Prevención del Tabaquismo. v11, n3, Julio/Septiembre 2009.

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Area de Tabaquismode la Sociedad Españolade Neumología y Cirugía Torácica

TabaquismoPrevención del

sumario

Editorial Dejar de fumar: ¿de forma abrupta o reduciendo paulatinamente? That is the questionJ.I. de Granda Orive, F. Roig Vázquez

Traducción al español de la actualización del año 2008 de la Guía de Tratamiento del Tabaquismo del US Public Health ServicesM. Fiore, C.R. Jaén, C.A. Jiménez Ruiz, J. Ruiz Manzano, C.M. Clancy

OriginalesTratamiento del tabaquismo: abandono brusco versus reducción progresivaN. Amor Besada, CA. Jiménez Ruiz, M. Mayayo Ulibarri, A. Cicero Guerrero, M. Cristobal Fernández

Actitudes de los profesionales sanitarios de un área de salud ante el tabaquismo y el paciente fumadorJ.M. Ruiz de Oña-Lacasta, L. Ruiz-López, J.A. Sanz-Pérez, J. Sanchez-Holgado, M. Ramos-Corralejo, J. Jiménez-Sánchez

Artículo especialLa gestación de una nueva ley de prevención del tabaquismo: aprender de la experienciaM. Barrueco

Cartas al DirectorPrevención y manejo terapéutico de las recaídasA. Garcia-Tenorio Damasceno

Legislación y consumo de tabaco en ArgentinaD. Buljubasich, R. Pendino, S. Lühning

11032009Volumen 11 · Número 03 · Julio/Septiembre 2009

Revista incluída en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfi co Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

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Junta DirectivaPresidenteJ. Ruiz Manzano (Barcelona) Vicepresidente Cirujano TorácicoJ.J. Ribas de Andrés (Zaragoza)Vicepresidente NeumólogoF. Rodríguez de Castro (Las Palmas)Secretario General F. Barbé Illa (Lleida)Vicesecretario-TesoreroM. Blanco Aparicio (A Coruña)

Coordinadores ÁreasAsmaV. Plaza Moral (Barcelona)Circulación pulmonarA. Baloira Villar (Pontevedra)Cirugía TorácicaJ.M. Borro (A Coruña)Enfermería y fi sioterapiaE. Sánchez Gómez (Cáceres)EROMC. Martínez González (Oviedo)TRS-VM-CRCJ. Terán Santos (Burgos)EPOCM. Calle Rubio (Madrid)OncologíaM. García Yuste (Valladolid)TabaquismoC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)Técnicas y trasplantesC. Disdier Vicente (Cáceres)TIRJ. Blanquer Olivas (Valencia)

Área TabaquismoCoordinadorC.A. Jiménez-RuizSecretario S. Solano ReinaVocalesC. Esquinas LópezJ.C. Serrano Rebollo

Prevención del TabaquismoDirectorC.A. Jiménez Ruiz

Director AdjuntoM. Barrueco Ferrero

Comité de RedacciónI. Granda Orive S. Solano Reina A. Pérez Trullén

Comité AsesorN. Altet GómezF. Álvarez GutiérrezC. Ariza CardenalJ.R. Banegas BanegasC. Bartolomé MorenoF. Camarelles GuillemT. Casamitjà SotJ.M. Carreras CastelletF. Carrión ValeroA. Cascales GarccíaM.L. Clemente JiménezE. de La Cruz AmorósJ.L. Díaz-Maroto MuñozF. Domínguez GrandalM. García RuedaL. Lázaro AseguradoJ.J. Lorza BlascoM.A. Martínez MuñizI. Nerín de La PuertaJ.F. Pascual LledóP. Plaza ValíaJ.A. Riesco MirandaJ.L. Rodríguez HermosaP.J. Romero PalaciosJ. Signes-Costa MiñanaJ. Tabara RodriguezJ. Toledo PallarésM. Torrecilla García

Coordinación EditorialN. Tomàs Castelltort

Comité Científi coR. Abengozar Muela (Toledo)J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid)B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela)J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

N. Amor Besada (Madrid)J. Astray Mochales (Madrid)F.J. Ayesta Ayesta (Santander)J. Bartol Nieto (Salamanca)Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza)A. Cicero Guerrero (Madrid)M. I. Cristobal Fernández (Madrid)P. de Lucas Ramos (Madrid)JM. Diez Piña (Madrid)L. Escosa Royo (Zaragoza)C. Escudero Bueno (Oviedo)E. Fernández (Barcelona)S. Flórez Martín (Madrid)A. García Hidalgo (Cádiz)I. García Merino (Madrid)J.M. González de Vega (Granada)J. Grávalos Guzmán (Huelva)A. Guirao García (Madrid)I. Hernández del Rey (Barcelona)M.A. Hernández Mezquita (Cáceres)B. Jara Chinarro (Madrid)A. Khalaf Ayash (Castellón)J. López García (Las Palmas)D. Marín Tuyà (Barcelona)F.L. Márquez Pérez (Badajoz)J.M. Martín Moreno (Alicante)F. Martínez (Valladolid)M. Mayayo Ulibarri (Madrid)E. Monsó Molas (Barcelona)Mª.D. Plaza Martín (Salamanca)Mª.J. Pont Martínez (Valencia)A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid)A. Ramos Pinedo (Madrid)F. B. Ramos Postigo (Murcia)F. Rodríguez de Fonseca (Málaga)E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao)J. Sala Felís (Oviedo)E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)L. Sánchez Agudo (Madrid)A. Sánchez Rodríguez (Salamanca)A. Santacruz Siminiami (Murcia)J.C. Serrano Rebollo (Toledo)V. Sobradillo Peña (Bilbao)B. Steen (Madrid)P. Vaquero Lozano (Madrid)A. Vellisco García (Sevilla)H. Verea Hernando (La Coruña)J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)F. Villar Alvarez (Madrid)

Edita:Respira - Fundación Española del Pulmón SEPARCalle Provenza 108, bajos 2ª. 08029 Barcelonawww.separ.es – [email protected]: 2013-6854

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Consultores InternacionalesL. Dale (EE.UU.)J.F. Etter (Suiza)M. Fiore (EE.UU.)C. Gratziou (Grecia)

R. Hurt (EE.UU.)K.O. Fagerström (Suecia)P. Hajek (Reino Unido)J.E. Henningfi eld (EE.UU.)C.R. Jaen (EE.UU.)

A. Johnston (EE.UU.)M. Kunze (Austria)S. Nardini (Italia)J. Precioso (Portugal)P. Tonnesen (Dinamarca)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

PresidenteJ. Ruiz Manzano (Barcelona)

Sociedades científi cas integrantesAIREA. Cascales García (Ibiza)

ASTURPARM.A. Martínez Muñiz (Asturias)

NEUMOCANL. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)

NEUMOMADRIDJ.L. Rodríguez Hermosa (Madrid)

NEUMOSURP.J. Romero Palacios (Granada)

SADARA. Pérez Trullén (Zaragoza)

SEARF.L. Márquez Pérez (Badajoz)

SOCALPARM. Barrueco Ferrero (Salamanca)

SOCAMPARJ.M. Ruiz de Oña Lacasta (Toledo)

SOCAPM.N. Altet Gómez (Barcelona)

SOGAPARJ. Tabara Rodríguez (A Coruña)

SOMUPARA. Santacruz Siminiani (Murcia)

SVNEUMOJ. Signes-Costa Miñana (Alicante)

SVNPRE. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR

CoordinadorC.A. Jiménez-Ruiz

Secretario S. Solano Reina

VocalesC. EsquinasJ.C. Serrano Rebollo

Representantes de la Revista Prevención del TabaquismoC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)S. Solano Reina (Madrid)

Representante de la SEPAR en el CNPTJ.A. Riesco Miranda (Cáceres)

13TabaquismoPrevención del

Área de Tabaquismo de la Sociedad Españolade Neumología y Cirugía Torácica

sumario

Editorial Dejar de fumar: ¿de forma abrupta o reduciendo paulatinamente? That is the questionSmoking cessation: abruptly cessation versus gradual cessation: That is the question

J.I. de Granda Orive, F. Roig Vázquez

Traducción al español de la actualización del año 2008 de la Guía de Tratamiento del Tabaquismo del US Public Health ServicesUS Public Health Treating Tobacco Dependence Update 2008 spanish translationM. Fiore, C.R. Jaén, C.A. Jiménez Ruiz, J. Ruiz Manzano, C.M. Clancy

OriginalesTratamiento del tabaquismo: abandono brusco versus reducción progresivaSmoking dependence treatment: abruptly cessation versus gradual cessationN. Amor Besada, CA. Jiménez Ruiz, M. Mayayo Ulibarri, A. Cicero Guerrero, M. Cristobal Fernández

Actitudes de los profesionales sanitarios de un área de salud ante el tabaquismo y el paciente fumadorPublic Health professionals attitudes among smoking dependence and smokers patientsJ.M. Ruiz de Oña-Lacasta, L. Ruiz-López, J.A. Sanz-Pérez, J. Sanchez-Holgado, M. Ramos-Corralejo, J. Jiménez-Sánchez

Artículo especialLa gestación de una nueva ley de prevención del tabaquismo: aprender de la experienciaA new spanish smoking law: learning from experienceM. Barrueco

Cartas al DirectorPrevención y manejo terapéutico de las recaídasSmoking relapse prevention and treatment

A. Garcia-Tenorio Damasceno

Legislación y consumo de tabaco en ArgentinaArgentina’s tobacco legislation and smokers comsumption

D. Buljubasich, R. Pendino, S. Lühning

11032009Volumen 11 · Número 03 · Julio/Septiembre 2009

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Dejar de fumar: ¿de forma abrupta o reduciendo paulatinamente? That is the question

Editorial

J.I. de Granda Orive, F. Roig Vázquez

Servicio de Neumología. Hospital Infanta Elena. Valdemoro (Madrid)

De forma tradicional el dejar de fumar de forma abrupta, de una vez, ha sido la recomendada por las di-ferentes guías de tratamiento del tabaquismo1. De esta manera, sólo un grupo pequeño de fumadores estaría dispuesto a dejarlo, perdiendo así la oportunidad de in-tervenir en aquellos fumadores que desearían reducir el consumo2. En relación a aquellos pacientes que espon-táneamente elijen reducir comparando con aquellos que no, Peters, et al.3 analizaron si la intención previa indica una motivación para dejar de fumar y si predice qué enfermos harán un serio intento de dejar de fu-mar. Estos autores encontraron que los fumadores que tenían la intención de reducir tenían hasta tres veces más posibilidades de hacer un intento de abandono que los que no pretendían dejarlo reduciendo. Igual-mente, en el trabajo de Hyland, et al.4, se demuestra que aquellos que reducen el 50% del consumo previo de cigarrillos o más, tienen 1,7 veces más posibilida-des de dejar de fumar, si lo comparamos con aque-llos pacientes que no reducen. Se han mostrado como predictores independientes de reducción del 50% de

cigarrillos; la historia de múltiples intentos previos de dejarlo, el fumar mayor cantidad de cigarrillos por día, cuando tras levantarse por la mañana se tarda más en fumar el primer cigarrillo del día, cuando no hay otros fumadores en el hogar, cuando esta prohibido fumar en el lugar de trabajo del paciente y, el expresar, como motivo para dejar de fumar, la salud. Igualmente Pisin-ger, et al.5 encontraron que la reducción del al menos el 50% predice un signifi cativo incremento de la mo-tivación de dejarlo al año de la visita. Se ha demos-trado la utilidad de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) para aumentar las posibilidades de reducción. En estudios aleatorizados y controlados, asignando a los fumadores tanto a reducir como a no reducir, se ha demostrado, como en el trabajo de Carpenter, et al.6, que emplear la reducción, añadiendo TSN, no penali-za la cesación y además aumenta las posibilidades de dejarlo de una forma similar por lo menos al consejo motivacional. En este sentido, en un meta-análisis re-ciente7, se nos indica que la TSN incrementa de forma signifi cativa la probabilidad de reducir al menos el 50% del consumo previo (OR: 2,02) y que además la TSN incrementa de forma signifi cativa la probabilidad de dejarlo en el futuro (OR 1,90), aunque existe una insu-fi ciente evidencia del benefi cio a largo plazo de dar un soporte adecuado a intervenciones que intenten ayu-dar a los fumadores a reducir en contra de ayudarles a dejar de fumar bruscamente. Igualmente, otro reciente meta-análisis8 nos indica y ratifi ca el coste-efectividad

Correspondencia: José Ignacio de Granda OriveC/ Cavanilles 43, 7º E. 28007 MadridE-mail: [email protected]

Recibido: Junio 2009. Aceptado: Junio 2009Prev Tab 2009;11(3):84-86

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del empleo de TSN en la reducción del consumo hasta dejar de fumar.

Por lo tanto, la pregunta es: ¿Cómo es mejor dejar de fumar; de forma abrupta o gradualmente? Recientes trabajos fi nalizados o en evolución intentan responder a esta pregunta. En este mismo número de la revista Prevención del Tabaquismo encontramos un trabajo de Amor Besada, et al.9 en el que comparan los resultados de éxito a la hora de dejar de fumar entre dos grupos de fumadores; uno que deja de fumar de forma brusca y otro que realiza su intento de abandono reduciendo paulatinamente. Los autores no encontraron diferencias estadísticamente signifi cativas en cuanto a las tasas de abstinencia continua a los 3 y 6 meses de seguimiento al comparar ambos grupos. El mismo grupo de autores ha publicado recientemente un trabajo10 en el que examina-ban el desarrollo de un programa de reducción del con-sumo de cigarrillos de forma progresiva como preludio para la cesación encontrando que un 68% de los inclui-dos en el estudio alcanzaron la meta de una reducción del 50% o más a los dos meses de seguimiento. Por ello concluyen que un programa de reducción progresiva utilizando chicles de nicotina es factible en la práctica y podría ser una estrategia útil en aquellos fumadores que son incapaces o se encuentran poco dispuestos a dejar de fumar de forma abrupta.

Recientemente Cheong, et al.11 se hacían la pregunta de si la forma de dejar de fumar afecta al éxito en cuanto a abs-tinencia. Para ello, y empleando datos de una encuesta internacional [Internacional Tobacco Control Policy Evalua-tion 4-Country Survey (ITC-4)] realizada en cuatro países anglosajones sobre más de 8.000 adultos fumadores, compararon los resultados de abstinencia al fi nal del estudio entre el grupo de fumadores que lo dejaron de forma abrupta (que eran hombres predominantemen-te y fumadores muy dependientes aunque su percep-ción de la dependencia era baja) y el grupo que redujo el consumo paulatinamente. Por el contrario, con res-pecto a los trabajos previos9,10, los autores encontra-ron mejores resultados de abstinencia al fi nal del se-guimiento en aquellos que dejaron de fumar de forma abrupta, recomendando, por lo tanto, esta estrategia para dejar de fumar. En este mismo sentido y por el interés que se origina de este tema, aunque deberemos esperar a sus conclusiones, Lindson, et al.12 han dise-ñado un estudio aleatorizado en el que comparan re-ducción rápida con cesación brusca en fumadores que querían dejar de fumar y cuyos resultados fi nales serán presentados en un futuro cercano. Según el diseño del trabajo, en el brazo de reducción los sujetos deberán disminuir al 50% el consumo en la primera semana y al 25% en la segunda, como paso previo para dejar de

fumar completamente. Estos fumadores son apoyados con TSN, tanto parches como chicles de nicotina. En el brazo de cesación brusca los fumadores son tratados con parches de nicotina durante dos semanas antes del día “D” para luego dejar de fumar completamente. Es-tamos ansiosos de conocer los resultados.

