Prevención del Tabaquismo. v12, n4, Octubre/Diciembre 2010.

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Área de Tabaquismode la Sociedad Españolade Neumología y Cirugía Torácica

TabaquismoPrevención del

sumario

Editorial

El cigarrillo electronico: ¿es efi caz para dejar de fumar? ¿es seguro?

Carlos A. Jiménez Ruiz1, José Ignacio de Granda Orive

Originales

Datos epidemiológicos del tabaquismo en la provincia de Cáceres (España)

José Javier Gómez-Barrado, Soledad Gómez-Turégano, Alfonso Barquilla, José Polo,

Juan Ramón Gómez-Martino, Soledad Turégano, Rocio Gallego

Resultados de un programa de tratamiento combinado con bupropion

mas chicles de nicotina

Carlos A. Jiménez Ruiz, Ana Cicero Guerrero, Maria Luisa Mayayo Ulibarri,

Gema López González, Maribel Cristóbal Fernández

Artículo especial

Dependencia nicotínica y receptores colinérgicos. Posible papel del gen CHRNA5

Bernabé Barrios MJ, Barrueco Ferrero M, González Sarmiento R

Cartas al Director

Tabaquismo y tuberculosis

Jaime Signes-Costa, Eusebi Chiner

EPOC Causada por tabaco: Llegó el momento de empezar a usar una

terminología específi ca

Julia Tábara Rodríguez y Mª Pilar Sanjuán López

12042010Volumen 12 · Número 04 · Octubre / Diciembre 2010

Revista incluída en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfi co Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

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Junta DirectivaPresidenteJ. Ruiz Manzano (Barcelona) Vicepresidente Cirujano TorácicoJ.J. Rivas de Andrés (Zaragoza)Vicepresidente NeumólogoJ.A. Riesco Miranda (Cáceres)Secretario General E. Chiner Vives (Alicante)Vicesecretario-TesoreroM. Blanco Aparicio (A Coruña)

Coordinadores ÁreasAsmaA. López Viña (Madrid)Circulación pulmonarA. Baloira Villar (Pontevedra)Cirugía TorácicaJ.M. Borro Maté (A Coruña)Enfermería y fi sioterapiaD.E. Vicente Macián Rubio (Valencia)EROMC. Martínez González (Oviedo)TRS-VM-CRC0J. Terán Santos (Burgos)EPOCM. Calle Rubio (Madrid)OncologíaM. García Yuste (Valladolid)TabaquismoC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)Técnicas y trasplantesA. Salvatierra valázquez (Córdoba)TIRJ. Blanquer Olivas (Valencia)

Área TabaquismoCoordinadorC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)Secretario N. Altet (Barcelona)VocalesJ.C. Serrano Rebollo (Toledo)D.E. C. Esquinas López (Barcelona)

Prevención del TabaquismoDirectorC.A. Jiménez Ruiz

Director AdjuntoM. Barrueco Ferrero

Comité de RedacciónI. Granda Orive S. Solano Reina A. Pérez Trullén

Comité AsesorN. Altet GómezF. Álvarez GutiérrezC. Ariza CardenalJ.R. Banegas BanegasC. Bartolomé MorenoF. Camarelles GuillemT. Casamitjà SotJ.M. Carreras CastelletF. Carrión ValeroA. Cascales GarccíaM.L. Clemente JiménezE. de La Cruz AmorósJ.L. Díaz-Maroto MuñozF. Domínguez GrandalM. García RuedaL. Lázaro AseguradoJ.J. Lorza BlascoM.A. Martínez MuñizI. Nerín de La PuertaJ.F. Pascual LledóP. Plaza ValíaJ.A. Riesco MirandaJ.L. Rodríguez HermosaP.J. Romero PalaciosJ. Signes-Costa MiñanaJ. Tabara RodriguezJ. Toledo PallarésM. Torrecilla García

Coordinación EditorialN. Tomàs Castelltort

Comité Científi coR. Abengozar Muela (Toledo)J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid)B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela)J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

N. Amor Besada (Madrid)J. Astray Mochales (Madrid)F.J. Ayesta Ayesta (Santander)J. Bartol Nieto (Salamanca)Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza)A. Cicero Guerrero (Madrid)M. I. Cristobal Fernández (Madrid)P. de Lucas Ramos (Madrid)JM. Diez Piña (Madrid)L. Escosa Royo (Zaragoza)C. Escudero Bueno (Oviedo)E. Fernández (Barcelona)S. Flórez Martín (Madrid)A. García Hidalgo (Cádiz)I. García Merino (Madrid)J.M. González de Vega (Granada)J. Grávalos Guzmán (Huelva)A. Guirao García (Madrid)I. Hernández del Rey (Barcelona)M.A. Hernández Mezquita (Cáceres)B. Jara Chinarro (Madrid)A. Khalaf Ayash (Castellón)J. López García (Las Palmas)D. Marín Tuyà (Barcelona)F.L. Márquez Pérez (Badajoz)J.M. Martín Moreno (Alicante)F. Martínez (Valladolid)M. Mayayo Ulibarri (Madrid)E. Monsó Molas (Barcelona)Mª.D. Plaza Martín (Salamanca)Mª.J. Pont Martínez (Valencia)A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid)A. Ramos Pinedo (Madrid)F. B. Ramos Postigo (Murcia)F. Rodríguez de Fonseca (Málaga)E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao)J. Sala Felís (Oviedo)E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)L. Sánchez Agudo (Madrid)A. Sánchez Rodríguez (Salamanca)A. Santacruz Siminiami (Murcia)J.C. Serrano Rebollo (Toledo)V. Sobradillo Peña (Bilbao)B. Steen (Madrid)P. Vaquero Lozano (Madrid)A. Vellisco García (Sevilla)H. Verea Hernando (La Coruña)J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)F. Villar Alvarez (Madrid)

Edita:Respira - Fundación Española del Pulmón SEPARCalle Provenza 108, bajos 2ª. 08029 Barcelonawww.separ.es – [email protected] (Internet): 2013-6854D.L. (Internet): B-7935-2010Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet)Título abreviado: Prev.tab. (Internet)

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Consultores InternacionalesL. Dale (EE.UU.)J.F. Etter (Suiza)M. Fiore (EE.UU.)C. Gratziou (Grecia)

R. Hurt (EE.UU.)K.O. Fagerström (Suecia)P. Hajek (Reino Unido)J.E. Henningfi eld (EE.UU.)C.R. Jaen (EE.UU.)

A. Johnston (EE.UU.)M. Kunze (Austria)S. Nardini (Italia)J. Precioso (Portugal)P. Tonnesen (Dinamarca)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

PresidenteJ. Ruiz Manzano (Barcelona)

Sociedades científi cas integrantesAIREA. Cascales García (Ibiza)

ASTURPARM.A. Martínez Muñiz (Asturias)

NEUMOCANL. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)

NEUMOMADRIDJ.L. Rodríguez Hermosa (Madrid)

NEUMOSURP.J. Romero Palacios (Granada)

SADARA. Pérez Trullén (Zaragoza)

SEARF.L. Márquez Pérez (Badajoz)

SOCALPARM. Barrueco Ferrero (Salamanca)

SOCAMPARJ.M. Ruiz de Oña Lacasta (Toledo)

SOCAPM.N. Altet Gómez (Barcelona)

SOGAPARJ. Tabara Rodríguez (A Coruña)

SOMUPARA. Santacruz Siminiani (Murcia)

SVNEUMOJ. Signes-Costa Miñana (Alicante)

SVNPRE. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR

CoordinadorC.A. Jiménez-Ruiz

Secretario S. Solano Reina

VocalesC. EsquinasJ.C. Serrano Rebollo

Representantes de la Revista Prevención del TabaquismoC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)S. Solano Reina (Madrid)

Representante de la SEPAR en el CNPTJ.A. Riesco Miranda (Cáceres)

13TabaquismoPrevención del

Área de Tabaquismo de la Sociedad Españolade Neumología y Cirugía Torácica

12042010Volumen 12 · Número 4 . Octubre/Diciembre

sumario

Editorial


Carlos A. Jiménez Ruiz1, José Ignacio de Granda Orive

Originales


José Javier Gómez-Barrado, Soledad Gómez-Turégano, Alfonso Barquilla, José Polo,

Juan Ramón Gómez-Martino, Soledad Turégano, Rocio Gallego

Resultados de un programa de tratamiento combinado con bupropion

mas chicles de nicotina

Carlos A. Jiménez Ruiz, Ana Cicero Guerrero, Maria Luisa Mayayo Ulibarri,

Gema López González, Maribel Cristóbal Fernández

Artículo especial


Bernabé Barrios MJ, Barrueco Ferrero M, González Sarmiento R

Cartas al Director

Tabaquismo y tuberculosis


EPOC Causada por tabaco: Llegó el momento de empezar a usar una

terminología específi ca


Normas de publicación

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Editorial

Carlos A. Jiménez Ruiz1, José Ignacio de Granda Orive2

1Coordinador Área de Tabaquismo. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR.2Servicio de Neumología. Hospital Infanta Elena, Valdemoro. Madrid.

El cigarrillo electrónico es un dispositivo que funciona a base de pilas, con capacidad de calentar aunque no de quemar. En su interior se aloja un cartucho recargable. Dicho cartucho puede estar cargado de nicotina o de otras sustancias. Además, el aparato también tiene un atomizador. De tal manera que cuando es puesto en funcionamiento, el aparato es capaz de calentar el con-tenido del cartucho y convertirlo en vapor. El vapor es, entonces, inhalado por el usuario de este aparato. Estos productos pueden ser fabricados semejando la forma de un cigarrillo o de un cigarro o de una pipa o, en ocasiones, de un pen-driver o de un USB para que sea utilizado por aquellas personas que prefi eren pasar desapercibidas. Los dispositivos que tienen forma de cigarrillo o de cigarro se acompañan de un diodo si-tuado en uno de sus extremos que emite luz cuando el usuario realiza una inhalación1-4.

Recientemente, el cigarrillo electrónico ha sido comer-cializado en nuestro país. No en todos los países del

mundo su comercialización ha sido aprobada. Los ci-garrillos electrónicos no pueden ser vendidos en Bra-sil ni en Australia ni en Canadá ni en Alemania ni en Suiza. Por el contrario su venta es legal en otros países como China y Nueva Zelanda5-7.

