Prevención del Tabaquismo. v2, n3, Diciembre 2000.

Vol. 2 Núm. 3 • Diciembre 2000

SUMARIOEditorial• Estudio IBERPOC.

• Prevención del tabaquismo en lasFacultades de Medicina.

• Una derrota jurídica. Una certeza moral.

• Tabaquismo: ¿Un problema nuestro?

• Tabaco y peso corporal.

Originales• El tabaquismo entre los miembros de la

Sociedad Española de Neumología yCirugía Torácica. Hacia un futuro mejor.

• Estudio de tabaquismo en una Facultadde Medicina: Prevalencia y actitudes enestudiantes y profesores.

• Abordaje de la docencia clínica deltabaquismo en las áreas sanitarias deMadrid.

Revisión• Estrategias para frenar la EPOC: Estado

actual del tratamiento farmacológico deltabaquismo.

Artículo Especial• Análisis del tabaquismo en España a la

luz de los resultados del EstudioIBERPOC.

Bibliografía comentada

Tema de actualidad

Cartas al Director

Noticias

Con la colaboración de

Prevención delTabaquismo

ÁREA DE TABAQUISMO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR)

Presidente: S. Solano Reina Vocales: M. Barrueco FerreroI. Hernández Del Rey

Secretaria: S. Florez Martín J.J. Lorza BlascoA. Ramos Pinedo

DirectorC.A. Jiménez Ruiz

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

Comité de RedacciónJ.I. de Granda OriveI. Hernández Del ReyJ.J. Lorza BlascoP.J. Romero PalaciosS. Solano Reina

Coordinación EditorialC. Méndez Díez

Comité CientíficoJ.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid)B. Alonso de la Iglesia (S. de Compostela)F. Álvarez de Toledo (Oviedo)F. Álvarez Gutiérrez (Sevilla)J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)F.J. Ayesta Ayesta (Santander)J.R. Banegas Banegas (Madrid) J. Bartol Nieto (Salamanca)E. Becoña Iglesias (Santiago de Compostela)J. Bonald de Falgas (Barcelona)Q. Cabra Soler (Barcelona)J.R. Calvo (Las Palmas) A. Cardoso (Portugal)

J.M. Carreras Castelet (Madrid)F. Carrión Valero (Valencia)T. Casamitja Sot (Gerona)J.M. Catalán Sesma (Madrid)L. Clemente Jiménez (Zaragoza)R. Córdoba García (Zaragoza)V. de la Serna (Madrid) J. Delás Amat (Barcelona)J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara)C. Escudero Bueno (Oviedo)K.O. Fargerströn (Suecia)C. Fernández Alonso (Valladolid)D. Flores Cerdán (Madrid)S. Flórez Martín (Madrid)J. Francisco Polledo (Madrid)P. Freour (Francia)J.F. García Gutiérrez (Granada)A. García Hidalgo (Cádiz)A. García Merino (Madrid)E. Gil López (Madrid)J.M. González de Vega (Granada)J. González Quintana (Barcelona)P. Hajek (Reino Unido)J.E. Henningfield (EEUU)M. Hernández Mezquita (Salamanca)M.P. Jiménez Santolaya (Logroño)A. Khalaf (Castellón)T. Kozak (R. Checa)M. Kunze (Austria)V. López García-Aranda (Sevilla)

J.C. March Cerdá (Granada)D. Marín Tuyá (Barcelona)M. Martín Baranera (Barcelona)E. Monsó Molas (Barcelona)M. Nebot Adell (Barcelona)I. Nerín de la Puerta (Zaragoza)H. Pardell Alenta (Barcelona)S. Pérez Castellanos (S. de Compostela)A. Pérez Trullén (Zaragoza)M.A. Planchuelo Santos (Madrid)A. Ramos Pinedo (Ciudad Real)P. Robledo de Dios (Madrid)M.J. Ruiz Pardo (Barcelona)I. Saiz Martínez- Acítores (Madrid)J. Sala Felís (Oviedo)E. Saltó i Cerezuela ( Barcelona)T. Salvador Livina (Madrid)I. Sampablo Lauro (Barcelona)L. Sánchez Agudo (Madrid)J. Sánchez Martos (Madrid)R. Sánchez Ocaña (Madrid)V. Sobradillo Peña (Bilbao)J. Toledo Pallarés (Zaragoza)P. Tonnensen (Dinamarca)M. Torreiglesias (Madrid)F. Valladares (Madrid)A. Vega Fuente (San Sebastián)H. Verea Hernando (La Coruña)J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)J. R. Villalbí i Hereter (Barcelona)

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO

Nº ejemplares: 30.000ISSN: 1576-1959Depósito Legal: M-9807-2000Impreso en papel libre de ácido

Edita: Ediciones Ergon, S.A.C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid)Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 [email protected]

Vol. 2 Núm. 3Diciembre 2000


SUMARIO

EDITORIAL

139 Estudio IBERPOC. V. Sobradillo Peña

141 Prevención del tabaquismo en las Facultades de Medicina. D. Serrat Moré

143 Una derrota jurídica. Una certeza moral. C. Jiménez Ruiz, M. Barrueco Ferrero

145 Tabaquismo: ¿Un problema nuestro? T. Robledo de Dios

148 Tabaco y peso corporal. J. Ayesta Ayesta

ORIGINALES

151 El tabaquismo entre los miembros de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.Hacia un futuro mejor. P.J. Romero Palacios, S. Solano, C.A. Jiménez Ruiz, M. Barrueco, I. Hernández, J.J. Lorza, J.I. De Granda, V. Sobradillo, J.D. Luna

166 Estudio de tabaquismo en una Facultad de Medicina: Prevalencia y actitudes en estudiantes yprofesores. I. Nerín, D. Guillén, A. Más, L. Sánchez Agudo

173 Abordaje de la docencia clínica del tabaquismo en las áreas sanitarias de Madrid. C.A. JiménezRuiz, T. Robledo de Dios, I. Sáiz Martínez-Acitores, J. Rubio Colavida, I. Espiga López

REVISIÓN

180 Estrategias para frenar la EPOC: Estado actual del tratamiento farmacológico del tabaquismo. S. Solano Reina, P. de Lucas Ramos, A. García-Tenorio Damasceno, J.M. Rodríguez-González-Moro, C.A. Jiménez Ruiz

ARTÍCULO ESPECIAL

189 Análisis del tabaquismo en España a la luz de los resultados del Estudio IBERPOC. C.A. Jiménez Ruiz, V Sobradillo Peña, M. Miravitlles, R. Gabriel, C. Villasante, J.F. Masa, L. Fernández Fau, J.L. Viejo Bañuelos

194 BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

201 TEMA DE ACTUALIDAD

203 CARTAS AL DIRECTOR

207 NOTICIAS

Vol. 2 Núm. 3Diciembre 2000


SUMMARY

EDITORIAL

139 IBERPOC Study. V. Sobradillo Peña

141 Prevention of smoking in the Medical Faculty. D. Serrat Moré

143 A legal defeat. A moral certainty. C. Jiménez Ruiz, M. Barrueco Ferrero

145 Smoking: Is it our problem? T. Robledo de Dios

148 Tobacco and body weight. J. Ayesta Ayesta

ORIGINALS

151 Smoking among the members of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery.Towards a better future. P.J. Romero Palacios, S. Solano, C.A. Jiménez Ruiz, M. Barrueco, I. Hernández, J.J. Lorza, J.I. De Granda, V. Sobradillo, J.D. Luna

166 Study on smoking in a Medical Faculty: Prevalence and attitudes in the students and professors.I. Nerín, D. Guillén, A. Más, L. Sánchez Agudo

173 Approach to the clinical teaching on smoking in the health care areas in Madrid. C.A. JiménezRuiz, T. Robledo de Dios, I. Sáiz Martínez-Acitores, J. Rubio Colavida, I. Espiga López

REVIEW

180 Strategies to curb COLD: Present status of the drug treatment for smoking habit. S. SolanoReina, P. de Lucas Ramos, A. García-Tenorio Damasceno, J.M. Rodríguez-González-Moro, C.A. Jiménez Ruiz

SPECIAL ARTICLE

189 Analysis of smoking in Spain in the light of the results of the IBERPOC study. C.A. JiménezRuiz, V Sobradillo Peña, M. Miravitlles, R. Gabriel, C. Villasante, J.F. Masa, L. FernándezFau, J.L. Viejo Bañuelos

194 COMMENTED BIBLIOGRAPHY

201 STATE OF THE ARTS

203 LETTERS TO THE EDITOR

207 NEWS

Vol. 2 Núm. 3December 2000


La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torá-cica (SEPAR), con el soporte del laboratorio BoeringherIngelheim España, ha realizado el primer estudio español,de base poblacional, en siete zonas diferentes de España(estudio IBERPOC) con una metodología muy cuidado-sa, que ha permitido conocer aspectos fundamentales de laepidemiología de la EPOC que deben servir para mejorarel diagnóstico y realizar un tratamiento más efectivo de laenfermedad1-4.

La EPOC en España es una enfermedad muy frecuen-te que afecta al 9,1% de la población entre 40 y 69 años,lo que supone 1.228.000 enfermos en este tramo de edad,con una frecuencia tres veces y media superior en el hom-bre y que presenta importantes variaciones entre las dife-rentes regiones del país que alcanzan también, una dife-rencia de tres veces y media entre los valores extremosencontrados. La enfermedad está mal valorada ya que sólola cuarta parte de los casos detectados habían sido diag-nosticados previamente y únicamente estaban tratados el19% de los pacientes. Es importante señalar que este hechosucedía también en los casos más afectados (FEV1<50%del teórico) donde solamente recibían tratamiento la mitadde los pacientes. En este hecho concurre una falta de inte-rés del paciente por acudir al médico y una falta de utili-zación de espirometrías en el diagnóstico y seguimientode la enfermedad.

La enfermedad está ligada estrechamente al consumode tabaco, lo que explica, en España, las diferencias entrelos sexos, ya que la incorporación de la mujer al hábito defumar ha sido más tardío.

Asimismo, los costes de la enfermedad son elevados,especialmente, en las formas graves.

El estudio IBERPOC ha permitido conocer numerososaspectos ligados al consumo de tabaco cuya erradicaciónes el tratamiento más efectivo en la EPOC. En este núme-ro de la revista PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO, elDr. Carlos Jiménez-Ruiz, miembro del comité del estudioIBERPOC y encargado de los aspectos del estudio ligadosal tabaquismo, presenta los datos encontrados en el estu-dio5. Los resultados del estudio muestran la necesidad impe-riosa de que los médicos, especialmente los neumólogos yla Atención Primaria, y la Administración, dediquen al mane-jo del tabaquismo el tiempo y los recursos necesarios paraatajar este problema.

El estudio IBERPOC ha demostrado que es necesa-ria una política activa de búsqueda de pacientes por losmédicos de Atención Primaria así como una relación estre-cha con el neumólogo en la utilización de las técnicas fun-cionales y en el control y tratamiento por este último delos casos moderados y especialmente graves, teniendo encuenta el coste elevado que provocan estos enfermos. LaSEPAR ha demostrado con este estudio la línea que se debeseguir para poder realizar una planificación adecuada delos recursos sanitarios que deben basarse en datos realesobtenidos con trabajos científicos correctamente planea-dos y realizados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Comité Científico del Estudio IBERPOC. Proyecto IBERPOC:un estudio epidemiológico de la EPOC en España. Arch Bron-coneumol 1997; 33: 293-299.

2. Sobradillo V, Miravitlles M, Gabriel R, Jiménez-Ruiz C, Villa-sante C, Masa JF, Viejo JL, Fernández-Fau L. Geographical varia-

139PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 2 nº 3, Diciembre 2000

EDITORIAL

Estudio IBERPOC

V. Sobradillo Peña

Presidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)

Correspondencia: Dr. Víctor Sobradillo Peña. Servicio de Neumología.Hospital de Cruces. Bilbao

Recibido: 1 de septiembre 2000. Aceptado: 18 de octubre 2000[Prev Tab 2000; 2(3): 139-140]

140 Estudio IBERPOC. V. Sobradillo Peña

tions in prevalence and underdiagnosis of COPD. Results of theIBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2000;118:981-989.

3. Sobradillo V, Miravitlles M, Jiménez-Ruiz C, Gabriel R, ViejoJLMasa JF, Fernández-Fau L, Villasante C. Estudio IBERPOCen España: prevalencia de síntomas respiratorios habituales y delimitación crónica al flujo aéreo. Arch Bronconeumol 1999, 35:159-166.

4. Miravitlles M, Sobradillo V, Villasante C, Gabriel R, Masa JF,Jiménez-Ruiz CA, Fernández-Fau L, Viejo JL. Estudio epide-miológico de la EPOC en España (IBERPOC): reclutamientoy trabajo de campo. Arch Bronconeumol 1999; 35:152-158.

5. Jiménez-Ruiz CA, Sobradillo Peña V, Miravitlles M, Gabriel R,Villasante C, Masa JF, Fernández Fau L, Viejo Bañuelos JL.Análisis del tabaquismo en España a la luz de los resultados delEstudio IBERPOC. Prev Tab 2000;2(3):189-193.

Desde que la OMS definió el tabaco como una droga,que por su uso generalizado debe considerarse como unproblema de salud pública y como la principal causa pre-venible de perdida de salud y de muerte1,2, son muchas lasiniciativas y planes de lucha antitabaco que se han adopta-do, consistentes básicamente en 3 tipos de medidas: infor-mativas, educativas y legislativas, persiguiendo como obje-tivos comunes:

1. Reducir al máximo el número de jóvenes que empie-zan a fumar.

2. Reducir el número de fumadores mediante el con-sejo y la ayuda para dejar de fumar.

3. Disminuir la inhalación de sustancias nocivas delhumo del tabaco en aquellos que no pueden dejarel hábito, proponiendo medidas de control en la fabri-cación del tabaco.

4. Proteger a los no fumadores de los efectos nocivoso molestias del humo del tabaco.

5. Conseguir que el hábito de fumar se convierta ensocialmente inaceptable.

El problema de todas estas iniciativas y planes, y pese alos avances conseguidos en los últimos años, es que la acti-tud sociopolítica frente al tabaco se mueve en una doblemoralidad, por un lado, el de la consideración del tabacocomo una droga responsable de graves problemas médi-cos que exigen programas de lucha para su prevención y tra-tamiento, y de otro, la realidad del tabaco como fuente debeneficios, tanto financieros, derivados de la comerciali-zación y producción del tabaco, como fiscales y laborales.

Estoy convencida que el éxito de cualquier campaña delucha pasa por la información y la educación mucho másque por el establecimiento de normas represoras, es decir

es más importante informar para persuadir y convencer queprohibir y coaccionar para vencer. Sin embargo y como diceValtueña, tampoco podemos olvidar que para el “núcleoduro” del tabaquismo, los jóvenes, la información no basta,pues aunque hoy pocos pueden alegar ignorancia sobre losefectos nocivos del tabaco (tanto por la obligación de quelas industrias tabaqueras hagan constar los peligros en lascajetillas y en la publicidad, como por la cantidad de infor-mación y datos), todos los años centenares de jóvenes detodo el mundo empiezan a fumar, y por tanto es posible queen este ámbito las únicas medidas eficaces sean la prohi-bición y sobre todo las actuaciones legales sobre el origendel problema, esto es actuando sobre la producción y ventade los productos del tabaco.

Dejando al margen estas consideraciones, y teniendoclaro que como dice T. Jowell “no hay defensa posible paraun producto que crea adicción en la población y que luegomata”, es evidente que los profesionales sanitarios debe-mos plantearnos cual debe ser nuestro papel en el tema,pero sabiendo de antemano que los planes de lucha sólofuncionan si se mantienen en el tiempo, y que las postu-ras radicales de prohibición y acoso sirven de poco.

Cuando dentro de este panorama general analizamoscuales son las actitudes del personal sanitario en relacióncon el consumo de tabaco3,4, nos encontramos que los resul-tados son como poco, desalentadores, si tenemos en cuen-ta la contradicción que supone su alta prevalencia de con-sumo (entre el 45 y el 51,9%) pese al conocimiento gene-ralizado de los riesgos, y el hecho demostrado en múltiplesinformes de que los profesionales sanitarios en general ylos médicos en particular constituyen el colectivo socialcon mayor capacidad de incidir positiva o negativamentesobre el hábito de fumar en una comunidad5,6.

Es asimismo conocido que las formas en las que los pro-fesionales sanitarios pueden ejercer su papel educativo yde influencia en los hábitos tabáquicos de la población gene-ral son:


EDITORIAL

Prevención del tabaquismo en las Facultades de Medicina

D. Serrat Moré

Decana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza.

Correspondencia: Dña. Dolores Serrat Moré. Decana de la Facultad deMedicina. Universidad de Zaragoza

Recibido: 1 de octubre 2000. Aceptado: 1 de noviembre 2000[Prev Tab 2000; 2(3): 141-142]

1. Actuar como ejemplos o modelos, al abandonar eltabaco o al menos al abstenerse de fumar delantede los pacientes.

2. Actuar como educadores sanitarios informando a lospacientes de los peligros para la salud del consumode tabaco y al motivarles para que abandonen el hábi-to si son fumadores.

3. Actuar como lideres de la lucha antitabáquica en suslugares de trabajo, al promover la limitación o prohi-bición de las prácticas tabáquicas en los centros deasistencia sanitaria en los que llevan a cabo su labor.

4. Actuar como lideres en la dura tarea de sensibilizara la sociedad sobre el tema.

Pero lógicamente el ejercicio de esta función pasa porel propio convencimiento de la necesidad de la prevención.

Si nos planteamos la preocupación existente por el temaen las Facultades de Medicina, creo que podemos decir sintemor a equivocarnos que es muy escasa o nula, y si aten-demos a los resultados del estudio realizado por la Dra.Nerín en nuestra Facultad sobre la prevalencia y actitudesante el tabaquismo de los estudiantes y profesores, publi-cado en este mismo número de PREVENCIÓN DELTABAQUISMO7, en el que pone de manifiesto que muchosde nuestros estudiantes adquieren y desarrollan el hábitodurante la carrera, deberemos aceptar como ella dice, queademás de “hacer médicos, hacemos fumadores” y por tantoque estamos ante un doble fracaso, pues además de no sercapaces de concienciar del problema a nuestros estudian-tes, estamos formando profesionales que difícilmente podráncumplir con su papel ejemplarizador.

Sin duda, la pretensión de estas líneas no es otra queinvitar a la reflexión a todos los que desarrollamos tareasdocentes en los centros de formación de profesionales sani-tarios, y en especial en la Facultades de Medicina, en elconvencimiento de que de no hacerlo supondrá incumplircon los compromisos que la Universidad tiene contraídoscon la sociedad en materia de salud, que no son otros quela formación de profesionales sanitarios, de tal calidad cien-tífica y ética que garanticen una permanente actitud profe-sional de sensible alerta ante el progreso de la medicina y

una solicita y presta dedicación al hombre sano y enfermo,siendo capaces entre otras cosas de impulsar la salud públi-ca (estimular la formación sanitaria a la comunidad y con-tribuir a los trabajos cooperativos para prevenir y tratar lasplagas sociales –Sida, drogas, accidentes, etc.–) y de pre-ver las circunstancias sociosanitarias próximas8.

En conclusión, creo que es ya además de necesario,imprescindible, que se potencien en las Facultades de Medi-cina las actividades formativas e informativas especificasen torno a los problemas derivados del consumo de taba-co, y que se desarrollen todos los medios para limitar oprohibir la publicidad y hacer cumplir la legislación vigen-te en nuestro medio, pero todo ello sin olvidar como decíaAngel Ganivet en su Idearium español que “para destruirlas malas prácticas, la ley es mucho menos útil que losesfuerzos individuales”.

BIBLIOGRAFÍA

1. OMS. Consecuencias del tabaco para la salud. Serie de infor-mes técnicos, nº 568. Ginebra: OMS, 1974.

2. Royal College of Physicians. Smoking or health. A report ofRoyal college of Physicians. Londres: Pitman Medical, 1997.

3. Gil López E, Robledo de Dios T, Rubio Colavida JM, Bris Coe-llo MR, Espiga López I, Sáiz Martínez-Acitores I. Prevalenciadel consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insa-lud 1988, España. Prev Tab 2000; 2(1): 22-31.