Ahora bien, probablemente las cosas no sean tan taxativas en el tiempo entre dejar de fumar de forma brusca o hacerlo reduciendo, lo que viene a compli-car aún más el tema pues Peters, et al.13, en un traba-jo reciente, encontraron que un fumador que quiere modifi car su consumo no se encuentra encasillado en un patrón fi jo de cambio, sino que éste se modifi ca, prácticamente día a día, a un patrón múltiple de tran-sición entre fumar, dejarlo o reducir, a estar abstinen-te, o a caer o a recaer. Muchos de los que planearon dejar de fumar de forma abrupta ahora reducen, por lo que reducir se convierte en algo más común de lo que en un principio fue planeado. La intención diaria de dejar de fumar predice la abstinencia, en cambio la intención diaria de reducir predice escasamente la reducción. Por ello, el proceso de cambio de fumador es algo más dinámico de lo que en un principio se pensaba por lo que las intervenciones deberían man-tenerse en el tiempo a través de episodios de absti-nencia, caídas y recaídas.

No cabe duda de las expectativas que abre, en el tra-tamiento del tabaquismo, la intervención en aquellos fumadores que desean reducir su consumo, pues se amplia, de esta manera, la intervención a un mayor nú-mero de fumadores. Los que reducen tienen mayores probabilidades de realizar un serio intento de dejar de fumar y de dejar el consumo. Dada la controversia y los resultados dispares obtenidos, quizá lo importante sería defi nir en un futuro que fumadores se podrían benefi ciar de un intento de dejar de fumar de forma abrupta o en cambio comenzar reduciendo intentando que el seguimiento sea largo por lo dinámico del mis-mo. Necesitamos más trabajos, a la espera de los re-sultados de algunos estudios ya comenzados, dadas las contradicciones encontradas hasta la actualidad, que respondan a la pregunta que establece el título de esta editorial, mientras tanto centrémonos en los intentos de abandono del momento actual.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fiore MC, Jaén CR, Baker TR, Bailey WC, Benowitz NL, Curry SJ, et al. Treating tobacco use and dependen-ce. 2008 update. Clinical Practice Guideline. Rockville,


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US. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

2. Hughes JR, Callas PW, Peters EN. Interest in gradual reduction. Nicotine Tob Res. 2007;6:671-5.

3. Peters EN, Hughes JR, Callas PW, Solomon LJ. Goals indicate motivation to quit smoking. Addiction 2007;102:1158-63.

4. Hyland A, Levy DT, Rezaishiraz H, Hughes JR, Bauer JE, Giovino GA, et al. Reduction in amount smoked predicts future cessation. Psychol Addict Behav 2005;19:221-5.

5. Pisinger C, Vestbo J, Borch-Johnsen K, Jørgensen T. Smoking reduction intervention in a large population-based study. The Inter99 study. Prev Med 2005;40:112-8.

6. Carpenter MJ, Hughes JR, Solomon LJ, Callas PW. Both smoking reduction with nicotine replacement thera-py and motivational advice increase future cessation among smokers unmotivated to quit. J Consult Clin Psicol. 2004;72:371-81.

7. Stead LF, Lancaster T. Cochrane Database of Sys-tematic Reviews 2007, Issue 3, Art Nº.: CD005231. DOI.10.1002/14651858.CD005231.pub2

8. Wang D, Connock M, Barton P, Fry – Smith A, Ave-yard P, Moore D. “Cut down to quit” with nicotine re-

placement therapies in smoking cessation: a systematic review of effectiveness and economic analysis. Health Technol Assess. 2008;iii-iv,ix-xi:1-135.

9. Amor Besada N, Jiménez Ruiz CA, Mayayo Ulibarri M, Cícero Guerrero A, Ruiz Martín JJ, Cristobal Fernán-dez M. Tratamiento del tabaquismo: abandono brusco versus reducción progresiva. Prev Tab.2009;11(3):89-95.

10. Jiménez Ruiz CA, Mayayo Ulibarri M, Amor Besada N, Cícero Guerrero A, Garcia AG, Cuadrado AR. Progres-sive reduction using nicotine gum as a prelude to quit-ting. Nicotine Tob Res. 2009;11:847-50.

11. Cheong Y, Yong HH, Borland R. Does how you quit affect success? A comparison between abrupt and gra-dual methods using data from the International Tobac-co Control Policy Evaluation Study. Nicotine Tob Res. 2007;9:801-10.

12. Lindson N, Aveyard P, Ingram JT, Inglis J, Beach J, West R, et al. Rapid reduction versus abrupt quitting for smokers who want to stop soon: a randomised contro-lled non-inferiority trial. Trials. 2009;14:10-69.

13. Peters EN, Hughes JR. The day to day process of stop-ping or reducing smoking: a prospective study of self-changers. Nicotine Tob Res. 2009;11:1083-92.

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Traducción al español de la actualización del año 2008 de la Guía de Tratamiento del Tabaquismo del US Public Health Services*

Editorial

M. Fiore1, C.R. Jaén1, C.A. Jiménez Ruiz2, J. Ruiz Manzano3, C.M. Clancy4

1US Public Health Services. US Department of Health and Human Services. 2Coordinador del Área de Tabaquismo. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR. 3Presidente. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR. 4Directora de la Agency for Healthcare Research and Quality. (AHRQ). US Department of Health and Human Services.

En el año 1996 el US Public Health Service publicaba la primera Guía sobre Tratamiento del Tabaquismo1. Este documento revisaba alrededor de 3000 artículos que sobre ese tema habían aparecido entre los años 1975 y 1994. La Guía tuvo un éxito arrollador y fueron muchos los profesionales sanitarios que se iniciaron en el tratamiento del tabaquismo tras la lectura de este documento. En el año 2000, se analizaron 3000 artí-culos más que habían aparecido entre los años 1995 y 1999; y se realizó una actualización de la Guía que había sido publicada por vez primera en el año 19962. Esta nueva versión se difundió aun más ampliamente que la primera y tuvo un gran impacto para incremen-tar la sensibilización de los profesionales sanitarios en la prevención y el tratamiento del tabaquismo. Hace apenas un año, una nueva actualización de la Guía ha aparecido. Se trata de la Actualización del año 2008 de la Guía de Tratamiento del Tabaquismo del US Public Health Service3. Esta guía es el resultado de una cola-boración excepcional entre el Gobierno Federal y las

principales organizaciones no lucrativas entre las que se cuentan: The Agency for Healthcare Research and Quality, Centers for Disease Control and Prevention, National Cancer Institute, National Heart, Lung, and Blood Institute, Natio-nal Institute on Drug Abuse, Robert Wood Johnson Founda-tion American Legacy Foundation y University of Wisconsin School of Medicine and Public Health’s Center for Tobacco Re-search and Intervention. La nueva Guía incorpora eviden-cia de 2.700 artículos más que, sobre tratamiento del tabaquismo, han aparecido entre los años 2000 y 2008. El resultado es un extraordinario documento científi co que aporta sugerentes recomendaciones de indudable valor no sólo para la práctica clínica del tratamiento del tabaquismo sino también para su docencia e in-vestigación; y no sólo para los profesionales sanitarios sino también, para los administradores de los sistemas sanitarios públicos o privados. El Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR, es conscien-te de la importancia trascendental que esta Guía tiene para facilitar la buena práctica clínica de todos los pro-fesionales sanitarios en sus actividades de prevención y tratamiento del tabaquismo. Estamos convencidos que la mejor manera de controlar la enorme morbi-morta-lidad atribuida al consumo del tabaco será mediante el reconocimiento del tabaquismo como una enfermedad crónica y consiguiendo que todos los profesionales sa-nitarios utilicen los tratamientos, psicológicos y farma-cológicos, que han demostrado ser efi caces desde un punto de vista científi co. Las razones que explican y que

Dirección para la correspondencia: Dr. Carlos A. Jimenez RuizUnidad Especializada en TabaquismoC/ Santacruz del Marcenado, 9. Madrid 28015.E-mail: [email protected] / [email protected]

Recibido: Marzo 2009. Aceptado: Abril 2009.Prev Tab 2009;11(3):87-88

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apoyan esta afi rmación están magnífi camente expuestas en esta Guía. Por todo ello, la SEPAR ha querido reali-zar la traducción al español de la Actualización del 2008 de la Guía de Tratamiento del Tabaquismo de US Public Health Service. Sabemos que ello va a contribuir a que un buen número de profesionales sanitarios hispano-hablantes tengan un más fácil acceso a esta Guía y pue-dan nutrir sus conocimientos científi cos con la mejor información disponible.

El proceso se inició hace algunos meses cuando desde el Área de Tabaquismo de la SEPAR se entró en contacto con el Profesor Michael Fiore y se le propuso realizar la traducción de este documento. El profesor comenzó las gestiones en el Public Health Service de el United States Department of Health and Human Services que termi-naron cristalizando con la aprobación por parte de este organismo de la traducción del documento.

La traducción se ha realizado cumpliendo todos los requisitos para conservar el sentido original del docu-mento y no introducir ningún tipo de cambio o des-viación. Primero, un grupo de expertos en tabaquismo pertenecientes al Área de Tabaquismo de la SEPAR han completado la traducción del total de la Guía. Este grupo ha estado formado por: Dr. José Alonso (Zara-goza), Dra. Neus Altet (Barcelona), DUE Noelia Amor Besada (Madrid), Dr. Miguel Barrueco Ferrero (Sala-manca), Dr. José Ignacio de Granda Orive (Madrid), Dr. José Javier Lorza (Pamplona), Dra. Ángela Ramos Pinedo (Madrid), Dr. Juan Antonio Riesco Miranda (Cáceres), Dr. Juan Luis Rodríguez Hermosa (Madrid) y Dr. Segismundo Solano Reina (Madrid). Más tarde, el Dr. Carlos Roberto Jaén, MD, PhD, FAAFP, quién es el sub-director del Panel de expertos que confeccio-nó la Guía original y que además es bilingüe y el Dr. Carlos Andrés Jiménez Ruiz realizaron la revisión del documento fi nal. El primero en nombre del panel de expertos del US Public Health Services y el segundo, en nombre de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Por último, el documento

fue revisado por un médico neumólogo, Dr. Antonio Diez Herranz, que además es traductor profesional especializado en inglés médico. El documento fi nal fue aprobado tanto por el US Public Health Services como por la SEPAR.

Creemos que estamos ante un documento que podrá servir para ayudar a muchos profesionales sanitarios hispano-hablantes interesados en el tratamiento del ta-baquismo. El documento será publicado tanto por la SEPAR como por el US Public Health Services y será expuesto en las Webs de estas instituciones. Nuestro deseo es que sirva para conseguir que muchos profe-sionales sanitarios hispano-hablantes se inicien en la prevención y el tratamiento del tabaquismo y para que todos los administradores de los sistemas sanitarios públicos y privados de nuestro entorno se esfuercen por conseguir los cambios estructurales que harán po-sible que todos los fumadores reciban el tratamiento que necesiten.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Smoking ces-sation. Clinical Practice Guideline No. 18. Rockville, MD, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR Publication No. 96-0692. April 1996.

2. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Golds-tein MG, Gritz ER, et al. Treating tobacco use and de-pendene. Clinical Practice guideline. Rockville, MD:US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.

3. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al. Treating tobacco use and dependence : 2008 update. Rockville, MD: US Dept of Health and Human Services; May 2008. http:// www.ahrq.gov/path/tobacco.htm#Clinic


*Este es el prólogo de la edición en español de la Guía de Tratamiento del Tabaquismo del US Public Health Services

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Tratamiento del tabaquismo: abandono brusco versus reducción progresiva

Original

N. Amor Besada, CA. Jiménez Ruiz, M. Mayayo Ulibarri, A. Cicero Guerrero, M. Cristobal Fernández

Unidad especializada en Tabaquismo. Comunidad de Madrid.

RESUMEN

Objetivo: Comparar la efi cacia y seguridad de uso de la te-rapia sustitutiva con nicotina (TSN) en dos grupos de fuma-dores. Un grupo realizó un intento de abandono reduciendo progresivamente el número de cigarrillos (Serie 1), y el otro realizó un intento de abandono brusco del consumo del ta-baco (Serie 2).

Pacientes y métodos: Los sujetos de la serie 1 realizaron un tratamiento que consistió en dos fases: a) fase de reduc-ción progresiva hasta cesación, que duró cuatro meses y b) fase de cesación, que duraba seis meses. Los sujetos de la serie 2 dejaron de fumar de manera brusca. En ambas se-ries el tratamiento consistió en TSN más terapia cognitivo-conductual.

Resultados: La serie 1 estaba constituida por 135 sujetos, 52% hombres, con edad media de 47,7 (10,3) y que con-sumían una media de 27,9 (9,1) cigarrillos diarios. La serie 2 estaba formada por 354 sujetos, 53% hombres, de 48,6 (11,9) años y fumadores de 26,8 (10,1) cigarrillos diarios. No se observaron diferencias signifi cativas entre ambas series en cuanto a los índices de abstinencia continua a los 3 y 6 meses de seguimiento (53% frente al 55% y 49% frente al 52%, respectivamente). No se observaron dife-rencias signifi cativas en cuanto al número e intensidad de los efectos adversos.

Conclusiones: Los resultados de efi cacia y seguridad de los programas de tratamiento del tabaquismo que incluyen la utilización de TSN y terapia cognitivo-conductual son simi-lares independientemente de que los fumadores abandonen de forma brusca el consumo del tabaco o lo hagan de ma-nera progresiva.

Palabras clave: Fumar. Tabaco. Reducción del tabaco. Abandono del tabaco.

ABSTRACT

Objective: To compare the effi cacy and safety of Nicotine Replacement Therapy (NRT) in two smokers´ groups. One of them made an attempt to quit reducing progressively the number of cigarettes smoked daily (Group 1) and the other one quit abruptly. (Group 2)

Patients and Methods: Group 1: The treatment consisted in two phases: a) Reduction phase. It lasted 4 months and b) Cessation phase. It lasted 6 months. These patients quit abruptly. In both groups the treatment consisted in using NRT and Cognitive-Behavioural Treatment (CBT)

Results: Group 1 was formed by 135 patients, 52% men, mean age 47,7 (10,3) and they smoked 27,9 (9,1) cigarettes daily. The group 2 was formed by 354 subjects. 53% men, mean a48,6 (11,9) and the smoked 26,8 (10,1) cigarettes daily. There were not signifi cant differences on smoking cessation rates at 3 and 6 months. (53% versus 55% and 49% versus 52%, respectively). There was not signifi cant difference about safety.

Conclusions: Effi cacy and safety results of the program-me that include NRT plus CBT are similar independently of smokers quit progressively or abruptly.

Key words: Smoking. Tobacco. Smoking reduction. Smo-king Cessation.