La seguridad de uso de este dispositivo está muy rela-cionada con los contenidos que existan en el cartucho. Hasta el momento se han realizado algunos estudios de los contenidos del cartucho por las agencias de seguridad de algunos países. No obstante, sería muy conveniente profundizar en este tipo de análisis y es-tudiar los contenidos de los diferentes cartuchos de las distintas empresas que fabrican estos aparatos. Los contenidos del cartucho son de diverso tipo. Algu-nos cartuchos están rellenos con nicotina a diferentes concentraciones y otros están recargados con diversas sustancias de diferentes sabores: chocolate, café, men-ta o fruta. Incluso, algunos de ellos tienen sabores a diferentes marcas de tabaco. La FDA ha realizado un análisis de algunos de los productos que se anuncian como cigarrillo electrónicos, y ha encontrado que los controles de calidad que se utilizan en la fabricación de estos productos no cumplen las condiciones están-dar o, en ocasiones, son inexistentes. La FDA encon-tró que algunos de los cartuchos que eran vendidos como libres de nicotina, contenían y emitían nicotina a diferentes concentraciones. Es más, algunos análisis descubrieron que los cigarrillos electrónicos contenían carcinógenos como nitrosaminas y di-etileno-glicol, anabasina y beta-nicotyrina8.

Correspondencia:Carlos A. Jiménez RuizProvenza, 108 Bajos. BarcelonaE-mail: [email protected]

Recibido: 17 Diciembre 2010. Aceptado: 121 Diciembre 2010Prev Tab 2010;12(4):136-138

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Teniendo en cuenta los resultados de todos estos aná-lisis se debería de admitir que todavía no existen razo-nes sufi cientes para poder concluir que la utilización de este tipo de dispositivos es completamente segura para la salud de los usuarios. Es más, algunos expertos, han mostrado su temor sobre que la comercialización y divulgación general de este tipo de productos pu-diera facilitar su uso entre los jóvenes y de esa mane-ra incrementar su adicción por la nicotina o, incluso, propiciar la utilización, por parte de este colectivo, de otros productos del tabaco9.

Como quiera que algunos de estos productos contie-nen nicotina, ello ha hecho pensar que pudieran ser utilizados como una forma de terapia sustitutiva con nicotina. No obstante, no existe ningún estudio que haya analizado la efi cacia de este dispositivo como for-ma de tratamiento del tabaquismo. Tanto es así, que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha prohibi-do expresamente a los fabricantes que anuncien este producto como una forma de tratamiento del taba-quismo10,11.

Desde un punto de vista científi co y, antes de dar la aprobación defi nitiva al uso terapéutico de este pro-ducto, convendría realizar ensayos clínicos aleato-rizados doble ciego y controlados con placebo cuyo objetivo fuese la determinación de la efi cacia de este producto como forma de tratamiento del tabaquismo. Incluso, debería analizarse la efi cacia del mismo dentro de un proceso de reducción progresiva del consumo del tabaco como paso previo al abandono defi nitivo. Recientemente se ha publicado un estudio cuyo ob-jetivo era medir los efectos del cigarrillo electrónico con nicotina sobre el craving y los síntomas del sín-drome de abstinencia en un grupo de fumadores que permanecieron abstinentes durante la noche12. En el estudio participaron un total de 40 fumadores que fueron aleatorizados a utilizar un cigarrillo electrónico que contenía 16 mg de nicotina o placebo o inhala-dor de nicotina o que continuaban fumando su marca habitual de cigarrillos. El estudio se prolongó durante tres días y los sujetos debían mantenerse abstinentes durante toda la noche. Los resultados mostraron que el cigarrillo electrónico con nicotina era más efi caz que el placebo para controlar el craving e igual de efi caz que el inhalador de nicotina, pero menos que el cigarrillo. A favor del cigarrillo electrónico se detectó que este era más placentero de utilizar que el inhalador y produ-cía menor irritación en garganta y boca12.

Hasta donde nosotros sabemos no existe ningún estudio que analice como se produce el depósito de nicotina en el alveolo mediante la utilización del cigarrillo electrónico. Se supone que las partículas

de nicotina que se producen son lo sufi cientemente pequeñas como para poder alcanzar fácilmente los alveolos pulmonares13. Teóricamente esto ayudaría a la absorción de la nicotina a través de la pared alveo-lar y a que se elevasen las concentraciones de esta sustancia en la sangre periférica. No obstante, los da-tos que nos proporciona el estudio de Bullen et al muestran que la utilización del cigarrillo electrónico se siguió de un pico de nicotina en sangre periférica que alcanzó 1,3 mg/ml en 19 minutos; en tanto que el inhalador de nicotina obtuvo un pico de 2,1 ng/ml en 32 minutos frente a los 13,4 n/ml en 14 minu-tos que obtuvieron los cigarrillos12. Parece, pues, que el cigarrillo electrónico no sería un dispositivo muy efi caz para alcanzar picos de nicotinemia adecuados para ayudar a dejar de fumar.

La utilización de cigarrillos electrónicos con nicoti-na no está exenta de otros problemas como son, por ejemplo, el relleno de los cartuchos, ya que estos con-tienen más de 1 mg de nicotina y se sabe que la dosis de 30 a 60 mg de nicotina para adultos o de 10 mg para niños puede ser fatal5. Por otro lado, algunos exper-tos han mostrado su preocupación porque el uso del cigarrillo electrónico perpetuaría el ritual mano-boca que de forma tan inveterada está presente en algunos fumadores y les difi cultaría aún más el abandono de-fi nitivo del consumo de tabaco. Incluso algunos han llegado a pensar que la utilización de estos dispositivos en los lugares libres de humo de tabaco podría ser con-traproducente en la sensibilización para abandonar el tabaco de algunos fumadores y les podría llevar a no plantearse la cesación. Si bien es cierto, que ninguna de esta teorías ha sido estudiada.

En el momento actual el tabaquismo es la primera causa evitable de muerte en el mundo. Aunque existen tratamientos que han demostrado su efi cacia y seguri-dad de uso para ayudar a los fumadores a dejar de ser-lo, también, es cierto, que un buen número de fuma-dores sufren recaídas cuando hacen un serio intento de abandono y utilizan dichos tratamientos. Hay una necesidad urgente de desarrollar nuevas estrategias y nuevos medicamentos para tratar el tabaquismo. Por ello sería muy necesario que dispositivos como el ciga-rrillo electrónico fueran analizados mediante rigurosos estudios científi cos que cumplieran todos los requisi-tos a los que deben atenerse este tipo de análisis para poder determinar claramente la efi cacia y la seguridad de uso de este producto. Hoy por hoy, creemos que no debe ser recomendado como forma de tratamiento del tabaquismo y que su utilización no está exenta de riesgos para la salud sin que haya podido demostrarse de forma fehaciente su total inocuidad.


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BIBLIOGRAFÍA

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2. Joyetech [http://www.joyetech.com]. Acceso. 20 Enero 2011

3. Smoke 51 [http://europe.smoke51.com/]. Acceso. 20 Enero 2011

4. Econo’clope [http://www.econoclope.com]. Acceso. 20 Enero 2011

5. American-Legacy-Foundation: Electronic cigarette (“e-cigarette”) fact sheet. 2009 [http://www.americanlega-cy.org/PDFPublications/ElectronicCigarette_FactS-heet.pdf]. American Legacy Foundation

6. OFSP: Lettre d’information n° 146: cigarettes électroni-ques. Offi ce fédéral de la santé publique Berne; 2009.

7. Laugesen M: Nicotine electronic cigarette sales are per-mitted under the Smokefree Environments Act. N Z Med J 123(1308):103-105.

8. FDA: Summary of Results: Laboratory Analysis of Electronic Cigarettes Conducted By FDA. 2009

[http://www.fda.gov/NewsEvents/PublicHealthFo-cus/ucm173146.htm]. US: Food and Drug Administra-tion (FDA).

9. FDA’s Electronic Cigarettes webpage. Acceso 20 Enero 2011.

10. WHO: Marketers of electronic cigarettes should halt unproved therapy claims. 2008 [http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2008/pr34/en/index.html]. Geneva, World Health Organization

11. WHO: WHO Study Group on Tobacco Product regu-lation. Report on the scientifi c basis of tobacco pro-duct regulation: third report of a WHO study group. In WHO Technical Report Series Volume 955. Geneva: WHO; 2009.

12. Bullen C, McRobbie H, Thornley S, Glover M, Lin R, Laugesen M: Effect of an electronic nicotine delivery device (e cigarette) on desire to smoke and withdrawal, user preferences and nicotine delivery: randomised cross-over trial. Tobacco Control 2010;19(2):98-103.

13. Laugesen M: Ruyan e-cigarette bench-top tests. Poster presented at the Conference of the Society for Research on Nicoti-ne and Tobacco Dublin, April 27-30, 2009. 2009.

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Original

José Javier Gómez-Barrado, Soledad Gómez-Turégano, Alfonso Barquilla, José Polo, Juan Ramón Gómez-Martino, Soledad Turégano, Rocio Gallego

GERIVA (Grupo de Estudio del Riesgo Vascular de Extremadura). Cáceres

RESUMEN

Introducción y objetivo: El tabaquismo es uno de los prin-cipales factores de riesgo cardiovascular y la primera causa de muerte evitable en el mundo. El objetivo de este estudio es ana-lizar la prevalencia del consumo de cigarrillos en individuos mayores de 14 años de la provincia de Cáceres y relacionarlo con otros factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades.Métodos: Se realizó una encuesta directa a una muestra poblacional de 1498 individuos mayores de 14 años de la provincia de Cáceres elegidos al azar mediante muestreo aleatorio trietápico.Resultados: Fuman el 29,1% de los cacereños (32,7% de hombres y 26,2% de mujeres), con una edad media de 41,3514,51 años. En la población de entre 14 y 18 años fuman el 11,9% de los hombres frente al 23,9% de las mu-jeres. Presentan antecedentes de enfermedad cardiovascular el 8,7% de fumadores (frente al 15,6% de no fumadores).Conclusiones: La prevalencia del tabaquismo en la provin-

cia de Cáceres es elevada, mayor en hombres que en muje-res, excepto en el tramo de edad entre 14 y 18 años en que la proporción se invierte. Los fumadores presentan menos antecedentes de enfermedad cardiovascular, menos factores de riesgo cardiovascular y menos comorbilidad que los no fumadores.

Palabras clave: Tabaquismo. Factores de riesgo. Sexo. En-fermedad coronaria.

SUMMARY

Introduction and Objective: Smoking is a major cardio-vascular risk factors and the fi rst cause of preventable death in the world. The objective of this study is to analyze the prevalence of smoking in subject over 14 years in the pro-vince of Caceres and related cardiovascular risk factors and comorbidities. Methods: A survey was conducted to a population sample of 1498 individuals over 14 years in the province of Cáceres randomly selected three-stage random sample. Results: A 29.1% of cacereños are smokers (32.7% of males and 26.2% women) with a mean age of 41.35±21.98 years. In the population of 14 to 18 years a 11.9% of ma-les compared to 23.9% of women are smokers. A 8.7% of smokers (versus 15.6% non-smoking) have a history of car-diovascular disease. Conclusions: The prevalence of smoking in the provin-ce of Cáceres is high, higher in males than females, except between 14 and 18 years that the ratio is reversed. Smokers

Correspondencia: José Javier Gómez-BarradoSección de CardiologíaHospital San Pedro de AlcántaraAvda. Pablo Naranjo s/n. 10003. CáceresE-mail: [email protected]

Recibido: 1 Octubre 2010. Aceptado: 17 Diciembre 2010Prev Tab 2010;12(4):139-143

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have less history of cardiovascular disease, fewer cardiovas-cular risk factors and less comorbidity than non-smokers. Key words: Smoking. Risk factors. Gender. Coronary di-sease.