4. Sánchez Agudo L, Calatrava Requena JM, Escudero BuenoC,García Hidalgo A, Marco Martinez V, Esteras Serra A. Pre-valencia del tabaquismo en la profesión médica. Med Clin (Barc)1988; 90: 404-7.

5. OMS. El papel del médico. Europa sin Tabaco. Programa “Euro-pa contra el cáncer”. Oficina Regional Europea de la OMS yComisión de las Comunidades Europeas, 1988.

6. Salleras Sanmartí L. Los médicos y el tabaco. Med Clin (Barc)1988; 90: 412-15

7. Nerín I, Guillén D, Más A, Sánchez Agudo L. Estudio de Taba-quismo en una Facultad de Medicina: prevalencia y actitudes enestudiantes y profesores. Prev Tab 2000; 2(3): 166-172

8. Schüller A. Formación de Profesionales Sanitarios. Anuario dela Salud El País. Madrid: ed. El País, 1995.

142 Prevención del tabaquismo en las Facultades de Medicina. D. Serrat Moré

Justo al cierre de la presente edición de este número dePrevención del Tabaquismo, se ha hecho público que laCorte de Justicia de la Unión Europea ha derogado la direc-tiva aprobada en 1998 mediante la cual la publicidad de losproductos del tabaco debería desaparecer paulatinamentea lo largo del periodo comprendido entre 1998 y el 2006 entodos los países de la Unión1. El revés jurídico y políticoes de tal magnitud en la prevención y control del tabaquis-mo, que a pesar del retraso derivado del proceso editorialde una revista como esta, con periodicidad trimestral, hemoscreído conveniente dedicar un editorial, sin perjuicio de unanálisis más exhaustivo en posteriores números de Pre-vención del Tabaquismo.

Hay que recordar nuevamente que del análisis de losdatos disponibles se puede concluir sin ninguna duda quela publicidad que las compañías tabaqueras realizan de susproductos trata de conseguir los siguientes objetivos: incre-mentar el número de jóvenes que se inician al consumodel tabaco, conservar el número de fumadores y facilitar larecaída de los exfumadores2-4. Por el contrario, las com-pañías tabaqueras defienden que su publicidad lo único quepretende es fidelizar a la población fumadora en un deter-minado tipo de marca5. Nada más lejos de la realidad si nosatenemos a los datos objetivos. En 1988 la compañía taba-quera RJR Nabisco lanzó una campaña directamente diri-gida a los jóvenes por la que consiguió, que en sólo tresaños, las ventas de cigarrillos de la marca anunciada seincrementaran entre los menores de 18 años desde 6 millo-nes de dólares hasta 476 millones4.

Además, ha sido demostrado que en aquellos paísesdonde se ha llevado a cabo una política correcta de controlde la publicidad, no sólo se ha conseguido reducir las cifras

de la tasa de inicio al consumo por parte de los jóvenes sinoque, también, se ha influido favorablemente en la reduc-ción de la tasa de fumadores en la población general6.

Después de grandes esfuerzos de todos los colectivosque pretenden regular el tabaquismo, todos estos datos fue-ron presentados por las autoridades sanitarias en el Parla-mento Europeo con anterioridad al año 1998 y se consiguióque este, tras difíciles discusiones, aprobará la directiva decontrol de la publicidad sobre los productos del tabaco7. Sinembargo, dicha aprobación fue puesta en jaque por lademanda presentada por Alemania e Inglaterra en la que sehacía constar que el Parlamento había tomado decisionessobre una materia que no le correspondía. La demanda, porlo tanto, más que al fondo de la cuestión, afectaba a la formade la misma. Hace apenas unas horas que dicha demandaha sido resuelta y el fallo determina la abolición de la Direc-tiva del Parlamento Europeo.

¿Cómo influye dicha abolición en el espíritu de los pro-fesionales sanitarios europeos?. No cabe duda que estaderogación supone una derrota para todos aquellos quetanto luchamos por la aprobación de la Directiva, peronuestros espíritus están forjados en la lucha por la pre-vención del tabaquismo y por la conquista de la salud ydicha derrota no influirá negativamente en la continui-dad de nuestros esfuerzos por controlar esta drogodepen-dencia. La derogación es sólo una derrota jurídica, perosabemos que la razón nos asiste y desde luego, no supo-ne una victoria para la industria. No debemos olvidar quela Corte de Justicia Europea ha fallado en contra de la formapero no del fondo de la cuestión. Tenemos que seguir defen-diendo el derecho a no recibir publicidad que anime al con-sumo de una droga que es la primera causa evitable demuerte en el mundo8.

Al igual que realizamos un trabajo excelente para con-seguir la aprobación de la directiva derogada, ahora tene-mos nuevamente la responsabilidad de influir sobre nues-tros políticos para que esa derogación no influya negativa-


EDITORIAL

Una derrota jurídica. Una certeza moral

C. Jiménez Ruiz1, M. Barrueco Ferrero2

1Director Prevención del Tabaquismo. 2Director Adjunto Prevención del Tabaquismo.

Correspondencia: Dr. Miguel Barrueco. Paseo de San Vicente, 58-182.37007 Salamanca

[Prev Tab 2000; 2(3): 143-144]

144 Una derrota jurídica. Una certeza moral. C. Jiménez Ruiz, M. Barrueco Ferrero

mente en los planes que sobre control de publicidad se tie-nen en nuestro país, y sobre los parlamentarios europeospara denunciar su responsabilidad en el defecto de formaque ha permitido a la industria tabaquera recuperar un terre-no que nunca debió volver a tener y para exigirles la ela-boración de una nueva norma jurídica que permita recupe-rar el terreno perdido y que más allá del año 2006 no exis-ta publicidad del tabaco en Europa.

BIBLIOGRAFÍA

1. El tribunal de Luxemburgo anula la Directiva Europea que prohi-be la publicidad del tabaco. El País, 6 de Octubre 2000; nº 1617.

2. Roussos C. Banning tobacco advertisements. Is there a ques-tion?. Eur Respir J 1998; 11:517-519.

3. Taylor P. Smoke ring. The politics of tobacco. The Bodley head.Ed London. 1984.

4. Smoking out of barons. The campaigns against the tobaccoindustry. A report of the British Medical association. 1986. BMA.London.

5. Foote E. Advertissing and tobacco. JAMA 1981;245:1667-1668.

6. O´conell D. Cigarette smoking and drug use in schoolchildren.Int J Epidemiol 1981;10:223-231

7. Roca J. European Union Ban on tobacco advertising: SuccesfullERS lobbying. ERS Newsletter. 1998;8:1-3.

8. MurrayC, Lopez A, Mortality by cause for eight regions of theworld global burden of disease study. Lancet 1997;349:1269.

El consumo de tabaco ha sido reconocido como la causaaislada más importante de mortalidad y morbilidad pre-matura prevenible. Su abordaje requiere una acción pre-ventiva y educadora. La eficacia de esta política preventi-va depende en gran parte del compromiso de los profesio-nales sanitarios, es decir, de sus actitudes y comportamientoshacia el hábito de fumar desde un punto de vista personaly profesional. Hablamos de su función modélica, educa-dora, social y asistencial1.

En los últimos 50 años se ha acumulado una enormecantidad de evidencias de gran consistencia sobre la aso-ciación del consumo de tabaco con un exceso de riesgode mortalidad por numerosas causas, entre las que se encuen-tran varios tipos de cáncer, enfermedades cardiovascularesy procesos respiratorios crónicos, todos ellos de elevadaprevalencia en España, sin olvidar por su importancia losefectos que sobre el feto tiene el consumo de tabaco en lamujer embarazada o en su entorno y el del futuro niño.

La reducción del número de personas afectadas por pato-logías relacionadas con el hábito de fumar, está asociadacon los logros alcanzados mediante la acción preventivay educadora. Estas políticas preventivas tienen como obje-tivos principales la promoción de estilos de vida sin taba-co entre los jóvenes, ayudar a la población fumadora a queabandone el hábito, ampliar los espacios sin humo y limi-tar las actividades de promoción de tabaco, con el fin últi-mo de promover la salud.

Pensamos que la eficacia de estas políticas preventivasdepende en gran parte del compromiso de los profesiona-les sanitarios (PPSS), es decir, de sus actitudes y compor-

tamientos hacia el hábito de fumar desde un punto de vistapersonal y profesional.

Los profesionales actúan como modelos para la pobla-ción, debiendo promover estilos saludables de vida. Deahí la importancia de su testimonio sobre lo perjudicial queel consumo de tabaco es para la salud; de si fumara, no hacer-lo en aquellos lugares en los que pudiera ser visto por suspacientes; del respeto a los espacios sin humo o de no per-mitir que se fume en las salas de espera de las consultas, yfinalmente de no ofrecer ni aceptar tabaco de sus pacientes.

En cuanto a la función educadora, debemos informarde los riesgos que entraña el consumo de tabaco, y sensi-bilizar a la población de las consecuencias del tabaquismo,y de los problemas que para la salud genera el humo ambien-tal del tabaco.

Además, los sanitarios podemos apoyar a los fumado-res en sus intentos de abandonar el hábito tabáquico e inter-venir mediante el consejo sanitario, dada la posición privi-legiada que tenemos para actuar.

En otros países, los PPSS han conseguido reducir con-siderablemente la prevalencia de los fumadores entre suscolectivos, y han actuado como agentes sociales presio-nando a los gobiernos para que adopten políticas para elcontrol del tabaquismo (British Medical Association, RoyalCollege of Physicians, American Medical Association)2-4.

En definitiva, la consideración social de los profesio-nales sanitarios, en cuanto expertos en salud, con un pro-fundo conocimiento tanto biológico como de los efectosnocivos del tabaco sobre nuestro organismo, les convierteen modelos sociales de comportamiento, constituyéndoseen agentes fundamentales para el desarrollo de programaspreventivos.

Cabe destacar además, que uno de los motivos más adu-cidos por la población fumadora y ex fumadora para dejarde fumar es el consejo médico. Algunos de los estudios rea-lizados hacen referencia a que aproximadamente las dos


EDITORIAL

Tabaquismo: ¿Un problema nuestro?

T. Robledo de Dios

Jefe del Servicio de Promoción de Hábitos Saludables. Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología

Correspondencia: Teresa Robledo de Dios. Dirección General de SaludPública y Consumo. Ministerio de Sanidad y Consumo. Paseo del Prado18- 20. Madrid


terceras partes de la población fumadora creería en la posi-bilidad de abandonar el consumo si recibiese el suficienteapoyo de su médico.

Numerosas intervenciones realizadas utilizando el con-sejo sanitario han puesto de manifiesto el impacto que tienesobre la reducción del hábito tabáquico de la población.

En el informe Smoking and Health: A Report of the Sur-geon General (1979) se habla que de un 10 a un 25% dela población fumadora dejaría de fumar o reduciría lo quefuma después de recibir el consejo antitabaco3. Russell etal5 demostraron que un 5,1% de los pacientes que habíanrecibido consejo de su médico acompañado de un folletoeducativo sobre cómo dejar de fumar, abandonaron el hábi-to y mantuvieron este abandono por un año frente al 0,3%en el grupo de control. A estos estudios han seguido los delResearch Committee of British Thoracic Society (1983),Janz (1987), Folsom (1987), Nebot (1988), Cummings(1987), Córdoba (1990), Jiménez (1997), entre otros, queevaluaron el impacto significativo del consejo sanitario enla cesación del tabaquismo6-8.

Los sanitarios tienen un acceso fácil a la población. Aun-que el impacto del consejo sanitario para dejar de fumarfuera moderado, considerando el contacto frecuente de losprofesionales sanitarios con la población y el tamaño de lapoblación fumadora, los resultados serían considerables entérminos del impacto absoluto y de la magnitud.

El médico infunde credibilidad en sus pacientes y cuan-do éstos van a sus consultas están sensibilizados y vulne-rables. Es importante aprovechar estas ocasiones, para dar-les consejos antitabaco ya que están especialmente recep-tivos no sólo a ello, sino a cualquier mensaje preventivo9.

Los pacientes piensan que el papel del médico no essólo el de curar enfermedades sino el de prevenirlas y mani-fiestan su deseo de que se interesen por sus hábitos tabá-quicos y les ayuden a dejar de fumar.

Folsom7 en su intervención encontró que el 70% depacientes fumadores dejarían de fumar si se lo pidiera sumédico. Según un estudio hecho por Slama en198910, el91% de los pacientes esperaban que su médico les detec-tara su hábito tabáquico, 86% que les informara de lo per-judicial que es el tabaco, 78% que les aconsejara dejarlo, y78% que les ofreciera estrategias para conseguir el aban-dono del hábito.

A pesar de las expectativas que los pacientes fumado-res tienen respecto a la actitud de sus PPSS y de la eficaciadel consejo sanitario en la cesación del tabaquismo, éste noes ampliamente utilizado, de ahí la necesidad de conven-cer al profesional de ello, y de que además no se requiereni mucho tiempo, ni grandes cambios organizativos.

Es evidente que la calidad y cantidad del consejo está

influenciada por los propios hábitos del profesional sani-tario, sus conocimientos y actitudes sobre el tabaco, la faltade percepción de riesgo inminente para la salud, la falta deconvicción en la eficacia del consejo, la duda de que susacciones tengan impacto en prevenir el tabaquismo, y lafalta de formación e inseguridad en las habilidades comu-nicativas para darlo11,12.

Los educadores y profesionales sanitarios han dismi-nuido la prevalencia de tabaco entre sus miembros más rápi-damente que la población general, pero sus niveles de con-sumo de tabaco aún son más elevados de lo deseable y bas-tante superiores a los de los colegas de otros países.

Sólo se conseguirán cambios sociales favorables en mate-ria de tabaquismo y como consecuencia en salud pública,cuando las capas de población activas, e influyentes, comola de sanitarios, educadores, políticos, líderes de opinión,intelectuales, etc., vayan configurando, con absoluta nor-malidad, una nueva mayoría de no fumadores o de ex-fuma-dores. No hay mejor prevención real para niños y jóvenesque la percepción de una norma social sana y positiva.

En España la prevalencia del tabaquismo no sólo es ele-vada en la población general (35,7%) sino que es de des-tacar especialmente el consumo de tabaco entre los profe-sionales sanitarios (PPSS)13.

En 1985, la prevalencia del hábito tabáquico en losPPSS era del 49,2%14 mientras que en la población generalfue del 38%15. Estudios posteriores realizados en Cataluña,Madrid, Navarra, Guadalajara, Guipúzcoa, Tenerife, Cór-doba, Santander y Galicia, en los que se evalúa la preva-lencia del tabaquismo entre personal sanitario ponen demanifiesto que esa prevalencia oscila entre el 35,6% al 44%.Se observa que la prevalencia es mayor en el personal deenfermería que en el personal médico, y las mujeres sani-tarias fuman más que los hombres. También, hay que des-tacar, que en nuestro país, la prevalencia del consumo detabaco entre los PPSS es muy superior a la encontrada enlos países de nuestro entorno (alrededor del 10%).

En 1998, y según un estudio epidemiológico sobre pre-valencia de hábito tabáquico entre los profesionales sani-tarios (personal médico y de enfermería) del territorio INSA-LUD, realizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo,el 38,9% de los sanitarios encuestados eran fumadores, fren-te al 28,3% de ex-fumadores y el 32,7% de no fumadores.Según el nivel profesional el 34,7% del personal médico yel 43,2% del personal de enfermería eran fumadores16.

Cuando analizamos los resultados por especialidadesvimos que el 39,8% de los médicos de Atención Primaria(AP) fumaban, frente al 30,5% del grupo de ginecólogos,cardiólogos y neumólogos. Resultados que nos hicieronplantearnos dos interrogantes:

146 Tabaquismo: ¿Un problema nuestro? T. Robledo de Dios

1. ¿Cómo es posible una prevalencia tan elevada entrelos médicos de Atención Primaria?. En este sentido, debemos decir que el estudio realiza-do no nos permite diferenciar entre el colectivo de espe-cialistas en medicina de familia del resto de médicosde AP. Por ello queremos profundizar en el análisis porgrupos de edad, con objeto de valorar si las diferenciasencontradas (menor prevalencia en los médicos másjóvenes) son estadísticamente significativas, lo queabogaría por una disminución sustancial de la preva-lencia de hábito tabáquico en los próximos años y

2. ¿Es posible que la menor prevalencia (30,5%) encon-trada en el grupo de ginecólogos, cardiólogos y neu-mólogos sea debida a la especial sensibilización delos profesionales de la neumología en este tema?.

Probablemente, la respuesta la encontramos en el inte-resante original que se presenta en este número: El Taba-quismo entre los miembros de la Sociedad Española deNeumología y Cirugía Torácica. Hacia un futuro mejor.17

Estudio que pone de manifiesto lo que muchos de nosotrospensábamos:

Los especialistas en neumología tienen una ESPECIALsensibilidad con este tema. No en vano, estamos hablan-do del principal factor de riesgo en las Enfermedades Pul-monares Obstructivas Crónicas y el Cáncer de Pulmón.

Los neumólogos es el colectivo sanitario con una menorprevalencia de hábito tabáquico. El 11,4% de los miembrosde SEPAR fuman habitualmente, y el 6,9% son fumadoresocasionales. Es decir, estamos hablando de una prevalen-cia de hábito tabáquico (18,3%) 17 puntos por debajo de laprevalencia en población general de 16 y más años (35,7%)y 21 puntos por debajo de la prevalencia de tabaquismo enprofesionales sanitarios del territorio INSALUD.

Además, están dejando de fumar a un ritmo mucho rápi-do que el resto de los sanitarios. El porcentaje de ex -fuma-dores es muy elevado. Un 42,5% frente al 28,3% encon-trado en el conjunto de los profesionales sanitarios del terri-torio INSALUD, o al 30,5% en Galicia18 o al 15% de lapoblación general de 16 y más años13.

Todo ello aboga por una realidad concreta que hacereferencia al importante movimiento de prevención de taba-quismo que se está produciendo en España por propia ini-ciativa de los profesionales sanitarios. Movimiento que seviene concretando en la puesta en marcha de programasintegrales de prevención, de creación de unidades de des-habituación tabáquica, de creación de redes o del desarro-llo en España de redes internacionales, de implantación deserios programas formativos, de organización y asociacio-nismo, de actuaciones educativas en el medio escolar, depuesta en marcha de sistemas de información y ayuda a la

población general, de búsqueda de apoyos y en definitiva,de apoyo a toda política dirigida al control de este graveproblema de Salud Pública.

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En un editorial de 1995 titulado “La manera equivoca-da de estar delgada” (The wrong way to stay slim) Califano,nombrado Secretario de Salud, Educación y Bienestar Socialde los Estados Unidos en 1977, refería que si tuviera la opor-tunidad de volver a empezar en su cargo, seguiría la mismapolítica respecto al tabaco y tomaría más o menos las mis-mas decisiones, pero que pondría mucha más atención a larelación existente entre fumar y peso, aspecto cuya impor-tancia no supo valorar en aquel entonces1. Dada la impor-tancia que en la mayor parte de las sociedades occidentalesse da al poseer una imagen corporal muy estilizada, esta rela-ción influye notablemente en que determinadas personas,sobre todo mujeres, adquieran el hábito tabáquico y/o seanespecialmente reticentes a abandonarlo2-4.

De hecho, la potencial ganancia de peso es probable-mente la principal causa –aunque no la única– del incre-mento en la prevalencia de tabaquismo que se observa enlas adolescentes y en las mujeres jóvenes (menores de 45)en toda la sociedad occidental (Estados Unidos y Canadá,Australia y Nueva Zelanda, y en toda la Europa Occiden-tal, a excepción de Bélgica y Finlandia) y que hace que eltabaquismo vaya a pasar a ser en breve una enfermedad pre-dominantemente femenina5. Por ello, nos pareció espe-cialmente pertinente e interesante el articulo que aparecióen el pasado número de PREVENCIÓN DEL TABA-QUISMO que firmaban Torrecilla y colaboradores.(6) Esimportante que, al igual que Becoña y Vázquez7, se reali-cen estudios sobre esta cuestión en nuestro país, ya que -aunque la dependencia nicotínica sea universalmente simi-lar en la mayor parte de sus factores- las diferentes confi-

guraciones fisiológicas y las distintas pautas sociocultura-les alimentarias pueden hacer que los datos obtenidos en lacultura anglosajona no sean estrictamente extrapolables ala nuestra8,9.

