféricos co-mo el tracto gastrointestinal26. Al bloquear los receptoresCB1 se produce una disminución de la motivación para pa-ladear comida (núcleo accumbens), un efecto anorexígeno(hipotálamo), una estimulación de la señal de saciedad uni-da a receptores CB1 de terminales sensoriales del tractogastrointestinal, un incremento de la producción de adipo-nectina, una inhibición de la lipogénesis (tejido adiposo ehígado) y un incremento en la incorporación de glucosa a

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los músculos26. Se ha observado, en animales de experi-mentación, que el rimonabant reduce la ingesta de comi-da haciendo perder peso alterando el metabolismo del teji-do adiposo induciendo la expresión del gen de laadiponectina27. Recientemente se ha podido demostrar queel rimonabant facilita la pérdida de peso también por unmecanismo independiente de los niveles de adiponectinaen pacientes obesos con dislipemia, los cambios en la adi-ponectina se correlacionaban con cambios en los HDL co-lesterol y apolipoproteína AI28.

Estudios en Fase III han demostrado la utilidad del ri-monabant en el tratamiento de la obesidad, la dislipemiay la diabetes asociada a obesidad, en la prevención de laganancia de peso asociada a la abstinencia tabáquica y, po-siblemente, para ayudar a dejar de fumar26. Como ya seha comentado la transmisión dopaminérgica en el núcleoaccumbens es el sustrato primordial en el proceso de ad-quisición y mantenimiento de la adicción a una droga deabuso, incluyendo la nicotina. En el consumo crónico denicotina se observa una mayor activación del sistema en-docannabinoide, encontrándose un aumento de los nivelesde anandamida en el núcleo accumbens. Al bloquear el sis-tema con un antagonista de los receptores cannabinoides,se produce la inhibición de la estimulación mesolímbicadopaminérgica mediada por la nicotina y la recompensaasociada a su uso29. Rimonabant reduce la respuesta a la ni-cotina en ratas abstinentes30.

Ensayos en Fase II han demostrado que el empleo derimonabant prolonga la abstinencia al dejar de fumar31. Enun ensayo posterior en Fase III, aleatorizado y controlado(STRATUS - US)32, 787 pacientes fumadores, que queríandejar de fumar, fueron aleatorizados a placebo, o a rimo-nabant de 5 mg al día o de 20 mg al día, con un seguimientode 42 semanas. Los resultados de abstinencia en las últi-mas 4 semanas de seguimiento de los pacientes fueron fa-vorables a los que tomaron 20 mg de rimonabant con unatasa de cesación del 28% versus 16% con rimonabant de5 mg y placebo. Al mismo tiempo se realizó, con el mismodiseño, el estudio en Europa (STRATUS Europe) sobre 789pacientes fumadores pero no se encontraron diferencias sig-nificativas entre tomar rimonabant y el placebo26 en las ta-sas finales de abstinencia. Finalmente, 5.055 pacientesfumadores de Australia, Canadá y de Estados Unidos(STRATUS WORLDWIDE33, estudio supranacional, mul-ticéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con pla-cebo y con 5 brazos de estudio paralelo y un seguimientode 2 años) fueron incluidos en un estudio durante 10 se-manas valorando los efectos de rimonabant de 5 mg al díay rimonabant de 20 mg comparados con placebo, a partirde aquí los 1.672 pacientes que dejaron de fumar fueron

re - aleatorizando de nuevo a placebo o rimonabant 5 mg(para los que ya recibían 5 mg previamente) o 5 mg o 20mg (para los que ya recibían 20 mg), el tratamiento activose realizó durante 42 semanas y el seguimiento posteriordurante 50 semanas más. El primer punto a evaluar, cuan-do el trabajo este acabado, será valorar la eficacia del ri-monabant en mantener la abstinencia a los 6 meses de lanueva aleatorización, y el segundo valorar los resultadossobre el peso, craving, calidad de vida, seguridad y tolera-bilidad del fármaco.

Aunque por ahora la eficacia de rimonabant para ayu-dar a dejar de fumar, no ha sido demostrada concluyente-mente, no siendo mejor las tasas de abstinencia que con losfármacos ya disponibles, probablemente si será más efec-tivo en algunos subgrupos determinados de pacientes; obe-sos y diabéticos22,26,34.

Otro aspecto interesante, en el momento actual, ha si-do valorar la utilidad del rimonabant en modelos anima-les sobre los efectos subjetivos y de recompensa de la ni-cotina. En este sentido, Le Foll y Goldberg35, observaronque el rimonabant reducía selectivamente la influencia delos estímulos externos condicionados que mantienen la con-ducta de fumar, sin afectar la respuesta subjetiva a la nico-tina.

Fármacos en desarrollo preclínico• SSR591813: se trata de un agonista parcial y selectivo

del receptor nicotínico alfa4beta2 que aumentaría la li-beración de dopamina en el núcleo accumbens, por loque pre - tratando al paciente con él reduciría la libera-ción de dopamina y sus efectos mediados por la nicoti-na. Por ello prevendría el síndrome de abstinencia (quees precipitado al utilizar mecamylamina en ratas de-pendientes de nicotina) y parcialmente su señal condi-cionada. En modelos animales se ha podido observarque reduce la autoadministración de nicotina, y anta-goniza la sensibilización conductual inducida por la ni-cotina. Por todo lo anterior, el SSR591813 podría tenerun uso potencial en el manejo del paciente fumador quequiere dejar de fumar36.