INTRODUCCIÓN

El tabaquismo es uno de los más importantes factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y la principal causa de muerte prevenible en el mundo1. Al mismo tiempo, el rendimiento de la prevención del tabaquismo en nues-tro medio es muy elevado comparado con las acciones preventivas sobre otros FRCV: conseguir que un indi-viduo de 20 años deje de fumar tiene un rendimiento en esperanza de vida tres veces superior al de controlar su hipertensión arterial, y casi diez veces superior al de controlar su colesterol2.

La prevención y el tratamiento del tabaquismo son una de las mayores prioridades sanitarias a nivel mundial, por lo que es importante conocer su prevalencia y há-bitos de consumo para poder orientar mejor las medi-das de prevención y control.

En España, los últimos datos de prevalencia provienen de la Encuesta Nacional de Salud (ENSE) de 20063, según la cual el 26,4% de la población mayor de 16 años es fumadora (hombres/mujeres: 31,6/21,5%), siendo el tabaco la primera causa de muerte entre los hombres. La tasa de fumadores en Extremadura es de la más alta del país como de desprende de los resulta-dos de la ENSE de 2006 y el último estudio epidemio-lógico sobre tabaquismo elaborado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) (2006).

El objetivo del presente trabajo es conocer la prevalen-cia y el patrón de consumo de tabaco en la población mayor de 14 años de la provincia de Cáceres, así como su relación con otros FRCV y comorbilidades.

MÉTODOS

Estudio observacional y transversal mediante encuesta directa que incluyó a población mayor de 14 años de la provincia de Cáceres que se seleccionaron aleatoria-mente mediante muestreo aleatorio trietápico (área de salud, zona de salud y listado de pacientes con tarje-ta sanitaria asignados a cada médico de atención pri-maria). Se diseñó un muestreo estratifi cado para que participaran pacientes de las cuatro áreas sanitarias en las que está dividida la provincia. Se asignaron al azar

los centros de cada área (en número proporcional a la población de éstas) hasta un total de nueve y des-pués se seleccionaron de nuevo al azar tres cupos de cada centro de salud y de los listados de pacientes de estos cupos una tabla de números aleatorios escogió 60 individuos de cada uno. Se contactó con todos los individuos por teléfono o aprovechando una visita a la consulta. Se les explicó de palabra y se les entregó una hoja informativa fi rmada por el investigador principal y su médico de cabecera detallando los objetivos y pro-cedimientos del estudio y solicitando su participación voluntaria. Se analizaron la prevalencia del tabaquis-mo, otros FRCV, el índice de masa corporal, el ante-cedente de enfermedad cardiovascular, la presencia de síndrome metabólico y el nivel de estudios.

El protocolo fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del Área de Cáceres y todos los participantes dieron su consentimiento in-formado por escrito.

DEFINICIÓN DE VARIABLES:

Tabaquismo: Si el individuo había fumado algún ciga-rrillo en el último mes.

Enfermedad cardiovascular: Si fi guraba en la historia el diagnóstico de cardiopatía isquémica, insufi ciencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular periférica, o si el paciente aportaba informa-ción al respecto y era corroborada después por el mé-dico de cabecera.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

El análisis de los datos se realizó a través del progra-ma informático SPSS para Windows versión 15.0. Para analizar las diferencias entre fumadores y no fumado-res se utilizó el test de Chi cuadrado de Pearson para las variables cualitativas, y la T de Student para las cuantitativas, tomando como nivel de signifi cación un valor de p<0.05 bilateral.

RESULTADOS

El 29,1% de los habitantes de la provincia de Cáceres mayores de 14 años eran fumadores (el 32,7% de los hombres y el 26,2% de las mujeres).

La edad media de los fumadores fue menor que la de los no fumadores (41,3514,51 vs 50,8821,98 años; p=0,0001) y la de las mujeres fumadoras menor

141

Presentaban antecedentes de ECV el 8,7% de los fu-madores frente al 15,6% de los no fumadores.

En la Tabla 1 se recogen el número de cigarrillos/día según el sexo. Las mujeres son fumadoras de menos cantidad de cigarrillos/día, mientras que los grandes fumadores (>20 cigarrillos/día) son hombres.

La Tabla 2 recoge algunos FRCV y y comorbilidades presentes en los fumadores que, en general, son más frecuentes en no fumadores.

Atendiendo al nivel de estudios, fuman más los indi-viduos con estudios medios o superiores que los que no tienen estudios o tienen estudios básicos (Tabla 2).

DISCUSIÓN

El tabaquismo es una enfermedad crónica, de alta pre-valencia, que se mantiene merced a la dependencia que produce la nicotina y cuyas principales manifestacio-nes clínicas son: trastornos respiratorios, trastornos cardiovasculares y aparición de tumores de diversa

(38,3512,68 años) que la de los hombres fumadores (44,3415,60 años) (p=0,007).

En la población de entre 14 y 18 años la proporción de fumadores se invierte respecto al global, y fuman el 11,9% de los hombres y el 23,9% de las mujeres; este dato contrasta con la población mayor de 18 años, en la que fuman el 34,2% de hombres frente al 26,7% de las mujeres. En la población mayor de 40 años, son fumadoras el 19,9% de las mujeres y el 30,9% de los hombres. O sea, los porcentajes se van invirtiendo a medida que avanza la edad, esto es, a mayor edad fu-man más hombres y menos mujeres.

Nº cigarrillos/día Hombres (%) Mujeres (%)

1-10 35,2 47,5

11-20 31,1 33,2

>20 33,8 18,9

Tabla 1. Número de cigarrillos/día en función del sexo

Factores de riesgo CV No fumadores Fumadores p

HTA (%) 29,8 8,9 0,0001

PA sistólica (mmHg) 124,0919,53 118,4118,53 0,0001

PA diastólica (mmHg) 72,9311,45 70,3711,36 0,0001

Diabetes Mellitus (%) 10,6 4,4 0,0001

Glucemia (mg/dl) 97,4428,00 92,5325,46 0,002

Triglicéridos 98,5156,93 105,5872,28 0,04

HDL 57,9614,66 56,4914,78 0,08

Peso (kg) 71,0413,82 70,4814,08 0,4

Obesidad (IMC>30) 21 12,2 0,003

Perímetro abd. (cm) 93,2413,42 90,2512,58 0,0001

Síndrome metabólico

ATP-III 17,7 11,7 0,0001

IDF 24,2 18,8 0,0001

Nivel de estudio

Sin estudios/básicos 20,7% 4,6%

Primarios 28,2% 28,8%

Medios/superiores 51,1% 66,6%

Tabla 2. Factores de riesgo cardiovascular y comorbilidad en fumadores

CV: cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial; HDL: lipoproteinas de alta densidad; IMC: índice de masa corporal;ATP-III: Adult Treatment Panel III Guidelines; IDF: International Diabetes Federation


142

localización4. Es la primera causa evitable de muerte en los países desarrollados, entre ellos España, donde causa 54.000 muertes cada año5.

Según los datos de la ENSE de 2006, sitúa en un 26,4% la prevalencia global de los fumadores diarios en España; por sexos, el porcentaje de fumadores era del 31,6% en los hombres y del 21,5% en las muje-res3.

La tasa de fumadores en Extremadura es de la más alta del país; según la ENSE de 2006 la prevalencia de la población fumadora de más de 16 años en Extrema-dura era del 25,0% (29,5% hombres y 20,5% mujeres). Los datos de elevada prevalencia en Extremadura se corroboran en el último estudio epidemiológico sobre tabaquismo elaborado por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) (2006), se-gún el cual el 25,8% de los extremeños mayores de 15 años son fumadores habituales, superando a la media española (21,2%).

El porcentaje de fumadores en la provincia de Cáceres mayores de 14 años llegaría en nuestro estudio al 29,1% (el 32,7% hombres y el 26,2% mujeres), cifras similares o incluso más elevadas a las mostradas por los estudios reseñados. La provincia de Cáceres tiene una población de 412.899 habitantes (INE 2006) por lo que serían fu-madores algo más de 120.000 cacereños.

Los individuos no fumadores mostraban anteceden-tes de ECV casi el doble de los que fumaban (15,6% vs 8,7%) y una mayor prevalencia de FRCV y comor-bilidades, probablemente este hecho esté en relación con que los no fumadores son una población una media de 10 años más viejos que los fumadores, en los que la prevalencia de ECV es mayor, y con que en esta población las medidas de prevención secunda-ria aplicadas hayan sido más efectivas. Estos hechos (menos antecedentes de ECV, menos FRCV y me-nos comorbilidad en fumadores) podrían contribuir a explicar, al menos en parte, el fenómeno llamado “paradoja del tabaco” en los pacientes que sufren un síndrome coronario agudo (SCA), que consiste en que aunque el tabaquismo se asocia claramente con un incremento en el riesgo de SCA, sin embar-go, una vez que los pacientes ingresan por un SCA parece observarse un mejor pronóstico a corto plazo en aquellos pacientes que fumaban frente a los que no lo hacían6-8. Estos pacientes fumadores serían más jóvenes, y tendrían menos FRCV y comorbilidad que mejoría el pronóstico a corto plazo.

En los últimos años se aprecia una clara disminución de la epidemia tabáquica entre los hombres, y un es-tancamiento, o cierto incremento, en las mujeres. La

cohorte española del estudio longitudinal MONICA muestra claras reducciones de la prevalencia en los hombres9,10. En nuestro estudio globalmente fuman más hombre que mujeres, pero cuando estudiamos a la población de menor edad (de 14 a 18 años) se ob-serva que fuman el doble de mujeres que de hombres, y esta proporción se invierte en la población mayor de 18 años. Por lo tanto, uno de los colectivos princi-pales a los que deberían ir dirigidas las campañas de prevención es el de las mujeres jóvenes. En la ENSE de 2006, en el grupo más joven (16-24 años) también fuman más las mujeres (28,93%) que los hombres (24,96%).

En un análisis del estudio IBERPOC11 sorprendió el porcentaje de mujeres fumadoras en el tramo de edad estudiado (40-69 años), y que éste había aumentado con respecto a las encuestas nacionales de salud pre-vias, pasando a ser de 14,8% desde el 5,5%12. Por lo tanto, la prevalencia del tabaquismo femenino no sólo ha aumentado en mujeres menores de 40 años, sino que también lo ha hecho en las mayores de esa edad, y esta tendencia se mantiene.