En general, los fumadores pesan unos 3-4 kg menos quelos no fumadores10,11, y cuando un fumador deja de fumartiende a recuperar, más o menos esa cantidad12-14, comoseñalan los autores en la introducción de su trabajo “no esta-ríamos hablando tanto de un aumento de peso como de unretorno al peso que tendría cada paciente en función delpeso, talla y edad si no hubiese sido fumador”. No obs-tante, no es fácil convencer a alguien que ha permanecidovarios años en un peso determinado que su peso real nodebería ser ése, máxime si además la persona en cuestióntiene sensación de estar 2-3 kg por encima del peso quedebería tener.

Una ganancia media de 3-4 kg puede tener una granimportancia, ya que –por la distinta disposición de la grasaentre ambos sexos– lo que para los varones no es más queun agujero en el cinturón, para las mujeres puede repre-sentar como poco una talla y quizá la renovación más omenos parcial de un armario. Por otro lado, el hecho de queestos datos sean medios pueden llevar a una distorsión enla percepción de la realidad: así, mientras que más de lamitad de las personas no llegan a los 3 kg, un 15-20% delos fumadores pueden llegar a sobrepasar los 8 kg y algu-nos bastante más15,16, aunque en estos casos puede existiralguna otra patología subyacente17.

El menor peso corporal de los fumadores parece sermantenido primariamente por una tasa metabólica más alta:se ha comprobado que tanto el fumar cigarrillos como laadministración intravenosa de nicotina aumentan la tasametabólica. Dejar de fumar disminuye entre un 0 y un 10%la tasa metabólica basal18,19 . No se sabe exactamente cuales el mecanismo por el que la nicotina aumenta la tasa meta-bólica, aunque se supone que está mediado por la libera-


EDITORIAL

Tabaco y peso corporal

J. Ayesta Ayesta

Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria

Correspondencia: Prof. Javier Ayesta Ayesta. Departamento deFarmacología. Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. C/ Herrera Oria s/n. Santander


ción de catecolaminas, habiendo quien postula un papelpara la leptina en este proceso20.

El aumento de la ingesta es uno de los efectos reconoci-dos del dejar de fumar. De hecho, es el que más consistente-mente se ha observado. Los datos sugieren que tras la cesa-ción, los fumadores aumentan su ingesta en unas 250-300Kcal/día. A partir del primer mes va reduciéndose la ingestacalórica, que con los meses vuelve a los valores basales21,22 .

Volver a fumar da lugar a una pérdida, al menos parcial,del peso recuperado. En general, tanto la ganancia como lapérdida de peso que se observan son rápidas (la mayor partese produce en el primer mes); en algunos casos la ganan-cia puede ser transitoria23-25. Cabe destacar que, a pesar delaumento de peso, el patrón de grasa corporal que se obser-va tras dejar el tabaco es mejor, más fisiológico: mejorael índice cintura-cadera (predictor de diabetes y de patolo-gía coronaria), elevándose las lipoproteínas de alta densi-dad sin aumentar el colesterol total26,27.

El problema del incremento ponderal asociado al cesede consumo de tabaco no es de fácil solución. Como seña-lan los autores del artículo “no se ha demostrado ningúnmecanismo capaz de evitar la ganancia de peso”; por ello“en pacientes especialmente preocupados es convenienteinformar que el incremento ponderal se abordará en unsegundo tiempo, tras la consolidación de la cesación tabá-quica”, cuestión en la que están de acuerdo la mayoría delos profesionales. La terapia de sustitución con nicotinaevita la ganancia de peso mientras se utiliza, pero ésta seproduce al cesar la terapia de sustitución28,29. Lo mismoparece ocurrir con el bupropión. Las intervenciones median-te dietas para evitar la ganancia de peso no han sido útilesen su mayor parte, incluso, existe algún estudio que obser-va que aquellas personas que además se sometían a dietatenían más probabilidades de recaer10,30. El uso de fárma-cos anorexiantes han mostrado alguna eficacia, pero sólo acorto plazo31,32. El incremento de la actividad física puedeservir de ayuda para minimizar el aumento ponderal33,34.

Todo lo referido en este editorial resalta la importanciade la afirmación de los autores: “éste es un aspecto que elterapeuta antitabaco debe dominar para minimizar el por-centaje de fracasos en el proceso de deshabituación tabá-quica”. En muchos casos nuestra eficacia en la terapia decesación tabáquica dependerá de cómo sepamos manejareste problema35-39.

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RESUMEN

Objetivos: Los objetivos del estudio han sido: a) conocer la preva-lencia del tabaquismo entre los miembros de SEPAR, determinando lascaracterísticas de los fumadores, no fumadores y exfumadores, b) ana-lizar las razones por las que fuman o fumarían, y la valoración que hacende las mismas, c) determinar las razones por las que dejarían de fumaro creen que podrían dejar de hacerlo, y la valoración de las mismas.

Población y métodos: Estudio poblacional descriptivo, de ámbitoestatal, cuyo universo lo constituyen todos los miembros de SEPAR. Rea-lizamos una encuesta personal, mediante correo convencional, e-mail yencuestación directa a los miembros de SEPAR. Pretendemos un margende error inferior al 5%, y un nivel de confianza del 99% para los datos.Para la recogida de datos empleamos una encuesta con cuatro aparta-dos que valoran, respectivamente, el ámbito profesional, personal, el hábi-to tabáquico y las motivaciones para fumar y dejar de hacerlo.

Resultados: Se han recogido 1075 encuestas válidas de miembrosSEPAR, 711 varones (66,5%) y 358 mujeres (33,5%), con una edadmedia de 43,1 años (S= 10,9). Son fumadores habituales el 15,1%, sinque existan diferencias por sexos. Los fumadores comenzaron a hacer-lo en la adolescencia. Fuman una media de 15 cigarrillos al día y la granmayoría han intentado dejarlo al menos una vez. Fuman menos los neu-mólogos (10,9%), que los cirujanos torácicos. El 87,1% aconseja siem-pre dejar de fumar y creen que es muy importante el valor de referentesocial de conducta del personal sanitario. En los cuestionarios de moti-vos para fumar encontramos cuatro factores que explican el 63,9% dela varianza (adicción; banalización; hábito; factores sociales). En loscuestionarios de motivos para dejar de fumar encontramos tres factoresque explican el 54,17% de la varianza (salud; control externo/interno;social).

Conclusiones: La prevalencia del tabaquismo entre los miembrosde SEPAR es significativamente inferior a la descrita en otros colecti-vos sanitarios. Tienen una alta concienciación de su papel como referen-te social, y en general toman una actitud activa frente al tabaquismo. Losmás jóvenes son los que menos fuman, concentrándose la mayor partede los fumadores en edades medias.

Por lo que respecta a las razones que consideran válidas para fumar,que resulte placentero y relajante, así como la propia costumbre, son losmotivos sobre los que mayoritariamente existe acuerdo.

En los cuestionarios que estudian los motivos para fumar y paradejar de hacerlo pueden identificarse factores fuertemente cohesionadosque agrupan varias razones en cada uno de ellos. Estos factores pue-den servir de orientación a la hora de plantear estrategias de tratamien-to del tabaquismo en colectivos sanitarios.

Palabras clave: Personal Sanitario; Tabaquismo; Motivación.

ABSTRACT

Objectives: a) The objectives are to found out the prevalence oftobacco consumption among SEPAR’s members, and to determinate thecharacteristics of smokers, non-smokers and ex smokers. b) to analysethe reasons for tobacco consumption, and their relative importance c) todeterminate the reasons for giving up tobacco, and their relativeimportance.

Population and Methods: We’ve performed a descriptive study,among the SEPAR’s members in Spain. We have used personal interviews,through mail, e-mail and direct interviewing. We hope for a confidencelevel on 99%, with a maximum error of 5%. The questionnaire had fourdifferent sections, evaluating personal characteristics, tobaccoconsumption and motivations for smoking and give up smoking.

Results: We have obtained 1075 questionnaires of SEPAR members,711 (66.5%) men and 358 (33.5%) women, with a medium age of 43.1(S=10.9). 15.1% are smokers and we have not found differences due tosex. Smokers began tobacco consumption during adolescence, usuallysmoke about 15 cigarettes per day and have tried to give up the habitat least once. Pneumologists smoke less than other professional groups


ORIGINALES

El tabaquismo entre los miembros de la Sociedad Española deNeumología y Cirugía Torácica. Hacia un futuro mejor

P.J. Romero Palacios1, S. Solano2, C.A. Jiménez Ruiz3, M. Barrueco4, I. Hernández5, J.J. Lorza6,J.I. De Granda7, V. Sobradillo8, J.D. Luna9

1H.G.B. Baza. Granada. 2H. Gregorio Marañón. Madrid; 3H.U. La Princesa. Madrid; 4H. Clínico. Salamanca; 5H. Sagrat Cor.Barcelona; 6H. Santa Marina. Bilbao; 7H. Gómez Ulla. Madrid; 8H. de Cruces. Bilbao; 9Facultad de Medicina. Granada

Correspondencia: Dr. Pedro J. Romero Palacios. C/Almendros nº 16; Urb Monteluz. 18210 Peligros (Granada). e-mail: [email protected]

Este trabajo ha sido realizado con la ayuda de la Fundación Española dePatología Respitaroria (FEPAR).Recibido: 10 de julio 2000. Aceptado: 15 de septiembre 2000[Prev Tab 2000; 2(3): 151-165]

(10.9%). Generally they advise their patients to give up tobaccoconsumption, and confer a great importance to its value as a socialreferent. In questionnaires of reasons for deal of smoking we can definefour factors which explain 63.9% of the variance (Addiction; Banality;Habit and Social aspects). Analysing questionnaires for smokingcessation we can find another three factors which explain 54.17% ofthe variance (Health; External/Internal Behavioural control; Socialreasons).

Conclusions: In our study, smoking prevalence between SEPAR’smembers is lower than smoking prevalence in others sanitary groups.Usually all of them have a clear conscience of their value as a socialreferent, and maintain a firm stand against tobacco consumption. Youngerpeople smoke less than older ones.

Pleasure, relaxation and usefulness are the most important reasonsfor smoking. We can summarise reasons for smoking and smokingcessation into a few factors, which can serve as a guide to design strategiesfor tobacco control among health professionals.

Key words: Tobacco Control; Motivation; Health Professionals.

INTRODUCCIÓN

La prevalencia del tabaquismo entre los médicos ha dis-minuido al 10% en algunos países del norte de Europa1.Lamentablemente, en España el consumo de tabaco entrelos profesionales sanitarios no parece seguir esta tendenciadecreciente. En 1985, la prevalencia era del 49%, diez pun-tos por encima de la media española, que era en ese momen-to del 39%. Esta diferencia se mantienen durante la déca-da de los 90, con ligeras variaciones, aunque se apreciaun leve descenso en la prevalencia de médicos fumadoreshasta el 37%2-5.

En la encuesta realizada por el Comité de Prevencióndel Tabaquismo (CPT)2 de SEPAR en 1982 sobre el hábitotabáquico en neumólogos y cirujanos torácicos españoles,se cifraba en un 47,4% la prevalencia del tabaquismo eneste colectivo. Posteriormente, en otro estudio llevado acabo en 1985 también por el CPT, se observaron un 35,7%de fumadores6. Por último, en estudios realizados a finalesde los 80 encontramos que la prevalencia entre neumólo-gos y cirujanos de tórax había experimentado un notabledescenso, situándose en torno al 20%7-9.

Más recientemente, según los datos de la EncuestaNacional de Salud ENS199710, la prevalencia de fuma-dores entre los profesionales de la salud en conjunto(38,9%), es de nuevo superior a la de la población general(35,7%). Los sanitarios varones fuman menos que la pobla-ción masculina en general (34,4% frente al 44,8%), sien-do esta proporción inversa entre las mujeres (fuman el42,2% de las sanitarias y el 27,2% de las mujeres de lapoblación general).

Esta tendencia se ve confirmada en otro estudio másreciente realizado en personal sanitario del Insalud11, el38,9% de los encuestados son fumadores activos: fuman el34,7% de los facultativos y el 43,2% del personal de enfer-mería. Son fumadores el 39,8% de los médicos de AtenciónPrimaria, y el 30,5% de los ginecólogos, cardiólogos y neu-mólogos (valorados conjuntamente), así como el 40,8% delpersonal de enfermería de Atención Primaria y el 44,6% deatención especializada.

En los últimos años, los avances en el tratamiento deltabaquismo se han centrado tanto en el aspecto farmacoló-gico como en el desarrollo de programas multifactorialesde deshabituación, en los que la participación de los pro-fesionales sanitarios juega un papel determinante12.

Si tenemos en cuenta que al menos el 70% de los fuma-dores va al médico cada año, y más del 50% van al den-tista, sumado al hecho de que el 70% de los fumadores mani-fiestan querer dejar de fumar y han hecho al menos un inten-to de abandono del tabaco13, es fácil deducir que deberíanintervenir de forma más decidida en la lucha contra el taba-quismo.

En este sentido, el análisis de las actitudes de los pro-fesionales sanitarios ante el tabaquismo ofrece datos deenorme interés. En 1990, en una encuesta que evaluaba laopinión de los sanitarios acerca de la función modélica quedebe desempeñar el personal sanitario respecto al taba-quismo, se pudo observar cómo el 41% la consideraba comode escasa importancia, y hasta un 21% la catalogaba comode nula importancia14.

Ello contrasta con las cada vez más claras evidenciasde que el tabaquismo y las consecuencias derivadas delmismo, suponen la primera causa de muerte en los paísesdesarrollados15-18, y que los fumadores manifiestan que elconsejo médico es un factor motivador importante paraintentar dejarlo19,20. Los trabajadores del área de la saludtienen una gran responsabilidad en este campo, por cons-tituir un claro referente de conducta para los pacientes enparticular y para la sociedad en general y, tanto su acti-tud como su consejo, pueden tener una repercusión impor-tante.

Sería deseable conseguir la participación activa detodos los sanitarios en la lucha contra el tabaquismo. Enprimer lugar deberían tomar conciencia de que hasta lasmás pequeñas acciones pueden tener su efecto, y consi-derar como imprescindible el consejo médico. Asimismo,sería importante implicarse más en las campañas de pre-vención y deshabituación del tabaco. Con esta actitud, talvez se podría aspirar a disminuir la prevalencia de estaenfermedad entre la población21. Pero para ello, habríaque empezar por asumir coherentemente nuestro papel

152 El tabaquismo entre los miembros de la SEPAR. Hacia un futuro mejor. P.J. Romero Palacios et al.

modélico y adoptar una postura más decidida a este res-pecto.

En este contexto, desde el Area de Tabaquismo deSEPAR se considera de gran trascendencia conocer la pre-valencia del tabaquismo entre los miembros SEPAR (neu-mólogos y cirujanos torácicos), así como sus característicasy motivaciones para fumar o dejar de hacerlo. Por este moti-vo se planteó la necesidad de realizar un estudio que ana-lizase la prevalencia y actitud ante el tabaco de todos lossocios de las Sociedad Española de Neumología y Ciru-gía Torácica.

Este estudio por sí mismo, y la publicación de sus resul-tados, podrían contribuir a aumentar la conciencia sobre lanecesidad de una actitud más comprometida frente al taba-quismo.

Por ello, y dentro de un contexto más amplio de análi-sis, los objetivos del trabajo son:

a) Conocer la prevalencia del tabaquismo entre losmiembros de SEPAR, determinando las características delos fumadores, no fumadores y exfumadores, b) analizarlas razones por las que fuman o fumarían, y la valoraciónque hacen de las mismas, y c) determinar las razones porlas que dejarían de fumar o creen que podrían dejar de hacer-lo, y la valoración de las mismas.

POBLACIÓN Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio poblacional descriptivo, deámbito estatal, cuyo universo lo constituían todos los miem-bros de SEPAR. El método elegido fue la realización deuna encuesta personal, enviada por correo y respondida através de Internet o por correo, así como la cumplimenta-ción de la encuesta directamente, durante la celebración delCongreso SEPAR en Bilbao, en Junio/2000.

Se calculó la muestra necesaria para obtener datos sig-nificativos asumiendo la hipótesis más desfavorable, y supo-niendo que fuma el 40% de los miembros SEPAR. Se acep-tó un margen de error inferior al 5%, para un nivel de con-fianza del 99% para los datos obtenidos. Para ello se cal-culó que era precisa una muestra de 497 encuestas válidas.Considerando que en un estudio descriptivo de estas carac-terísticas se pierden al menos el 30% de los sujetos de lamuestra inicial, se eligió una muestra total de 900 indivi-duos.

Procedimiento de muestreoSe obtuvo el total de los datos de miembros SEPAR del

listado informatizado en DB-IV que suministró la Secre-taría de la Sociedad. Se volcaron dichos datos al programa

estadístico SPSS para Windows (ver. 9.0), y se eligió median-te el mismo una muestra aleatoria de 900 de los 2262 suje-tos que aparecen en este listado. Una vez elegidos los com-ponentes de la muestra, se asignó a cada uno de ellos, tam-bién mediante SPSS, un número aleatorio identificativo.

Instrumentos de recogida de informaciónPara la recogida de datos se adaptó una encuesta basa-

da en otras previas ya validadas, con algunos ítems espe-cíficos para este estudio22.

La encuesta (Anexos I y II), está dividida en cuatro apar-tados: 1) una primera parte compuesta por 14 preguntas,dirigidas tanto a fumadores como a no fumadores, que tra-tan de caracterizar el ámbito profesional y personal; 2) unasegunda parte, compuesta por 6 preguntas, dirigida exclu-sivamente a los fumadores (Anexo I); 3) en la tercera parte,compuesta por 14 ítems, se establece una valoración de unaserie de motivaciones por las que se fuma o fumaría segúnla escala Likert de 0 a 3 (0= Nada Importante; 1= Pocoimportante; 2= Bastante Importante; 3=Muy importante);4) finalmente la cuarta parte compuesta por 12 ítems, per-mite valorar una serie de motivos por los que dejaría defumar, también según escala Likert de 0 a 3. Los apartados3 y 4 están dirigidos tanto a fumadores como exfumadoresy no fumadores (Anexo II).

Se garantizó el anonimato de las encuestas mediante laasignación de números aleatorios a cada uno de los com-ponentes de la muestra, sistema que además sirve comocontrol de respuestas. Dicho número figuraba en el sobrede la respuesta y en la propia encuesta. Una vez recibido elsobre con la respuesta, se eliminaron de la base de datos losdatos asociados a dicho número.

Hecho esto, se envió a cada uno de los componentes dela muestra una carta con la encuesta identificada exclusi-vamente con su número aleatorio, y una carta de presen-tación firmada por el coordinador del estudio, el Presiden-te del Area de Tabaquismo y el Presidente de SEPAR, expli-cando el motivo de la misma.

Se realizó un primer envío a finales de Noviembre de1999 y un segundo envío, a los que no habían contestadoal primero, a mediados de Abril de 2000. La tercera fase derecogida de datos se efectuó durante la celebración delXXXIII Congreso Nacional de SEPAR celebrado en Bil-bao del 10 al 13 de Junio de 2000. En esta fase se han reco-gido 475 encuestas válidas.

Simultáneamente al primer envío de la encuesta porcorreo, se editó la misma en formato electrónico, dentro dela página de tabaquismo de SEPAR. De esta forma las res-puestas se han recibido tanto por correo ordinario comodirectamente a través de la Web.


RESULTADOS

Al término del estudio se disponía de 1075 encuestas

válidas. De ellas, 359 pertenecen a la muestra elegida deforma aleatoria y 241 son respuestas a través de la Webde miembros SEPAR, inicialmente no incluidos en el


ANEXO I. Encuesta sobre consumo de tabaco. Dirigida a los Miembros de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Por favor, indique en qué provincia trabaja actualmente: ................................................