• BP 807 y ST 198: el BP 807 es un agonista parcial delD3R (receptor de la dopamina), siendo el ST 198 un an-tagonista de dicho receptor. Es conocido que estímulosexternos, como por ejemplo oler humo del tabaco, con-dicionan el craving en fumadores abstinentes, por loque reducir los efectos asociados a estos estímulos po-drían tener utilidad para ayudar a dejar de fumar man-teniendo la abstinencia. Le Foll et al.37,38 observaron queen ratas a las que se les inyectaba repetidamente nico-tina en un ambiente determinado, desarrollaban una res-

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puesta locomotora condicionada, produciéndose un in-cremento de la expresión, en el núcleo accumbens, delreceptor D3 de la dopamina. Esta conducta condicio-nada es inhibida por el BP 807 o por un antagonista se-lectivo de dicho receptor por lo que se sugiere que an-tagonizar el efecto de la dopamina en el receptorinterrumpiría los efectos condicionados a la nicotina,por lo que podría ser de utilidad en el tratamiento dela cesación tabáquica37. En efecto, se sugiere que los li-gandos D3R reducirían los estímulos motivacionales dela nicotina por un mecanismo distinto al bupropión ya la terapia sustitutiva con nicotina38.

• Análogos del 2´- fluoro - 3´ descloroepibatidina: pre-sentan una alta afinidad por los receptores alfa4beta2de la acetilcolina, pero no por el subtipo alfa7 compor-tándose como un potente antagonista de la antinoci-cepción inducida por la nicotina39. Estos compuestospodrían ser útiles para identificar que subtipos especí-ficos de receptores estarían implicados en los efectosfarmacológicos de la nicotina para poder ser empleadosen el tratamiento de la cesación tabáquica.

• Anabasina, nornicotina, anatabina: la anabasina, la nor-nicotina y la anatabina son alcaloides procedentes de laplanta Nicotiana tabacum y es conocido que presentanactividad como agonistas de los receptores nicotínicosal igual que la nicotina, pero con una menor potencia.Actualmente se desarrollan estudios para conseguir me-jorar estos derivados con la intención de que pudieranser empleados en el futuro en el tratamiento del taba-quismo40.

• Análogos carbonados de la citisina41, y 3,5 Bicyclic arylpiperidinas42: se trata de agonistas parciales del subti-po alfa4beta2 del receptor de la acetilcolina. Ambos handemostrado eficacia in vivo como agentes agonistas par-ciales en el sistema mesolímbico dopaminérgico, abrién-dose así importantes expectativas para el empleo en lacesación tabáquica.

• Lobelina: la lobelina es un agonista parcial de la nico-tina que ha sido ya empleado para ayudar a dejar de fu-mar. Stead y Hughes, en una revisión Cochrane43 en laque quisieron evaluar la eficacia de la lobelina paraayudar a dejar de fumar, concluyen que no existe nin-guna evidencia de que ésta sea útil para el tratamientode la cesación tabáquica.

• Mecamilamina: la mecamilamina es un antagonistanicotínico, siendo empleado para ayudar a dejar de fu-mar ya que podría bloquear la recompensa secundariaal consumo de tabaco. Lancaster y Stead44, en una re-visión Cochrane, evaluaron la eficacia del empleo dela mecamilamina en promover la cesación tabáquica,

tanto sola o combinada con terapia sustitutiva. Sugiereque la combinación de nicotina y mecamilamina pre-senta una mayor eficacia que la nicotina sola en pro-mover la cesación del consumo, aunque se precisanmás estudios. Recientemente, McClernon et al45, hansugerido que la mecamilamina podría moderar la res-puesta emocional unida al deseo de fumar en una si-tuación condicionada

• Naltrexona y naloxona (antagonistas opiodes): ya he-mos comentado más arriba que la nicotina incrementala actividad del sistema opiode endógeno en el sistemamesolímbico, por lo que el interés en estos antagonis-tas opioides se centra en la posibilidad de que consiganatenuar el efecto de recompensa obtenido con el con-sumo de cigarrillos. Aunque basándose en una expe-riencia limitada con la naltrexona (dos trabajos) y nin-guna con la naloxona, Lancaster y Stead46, en unarevisión Cochrane, concluyen que no es posible con-firmar ni refutar la utilidad de la naltrexona para ayu-dar a dejar de fumar, el intervalo de confianza fue com-patible tanto para la posibilidad del beneficio enpromover la abstinencia como para lo contrario.Krishnan et al47, en un estudio preliminar con escasonúmero de pacientes y en el que valoraban la eficaciade 50 mg de naltrexona combinada con terapia sustitu-tiva, y lo comparaban con placebo concluían que dichacombinación resultaría beneficiosa para ayudar a dejarde fumar. Epstein et al48, en un estudio en el que eva-luaban la utilidad de la naltrexona para atenuar sensa-ciones subjetivas (abstinencia, craving, afectos) y laconducta de fumar observaron que la naltrexona au-mentaba efectos como la sedación, los afectos totalespero disminuía los afectos positivos una hora despuésde fumar un cigarrillo. Por el contrario, la naltrexonano afectaba a los síntomas del síndrome de abstinenciani la urgencia por fumar. Los autores concluyen, que sinconocer exactamente el mecanismo implicado la nal-trexona produciría una atenuación de la conducta de fu-mar. En cambio, Roozen et al.49, en un estudio que va-loraba la eficacia, en términos de craving y abstinencia,de la combinación de naltrexona con terapia sustituti-va y una intervención comunitaria psicosocial, encon-traron una mayor efectividad con el tratamiento psico-social que con el farmacológico.

• Glicina - glutamina (inhibidor opioide): sintetizado des-de la beta endorfina, la glicina glutamina (Gli - Glu) esun inhibidor opioide. Se había observado previamenteque la Gli - Glu inhibía el reflejo condicionado, la to-lerancia, la dependencia y el síndrome de abstinenciadebido al consumo de morfina. Por ello, se estudió si la

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Gli - Glu también pudiera ser eficaz en el consumo denicotina, observándose que disminuía el efecto de re-compensa a la nicotina y atenuaba el síndrome de abs-tinencia en ratas dependientes de la nicotina50.