Correspondencia: Carlos A. Jiménez RuizUnidad especializada en TabaquismoSantacruz del Marcenado 9. 28015 MadridE-mail: [email protected] / [email protected]

Recibido: Marzo 2009. Aceptado: Mayo 2009 Prev Tab 2009; 11(3): 89-95

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INTRODUCCIÓN

Tradicionalmente se ha recomendado el abandono brusco del consumo del tabaco como mejor forma de tener éxito en un intento por dejar de fumar. No obstante, algunos estudios más recientes han mos-trado que un buen número de fumadores reducen el consumo del tabaco antes de dejar defi nitivamente de fumar1-3.

Diferentes encuestas han mostrado que más del 30% de los fumadores no se plantean el abandono brusco del consumo del tabaco y que, por el con-trario, preferirían reducir signifi cativamente el nú-mero de cigarrillos como paso previo al abandono defi nitivo4. En nuestro país, una encuesta realizada sobre una muestra representativa de la población de fumadores y constituida por un total de 803 indivi-duos, encontró que sólo el 26,6% de ellos querían dejar de fumar y el resto no deseaba abandonar el consumo del tabaco. En el grupo de los que querían dejar de fumar, el 52% tenía intención de dejarlo de forma brusca y al resto le gustaría reducir progresi-vamente el número de cigarrillos consumidos como paso previo al abandono defi nitivo5. A la vista de estos datos, puede parecer que con el actual plantea-miento del tratamiento del tabaquismo: “abandono brusco del consumo del tabaco”; estamos perdien-do la oportunidad de intervenir casi en el 50% de aquellos fumadores que, queriendo dejar de fumar, no quieren hacerlo bruscamente. Puede, pues, ser interesante realizar un nuevo planteamiento del tratamiento del tabaquismo: “reducción progresiva en el número de cigarrillos consumidos como paso previo a la cesación”1.

Diferentes estudios han demostrado que la utilización de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) no sólo es signifi cativamente más efi caz que placebo para conse-guir una reducción intensa y mantenida del consumo del tabaco, sino que también, lo es para incrementar las tasas de abstinencia al cabo del año de seguimiento6-8. Tres meta-análisis han confi rmado estos hallazgos9-11. El primero realizado sobre un total de 8 ensayos clí-nicos, encontró que aquellos fumadores que reducían el consumo del tabaco utilizando TSN, multiplicaban por 1,9 sus posibilidades de abandonarlo defi nitiva-mente en comparación con los que utilizaban placebo. OR 1,90 (1,46-2,47)9. El segundo, realizado sobre un total de cinco ensayos clínicos, ha encontrado cifras superiores: OR: 2,5 (1,7-3,7)10. El último meta-análisis han demostrado no sólo que TSN es más efi caz que placebo para ayudar a dejar de fumar siguiendo un proceso de reducción progresiva, OR: 2,06 (1,34-3,15);

sino también además, que esta forma de tratamiento es coste/efi caz11.

Si bien, parece claro que la utilización de TSN ayuda, de forma efi caz y segura, a que los fumadores reduz-can el número de cigarrillos consumidos al día como paso previo a la cesación completa; también, es cier-to, que hasta el momento actual no hay ningún ensa-yo clínico aleatorizado doble ciego y controlado con placebo que compare la efi cacia de la TSN para dejar de fumar entre los fumadores que lo hacen de forma brusca y los que lo hacen, reduciendo progresivamente el consumo6-11.

El principal objetivo de este estudio es comparar dos tipos de sistema de tratamiento: abandono brusco o abandono progresivo empleando en ambos TSN como tratamiento farmacológico. Un grupo realizó un intento de abandono brusco del consumo del tabaco y el otro realizó un intento con abandono, reduciendo progresivamente el número de cigarrillos consumidos al día. Ambos grupos utilizaron TSN y fueron aten-didos en el contexto de una consulta especializada en tabaquismo.

METODOLOGÍA Y PACIENTES

En este estudio analizamos dos grupos de pacien-tes. El primer grupo esta constituido por una serie de fumadores que acudieron de forma consecutiva a la consulta y que querían dejar de fumar reduciendo progresivamente el número de cigarrillos que consu-mían al día. Los sujetos recibieron TSN como trata-miento farmacológico (Serie 1). El segundo grupo es una serie histórica de la consulta y esta constituido por fumadores que habían acudido a la misma. Hicie-ron un intento de abandono brusco del consumo de tabaco y utilizaron TSN como tratamiento farmaco-lógico (Serie 2).

SERIE 1

Los sujetos de la serie 1 realizaron una primera visita ba-sal en la que se llevó a cabo la historia médica y la de ta-baquismo. La historia de tabaquismo incluyó el análisis del grado de dependencia física por la nicotina, median-te la realización del Test de Fagerström y la determina-ción de los niveles de monóxido de carbono (CO) en el aire espirado12,13. En esta visita se pautó el tratamiento, que consistió en dos fases: a) fase de reducción progre-siva hasta cesación, con una duración de cuatro meses y b) fase de cesación, que duraba seis meses.

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FASE DE REDUCCIÓN PROGRESIVA HASTA CESACIÓN

En esta fase los pacientes reducían progresivamente el número de cigarrillos que consumían al día, utili-zando chicles de nicotina, hasta que dejaban de fu-mar. Los sujetos eran seguidos durante un periodo de 4 meses. A lo largo de este tiempo fueron vistos en seis ocasiones: en la visita basal y a la primera, segun-da, cuarta, sexta y octava semana después del inicio. En la visita de la octava semana, los sujetos deberían haber reducido el número de cigarrillos a la mitad del consumo inicial. Esta reducción debería ser validada mediante la determinación de los niveles de CO en aire espirado. Se exigían niveles de CO menores que los obtenidos en la visita basal. Posteriormente, los sujetos fueron vistos en tres ocasiones más: a la dé-cima, duodécima y décimo sexta semana después de la visita de inicio. Cuando llegaba a esta última visita los sujetos tenían que haber dejado completamente de fumar.

Durante esta fase, los fumadores recibían tratamien-to psicológico y farmacológico. El tratamiento psi-cológico consistió en la realización de auto-registros cualitativos y cuantitativos y la aplicación de técni-cas cognitivo-conductuales. Sus principales objetivos fueron: incrementar la motivación y la auto-efi cacia del paciente para dejar de fumar. Igualmente, trataba de incrementar el cumplimiento terapéutico. El tra-tamiento farmacológico consistió en sustituir el con-sumo de cigarrillos por chicles de nicotina. En aque-llos fumadores que consumían más de 20 cigarrillos diarios, se proponía la sustitución de un cigarro por un chicle de 4mg. En los que fumaban 20 o menos cigarrillos diarios se proponía la sustitución de un ci-garro por un chicle de 2mg de nicotina. El principal objetivo del tratamiento farmacológico era ayudar a realizar una reducción adecuada y evitar el síndrome de abstinencia.

FASE DE CESACIÓN

En esta fase los pacientes tenían que mantener la abstinencia. A lo largo de la misma los pacientes fueron vistos en 6 ocasiones: a los 15 días de aban-donar completamente el tabaco, al mes, al mes y medio y al segundo, tercero y sexto mes después del día de abandono del tabaco. En esta fase los sujetos recibieron tratamiento farmacológico que consistió en TSN según las recomendaciones de la SEPAR y tratamiento psicológico de tipo cognitivo-conductual, que les ayudaba a reforzar y mantener la abstinencia14.

SERIE 2

Esta serie está constituida por fumadores que acu-dieron a la consulta con intención de dejar de fumar. Los sujetos fueron vistos en una consulta basal que tenía idénticas características que la antes comenta-da. En esta visita el paciente elegía un día para dejar de fumar de manera brusca (Día D). Se le pautaba terapia cognitivo-conductual y tratamiento farmaco-lógico con TSN. Se siguieron las recomendaciones de SEPAR14. Se pautó seguimiento durante seis meses. Las visitas de seguimiento se realizaron a la primera, segunda, cuarta, sexta y duodécima semana, después del día D, y al cuarto y sexto mes después del día de abandono.

En ambas series se valoró la efi cacia del tratamiento en base al índice de abstinencia continua a los 3 y 6 meses de seguimiento. Se defi nió como abstinencia continúa la ausencia de consumo de tabaco desde 15 días des-pués del día D hasta los 3 o los 6 meses de seguimien-to. La afi rmación verbal de abstinencia por parte de los pacientes era validada mediante la determinación de niveles de CO en el aire espirado menores de 10 ppm15.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se confi guró una base de datos en el programa SPSS versión 13.0 bajo el entorno windows para la explo-ración de los datos. Se realizó un estudio descriptivo de las variables analizadas expresando las cuantitativas en media (desviación standard) y las cualitativas como proporciones con sus frecuencias absolutas. Las ca-racterísticas socio-demográfi cas, de tabaquismo y los índices de abstinencia en cada uno de los grupos fue-ron comparadas utilizando el Test de la t-student para variables continuas y el Test de la Chi-cuadrado para variables categóricas.

RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS

La Tabla 1 muestra las características sociodemográfi cas y de tabaquismo de los pacientes incluidos en cada una de las series analizadas. Se observa que son dos grupos de fumadores con edades en torno a los 47,5 años y que tienen moderado-alto grado de dependencia física por la nicotina. No se detectaron diferencias signifi cativas para ninguno de los parámetros analizados.


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ADHERENCIA AL PROGRAMA

El 65% de los pacientes de la serie 1 permanecieron en el programa de tratamiento hasta el fi nal del segui-miento. El 63% de los pacientes de la serie 2 lo hicie-ron igualmente. No se detectan diferencias signifi cati-vas. La Tabla 2 muestra los datos.

EFICACIA

No se observaron diferencias signifi cativas entre am-bas series en cuanto a los índices de abstinencia conti-nua a los 3 y 6 meses de seguimiento (Tabla 3).

EFECTOS ADVERSOS

No se observaron diferencias signifi cativas entre am-bas series en cuanto al número de efectos adversos

que aparecieron en los sujetos ni en cuanto al número de sujetos que tuvieron que reducir o que abandonar el tratamiento debido a la presencia de algún efecto adverso. El efecto adverso más frecuente en los pa-cientes de la serie 1 fue la irritación oro-faríngea en tanto que en los pacientes de la serie 2 fue el prurito (Tabla 4).

DISCUSIÓN

El principal hallazgo de el estudio es que no se obser-varon diferencias signifi cativas, ni en cuanto a efi cacia ni en cuanto a seguridad, de dos programas de trata-miento del tabaquismo que incluían la utilización de TSN y terapia cognitivo-conductual; y cuya diferencia fundamental radicó en que en uno de ellos los fuma-dores debían abandonar de manera brusca el consumo

Serie 1 Serie 2

Nº 135 354

Nº Fase de Reducción 98 (73%) ------------

Nº 12 semana 92 (68%) 230 (65%)

Nº 6 meses 88 (65%) 223 (63%)

Nº: número de sujetos. Entre paréntesis se expresa el % de sujetos con respecto al total de los incluidos en el programa.

Tabla 2. Adherencia al programa

Tabla 1. Características socio-demográfi cas

Serie 1 Serie 2

Nº 135 354

H 52,1% 53,3%

Edad 47,7 (10,3) 48,6 (11,9)

NCD (DS) 27,9 (9,1) 26,8 (10,1)

CO (DS) 25,9 (12,1) 24,9 (11,8)

T.F. 6,9 (1,9) 6,1 (2,3)

Tiempo 5´ 28,1% 25,8%

Nº: número de sujetos; H: % de hombres; NCD (DS): número medio de cigarrillos consumidos al día. Desviación Standard; CO (DS): niveles medios de monóxido de carbono en el aire espirado en ppm. Desviación Standard; TF(DS): puntuación media del Test de Fagerström. Desviación Standard; Tiempo 5¨: porcentaje de sujetos que consumían el primer cigarrillo del día en los primeros 5 minutos de después de levantarse.

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del tabaco, en tanto que en el otro el abandono se fue realizando de forma progresiva.

Ambos programas de tratamiento obtuvieron índices de abstinencia continuada que oscilaron en torno al 54% y al 51% a los tres y seis meses de seguimiento, respectivamente. Las cifras de abstinencia obtenidas pueden ser consideradas sensiblemente superiores a las de otros análisis16,17. Probablemente ello sea debido a que los pacientes recibieron tratamiento en el con-texto de una consulta especializada y multidisciplinaria donde se dispensa asistencia continuada y medicación gratuita. Estas características asistenciales han sido se-ñaladas, por diferentes estudios, como necesarias para incrementar las tasas de éxito de los programas de tra-tamiento del tabaquismo10. Un reciente estudio analiza la efi cacia de un programa de tratamiento similar al nuestro y encuentra cifras en torno al 62% de éxito en la abstinencia al cabo de los 6 meses de seguimiento18. Este programa obtuvo un 51% de éxito al cabo de ese tiempo. No obstante, el criterio de abstinencia es más estricto que el utilizado en este otro estudio.

Otro importante aspecto que pone de manifi esto nuestro estudio es que tanto los sujetos que dejaron de fumar de manera brusca como aquellos que lo hi-

cieron de forma progresiva, obtuvieron unas tasas de abstinencia a los 3 y 6 meses de seguimiento muy simi-lares. Este dato hablaría a favor de utilizar indistinta-mente uno u otro tipo de programas, dependiendo de las preferencias y necesidades del fumador. Los pro-fesionales sanitarios debemos recomendar, siempre, el abandono del consumo del tabaco a todos nuestros pacientes. Tanto si lo hacen de forma brusca como de forma progresiva (siempre con la intención fi nal de abandonarlo por completo), deben recibir tratamiento. La TSN es el único tipo de tratamiento farmacológico del tabaquismo que ha demostrado efi cacia y seguri-dad de uso tanto en el abandono brusco del consumo del tabaco como en la reducción progresiva del mismo como paso previo a la cesación completa9-11,19.

Es de destacar que la adherencia al programa de tra-tamiento fue similar en ambos grupos. Alrededor del 64% de los pacientes que fueron incluidos permane-cieron en el estudio hasta cumplir los seis meses de se-guimiento de la fase de abstinencia. Este dato hablaría a favor de que la reducción progresiva del consumo del tabaco utilizando TSN y recibiendo terapia cognitivo-conductual es capaz de mantener la atención y el inte-rés de los fumadores en el intento por dejar de fumar.

Tabla 3. Efi cacia

Serie 1 Serie 2

Abstinencia continua 3m 71 (53%) 194 (55%)

Abstinencia continua 6m 66 (49%) 184 (52%)

3m: tres meses; 6m: seis meses.