1. Edad: .................... años2. Sexo:

a. Hombreb. Mujer

3. Actividad actual:a. ATSb. Cirujano torácicoc. MIR Neumologíad. MIR Cirugía torácicae. Neumólogof. Otros

4. Lugar de trabajo:a. Hospital Generalb. Hospital Comarcalc. Ambulatorio/Centro de Especialidadesd. Consulta Privada

5. Está a favor de:a. Prohibición absoluta de fumar en lugares públicosb. Prohibición de fumar en lugares públicos y permiso en

autorizadosc. Dejarlo a libre elección

6. Sabe que hay un decreto que prohibe fumar en un centro público: a. Síb. No

7. Practica algún deporte:a. Nob. Sí, ocasionalmentec. Sí, frecuentemente

8. Es o ha sido fumador:a. Soy fumador habitualb. Soy fumador ocasionalc. Soy ex - fumadord. No he fumador nunca

9. Usa algún otro tipo de drogas distinto del tabaco:a. Nob. Sí, ocasionalmentec. Sí, frecuentemente

10. Desearía participar en un curso sobre el tabaco:a. Síb. No

11. Colaboraría con un programa “No fumar en el centro sanitario”: a. Síb. Noc. No sabe/No contesta

12. Fumadores en su casa antes que usted:a. Ningunob. Padre y/o madrec. Padres, hermanos o todos

13. Aconseja a sus pacientes fumadores dejar de fumar:a. Nuncab. Ocasionalmentec. Sólo si tienen síntomas de enfermedadd. Siempre

14. Qué importancia le da a la función modélica del profesional sanitario:a. Ningunab. Escasa c. Muchad. Muchísima

A partir de aquí sólo para fumadores15. Cuántos años hace que fuma:

a. Menos de 2b. 2-5c. 6-10d. Más de 10

16. A qué edad empezó a fumar:a. Menos de 10b. 11-15c. 16-20d. 21-25e. Más de 25

17. Cuántos cigarrillos fuma al día:a. Menos de 4b. 4-14c. 15-20d. 21-30e. Más de 30f. Fumo puros/pipa

18. Fuma en su lugar de trabajo:a. Sí, en sitios permitidosb. Sí, en cualquier lugar, con permiso de los presentesc. Sí, en cualquier lugard. Nunca fumo en mi lugar de trabajo

19. Ha intentado dejar de fumar:a. Sí, una o dos veces.b. Sí, más de dos veces. c. Sí, y lo he conseguido.d. No

20. Cuánto tiempo ha estado como máximo sin fumar:a. Menos de 7 díasb. 7 días a 1 mesc. 1-6 mesesd. Más de 6 meses

muestreo aleatorio. En el Congreso de Bilbao del año2000 se recogieron 475 encuestas válidas de miembrosSEPAR.

Estos resultados confieren a los datos un margen de errorinferior al 3%, con un nivel de confianza superior al 99%.

Análisis descriptivo de los datos Descripción general

Se han obtenido 1075 respuestas válidas, de otros tan-tos miembros de SEPAR, 711 varones (66,5%) y 358 muje-res (33,5%), con una edad media de 43,1 años (S= 10,9).

En la tabla I se expresan los resultados correspondien-tes a la ocupación laboral de los encuestados. Más de lamitad de los que responden son neumólogos.

El 61% de los encuestados trabajan en un hospital gene-ral de especialidades, el 16,2% en ambulatorio o centrode especialidades, el 14% en hospital comarcal, y el 8,5%en una consulta privada.

Sólo el 2,8% de los encuestados piensan que puededejarse a la libre elección fumar o no. Más de la terceraparte (37,7%) opinan que deben existir espacios en los quese pueda fumar, y la gran mayoría opinan que debe prohi-birse el consumo de tabaco en los centros sanitarios.

El 93,3% de los encuestados conocen el Real Decretoque prohibe fumar en los centros sanitarios.

La condición de ser fumador, no fumador o exfumador,se representa en la figura 1. El 39,8% de los que respondena la encuesta son exfumadores, un 15,1% fumadores habi-


ANEXO II. Cuestionarios Específicos de Motivación.

Rodee con un círculo el número que indica la valoración elegida; tenga en cuenta que el 0 expresa el valor mínimo y el 3 el valormáximo. (0 = Nada importante; 1 = Poco importante; 2 = Bastante importante; 3 = Muy importante).

A) Si es no fumador o ex-fumador conteste según considere cuáles son los motivos que tienen los fumadores para hacerlo, o los motivospor los que usted fumaba anteriormente.

A) Razones para seguir fumando1.- Fumo por placer, porque me gusta 0 1 2 32.- La vida sin tabaco no tiene sentido 0 1 2 33.- Si dejo de fumar engordaré 0 1 2 34.- Fumo porque me ayuda a relacionarme 0 1 2 35.- Fumo porque me resulta relajante 0 1 2 36.- Fumo porque en mi entorno profesional o social se fuma 0 1 2 37.- Fumo porque en mi entorno familiar se fuma 0 1 2 38.- Fumo porque no creo que me esté haciendo daño 0 1 2 39.- Fumo porque creo que exageran en cuanto a los peligros del tabaco 0 1 2 310.- Fumo por costumbre 0 1 2 311.- Fumo por tener algo en las manos 0 1 2 312.- Fumo por el ritual que lleva implícito 0 1 2 313.- Fumo porque nadie me ha dicho que debo dejarlo 0 1 2 314.- Otras razones: Anotarlas

B) Si es no fumador o ex-fumador conteste según considere que pueden ser las razones para que alguien que fuma lo deje.

B) Razones para dejar de fumar1.- Mejorar mi estado de salud o bienestar actual 0 1 2 32.- Ya noto que me sienta mal. 0 1 2 33.- Evitar problemas de salud en el futuro (cáncer, bronquitis, ...). 0 1 2 34.- Ante un embarazo (propio o de mi pareja). 0 1 2 35.- Evitar molestias o enfermedades a otras personas (hijos, familiares, compañeros...). 0 1 2 36.- Ahorro de dinero. 0 1 2 37.- Reto personal (esto no puede conmigo) 0 1 2 38.- Motivos de tipo social (está mal visto) 0 1 2 39.- Por coherencia profesional 0 1 2 310.- Noto que cada vez fumo más 0 1 2 311.- Me lo recomienda el médico 0 1 2 312.- Me lo ha recomendado mi pareja/ un amigo-a 0 1 2 3

tuales y un 8,1% fumadores ocasionales que, no obstante,suponen porcentajes muy inferiores a los descritos en estu-dios previos.

Dos terceras partes de los encuestados manifiestan sudisposición a participar en un curso sobre el tabaco, y lagran mayoría (77%), colaborarían en un Programa para nofumar en el Centro Sanitario. Sorprende que aún exista un12,5% que no están dispuestos a colaborar en un programade estas características.

El 93,5% consideran que la importancia del papel modé-lico de los profesionales sanitarios es mucha o muchísima,y que el 87,15% de los encuestados aconsejan siempre asus pacientes dejar de fumar. Sólo el 6,6% restringen estarecomendación a los pacientes que ya tienen síntomas deenfermedad. El 5,9% dice que sólo ocasionalmente reco-mienda dejar de fumar, y el 0,4% no lo recomiendan nunca.

El 80,4% de los fumadores hace más de 10 años quefuma, y en más del 80% de los casos, comenzaron a fumarantes de los 20 años. El nivel de consumo se representaen la figura 2.

Una gran parte de los fumadores (66,8%) fuman en eltrabajo, en sitios permitidos, y hay una mayoría superior al70% que han intentado dejarlo al menos una vez.

Cuestionarios de motivaciónLa tercera parte del cuestionario se compone de 14

ítems, en los que se pide a los encuestados que valoren de0 a 3 las razones que se les proponen como motivos parafumar, según se explica en el apartado de metodología.Este apartado y el siguiente están dirigidos tanto a fuma-dores como a no fumadores y exfumadores. A los no fuma-dores se les pide que valoren las razones o motivos queellos creen que pueden tener los que fuman para seguirhaciéndolo.

En la tabla II se recogen los principales resultadoscorrespondientes a este apartado. Los valores se expresanen porcentajes, en función de la valoración que ha recibi-do cada ítem, según la escala propuesta (0= nada impor-tante; 1= poco importante; 2= bastante importante; 3= muyimportante). En la columna de la izquierda se recogen losmotivos para fumar o dejar de hacerlo. En la segundacolumna se indica el grupo (fumadores, exfumadores y nofumadores) al que pertenecen los resultados de las valo-raciones expresadas en las cuatro columnas siguientes. Enlas columnas centrales el porcentaje de respuestas en cadanivel de valoración. Y en la columna de la derecha quedareflejado si existen o no, diferencias significativas entrecada uno de los grupos, y en su caso, el nivel de signifi-cación alcanzado al aplicar el test de la Chi Cuadrado(Tablas II y III).

La cuarta parte de la encuesta, cuyos resultados se resu-men en la tabla III, está destinada a valorar los motivos porlos que se podría dejar de fumar o creen que podrían resul-tar válidos para ello. La estructura de dicha tabla es igual ala utilizada en el apartado tercero.


TABLA I. Distribución de la ocupación laboral entre losmiembros de SEPAR.

Ocupación Frecuencia Porcentaje

ATS 66 8,1Cirujano torácico 42 5,1MIR neumología 47 5,8MIR CIR torácica 8 1,0Neumólogo 476 58,3Otros 178 21,8Total 817 100

36,939,8

8,115,1

05

1015202530354045

Fum_Hab Fum_Oc Ex_Fum No_Fum

Es o ha sido fumador Frecuencia Porcentaje

Fumador habitual 162 15,1Fumador ocasional 87 8,1Ex fumador 427 39,8No fumador 396 36,9

%

FIGURA 1. Condición de ser o no fumador entre los miembrosSEPAR (valores expresados en %).

0

5

10

15

20

25

30

35

< 4/d 11-15 15-20 21-30 30

7,3

17,521,4

28,6

23,3

%

Cigarrillos/día

FIGURA 2: Nivel de consumo de tabaco de los miembros SEPAR(Valores expresados en %).


TABLA II. Motivos para fumar. Comparativo entre los distintos grupos (n=865)

ValorMotivo Grupo 0 1 2 3 Signif

PLACER Fum_Hab 3,4 10,3 37,7 48,6 NSFum_Oc 10,3 16,2 25,0 48,5Ex_Fum 8,8 9,1 35,4 46,6No_Fum 4,7 9,3 38,3 47,8

ENGORD Fum_Hab 48,0 28,4 14,9 8,8 p<0,00001Fum_Oc 56,3 21,9 6,3 15,6Ex_Fum 18,5 34,2 35,5 11,8No_Fum 9,3 36,6 42,2 11,8

RELACI Fum_Hab 64,9 25,0 7,4 2,7 p<0,00001Fum_Oc 43,9 34,8 21,2 0,0Ex_Fum 19,3 31,6 40,1 9,0No_Fum 7,8 29,7 47,2 15,3

RELAJA Fum_Hab 15,3 17,3 40,0 27,3 p<0,0005Fum_Oc 18,5 18,5 49,2 13,8Ex_Fum 9,6 14,8 55,1 20,5No_Fum 5,6 11,2 55,1 28,0

ENT_PROF Fum_Hab 64,7 22,7 12,7 0,0 p<0,00001Fum_Oc 46,3 26,9 16,4 10,4Ex_Fum 21,4 29,5 40,1 9,0No_Fum 10,9 30,9 41,9 16,3

ENT_PERS Fum_Hab 70,3 21,6 6,8 1,4 p<0,00001Fum_Oc 57,8 18,8 15,6 7,8Ex_Fum 24,7 33,8 36,3 5,2No_Fum 13,8 37,0 37,0 12,2

EXAGER Fum_Hab 75,7 12,5 9,7 2,1 p<0,00001Fum_Oc 57,6 22,7 16,7 3,0Ex_Fum 34,5 30,9 24,5 10,0No_Fum 21,9 40,6 27,5 10,0

COSTUM Fum_Hab 9,2 21,7 39,5 29,6 p<0,00001Fum_Oc 32,8 32,8 26,9 7,5Ex_Fum 10,5 29,5 41,3 18,7No_Fum 7,5 20,2 49,7 22,7

TENER_AL Fum_Hab 30,2 24,8 28,2 16,8 p<0,00001Fum_Oc 51,5 24,2 18,2 6,1Ex_Fum 15,2 39,7 35,2 10,0No_Fum 10,3 37,2 40,9 11,6

RITUAL Fum_Hab 36,7 20,0 28,7 14,7 p<0,00001Fum_Oc 37,9 21,2 36,4 4,5Ex_Fum 20,1 28,0 40,5 11,3No_Fum 11,3 36,4 37,0 15,4

SINTAB Fum_Hab 72,7 20,7 6,0 0,7 p<0,00001Fum_Oc 83,3 20,7 6,0 0,7Ex_Fum 63,7 28,7 6,4 1,2No_Fum 48,6 42,1 8,4 0,9

NO_DAÑO Fum_Hab 77,4 17,1 3,4 2,1 p<0,00001Fum_Oc 60,0 29,2 6,2 4,6Ex_Fum 38,7 35,6 16,9 8,9No_Fum 29,6 40,9 23,6 6,0

NODEJ Fum_Hab 87,1 7,5 2,0 3,4 p<0,00001Fum_Oc 76,9 13,8 4,6 4,6Ex_Fum 48,2 35,7 8,0 8,0No_Fum 41,6 41,0 15,1 2,2

PLACER: Fumo por placer; ENGORD: Si dejo de fumar engordaré; RELACI: Fumo porque me ayuda a relacionarme; RELAJA: Fumo porqueme resulta relajante; ENT_PROF: Fumo porque en mi entorno profesional se fuma; ENT_ PERS: Fumo porque en mi entorno personal sefuma; EXAGER: Creo que exageran los peligros del tabaco; COSTUM: Fumo por costumbre; TENAR_AL: Fumo por tener algo en las manos;RITUAL: Fumo por el ritual que lleva implícito; SINTAB: La vida sin tabaco no tiene sentido; NO_DAÑO: Fumo porque no creo que me estéhaciendo daño; NODEJ: Fumo porque nadie me ha dicho que debo dejarlo.

Comparativas fumador/datos descriptivosA continuación estudiamos la relación existente entre

algunos de los ítems estudiados y el hábito tabáquico de los

encuestados, mediante la aplicación del test Chi Cuadrado.Concedemos significación a valores de p<0,05.

Como queda expresado en la figura 3, encontramos dife-


TABLA III. Motivos para dejar de fumar. Comparativo entre los distintos grupos (n=865)

ValorMotivo Grupo 0 1 2 3 Signif

MEJORSAL Fum_Hab 4,9 9,9 9,2 76,1 p<0,00001Fum_Oc 10,4 6,0 10,4 73,1Ex_Fum 0,3 6,9 21,9 70,9No_Fum 1,2 5,2 35,5 58,1

MESIEN Fum_Hab 20,8 28,5 20,8 29,9 p<0,00001Fum_Oc 30,2 11,1 25,4 33,3Ex_Fum 4,2 15,4 38,0 42,4No_Fum 2,8 14,0 49,2 34,0

FUTURO Fum_Hab 3,4 8,2 11,6 76,7 p<0,00001Fum_Oc 4,5 9,0 22,4 64,2Ex_Fum 3,2 15,7 32,3 48,8No_Fum 1,2 20,9 38,5 39,4

EMBARA Fum_Hab 15,9 11,4 13,6 59,1 p<0,00001Fum_Oc 4,7 6,3 21,9 67,2Ex_Fum 4,8 10,7 31,6 52,8No_Fum 0,6 8,0 26,4 65,0

MOLEST Fum_Hab 16,9 17,6 19,0 46,5 p<0,00001Fum_Oc 9,0 26,9 17,9 46,3Ex_Fum 5,2 31,6 31,9 31,3No_Fum 9,5 43,4 22,0 25,1

AHORRO Fum_Hab 37,0 34,9 15,1 13,0 p<0,005Fum_Oc 35,4 36,9 9,2 18,5Ex_Fum 35,1 43,3 13,2 8,5No_Fum 29,5 50,5 15,7 4,3

RETO Fum_Hab 18,5 26,7 33,6 21,2 p<0,00001Fum_Oc 26,2 26,2 18,5 29,2Ex_Fum 10,3 33,8 32,9 22,9No_Fum 8,3 51,1 29,5 11,1

MALVISTO Fum_Hab 39,6 38,9 13,2 8,3 p<0,0005Fum_Oc 36,4 39,4 15,2 9,1Ex_Fum 28,5 42,9 21,2 7,4No_Fum 23,3 56,1 16,9 3,7

COHERENCIA Fum_Hab 11,1 6,3 37,5 45,1 p<0,00001Fum_Oc 13,4 16,4 23,9 46,3Ex_Fum 26,7 38,2 38,9 42,5No_Fum 11,6 29,1 32,4 26,9

FUMO_MAS Fum_Hab 21,8 28,2 24,6 25,4 p<0,0001Fum_Oc 38,5 20,0 23,1 18,5Ex_Fum 18,8 35,2 34,6 11,3No_Fum 8,0 39,2 42,6 10,2

MEDICO Fum_Hab 59,3 20,7 10,0 10,0 p<0,00001Fum_Oc 32,3 12,3 21,5 33,8Ex_Fum 16,9 26,4 41,8 14,8No_Fum 3,7 29,2 52,9 14,2

PAREJA Fum_Hab 38,6 30,0 17,1 14,3 P<0,00001Fum_Oc 30,8 23,1 21,5 24,6Ex_Fum 23,9 39,8 27,1 9,1No_Fum 8,0 42,3 42,3 7,4

MEJORSAL: Mejorar mi salud actual; MESIEN: Ya noto que me sienta mal; FUTURO: Evitar problemas de salud en el futuro; EMBARA: Anteun embarazo propio o de la pareja; MOLEST: Evitar molestias a los demás; AHORRO: Ahorro de dinero; RETO: Reto personal (esto no puedeconmigo); MALVISTO: Por razones sociales. Empieza a estar mal visto; COHERENCIA: Por coherencia profesional; FUMO_MAS: Noto quecada vez fumo más; MEDICO: Me lo recomienda el médico; PAREJA: Me lo recomienda mi pareja o amigo/a.

rencias significativas entre el hecho de fumar y el sexo delos encuestados. Fuman habitualmente el 21,8% de las muje-res, mientras que el porcentaje de varones fumadores es del11,5%.

Existe, asimismo, relación entre la profesión y el hábi-to tabáquico (p<0,00001). Aunque los neumólogos fuma-dores constituyen el 40% de los fumadores de nuestra mues-tra, ello es debido a que suponen el 58,35% de los que res-ponden a la misma y, como queda reflejado en la figura 4,sólo el 10,9% de ellos fuma, siendo el colectivo con menorprevalencia de fumadores. El resto de los grupos profesio-nales incluidos en la encuesta ofrecen unos porcentajesde fumadores muy parecidos, excepto los pertenecientes al

grupo de “Otros”, los cuales son fumadores en más de lamitad de los casos.

También existe una asociación significativa entre elhecho de fumar y estar o no a favor de la prohibición dehacerlo en sitios públicos (p<0,00001). Tanto los exfuma-dores como los no fumadores se muestran más de acuer-do en exigir la prohibición absoluta de fumar en centrossanitarios, opinión que es compartida por el 7,9% de losfumadores. Por otra parte, dos tercios de los mismos (65,6%)estarían de acuerdo con la prohibición de fumar en lugarespúblicos, y que se pudiese fumar en sitios autorizados alefecto. Aun queda un 2,5% del total que opina que deberíadejarse al libre albedrío.

Asimismo, cabe destacar que, al igual que ocurre enotros colectivos 28, la práctica del deporte ejerce cierto efec-to protector frente al tabaquismo. Se observa una relaciónsignificativa, e inversa, entre la práctica del deporte y elhábito tabáquico.

El 77% de los que responden a la encuesta colaboraríanen un programa para no fumar en el centro sanitario, aun-que están más dispuestos a ello los no fumadores (79,0%)y los exfumadores (81,2%), que los fumadores (63,8%).(p<0,000001)

Más del 85% de los encuestados aconsejan siempre alos fumadores que dejen de hacerlo. Como puede obser-varse en la figura 5, sólo el 0,4% de los encuestados no ofre-cen consejo a sus pacientes para que dejen de fumar (Figu-ra 5).


37,0 37,2

44,0

31,6

7,59,511,5

21,8

0

10

20

30

40

50

Varón Mujer


%

FIGURA 3. Relación entre el sexo y el hábito tabáquico(p<0,0005) (Valores expresados en %).