• Manipulación en las vías glutamatérgicas y gabaérgi-cas: como ya hemos indicado, tanto el ácido gammaamino butírico (GABA) como el glutamato tienen unpapel en los efectos reforzadores de las drogas de abu-so. Markou et al.51 investigaban, en un trabajo recien-te, las consecuencias que tiene manipular las vías glu-tamatérgicas y gabaérgicas sobre los efectos reforzadoresde la nicotina. En él emplearon el gamma - vinyl- GA-BA (Vigabatrin o GVG), inhibidor irreversible de laGABA transaminasa, el baclofen y la CGP44532, ago-nistas del receptor del GABA - B, y el MPEP, antago-nista del receptor 5 glutamatérgico (mGluR5). Los au-tores observaron que el GVG, el CGP44532 y elbaclofen, de forma dosis dependiente, disminuían la au-to administración de nicotina en las ratas del modeloanimal, pero también se reducía la respuesta a la nece-sidad de comida. El MPEP, en cambio, también de for-ma dosis dependiente, disminuía la auto administraciónde nicotina sin disminuir la necesidad de comida. Estosresultados demuestran que tanto la activación de los re-ceptores GABA B o el bloqueo del receptor glutama-térgico mGluR5 disminuyen la auto administración denicotina en ratas de laboratorio. Por lo tanto, tanto aque-llos componentes que incrementen la neurotransmisióngabaérgica como aquellos que antagonicen los recep-tores mGluR5 glutamatérgicos tienen un potencial in-discutible como posibles medicaciones para ayudar adejar de fumar.Hace ya algunos años, Helton et al52, estudiaron la po-

sibilidad de emplear agonistas de los receptores gluta-matérgicos con la intención de aliviar los síntomas delsíndrome abstinencia por la nicotina. Para ello utilizaronel LY354740, análogo del glutamato y con una alta se-lectividad y actividad agonista por el receptor del gluta-mato mGluRs. Los autores concluyen que los datos en-contrados soportan el papel funcional de los agonistas delos receptores mGluRs en el síndrome de abstinencia porla nicotina e indican que el LY354740 es eficaz para re-ducir los síntomas asociados a la falta de nicotina al de-jar de fumar.• Antagonistas de la 5 Hidroxitriptamina: el LY426965

es un antagonista de la 5 Hidroxitriptamina (5 - HT),receptor de la serotonina, observándose que puede re-vertir efectos del síndrome de abstinencia por la nico-tina, por lo que podría tener cierto interés como farma-cológico para ayudar a dejar de fumar53.

Farmacogenética y farmacogenómica: trabajos deinvestigación

La farmacogenética estudia las diferencias interindivi-duales en la respuesta a fármacos y las interacciones gené-tico-ambientales, mientras que la farmacogenómica estu-dia las bases genético-moleculares de las enfermedades paradefinir nuevas dianas terapéuticas. Los estudios farmaco-genéticos permiten identificar posibles causas genéticas pa-ra la diferencia en la respuesta de los individuos a un fár-maco. Este tipo de estudios investiga la asociación entre elgrado de respuesta al fármaco y las variantes o polimorfis-mos de genes del paciente implicados en la respuesta y elmetabolismo del fármaco.

Farmacogenética y bupropionEs conocido que los fumadores con una disminuida ac-

tividad del CYP2B6 [metabolizadores lentos; familia deenzimas metabolizadoras del citocromo P450 (CYP) gen2B6] tienen más craving una vez que dejan el consumode tabaco, por lo que presentan habitualmente más proba-bilidades de recaer54-56. En un trabajo54 realizado sobre 426fumadores y que recibieron durante 10 semanas bupropiono placebo más terapia conductual, se observó cómo los fu-madores con una actividad CYP2B6 disminuida (metabo-lizadores lentos) presentaban un mayor deseo de fumar (cra-ving) después del día “D”, y tasas de recaída mayores deforma significativa. Este efecto se modificó por una inter-acción genotipo sexual de tratamiento sugiriendo que el bu-propion atenuaría el efecto genotípico en mujeres fumado-ras. El hallazgo de una asociación entre el genotipo CYP2B6con la cesación tabáquica en el grupo placebo y la ausen-cia de una asociación genotípica con los efectos secunda-rios del bupropión sugieren que los efectos genotípicosen el desarrollo del tratamiento no pueden ser atribuidos ala farmacocinética del bupropion57. Por lo tanto, la mayortasa de recaídas en los metabolizadores lentos sería atri-buible a una acción más larga de la nicotina en el sistemanervioso central (por falta de conversión en cotinina) concambios neuroadaptativos que facilitarían la dependenciay el craving57. Lerman et al58, en un trabajo que completa-ba el anterior examinaban las variaciones genéticas de lasvías dopaminérgicas, basándose en la premisa de que losefectos del bupropión son atribuidos, al menos en parte, ala inhibición de la recaptación de la dopamina. El análisisgenético se fijaba en los polimorfismos comunes del gendel transportador (DAT1) y del receptor (DRD2) de la do-pamina, que ya previamente habían sido asociados a la con-ducta de fumar57. Aunque no se sostiene la hipótesis de lamodulación genética como respuesta al bupropión los re-sultados revelaron que los fumadores con el genotipo DRD2

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A2A2 (quienes portan el alelo DAT1 9) tienen mayores ta-sas de abstinencia (53 vs 39%) y mayores latencias parala recaída. En cambio, con el alelo DRD2 A1 no se en-contró una asociación significativa. Swan et al59 en un es-tudio aleatorizado en el que investigaban la asociacióndel polimorfismo Taq1A con la cesación tabáquica siguiendoa fumadores con un tratamiento con bupropion y terapiapsicológica observaron que las mujeres portadoras de almenos un alelo A1 del receptor de la dopamina tenían másposibilidades de dejar de tomar el bupropión debido a susefectos secundarios, y de seguir fumando al año del segui-miento. No se observó lo anterior en hombres. Es decir quepresentar el alelo A1 aumentaría las posibilidades de re-caídas tras tratamientos con bupropión. Asimismo, los in-dividuos con el genotipo DRD2 A2/A2 y al menos un ale-lo DAT1 10 repetido tendrían mayores puntuaciones en elTest de Fagerström comparado con aquellos que no pre-sentan dicho alelo.