Serie 1 Serie 2

Nº 58 (43%) 145 (41%)

Nº Reducción 14 (10%) 39 (11%)

Nº Abandono 8 (6%) 18 (5%)

Efecto Adv. Fr. Irrt O-F. Prurito

Nº: número de pacientes que padeció al menos un efecto adverso; Nº Reducción: número de pacientes que tuvieron que reducir el tratamiento debido a la presencia de un efecto adverso; Nª Abandono: número de pacientes que tuvieron que abandonar el tratamiento debido a la presencia de un efecto adverso; Efecto Adv. Fr.: expresa el efecto adverso que más frecuentemente apareció en cada una de las series. Irrt O-F: irritación oro-faríngea. Entre paréntesis se expresa el % con respecto al total de pacientes incluidos en cada una de las series

Tabla 4. Efectos adversos


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Diferentes estudios han encontrado que la utilización concomitante de TSN y consumo de tabaco no eleva los riesgos de padecimiento de efectos adversos. En estos estudios se demostró que aquellos sujetos que, fumaban al mismo tiempo que utilizaban diferentes formas de TSN, no padecían ni más efectos adversos ni nuevos efectos adversos ni signos de intoxicación nicotínica, en comparación con aquellos que sólo utilizaban TSN sin consumir tabaco6-11,20. En nuestro estudio hemos encontrado que tanto el número de efectos adversos como la intensidad de los mismos fue similar en cada una de las series analizadas. Los sujetos que consumieron tabaco de forma conco-mitante con la utilización de TSN no padecieron ni más ni más graves efectos adversos que aquellos que dejaron de fumar de forma brusca. El efecto adver-so más común en el grupo de sujetos que redujeron progresivamente el consumo del tabaco fue la irrita-ción oro-faríngea en tanto que el más frecuente en el grupo de aquellos que abandonaron bruscamente fue el prurito. Creemos que esto es debido a que los primeros utilizaron predominantemente chicles de nicotina (sobre todo en la fase de reducción) y los segundos usaron parches de nicotina.

Las dos principales limitaciones que tiene el estudio son: a) no es un estudio aleatorizado ni doble ciego ni contro-lado con placebo, y b) es un estudio que compara un gru-po de tratamiento con una serie histórica. Hasta donde se sabe y por el momento actual, no existe ningún estudio aleatorizado doble ciego y controlado con placebo que haya abordado este tema. Pensamos que el análisis que aquí se presenta debe animar a la realización de estudios mejor controlados cuyos resultados puedan concluir de forma irrefutable los datos que aquí se sugieren.

La principal conclusión del estudio, aunque con sus limitaciones, es que los resultados de efi cacia y segu-ridad de los programas de tratamiento del tabaquismo que incluyen la utilización de TSN y terapia cognitivo-conductual son similares independientemente de que los fumadores abandonen de forma brusca el consu-mo del tabaco o lo hagan de manera progresiva.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jiménez Ruiz CA, Fagerström KO. Un nuevo plan-teamiento del tratamiento del tabaquismo. Prev Tab 2006;8(Supl 1):1.

2. Wennike P, Danielsson T, Landfeldt B, Westin A, Tøn-nesen P. Smoking reduction promotes smoking cessa-tion: results from a double blind, randomised, placebo-

controlled trial of nicotine gum with 2-year follow-up. Addiction 2003;98:1395-402.

3. Fagerström KO. Can reduced smoking be a way for smokers not interested in quitting to actually quit? Respi-ration 2005;72:216-20.

4. Hughes JR, Callas PW, Peters EN. Interest in gradual reduction. Nic Tob Res 2007;6:671-5.

5. Jiménez Ruiz CA, Fagerström KO. Reducción hasta de-jarlo: árbol de decisión. Prev Tab 2006;8(Supl 1):34-7.

6. Fagerström KO, Tejding R, Westin A, Lunell E. Aiding reduction of smoking with nicotine replacement medi-cations. Hope for the recalcitrant smokers? Tobacco Con-trol 1997;6:311-6.

7. Etter JF, Laszlo E, Zellweger JP, Perrot C, Peme-ger TV. Nicotine replacement to reduce cigarette consumption in smokers who are not prepared to quit smoking: a randomized trial. J Clin Psychopharm 2002;22:487-95.

8. Batra A, Klinger K, Landfeldt B, Friederich H, Westin A, Danielsson T. Smoking reduction treatment with a 4 mg nicotine gum: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Clin Pharmacol Ther 2005;78:689-96.

9. Stead LF, Lancaster T. Interventions to reduce harm from continued tobacco use. Cochrane Database Systems Review 2007;18:(3):CD 005231.

10. Fiore MC, Jaen CR, Baker TR, Bailey WC, Benowitz NL, Curry SJ, et al. Treating tobacco use and dependence. 2008 update. Clinical Practice Guideline. Rockville, US. De-partment of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

11. Wang D, Connock M, Barton P, Fry-Smith A, Aveyard P, Moore D. Cut down to quit with nicotine replacemment therapies in smoking cessation: a systematic review of effectiveness and economic analysis. Health Technol As-sess 2008;12:1-135.

12. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström KO. The Fagerström Test for nicotine dependence: A revision of the Fagerström tolerance questionnaire. Br J Addiction 1991;86:1119-27.

13. Jarvis MJ, Russell MAH, Salojee Y. Expired air carbon monoxide: a simple breath test of tobacco smoke in-take. BMJ 1980;281:484-5.

14. Jiménez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Ramos Pinedo A, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, de Granda Orive JI, et al. Recomendaciones para el tratamiento farmaco-lógico del tabaquismo. Propuesta de fi nanciación. Arch Bronconeumol 2008;44:213-9.

15. SRNT Subcommittee on Biochemical Verifi cation. Bio-

95

chemical Verifi cation on tobacco use cessation. Nicotine Tob Res 2002;4:149-59.

16. Barrueco Ferrero M, Jiménez Ruiz CA, Palomo Cobos L, Torrecilla Garcia M, Romero Palacios J, Riesco Mi-randa JA. Abstinencia puntual y continua con el trata-miento farmacológico del tabaquismo. Med Clin (Barc) 2004;123:652-6.

17. Torrecilla García M, Barrueco Ferrero M, Maderuelo Fernandez J, Jimenez Ruiz CA, Plaza Martin D, Her-nandez Mezquita M. Tratamiento del tabaquismo en atención primaria. Efi cacia del consejo médico, de la intervención minima y de la terapia sustitutiva con nico-

tina. Resultados a un año de seguimiento. Aten Primaria 2001;27(9):629-36.

18. Nerin I, Novella P, Beamonte A, Gargallo P, Jiménez-Muro A, Marqueta A. Resultados del tratamiento del tabaquismo en una unidad especializada. Arch Bronconeu-mol 2007;43:669-73.

19. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Ni-cotine replacement therapy for smoking cessation. Co-chrane Database System Review. 2008;23;(1):CD000146.

20. Fagerström KO, Hughes RJ. Nicotine concentrations with concurrent use of cigarettes and nicotine replace-ment; A review. Nic Tob Res 2002;4:S155-61.


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Actitudes de los profesionales sanitarios de un área de salud ante el tabaquismo y el paciente fumador

Original

J.M. Ruiz de Oña-Lacasta1, L. Ruiz-López2, J.A. Sanz-Pérez3, J. Sanchez-Holgado3, M. Ramos-Corralejo3, J. Jiménez-Sánchez1

1Servicio de Neumología (Unidad de Tabaquismo). Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. 2Unidad Docente. Gerencia de Atención Primaria. Guadalajara. 3Unidad de Tabaquismo de Área. Gerencia de Atención Primaria. Talavera de la Reina. Toledo

RESUMEN

Introducción: La actitud de los profesionales sanitarios puede condicionar el manejo del tabaquismo en la pobla-ción a la que asisten.Pacientes y método: Se realizó un estudio transversal des-criptivo y analítico, en los profesionales sanitarios que traba-jaban en centros sanitarios del área de salud de Talavera de la Reina, Toledo, mediante cuestionario anónimo estructu-rado y autoadministrado.Resultados: Contestaron 634 profesionales, de ellos 450 atienden directamente pacientes. El 81,6% aconsejaba a sus pacientes el abandono del tabaco. El 78,2% consideraba el consumo de tabaco como una adicción, en menor medida cuando el profesional era fumador (66%). Al 94,3% les preocupaban “mucho o bastante” las conse-cuencias del consumo de tabaco, pero signifi cativamente menos a los fumadores. La mayor parte (95%) considera el humo ambiental de tabaco cómo un problema de salud pú-blica “bastante o muy importante”, pero fumadores y hom-bres lo consideran signifi cativamente menos importante.

Sólo el 32,1% de los profesionales fumadores está muy de acuerdo con el papel de modelo social de los profesiona-les sanitarios, frente a un 47,6% de los profesionales no fumadores. El 71% de los profesionales fumadores está muy de acuerdo con que “nunca deberían fumar delante de sus pacientes”, frente a un 83% de los no fumadores.Conclusiones: Existen diferencias en las actitudes ante el tabaquismo de los profesionales fumadores respecto a los no fumadores. Los fumadores tienen menor percep-ción de riesgo y valoran menos su papel ejemplarizante, siendo su posición frente al consumo de tabaco menos restrictiva.

Palabras clave: Tabaquismo. Profesionales sanitarios. Acti-tudes. Consejo sanitario.

ABSTRACTIntroduction: The attitude of the sanitary professionals can determine the managing of the smoking in the popula-tion whom they attend.Patients and methods: There was realized a transverse descriptive and analytical study, in the sanitary professionals who were employed at sanitary centers of the area of health of Talavera de la Reina, Toledo, by means of anonymous constructed and self-administered questionnaire.Results: 634 professionals answered, of them 450 attend directly patient. 81,6% was advising the abandon of the to-bacco his patients. 78,2% was considering the consumption of tobacco to be an addiction, in minor measure when pro-fessional was smoker (66%). They were worrying 94,3% “very much or enough” the consequences of the consumption of tobacco, but signifi -

Correspondencia: José M. Ruiz de Oña LacastaServicio de Neumología (Unidad de Tabaquismo)Hospital Nuestra Señora del PradoCarretera de Madrid Km 114. 45600 Talavera de la Reina. Toledo. E-mail: [email protected]

Recibido: Junio 2009. Aceptado: Julio 2009Prev Tab 2009;11(3):96-105

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cantly less to the smokers. Most (95%) considers to be the environmental smoke of tobacco how a problem of public health “enough or very importantly”, but smokers and men consider it to be signifi cantly less important.Only 32,1% of the smoking professionals agrees very with the role of social model of the sanitary professionals, opposite to 47,6% of the not smoking professionals. 71% of the smoking professionals agrees very with that “should never smoke in front of his patients”, opposite to 83% of not smokers.Conclusions: Smokers have differences in the attitudes to the smoking of the smoking professionals with regard to not. The smokers have minor perception of risk and value less his exemplary role, being his position opposite to the consumption of tobacco less restrictive.

Key words: Smoking. Sanitary professionals. Attitudes. Sa-nitary advice.

INTRODUCCIÓN

El conocimiento de la situación de una población en relación al tabaquismo puede determinar el aborda-je y las medidas a realizar sobre la misma1,2. Cuando de lo que se trata es de personal sanitario, con efecto ejemplarizante ante la población general, y que es res-ponsable de ciertas medidas de prevención y abordaje del tabaquismo, es importante evaluar las actitudes y factores que puedan condicionar esta función de los profesionales sanitarios3-6.

Dado que el tabaquismo presenta un desarrollo en fa-ses evolutivas, los profesionales sanitarios podrían su-poner agentes del cambio en dicha evolución, siempre y cuando estén preparados para ello, tanto en actitudes como en formación específi ca. El abordaje del taba-quismo implica dinamizar el proceso de abandono, ayudando al fumador para que pueda avanzar en dicho proceso7-11. Así, siendo importante el papel ejempla-rizante de los profesionales sanitarios que atienden pacientes, es relevante conocer las actitudes y condi-cionantes de los profesionales sanitarios respecto al tabaquismo, y las diferencias que puedan existir entre profesionales fumadores y no fumadores. Este conoci-miento nos puede permitir un abordaje más adecuado del tabaquismo dentro del personal sanitario, con su posible efecto sobre la población.

Además, para evaluar la repercusión que tienen los profesionales sanitarios en la población que atienden, es importante conocer en qué medida incorporan el consejo antitabáquico y el seguimiento que realizan a sus pacientes, así como si se consideran capacita-dos para realizar esta actividad, información que per-mitiría conocer las oportunidades de mejora en este sentido.

El objetivo del trabajo era conocer las actitudes de los profesionales sanitarios del Área Sanitaria de Talavera de la Reina, Toledo, en relación al tabaquismo, las di-ferencias existentes entre fumadores y no fumadores, así como comprobar las medidas de información y pre-vención que realizaban, lo que podría permitir tomar medidas para mejorar el abordaje del tabaquismo en la población general.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal descriptivo y analítico, en los profesionales sanitarios que trabajaban en centros sanitarios del área de salud de Talavera de la Reina, Tole-do, en el momento del estudio (febrero de 2007-marzo de 2008). Se incluyeron profesionales sanitarios adscri-tos al Hospital Nuestra Señora del Prado, a la Geren-cia de Atención Primaria y al Instituto de Ciencias de la Salud (ICS), con una población total estimada de 1321 sujetos. No se impusieron criterios de exclusión.

Mediante cuestionario anónimo estructurado y autoad-ministrado se recogieron variables demográfi cas y labo-rales así como relativas al abordaje del tabaquismo, a los conocimientos y actitudes frente al tabaco y frente a las medidas de prevención y tratamiento del tabaquismo. Gran parte de las variables consideradas se tomaron de estudios previos, con el objetivo de pode comparar los resultados, tanto en el área sanitaria de Talavera de la Reina12 como el antiguo territorio Insalud13.

El Análisis estadístico se realizó calculando los porcen-tajes y las medidas de tendencia central y de dispersión pertinentes. Para el análisis bivariante se emplearon pruebas paramétricas (test de 2) y no paramétricas (U de Mann Whitney). Para el cálculo de los Intervalos de Confi anza al 95% se empleó la aproximación a la distribución normal o el cálculo por el método exacto (según se cumpliesen o no las condiciones para la pri-mera aproximación) y el factor de corrección para po-blaciones fi nitas. Se codifi caron los datos en una base de datos de Microsoft ®Access 2002. Los análisis se realizaron con los programas estadísticos SPSS versión 13.0 EPIDAT versión 3.1.

RESULTADOS

Se incluyen 634 profesionales sanitarios, con una tasa de respuesta del 48%, de los que 450 (70% mujeres) atienden directamente pacientes (71%). El 24% era me-nor de 35 años, entre 35 y 40 el 17%, entre 41 y 50


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30% y mayores de 50 años el 29%. La mayor parte eran diplomados sanitarios (56,2%) (Enfermería o fi siote-rapeutas), seguidos de facultativos (27,6%) y auxiliares de enfermería y técnicos sanitarios (16%). Se incluyen también licenciados sanitarios como farmacéuticos, veterinarios y biólogos (1,7%). Hay mayor proporción de profesionales de atención especializada (62,9%) y de mujeres (71,1%). Para evaluar la infl uencia que el hecho de ser o no fumador puede tener sobre la actitud frente al tabaco, se agrupó bajo la categoría de fumador tanto los fumadores ocasionales cómo los que fuman a diario. En la Figura 1 se muestra la distribución de fumadores por categorías profesionales, con prevalencias inferiores a otros estudios, aunque estos son algo anteriores a la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, suminis-tro, consumo y publicidad de productos de tabaco14-17.