CONCLUSIONES

Nuestro estudio es un análisis epidemiológico obser-vacional y transversal de base poblacional cuyo objeti-vo fundamental ha sido detectar la prevalencia de ta-baquismo en la provincia de Cáceres. El análisis de los resultados del mismo nos permite conocer importan-tes datos sobre esta adicción en la población cacereña mayor de 14 años y las conclusiones más importantes son las siguientes:

- El 29,1% de los sujetos mayores de 14 años de la provincia de Cáceres son fumadores, cifra sensi-blemente superior a la del resto de España.

- El fumador cacereño tiene una edad media de 41,35 años, suele ser varón, con estudios medios o superiores, la mayoría fuma más de 10 cigarrillos día, y tiene pocos FRCV y comorbilidades.

- La mujer fumadora cacereña es más joven y fuma menos cantidad de cigarrillos que el hombre.

Los datos aportados deben alertarnos de la necesidad de establecer acciones encaminadas a la prevención y el tratamiento del tabaquismo (particularmente a los jóvenes y, particularmente hoy, a las mujeres) en nues-tra Comunidad Autónoma de Extremadura, que, se-gún todos los datos, está a la cabeza en prevalencia de tabaquismo.

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Resultados de un programa de tratamiento combinado con bupropion mas chicles de nicotina

Original

Carlos A. Jiménez Ruiz, Ana Cicero Guerrero, Maria Luisa Mayayo Ulibarri*, Gema López González*, Maribel Cristóbal Fernández

Unidad Especializada en Tabaquismo. Comunidad de Madrid, *DUE

RESUMEN

Objetivo: Analizar los resultados de efi cacia y segu-ridad de la combinación de chicles de nicotina y bu-propion en un grupo de sujetos que acudieron a una unidad de Tabaquismo.Pacientes y métodos: Se trataron 197 fumadores, de ellos 79 (40%) eran hombres, con una edad media de 47,2 ± 9,5 años. La puntuación media en el test de Fagerström fue 6,8 ± 2,3. El programa de tratamien-to consistió en una combinación de tratamiento far-macológico y tratamiento conductual. El tratamiento conductual se desarrolló en 11 sesiones individuales: una visita inicial y diez de seguimiento. El tratamien-to farmacológico consistió en bupropion y chicles de nicotina.Resultados: Las tasas de abstinencia continua, valida-das mediante cooximetria, entre la 9-12 semanas, 9-24

semanas y 9-52 semanas, fueron: 63% (95% IC 51%-69%), 58% (95% IC 47%-62%) y 51% (95% IC 41%-54%), respectivamente. Insomnio y cefaleas fueron los efectos adversos mas frecuentes. No se detectó un incremento en el número y tipo de efectos adversos. Conclusiones: La combinación de TSN y bupropion en un grupo de fumadores que acuden a una unidad de tabaquismo se mostró efi caz y segura para ayudarlos a dejar de fumar. Abstract en Inglés.Objective: To analyse effi cacy and safety of combi-nation therapy ( Nicotine gum plus v bupropion) in a group of smokers who attend a smoking cessation service. Patients and methods: 197 smokers were treated. 79 (40%) were males. Mean age 47,2 ± 9,5 years. Mean FTND score 6,8 ± 2,3. The programme consisted of combination of pharmacological treatment and cogniti-ve-behavioural treatment (CBT). The CBT was develo-ped in 11 individuals sessions: 1 basal visit and 10 follow up visits. The pharmacological treatment consisted in a combination of nicotine gum plus bupropion. Results: CO validated continuous abstinence rates between 9-12 weeks, 9-24 weeks and 9.52 weeks were: 63% (95% IC 51%-69%), 58% (95% IC 47%-62%) and 51% (95% IC 41%-54%), respectively. Insomnia, and headache were the more common adverse events. No increase in the number and intensive of adverse events were detected.

Correspondencia: Dr. Carlos A. Jiménez RuizUnidad Especializada en Tabaquismo.Santacruz del Marcenado, 9.Madrid 28015

Recibido: 12 Diciembre 2010. Aceptado: 27 Diciembre 2010Prev Tab 2010;12(4):144-149

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Conclusions: Combination of nicotine gum and bu-propion in a group of dependent smokers who atten-ded a smoking cessation service was effective and safe.

INTRODUCCIÓN

La evidencia científi ca recomienda el uso de tres ti-pos de fármacos para ayudar a los fumadores a dejar de consumir tabaco: la terapia sustitutiva con nicoti-na (TSN), el bupropión y la vareniclina1 Cada uno de ellos ayuda a dejar de fumar por diferentes mecanis-mos de acción. TSN se comporta como un agonista completo del receptor nicotínico y con ello contribuye al control del síndrome de abstinencia2. Por otro lado, bupropión al inhibir la recaptación neuronal de do-pamina y de nor-adrenalina, en el núcleo accumbens y en el locus ceruleus, respectivamente, se comporta como un fármaco capaz de disminuir el craving y de controlar la ansiedad, la irritabilidad y el nerviosismo que normalmente se asocian al abandono del tabaco. Recientes estudios in vitro han detectado que bupro-pión es un inhibidor funcional no competitivo de los receptores nicotinicos de acetil -colina. Esta actividad anti-nicotínica podría contribuir, también, a su efi cacia en el tratamiento de la dependencia nicotinica3. Existen algunos estudios que han encontrado que la utilización conjunta de bupropión más TSN puede in-crementar el número de fumadores que tienen éxito en la abstinencia, aunque la diferencia no sea signifi -cativa con respecto a los que ocasiona bupropion por sí sólo1,4,5. El primer estudio que analizó la efi cacia y seguridad de uso de esta combinación fue el realizado por Jorenby et al. Se trató de un ensayo clínico contro-lado en el que se comparó la efi cacia de tres tipos de tratamiento frente a placebo: parches de nicotina, bu-propión y la combinación de parches más bupropión. Los resultados mostraron que el índice de abstinencia a los 12 meses de seguimiento fue de 15,6% en el gru-po placebo, 16,4% en él de parches de nicotina, 30,3% en él de bupropion (p menor de 0.001) y 35,5% en él que utilizó combinación de parches más bupropión4. No se detectaron diferencias signifi cativas entre el gru-po de bupropión y el de tratamiento combinado. Un dato importante encontrado en este estudio fue que el grupo de sujetos que utilizó tratamiento combinado ganó peso en menor cantidad en comparación con el que ganaron los grupos restantes. Hasta donde nosotros sabemos sólo un estudio ha evaluado la efi cacia de bupropión sólo frente a la com-binación de bupropión más chicles de nicotina. Se tra-tó de un estudio doble ciego, controlado con place-bo en el que participaron 608 fumadores que querían

dejar de serlo. Los sujetos fueron aleatorizados para recibir tres tipos de tratamento: bupropión más chicles de nicotina, bupropion activo más chicles placebo y placebo para ambas medicaciones. Todos los grupos que recibieron tratamiento activos obtuvieron índices de abstinencia más altos que aquel que utilizó placebo al cabo de los seis meses de seguimiento. El grupo que utilizó chicles activos más bupropion activo sólo mos-tró incremento del índice de abstinencia en la primera semana de seguimiento con respecto al grupo placebo y al grupo que recibió sólo bupropión6. No existen razones neurofi siológicas precisas que ava-len la combinación de estos dos tipos de tratamiento. No obstante, se sabe que bupropión actúa a nivel del núcleo accumbens inhibiendo la recaptación neuro-nal de dopamina; este efecto explicaría la reducción del craving que los fumadores experimentan cuando lo utilizan y se ha encontrado que este efecto es sig-nifi cativamente mayor en fumadores con un especial genotipo: DRD2-taql1 A2/A27. Se podría pensar que la utilización de bupropion mas chicles de nicotina en el grupo de fumadores que tienen este genotipo po-dría ayudarles a combatir mejor el craving que padecen mientras dejan de fumar y de esta manera ayudarles más a tener éxito en el intento. Aunque no existen indicaciones precisas para la instau-ración de terapia combinada, se podría considerar esta posibilidad en los siguientes casos: fumadores de más de 30 paquetes/año, fumadores con 7 ó más puntos en el test de Fagerström, fumadores con más de 250 ng/ml de cotinina en sangre, fumadores que utilizaron terapias simples en intentos previos y, que a pesar de ello, sufrieron recaída por padecimiento de síntomas del síndrome de abstinencia8.El objetivo de este artículo es mostrar los resultados en cuanto a efi cacia y seguridad de uso de la combina-ción de bupropion y chicles de nicotina en un grupo de fumadores que acudieron a una unidad de tabaquis-mo para dejar de fumar.

MÉTODOS

Un total de 197 fumadores fueron tratados en la uni-dad de tabaquismo y siguieron el mismo programa de tratamiento. El programa consistió en una com-binación de tratamiento farmacológico y tratamiento conductual. El tratamiento conductual se desarrolló en 11 sesiones individuales: una visita inicial y diez de seguimiento. En la visita inicial se recogieron la histo-ria clínica y la historia de tabaquismo. Los pacientes recibieron tratamiento conductual, materiales de auto-ayuda y eligieron un día para dejar de fumar. Se prescri-bió tratamiento farmacológico y los pacientes fueron


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forma ocasional si sentían craving. Los sujetos fueron instruidos en el uso correcto del chicle. Tanto el tra-tamiento farmacológico como el conductual fueron dispensados de forma gratuita a todos los pacientes. El tratamiento farmacológico era ofertado progresi-vamente según los sujetos acudían a cada una de las visitas de seguimiento.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se realiza un estudio descriptivo de las características sociodemográfi cas y de tabaquismo de la muestra de sujetos. Los valores se presentan como media ± des-viación standard o porcentaje. Las variables cuantitati-vas fueron comparadas usando la T-student. La contri-bución de las diferentes variables a la abstinencia fue valorada por sus odds ratio.

RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y DE TABAQUISMO

Se trataron 197 fumadores, de ellos 79 (40%) eran hombres, con una edad media de 47,2 ± 9,5 años. La puntuación media en el test de Fagerström fue 6,8 ± 2,3 (Tabla 1).

TASAS DE ABSTINENCIA

124 de los 197 sujetos que iniciaron tratamiento cum-plieron criterios de abstinencia continua entre la 9 y la 12 semana, es decir la tasa de abstinencia en este punto fue de 63% (95% IC 51%-69%). La tasa de abstinencia descendió a 58% (95% IC 47%-62%), es decir, 114 sujetos permanecieron abstinentes entre la 9 y la 24 semana. En la última revisión la tasa de abstinencia continua entre la 9 y al 52 semana se había estabilizado en 51% (95% IC 41%-54%); es decir 100 de los 197 sujetos que iniciaron el tratamiento alcanzaron esta re-visión con éxito.