Otros estudios han venido a demostrar lo anterior, Davidet al.60 estudiaron la asociación existente entre el polimor-fismo DRD2 del receptor de la dopamina con los efectosdel bupropión sobre diversos síntomas del síndrome de abs-tinencia. Los autores concluyen que el bupropión atenúalos síntomas del síndrome de abstinencia en los sujetos conel genotipo DRD2 Taq1 A2A2. (Concretamente craving,irritabilidad y ansiedad). En el grupo con el genotipo DRD2A1A1 y en el A1A2 no se produjo alivio en los síntomas.En otro estudio61 los fumadores portadores del alelo DRD2A1 presentan un incremento de la señal de recompensa ala comida indicando una influencia genética en la ganan-cia de peso secundaria a la abstinencia a la nicotina.

Farmacogenética y terapia sustitutiva con nicotinaEn un ensayo realizado en el Reino Unido, y que en-

globó a más de 1.500 fumadores, con un diseño controladocon placebo, y que a 755 de ellos se les extrajo sangre paraanálisis genético62,63, fueron estudiados el polimorfismo TaqA1del gen D2 (DRD2) del receptor de la dopamina. Los auto-res encontraron cómo el tratamiento con parches de nicoti-na fue más efectivo que en el grupo placebo en los porta-dores del alelo A1 del gen DRD2 del receptor de la dopamina,pero no en aquellos homocigóticos para el alelo A262. Las di-ferencias en odds ratio para el efecto del tratamiento en elgrupo del genotipo fueron estadísticamente significativasdespués de la primera semana del mismo pero no al final deltratamiento. Se comprobó que el parche fue más efectivo(OR 3,6 parche vs placebo) en aquellos fumadores con el ale-lo DRD2 A1 y el DBH A [polimorfismo del gen de la do-pamina beta hidroxilasa (DBH) que codifica la enzima en-vuelta en la conversión de dopamina en norepinefrina. Por

lo que bajos niveles de DBH aumentan los niveles endóge-nos de dopamina] y menos efectivo en los portadores de otrosgenotipos. Esta asociación genética con el tratamiento fuesignificativa tanto en la primera como a las 12 semanas detratamiento sugiriendo que la eficacia a corto plazo del par-che de nicotina podría estar modulada por los alelos DRD2y DBH. Un estudio a más largo plazo del ensayo anterior63

soporta el hecho de la asociación de la variante del aleloDRD2 con la abstinencia a los 6 y 12 meses de seguimien-to, aunque esta asociación sólo fue observada en mujeres yno con el alelo DBH.

En otro estudio farmacogenético64, realizado con par-ches de nicotina y espray nasal y en el que se examinaba elpapel del gen del receptor μ opioide (OPRM1), que comoes conocido, es el punto de anclaje de la betaendorfina pa-ra su efecto de recompensa, siendo liberada al administrarnicotina. El exon 1 del receptor OPRM1 incluye elAsn40Asp, la variante Asp40 incrementa la afinidad deunión de la beta endorfina por el receptor, prácticamente latriplica con respecto a la variante Asn40. Los Asp40 tienenmayores posibilidades de estar abstinentes al final del tra-tamiento para dejar de fumar, y estas diferencias son ma-yores si reciben parches (52 vs 33% para Asp40 y Asn40;OR 2,4), pero esto no se observó para espray de nicotina,placebo o bupropión. Además se pudo observar una rela-ción dosis respuesta, a saber, a mayor concentración de ni-cotina en el parche mejor respuesta con la variante Asp40.

Para confirmar lo anterior, Lerman et al65 analizando elpapel de dos variantes genéticas del gen del receptor DRD2de la dopamina en relación a la respuesta al tratamiento pa-ra dejar de fumar en dos ensayos aleatorizados con un segui-miento de 6 meses (doble ciego y controlado con placebo)empleando bupropión, y un ensayo abierto comparando par-ches y espray de nicotina, observaron que al final del estudioexistió una interacción significativa entre el genotipo DRD2- 141C Ins/Del y el tratamiento, y además, en los pacientestratados con bupropión, una mejor respuesta en los homoci-góticos que portaban el alelo Ins C que en los que portabanel Del C. Por el contrario, los portadores del alelo Del C te-nían mejores tasas de abstinencia al ser tratados con terapiasustitutiva independientemente del dispositivo de liberaciónde ésta. También la variante C957T se asoció a la abstinen-cia en los tratados con terapia sustitutiva.

A MODO DE CONCLUSIÓN

En el año 1991, el chicle de nicotina era el único tra-tamiento farmacológico aprobado por la FDA de losEstados Unidos para el tratamiento de la dependencia ni-

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cotínica. Se ha avanzado considerablemente, disponiendohoy como primera línea de tratamiento, de chicles, par-ches, pastillas para chupar de nicotina, a diferentes dosisy en una amplia variedad de sabores además del bupro-pión. Como hemos repasado más arriba, mucha medica-ción, basada en estudios neurobiológicos, se encuentra enla actualidad en diferentes fases de estudio, con la espe-ranza que en el futuro estén disponibles varios fármacospara ayudar a dejar de fumar. El futuro del tratamientode la adicción al tabaco será probablemente más indivi-dualizado, empleando la combinación de varios fárma-cos nicotínicos o no que actúen en diferentes lugares a ni-vel cerebral y finalmente profundizando en el conocimientoque actualmente se tiene de la farmacogenética y la far-macogenómica aplicada a los fármacos empleados para lacesación tabáquica.