Ocupación laboral P < 0,05Fumador ATS Cir_Tórax MIR_Neu MIR_CiT Neumol Otros Total

Fum_Hab 25,8% 21,4% 23,4% 25% 10,9% 53,3% 15,9%Fum_Oc 12,1% 9,5% 8,5% 0% 4,8% 6,7% 6,4%Ex_Fum 30,3% 50% 21,3% 0% 45,2% 33,3% 41,4%No_Fum 31,8% 19% 46,8% 75% 39,1% 6,7% 36,4%Total 8,1% 5,1% 5,8% 1% 58,3 1,8% N=817


0

10

20

30

40

50

60

70

80

ATS Cir_Tórax MIR_Neu MIR_CiT Neumol Otros Total

%

FIGURA 4. Relación entre la profesión y el hábito de fumar(p<0,000001) (Valores expresados en %).

Aconseja a sus pacientes dejar de fumar P < 0,005Fumador Nunca Ocasional Sólo si Siempre Total

síntomas

Fum_Hab 0% 5,8% 17,3% 76,9% 15%Fum_Oc 3,4% 10,3% 5,7% 80,5% 8,3%Ex_Fum 0% 4,4% 4,6% 91% 39,2%No_Fum 0,3% 6,6% 4,6% 88,5% 37,5%Total 0,4% 5,9% 6,6% 87,1 N=1.043


0,3

88,591,0

3,410,3

80,5

17,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

6,6 4,64,4 4,65,75,8

76,9

0 0

Nunca Ocasional Sí_Síntomas Siempre

%

FIGURA 5. Aconseja a sus pacientes dejar de fumar (p<0,000001)(Valores expresados en %)

Existen también diferencias significativas (p<0,00001)entre el hecho de ser fumador y la importancia que se con-cede al papel modélico del profesional sanitario. Como puedeverse en la figura 6, casi la totalidad de encuestados (93,5%)consideran que es mucha o muchísima la importancia quetiene el personal sanitario como referente de conducta social.En este caso, son los no fumadores y los exfumadores losmás convencidos al respecto.

Para estudiar la influencia de la edad respecto de lascuestiones planteadas, hemos dividido la muestra en cua-tro grupos etarios: <30 años; 31-45 años; 46-60 años; > 60años. Según esta estratificación encontramos que los fuma-dores habituales se concentran mayoritariamente en la fran-ja de edad comprendida entre 31 y 54 años (50,3%)(p<0,00001), aunque es también en esta franja de edad enla que se concentran la mayoría de los exfumadores (51,3%).

Los miembros más jóvenes de SEPAR suponen algomás de la cuarta parte de los fumadores, lo que permite seroptimista al respecto, pues raramente los fumadores empie-zan a serlo después de los 30 años.

Otro factor interesante a señalar es que la opinión res-pecto al consumo de tabaco en lugares públicos se ve influi-da por la edad de los encuestados (p<0,00001), siendo lospertenecientes al grupo de edad en el que más se fuma (31-45 años), los que manifiestan una opinión más acorde conprohibir completamente el consumo de tabaco en los cen-tros sanitarios (52,5%).

Análisis de los motivos por los que fuma o fumaríaEn la tabla II se observa como solamente existe acuer-

do en el total de la muestra al considerar que el placer queproduce fumar es una razón suficiente para hacerlo. En elresto de la razones propuestas existen diferencias signifi-cativas en las opiniones de los fumadores habituales(Fum_Hab), fumadores ocasionales (Fum_Oc), ex fuma-dores (Ex_Fum) y no fumadores (No_Fum).

En la tabla III se observan diferencias significativasentre los distintos grupos en la valoración de las razonesque se proponen para dejar de fumar.

Se realizó un estudio factorial de los motivos por losque consideran que se fuma o se deja de hacerlo. En primerlugar, hay que señalar que el número total de personas enlos que están basados los análisis factoriales es de 821, sen-siblemente inferior a los 1.075 que componen el total de lamuestra estudiada. Por tanto, alrededor de 250 miembrosSEPAR que responden a la encuesta no han contestado alos cuestionarios de motivación.

Hay un grupo de preguntas (Placer; Ent_Prof; y Ritual)que tienen puntuaciones medias más altas que las otras, habien-do tras ellas un grupo (Relaci; Relaja; Ent_Pers; Sintab; yNo_Daño) de puntuación intermedia y por último un grupode puntuación baja (Engord; Costum; Tener_Al; y Nodej).

La prueba de esfericidad de Barlett, resultó claramentesignificativa (X2 = 3560,78 g.l., p<0,001), lo que nos indi-ca que la matriz de correlaciones no es la matriz identidad,luego existe una estructura factorial susceptible de ser estu-diada para este conjunto de ítems.

Con este método pueden extraerse cuatro factores, que ensu conjunto resumen el 63,9% de la varianza global. El pri-mero explica el 34,03%, el segundo 12,53%, el tercero 9,36%,y el último el 7,97% de la varianza global. El porcentaje devarianza total explicada es importante, siendo el primer fac-tor el que resume la mayor parte de la información.

Al objeto de observar de una manera más clara la estruc-tura factorial subyacente al cuestionario, se procedió a rotarlos factores, obteniéndose la matriz de cargas que figura enla tabla IV. De ella se han eliminado las cargas inferiores a0,20.

Tras este procedimiento se encontraron cuatro compo-nentes o factores claramente definidos. En el primer com-ponente se incluyen los ítems “la vida sin tabaco no tienesentido”; “por el ritual que lleva implícito” y “porque nocreo que me esté haciendo daño”, que configuran el fac-tor que se ha denominado adicción. En el segundo factorestarían incluidos los ítems “porque se fuma en mi entor-no personal”; “creo que exageran los peligros del tabaco”y “porque me resulta relajante”, que se identifica comobanalización. En el tercer factor se integran los ítems “por


Importancia que concede a la función modélica del sanitario NSFumador Ninguna Escasa Mucha Muchísima Total

Fum_Hab 3,2% 14,1% 59% 23,7% 14,9%Fum_Oc 2,3% 8% 42,5% 47,1% 8,3%Ex_Fum 0,7% 2,7% 43,3% 53,3% 39,3%No_Fum 0% 4,6% 44,5% 50,9% 37,4%Total 1% 5,6% 46% 47,5% N=1.045


3136,2

40,1

30

19

3744,2

2,38

42,547,1

3,2

14,1

59

23,7

0

10

20

30

40

50

60

70

Ninguna Escasa Mucha Muchísima

0

FIGURA 6. Relación entre la condición de ser fumador y laimportancia que se le da a la función modélica del profesionalsanitario (p<0,000001) (Valores expresados en %).

tener algo en las manos”; “por costumbre” y “porque nadieme ha dicho que debo dejarlo”, que se corresponden con eltercer componente, que se ha denominado hábito. Por últi-mo, en el cuarto factor, se integran los ítems “si dejo defumar engordaré”; “por placer, porque me gusta”; “me ayudaa relacionarme”; “porque se fuma en mi entorno profesio-nal” que se ha denominado factor de hedonismo.

Se ha dado como buena, la estructura factorial presen-te en los resultados y, a partir de ahora, se establecen talesfactores como unas variables más en nuestros análisis.

En el apartado del cuestionario dedicado a las razonespara no fumar parecen distinguirse dos grandes bloques depreguntas: uno, cuya media está por encima de 2 o muy cer-cana a este valor, y el segundo, formado por los ítems quetienen una media lejana a 2.

La prueba de esfericidad de Barlett, resultó claramentesignificativa (X2= 2319,66 g.l., p<0,001), lo que indica quela matriz de correlaciones no es la matriz identidad, luegoexiste una estructura factorial susceptible de ser estudiadapara este conjunto de ítems.

Se pueden extraer un total de tres factores distintos, queresumen el 54,17% de la varianza global. El primero expli-ca el 20,35%, el segundo el 17,22% y el tercero el 16,61%.El porcentaje de varianza explicada es importante y se veque los tres factores reflejan partes muy parecidas de lainformación global disponible.

Con objeto de observar de una manera más clara laestructura factorial subyacente al cuestionario, se procedió

a rotar los factores, obteniéndose la matriz de cargas quefigura en la tabla V. De ella se han eliminado las cargas infe-riores a 0,20.

Tras este análisis. identificamos tres factores bien defi-nidos. En el primero de ellos se incluyen los ítems “empie-za a estar mal visto”, “ahorro de dinero”, “reto personal”,“por coherencia profesional” y “evitar molestias a losdemás”. A este primer factor se le ha denominado social.El segundo de los factores identificados incluye los ítems“ya noto que me sienta mal”, “porque me lo recomienda elmédico”, “noto que cada vez fumo más”, y “me lo reco-mienda mi pareja”, y se denomina control interno/exter-no. Por último, el tercer factor estaría formado por los ítems“mejorar mi salud actual”, “evitar problemas de salud enel futuro” y “ante un embarazo propio o de la pareja”, y hasido denominado componente de salud.

Los dos análisis factoriales llevados a cabo se repitie-ron separándolos en el grupo de fumadores y en el de nofumadores, no encontrándose diferencias significativas entreunos y otros, por lo que parece que la estructura factorialsería la misma en fumadores y en no fumadores. No obs-tante, el que exista la misma estructura factorial no quieredecir que no existan diferencias entre los grupos de fuma-dores y no fumadores, como se verá a continuación.

En la tabla VI se recogen los resultados para diferentesfactores y su comparación entre las categorías del hábitotabáquico.

El factor 1 (F1 Adicción) muestra diferencias signifi-cativas, Fexp = 14,48 (3,3855) g.l. p<0,001; todas las dife-


TABLA IV. Cargas de cada ítem en cada uno de los factores parala escala de razones para fumar.

Matriz de carga de componentes rotadosComponente

Adicción Banalización Hábito Social

Sintab 0,844Ritual 0,794No_Daño 0,713 0,274Ent_Pers 0,208 0,860Exageran 0,838 0,230Relaja 0,262 0,656 0,327Tener_Al 0,824 0,208Costum 0,824Nodej 0,677Engord 0,653Placer 0,206 0,651Relaci 0,319 0,239 0,594Ent_Prof 0,525 0,555

Método de extracción: Análisis de componentes principales.Método de rotación: Normalización Varimax con Kaiser

TABLA V. Cargas de cada ítem en cada uno de los factores para laescala de razones para no fumar.

Matriz de carga de componentes rotadosComponente

Social Control externo/interno Salud

Malvisto 0,703 0,295Ahorro 0,677 0,219Reto 0,621 0,231Coherencia 0,583 0,391Molest 0,564 0,519Mesien 0,715 0,202Médico 0,707Fumo_más 0,315 0,622Pareja 0,420 0,617Mejorsal 0,249 0,740Futuro 0,346 0,709Embarazo 0,202 0,608

Método de extracción: Análisis de componentes principales.Método de rotación: Normalización Varimax con Kaiser.

rencias provienen de que los individuos que se autodeno-minan fumadores ocasionales, tienen una media signifi-cativamente inferior que la de los otros.

El factor 2 (F2 Banalización) también muestra diferen-cias significativas (Fexp = 101,51 (3,852) g.l. p<0,001), y lasdiferencias provienen de que hay diferencias entre todas lascategorías de la variable. Parece apreciarse una puntuaciónascendente conforme se va de fumadores a no fumadores.

El factor 3 (F3 Hábito) muestra asimismo diferenciassignificativas (Fexp = 45,27 (3,841) g.l. p<0,001). En este caso,las diferencias provienen de que los individuos que son fuma-dores habituales y los ocasionales tienen una media signifi-cativamente inferior a los exfumadores y no fumadores.

El Factor 4 (F4 Hedonismo) muestra también diferen-

cias significativas (Fexp = 17,54 (3,844) g.l. p<0,001). Sepodría decir que todas las diferencias provienen de que losindividuos fumadores y los fumadores ocasionales tienenuna media significativamente por debajo de los exfuma-dores y de los no fumadores, pero esto es algo menos claroque en el caso anterior (Tabla VI).

El factor 1 de las razones para no fumar (NF1 Social),muestra diferencias significativas (Fexp =4,83 (3,858) g.l.p= 0,002), todas las diferencias provienen de que los indi-viduos que no son fumadores tienen una media significati-vamente inferior a los otros.

El factor 2 (NF2 Control externo/interno) de las razo-nes para no fumar también muestra diferencias significati-vas (Fexp = 20,58 (3,850) g.l. p<0,001); todas las diferen-


TABLA VI. Descriptivos de los factores según hábito tabáquico.

DescriptivosFumador N Media Desviación típica Mínimo Máximo

F1 Adicción Habitual 149 4,41 2,37 0,0 9,0Ocasional 65 2,96 2,47 0,0 9,0Ex-Fumador 326 4,53 2,31 0,0 9,0Nunca 319 4,98 2,06 0,0 9,0Total 859 4,55 2,30 0,0 9,0

F2 Banalización Habitual 148 1,35 1,67 0,0 7,0Ocasional 63 2,39 2,45 0,0 8,0Ex-Fumador 328 3,97 2,20 0,0 9,0Nunca 317 4,82 2,08 0,0 9,0Total 856 3,71 2,44 0,0 9,0

F3 Hábito Habitual 142 0,87 1,47 0,0 9,0Ocasional 62 1,61 2,04 0,0 6,0Ex-Fumador 324 2,77 2,27 0,0 9,0Nunca 317 3,08 1,95 0,0 9,0Total 845 2,48 2,17 0,0 9,0

F4 Hedonismo Habitual 142 5,33 2,14 0,0 10,0Ocasional 63 4,66 2,34 0,0 11,0Ex-Fumador 322 5,91 2,38 0,0 12,0Nunca 321 6,53 2,14 0,0 11,0Total 848 5,95 2,31 0,0 12,0

NF1 Social Habitual 142 7,59 3,21 1,0 15,0Ocasional 62 7,50 4,11 0,0 15,0Ex-Fumador 336 7,61 3,14 0,0 15,0Nunca 322 6,73 3,05 0,0 15,0Total 862 7,27 3,22 0,0 15,0

NF2 Control Habitual 140 4,95 2,93 0,0 11,0externo/interno Ocasional 63 5,71 3,71 0,0 12,0

Ex-Fumador 331 6,36 2,70 0,0 12,0Nunca 320 6,95 2,01 0,0 12,0Total 854 6,30 2,68 0,0 12,0

NF3 Salud Habitual 130 7,36 2,01 0,0 9,0Ocasional 64 7,39 2,24 0,0 9,0Ex-Fumador 335 7,19 1,77 0,0 9,0Nunca 324 7,23 1,56 0,0 9,0Total 853 7,24 1,77 0,0 9,0

cias provienen de que los individuos fumadores o fuma-dores ocasionales tienen una media significativamente infe-rior que la do los otros grupos (ex o no fumadores).

El factor 3 de las razones para no fumar (NF3 Salud),no muestra diferencias significativas (Fexp = 0,43 (3,849)g.l. p=0,734).

DISCUSIÓN

Del total de miembros SEPAR que contestaron laencuesta, el 58,3% son neumólogos y 5,8% MIR de Neu-mología, siendo este grupo el más representativo (Tabla I).En primer lugar, cabe destacar que son fumadores habi-tuales sólo el 15,1% de los encuestados, y que el 8,1% sedefinen como fumadores ocasionales. La mayoría son exfu-madores o no fumadores, destacando el hecho de que losexfumadores son ya el 39,8% del total (Figura 1). Ello indi-ca una fuerte motivación de los miembros de esta SociedadCientífica respecto del consumo de tabaco, y supera amplia-mente los resultados comunicados por Gil López et al.11

recientemente, sobre el consumo de tabaco en personal delInsalud, donde los exfumadores son el 28,3%, y los fuma-dores habituales alcanzan el 38,9% del total de la muestraestudiada.

Puede observarse también que entre los miembrosSEPAR la prevalencia de fumadores es claramente inferiora la que se comunica en la Encuesta Nacional de Salud deEspaña 199710, referente a la población general.

En futuras campañas para prevenir o disminuir el con-sumo de tabaco en los centros sanitarios debería valorarseque existe una amplia mayoría que está de acuerdo con laprohibición absoluta de fumar en el centro sanitario, si bienes cierto que la tercera parte manifiesta que es mejor sermás flexibles y habilitar lugares en donde se pueda fumar.Este aspecto cobra mayor relevancia si se tiene en cuentaque el porcentaje de fumadores de nuestra encuesta es bas-tante inferior a la media. En concordancia con estos resul-tados, el 62,1% de los encuestados manifiestan que parti-ciparía en un curso sobre el tabaco, y más de las tres cuar-tas partes (77%) colaboraría en un Programa “No fumar enel Centro Sanitario”, siendo los resultados mucho mejo-res que los obtenidos en otros contextos 24,26.

En relación con el consejo médico para dejar de fumar,los porcentajes de respuestas obtenidas invitan tambiénal optimismo, pues sólo un 0,4% (Tabla II) responden quenunca indican a sus pacientes que deben dejarlo y el87,1% lo hacen siempre. Estos resultados se sitúan a cier-ta distancia de los comunicados en estudios previos, sóloel 37% de los médicos y el 14% de los ATS incorporan

el consejo antitabaco a su práctica asistencial habitual25.Falta conseguir que el 13% restante incluya en sus reco-mendaciones habituales la de dejar de fumar, puesto quees sobradamente conocido que hasta una intervenciónmínima de un solo minuto es 20 veces más eficaz que nohacerla26.

La importancia de la función modélica del personalsanitario respecto de la población general es consideradacomo mucha o muchísima por el 93,5% de los encuesta-dos, por lo que también podemos considerar estos resul-tados como satisfactorios. Es manifiesto el cambio de ten-dencia y actitudes de los médicos a este respecto, ya queen estudios previos, el 62% manifestaba que la funciónejemplar de los médicos era escasa o nula25. En este mismotrabajo sólo el 14% consideraban que este factor teníamucha influencia.

En posibles campañas de deshabituación, es precisotener en cuenta que hay un 60% de fumadores que ya hanintentado dejarlo (disonantes), aunque también es ciertoque la cuarta parte son fumadores consonantes, que habráque tratar de convencer, pues el grado de motivación serelaciona directamente con las recaídas al tratar de dejar defumar, como demuestra Ramón et al.27.

Es de destacar, asimismo, que los no fumadores con-ceden mayor importancia a varios de los tópicos relacio-nados con el consumo de tabaco que los propios fumado-res y exfumadores. Este es el caso de que “si se deja defumar se engorda”, o que “influya el que se fume en el entor-no profesional o personal”, o que el tabaco “ayuda a rela-cionarse”. También ocurre esto en el caso de considerar quese fuma por tener algo en las manos. Es decir, en generallos tópicos que se invocan para justificar o explicar el con-sumo del tabaco son más valorados por los no fumadoresque por los fumadores.

Resulta curioso constatar cómo en gran parte de loscasos los exfumadores tienen opiniones más moderadas,menos extremas. Por ejemplo, no conceden gran impor-tancia a la posibilidad de ganar peso al dejar de fumar,tampoco a que el tabaco ayude en la relación personal oa que se fume en el entorno profesional como factores paramantener el consumo. Asimismo coinciden en gran parteen que fumar lleva aparejado un ritual implícito que ayudaa mantener el hábito. No obstante, en ninguno de estoscasos las posiciones se decantan claramente en un senti-do o en otro, manteniéndose similares los porcentajes delos que consideran cada uno de estos ítem como poco onada importante y los que lo consideran bastante o muyimportante.

La valoración de los motivos para dejar de fumar seresume en la tabla III. Las razones que alcanzan una valo-


ración más alta son “mejorar la salud actual”, “ante unembarazo”, “evitar problemas de salud en el futuro” y “yanoto que me sienta mal”. A continuación se sitúa la cohe-rencia profesional y el evitar molestias a los demás. Larazón menos valorada es que dejar de fumar suponga unahorro de dinero.

Sorprende que, tratándose de un colectivo de profe-sionales sanitarios, el consejo médico sea una de las razo-nes que alcanza menos valoración como válida para dejarde fumar. De igual forma, el que empiece a estar mal visto,y el consejo de la pareja o amigos tienen escasa relevancia,en contraste con la gran importancia que se le da al papelmodélico del profesional sanitario.