Al analizar la actitud de los profesionales sanitarios ante el consejo sanitario, menos de la mitad manifestó que siempre preguntaba a los pacientes que acudían por primera vez a su consulta sobre sus hábitos de consumo de tabaco (Figura 2), sin diferencias entre fumadores y no fumadores a este respecto. El 81,6% (IC 95% 77,8-85,3; mediana 90) refería que aconsejaba a los pacientes fumadores que abandonaran el consu-mo de tabaco. Entre los médicos, el 96,8% manifi esta que aconseja en este sentido a sus pacientes (el 3,2% restante no contesta), aunque sólo el 53,2% (IC 95% 44-62,4) lo registra en la historia clínica. Por otra parte, el 68,3% de los profesionales, cuando realizan segui-miento del consumo de tabaco, reitera siempre, o al menos en situaciones especiales, el consejo de dejar de fumar cuando el paciente continúa el consumo (Fi-

gura 3). Sin embargo, la mayoría de los profesionales (62,2%) refi eren que no dispone de material escrito como apoyo para realizar el consejo en la consulta (53,2% en el caso de los médicos). La efectividad que los encuestados atribuyen al consejo sanitario a la hora de conseguir que un paciente deje de fumar, en una escala de 0 a 10, se obtuvo una media de 5,9 (IC 95% 5,7-6,1; mediana 6), sin encontrar diferencias signifi ca-tivas entre fumadores y no fumadores. Medidas con la misma escala la formación y la mo tivación de los pro-fesionales, estos atribuyen gran importancia a la for-mación (media de 7,6; IC 95% 7,4-7,8; mediana 8) y a la motivación de ellos mismos (media de 7,5; IC 95%

Figura 1. Prevalencia de fumadores (ocasionales o habitua-les) por categorías profesionales

Figura 2. Distribución de los profesionales sanitarios que atienden a pacientes según pregunta sobre los hábitos de consumo de tabaco (n=450)

Figura 3. Seguimiento y reiteración del consejo por parte de los médicos que atienden pacientes (n=124)

99

7,3-7,7; mediana 8). Sin embargo, un 45,3% (IC 95% 40,6-50) de los profesionales que atienden pacientes no se consideran capacitados ni en formación ni en medios disponibles para la prevención y el tratamiento del tabaquismo (en el caso de los médicos el 29,8%; IC 95% 21,4-38,3). Los profesionales de atención prima-ria se consideraban capacitados en mayor proporción que los de atención especializada (test de 2, p=0,002), siendo los médicos de atención primaria los que se consideran capacitados en mayor proporción.Al abordar la actitud que tienen todos los profesionales sanitarios ante el consumo de tabaco, y la percepción del riesgo de dicho consumo, la mayor parte de los en-cuestados (78,2%) consideraba el consumo de tabaco como una adicción, percepción signifi cativamente más baja (66%) cuando el propio profesional era fumador (test de 2, p<0,001), y mayor entre los médicos (test de 2, p=0,001) y entre los profesionales de atención primaria (test de 2, p=0,005). No se encontraron di-ferencias por sexos. Un dato relevante es que todavía existen médicos que consideran fumar como una cos-tumbre (6,8%) (Tabla 1). Al analizar la percepción de riesgo de los profesionales ante el tabaquismo activo, a la mayoría de los encuestados (94,3%) les preocu-pan “mucho o bastante” los riesgos y consecuencias del consumo de tabaco sobre la salud. Sin embargo, los profesionales fumadores refi eren menor preocupa-ción ante los riesgos de fumar (test de 2, p<0,001), mostrando mayor preocupación los médicos (test de 2, p<0,001) y los profesionales de atención primaria (p=0,043), sin diferencias estadísticamente signifi ca-tivas según el sexo (Tabla 2). Respecto a la relación existente entre el consumo de tabaco y la aparición de determinados problemas de salud (Tabla 3), la mayo-ría considera que el consumo de tabaco es la “causa principal” de patologías cómo el cáncer de pulmón,

bronquitis crónica y enfi sema, cáncer de garganta o de laringe y la leucoplasia de la cavidad bucal. Llama la atención que un 9,9% de los encuestados no cree que tenga relación con el cáncer de vejiga.

Cuando se preguntó sobre las consecuencias nocivas que el humo del tabaco ambiental pueda tener en perso-nas no fumadoras (tabaquismo pasivo), la respuesta fue muy similar a la anterior, ya que el 92,9% afi rman estar “mucho o bastante” preocupados, aunque los fumado-res muestran menor preocupación (test de 2, p<0,001), mostrando mayor preocupación los diplomados sanita-rios (test de 2, p=0,004) y los profesionales de atención primaria (p=0,039), sin diferencias estadísticamente sig-nifi cativas según el sexo (Tabla 2). La mayor parte de los encuestados (95%) considera el humo ambiental de tabaco cómo un problema de salud pública “bastante o muy importante”. Los fumadores (test de 2, p<0,001) y los hombres (test de 2, p=0,003) tienden a conside-rarlo menos importante. En el caso de los profesionales fumadores, destaca el hecho de que hasta un 12,1% (IC 95% 6,8-17,4) considera que la exposición ambiental al humo del tabaco no tiene relevancia como problema de salud pública, frente a un 2,1% de los no fumadores. Respecto a la relación entre la exposición al humo del tabaco ambiental y la aparición de determinados proble-mas de salud (Tabla 4), se considera mayoritariamente “una causa más”. Llama la atención que un 5,2% de los encuestados considere que no hay relación entre la ex-posición al humo del tabaco ambiental y la aparición de asma infantil u otros problemas respiratorios en niños. Los datos anteriores revelan una importante percepción del riesgo, por parte de los profesionales sanitarios, ante la exposición al humo del tabaco, y son coherentes con el hecho de que estos referían que, para ellos, los prin-cipales motivos para abandonar el consumo de tabaco eran “proteger la salud” (el 73,8% lo identifi có como un

Tabla 1. ¿Cómo consideran los profesionales sanitarios el hecho de fumar?

Fumar es … Fumador No Fumador Médico Diplomados Aux. Hospital Atención (n=165) (n=469) (n=153) Sanitarios Enfermería (n=392) Primaria (ATS/DUE- y Técnicos (n=197) Fisioterapeutas) Sanitarios (n=319) (n=144)

Una costumbre 16,7% 8,2% 6,8% 8,2% 19,4% 12,5% 6,1%

Un vicio 17,3% 7,6% 7,8% 10,3% 12,5% 12,2% 7,1%

Una adicción 66,0% 84,2% 85,6% 81,5% 68,1% 75,3% 86,8%


100

motivo muy importante para dejar de fumar) y “evitar la aparición de síntomas o enfermedades relacionadas con el tabaco” (el 68,9% lo identifi có como un motivo muy importante).

En relación a las medidas legales y la señalización en los centros sanitarios, la mayoría (71,8%) manifestaba co-

nocer la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, suministro, consumo y publicidad de productos de taba-co. Los fumadores manifestaron conocerla con mayor frecuencia (79,3%) que los no fumadores (69,1%) (test de 2, p=0,013). Además, la mayor parte de los profesionales refi ere que existe señalización de prohibido fumar en su

Fumador No Fumador Médico Diplomados Aux. Hospital Atención (n=165) (n=469) (n=155) Sanitarios Enfermería (n=398) Primaria (ATS/DUE- y Técnicos (n=199) Fisioterapeutas) Sanitarios (n=320) (n=149)

En general, como personal de un centro sanitario, ¿hasta qué punto le preocupan los riesgos y las consecuencias del consu-mo de tabaco sobre la salud?Nada o poco 10,3% 3,2% 1,3% 7,2% 6,0% 6,8% 3,0%

Bastante 52,7% 32,1% 31,6% 35,0% 50,3% 38,9% 33,7%

Mucho 37,0% 64,2% 67,1% 57,8% 43,6% 54,3% 63,3%

¿Y las consecuencias nocivas que el humo del tabaco ambiental puede tener en personas que no son fumadoras?Nada o poco 13,3% 4,5% 9,0% 7,5% 2,7% 7,8% 7,0%

Bastante 50,9% 28,5% 37,4% 28,8% 44,3% 37,9% 27,6%

Mucho 35,8% 67,0% 53,5% 63,8% 53,0% 55,0% 65,3%

Tabla 2. Grado de preocupación que muestran los profesionales sanitarios ante los efectos del consumo de tabaco y la expo-sición al humo del tabaco ambiental

Causa principal Una causa más No existe relación NS/NC

Cáncer de pulmón 82,3 16,1 0,9 0,6Bronquitis crónica 67,5 30,3 1,3 0,9Enfi sema pulmonar 59,8 36,1 1,9 2,2Cáncer de garganta 75,2 22,6 0,9 1,3Enfermedad vascular periférica 29,3 66,6 2,2 1,9Cáncer de vejiga 29,7 57,9 9,9 2,5Enfermedad coronaria 35,8 61,7 1,1 1,4Cáncer de laringe 77,1 20,8 0,9 1.1Leucoplasia cavidad bucal 59,5 37,4 1,7 1,4Aumento de la mortalidad perinatal y bajo peso en los recién nacidos 43,2 53,6 2,4 0,8

Tabla 3. Percepción del personal sanitario sobre la relación entre el consumo de tabaco y la aparición de enfermedades y pro-blemas de salud (n=634)

101

lugar habitual de trabajo (71,1%), disminuyendo ligera-mente la señalización en zonas comunes cómo salas de espera o pasillos (62,7%). Se encontró asociación estadís-ticamente signifi cativa entre el centro de trabajo y la exis-tencia de señalización, siendo el ICS, seguido de los cen-tros de Atención Primaria, en los que se refi ere que existe más señalización (test de 2, p<0,001). Por otra parte, el 53,8% de los profesionales refi ere que promueve de ma-nera habitual que pacientes, acompañantes y compañe-ros de trabajo respeten la prohibición de fumar, aunque un 14,4% nunca lo promueve, en mayor proporción los profesionales de atención (70,4% lo hace habitualmente, frente a un 66,7% del ICS y un 45,8% del Hospital; test de 2, p<0,001). Los fumadores promueven este cum-plimiento con menor frecuencia que los no fumadores (21,3% de los fumadores nunca lo promueve, frente al 12,1% de los no fumadores; test de 2, p=0,016).

Al analizar el papel de los profesionales de la salud a la hora de prevenir el tabaquismo (Tabla 5), el aspecto más valorado por los mismos es que “los profesionales de la salud nunca deberían fumar delante de sus pacientes” (78,2% está “muy de acuerdo”). Además, el 78,4% están “de acuerdo o muy de acuerdo” en que “los profesiona-les de la salud desempeñan un papel de modelo social en relación con el consumo de tabaco”, aunque existen di-ferencias signifi cativas entre fumadores y no fumadores. Sin embargo, pocos profesionales (12,5%) consideran que “los fumadores tienen muy en cuenta las recomen-daciones de los profesionales de la salud sobre los efectos nocivos del tabaco”, sin diferencias signifi cativas entre fu-madores y no fumadores. Es decir, los profesionales dan importancia a su papel como ejemplo y modelo social, pero sin embargo, creen que sus recomendaciones son escasamente tenidas en cuenta por la población, a pesar de considerar importante el consejo sanitario (el 85,7% está de acuerdo o muy de acuerdo en su importancia), aunque con diferencias entre fumadores y no fumadores

(Tabla 5). Al analizar el comportamiento en público, el 71% de los profesionales fumadores está muy de acuerdo con que “nunca deberían fumar delante de sus pacien-tes”, frente a un 83% de los no fumadores (test de 2, p=0,001). Además, cuando se les pregunto por la posible actitud activa para incentivar el abandono del consumo de tabaco de los pacientes fumadores, los profesiona-les fumadores muestran menos tendencia a ser activos que los no fumadores, ya que sólo el 40,7% está muy de acuerdo con que “los profesionales sanitarios tienen la obligación de intentar convencer a sus pacientes para que dejen de fumar”. Al analizar la actitud sobre actuaciones para la prevención del tabaquismo, valorándolas en una escala de 1 (nada efectivo) a 7 (muy efectivo), la interven-ción considerada más efi caz es la “actuación en el medio escolar mediante campañas de Educación Para la Salud” (media 6,2; IC 95% 6,1- 6,3), mientras que fueron menos valoradas el “Control por parte de la Administración del cumplimiento de la normativa vigente”, la “Prohibición total de la publicidad sobre tabaco” y las “Conferencias en centros sanitarios para informar a la población sobre los riesgos del tabaquismo” (media de 4,9 en los tres puntos). Por último, al preguntarles respecto a su posi-ción general hacia el consumo de tabaco, en una escala de cero (permisividad total) a 10 (restricción absoluta), la posición es mayoritariamente restrictiva hacia el con-sumo de tabaco, tendente a limitar el consumo de tabaco (media 7,1; IC 95% 6,92-7,28, mediana 7,0). Los fuma-dores se muestran más permisivos (media 5,8) que los no fumadores (media 7,6) (U de Mann Whitney; p<0,001).

DISCUSIÓN

En nuestra opinión, lo relevante del estudio es que se han estudiado las actitudes ante el consumo de taba-co que tienen los profesionales sanitarios de todo un

Causa principal Una causa más No existe relación NS/NC

Cáncer de pulmón 33,9 61,8 2,5 1,7

Enfermedades respiratorias 30,6 66,4 1,9 1,1

Enfermedades cardiovasculares 14,8 76,7 6,6 1,9

Asma infantil 22,1 71,0 4,9 2,1

Otros problemas respiratoriosen niños (bronquitis, neumonías…) 17,7 75,2 5,2 1,9

Bajo peso en recién nacidos 31,5 60,1 6,8 1,6

Tabla 4. Relación exposición al humo ambiental del tabaco-aparición de enfermedades. Personal Sanitario (n=634)


102

área sanitaria, tanto los del ámbito especializado como los de atención primaria, profesionales que atienden pacientes y que por tanto pueden tener sobre ellos capacidad de infl uencia sobre el consumo de tabaco, lo que puede condicionar la efi cacia e intensidad en el abordaje ante el tabaquismo, observando especial-mente diferencias en las actitudes entre profesionales fumadores y no fumadores. Esto, a diferencia de lo que pueden opinar otros autores15, pone en evidencia que ser profesional sanitario fumador sí condiciona la visión que de este problema de salud se tenga.