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AVANCES DELTRATAMIENTO DELTABAQUISMO

Sr. Director:El tratamiento del tabaquismo es

una de las disciplinas que más haavanzado en los últimos años. No obs-tante, a pesar de los grandes progre-sos habidos, todavía sigue siendo es-caso el número de fumadores querealizan serios intentos de abandonodel consumo del tabaco. Reciente-mente, una publicación norteameri-cana cifraba en tanto sólo un 30% eltotal de fumadores que intentaba de-jar de fumar a lo largo de un año1.Además, debemos tener en cuenta quehasta en el 90-96% de las veces queun fumador intenta dejar de serlo noutiliza tratamientos científicos o lo ha-ce utilizando sólo la fuerza de volun-tad. De esta forma, sus posibilidadesde tener éxito en el intento disminu-yen estrepitosamente2. Luego, enci-ma de que los fumadores lo intentanpocas veces cuando lo hacen no utili-zan los tratamientos adecuados.Probablemente, esto nos ayude a com-prender por qué el consumo de taba-co es la primera causa de muerte enel mundo actual3.

No cabe duda de que el conoci-miento de este hecho debe alertar-nos a todos los profesionales sanita-rios en la búsqueda de nuevostratamientos que sean más eficacesy más adecuados para los fumado-res actuales.

Teniendo en cuenta esto, quere-mos aprovechar esta carta para men-cionar dos interesantes novedadesterapéuticas que podrán tener impor-tantes repercusiones en un futuro muypróximo.

Una de estas novedades hace re-ferencia a un nuevo medicamento pa-ra dejar de fumar: el varenicline4. Yla otra se trata de un nuevo plantea-miento del tratamiento del tabaquis-mo: la reducción del consumo del ta-baco como paso previo a la cesación5.

Nos parece que lo más destacablede varenicline es que es un fármacocon un novedoso mecanismo de acciónque le permite no sólo aliviar los sín-tomas del síndrome de abstinencia enel fumador que esta dejando de fumar,sino también, bloquear el efecto de sa-tisfacción y recompensa que las recaí-das puntuales pudieran proporcionar-les. Los ensayos clínicos han mostradoque su utilización proporciona unos ín-dices de éxito 2,4 veces superiores aplacebo a las 52 semanas de segui-miento y obtiene más altas tasas quebupropion. No obstante, parecen nece-sarios más estudios para conocer sueficacia y seguridad de uso en gruposde fumadores con patología asociada4.

Se entiende por reducción en elconsumo del tabaco, la reducción enel número de cigarrillos consumidosal día en, al menos, la mitad de losconsumidos de forma habitual. Es im-prescindible que esta reducción semantenga a lo largo de, al menos, cua-tro meses y que se valide bioquími-camente con una reducción significa-

tiva de los niveles de monóxido decarbono (CO) en aire espirado5. Du-rante los últimos años se han reali-zado un gran número de estudios y en-sayos clínicos en los que se haanalizado la eficacia de la reduccióncomo paso previo a la cesación.Tomando en consideración los resul-tados de la mayoría de ellos se observaque reducir el número de cigarrillosconsumidos al día no sólo incremen-ta la motivación para realizar intentosde abandono definitivo del tabaco, si-no que también, aumenta las posibi-lidades de conseguirlo5. Parece, pues,que esta nueva vía es una vía eficazpara el tratamiento del tabaquismo enfumadores que no estuvieren muy mo-tivados para abandonar de forma brus-ca el consumo de tabaco.

Pensamos que será con el desa-rrollo de nuevos fármacos, como elvarenicline, que aumenten las cifrasde abstinencia y con la creación denuevas vías de tratamiento, como lareducción previa a la cesación, con loque podremos conseguir controlar ca-da día más esta enfermedad que es laprimera causa evitable de muerte.

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CARTAS AL DIRECTOR

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3. Peto R, López AD. The future world-wide health effects of current smokingpatterns. En: Koop CE, Pearson CEM,Schwarz MR, eds. Critical issues in glo-bal health. New York: Jossey-Bass,2001. p. 154-64.

4. Jiménez Ruiz CA. Varenicline: un nue-vo tratamiento para dejar de fumar. PrevTab 2005; 7(4): 274-6.

5. Fagerström KO. Can reduced smokingbe a way for smokers not interested inquitting to actually quit? Respiration2005; 72: 216-20.

Arancha Iglesias Sanz1,Begoña Iglesias Sanz2

1Diplomada en Enfermería.Servicio de Radioterapia,

Hospital Universitario de laPrincesa. Madrid

2Diplomada en Enfermería.Servicio Médico Mapfre.

Madrid

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ATENCIÓN AL TABAQUISMOEN LAS OFICINAS DEFARMACIA

Sr. Director: El tabaquismo, reconocido por la

OMS como una enfermedad crónicade naturaleza adictiva, recurrente ytratable, constituye un problema desalud pública de primera magnitud porla alta prevalencia de morbimortali-dad que conlleva. Por tanto, es ne-cesaria la implicación de cuantosprofesionales puedan aportar sus co-nocimientos, experiencia y voluntadde trabajo, para combatir esta gravesituación.