Parece deducirse que la presión social respecto del taba-quismo no llega a alcanzar los niveles que pueden apre-ciarse en otros países, puesto que la mayoría coincide queel que pueda estar mal visto socialmente no es un motivoimportante para plantearse dejar de fumar. Considerar lacoherencia profesional como un factor importante para dejarde fumar indica un nivel de sensibilidad muy alto a este res-pecto, que constituye sin duda un factor novedoso.

CONCLUSIONES

Se puede concluir que el 15,1% de los miembros deSEPAR fuman habitualmente, y el 8,1% son fumadores oca-sionales. Los fumadores comenzaron a hacerlo en la ado-lescencia, fuman una media de 15 cigarrillos al día y la granmayoría han intentado dejarlo al menos una vez. Tienenuna alta concienciación de su papel como referente social,lo que se traduce en haber incorporado el consejo médicoantitabaco a la práctica clínica habitual, y están dispuestosa colaborar en programas para no fumar en los centros sani-tarios.

El análisis de datos estratificado por sexos, no permiteapreciar diferencias significativas en ningún sentido: ni enel perfil tabáquico, ni en las motivaciones para fumar o dejarde hacerlo. Sí se aprecian algunas diferencias significati-vas al analizar los resultados según los distintos estratosetarios: los más jóvenes son los que menos fuman, y losmás fumadores se concentran en edades medias.

Las razones que se consideran válidas para fumar sonque resulte placentero y relajante, así como la propia cos-tumbre. Tienen poca relevancia otros aspectos, como laposibilidad de ganar peso al dejar de fumar o la presiónambiental en el entorno profesional o personal.

Entre las razones para dejar de fumar las relacionadascon la salud son las de mayor relevancia. Es de destacarque la coherencia profesional sea uno de los motivos más

ampliamente valorados como válido para plantearse dejarde fumar.

Según los resultados del estudio, los miembros deSEPAR tienen la tasa de prevalencia de tabaquismo másbaja comunicada hasta ahora entre grupos de población decomposición y ámbito similar. Ello es, sin duda, reflejo delesfuerzo de todos y, muy probablemente, uno de los pri-meros frutos del trabajo del Comité para la Prevención delTabaquismo, de los ya remotos años ochenta y, más reciente-mente, del Area de Tabaquismo de SEPAR. Estos resulta-dos nos deben animar a seguir en la tarea, con más entu-siasmo si cabe, de erradicar el tabaquismo como enferme-dad social.

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RESUMEN

Objetivos: Estudiar la prevalencia, conocimientos y actitudes sobretabaquismo de los profesores y de los alumnos de cuarto de licenciatu-ra de la Facultad de Medicina de Zaragoza; conocer la existencia de cam-bios al respecto en el colectivo de alumnos, realizando un seguimientodos años más tarde, en sexto de licenciatura.

Material y Métodos: Estudio observacional prospectivo medianteencuesta realizada durante la clase a los alumnos de cuarto (curso 93-94) y entregada en mano a los profesores; dos años más tarde se repi-tió la misma encuesta entre los alumnos de sexto de licenciatura (curso95-96) para valorar la existencia de cambios. Para el análisis univariantese aplicó el test estadístico chi-cuadrado considerando significación esta-dística para valores de p<0,05.

Resultados: El número de profesores encuestados fue de 229 (63%del total): 155 varones (68%) y 74 mujeres (32%); edad media de 44,9(DE=6,8). La prevalencia de tabaquismo en el colectivo de profesoresfue: el 35% fuma a diario, el 10% fuma menos de 1 cigarrillo al día y el55% son no fumadores. El 80% de los profesores encuestados consi-dera que fumar perjudica seriamente la salud; la mayoría (92%) piensaque el tabaco es capaz de producir adicción pero sólo el 46% lo consi-dera una drogodependencia. El 74% piensa que el personal docente tieneun papel ejemplar; el 80% considera que el tabaquismo es un proble-ma prioritario de salud y el 70% cree que se deben incrementar los cono-cimientos sobre tabaquismo durante el pregrado. El número de alumnosencuestados de cuarto curso fue de 158 (48% del total): 54 varones (34%)y 104 mujeres (66%) edad media: 21,5 (DE=1,1). La prevalencia de taba-quismo en este grupo fue: el 20% fuma a diario, el 13% fuma menos de1 cigarrillo/día y el 67% son no fumadores; de todos los alumnos quefuman el 32% comenzó a hacerlo durante la carrera de Medicina. El 92%de los alumnos encuestados considera que fumar perjudica seriamentela salud; el 98% considera que el tabaco produce adicción, pero sólo el

42% lo considera como una drogodependencia. La mitad (50%) creenque el personal docente tiene un papel ejemplar; el 97% considera eltabaquismo como un problema prioritario de salud y el 73% creen quedeberían incrementarse los conocimientos de tabaquismo en el períodode formación del personal sanitario. Por último el número de alumnosencuestados en sexto (curso 95-96), fue de 175 (52% del total): 53 varo-nes (30%) y 122 mujeres (70%) edad media: 23,2 (DE=0,7). La preva-lencia de tabaquismo en este grupo fue: el 30% fuma a diario, el 12%fuma menos de 1 cigarrillo al día y el 57% son no fumadores. El 97%considera que fumar perjudica seriamente la salud; el 67% cree en elpapel ejemplar del personal docente. La mayoría (93%) cree que se debenaumentar los conocimientos sobre tabaquismo en el período de forma-ción. Tanto los profesores como los alumnos consideran que las limi-taciones para no fumar en la Facultad no se cumplen.

Conclusiones: Los resultados de nuestro estudio confirman la nece-sidad de diseñar intervenciones para realizar en las Facultades de Medi-cina y en las Escuelas de Ciencias de la Salud, como un entorno ade-cuado, con el objetivo de mejorar la información y la formación sobretabaquismo del personal sanitario.

Palabras clave: Tabaquismo; Estudiantes de medicina; Educaciónmédica.

ABSTRACT

Objectives: To study both the prevalence, knowledge and attitudeabout smoking of teachers and students of the 4th course of the degreein Medicine and to identify the changes related to smoking in the studentsthrough a monitoring study two years later.

Material and Methods: a prospective study has been done througha questionary carried out with students of the 4th course of the Medicinedegree (93-94). Two years later the same group of students which wasin the 6th course of the degree (95-96), filled the same questionary. Theobserved changes were evaluated using an univariant analysis andapplying the stadistical test of square-chi where statistical significantvalues were considered for p<0.05.

Results: The total number of teachers under study was 229 (63%),where 155 were males (68%) and 74 of them were female. The averageage was 44.9 (SD=6.8). The prevalence of smoking in the teachers groupwas as follows: 35% smoked daily, 10% smoked less than 1 cigarette

166 Estudio de tabaquismo en una Facultad de Medicina: Prevalencia y actitudes en estudiantes y profesores. I. Nerín et al.

ORIGINALES

Estudio de tabaquismo en una Facultad de Medicina: Prevalencia y actitudes en estudiantes y profesores

I. Nerín1, D. Guillén2, A. Más2, L. Sánchez Agudo3

1Profª Dpto. Medicina y Psiquiatría, Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. 2Unidad de Tabaquismo FMZ (Facultad deMedicina Zaragoza). 3Servicio de Neumología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid

Correspondencia: Dra. Isabel Nerín. Dpto. Medicina y Psiquiatría.Facultad de Medicina, edificio “B”. C/Domingo Miral s/n. 50009 Zaragoza

Estudio realizado dentro del Programa de Apoyo a Proyectos deInvestigación de la Universidad de Zaragoza.Recibido: 21 de agosto 2000. Aceptado: 18 de septiembre 2000[Prev Tab 2000; 2(3): 166-172]

per day and 55% of them were non smokers. 80% of the teachers understudy consider that smoking is dangerous for health; most of them (92%)think that tobacco causes addiction while only a 46% considers tobaccoas drug-addiction. 74% of this population thinks that teachers have acrucial role; the opinion of 80% of the teachers is that smoking is apriority problem of health and 70% of them think that the additionalknowledge about smoking should be increased in the degree studies. Thetotal population of the students in the 4th degree was 158 (48% of totalstudents), 54 of them were male (34%) and 104 female (66%), averageage of 21.5 years old (SD=1.1). The prevalence of smoking in this groupwas as follows: 20% smoked daily, 13% smoked less than 1 cigaretteper day and 67% of them were non smokers; 32% of total studentspopulation under study began to smoke in the School of Medicin. 92%of the students consider that smoking is dangerous for health; most ofthem (98%) think that tobacco causes addiction while only 42% considerstobacco as drug-addiction. 50% of this population thinks that teachershave a crucial role; the opinion of 97% is that smoking is a priorityproblem of health and 73% think that the additional knowledge aboutsmoking should be increased in the degree studies. In 6th course (95-96) the students number under study was 175 (52% of total): 53 of themwere male (30%) and 122 female (70%), average age of 23.2 years old(SD=0.7). The prevalence of smoking in this group was as follows: 30%smoked daily, 12% smoked less than 1 cigarette per day and 57% ofthem were non smokers; 97% consider that smoking is dangerous forhealth; 67% of this population thinks that teachers have a crucial role.Most of them (93%) think that the additional knowledge about smokingshould be increased in the degree studies. Both, teachers and students,think that the observance of limitations for smoking in the School don’tdo it.

Conclusions: The Schools of Medicine should be the best placeto increase knowledge about tobacco and smoking prevention as well asto insist on the exemplary role that health professionals should haveon this matter.

Key-words: Smoking; Medical students; Health education.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad está bien establecido el papel que ejer-ce el médico en la prevención del tabaquismo. Existen múl-tiples referencias en la literatura que han llamado la aten-ción sobre este aspecto, resaltando la necesidad de que elmédico en particular y el personal sanitario en general, cum-pla su función de modelo social1-6, con el objetivo de mejo-rar los resultados de los programas de prevención sobretabaquismo entre la población general. En este sentido elpapel ejemplar del médico entendido como credibilidad,tiene estrecha relación con el hecho de que el propio médi-co sea o no fumador. Está aceptado que el mejor consejoque puede dar un profesional sanitario es el de no fumar élmismo y por lo tanto el consejo más eficaz lo dan los médi-cos que no fuman7.

Se han realizado multitud de estudios8-11 entre personalsanitario, (médicos y enfermería), no sólo con el objetivo

de conocer datos referentes a estos colectivos, sino tam-bién, para incrementar su información y sensibilizaciónsobre un tema de salud como es el tabaquismo.

A pesar de todos los esfuerzos realizados por diferen-tes instituciones y sociedades científicas, entre ellas laSEPAR, en nuestro país el tabaquismo entre el personalsanitario continúa siendo un problema sin resolver y aun-que en los últimos años se observa una disminución delnúmero de fumadores en dicha población, en términos gene-rales, la prevalencia sigue siendo demasiado elevada 12.

Por otra parte, es conocido que para disminuir la pre-valencia de fumadores entre la población general, existendos intervenciones fundamentales: por un lado, prevenir elinicio del consumo y por otro, incrementar el número deex-fumadores. En el colectivo del personal sanitario la mayorparte de las actuaciones han estado encaminadas a incre-mentar el número de ex-fumadores y pocas a prevenir elinicio del consumo. En este sentido las Facultades de Medi-cina y las Escuelas de Ciencias de la Salud, deberían ser elentorno adecuado para realizar estas intervenciones de pre-vención.

Todos estos aspectos, así como la percepción de que losprogramas sobre tabaquismo destinados al personal sani-tario, obtienen en la actualidad escasos resultados nos plan-tearon la necesidad de conocer la prevalencia y actitudesde los estudiantes y de los profesores de una Facultad deMedicina.

Por ello se diseñó un estudio sobre tabaquismo a rea-lizar en nuestro centro, con los siguientes objetivos:- Estudiar la prevalencia, conocimientos y actitudes sobre

tabaquismo de los profesores y de los alumnos de cuar-to de licenciatura (curso 93-94) de la Facultad de Medi-cina de Zaragoza.

- Conocer la existencia de cambios al respecto en el colec-tivo de alumnos, realizando un seguimiento dos añosmás tarde, en sexto de licenciatura (curso 95-96).Para conseguir estos objetivos se desarrolló un estu-

dio observacional prospectivo mediante encuesta.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se diseñó una encuesta para recoger datos de preva-lencia, intentos de abandono, grado de disonancia, así comoconocimientos respecto al tabaquismo como factor de ries-go, tabaquismo pasivo, legislación, papel ejemplar del médi-co y actitud respecto al tabaco en la propia Facultad deMedicina. Se consideraron como variables cuantitativas laedad y el número de cigarrillos/día. El resto eran pregun-tas de contestación múltiple o bien puntuando el grado de


acuerdo con el enunciado propuesto, con una escala de ceroa tres. Se realizó una pre-encuesta a 20 alumnos para detec-tar posibles deficiencias en el cuestionario.

En una primera etapa (curso 93/94) se realizó la encues-ta de forma anónima autocumplimentada a profesores y alos alumnos de cuarto de Licenciatura. Posteriormente enuna segunda fase, dos años más tarde (curso 95/96), se repi-tió la encuesta sólo al colectivo de alumnos, es decir ensexto curso de Licenciatura. Las poblaciones objetivo tantode profesorado como de alumnos y su distribución por sexosse especifican en al Tabla I.

La encuesta se entregó de forma personal a cada pro-fesor, mientras que a los alumnos se les realizó en clase dePatología Médica I en cuarto curso y en clase de PatologíaMédica III a los alumnos de sexto curso. Se excluyeron delestudio a los alumnos de sexto que superaban los 26 añosde edad.

Para el análisis univariante se aplicó el test estadísticochi-cuadrado considerando significación estadística paravalores de p<0,05.

RESULTADOS

El número de profesores encuestados fue de 229 (63%del total): 155 varones (68%) y 74 mujeres (32%); la edadmedia era de 44.9 con una desviación estándar de 6.8, sinexistir diferencia significativa por sexos (Tabla II). La pre-valencia de tabaquismo en el colectivo de profesores fue lasiguiente: el 35% fuma a diario, el 10% fuma menos de 1cigarrillo al día y el 55% son no fumadores, no se objeti-varon diferencias por sexos (Figura 1). El 34% del profe-sorado son ex-fumadores, la mayoría (84%) con un tiem-po de abstinencia superior a dos años. Respecto a los fuma-dores el 55% son disonantes.

El 80% de los profesores encuestados considera quefumar perjudica seriamente la salud, mientras que el restopiensa que fumar no es tan nocivo o que fumar poco (menosde 10 cigarrillos/día) no es perjudicial; el 75% cree que eltabaquismo pasivo constituye un riesgo para la salud. Aun-que la mayoría (92%) piensa que el tabaco es capaz de pro-ducir adicción sólo el 46% lo considera una drogodepen-dencia. El 74% piensa que el personal docente tiene un papelejemplar; el 64% opina que en la Facultad de Medicina sólodebería estar permitido fumar en cafetería; el 80% consi-dera que el tabaquismo es un problema prioritario de saludy el 70% está totalmente de acuerdo con incrementar losconocimientos sobre tabaquismo durante el pregrado en laformación del personal sanitario.

El número de alumnos de cuarto de Licenciatura encues-tados en el curso 93-94 fue de 158 (48% del total): 54 varo-nes (34%) y 104 mujeres (66%). La edad media era de 21,5con una desviación estándar de 1,1 (Tabla III).


TABLA I. Población diana del estudio de tabaquismo de laFacultad de Medicina de Zaragoza.

Población diana Hombres Mujeres TotalNº % Nº %

Profesores 263 73 99 27 363(Curso 1993-94)Alumnos de cuarto 124 37 208 63 332(Curso 1993-94)Alumnos de sexto 125 37 214 63 339(Curso 1995-1996)

TABLA II. Relación de profesores censados/encuestados,distribución por sexos y edad media de los encuestados. Curso1993-94

Población a estudio = profesores Censados Encuestados(Curso 1993-94) Nº % Nº %

Hombres 263 73 155 68Mujeres 99 27 74 32Total 362 100 229 63

Media de edad= 44,9 y desviación estándar= 6,8

Exfumadores

No fumadores

Fumadores de < 1cigarrillo/día

Fumadores adiario

0 25 50 75 100

Alumnos de 6º(1995-96)Alumnos de 4º(1993-94)Profesores(1993-94)

Los datos se han expresado en porcentajes

FIGURA 1. Distribución del tabaquismo en las poblacionesencuestadas.

La prevalencia de tabaquismo en el colectivo de alum-nos de cuarto fue la siguiente: el 20% fuma a diario, el 13%fuma menos de 1 cigarrillo/día y el 67% son no fumadores,no se objetivaron diferencias por sexos (Figura 1). De todoslos alumnos que fuman el 32% comenzó a hacerlo duran-te la carrera de Medicina. El 16% de los alumnos son ex-fumadores. Respecto a los fumadores el 61% son disonan-tes.

El 92% de los alumnos encuestados considera que fumarperjudica seriamente la salud y el 90% cree que el taba-quismo pasivo constituye un riesgo para la salud. Aunqueel 98% considera que el tabaco produce adicción, sólo el42% lo considera como una drogodependencia. La mitadde los encuestados (50%) creen que el personal docentetiene un papel ejemplar que en la Facultad de Medicina sólodebería estar permitido fumar en la cafetería (52%). El 97%considera el tabaquismo como un problema prioritario desalud y el 73% está totalmente de acuerdo en que deberíanincrementarse los conocimientos de tabaquismo en el perí-odo de formación del personal sanitario.

Por último el número de alumnos encuestados en sextode Licenciatura, durante el curso 95-96, fue de 175 (52%del total): 53 varones (30%) y 122 mujeres (70%). La edadmedia era de 23,2 con una desviación estándar de 0,7 (TablaIV).

La prevalencia de tabaquismo en este grupo de alum-nos fue: el 30% fuma a diario, el 12% fuma menos de 1cigarrillo al día y el 57% son no fumadores, no se objeti-varon diferencias por sexos (Figura 2). El 36% de los alum-nos son ex-fumadores. Respecto a los fumadores el 57%son disonantes.

Respecto a las actitudes, el 97% considera que fumarperjudica seriamente la salud y el 96% piensa que el taba-quismo pasivo constituye un riego para la salud; el 67%cree en el papel ejemplar del personal docente y el 79%opina que en la Facultad sólo debería estar permitido fumar

en cafetería. La mayoría (93%) está totalmente de acuerdocon aumentar los conocimientos sobre tabaquismo en elperíodo de formación. El resto de las actitudes (conceptode adicción, drogodependencia, etc, permanecen sin cam-bios respecto a los resultados obtenidos en cuarto curso).

Tanto los profesores (82%), como los alumnos (92% encuarto curso, 93% en sexto curso), consideran que las limi-taciones para no fumar en la Facultad no se cumplen.

Respecto a la relación del tabaco como factor de ries-go con determinadas patologías, los resultados tanto de pro-fesorado como de alumnos de cuarto y de sexto curso semuestran en la Figura 2.

DISCUSIÓN

El hecho de realizar las encuestas a los alumnos duran-te la clase está recogido en múltiples trabajos realizados enestudiantes, tanto de Medicina como de otras disciplinas,ya que se admite que es la manera más accesible de reco-ger datos entre los estudiantes13-16.

Es necesario señalar que la población de alumnosencuestada en la primera y en la segunda fase no es exac-tamente la misma, ya que un pequeño porcentaje ha repe-tido curso y no han llegado a sexto, contra otro pequeñoporcentaje de alumnos que son repetidores de sexto y no seencuestaron en cuarto. A pesar de ello, la muestra es repre-sentativa del grupo de alumnos matriculados tanto de cuar-to como de sexto de Licenciatura y pensamos que es váli-da para objetivar los cambios en la prevalencia.

En primer lugar llama la atención que el 32% de todos losalumnos de cuarto curso que son fumadores han empezado afumar durante la carrera de Medicina. Este hecho sugiere quela edad de riesgo en el inicio del tabaquismo, va más allá dela adolescencia y por tanto, es necesario diseñar intervencio-nes de prevención no sólo en el ámbito escolar sino también


TABLA III. Relación de alumnos de cuarto de medicinamatriculados/encuestados, en el curso 1993-94, distribución porsexos y edad media de los encuestados.