En los resultados, cabe destacar la valoración positiva de la efectividad del conejo sanitario, y la importancia que de la formación y la motivación propias para conse-guir que los pacientes dejen de fumar, lo que es acorde con los datos existentes3,5,6. Sin embargo, casi la mitad de ellos no se consideran capacitados ni valoran dispo-

ner medios adecuados. Esto nos indica que los profe-sionales no encuentran seguridad en su posición como agentes del cambio en relación al consumo de tabaco en la población que atienden. La carencia de formación percibida, es menor en los profesionales de atención primaria, lo que coincide con estudios ya existentes, que observan que los profesionales de atención prima-ria se consideran más capacitados que los de atención especializada18. Este dato parece lógico, ya que los pro-fesionales de atención primaria incluyen en su cartera de servicios actividades relacionadas con la promoción, prevención y educación para la salud, formando parte de sus tareas cotidianas. Por otra parte, las consultas de atención primaria, por su alta frecuentación por la población, proporcionan múltiples oportunidades de abordar el problema del tabaquismo19. Otro aspecto destacado en los resultados, es la convicción que tienen los profesionales de que el consumo de tabaco es una

Poco o nada Bastante Muy de acuerdo de acuerdo de acuerdo

Fuma No Fuma Fuma No Fuma Fuma No Fuma Signifi cación* (Test de 2, valor de p)

Los consejos de los profesionales de 17,3% 10,7% 48,8% 42,8% 34,0% 46,5% 0,009la salud son muy importantes para ayudar y convencer a una persona para que deje de fumar Los profesionales de la salud nunca 9,3% 3,3% 19,8% 13,7% 71,0% 83,0% 0,001deberían fumar delante de sus pacientespara dar buen ejemplo Los profesionales de la salud 32,1% 15,1% 35,8% 37,3% 32,1% 47,6% <0,001 desempeñan un papel de modelo socialen relación con el consumo de tabaco Los fumadores tienen muy en cuenta 58,0% 50,7% 32,1% 35,6% 9,9% 13,8% 0,215las recomendaciones de los profesionales de la salud sobre los efectos nocivos del tabaco Los profesionales de la salud tienen 17,9% 9,6% 41,4% 40,4% 40,7% 50,0% 0,010 la obligación de intentar convencer a sus pacientes para que dejen de fumar

* Signifi cación estadística de la diferencia entre fumadores y no fumadores

Tabla 5. Papel que desempeñan los profesionales de la salud en la prevención del tabaquismo (personal sanitario)

103

adicción, siendo menor en el caso de los profesionales fumadores. Dado que la distribución de fumadores es distinta según la categoría profesional y que la percep-ción es también distinta según esta, la categoría pro-fesional podría actuar como factor de confusión en la asociación ser fumador-menor percepción de adicción, pero en el análisis estratifi cado se mantiene la asociación encontrada. Sin embargo, es relevante la proporción de médicos que considera todavía el tabaquismo como una costumbre, y no como una adicción.

También es relevante la existencia de una alta preocu-pación por las consecuencias sobre la salud que tiene el hecho de fumar para los encuestados. Estos datos coinciden con los obtenidos en las encuestas realiza-das tanto en el estudio elaborado en atención primaria de nuestra área12 como el descrito por el Ministerio de Sanidad y Consumo hace una década13. Sin embar-go, nuevamente esta percepción es signifi cativamente menor en los profesionales fumadores, manteniéndose este hallazgo en el análisis estratifi cado por categorías profesionales. Es decir, parece que el hecho de que el profesional sea fumador activo condiciona la actitud, y disminuye la percepción de riesgo sobre la salud de la exposición al humo del tabaco. Llama la atención que el colectivo médico muestre menor preocupación que el resto de profesionales sanitarios. Ante estos datos, queda claro que el hecho de que el profesional sanitario sea fumador o no, modifi ca las actitudes y la percepción de riesgo, así como las expectativas ante el abordaje del tabaquismo, y pone de manifi esto que los esfuerzos para el abandono del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios puede revertir positivamen-te sobre el abordaje en la población general. Además, en nuestro estudio como en otros10,11, los profesionales sanitarios coinciden en los principales motivos que un profesional sanitario tiene para abandonar el consumo de tabaco, más que en su papel como modelo social.

Tras la aparición de la Ley 28/2005, de 26 de noviembre de 2005, no conocemos estudios que hayan compro-bado el grado de conocimiento que los profesionales sanitarios que atienden a pacientes manifi estan tener de ella. Es de reseñar que los fumadores manifestaron con mayor frecuencia que los no fumadores conocer la Ley 28/2005, quizá debido a que los fumadores se ven más afectados por la Ley, cuando en realidad parece más diseñada para proteger del humo ambiental a los no fumadores. También destaca el amplio porcentaje de profesionales, en especial en atención primaria, que afi rma promover el cumplimiento de la ley en lo que respecta a la prohibición de fumar en los centros sani-

tarios. Aún con las limitaciones de que el encuestado puede tender a dar la respuesta que considera más co-rrecta, antes que la real, este dato parece mostrar como un valor positivo para los profesionales el hecho de promover el cumplimiento de esta ley.

Como en otros estudios20, los profesionales sanitarios confían mucho en su papel como ejemplo y modelo social ante sus pacientes, menos los fumadores que los no fumadores. Sin embargo, creen que sus recomenda-ciones son menos tenidas en cuenta por los pacientes, lo que contrasta con estudios que demuestran la efec-tividad del consejo sanitario y de la intervención mí-nima21,22, así como con las recomendaciones que esta-blecen los manuales y las guías de práctica clínica2,9,10,23 Es decir, nuestros profesionales creen que la forma de comportarse públicamente tiene más valor que los con-sejos expresados en un contexto sanitario. Por lo que, de nuevo, parece que la actitud determina la confi anza de la función de los profesionales sanitarios en el abordaje del tabaquismo. La actitud de duda sobre la efi cacia de las medidas de prevención del tabaquismo en el medio sanitario de los profesionales sanitarios, se muestra al valorar las actuaciones para la prevención, ya que con-sideran más efi caz la actuación en el medio escolar, a pesar de los datos contradictorios a este respecto24. Esta actitud es consistente con las conductas que refi eren realizar, ya que sólo un 40% pregunta a sus pacientes por el consumo de tabaco, no realizándose consejo a todos ellos, y más de la mitad de los mismos no registra el consejo realizado ni hace seguimiento del consumo. Al comparar este aspecto con los datos existentes en nuestra área o en otros espacios geográfi cos españoles de hace diez años, este no ha variado en este período12,13, lo que puede indicar una clara insufi ciencia de las medi-das de concienciación realizadas sobre los profesionales sanitarios, y mostraría un ámbito con grandes posibili-dades de mejora, en especial si confi amos en el papel de los profesionales en el abordaje del tabaquismo. Es re-señable también la posición hacia el consumo de tabaco, condicionada por el hecho de ser fumador, este con una actitud signifi cativamente más permisiva. En la respues-ta de los médicos en relación al “aconsejar el abandono del tabaco” puede existir una condición de “respuesta buena” en esa afi rmación, en la que la mayoría dice dar ese consejo, pudiendo estar esta actitud sobrevalorada, ya que sólo lo registra un porcentaje menor. A este res-pecto, hay que tener en cuenta que en nuestra área exis-te historia clínica electrónica en Atención Primaria, y la valoración del tabaquismo está en la ruta de la misma, lo que hace que formalmente el médico “deba” preguntar a este respecto.


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Por último, ante estos resultados, es conveniente hacer una refl exión. Así, si bien es cierta la importancia que la preparación y actitudes que tengan los profesionales sanitarios en relación al tabaquismo, no hemos de ol-vidar en nuestros esfuerzos que dentro de las medidas más efi caces de abordaje del problema del tabaquismo es la relevancia que tiene el precio del tabaco, el cual en nuestro país es excepcionalmente barato, lo que per-mite acceder al mismo en edades tempranas de la vida, así como mantener su consumo posterior, incluso en momentos de difi cultades económicas.

En resumen, los profesionales sanitarios encuestados se ven poco preparados, mal dotados de medios para hacer abordaje del tabaquismo. Valoran efi caz el consejo sani-tario, pero lo realizan con poca frecuencia y, cuando lo realizan, hacen poco seguimiento. Sí consideran impor-tante, sin embargo, su papel ejemplarizante y manifi es-tan un buen conocimiento de la ley que regula el con-sumo del tabaco en lugares públicos. Aunque existe una posición global restrictiva frente al consumo de tabaco, el hecho de ser fumador condiciona signifi cativamente las actitudes y la posición de los profesionales sanitarios. Debe subrayarse, por tanto, la importancia de los pro-gramas de cesación tabáquica dirigidos a estos profesio-nales, no sólo por la importancia de su papel ejemplari-zante sino también por que, a la luz de nuestros datos, el ser fumador condiciona el abordaje del tabaquismo dentro de su práctica profesional.

AGRADECIMIENTOS

Queremos agradecer la colaboración de los profesio-nales sanitarios de las Gerencias del Área Sanitaria de Talavera de la Reina, Toledo, sin cuya participación no hubiera sido posible este estudio. Igualmente, transmi-tir una vez más nuestro agradecimiento a los miem-bros de la Unidad de Tabaquismo de Área (UTA) de Talavera de la Reina que permitieron con su esfuerzo que estos datos salieran a la luz.

Este proyecto a sido fi nanciado por la Fundación para la Investigación Sanitaria en Castilla La Mancha (FISCAM), expediente nº AN/2006/04.

BIBLIOGRAFÍA

1. Barrueco M. Estado actual del diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2001;37(supl 5):36-40.

2. Jiménez-Ruiz CA, de Granda Orive JI, Solano Reina S, Carrión Valero F, Romero Palacios P, Barrueco Ferrero

M. Normativa para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2003;39:514-23.

3. De Granda Orive JI, Hernández del Rey I. Función del profesional de la salud frente al tabaquismo. En: Solano Reina S, Jiménez Ruiz CA. Manual de Tabaquismo de la So-ciedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). 2ª Ed. Barcelona: Mason 2002;115-26.

4. Torrecilla García M, Barrueco M, Maderuelo JA, Jimé-nez Ruiz C, Plaza Martín MD, Hernández Mezquita MA. El abordaje del tabaquismo en atención primaria y especializada, una oportunidad real y una necesidad de salud pública. Aten Primaria 2002;30(4):197-206.

5. Cerrada Cerrada E, López Olmeda C, Bouzas Senande E, Gómez Rodríguez B, Sanz Cuesta T. Opiniones, prácticas, barreras y predisposición al cambio, a la hora de dar con-sejo para dejar de fumar. Aten Primaria 2005;36(8):434-41.

6. Clemente Jiménez ML, Pérez Trullén A, Bartolomé More-no C, Cascán Herrero MP. Papel del médico en el control del tabaquismo. En: Jiménez Ruiz CA, Fagertström KO. (eds). Tratado de Tabaquismo. Madrid: Ergon 2007;439-54.

7. Prochazka J, Diclemente CC. Stages and processes of self change of smoking: toward and integrative model of change. J Consult Clin Psychology 1983;51:390-5.

8. Prochazka J, Diclemente CC, Velicer W. Predicting change in smoking status for self changers. Addict Behav 1985;10:395-406.

9. Abengózar Muela R. Valoración del fumador. En: Guía de Buena Práctica Clínica en Abordaje del tabaquismo. OMC. Madrid: Editorial IM&C, SA 2006;23-47.

10. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Torrecilla García M, Domínguez Grandal F, Díaz-Ma-roto Muñoz JL, et al. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento de consenso. Arch Bronconeumol 2003;39:35-41.

11. Olano Espinosa E, Matilla Pardo B, González Díaz M, Martínez González S. El consejo para dejar de fumar: por qué, cuándo y cómo debemos darlo nuestros pa-cientes. Aten Primaria 2005;36(1):45-9.

12. Sánchez Serrano S, García Guerrero. Prevalencia, carac-terísticas, conocimientos y actitudes del consumo de ta-baco en sanitarios de Atención Primaria de Talavera de la Reina: comparación con datos nacionales. Medicina del Trabajo 2000;9(6):273-83.

13. Gil López E, Robledo de Dios T, Rubio Colavida JM, Bris Coello MR, Espiga López I, Sáiz Martínez-Acito-res I. Prevalencia del consumo de tabaco en los profe-sionales sanitarios del Insalud 1998, España. Prev Tab 2000;2(1):22-31.

105

14. Prieto Andrés P, Díaz Hurtado M, Vidal Tolosa A. Pre-valencia del hábito tabaquito entre los profesionales de un hospital. Prev Tab 2003;5(3):175-82.

15. Larnia Sánchez A, Sánchez González JL, Aicart Bort MD, Almeda Tejedo T, Brotons Muntó F, González Aliaga J, et al. Prevalencia del tabaquismo entre el perso-nal sanitario de los Centros de Salud de la Comunidad Valenciana y su actitud ante el problema. Grupo de Res-piratorio de la S.V.M.F.i.C... [acceso 25 de octubre de 2008] Disponible en: http://www.svmfyc.org/Grupos/Publicaciones/Tabaquismo.pdf

16. Fernández Ruiz ML, Sánchez Bayle M. Prevalencia de consumo de tabaco entre las médicas y enfermeras de la comunidad de Madrid. Rev Esp Salud Pública [re-vista en Internet]. 1999 Mayo [acceso 14 de octubre de 2008];73(3): 355-364. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57271999000300004&lng=es&nrm=iso

17. Viera Camacho FD, Fernández Viñas PA, Tejera Carba-llo S, Imbernón Melián E. Hábito tabaquito de médicos y enfermeros/as de Atención Primaria del Área de Sa-lud de Lanzarote. Medicina General 2002;40:19-23.

18. Arias Álvarez MA, Sánchez Bayle M, Fernández Ruiz ML. Diferencias evolutivas en las actitudes respeto al ta-baquismo en médicas y enfermeras de la Comunidad de Madrid según el nivel asistencial. Prev Tab 2005;7(2):44-8.

19. Thomas Mulet V. La importancia del abordaje del taba-quismo en Atención Primaria. Prev Tab 2002;4(4):171-3.

20. Díez Piña JM, Álvaro Álvarez D, Mayoralas Alises S, Rodríguez Bolado JD, García Jiménez JD, Gaite Álva-ro AE. Consumo de tabaco y actitud ante el inicio del hospital sin humo en el Hospital de Móstoles. Prev Tab 2006;8(1).

21. Jaén Díaz JL, Gontán García-Salamanca MJ, López de Castro F, De Castro Mesa C, Ordeo García B, Callejas Pérez S. Efectividad del consejo antitabaco en fumado-res con espirometría normal y con espirometría obs-tructiva (EPOC). Prev Tab 2005;7(2):49-53.

22. Evaluación de la efi cacia, efectividad y coste-efectividad de los distintos abordajes terapéuticos para dejar de fu-mar. Informe de evaluación de tecnologías sanitarias nº40. Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, septiembre de 2003.

23. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobac-co Use and Dependence. A Clinical Practice Guideline. Rockville MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service, Publication Nº 00-0032. October 2000. Disponible en: http://www.surgeonge-neral.gov/tbacco/tobaqrg.htm

24. Thomas R, Perera R. Programas escolares para la pre-vención del hábito de fumar (Revisión Cochrane tradu-cida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


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La gestación de una nueva ley de prevención del tabaquismo: aprender de la experiencia

Artículo especial

M. Barrueco

Director Adjunto Prevención Tabaquismo

Prevención del Tabaquismo ha estado siempre presente en el debate científi co y social acerca de la necesidad de legislación reguladora de la venta y consumo de taba-co: lo estuvo durante la gestación del Convenio Mar-co de la OMS1 y también durante de la Ley 28/20052. Desde hace tiempo viene también demandando una nueva Ley3. Por ello, ahora que el Ministerio de Sani-dad ha decidido impulsarla queremos de nuevo contri-buir al debate mediante un análisis de los factores que contribuyeron a la devaluación de los contenidos de la Ley anterior para que no vuelvan a reproducirse en la gestación de la nueva.

Ya que como era de preveer la situación se esta repi-tiendo de forma milimétrica.

La elaboración de la Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco4 fue un proceso complicado en su trámite parlamentario du-rante el que se originaron “agujeros negros”, destina-dos a minimizar su impacto. Estas limitaciones fueron fruto de las presiones del Lobby protabaco5 organi-zado por la industria tabaquera y cuya infantería de choque fue en gran medida la patronal de la hostelería.