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

De los 197 fumadores que iniciaron tratamiento, 158 (80%) completaron las 12 semanas de seguimiento, y 140 (71%) y 116 (59%) alcanzaron las 24 y 52 semanas de seguimiento, respectivamente. Las principales razo-nes aducidas por los fumadores que abandonaron el tratamiento en las primeras 12 semanas fueron: perdida del seguimiento en 25 pacientes y presencia de efectos adversos que les obligaron a abandonar el tratamiento

aconsejados en su correcto uso. La visita inicial tuvo una duración aproximada de 25 a 30 minutos. En las visitas de seguimiento, los pacientes recibieron tratamiento conductual adicional para prevención de recaídas y para manejarse en situaciones de alto riesgo. Se controló la aparición de efectos adversos a cada una de las medicaciones utilizadas. Se midió la abstinencia continua en tres periodos de tiempo: entre la 9 y la 12 semana, entre la 9 y la 24 semana y entre la 9 y la 52 semanas. Se defi nió abstinencia continua para cada uno de estos períodos como la ausencia de consumo de cualquier tipo de tabaco durante cada uno de ellos. Esta afi rmación verbal de abstinencia debía ser verifi -cada mediante niveles de CO < 4ppm en el aire espi-rado. Las vistas de seguimiento se realizaron a las 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 18, 24 y 52 semanas después del día de dejar de fumar. Cada una de las visitas de seguimiento tenía una duración que oscilaba entre 10 y 15 minutos. El tratamiento farmacológico consistió en bupropion y chicles de nicotina. Bupropion fue prescrito a dosis de 150 mg dos veces al día durante 12 semanas. La primera semana la dosis era de sólo 150 mg/ día. Los pacientes fueron alertados para que utilizaran chicles de 4 mg de nicotina a razón de una pieza cada dos o tres horas mientras que estuvieran despiertos y de

Total (n = 197)

Hombres, n (%) 79 (40%)

Edad media, años 47,2 ± 9,5

Media T. Fagerström. Punt 6,8 ± 2,3

Test de recompensa

Positiva, n (%) 120 (61%)

Negativa, n (%) 77 (39%)

Tiempo al 1 cigarrillo

< 5 min, n (%) 69 (35%)

5-30 min, n (%) 83 (42%)

> 30 min, n (%) 45 (23%)

NCD, media (DS) 29(11)

NAF, media (DS) 28.5 (11,7)

NPA, media (DS) 32,9 (19,9)

Niveles de CO, media (DS) 26,9 (10,1)

Punt: Puntuación, NCD: Numero de cigarrillos diarios, NAF: Número de años de fumador, NPA: Número de paquetes año. CO: Monóxido de carbono

Tabla 1. Características demográfi cas y de tabaquismo

147


en 14 pacientes. Las principales razones aducidas por los fumadores que abandonaron el seguimiento entre las 12 y 24 semanas fueron: perdida del seguimiento en 15 pacientes y no deseo de participar en 3.Durante los primeros tres meses de tratamiento far-macológico, 14 pacientes lo abandonaron por la pre-sencia de efectos adversos. De los 147 que utilizaron el tratamiento a tiempo completo, 16 redujeron la dosis de bupropion a la mitad por la presencia de efectos adversos, el resto la utilizó de acuerdo al tratamiento planeado. De los 147 que utilizaron el tratamiento a tiempo completo, la dosis de chicles de nicotina usada varió ampliamente entre los sujetos. La dosis media de piezas de chicles de 4 mg fue de 3,7 piezas por día, pero con una amplia variabilidad que osciló entre 1 y 7 piezas diarias. No obstante, el 72% de los sujetos utilizó entre 1 y 3 piezas al día.

ANÁLISIS DE LOS FUMADORES CON ÉXITO AL TERCER

MES DE SEGUIMIENTO

Al tercer mes de seguimiento un total de 158 sujetos fueron evaluados. De ellos 124 cumplieron con los cri-terios de abstinencia continua entre la 9 y la 12 semana y 34 continuaban fumando. De los 124 con éxito, 16 habían reducido la dosis de bupropion a la mitad por la presencia de efectos adversos y el resto la utilizaba a las dosis prescritas. La utilización de chicles por parte de esta muestra de sujetos era de 4,1 piezas diarias de media. Hasta un 78% de ellos utilizó entre 3 y 5 piezas diarias. La utilización de chicles por parte del grupo de sujetos que no tuvo éxito al cabo de los tres primeros meses de seguimiento fue de 3,1 piezas diarias de media. Hasta el 63% de ellos utilizó entre 2 y 4 piezas al día. No se encontraron diferencias signifi cativas cuando se comparó la utilización chicles de nicotina entre el grupo de sujetos con éxito en la abstinencia a las 12 semanas y el grupo de sujetos que no tuvo éxito. OR: 1,1 (0,7-1,6).

EFECTOS ADVERSOS

La Tabla 2 muestra los efectos adversos que fueron detectados durante las primeras doce semanas de trata-miento. Insomnio y cefaleas fueron los efectos adver-sos mas frecuentes debidos a la utilización de bupro-pion. Molestias de la dentadura, meteorismo, irritación orofaringea y pirosis fueron los efectos adversos mas frecuentes atribuibles a los chicles de nicotina.

CAMBIOS EN EL PESO CORPORAL

El peso medio de los sujetos al comienzo del trata-miento fue 71,4 (15,04) y al cabo de los 12 meses de se-

guimiento, 73,6(16,4), la diferencia fue 2,20( 6,48) Kg. En aquellos sujetos que dejaron de fumar el peso me-dio a los 12 meses de seguimiento fue de 74,67 (17,98), luego la diferencia de peso para este grupo fue de 3,27 (5,65), p:0.01.

DISCUSIÓN

Se ha realizado un estudio abierto y de seguimiento para valorar la efectividad y la seguridad de uso de la utilización de bupropion más chicles de nicotina en un grupo de fumadores motivados para dejarlo que acu-den a una Unidad de tabaquismo. Como principales hallazgos de nuestro estudio hemos encontrado: a) una efectividad de 63% al fi nal del tratamiento que des-cendió hasta el 51% a los 12 meses de seguimiento, b) escasa presencia de efectos adversos, sólo 14 pa-cientes de un total de 197 tuvieron que abandonar el tratamiento por la presencia de efectos adversos y c) el grupo de sujetos que se mantuvo sin fumar durante 12 meses ganó una media de 3,27 Kg de peso. Es de reseñar las singulares características de la mues-tra de nuestro estudio. El 60% eran mujeres, con un elevado consumo de tabaco diario número (media de 29), con alto grado de dependencia física por la nicoti-na (el 77% de los sujetos consumía el primer cigarrillo del día en la primera media hora) y el 61% consumía tabaco por recompensa positiva. Creemos que estas son unas características demográfi cas y de tabaquismo muy especifi cas para la utilización de bupropion y chi-cles de nicotina. Algunos autores han preconizado que los parches de nicotina pueden ser menos efi caces que cualquier otro tipo de tratamiento para ayudar a dejar de fumar a las fumadoras y se ha recomendado la uti-lización de bupropion en este grupo1. Incluso ha sido alentado el uso de estos fármacos en este grupo de fumadoras por ser un colectivo especialmente preocu-pado por la ganancia de peso al abandonar el tabaco y por ser, bupropion y chicle de nicotina, los fármacos

Insomnio 18% (95% IC 12%-25%)

Cefaleas 9% (95% IC 5%-12%)

Molestias dentadura 17% (95% IC 8%-28%)

Irritación orofaringea 19% (95% IC 9%-27%)

Meteorismo 14,9% (95% IC 7%-23%)

Pirosis 9,8% (95% IC 2%-18%)

Tabla 2. Efectos adversos

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que se muestran más efi caces para ayudar a controlar la ganancia de peso9.Es de destacar que el 59% de los sujetos completó todas las visitas de seguimiento y que el 71% de los mismos cumplió con 24 semanas. Estas cifras hablan de una buena adherencia al seguimiento por parte de este grupo de sujetos. Probablemente, el elevado nú-mero de vistas de seguimiento, la alta intensidad del tratamiento conductual ofertado y la forma específi ca de suministrar gratuitamente el tratamiento farmaco-lógico, sean las principales razones que expliquen esta alta adherencia en comparación con otros programas de características distintas10. Bupropion fue utilizado adecuadamente por los pa-cientes. 147 de los 197 fumadores que constituían la muestra de nuestro estudio, utilizaron bupropion a tiempo completo, 16 sujetos redujeron la dosis a la mi-tad por la presencia de efectos adversos y sólo 14 lo abandonaron. Insomnio (18%) y cefaleas (9%) fueron los efectos adversos mas frecuentes que aparecieron y que fueron debidos a la utilización de este fármaco. Estas cifras son similares a las que aparecen en otros estudios13. Por otro lado, insomnio y cefaleas fueron los efectos adversos mas frecuentes que aparecieron en nuestro estudio y que probablemente fueron cau-sados por bupropion. La frecuencia de aparición de estos efectos adversos y su intensidad fue muy similar a la acaecida en otros estudios4-6. La utilización de chicles de nicotina no fue la más adecuada. Mientras que hubo sujetos que utilizaron los chicles de forma correcta y en cantidad adecuada, otros apenas si llegaron a utilizar más de una pieza diaria. Es de destacar que no encontramos diferencias signifi cativas en cuanto el número de piezas de chicles de nicotina utilizadas por el grupo de sujetos que tuvo éxito frente al de aquellos que no tuvieron éxito en la abstinencia. Los efectos adversos provocados por el chicle de nicotina fueron molestias orofaringeas y de la dentadura, así como pirosis y meteorismo. La frecuen-cia e intensidad de los mismos fueron similares a las que se detectan en otros estudios11.Craving es uno de los principales síntomas del síndro-me de abstinencia. Se manifi esta en aquellos sujetos que están dejando de fumar como consecuencia de la falta de liberación de dopamina a nivel del núcleo ac-cumbens2. El pico de nicotinemia que los fumadores obtienen cada vez que dan una pipada a un cigarrillo es el causante de la liberación de esa sustancia en ese centro nervioso. Algunos autores han encontrado que los fumadores que consumen tabaco por recompensa positiva lo hacen fundamentalmente buscando la libe-ración de dopamina en el núcleo accumbens12. Se dice, que este grupo de fumadores consumen tabaco por re-