Los farmacéuticos forman partedel amplio colectivo de profesionalessanitarios, y se observa una crecienteintencionalidad de participar en la lu-cha antitabáquica, aunque de mo-

mento no podemos afirmar que se ha-ya generalizado. Desde una perspec-tiva epidemiológica los escasos datospublicados sobre prevalencia de ta-baquismo en este colectivo, lo sitú-an por encima de la población gene-ral: 45% de fumadores en un grupode farmacéuticos de Valencia (año2001)1 y 36,9% en profesionales deoficinas de farmacia de Aragón (año2003)2.

Muchos de los trabajos publica-dos por farmacéuticos concluyen queno sólo disponen de los conocimien-tos para tratar el tabaquismo, sino queademás están en una situación estra-tégica para aplicar estos conocimien-tos3. Desde hace más de una décadavienen participando activamente endistintas acciones promovidas por elConsejo General y los Colegios deFarmacéuticos, para favorecer una so-ciedad libre de humo. Podríamos des-tacar: la campaña realizada por elConsejo General en 1997, en el mar-co del Plan EDUFAR, sobre “Pre-vención y Tratamiento del Taba-quismo por el Farmacéutico”, con laparticipación de 37 Colegios y más de2.000 farmacéuticos, ayudando a de-jar de fumar desde las oficinas de far-macia; la participación en los progra-mas de deshabituación tabáquica enfarmacias de Europa promovidos porEuropharm Forum (una agrupaciónde asociaciones Profesionales deFarmacéuticos de cada país) en 1998,donde recibieron información 1.878farmacéuticos españoles (aunque nodisponemos de datos de cuantas far-macias participaron de forma activa);el estudio TOMCOR de atención far-macéutica en personas que han sufri-do episodios coronarios agudos4; elprograma MEFARTABAC desarro-llado por el Colegio de Farmacéuticosde Sevilla y la Unidad de Enfer-medades Respiratorias del HospitalVirgen del Rocío para la deshabitua-ción tabáquica5; y, más recientemen-

te, la actividad “Indicación en Desha-bituación Tabáquica”, dentro del PlanEstratégico para el Desarrollo de laAtención Farmacéutica, en la que par-ticipan 4.100 farmacéuticos de nues-tro país, y que ha obtenido el recono-cimiento de “actividad de interéssanitario” por parte del Ministerio deSanidad y Consumo.

Dicho lo anterior, quisiera tambiénreflejar lo que Williams DM describecomo barreras o dificultades que tie-nen los farmacéuticos en su trabajopara realizar actividades relacionadascon la deshabituación tabáquica (es-tudio sobre 1.487 farmacias en Ca-rolina del Norte y Texas)6. El farma-céutico o auxiliar de farmacia noidentifica de forma rutinaria a los fu-madores (el 92,5% de los farmacéu-ticos, según este trabajo), salvo queestén inmersos en algún programa deprevención concreto; siendo la iden-tificación del fumador un aspecto fun-damental y básico para poder actuar.Igualmente es cierto que ante la de-manda de consejo por parte del pa-ciente-cliente, lo ofrecerán con buencriterio como su formación académi-ca permite. Otro aspecto no favorablees el lugar donde se realiza la activi-dad, al tratarse de un espacio no con-fidencial. Es frecuente la presencia devarios clientes simultáneamente en elmismo recinto, ya que la disposiciónestá orientada más al comercio quea la consulta sanitaria.

Por encima de aspectos favora-bles y desfavorables, me gustaría fi-nalizar diciendo que el abordaje deltabaquismo, como problema de saludpública, no debe ser patrimonio de unsolo colectivo, sino de todos aquelloscon conocimientos, medios y volun-tad para actuar. Cada uno en su ám-bito laboral correspondiente deberáplantearse la mejor manera de cola-borar, y seguro que encontrará laforma de hacerlo. Hay que aunar es-fuerzos. Es necesario que el far-

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macéutico, como agente de salud,asuma su responsabilidad. La ofici-na de farmacia es un lugar idóneo pa-ra actividades de información (con-sejo, folletos informativos, guías) y,por tanto, de prevención. El trata-miento con fármacos, a mi juicio, re-quiere un seguimiento que no puedenofrecer de forma globalizada las far-macias; únicamente aquellas inmer-sas en determinados programas. Portanto, opino que el tratamiento far-macológico, con todo lo que ello im-plica, debería llevarse a cabo, salvocontadas excepciones, en una con-sulta médica, donde estamos obliga-dos a tratar el tabaquismo, como cual-quier otra enfermedad. Pero hay unarealidad incuestionable, que enEspaña dos millones de ciudadanosvisitan diariamente las más de 20.000oficinas de farmacia existentes, lo queevidencia la relevancia que los far-macéuticos, como profesionales sa-nitarios más cercanos a la población,pueden tener en la lucha contra laadicción al tabaco.

Bibliografía1. Plaza P, García P, Inchaurraga I,

González E, Blanquer R. Tabaquismoen un colectivo de farmacéuticos: pre-valencia y características asociadas.Arch Bronconeumol 2001; 37 (Supl 1):57-8.

2. Colom Beltrán JF, Pérez Trullén A,Rubio Calvo E, Clemente Jiménez ML,Herrero Labarga I. Prevalencia del há-bito tabáquico en trabajadores de ofi-cinas de farmacia. Prev Tab 2005; 7(2):54-9.

3. Álvarez de Toledo F. La farmacia co-munitaria en la prevención del taba-quismo y la deshabituación tabáquica.Prev Tab 2001; 3(4): 232-7.

4. Álvarez de Toledo F, Arcos GonzálezP, Eyaralar Riera T, et al. Atención far-macéutica en personas que han sufridoepisodios coronarios agudos (EstudioTOMCOR). Rev Esp Salud Pública2001; 75: 375-88.