Desde el mismo momento de su promulgación y ante las limitaciones que presentaba, un número importante de profesionales sanitarios y sociedades científi cas han

denunciado las lagunas de la Ley 28/2005 y reivindicado una nueva que, sin dejar margen para la ambigüedad o la interpretación, prohíba completamente fumar en todos los espacios públicos cerrados.

Que la Ley actual fue una decepción estaba claro para quienes preveían que lo complejo de su articulado y su ambigüedad normativa dejaban un margen muy amplio para la interpretación y por ello para el incumplimiento. Que esos defectos respondían a los intereses y las presio-nes de quienes querían que fuese un fracaso era obvio. A estas alturas, solo tres años después, nadie duda ya de su inefi cacia, pero para quienes tuvieran dudas, reciente-mente se ha puesto de manifi esto que dichas defi ciencias fueron fomentadas desde el Lobby español protabaco, te-ledirigido por las grandes tabacaleras americanas, basán-dose en experiencias previas en otros países. Documentos recientes de la industria del tabaco así lo demuestran6-7.

Durante el tiempo transcurrido desde el año 2005, y a pesar de las dudas iniciales de quienes pensaban que ha-bía que dar una oportunidad a la aplicación de la Ley, y ante el más que previsible corto recorrido de la misma, poco a poco se han añadido a esta reivindicación otros sectores profesionales (merecen especial reconocimien-to algunos medios de comunicación) y sociales que han producido un clamor popular que no podía desoírse por mucho tiempo: el 74% de todos los españoles y el 62% de los fumadores se manifi estan a favor de prohibir fu-mar en espacios públicos cerrados8, y una encuesta de Metroscopia de Enero de 2010 sitúa el apoyo a la Ley en el 56% de los encuestados, con un 40% que está “muy de acuerdo” y un 16% “bastante de acuerdo”.

A la vez, otros países europeos han promulgado o pro-yectan leyes mucho más restrictivas que la española, lo

Correspondencia: Miguel BarruecoUnidad Funcional de Tabaquismo. Hospital UniversitarioPaseo San Vicente 58-182. 37007 SalamancaE-mail: [email protected]

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que signifi ca que España no solo no se ha situado en-tre los países de primera línea en la protección de sus ciudadanos frente al humo del tabaco, sino que puede quedar entre los más rezagados de Europa y lo que es peor, que según sabemos ahora, la española es puesta por las tabacaleras en otros países como ejemplo de Ley fácil de transgredir y recomiendan a los lobby de esos países que la utilicen como modelo para boicotear el desarrollo de legislaciones restrictivas en sus propios países7. Triste papel para una Ley que pretendía colo-carnos a la cabeza de Europa en cuanto a prevención y control del tabaquismo.

España incumple el Convenio Marco de la OMS9, es-pecialmente el artículo 8 del mismo que se refi ere a la Protección contra la exposición al humo de tabaco y don-de las partes “se comprometen a adoptar y aplicar, en áreas de la jurisdicción nacional existente y conforme determine la legislación nacional, medidas legislativas, ejecutivas, administrativas y/u otras medidas efi caces de protección contra la exposición al humo de tabaco en lugares de trabajo interiores, medios de transporte público, lugares públicos cerrados y, según proceda, otros lugares públicos, y a promover activamente la adopción y aplicación de esas medidas en otros niveles jurisdiccionales, aspectos claramente vulnerados en la situación actual”.

En Junio de 2009 el Congreso de los Diputados10 ins-tó al gobierno a analizar el cumplimiento de la Ley 28/2005 y a proponer las medidas necesarias para ga-rantizar la salud de los no fumadores. La Ministra de Sanidad anunció que, después de comprobar que su impacto en términos de salud pública está agotado, el Gobierno se plantea prohibir fumar en todos los espa-cios públicos cerrados mediante un nuevo desarrollo normativo.

Tras este anuncio los sectores contrarios a la amplia-ción de la Ley, encabezados de nuevo por la hoste-lería, se han manifestado públicamente utilizando los mismos argumentos catastrofi stas que en el año 2005 anunciando pérdidas económicas irreparables para el sector y la pérdida de numerosos puestos de trabajo. Estos argumentos han sido sufi cientemente desmenti-dos mediante informes que demuestran que el sector del ocio y la restauración no solo no tiene pérdidas económicas sino que incrementa sus benefi cios cuan-do se prohíbe fumar en ellos11. También se han suma-do al coro los mismos que en el año 2005 se autoerigie-ron en “abanderados de los derechos de los fumadores aviesamente conculcados por los no fumadores” y que auguraron enfrentamientos sociales. Poco a poco se está reactivando el mismo lobby de presión que ya en el año 2005 consiguió desvirtuar el espíritu inicial del

anteproyecto preparado por la entonces Ministra de Sanidad Doña Elena Salgado.

Mientras tanto, los profesionales sanitarios y los sec-tores que reivindican una nueva Ley han comenzado a realizar manifestaciones de apoyo, sin conseguir arti-cular aún un movimiento que aglutine a todos los que reivindican la prohibición absoluta de fumar en los es-pacios públicos cerrados. No es posible pensar que so-cialmente la idea está lo sufi cientemente madura como para que caiga por su propio peso, lo cual sería un error táctico y estratégico importante y signifi ca que se habría aprendido poco del proceso que tuvo lugar du-rante la tramitación parlamentaria de la Ley en el año 2005. Es previsible que esta situación se modifi que en los próximos meses con una participación profesional y social de apoyo a los espacios sin humo en aumento.

Hasta el momento de escribir este artículo (10/01/2010), la presencia en los medios de comu-nicación social de los partidarios de una nueva Ley muestra una tendencia creciente y a diferencia de la ocasión anterior, no son únicamente los profesionales sanitarios sino que la participación ciudadana es ma-yor, expresada de forma individual (con cartas al direc-tor por ejemplo) o mediante plataformas organizadas como nofumadores.org o porquenosotrosno.org.

Para no repetir errores de bulto como los cometidos entonces, es preciso que las sociedades científi cas y profesionales sean capaces de dinamizar y liderar a todo el movimiento de prevención del tabaquismo, in-cluyendo en el mismo a otros sectores como colegios profesionales, medios de comunicación, asociaciones de pacientes y otros colectivos ciudadanos (organiza-ciones de consumidores y usuarios, asociaciones de madres y padres de alumnos, de mujeres, de educa-dores, de vecinos, grupos juveniles,…) que expresen públicamente el sentimiento mayoritario que recogen las encuestas.

Es preciso también exigir a todos los partidos políticos y a los responsables de las diferentes administraciones sani-tarias (estatal, autonómicas o locales) un consenso com-pleto para que todos se sientan protagonistas y garantes de su cumplimiento en la misma medida (especialmente, pero no solo, los dos partidos mayoritarios PSOE y PP), para que a pesar de las legítimas discrepancias partidarias, ningún partido ni ninguna administración pública se con-sidere legitimada para romper el consenso, lo que supon-dría sin duda volver a echar arena sobre los engranajes de la nueva Ley. Este es un error que no se puede repetir y que sin embargo comienza a protagonizarse por políticos de las administraciones autonómicas, por lo que es de de-sear que los propios partidos políticos, además de apoyar


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la Ley en el Congreso de los Diputados exijan el respeto a la misma a sus representantes en los ejecutivos de las autonomías que gobiernan.

Para evitar interpretaciones que repitan lo sucedido has-ta ahora, el articulado de debe ser claro y contundente, prohibiendo expresamente fumar en todos los espacios públicos cerrados, independientemente de su uso o su-perfi cie y debe evitarse que se abran debates sobre as-pectos que puedan servir para boicotear nuevamente la Ley. Aspectos como la compensación económica al 1% de los locales que realizaron obras de adecuación a la Ley 28/2005 o la reivindicación de “peceras” como las existentes en Barajas, son “maniobras de distracción” que no deben confundir a los partidarios de los espacios sin humo. En el mismo sentido la posibilidad de venta de tabaco en bares y restaurantes, como en el pasado lo fue la distinción entre locales de más o menos de 100 metros, es una puerta abierta para que en dichos esta-blecimientos se fume, salvo que se incluya la pérdida automática de la licencia de venta para dichos estableci-mientos en el supuesto de que se permita fumar en ellos. Cualquier permisividad con el incumplimiento de la Ley conducirá al fracaso de la misma.

Dada la inefi cacia del sistema de inspecciones activas, o por denuncias de los ciudadanos, que ha existido con la Ley 28/2005, y el escaso número de sanciones impuestas, debería explicitarse en la nueva a quien co-rresponde realizar dichas inspecciones así como el ré-gimen de sanciones. Una vez más es preciso para ello que los partidos políticos (y una vez más corresponde al PP y al PSOE la principal responsabilidad) y las ad-ministraciones autonómicas (en esta caso a través del Consejo Interterritorial) lleguen a un acuerdo comple-to que garantice este aspecto. Se debería esperar del Consejo Interterritorial al menos el mismo nivel de acuerdo que el establecido frente a la gripe A aunque los precedentes con la anterior Ley y las manifestacio-nes de algunos responsables autonómicos no parecen augurar nada bueno al respecto.

Por último, desde nuestra perspectiva, es preciso incluir dos medidas complementarias que han de-mostrado su efi cacia: el aumento de los precios del tabaco12 y el apoyo a los fumadores que deseen dejar de fumar13. La subida de los precios del tabaco es una medida efi caz para disminuir el consumo12. El incremento del precio, vía impuestos, debe permitir al Estado dedicar una parte de dichos impuestos a sufragar las campañas de prevención y sobre todo a fi nanciar la asistencia sanitaria a los fumadores que desean dejar de fumar. Estos aspectos, que se inclu-yeron de forma “retórica” en la Ley 28/2005 han

sido puestos nuevamente sobre la mesa de la Comi-sión de Sanidad del Congreso de los Diputados por algunos de los partidos políticos en la discusión so-bre la reforma de la ley. Las partidos deberían asu-mir estas propuestas como una parte indispensable de la Ley si el objetivo es disminuir la prevalencia de fumadores en España.

La asistencia sanitaria a estos pacientes debe articularse en torno a dos ejes fundamentales: la creación de una red asistencial especializada que trabaje integrada con la aten-ción primaria y las redes de apoyo social, y la inclusión de los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar dentro del catalogo de prestaciones farmacéuticas del sis-tema sanitario público. Ambos aspectos también han sido puestos sobre la mesa de la Comisión de Sanidad. Los neumólogos, con marcado peso en la asistencia a estos pacientes tenemos un plus de responsabilidad añadido para reivindicar estos aspectos y eso es exactamente lo que venimos haciendo desde hace tiempo13.La falta de desarrollo de una red asistencial especializada en la asistencia a fumadores que desean dejar de fumar, similar en su estructura y desarrollo al resto de la asis-tencia especializada, es un défi cit que debería resolver-se, más allá de las declaraciones genéricas que también incluía la Ley 28/2005. Las diferencias entre los dos principales partidos no lo hicieron posible en aquella ocasión y ambos deberían hacerlo posible ahora.

La actual situación de discriminación de tratamientos que han demostrado ser más efi caces y efi cientes que otros que son fi nanciados por el sistema público, es un doble atentado contra el sistema, porque rompe la igualdad de los ciudadanos ante el mismo y porque atenta contra la equidad14, ya que la prevalencia de fu-madores es mayor entre las clases más desfavorecidas social y económicamente y que, por ello, tienen más difi cultad para pagar los tratamientos.Está sobradamente demostrado que cualquier interven-ción médica sobre el consumo de tabaco es efi caz y efi -ciente Todos los tipos de terapia sustitutiva con nicotina (TSN), bupropión y vareniclina son coste/efectivos15. El coste por abstinente oscila desde 200-300$ hasta 1.000-1.500$ según diversas publicaciones16,17. Un estudio re-ciente realizado en España y publicado en Prevención del Tabaquismo calcula el gasto en fármacos por fumador atendido en 125 euros y por abstinente en 241 euros18.Todos aquellos que hacemos asistencia clínica a fuma-dores sabemos de la imposibilidad de muchos de ellos para pagar un tratamiento y de la difi cultad que tienen para comprender como siendo el tabaquismo una enfer-medad crónica no se fi nancia el tratamiento por el sis-tema sanitario público. Las razones que pueden ofrecer

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los clínicos (sustituir el gasto personal en tabaco por el gasto farmacéutico durante unos meses) no les parecen una respuesta lógica y mucho más difícil aún les resulta comprender como existen diferencias en la fi nanciación en función de la comunidad autónoma en la que se viva.La prohibición de fumar en espacios públicos cerrados constituye una necesidad para prevenir la salud de los no fumadores. La asistencia integral a los fumadores es la única solución para evitar que el número de muertos por enfermedades producidas por el tabaco siga cre-ciendo durante las próximas décadas. Ambos aspectos deberían ser tenidos en cuanta por los legisladores a la hora de elaborar una nueva Ley.

BIBLIOGRAFÍA

1. Barrueco M. El Convenio Marco de lucha antitabáquica. La legalidad internacional de la OMS al servicio de la salud pública mundial. Prev Tab 2003;5:69-70.

2. Barrueco M. Situación actual del tabaquismo en España: ne-cesidad de una nueva Ley regulatora. Prev Tab 2005;7:266-8.

3. Riesco JA. ¿Por qué necesitamos una nueva ley antitaba-co en España? Prev Tab 2008;10:123-4.

4. LEY 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suminis-tro, el consumo y la publicidad de los productos del taba-co. BOE núm. 309 de 27 diciembre 2005: 42241-42250.

5. Granero L, Villalbí JR, Gallego R. ¿Quién se opone a la prevención? Los actores protabaco en España. Gac Sanit. 2004;18:374-9.

6. Jiménez Ruiz C, Riesco Miranda JA, Hurt RD, Ramos Pinedo A, Solano Reina S, Carrión Valero F. Study of the impact of laws regulating tobacco consumption on the prevalence of passive smoking in Spain. Eur J Public Health 2008;18:622-5.

7. Muggli ME, Lockhart NJ, Ebbert JO, Jiménez-Ruiz CA, Riesco Miranda Miranda JA, and Hurt RD. Legislating tolerance: Spain’s national public smoking law. Tob Con-trol 2009;0: tc.2009.031831v1

8. La mitad de los fumadores pide endurecer la Ley An-titabaco. (Consulta 11/11/2009). Fuente: http://www.

europapress.es/salud/noticia-mitad-fumadores-pide-endurecer-ley-antitabaco-20090521133946.html

9. Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco. (consulta 11/11/2009). Disponible en: www.paho.org/Spanish/DD/PUB/sa56r1.pdf.

10. El Congreso pide al Gobierno una evaluación de la Ley Antitabaco para antes de 2010 de cara a una posible ac-tualización. Fuente: Globopedia (consulta 11/11/2009). Disponible en: http://es.globedia.com/congreso-pide-gobierno-evaluacion-ley-antitabaco-cara-posible-actua-lizacion.

11. CNPT. Impacto económico de la regulación del con-sumo de tabaco en el sector de la hostelería.(consulta 11/11/2009). Disponible en: http://www.cnpt.es.