compensa positiva en contraposición de aquellos que lo consumen por recompensa negativa y que lo que buscan es mantener niveles continuos de nicotinemia en la sangre13. Chicle de nicotina se muestra como una medicación efi caz para producir picos de nicotinemia no tan grandes como los que ocasiona el cigarrillo pero sí mas elevados que los producidos por los par-ches de nicotina. Es por esta razón que chicles de nico-tina pueden ayudar mejor a dejar de fumar a aquellos que consumen tabaco por recompensa positiva que los parches de nicotina. Igualmente se sabe que bupro-pión actúa a nivel del núcleo accumbens inhibiendo la recaptación neuronal de dopamina; este efecto explica-ría la reducción del craving que los fumadores experi-mentan cuando lo utilizan y se ha encontrado que este efecto es signifi cativamente mayor en fumadores con un especial genotipo: DRD2-taql1 A2/A27. Tenien-do en cuenta que el 60% de los fumadores de nuestra muestra consumían tabaco por recompensa positiva es fácil suponer que muchos de ellos se benefi ciarían de una medicación que les proporcionase picos de nico-tinemia. Por ello, pensamos que la utilización conjunta de chicles de nicotina y bupropion en este grupo de sujetos fue adecuada. Si bien es cierto que no podemos precisar cuantos de ellos eran portadores del genotipo DRD2-taql1 A2/A2. A la vista de nuestros datos pare-ce muy recomendable la realización de estudios clíni-cos que puedan llegar a demostrar la conveniencia de utilizar una combinación de bupropion más chicles de nicotina en el tratamiento de fumadores con recom-pensa positiva y con genotipo DRD2-taql1 A2/A2. La puesta en práctica de estudios como este clarifi caría la necesidad o no de buscar la individualización del trata-miento del tabaquismo. Nuestros datos muestran que al fi nal de los 12 meses de seguimiento el grupo de sujetos que abandonó el consumo de tabaco había ganado alrededor de 3 Kg de peso de media. Este dato habla a favor de que ni bupropion ni chicles de nicotina se mostraron efi caces para controlar la ganancia de peso asociada al aban-dono del tabaco a largo plazo. No obstante, Filozof et al en su revisión de ensayos clínicos que incluyó a mas de 8000 fumadores tratados con bupropion, es-tablecieron que el aumento de peso en los fumadores que recibieron tratamiento activo fue signifi cativamen-te menor que en aquellos que utilizaron placebo. So-bretodo en tres grupos: los que utilizaron bupropion a corto plazo, pero mantuvieron la abstinencia conti-nua, los que recibieron tratamiento a largo plazo y los que combinaron bupropion con parches de nicotina9. Probablemente, teniendo en cuenta estos datos, de no haber utilizado estas medicaciones la ganancia de peso en nuestro grupo de pacientes hubiere sido mayor.

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Nuestro estudio tiene algunas limitaciones que con-viene que señalemos. Se trata de un estudio abierto y de seguimiento en el que la ausencia de placebo y de ciego no permiten establecer claramente la efi cacia y seguridad de esta combinación de fármacos. Además, es posible que el recuento de chicles utilizados y de comprimidos de bupropion usados no sean comple-tamente seguros, por cuanto que no se utilizó ningún tipo de diario para la recogida de estos datos por par-te de los pacientes. Los datos se obtuvieron después de preguntárselo a los sujetos en las diferentes visitas de seguimiento sin mayores comprobaciones. Igual-mente, la recogida de efectos adversos se realizó de la misma forma, por ello, cabe la posibilidad de que no todos los efectos adversos fueran correctamente con-trolados. Es de destacar, igualmente, que la recogida de los valores de peso corporal aunque se ajustó a las normas habituales, no se realizó con la fi abilidad exigi-ble a la de un ensayo clínico. Hay que tener en cuenta que el estudio que aquí se presenta es un análisis de la práctica clínica diaria y que en consecuencia tiene todas las ventajas de este tipo de estudios, pero con todos sus inconvenientes.

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Artículo especial

Bernabé Barrios MJ1, Barrueco Ferrero M1,2, González Sarmiento R2

1Servicio de Neumología, HUSA. 2Dpto. Medicina, Universidad de Salamanca

RESUMEN

Los factores genéticos pueden determinar susceptibilidad para la adicción a la nicotina. En los últimos años se ha se-ñalado la importancia que la genética puede tener en el pro-ceso de adicción al tabaco y en la difi cultad para su abando-no, aún cuando se realicen intentos serios de abandono del tabaco. Se ha estudiado la relación de determinados genes en el consumo de tabaco, especialmente los que controlan el metabolismo hepático de la nicotina derivados del citocro-mo P-450, o los que regulan el proceso cerebral de libera-ción de dopamina. En estos estudios se ha observado que la existencia de ciertos polimorfi smos puede explicar hasta el 60% de la varianza. Cada vez existe un mayor conoci-miento y una mayor comprensión de los factores genéticos involucrados en la dependencia nicotínica. Los receptores nicotínicos juegan un papel muy importante en la modula-ción de la adicción a la nicotina, habiéndose señalado el gen del receptor nicotínico CHRNA5 como un indicador fuer-

temente asociado a la dependencia de la nicotina. Existen determinadas variaciones genéticas en el gen del receptor CHRNA5 que son más frecuente en fumadores que en no fumadores, lo que podría condicionar la predisposición al consumo de tabaco y la mayor o menor difi cultad para el abandono del tabaco en los fumadores en general y en los que acuden a consultas de deshabituación en particular.

Palabras clave: Tabaco, nicotina, genética, receptores co-linérgicos.

El tabaquismo es el principal problema de salud pú-blica de los países desarrollados y la principal causa prevenible de morbimortalidad y discapacidad pre-matura y evitable1-3. Según la OMS treinta millones de personas fallecerán en las próximas décadas si no se consigue que un número importante de los fumadores actuales abandone su consumo.

Diversos estudios4,5 sobre amplias cohortes de geme-los han mostrado datos que sugieren una moderada infl uencia genética y familiar que facilitaría el riesgo de convertirse en fumador, la persistencia en el hábito y la difi cultad en el abandono del tabaco. El peso de los factores genéticos en el inicio y mantenimiento de la dependencia tabáquica, puede ser de hasta el 50-75% de la varianza para explicar la vulnerabilidad a la de-pendencia nicotínica6,7 y hoy día se acepta que puede existir un determinismo genético que, en algunas per-

Correspondencia: M Barrueco. Unidad Tabaquismo, Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Salamanca, Paseo de San Vicente 58 – 182. 37007, Salamanca, España. Mail: [email protected]

Recibido: 24 Noviembre 2010. Aceptado: 3 Diciembre 2010Prev Tab 2010;12(4):150-155

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sonas, favorece su inicio al consumo de cigarrillos y puede condicionar también una mayor difi cultad para su abandono.

La contribución genética a las diferentes conductas de las personas ante el tabaco se investiga desde hace décadas, con algunas evidencias consistentes. Estudios genéticos, tanto en animales como en humanos, con el análisis de muestras de poblaciones, de hermanos gemelos, de adopción, de familias, determinadas regio-nes en cromosomas, y genes que intervienen en el me-tabolismo de la nicotina, la captación o en el transpor-te de la serotonina y de la dopamina, han demostrado tener un importante papel en los factores genéticos de la dependencia a la nicotina y al alcohol.

La incidencia del factor genético como determinante en el consumo de tabaco fue ya evaluada por Fisher ,et al en 1959, en un trabajo con gemelos monocigotos y dicigotos, demostrando la posibilidad de una rela-ción entre genotipo, consumo de tabaco y cáncer de pulmón, sugiriendo la existencia de genes que durante la juventud predispondrían a las personas a ser fuma-doras y que más tarde, durante la edad adulta, favore-cerían el desarrollo de cáncer de pulmón. Así, Fisher inició el interés por descubrir la infl uencia del genotipo en el inicio, la consolidación y el mantenimiento del consumo de tabaco8.

Carmelli, et al.4 analizaron 4.960 pares de gemelos se-guidos durante 16 años y comprobaron que las tasas de concordancia de fumadores, exfumadores y los que nunca habían fumado eran signifi cativamente mayores entre los monocigóticos que entre los dicigóticos. Un metaanálisis que incluyó a más de 17.000 gemelos que habían vivido juntos concluyó que la infl uencia de la genética suponía un 56%, el ambiente familiar un 26% y los factores ambientales individuales sólo un 20%5. Otros estudios sobre amplias cohortes de gemelos han mostrado datos que sugieren una moderada infl uencia genética y familiar que facilitaría el riesgo de convertir-se en fumador, la persistencia en el hábito y la difi cul-tad en el abandono del tabaco.

Durante la última década del siglo XX, aumentó es-pectacularmente el interés por conocer las relaciones existentes entre el genotipo, fenotipo, y el consumo de tabaco, permitiendo esclarecer algunos de los mecanis-mos implicados en el desarrollo y mantenimiento del hábito tabáquico9. En la actualidad, y tras corregir algu-nos de los argumentos de Fisher, se sabe que las bases genéticas de la susceptibilidad a la dependencia nico-tínica y la predisposición a padecer cáncer de pulmón son totalmente diferentes. Por otra parte, los avances cada vez mayores en el estudio de los mecanismos im-

plicados en la carcinogénesis 10 y en las enfermeda-des cardiovasculares11 y respiratorias12 han permitido establecer una asociación entre éstas enfermedades y el consumo de tabaco, en la que la susceptibilidad ge-nética desempeña también un papel relevante.

Aunque los factores ambientales tales como la infl uen-cia de los compañeros y la publicidad pueden contri-buir al consumo de tabaco, un determinante del uso continuo de tabaco es la dependencia nicotínica13. La investigación clínica ha puesto en relieve interesantes diferencias individuales en la capacidad de convertirse en dependientes de la nicotina y en la capacidad para dejar de fumar. Aunque las causas hereditarias de ta-les variaciones fueron sugeridas hace más de cuarenta años8, los avances en la genética del comportamiento y la biología molecular han renovado el atractivo en las bases genéticas de la dependencia a la nicotína.

Se ha señalado la localización e identifi cación de algu-nos genes que predisponen a comenzar a fumar y a la dependencia a la nicotina9 estimándose que en el inicio al tabaquismo la genética tiene una contribución de al-rededor del 50% y en el mantenimiento del consumo se estima un mayor peso de la genética que puede lle-gar al 70%14,15. Se han localizado regiones en los cro-mosomas2,5,7,9,11,17,19,22, y X, que podrían estar asociadas con la adicción a la nicotina.

La nicotina es un alcaloide de origen natural en el ta-baco altamente adictiva16, y los receptores nicotínicos de la acetilcolina, en parte, median los efectos de la nicotina en el cuerpo17-20, siendo el gen del receptor nicotínico CHRNA5 uno de los marcadores más im-portantes para la adicción nicotina. Algunos indivi-duos con variaciones específi cas en dicho gen parecen tener el doble de posibilidades de ser dependientes de la nicotina21, atribuyéndose a este gen un papel muy importante en los efectos psicoactivos de la nicotina a corto y largo plazo22 y por tanto en la iniciación y mantenimiento de la dependencia (Figura 1).

La subunidad α5 participa en la composición de múl-tiples receptores nicotinicos23,24 que contribuyen a la estimulación de la liberación de DOPA en el núcleo estriado, una región implicada en vías de recompensa y que es crucial para el desarrollo de la dependencia nicotínica25,26.