Población a estudio = alumnos de cuarto de medicina Matriculados Encuestados(1993-94) Nº % Nº %

Hombres 124 37 54 34Mujeres 208 63 104 66Total 332 100 158 48


TABLA IV. Relación de alumnos de sexto de medicinamatriculados/encuestados, en el curso 1995-96, distribución porsexos y edad media de los encuestados.

Población a estudio = alumnos de sexto de medicina Matriculados Encuestados(1995-96) Nº % Nº %

Hombres 125 37 53 32Mujeres 214 63 1.118 68Total 339 100 171 51


durante el período de formación posterior. En la evolución dela prevalencia de tabaquismo de cuarto a sexto curso, se obser-va un incremento en el porcentaje de fumadores a diario, quepasan de un 20% a un 30% y una disminución de los fuma-dores esporádicos. Probablemente este hecho sea debido aque aquellos alumnos que comenzaron a fumar de forma oca-sional, han desarrollado dependencia y han pasado a ser fuma-dores a diario. Estos datos resultan alarmantes, puesto queobjetiva que en los centros de formación del personal sanita-rio además de “hacer médicos” también se “hacen fumado-res”. En este sentido tal y como han recogido otros autores,la Facultad de Medicina constituye una oportunidad perdi-da17 para mejorar, no sólo la prevalencia de tabaquismo entrelos futuros médicos, sino también para incrementar la sensi-bilización respecto a la importancia de ser no fumador. Comoes sabido, los estudiantes están durante un período no infe-rior a seis años en el centro, donde además de información seles debe dar formación, sobre determinados aspectos rela-cionados con la praxis médica que contribuirán a mejorar sufutura actuación como médicos. El hecho de que el númerode ex-fumadores se incremente en sexto respecto a cuartocurso, hace pensar que la Facultad ejerce algún tipo de inter-vención en este sentido.

Destaca el buen nivel de conocimientos de los efectosdel tabaco por parte de los alumnos, incluso mejor en algu-nos aspectos que los de sus propios profesores. Respecto ala evolución de los conocimientos, destaca un incrementoen el porcentaje de alumnos de sexto, que reconocen al taba-quismo como factor de riesgo en patologías menos cono-cidas como osteoporosis y menopausia precoz, debido lógi-camente a un incremento de los conocimientos en generalal terminar el período de formación.

Tanto la mayoría del profesorado como la de los estu-diantes creen que el tabaco es capaz de producir adicción,pero paradójicamente sólo la mitad de ambos colectivos loconsideran como drogodependencia, lo que pone de mani-fiesto el concepto erróneo entre adicción y dependencia porparte de ambos grupos.

Respecto al papel ejemplar del personal docente, el pro-fesorado muestra un mayor grado de acuerdo (74%) quelos alumnos en general, y aunque este aspecto se incrementadesde cuarto (50%) a sexto curso (67%) todavía resultainsuficiente.

En nuestro centro las limitaciones para fumar son muyescasas, pero resulta llamativo que la mayoría de los encues-tados (82% del profesorado, el 93% en sexto y 92% en cuar-


Insuficienciacoronaria

0

Enfermedadpulmonar

Ulceragastroduodenal

Menopausiaprecoz

Hipertensión

Osteoporosis

Cáncer de vejiga

Cáncer de esófago

Profesores

Alumnos de 4º

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

FIGURA 2. Porcentaje de profesores y de alumnos que consideran que hay una relación directa entre el consumo de tabaco y diferentespatologías.

to curso) opinan que no se cumplen. En este sentido las auto-ridades académicas correspondientes deberían cuidar el cum-plimiento de estas limitaciones, al igual que se cumplen otrasnormas establecidas dentro de la propia comunidad univer-sitaria. Además el hecho de que más de la mitad de todoslos encuestados sean partidarios de que en la Facultad deMedicina sólo se permita fumar en la cafetería obliga a recon-siderar en un futuro las escasas limitaciones existentes.

Existe una buena predisposición tanto entre el profeso-rado como por parte de los alumnos para incrementar losconocimientos sobre tabaquismo durante la Licenciatura,por ello pensamos que se han de potenciar los conoci-mientos, actitudes y habilidades al respecto durante el perí-odo de formación.

Respecto a la elevada prevalencia de tabaquismo encon-trada en el grupo de profesores (45%, incluyendo a los fuma-dores esporádicos), cabe pensar que las soluciones plan-teadas hasta ahora respecto a los profesionales sanitarios,son correctas en su planteamiento, pero posiblemente rea-lizadas fuera de lugar y de tiempo. Al igual que los pro-gramas de prevención de tabaquismo se enfocan actual-mente hacia la gente joven (adolescentes fundamen-talmente), los programas de prevención destinados al per-sonal sanitario deberían plantearse entre los médicos jóve-nes, o mejor aún, cuando los jóvenes están aprendiendo aser médicos, es decir en las Facultades de Medicina y enlas Escuelas de Ciencias de la Salud.

En general, los conocimientos respecto a los efectos queproduce el tabaco sobre la salud, por parte de los estudian-tes pueden considerarse como aceptables, pero otros aspec-tos igual o más importantes en la formación de los futurosmédicos, como el hecho de ser no fumador, el concepto dedrogodependencia o el papel ejemplar entre otros, debenser corregidos, dada la trascendencia que tienen las acti-tudes del médico sobre la población general18-21.

Por otra parte, se confirma el hecho de que cualquiermédico, teóricamente está capacitado para dar un buen con-sejo médico a sus pacientes para dejar de fumar, ya que dis-pone de conocimientos suficientes acerca de los efectosdeletéreos que produce el tabaco sobre la salud. Ahora bienel mejor consejo que puede dar un médico es el de no fumarél mismo7,19,20 y este concepto todavía no se transmite ennuestro entorno.

La formación médica se ha señalado como una impor-tante herramienta en el control y prevención del tabaquis-mo19,22-26 infrautilizada hasta ahora en la mayor parte de lospaíses27,28. Teniendo en cuenta la elevada prevalencia defumadores entre los profesionales sanitarios de nuestropaís12, así como el elevado coste que supone cualquier inter-vención entre dichos profesionales y la percepción de que

los resultados que se obtienen en las mismas son escasos,resulta prioritario modificar e incrementar la formaciónsobre tabaquismo que reciben los futuros médicos.

Los resultados de nuestro estudio confirman la necesi-dad de diseñar intervenciones para realizar en las Faculta-des de Medicina y en las Escuelas de Ciencias de la Salud,como un entorno adecuado, con el objetivo de mejorar lainformación y la formación sobre tabaquismo del personalsanitario.

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RESUMEN

La escasez de formación docente en tabaquismo de la mayor partede los profesionales sanitarios es una de las principales dificultades paraque estos intervengan sobre esta enfermedad.

Objetivo: Con el objetivo de incrementar los conocimientos, apti-tudes y habilidades que sobre el tabaquismo tengan los profesionalessanitarios, el Ministerio de Sanidad y Consumo a través de su programa“corta por lo sano” ha puesto en marcha un subprograma formativo.

Material y método: dentro del programa se ha incluido un cursode abordaje clínico y terapéutico del tabaquismo que de forma piloto hasido impartido en todas las áreas sanitarias de Madrid. El curso se estruc-turó en 20 horas lectivas (15 teóricas, 5 prácticas) y estaba acreditadocon 4,8 créditos. Los alumnos realizaron una valoración del mismo asícomo de los conocimientos y habilidades adquiridos.

Resultados: Entre los resultados destacan los siguientes: hubo nece-sidad de incrementar el número de cursos ofertados de 11 a 15, másdel 60% del alumnado eran A.T.S., más del 99% del alumnado incre-mentó su motivación para intervenir sobre el tabaquismo de sus pacien-tes, el curso fue valorado muy satisfactoriamente (8,8 en escala de 0 a10) por los alumnos en cuanto a su capacidad para dotarles de conoci-mientos, aptitudes y habilidades sobre el tabaquismo.

Conclusiones: Concluimos que existe gran demanda de informa-ción y formación sobre tabaquismo, por lo que un curso con las carac-terísticas que aquí se exponen, es útil para la formación docente en taba-quismo de los profesionales sanitarios; muchos sanitarios demandan unmayor compromiso institucional para la prevención y el tratamiento deltabaquismo.

Palabras Clave: Profesionales sanitarios, docencia, tabaco.

ABSTRACT

Spanish Health Ministery is developing a Programme for theimplementation of a smoking control campaign among spanish health

professionals. In this article, we present the characteristics and the resultsof a postgraduate course on smoking that was offered to healthprofessionals.

Objetive: An important objective of this programe is to increase theknowledge on smoking of these professionals.

Material and method: The duration of the course was 20 hours (15with theorical knowledges and 5 with practical teaching).

Results: The results were as follows: the number of courses hadto be increased from 11 to 15. The 60% of pupils were nurses. Almostall professionals increased their ability and willing to intervene on theirpatients. The course was useful.

Conclusions: The conclusions were as follows: many healthprofessionals ask for information on smoking, the course was useful,many health professionals ask the National Sanitary Institutions for morecommiment in this issue.

Key Words: Health profesionals, Teaching, Tobacco.

INTRODUCCIÓN

El tabaquismo es la primera causa evitable de muerteen los países desarrollados1. Un reciente informe de laO.M.S., señala que esta enfermedad matará a 4 millones depersonas en el mundo a lo largo del año 20002.

Los profesionales sanitarios desempeñan un papel fun-damental en el control de esta drogodependencia. Cumplircon un papel modélico como no fumadores ante la pobla-ción general, así como intervenir terapéuticamente sobre eltabaquismo de sus pacientes tanto de forma breve comointensa, constituyen dos de los principales mecanismos tera-péuticos que estos profesionales pueden realizar en prode la prevención y el tratamiento del tabaquismo3.

En la mayoría de los países occidentales el número deprofesionales sanitarios fumadores ha disminuido progre-sivamente4. En nuestro país, los datos de una recienteencuesta señalan que por primera vez el porcentaje de médi-


ORIGINALES

Abordaje de la docencia clínica del tabaquismo en las áreassanitarias de Madrid

C.A. Jiménez Ruiz1, T. Robledo de Dios2, I. Sáiz Martínez-Acitores2, J. Rubio Colavida2, I. Espiga López2

1Unidad de Tabaquismo. Hospital Princesa. Madrid, 2Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología. DirecciónGeneral de Salud Pública y Consumo. Ministerio de Sanidad y Consumo.

Correspondencia: Dr. Carlos Jiménez Ruiz. Unidad de Tabaquismo.Hospital de La Princesa. C/ Diego de León, 62. 28006 Madrid

Recibido: 21 de agosto 2000. Aceptado: 25 de septiembre 2000[Prev Tab 2000; 2(3): 173-179]

cos españoles fumadores se encuentra por debajo del por-centaje de fumadores en la población general, en tanto quelas cifras de fumadores en el grupo de enfermería son muyelevadas5.

La intervención terapéutica que los profesionales sani-tarios realizan sobre el tabaquismo de sus pacientes es unelemento fundamental para el control de esta enfermedad.Esta intervención puede tener diferente intensidad: desdela simple práctica habitual del consejo sanitario de aban-dono de consumo de tabaco hasta intervenciones más inten-sas en las que el apoyo psicológico y la prescripción de fár-macos constituyen la base fundamental6,7. La situación ennuestro país muestra diferentes facetas. Por un lado, laencuesta realizada por la Dirección General de Salud Públi-ca entre los profesionales sanitarios del INSALUD encuen-tra que sólo un 67% de médicos aconseja siempre a suspacientes el abandono del consumo5. Por otro, la realiza-da por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torá-cica señala que el 99% de los neumólogos y cirujanos torá-cicos españoles aconsejan siempre dejar de fumar8.

Desde hace tres años el Ministerio de Sanidad y Con-sumo a través de la Dirección General de Salud Pública hapuesto en marcha un programa de sensibilización en taba-quismo dirigido al personal médico y de enfermería delterritorio INSALUD y elaborado bajo el lema “Corta porlo sano”9. Sus principales actuaciones comprenden: unacampaña de concienciación y sensibilización, un estudioepidemiológico que ya ha sido realizado y cuyos principa-les resultados se han publicado5 y un subprograma forma-tivo. El objetivo fundamental de este último es incremen-tar los conocimientos y las aptitudes que sobre el tabaquismotienen los profesionales sanitarios, así como mejorar lashabilidades prácticas de los mismos en su prevención y tra-tamiento.

El objetivo de este artículo es exponer los resultadosobtenidos con un subprograma formativo de tabaquismoque se ha realizado en todas las áreas sanitarias de Madriddentro del programa “Corta por lo sano” que pretendíaaumentar la motivación de los profesionales sanitarios paraintervenir sobre el tabaquismo de sus pacientes, incremen-tar los conocimientos y aptitudes de estos profesionales enesta enfermedad, dotarles de habilidades terapéuticas paracombatirla y entregarles material de apoyo que les puedaser de utilidad.

SUJETOS Y MÉTODOS

La Dirección General de Salud Pública del Ministe-rio de Sanidad y Consumo a través de la Dirección Terri-

torial del INSALUD de Madrid y de la Unidad de Taba-quismo del Hospital de la Princesa ofertó un “Curso deabordaje clínico y terapéutico del tabaquismo” que podríaser impartido en todas las áreas sanitarias de la ciudad deMadrid y que iba especialmente dirigido a personal médi-co y de enfermería tanto de Atención Primaria como espe-cializada.

Características del cursoEl curso se estructuró en 20 horas lectivas, de las cua-

les 15 eran teóricas y 5 prácticas. Se impartía durante 1semana a razón de 4 horas diarias (cinco días) o 5 horas dia-rias (cuatro días) en jornada de mañana o tarde, o en dosdías y medio en jornada de mañana y tarde según las nece-sidades de cada área. Se ofertó impartir un curso en cadaárea sanitaria en el que tuvieran cabida hasta un máximode 15 alumnos.

La tabla I muestra los contenidos docentes teóricos yprácticos que se expusieron en el curso. También da cuen-ta de la asignación horaria que tuvieron cada uno de estoscontenidos. La tabla II señala la documentación que se apor-tó en cada curso.

Al finalizar el curso se hacía entrega a los participantesde un certificado acreditativo de haber recibido el mismo.Se exigía al menos una asistencia al 80% de las clases (cadadía se pasaba un control de firmas). El curso estaba acre-ditado por la comisión de Formación Continuada del Minis-terio de Sanidad y Consumo con 4,8 créditos.

Evaluación del cursoPara realizar la evaluación del curso se utilizó un pre-

test que era rellenado por los alumnos antes de recibir elmismo y que se expone en la tabla III. Al finalizar la acti-vidad docente los alumnos contestaban a las preguntas delpost-test (Tabla IV) que pretendía evaluar conocimientos,aptitudes y habilidades adquiridas, y a las preguntas de lahoja de evaluación (Tabla V) cuyo objetivo era evaluar laactividad docente que había sido impartida.

RESULTADOS

AlumnosUna vez realizada la oferta fue tal la demanda que hubo

que ampliar el número de cursos, pasando de los 11 pre-vistos hasta un total de 15 impartidos. La tabla VI mues-tra el total de profesionales sanitarios que recibieron el curso.De 239 profesionales que acudieron al mismo, más del 60%eran A.T.S y había un número similar de profesionales quetrabajaban en Atención Primaria y en especializada.

174 Abordaje de la docencia clínica del tabaquismo en las áreas sanitarias de Madrid. C.A. Jiménez Ruiz et al.

Evaluación El 99,03% de los participantes manifestaban que el curso

les había proporcionado una mayor motivación para inter-venir sobre la población fumadora. El curso obtenía unapuntuación media de 8,4 (en escala de 1 a 10) en cuanto aproporcionar conocimientos sobre tabaquismo y de 8,8 (enescala de 1 a 10) en cuanto a dotar de habilidades útilespara el desarrollo de la labor asistencial. La utilidad delos materiales de apoyo entregados durante el curso eravalorada con una puntuación media de 8,9 (en escala de 1a 10).

Se recogieron todo tipo de comentarios acerca de la acti-vidad docente, siendo los más frecuentemente expuestosaquellos referidos a la necesidad de aumentar la formaciónteórica y práctica en tabaquismo en el pregrado, de un mayorcompromiso institucional con objeto de facilitar el aban-dono del tabaquismo desde la práctica clínica diaria, y laconveniencia de impartir el curso al mayor número posiblede profesionales sanitarios así como facilitar el intercam-bio de información y experiencias en este campo entre todoslos profesionales, así como realizar una actualización perió-dica de los contenidos del curso.

DISCUSIÓN

El análisis de los resultados de este estudio muestra algu-nos datos que merecen ser comentados detenidamente.

Sin duda la gran demanda que por parte de los profe-sionales sanitarios tuvo este curso ha sido una de las obser-


TABLA I. Programa del curso.

Programa teórico1. Historia. Epidemiología en España y otros países.

- Historia- Prevalencia, incidencia y factores epidemiológicos en

población general, en profesionales sanitarios, enescolares y en otros colectivos.

2 horas2. Patología asociada al consumo del tabaco.

- Composición físico-química del humo del tabaco- Morbi-mortalidad- Tabaco y cáncer- Tabaco y enfermedades pulmonares- Tabaco y enfermedad cardiovascular- Tabaco otras patologías- Tabaquismo pasivo- Tabaco y embarazo

4 horas3. El consumo de tabaco como un proceso.

- Factores de inicio al consumo- Factores de mantenimiento- Fases de abandono- Influencia del precio, publicidad, factores sociales,

políticos, económicos, etc.2 horas

4. Papel de los profesionales sanitarios en el control del tabaquismo.- Funciones del profesional sanitario- Consejo sanitario- Folletos informativos y guías prácticas- Papel social del profesional sanitario

1,5 horas5. Estudio clínico del fumador.

- Historia clínica del tabaquismo- Exámenes complementarios en el fumador- Estudio psicológico del fumador- Diagnóstico del fumador

1,5 horas6. Tratamiento especializado del tabaquismo.

- Tratamiento psicológico- Tratamiento farmacológico- Otros tratamientos- Reducción del consumo del tabaco

3 horas7. Prevención del tabaquismo.

- Medidas administrativas- Medidas económicas- Medidas restrictivas

1 hora

Programa práctico1. Realización de historia clínica.2. Cooxímetro y Cooximetría.3. Marcadores biológicos del tabaquismo: Implicaciones

clínico-terapéuticas.4. Casos clínicos.

TABLA II. Documentación aportada a los alumnos.

- Bibliografía actualizada.- Libros específicos sobre tabaquismo de la Sociedad

Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ydel Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo(CNPT).

- Vídeo y guía sobre “cómo ayudar a su paciente a dejar defumar”, del Ministerio de Sanidad y Consumo. Programade Prevención de Tabaquismo en Profesionales Sanitariosdel Territorio INSALUD.

- Tercer plan de Actuación para un Europa sin Tabaco 1997-2001 de la Organización Mundial de la Salud. Publicaciónen lengua española. Ministerio de Sanidad y Consumo,1999.

- Folletos: “Razones para dejar de fumar”, “Cómo cortar porlo sano” y “Tú tienes mucho que decir”, elaborados en elcontexto del Programa de Prevención de Tabaquismo enProfesionales Sanitarios del Territorio INSALUD.

- Pegatinas, pins… con el lema “Corta por lo sano”.

vaciones más interesantes. Este hecho pone de manifies-to que todo lo relacionado con el tabaquismo, su preven-ción y su tratamiento está escasamente contemplado en elcurrículum de las facultades de medicina y de las escue-las universitarias de enfermería10. Pensamos que la intro-ducción en estos currículum de actividades docentes que

cubrieran los objetivos que se plantea el programa quehemos utilizado, serviría para que los alumnos adquirie-ran conocimientos, aptitudes y habilidades suficientescomo para abordar la prevención y el tratamiento del taba-quismo de manera correcta a lo largo de su vida profe-sional10, 11.


TABLA III. Test previo de valoración de conocimientos.

1. Edad en años: ...................2. Sexo: Hombre

Mujer 3. Profesión: Médico

Especialidad médica:.....................................Enfermero

4. Ámbito de trabajo: Atención primaria Atención especializada

5. ¿Cuál de las siguientes formas describe mejor su consumode tabaco en la actualidad?