12. CNPT. Atención al tabaco y fi scalidad en España. (con-sulta 11/11/2009). Disponible en: http://www.cnpt.es.

13. Jiménez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Ramos Pinedo A, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, de Granda Orive JI, et al. Recomendaciones para el tratamiento farmaco-lógico del tabaquismo. Propuesta de fi nanciación. Arch Bronconeumol 2008;44(4):213-9.

14. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Herrada García JA, Riesco Miranda JA. Documento de consenso entre sociedades científi cas y asociaciones de pacientes sobre la fi nanciación de los tratamientos farma-cológicos para el tabaquismo. Prev Tab 2009;11:19-24.

15. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville, MD: US Dept of Health and Human Services; May 2008. http:// www.ahrq.gov/path/ tobacco.htm#Clinic

16. Schauffl er HH, McMenamin S, Olson K, et al. Variations in treatment benefi ts infl uence smoking cessation: results of a randomised controlled trial. Tob Control 2001;10:175-80.

17. Burns ME, Rosenberg MA, Fiore MC. Use and em-ployer costs of a pharmacotherapy smoking-cessation treatment benefi t. Am J Prev Med 2007;32:139-42.

18. Jiménez-Ruiz CA, Guirao A, Rivero Cuadrado A. La fi nanciación de los tratamientos farmacológicos del Tabaquismo. ¿Es, realmente, un problema? Prev Tab 2007;9(2):49-50.


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Prevención y manejo terapéutico de las recaídas

Carta al Director

Sr. Director.

En la actualidad disponemos de diversas opciones te-rapéuticas que han demostrado seguridad y efi cacia en el tratamiento del tabaquismo: terapia sustitutiva con nicotina, Bupropion, otros antidepresivos y Va-reniclina. Existe evidencia científi ca en demostrar que el uso combinado de la terapia psicológica cognitivo-conductual con el tratamiento farmacológico consigue mejorar de una manera signifi cativa los porcentajes de abstinencia, comparados con el grupo control, pero un porcentaje nada despreciable de fumadores que ini-cialmente logran la cesación de consumo de tabaco, desafortunadamente, vuelven a fumar a lo largo del seguimiento1.

Aunque hasta ahora no existe un fi rme acuerdo sobre la defi nición de recaída y su diferencia con “desliz”, en general se considera que un sujeto sufre recaída cuan-do después de cuatro semanas de tratamiento y de per-manecer abstinente retorna al consumo del tabaco. El desliz se interpreta como el consumo puntual de tabaco en un sujeto que está en fase de acción. No obstante, no existe acuerdo entre los expertos, ni en la cantidad de tabaco que debe ser consumida ni en el tiempo que debe transcurrir consumiendo tabaco para considerar cuando una recaída se convierte en fracaso completo o cuando un desliz se convierte en recaída.

Diferentes meta-análisis realizados vienen a confi rmar que las intervenciones psicológicas encaminadas a la prevención de recaídas no han demostrado ser efi caces.

Entre estas se han identifi cado: estrategias de afron-tamiento ante situaciones de alto riesgo, aprendizaje de estrategias cognitivo-conductuales para enfrentarse situaciones de estrés, intervenciones por correo, Inter-net y telefónicas. No tenemos evidencia científi ca cla-ra de la efi cacia de otro tipo de intervenciones: apoyo social, contrato de contingencia, exposición a factores desencadenantes, incremento de auto-efi cacia y otras intervenciones eviten la recaída2. En cualquier caso la terapia psicológica debe ser contemplada en todo intento de abandono, con el objetivo de incrementar la autoefi cacia y potenciar los recursos del sujeto para aprender a afrontar las situaciones determinantes que precipitan la recaída.

En cuanto a las intervenciones farmacológicas, diversos avances en farmacoterapia para fumadores han desta-cado un considerable aumento en la investigación para mejorar las diferentes alternativas de tratamiento. Ac-tualmente disponemos de un amplio abanico de opcio-nes farmacológicas para el fumador que desea hacer un intento serio de abandono. Hasta la fecha, una interven-ción efectiva y consistente no ha sido hallada que facilite la abstinencia permanente y prolongada en los fuma-dores que abandonan el tabaquismo con fármacos. Se han utilizado diferente combinaciones dentro de la TSN (terapia sustitutiva con nicotina), así como el uso pro-longado de Bupropion y combinado con TSN, y aunque se retrasa la fecha de la recaída en comparación con el grupo placebo, no se obtienen efectos benefi ciosos en lo que al mantenimiento de la abstinencia se refi ere. En

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diversos estudios mientras se mantiene el tratamiento, los resultados son signifi cativamente más positivos que en el grupo placebo pero a lo largo del seguimiento y aunque se obtiene un modesto benefi cio en prevenir la recaída, los resultados no son sustanciales2. Es decir, los que reciben tratamiento farmacológico consiguen me-jores porcentajes de abstinencia y reducen más las recaí-das, pero luego está diferencia desaparecía en el periodo de seguimiento.

En general, a los participantes también se les ofre-cía apoyo psicológico y conductual, además de la entrega de material informativo escrito. La mayoría de los fumadores que consiguen dejarlo, sufren re-caídas durante el 1º año y requieren varios intentos antes de conseguir la abstinencia permanente3. En un estudio con el uso de Vareniclina, los autores persiguen investigar si los fumadores que abando-nan el consumo de tabaco después de 12 semanas de tratamiento con Vareniclina, mantienen porcen-tajes de abstinencia más elevados que el grupo pla-cebo tras otro periodo adicional de tratamiento con el mismo fármaco y hasta 52 semanas después del inicio del tratamiento4. Los porcentajes de abstinen-cia fueron validados con cooximetría, siendo signi-fi cativamente más altos para el tratamiento activo que con placebo: semanas 13ª-24ª: (70 vs 49%; p< 0.001) y semanas 13ª-52ª (44 vs 37%; p< 0.02), res-pectivamente y la media de días hasta la 1ª recaída después del periodo de aleatorización fue signifi ca-tivamente más larga los pacientes con Vareniclina vs placebo (198 vs 87 días; p < 0.001). En conclu-sión, el uso prolongado de Vareniclina ayuda a los exfumadores recientes a mantener su abstinencia y a prevenir la recaída. Vareniclina parece ser el primer fármaco aprobado para el tratamiento específi co del tabaquismo que ha demostrado un efecto positivo para prevenir la recaída a largo plazo.

Aunque en los estudios con Bupropion no hubo evi-dencia de signifi cación estadística, en la prevención de la recaída, si hubo cierta diversidad clínica en la inter-vención utilizada durante la fase de la inducción a la cesación, la duración del tratamiento y la duración del seguimiento después del fi nal de la medicación2. Son necesarios más ensayos clínicos con el uso prolongado de Terapia sustitutiva con nicotina.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lancaster T, Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis MJ. Pre-vention of Relapse After Quitting Smoking. A systema-tic review or trials. Arch Intern Med. 2006;166:828-35.

2. Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Lancaster T. Re-lapse prevention interventions for smoking cessation (Review). The Cochrane Library 2009, Issue 1.

3. Hughes RJ, Peters EN, Naud S. Relapse to smoking af-ter 1 year of abstinence: A meta-analysys. Addictive Beha-viors 2008;33:1516-20.

4. Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P, Williams KE, Billing CB, Reeves KR. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized contro-lled trial. JAMA 2006;296:64-71.

A. Garcia-Tenorio Damasceno

C. S. Los Yébenes. Atención Primaria. Área Sanitaria nº 7. Madrid

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Legislación y consumo de tabaco en Argentina

Carta al Director

Sr. Director:

En relación a la carta del Dr. J.L. Rodriguez Hermosa1, publicada en el volumen 10 nº 3 de su revista quería-mos hacer algunas consideraciones respecto de la si-tuación actual en Argentina, y en particular en nuestra ciudad: Rosario, Provincia de Santa Fé.

Nuestro país no cuenta con una ley que rija a nivel nacional y tampoco ha suscripto al CMCT (Convenio Marco de la OMS, para el Control del Tabaco) toda-vía, por esto, las leyes vigentes, surgen desde los mu-nicipios y provincias. En Santa Fe y Rosario contamos con una ley provincial2 la 12432/05 y una ordenanza municipal3, la 8021/06, que disponen la “prohibición de fumar en espacios cerrados de uso público, de venta a menores de edad y restricción de publicidad en vía pública y medios de comunicación”.

Son bien conocidos los efectos del Humo Ambien-tal de Tabaco (HAT), así como los benefi cios de los ambientes 100% libres de humo de tabaco4. Creemos que el punto clave de la ley es el hecho de extender la prohibición de fumar a todos los espacios cerrados de uso público, sin diferenciar por tamaño o rubro, lo cual hace que queden incluidos y sin posibilidad de elección los restaurantes y locales de ocio y hos-telería.

En el caso de nuestra provincia y otras argentinas como Córdoba y Tucumán, se realizó la concientiza-ción de la población de manera progresiva durante el año previo a la aplicación efectiva de la ley y se logró, con mucha sorpresa, un alto nivel de acatamiento, con un bajo nivel de confl icto y un acuerdo del 85% en fumadores y 95% en no fumadores con su implemen-

tación. Tanto es así, que al momento actual el cumpli-miento es garantizado más por la población general, que por la fuerza pública (a través de multas, sancio-nes, clausuras, etc.).

Esta situación es altamente llamativa en sociedades como la nuestra con alta tendencia a no cumplir leyes y normas de restricción.

Inmediatamente después de la aplicación de la ley, y en concomitancia a lo sucedido en otras latitudes, la industria del tabaco, a través de los empresarios vincu-lados a restaurantes, ocio y gastronomía, alertó sobre la catástrofe económica que esto acarrearía, con pre-suntas bajas en las ventas de hasta un 30%.

Dicha afi rmación fue refutada a través de un estudio realizado por ALIAR (Alianza Libre de Humo de Ta-baco Argentina) en la provincia de Santa Fé donde se demostró que no hubo ningún impacto económico ne-gativo en dichos establecimientos. Esto coincide con estudios previos realizados en distintos países europeos.

En otro estudio se demostraron los rápidos efectos benefi ciosos en la salud de los empleados del sector gastronomía en un tiempo tan breve como 3 meses de implementada la ley. Estos efectos incluyeron, por ejemplo, la reducción franca de síntomas respiratorios irritativos y la mejoría signifi cativa en la función respi-ratoria medida por espirometría, con un aumento del 7% en la capacidad respiratoria total.

Ambos estudios fueron presentados en el reciente Congreso Mundial Tabaco o Salud de Mumbai5.

Estas leyes constituyen, entonces, una importante he-rramienta para la protección de la salud en el ámbito

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laboral, lugares públicos, hogares y lugares de ocio, debe garantizarse que la legislación sea universal, que contemple y proteja a la población de la contamina-ción ambiental por humo de tabaco6.

En nuestra reciente estadía en Madrid nos sorprendió la modalidad de libre elección en bares y restauran-tes, con una amplia predominancia de lugares para fu-madores, identifi cados con la leyenda: “En este lugar está permitido fumar”. Esto se contrapone con toda la evidencia científi ca disponible a la fecha y hace caso omiso al daño específi co que produce el HAT en los empleados de dichos lugares.

Estamos convencidos que no hay otra solución posi-ble a este fl agelo, que generar y garantizar ambientes 100% libres de humo de tabaco, sin excepciones de ningún tipo, y que eso es perfectamente posible si se dan algunas condiciones: una ley adecuada, la decisión política de hacerla cumplir y la concientización a la po-blación fumadora y no fumadora de los benefi cios de una ley de esas características, diseñadas para proteger al no fumador y motivar al fumador a dejar de fumar.

Ese sería en nuestro modesto entender el gran desafío pendiente de vuestra ley 28/2005, de medidas sanita-rias frente al tabaquismo7.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rodríguez Hermosa JL. Tabaquismo en Restaurantes y Locales de ocio. Prev Tab 2008;10(3):116-7.

2. Ley Provincial para el Control del Tabaquismo Nº 12432/05 del 26/7/2005 Disponible en: http://uda-santafe.org.ar/uda/contenido_ley.php?id=12

3. Ordenanza Municipal 8021/06 de la ciudad de Rosario, Boletín Ofi cial Nº 81 Agosto 2006. 2ª quincena. Dis-ponible en http://www.rosario.gov.ar/normativa/ver/boletin.do?accion=ver2&id=86

4. CMCT (Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco). Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 21 de Mayo de 2003. Disponible en: http://www.who.int/tobacco/framework/WHO_fctc_spanish.pdf

5. Disponible en: http://www.interamericanheart.org/aliar/

6. Jimenez-Ruiz CA, Miranda JA, Hurt RD, Pinedo AR, Rei-na SS, Valero FC. Study of the impacto of laws regulating tobacco consumption on the prevalence of passive smo-king in Spain. Eur J Public Health 2008;18(6):622-5.

7. Ley 28/2005, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. BOE núm 309. Martes, 27 de diciembre 2005.


D. Buljubasich, R. Pendino, S. LühningNeumólogos. Rosario, Argentina

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Normas de Publicación

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considera-rá para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

EDITORIAL

Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redac-ción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográfi cas.

ORIGINALES

Trabajos preferentemente prospectivos, con una ex-tensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 fi guras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de fi rmantes no sea superior a seis.

CARTAS AL DIRECTOR

La Revista tiene especial interés en estimular el co-mentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o expe-riencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográfi cas y una fi -gura o una tabla. El número de fi rmantes no podrá ser superior a tres.

OTRAS SECCIONES

Los comentarios editoriales, revisiones, temas de ac-tualidad, números monográfi cos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVIO DE MANUSCRITOS

Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografi adas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompa-ñados del CD indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Avenida Maresme 44-46, 1º, 08918 Badalona (Barcelona), o por e-mail a: [email protected].

Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indican-do en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no re-mitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista fi rmada por la totalidad de los autores.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de recha-zar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modifi caciones de los mismos cuando los mismos cuando lo considere necesario.

El primer autor recibirá las galeradas para su correc-ción, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

ESTRUCTURA

Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científi co. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:

1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha rea-lizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especifi caciones consideradas necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesi-dad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema

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siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los di-ferentes apartados del trabajo científi co: introduc-ción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específi ca. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se de-tallará el procedimiento seguido, con los datos ne-cesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utiliza-dos se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o fi guras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el signifi cado de las mismas, las situará en el con-texto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO

Si se considera oportuno se citará a las personas o enti-dades que hayan colaborado en el trabajo. Este aparta-do se ubicará al fi nal de la discusión del artículo.

TABLAS Y FIGURAS

La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las fi guras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de pa-pel. Se procurará que sean claras y sin rectifi caciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las fi guras se presentarán también en hoja aparte, nu-meradas por orden correlativo de aparición, que se se-ñalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográ-fi co en blanco y negro, de buena calidad para permitir

una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiquete adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la fi gura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráfi cos realizados por ordenador deberán también fo-tografi arse para facilitar la reproducción.

BIBLIOGRAFÍA

La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los origina-les aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográfi cas de-berán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección deta-llada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin (Bar) 1997, 109: 756-763).

NOTAS FINALES

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a al Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjun-tar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan ade-cuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial.

El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.

Prevención del Tabaquismo. v11, n3, Julio/Septiembre 2009.

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