Diversos estudios señalan al gen del receptor nicotíni-co CHRNA5 como un indicador muy fuerte del riesgo para la dependencia de la nicotina. Los individuos con una variación específi ca en el gen parecen tener un au-mento doble de la dependencia de la nicotina21, jugan-do un papel importante en los efectos psicoactivos de la nicotina a corto y largo plazo22.


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los 16 años de edad y no se apreció en fumadores que habían empezado a fumar después de los 16 años de edad, por lo que se considera que la adolescencia es un período clave en la susceptibilidad a la nicotina, siendo un factor de riesgo muy importante en esta franja de edad el tener un determinado haplotipo para la región génica CHRNA5A3B428.

Nuevos estudios evidencian una asociación en la mis-ma región del bucle CHRNA5A3B4 con el riesgo de consumir más tabaco y padecer enfermedades pro-ducidas por el tabaco29,30. La asociación ha sido de-mostrada en relación con el número de cigarrillos/día consumidos29,31, dependencia nicotínica29,32, el cáncer pulmonar29,30 y la enfermedad arterial periférica29.

Estudios recientes han identifi cado un locus en el cro-mosoma 15q25 que se asocia fuertemente con el riesgo hereditario de cáncer de pulmón33,29 y con la propen-sión a fumar. Dicha región contiene los genes que co-difi can las subunidades CHRNA5A3B4 convirtiendo a los receptores de Acetilcolina como candidatos de enfermedades y blanco de quimioterapia. Las variacio-nes genéticas de las subunidades CHRNA5A3B4 pue-den contribuir a incrementar el riesgo de dependencia nicotínica y de padecer cáncer pulmón independiente-mente y a dos niveles22:

– Por incremento del número de cigarrillos fuma-dos en base a la mayor dependencia nicotínica.

– Por insertarse ellos directamente dentro de la cas-cada formadora del cáncer de pulmón.

Diferencias en cuanto a la edad del inicio al tabaco pueden ayudar a explicar las diferentes trayectorias de individuos con alta o baja dependencia nicotínica21. Los descubrimientos actuales sugieren que fumar tem-pranamente implica dependencia nicotínica no sólo a través de los receptores CHRNA5, sino también a través de CHRNB234 así como de CHRNA6 y CHR-NB335.

El alelo menor de la secuencia rs169668 del gen CHR-NA5, parece ser un factor de riesgo para el tabaco y

Schlaepfer I, et al. 200827, estudiaron la asociación en-tre las variaciones genéticas del receptor CHRNA5 con las regiones A3, y B4 (A5-A3-B4) y la iniciación al tabaco, demostrando una posible relación entre dichas variaciones y la edad temprana de experimentación con el tabaco.

El grupo liderado por Robert Weiss, en el año 2008, localizó una región del cromosoma 15, rs 1696968, donde están codifi cadas tres de las subunidades que forman el receptor nicotínico colinérgico: A5, A3 y B4. En el cromosoma 15, los 3 genes forman un bucle, para el cual se buscaron haplotipos mediante secuenciación y búsqueda de polimorfi smos (SNPs). Los resultados demostraron que existen haplotipos de susceptibilidad y haplotipos protectores en el locus CHRNA5A3B4 asociados con la severidad de la dependencia nicotíni-ca cuando los fumadores empezaron a fumar antes de

Figura 1. Modelo de receptor nicotínico, imagen adaptada de http://www.biopsicologia.net/fi chas/page_86.html

Figura 2. Representación esquemática de la estructura genómica del bucle formado por los genes CHRNA5/A3/B4 que muestra el solapamiento cola a cola entre el gen CHRNA5 y CHRNA3. Las fl echas indican la dirección de la transcripción. CEN; centró-mero, TEL; telómero. Imagen adaptada de http://www.nature.com/onc/journal/v29/n35/full/onc2010256a.html

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un factor protector para la dependencia a la cocaína. Es sorprendente que la asociación con la dependencia a la cocaína sea en dirección opuesta a la dependencia nicotínica. Autores de diversos estudios especulan que los resultados pueden explicarse por la función redu-cida de la variante D398N del CHRNA5 recogida en estudios “in Vitro”36 y que explican la dirección opues-ta de la asociación considerando el papel dual de los receptores colinérgicos en vías excitatorias dopaminér-gicas e inhibitorias gammaaminobutíricas.

En resumen, los estudios epidemiológicos sugieren la posible existencia de factores genéticos que pueden explicar la conducta frente al tabaco, siendo múltiples los genes que pueden estar implicados. Los que pre-sentan mayor probabilidad para estar implicados son los genes de los receptores de dopamina, los genes trasportadores (dopamina y serotonina) y, en general, cualquiera de los genes relacionados con el metabolis-mo de la nicotina, siendo estos últimos objeto de nues-tros estudios. Se ha investigado la relación de cualquier alteración en los alelos de estos genes con respecto a la mayor o menor dependencia nicotínica, o con cambios en la personalidad del sujeto, o incluso con enferme-dades mentales.

La mayoría de los datos genéticos se han obtenido a partir de diseños de investigación que tienen limita-ciones en el estudio de comportamientos complejos. Además, las inconsistencias en el cuerpo de la eviden-cia actual ha limitado la utilidad clínica de los hallazgos. Cada vez se reconoce que los fumadores no son un grupo homogéneo y, además, las infl uencias genéticas en diferentes etapas de fumar, tales como la iniciación, mantenimiento, y el cese pueden no ser idénticas. Es necesario investigar las diferencias de comportamiento que conducen a la dependencia del tabaco a través de estudios y defi nir los subgrupos de fumadores con fe-notipos caracterizados de manera clara, de forma que eviten los problemas de la estratifi cación de la pobla-ción.

Claramente, se necesita investigación adicional para identifi car de manera más defi nitiva toda la variación funcional genética que infl uye en la conducta de fu-mar. Sin embargo, esta bastante claro que al menos existe un haplotipo de riesgo común que favorece la adicción a la nicotina. Esta información puede ser usa-da para iniciar proyectos de investigación de impacto en la salud pública potencialmente importantes, como por ejemplo:

– Desarrollar nuevos medicamentos para la adic-ción a la nicotina que “normalicen” la función del receptor nicotínico, diferencias atribuibles a

los “alelos de riesgo” de adicción a la nicotina, en comparación con el “alelos de protección”. Pre-sumiblemente, estos medicamentos serían más efi caz en personas con los “alelos de riesgo” de adicción a la nicotina.

– Crear programas de prevención dirigidas a los adolescentes que poseen los “alelos de riesgo” de adicción a la nicotina, un objetivo loable que requiere el genotipado de las poblaciones objeto de estudio y evaluaciones prospectivas durante años. Esta oportunidad puede ser especialmente relevante dando pruebas de que estos alelos pre-ferentemente pueden predisponer a los individuos a la aparición temprana del hábito de fumar.

Es probable que al menos en cuanto a los análisis ge-néticos se refi ere, el tabaquismo deba ser visto como una colección de formas de comportamiento más que un hábito único. Las diferencias en la heredabilidad su-gieren la existencia de subclases de la conducta de fu-mar que pueden tener implicaciones para la selección de tratamientos efi caces. Por ejemplo, el conocimiento de los aspectos de la conducta de fumar en el que la infl uencia genética es muy importante, nos puede ayu-dar a identifi car a los niños con riesgo de fumar, en virtud de la conducta de fumar de sus padres. Mensajes de prevención se podrían adaptar a ellos. Y el conoci-miento de que existen subtipos de los fumadores, pue-den ayudar en la puesta a punto de ataques selectivos, las intervenciones intensivas para ayudar a las personas dejar de fumar.

Podríamos concluir que, aunque se conoce aún muy poco de la relación entre los receptores colinérgicos y la nicotina, si parece que estos receptores jueguen un papel fundamental, aunque no exclusivo, en dicha dependencia. En que medida infl uya cada uno de ellos y en que sentido (facilitar la dependencia o mantenerla una vez que se ha producido) debe ser objeto de estu-dios ulteriores. También objeto de investigación debe ser la posible infl uencia de este gen con la patología asociada al tabaco que puedan presentar los fumado-res.

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Tabaquismo y Tuberculosis

Carta al Director

Sr Director:

Al refl exionar sobre la relación entre tuberculosis y tabaquismo, uno puede pensar que no existen dema-siados puntos en común. Bien distinta es la realidad.

La primera vez que busqué puntos de encuentro entre ambas patologías fue a raíz de una interpelación que ‘sufrí’ durante una charla sobre tratamiento del taba-quismo. “¿Para qué es necesario tratar a los fumado-res si al fi nal todos acaban dejándolo?” Me espetaron. Bueno, quizás pueda defenderse esa opción, pero al buscar una respuesta, me detuve en recordar la dismi-nución de las tasas de mortalidad por tuberculosis, en el mundo occidental, a lo largo del siglo XX. Uno re-conoce que la mayor caída se produjo en las primeras 4 o 5 décadas del siglo, un momento en que el trata-miento farmacológico de la tuberculosis no estaba im-plantado o simplemente no se había descubierto aún. Esa fue una labor de los servicios sociales y sanitarios, la mejoría de las condiciones de vida de la gente se acompañó de una disminución de las posibilidades de enfermar por el bacilo de Koch y a veces morir.

Cuando se analizan las gráfi cas de mortalidad, la pen-diente de la línea pierde su verticalidad y tiende un poco a la horizontal, coincidiendo con la década de los 60 cuando el tratamiento farmacológico ya puede considerarse universal. Es irónico que la mejora gene-ral de la forma de vida haya hecho más en contra de la tuberculosis que las isoniacidas, rifampicinas, etam-butoles, pirazinamidas y los del 2º equipo. Entonces, recomendemos no tratar la tuberculosis, ¿no? Si total, las tasas han ido descendiendo gracias a que vivimos y comemos mucho mejor que nuestros abuelos y bis-abuelos. Nadie en su sano juicio podría estar de acuer-do con eso.

Ahora hagamos la extrapolación al tabaquismo, las campañas emprendidas hace varias décadas para con-trol y erradicación de esta plaga, han sido muy efecti-

vas y se han reducido las tasas de fumadores a la mitad o a un tercio de lo que se llegó alcanzar en muchos países occidentales. Por tanto, ¿deberíamos no tratar a los fumadores que no consiguen dejarlo por sus me-dios? Podemos pensar que poco a poco lo irán dejan-do. Recordemos el ejemplo de la tuberculosis, igual que tenemos la obligación de tratar a los pacientes con tuberculosis (sabiendo que la parte difícil del control de la enfermedad ya lo hizo la ‘sociedad del bienestar’ hace algunas décadas) los pacientes fumadores necesi-tan tratamiento, farmacológico, psicológico o ambos (siendo conscientes que los programas de Salud Públi-ca y de otros estamentos políticos o sanitarios nos han allanado bastante el camino).