5. Galán Parra MD, Galán Parra IR,Román Alvarado J, Juárez Manzano J,Vaquero Prada JP. Mefartabac: Pro-

grama médicofarmacéutico de trata-miento del tabaquismo. Protocolo y me-todología de trabajo en la farmacia co-munitaria. Pharm Care Esp 2004; 6:82-8.

6. Williams DM, Freeman JN, Brock TP.An evaluation of smoking cessation-re-lated activities by pharmacists. J AmPharm Assoc 2000; 40: 366-70.

P. Plaza Valía.Servicio de Neumología

Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia

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ACTITUD DEL PERSONALHOSPITALARIO ANTE LANUEVA LEY REGULADORADEL TABACO

Sr. Director: La nueva ley sobre tabaco1 afecta

especialmente a nuestro entorno la-boral, ya que nuestro Hospital no eraun centro libre de humo del tabaco.Nuestro objetivo ha sido conocer quépiensa el personal sanitario y cuál essu actitud respecto a la nueva ley.

Se diseñó un estudio descriptivotransversal, pasando un cuestionarioanónimo a través de correo electróni-co. Se remitió a todos los trabajado-res del centro en el mes de diciembre,considerándose como único criteriode exclusión las encuestas recibidasdespués de la entrada en vigor de laley. Los resultados se han analizadoutilizando el programa de SPSS12.0.

La tasa de respuesta ha sido del12,8% (respondieron 334 personas),con un 67,9% de mujeres, edad me-dia de 41,5 años (DE 10,048) y un23,4% de fumadores habituales, fren-te a un 25,8% que se reconocen comoex-fumadores y un 34,2% que dicenno haber fumado nunca.

La gran mayoría de los responde-dores a la encuesta refieren conocer

la ley. En función de su hábito tabá-quico, los fumadores habituales estána favor de la nueva ley en un 29,5%,un 79,1% los ex-fumadores y un79,8% de los que refieren no haber fu-mado nunca. Están a favor el 78,5%de los médicos, el 68,6% del personalde enfermería y el 47,9 y 61,3% delos auxiliares y administrativos res-pectivamente.

Más de la mitad de los encuesta-dos consideran que los trabajadoresdel centro no van a respetar la ley. Losmédicos respondedores lo creen en un53,3% y los enfermeros y los auxi-liares en un 65,7% y un 64,6%. De lamisma manera, la mitad de los res-pondedores consideran que tampocolos usuarios del hospital respetarán laley; los enfermeros y auxiliares en un63,8 y un 68,8% respectivamente,mientras que los médicos que creenque los usuarios del hospital no res-petarán la ley son sólo el 43,9%.

Ante la pregunta formulada a losencuestados, sobre cuál cree que se-rá la actitud de los trabajadores de es-te hospital respecto a la prohibición defumar, el 39% se han declarado ma-yoritariamente a favor, un 16,8% in-diferentes, un 22,2% mayoritariamenteen contra y un 21,3% no contesta. Losmédicos están mayoritariamente a fa-vor en un 50,5%, enfermería en un34,3% y, curiosamente, entre el grupode los auxiliares hay el mismo por-centaje entre los que se declaran ma-yoritariamente a favor y en contra,27,1%.

Los datos obtenidos parecen mos-trar que el colectivo médico son elgrupo de trabajadores que presentanuna actitud más a favor de la ley y queapoyan más la prohibición de fumaren el hospital. En este sentido le si-guen el colectivo de enfermería y des-pués el de los auxiliares. Podría plan-tearse si los mayores conocimientosteóricos que se les supone al colecti-vo médico sobre los efectos perjudi-

131PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

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ciales del tabaco (tanto directos comoindirectos) son los que explican estosresultados.

Tang H. et al.2 pusieron de mani-fiesto el cambio de actitud que los tra-bajadores de los bares tenían tras laentrada en vigor de la ley libre de ta-baco en California, que preferían es-ta nueva situación y además refleja-ban un aumento de su preocupaciónpor el efecto indirecto del humo deltabaco; queda pendiente hacer un es-tudio de lo que pasará en nuestros hos-pitales después de un tiempo de la en-trada en vigor, tras haber observadoahora la actitud que se tenía antes deque ello sucediese.

Agradecimientos Los autores del trabajo quieren

mostrar su agradecimiento a la Fun-dación IDICHUS, por la dotación dela beca con la que se ha realizado eltrabajo.

Bibliografía1. Boletín Oficial del Estado. Ley 28/2005

de medidas sanitarias frente al taba-quismo y reguladora de la venta, el su-ministro, el consumo y la publicidad delos productos del tabaco. BOE núm.309, 27 /12/2005.

2. Tang H, Cowling DW, Stevens CM,Lloyd JC. Changes of knowledge, atti-tudes, beliefs, and preference of bar ow-ner and staff in response to a smoke-freebar law. Tob Control 2004; 13: 87-9.

M.J. Porriños Hermida1, A. Montes Martínez2

1Licenciada en Medicina y Ci-rugía. Especialista en Medicina

Preventiva y Salud Pública.Becaria de la Fundación IDICHUS en Santiago de

Compostela.2Profesor titular de Medicina

Preventiva y Salud Pública, de laUSC (Universidad de Santiago

de Compostela)

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133PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 3, julio-septiembre 2006

INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará parasu publicación aquellos trabajos relacionados directamen-te con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experi-mental. Fundamentalmente la Revista consta de las si-guientes secciones:

Editorial Comentario crítico que realiza un experto sobre un tra-

bajo original que se publica en el mismo número de laRevista o por encargo desde el Comité de Redacción, so-bre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro pá-ginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en un má-ximo de 7 citas bibliográficas.

OriginalesTrabajos preferentemente prospectivos, con una exten-

sión máxima de 12 DIN-A4 a doble espacio y hasta 6 fi-guras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firman-tes no sea superior a seis.

Bibliografía comentadaEl Comité de Redacción encargará la revisión crítica de

uno o más artículos de reciente aparición. La extensión má-xima de cada artículo no superará 2DIN A4, mecanogra-fiados a doble espacio.

En primer lugar aparecerá el Título original del trabajocon los autores y la revista en que se publica, en segundo lu-gar vendrá un Resumen de los aspectos más relevantes delartículo original, que no tiene por qué coincidir con el abs-tract del original. En tercer lugar vendrá el Comentario per-sonal del encargado de la revisión crítica, que puede estarapoyado en un máximo de 5 citas bibliográficas. En cuartolugar vendrá el Autor del comentario, nombre, especialidady centro de trabajo. Por último, en quinto lugar, la Bibliografíaen la que se apoya el comentario (máximo, 5 citas).

Cartas al DirectorLa Revista tiene especial interés en estimular el co-

mentario u objeciones relativas a artículos publicados re-cientemente en ella y en las observaciones o experienciasconcretas que permitan resumirse en forma de carta. La ex-

tensión máxima será de 2 DIN-A4 a doble espacio, un má-ximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. Elnúmero de firmantes no podrá ser superior a tres.

Otras seccionesLos comentarios editoriales, revisiones, temas de ac-

tualidad, números monográficos u otros, son encargos ex-presos del Comité de Redacción. Los autores que deseencolaborar espontáneamente en algunas de estas seccionesdeberán consultar con anterioridad con el mencionadoComité.

ENVÍO DE MANUSCRITOSSe escribirán en hojas DIN-A4 mecanografiadas a do-

ble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), nume-radas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Lostrabajos se remitirán por triplicado (copias en papel acom-pañadas del disquete que contenga el documento) indican-do para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguientedirección: Ediciones Ergon, C/ Arboleda, 1, 28220Majadahonda (Madrid). Deben ir acompañados de una car-ta de presentación en la que se solicite el examen de losmismos, indicando en qué sección deben incluirse, y ha-ciendo constar expresamente que se trata de un trabajo ori-ginal, no remitido simultáneamente a otra publicación.Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista fir-mada por la totalidad de los autores.

El Comité de Redacción acusará recibo de los traba-jos que le sean remitidos y se reserva el derecho de recha-zar los trabajos que no considere adecuados para su pu-blicación, así como de proponer las modificaciones de losmismos cuando lo considere necesario.

El primer autor recibirá las galeradas para su corrección,debiendo devolverlas al Director de la Revista a la direcciónreseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

EstructuraComo norma se adoptará el esquema convencional de

un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nue-va página en el siguiente orden:

1. En la primera página se indicará por el orden en quese citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los au-

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134 Información para los autores

tores, centro y servicio(s) donde se ha realizado, nombre ydirección para correspondencia, y otras especificacionesconsideradas necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de apro-ximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales deltrabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artícu-lo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo conlas incluidas en el Medical Subject Headings, del IndexMedicus. El Comité Editorial recomienda la presentaciónestructurada del resumen, siguiendo el esquema siguien-te: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados; y 4)conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los dife-rentes apartados del trabajo científico: introducción, pa-cientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones, ybibliografía. La introducción será breve y proporcionará úni-camente la explicación necesaria para la comprensión deltexto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán demanera clara y específica. En él se describirán el diseño yel lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará elprocedimiento seguido, con los datos necesarios para per-mitir la reproducción por otros investigadores. Los métodosestadísticos utilizados se harán constar con detalle. En losresultados se expondrán las observaciones, sin interpretar-las, describiéndolas en el texto y complementándolas me-diante tablas o figuras. La discusión recogerá la opiniónde los autores sobre sus observaciones y el significado delas mismas, las situará en el contexto de conocimientos re-lacionados y debatirá las similitudes o diferencias con loshallazgos de otros autores. El texto terminará con una bre-ve descripción de las conclusiones del trabajo.

AgradecimientoSi se considera oportuno se citará a las personas o en-

tidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartadose ubicará al final de la discusión del artículo.

Tablas y figurasLas tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a)

numeración de la tabla con números romanos y de las figu-ras con números arábigos; b) enunciado o título correspon-diente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procura-rá que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturasse acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, nu-meradas por orden correlativo de su aparición, que se se-ñalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográficoen blanco y negro, de buena calidad para permitir una co-rrecta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múl-tiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante unaetiqueta adhesiva, indicando el nombre del primer autor yel título del trabajo, además de una señal para mostrar laorientación de la figura. Las ilustraciones se presentaránpor triplicado y los pies de las mismas se presentarán enhoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberántambién fotografiarse para facilitar su reproducción.

BibliografíaLa bibliografía deberá contener únicamente las citas

más pertinentes, presentadas por orden de aparición en eltexto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencio-nan autores en el texto se incluirán los nombres si son unoo dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, se-guido de la expresión et al. y en ambos casos, el número dela cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aúnno publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nom-bre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis.Las citas bibliográficas deberán estar correctamente re-dactadas y se comprobarán siempre con su publicación ori-ginal. Los nombres de las revistas deberán abreviarse deacuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y parala confección detallada de las citas se seguirán estrictamentelas normas de Vancouver, publicadas en nuestro país porMedicina Clínica (Med Clin [Barc] 1997; 109: 756-763).

NOTAS FINALESEl Comité de Redacción acusará recibo de los traba-

jos enviados a la Revista, que serán valorados por reviso-res anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que in-formará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntarlas adecuadas autorizaciones para la reproducción de ma-terial ya publicado, en especial en las secciones por encar-go. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuada-mente el material y citar el número de referencia de cadatrabajo en la correspondencia con la Editorial.

El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo pa-ra su corrección antes de la publicación, debiendo devol-verlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.

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