¿Hay más puntos de encuentro entre tuberculosis y ta-baquismo? Existe uno, no demasiado explotado, que es establecer una relación terapéutica entre ambas en-tidades. Hay evidencia que el tabaquismo es un factor de riesgo para infectarse y enfermar de tuberculosis1. El riesgo relativo entre los fumadores de enfermar de tuberculosis se estima entre 2.33 a 2.66. Este meta-análisis no encuentra, con claridad, relación entre el tabaquismo y mortalidad por tuberculosis. En la co-horte de Doll y Peto2 que investigaba la relación entre mortalidad y tabaquismo de los médicos varones britá-nicos sí que hallan un riesgo de morir por tuberculosis 2.8 veces mayor que en los nunca fumadores. Otros estudios en Sudáfrica3 también demuestran un aumen-to de mortalidad por tuberculosis entre los fumadores. Cuando los niños están expuestos al humo del tabaco en el hogar, tienen más riesgo de desarrollar tubercu-losis pulmonar tras la infección, como se demostró en un estudio de casos-controles4.

Todos esos datos nos deben estimular hacia el recono-cimiento de la necesidad de incorporar el tratamiento del tabaquismo en las consultas donde se controlen pacientes con tuberculosis. Cuando el consejo míni-mo se realiza de forma reglada y repetida es uno de

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los actos médicos más efectivos que existen. Esto ad-quiere especial relevancia cuando lo realizamos en una consulta de tuberculosis, sobre todo en los programas de tratamiento directamente observado (TDO), donde se vigilan los pacientes de forma periódica (semanal, en la mayoría de los casos)5. Las estrategias usadas en el tratamiento del tabaquismo deben importarse de forma completa en las consultas de tuberculosis. Los condicionamientos, la dependencia y las recaídas (con su prevención) deben comentarse con el paciente, ade-más de las medidas de soporte que incluyan el control del ‘craving’, de forma conductual o farmacológica6. En resumen, cuando atendamos a pacientes fumado-res con tuberculosis, debemos, con un esfuerzo extra mínimo, incorporar la terapia del tabaquismo como parte más del control y tratamiento de la tuberculosis.

BIBLIOGRAFIA

1. Bates MN, Khalakdina A, Pai M, Chang L, Lessa F, Smith KR. Risk Of Tuberculosis From Exposure To Tobacco Smoke. A Systematic Review and Meta-anlysis. Arch Intern Med 2007;167:335-342.

2. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mor-tality in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors. BMJ 1994; 309: 901-911.

3. Sitas F, Urban M, Bradshaw D, Kielkowski D, Bah S, Peto R. Tobacco attributable deaths in South Africa. To-bacco Control 2004;13: 396-399.

4. Altet MN, Alcaide J, Plans P, Taberner JL, Saltó E, Fol-guera LI, Salleras L. Passive smoking and risk of pul-monary tuberculosis in children immediately following infection. A case-control study. Tubercle Lung Dis 1996; 77:537-544.

5. Slama K, Chiang C-Y, Enarson DA. Tobacco cessation and brief advice. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11:612-6.

6. Slama K, Chiang C-Y, Enarson DA. Helping patients to stop smoking. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11:733-738.


Unidad de Tabaquismo. Sección de Neumología.Hospital Universitario San Juan de Alicante

San Juan de Alicante. 03550E-mail: [email protected]

Prev Tab 2010;12(4):156-157

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EPOC Causada por tabaco: Llegó el momento de empezar a usar una terminología específi ca

Carta al Director

Sr Director:

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una de las enfermedades más prevalentes en todo el mundo y supone un importante gasto sanitario. De todos es conoci-do que es consecuencia fundamentalmente de la exposición al humo del tabaco, especialmente en los países industriali-zados, pero cada vez son más los artículos que hacen refe-rencia a que en los países en vías de desarrollo se debe tam-bién a la inhalación de productos tóxicos de la combustión de la biomasa, especialmente los utilizados para cocinar y para calefacción.

Hu, et al1 publicaron un metanalisis de 15 estudios realizados en Asia, Sudamérica, Méjico y España sobre 3.719 adultos con EPOC y de 34.969 controles sanos, que evidencia que la exposición al humo de biomasa es un factor de riesgo de la EPOC. Los sujetos expuestos eran dos veces más pro-pensos a padecer EPOC que los no expuestos (OR 2,44), y esto fue similar en hombres y mujeres y en todas las re-giones geográfi cas. Entre los no fumadores, la exposición al humo de biomasa se asoció con 2.55 veces más de riesgo de EPOC. Y los fumadores expuestos, tenían 4,39 veces más riesgo de padecerlo que los no fumadores y no expuestos al humo.

De acuerdo con la OMS2, la contaminación ambiental pro-ducida por el uso de combustión de sólidos (carbón, made-ra, paja o estiércol) para la generación de energía doméstica es la causa de más de 1.6 millones de muertes anuales y del 2.7 % del peso global de la enfermedad.

Recientemente Salvi y Barnes3 publicaron una sorprendente editorial en Chest, en la que afi rman que la inhalación de productos de la combustión de la biomasa es “el mayor factor de riesgo de la EPOC a nivel global”, al estar expuestos la mitad de los hogares del mundo al humo de la biomasa, lo que supone unos 3 billones de personas, en comparación con el 1,1 billón de fumadores. Afecta fundamentalmente a mu-jeres y niños, que inhalan durante largo tiempo este humo, en muchas ocasiones en lugares poco ventilados, llegándose a alcanzar concentraciones de partículas 10-70 veces supe-riores a las de las ciudades más contaminadas del mundo.

Las concentraciones de CO en los hogares que consumen biomasa oscilan entre 2-50 ppm, pero pueden llegar a ser tan elevadas como 500 ppm cuando cocinan.

Las características fenotípicas de la enfermedad en ambos casos son distintas, y no sabemos mucho de la EPOC aso-ciada a combustión porque hasta la fecha la mayoría de los estudios sobre EPOC exigían exclusión de los pacientes no fumadores. No está claro si este tipo de pacientes se com-porta de forma distinta al causado por el tabaco, si tiene el mismo pronóstico, la misma radiología y sintomatología, si su historia natural y progresión es la misma y si se manifi esta con las mismas co-morbilidades, ni si el tratamiento actual es apropiado para este tipo de pacientes. Todo esto necesita muchas más investigaciones.

Hasta la fecha la EPOC más estudiada, es la asociada al tabaco. El término es muy inespecífi co, pues hace re-ferencia a una característica funcional o fi siopatológica (obstrucción al fl ujo aéreo irreversible o poco reversible) y tiene muchas debilidades. Hay casos de bronquitis cró-nica con tos y expectoración crónica y que no presentan obstrucción (GOLD estadio O) y casos de enfi sema en el tac que no tienen obstrucción, y por lo tanto no serían ni EPOC. El cociente FEV1/FVC <70 infradiagnostica la enfermedad en jóvenes y la sobrediagnostica en los an-cianos, algo sobre lo que se discute mucho últimamente. Sin duda, la mejor defi nición de una enfermedad es la que incluye la etiología o factor de riesgo mayor, aunque después se complemente con características fi siológicas, patológicas o clínicas. Y en ese sentido deberíamos em-pezar a considerar la EPOC causada por tabaco una enti-dad nosológica propia.

Además, debemos ser especialmente cautos con la informa-ción que transmitamos a la población, ya que si el tabaco deja de ser la causa fundamental de la EPOC tal vez muchos fumadores pierdan la motivación necesaria para dejarlo, o se desvíen recursos sanitarios hacia otros factores etiológi-cos, y nuestras propias investigaciones se pueden volver en nuestra contra. Tal vez haya llegado el momento de que la EPOC causada por tabaco y con unas características propias y ampliamente estudiadas, tenga ya de una vez un nombre específi co y relacionado con el tabaco (¿tabacosis?).

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BIBLIOGRAFIA

1. Hu G, Zhou Y, Tian J, et al. Risk of COPD from exposure to biomasa smoke: a metaanalysis. Chest 2010; 138(1):20-31.

2. World Health Organization. The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneve, Switzerland: World Health Organization; 2002.

3. Salvi S and Barnes PJ. Is Exposure to Biomasa Smoke the Biggest Rist Factor for COPD Globally? Chest 2010;138: 3-6.


Servicio de Neumología. Unidad Especializada de Tabaquismo

Complejo Hospitalario Universitario de A CoruñaE-mail: julia.tábara.rodrí[email protected]

Prev Tab 2010;12(1):158-159

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Normas de Publicación

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considera-rá para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

EDITORIAL

Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redac-ción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográfi cas.

ORIGINALES

Trabajos preferentemente prospectivos, con una ex-tensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 fi guras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de fi rmantes no sea superior a seis.

CARTAS AL DIRECTOR

La Revista tiene especial interés en estimular el co-mentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o expe-riencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográfi cas y una fi -gura o una tabla. El número de fi rmantes no podrá ser superior a tres.

OTRAS SECCIONES

Los comentarios editoriales, revisiones, temas de ac-tualidad, números monográfi cos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVIO DE MANUSCRITOS

Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografi adas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompa-ñados del CD indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Avenida Maresme 44-46, 1º, 08918 Badalona (Barcelona), o por e-mail a: [email protected].

Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indican-do en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no re-mitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista fi rmada por la totalidad de los autores.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de recha-zar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modifi caciones de los mismos cuando los mismos cuando lo considere necesario.

El primer autor recibirá las galeradas para su correc-ción, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

ESTRUCTURA

Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científi co. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:

1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha rea-lizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especifi caciones consideradas necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesi-dad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema

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siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los di-ferentes apartados del trabajo científi co: introduc-ción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específi ca. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se de-tallará el procedimiento seguido, con los datos ne-cesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utiliza-dos se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o fi guras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el signifi cado de las mismas, las situará en el con-texto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO

Si se considera oportuno se citará a las personas o enti-dades que hayan colaborado en el trabajo. Este aparta-do se ubicará al fi nal de la discusión del artículo.

TABLAS Y FIGURAS

La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las fi guras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de pa-pel. Se procurará que sean claras y sin rectifi caciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las fi guras se presentarán también en hoja aparte, nu-meradas por orden correlativo de aparición, que se se-ñalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográ-fi co en blanco y negro, de buena calidad para permitir

una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiquete adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la fi gura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráfi cos realizados por ordenador deberán también fo-tografi arse para facilitar la reproducción.

BIBLIOGRAFÍA

La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los origina-les aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográfi cas de-berán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección deta-llada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin (Bar) 1997, 109: 756-763).

NOTAS FINALES

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a al Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjun-tar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan ade-cuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial.

El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.

Prevención del Tabaquismo. v12, n4, Octubre/Diciembre 2010.

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