Fuma diariamente Fuma, pero no diariamente No fuma, pero ha fumado antes diariamente No fuma, aunque ha fumado antes pero no diariamente No fuma ni ha fumado nunca de forma habitual

6. Si actualmente es fumador, y en relación con la evolución desu hábito de consumo de tabaco, ¿cuál cree que será susituación dentro de dos años?

Fumará diariamente Fumará pero no diariamente Habrá dejado de fumar

7. En general, como personal sanitario, ¿hasta qué punto lepreocupan los riesgos y las consecuencias del consumo detabaco sobre la salud?

Mucho Bastante Poco Nada

8. De los siguientes problemas de salud valore la relación queUd. cree que existe entre el consumo de tabaco y laaparición del problema siguiendo la escala que se muestra

Cáncer de pulmónBronquitis crónicaEnfisema pulmonarCáncer de garganta

Enfermedad vascular periféricaCáncer de vejigaEnfermedad coronariaCáncer de laringeLeucoplasia cavidad bucal

9. Cuando un paciente acude por primer vez a su consulta, ¿lepregunta sobre sus hábitos de consumo de tabaco (fumadorhabitual, fumador ocasional, ex-fumador, ...)?

Sí (siempre o casi siempre) Sí, algunas veces No (rara vez o nunca) No tiene pauta habitual, depende del tipo de paciente

10. Aproximadamente, ¿a qué porcentaje de los pacientes quefuman les aconseja que abandonen el consumo de tabaco?........... %

11. ¿Realiza un seguimiento del hábito de los pacientes a losque ha dado consejo sanitario antitabaco?

Sí, siempre o casi siempreSí, sólo en ocasiones concretas No, rara vez o nunca

12. En esta pregunta se recogen una serie de frases sobre elpapel que desempeñan los profesionales de la salud a la horade prevenir el hábito tabáquico. Para cada una de ellas,exprese su grado de acuerdo utilizando la escala que aparecea continuación:1= Nada de acuerdo2= Poco de acuerdo3= Bastante de acuerdo4= Muy de acuerdoLos consejos de los profesionales de la salud son muyimportantes para ayudar y convencer a una personapara que deje de fumar.Los profesionales de la salud nunca deberían fumardelante de sus pacientes para dar buen ejemplo.Los profesionales de la salud desempeñan un papel demodelo social en relación con el hábito tabáquico.Los fumadores tienen muy en cuenta lasrecomendaciones de los profesionales de la salud sobrelos efectos nocivos del tabaco.Los profesionales de la salud tienen la obligación deintentar convencer a sus pacientes para que dejen defumar.Los centros sanitarios deberían convertirse en lugares“sin humo”.

Pre-testCurso de abordaje clínico y terapéutico del tabaquismo

1. El consumo de tabaco es la causa principal para queaparezca la enfermedad.

2. El consumo de tabaco es una más de las causas quecontribuye a que aparezca la enfermedad, pero no esla causa principal.

3. No existe ninguna relación entre el consumo detabaco y la aparición de la enfermedad.

Otro dato interesante de nuestro estudio es que más del60% del alumnado eran del área de enfermería. Pensamosque la incorporación de este grupo de profesionales a la luchacontra el tabaquismo es una buena noticia. La proliferaciónde las consultas de enfermería en nuestro sistema sanitariohace que cada día con mayor frecuencia la actividad de estosprofesionales se realice en más contacto con los pacientesy por tanto que las posibilidades de intervención terapéuti-ca de enfermeros/as sobre el tabaquismo de sus pacientesaumenten progresivamente. Por ello, es clave que durantesu período de formación se les dote de los conocimientosy habilidades necesarias para cumplir ese objetivo12.

Es de destacar que a pesar de que el curso no fue muyextenso y se abordaron amplios aspectos del tabaquismoen poco tiempo, los alumnos califican con un notable altoal mismo, en cuanto a su capacidad para dotarles de cono-cimientos y habilidades útiles para intervenir en el taba-quismo de sus pacientes en la práctica clínica habitual. Ade-más otro importante objetivo que cumplió el curso, fue queel 99% del alumnado se sintiera más motivado para inter-venir sobre el tabaquismo. Estos datos son similares a losobtenidos por otras experiencias que han sido realizadasfuera de nuestras fronteras. Richmond, en Australia, con unprograma muy similar al nuestro, dirigido a estudiantes de


TABLA IV. Test realizado a la finalización del curso.

1. Edad en años: ...................2. Sexo: Hombre

Mujer 3. Profesión: Médico

Especialidad médica:.....................................Enfermero

4. Ámbito de trabajo: Atención primaria Atención especializada

5. ¿Cuál de las siguientes formas describe mejor su consumode tabaco en la actualidad?

Fuma diariamente Fuma, pero no diariamente No fuma, pero ha fumado antes diariamente No fuma, aunque ha fumado antes pero no diariamente No fuma ni ha fumado nunca de forma habitual

6. Si actualmente es fumador, considera que este curso puedemodificar la evolución de su hábito tabáquico:

SINO

7. En general, como personal sanitario, ¿hasta qué punto lepreocupan los riesgos y las consecuencias del consumo detabaco sobre la salud?

Mucho Bastante Poco Nada

8. De los siguientes problemas de salud valore la relación queUd. cree que existe entre el consumo de tabaco y laaparición del problema siguiendo la escala que se muestra

Cáncer de pulmónBronquitis crónicaEnfisema pulmonarCáncer de gargantaEnfermedad vascular periféricaCáncer de vejigaEnfermedad coronariaCáncer de laringeLeucoplasia cavidad bucal

9. ¿El haber recibido este curso le ha supuesto una mayormotivación a la hora de intervenir ante un paciente fumador?

SINO

10. En esta pregunta se recogen una serie de frases sobre elpapel que desempeñan los profesionales de la salud a la horade prevenir el hábito tabáquico. Para cada una de ellas,exprese su grado de acuerdo utilizando la escala que aparecea continuación:1= Nada de acuerdo2= Poco de acuerdo3= Bastante de acuerdo4= Muy de acuerdoLos consejos de los profesionales de la salud son muyimportantes para ayudar y convencer a una personapara que deje de fumar.Los profesionales de la salud nunca deberían fumardelante de sus pacientes para dar buen ejemplo.Los profesionales de la salud desempeñan un papel demodelo social en relación con el hábito tabáquico.Los fumadores tienen muy en cuenta lasrecomendaciones de los profesionales de la salud sobrelos efectos nocivos del tabaco.Los profesionales de la salud tienen la obligación deintentar convencer a sus pacientes para que dejen defumar.Los centros sanitarios deberían convertirse en lugares“sin humo”.

Post-testCurso de abordaje clínico y terapéutico del tabaquismo

1. El consumo de tabaco es la causa principal para queaparezca la enfermedad.

2. El consumo de tabaco es una más de las causas quecontribuye a que aparezca la enfermedad, pero no esla causa principal.

3. No existe ninguna relación entre el consumo detabaco y la aparición de la enfermedad.

medicina conseguía incrementar la motivación de inter-vención en el 97% de sus alumnos además de sensibilizar-les en el cumplimiento de un papel modélico como no fuma-dores13.

Por último, conviene reseñar algunos de los comen-tarios que los alumnos hicieron a lo largo del curso. Lamayoría constataba que para que se cumpliera definiti-vamente con el principal objetivo de este curso, esto es,lograr que todos los profesionales sanitarios intervengancorrectamente sobre el tabaquismo era necesario unmayor compromiso institucional que les facilitara desa-rrollar en la práctica clínica habitual todos los conoci-mientos, aptitudes y habilidades que habían adquirido.En este sentido, planteaban como acciones inmediatasque la administración sanitaria debería desarrollar, lassiguientes:- Incluir en la cartera de servicios de las diferentes ins-

tituciones sanitarias de manera específica la interven-ción sobre el tabaquismo.

- La creación de consultas especializadas de intervenciónen cada Área de Salud.

- Proporcionar algunos recursos materiales que pudieranser utilizados por los profesionales durante el ejerciciode su intervención y que hicieran a ésta más útil y efi-caz.

- Facilitar el intercambio de información y de experien-cias entre los diferentes profesionales, así como reali-zar una actualización periódica de los contenidos de loscursos.

CONCLUSIONES

Las principales conclusiones que podemos deducir dela elaboración y puesta en marcha de este estudio son lassiguientes:- Hemos constatado una gran demanda por parte de los

profesionales sanitarios de información y formación enel abordaje clínico y terapéutico del tabaquismo.

- Recibir un curso de las características aquí comentadasincrementa la motivación de los profesionales sanita-rios para intervenir sobre el tabaquismo.

- La metodología docente utilizada ha sido valorada satis-factoriamente por el alumnado.

- Los profesionales sanitarios demandan de la adminis-tración un mayor compromiso institucional con objetode facilitarles un más correcto abordaje del tabaquis-mo.Por lo que creemos que una vez evaluado este curso

“piloto”, la administración debería tratar de extender elmismo al resto del estado español como instrumento de uti-lidad para conseguir que el abordaje del tabaquismo sea unarealidad dentro de la asistencia sanitaria española.

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TABLA V. Evaluación de la actividad docente.

Valorar cada uno de los apartados con una puntuación de 1 a 10(1 = muy deficiente; 5 = suficiente; 10 = Sobresaliente)

1. Organización del curso ( )2. Metodología docente utilizada ( )3. Nivel de conocimientos adquiridos después del curso ( )4. Considera útil el Curso para el desarrollo de su labor

habitual ( )4.1 Podría exponer sus motivos:

5. Capacidad didactica del profesorado ( )6. Utilidad de los materiales entregados ( )

Agradecemos cualquier observación que estime oportuna:

TABLA VI. Participantes en el curso.

Nº profesionales ProfesionalesÁrea sanitarios P.P. médicos P.P. enfermería

AP AE AP AE

I 15 5 1 4 5II 38 3 2 12 21III 29 7 3 15 4IV 15 2 5 5 3V 36 4 4 4 24VI 20 6 3 6 5VII 15 5 5 3 2VIII 29 7 5 4 13IX 11 3 1 3 4X 16 3 — 13 —XI 15 4 5 4 2Total 239 49 34 73 83

AP: Atención Primaria; AE: Atención Especializada.

convenio marco de la O.M.S para la lucha antitabáquica. Pro-yecto A/FCTC/WG 2/5. 28 Marzo 2000.

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NUEVAS ESTRATEGIAS PARA FRENAR LAEPOC

Control y tratamiento del tabaquismoEl consumo de tabaco se ha convertido en el factor de

riesgo fundamental para el desarrollo de la EPOC, con unarelación causal evidentemente establecida. Fletcher et al.1

en su trabajo ya clásico de 1976, demostraron que los fuma-dores “susceptibles” presentaban una caída anual delFEV1(alrededor de 100 ml) mayor que los no fumadores,que no superan los 30 ml al año. Se sabe que hay una estre-cha relación cuantitativa entre la cantidad de cigarrillosfumados y el riesgo de disminución del FEV1.También esmuy evidente que dejar de fumar retrasa de modo impor-tante la disminución de la función pulmonar2, el abandonodel tabaco mejora el pronóstico de la enfermedad. Se con-sidera que tan sólo el 15% de los fumadores acaban pordesarrollar una EPOC clínicamente significativa y que pre-cise tratamiento, sin que hasta la actualidad seamos capa-ces de identificar quiénes van a ser susceptibles y quiénesno.

Puesto que el tabaco desencadena la EPOC, la elimi-nación del tabaquismo es la estrategia más importante parafrenar la enfermedad en todos sus estadíos evolutivos. Aldejar de fumar disminuye rápidamente la tos y la expec-toración y sobre todo, el deterioro funcional tiende a demo-rarse con lo que aumenta la expectativa de vida. Los bene-ficios de dejar el tabaco se consiguen incluso a edades avan-zadas y en estadíos muy evolucionados de la enfermedad.

Oportunidades para intervenirEs importante tener en cuenta que el abandono del taba-

co no es un hecho puntual, sino un proceso que tiene lugara lo largo del tiempo y que atraviesa diversas etapas3. Debi-do a este proceso existen numerosas oportunidades paraque los profesionales sanitarios podamos actuar. En efec-to, cada visita que un paciente hace a su médico es una opor-tunidad para aconsejarle que deje de fumar.

Se ha comprobado que estrategias de intervención breveaconsejadas por los PPSS (médicos y ATS), reducen consi-derablemente la prevalencia de tabaquismo en sus pacien-tes. Unicamente con el consejo sanitario antitabaco (Inter-vención mínima) y el aporte de material informativo4 sepuede conseguir del orden de 5-10% de exfumadores al año5.

Tratamiento farmacológicoExiste un grupo de fumadores en los que estas pautas

de intervención mínima referidas anteriormente no se mues-tran eficaces. Estos fumadores requieren ser sometidos auna intervención terapéutica especializada.

Puesto que la dependencia que genera la nicotina es denaturaleza farmacológica y también de naturaleza psico-lógica, se ha demostrado que utilizando tratamiento far-macológico conjuntamente con un breve apoyo psicológi-co se mejoran sustancialmente las tasas de abstinencia6.

Hasta la fecha se han utilizado con éxito en el trata-miento del tabaquismo terapia sustitutiva con nicotina (TSN)y diversos fármacos no nicotínicos (bupropión y otros tra-tamientos), materia que será objeto de revisión en el pre-sente artículo.

Terapia sustitutiva con nicotinaLos avances en el conocimiento de la naturaleza far-

macológica de la adicción a la nicotina han influido en el

180 Estrategias para frenar la EPOC: Estado actual del tratamiento farmacológico del tabaquismo. S. Solano Reina et al.

REVISIÓN

Estrategias para frenar la EPOC: Estado actual del tratamientofarmacológico del tabaquismo

S. Solano Reina1, P. de Lucas Ramos1, A. García-Tenorio Damasceno2, J.M. Rodríguez-González-Moro1, C.A. Jiménez Ruiz3

1Servicio de Neumología, H.G.U. Gregorio Marañón, Madrid. 2Atención Primaria, Área Sanitaria nº 7, Madrid. 3Servicio de Neumología, H.G.U. “La Princesa”, Madrid.

Correspondencia: Segismundo Solano Reina. C/ Arbol del Cielo, 26Chalet. 28044 Madrid


progreso de la investigación hacia la búsqueda de fárma-cos que sean de utilidad para ayudar a los fumadores a dejarel tabaco.

La terapia sustitutiva con nicotina se presentó en la déca-da de los 80, inicialmente con el chicle de nicotina, conti-nuando con el parche de nicotina y más tarde con el espraynasal y con el inhalador bucal, ha demostrado firmementesu eficacia, tolerancia y seguridad en estudios controla-dos a doble ciego y con placebo7-10.

La TSN consiste en administrar nicotina de modo con-tinuo a dosis controladas y progresivamente decrecientescon el objetivo de disminuir el síndrome de abstinencia,pero en una cantidad ajustada a fin de evitar causar depen-dencia. Para el empleo de los diferentes tipos de TSN exis-tentes en el mercado, así como la indicación, dosis y dura-ción del tratamiento recomendamos la Normativa SEPARpara el tratamiento del tabaquismo11.

Terapia no nicotínicaA pesar de la comprobada eficacia y seguridad de la

TSN, el número de abstinentes entre los fumadores some-tidos a esta terapia ha sido relativamente bajo, con un altoíndice de recaídas. Este limitado porcentaje de éxito ha sidofundamentalmente uno de los factores que ha provocadoun renovado interés en la farmacoterapia no nicotínica paradejar de fumar. La eficacia de la TSN se sitúa únicamentealrededor del 25-30% de abstinencia a los 6 meses12. Paraaquellos fumadores que no alcanzan el éxito con esta tera-pia, debe haber otras opciones alternativas, porque el usode TSN de modo repetido no tiene tanto éxito como cuan-do se utiliza por primera vez13. Muchos fumadores no de-sean seguir utilizando nicotina después de suspender el con-sumo de tabaco, y algunos temen desarrollar una depen-dencia a la TSN. Las recientes investigaciones sobre la natu-raleza neurobiológica de la dependencia a la nicotina handemostrado una firme asociación entre la predisposicióna la adicción a la nicotina y los trastornos psicológicos.Estos hallazgos proporcionan argumentos para probar quedrogas previamente conocidas por sus efectos antidepresi-vos o ansiolíticos pudieran ser aplicadas al tratamiento deltabaquismo.

BupropiónLa constatación de que existe una mayor prevalencia de

depresión entre los fumadores y que los fumadores condepresión tienen una mayor dificultad para dejar de fumarque los no depresivos, ha conducido a la investigación delos antidepresivos como una ayuda para dejar de fumar14,15.

Bupropión, originalmente comercializado en su formade liberación inmediata para el tratamiento de la depresión16,

es un fármaco que no contiene nicotina y que ha resultadode utilidad para el abandono del tabaco17,18. Bupropión esun inhibidor selectivo de la recaptación neuronal de cate-colaminas (noradrenalina y dopamina) con un mínimo efec-to sobre la recaptación de indolaminas (serotonina) y noinhibe la acción de la monoaminoxidasa. Se desconoce elmecanismo por el cual este fármaco potencia la capaci-dad de los pacientes para abstenerse de fumar, si bien sesupone que está mediado por ciertos componentes dopa-minérgicos y noradrenérgicos. En estudios de microdiáli-sis del cerebro de ratas realizados in vivo, se ha demostra-do que la exposición crónica a la acción del bupropión faci-lita que en el “núcleo accumbens” aumente la concentra-ción de dopamina16,19. El aumento repentino de la produc-ción de dopamina en el “núcleo accumbens”, que es uno delos principales componentes de la vía de “recompensa”, aúninsuficientemente conocida20 y muy ligada al placer, lasemociones o el estado de ánimo. Bupropión también haceque en ratas, disminuya el grado de activación de las neu-ronas noradrenérgicas situadas en el “locus ceruleus”, y estapudiera ser la causa de que mejoren los síntomas de absti-nencia21. Bupropión no modificó la velocidad de descargade las neuronas serotoninérgicas de los núcleos dorsales delrafe, lo que parece indicar que los efectos del fármaco sobrela serotonina son mínimos o nulos16. Aunque se desconocequé significado clínico pueden tener estos hechos, la acciónpuede que simule los efectos que ejerce la nicotina y hagaque disminuya la ansiedad por fumar o lo que es lo mismo,que atenúe el síndrome de abstinencia.

Después de estudios contrastados y apoyándose en lafirmeza de los hallazgos, este fármaco ha sido aprobado en1997 por la FDA (US Food and Drug Administration) parael tratamiento de la dependencia tabáquica.

Desde los primeros estudios de Ferry et al.17,18 ya sedemostró su eficacia frente a placebo, posteriormentemediante estudios aleatorizados a doble ciego y controla-dos con placebo de 12 meses de duración Hurt et al22 en unensayo de evaluación dosis-respuesta y Jorenby et al23 enuna investigación en la que se llevó a cabo la comparaciónde bupropión, parche de nicotina o ambos, valoraron la efi-cacia del tratamiento a corto plazo (7 ó 9 semanas) conbupropión de liberación prolongada, juntamente con breveapoyo psicológico para la deshabituación tabáquica. En elestudio de dosis-respuesta, participaron 615 fumadores,fueron evaluadas tres dosis de bupropión: 100 mg/día, 150mg/día y 300 mg/día durante 7 semanas. Las tasas de aban-dono fueron significativamente mayores con la adminis-tración de altas dosis, con 300 mg/día la tasa de abstinen-cia a los 12 meses fue de 23,1% frente a 12,4% en el grupoplacebo.


En el estudio comparativo, se trata de un estudio multi-centrico, a doble ciego y controlado con placebo, incluyén-dose 893 fumadores, a los que se le administró bupropión,parche de nicotina, bupropión +parche y placebo durante 9semanas. Al año de seguimiento las tasas de abstinencia fue-ron respectivamente 18,4% con bupropión, 9,8% con el par-che, 22,5% del tratamiento combinado y 5,6% en el grupoplacebo. Los pacientes que recibieron tratamiento combina-do o la monoterapia con bupropión tuvieron tasas de absti-nencia significativamente mayores que los tratados solamentecon el parche de nicotina o con placebo. Con el tratamientocombinado se logró el mayor índice de abstinencia, si bienla diferencia no llegó a tener significado estadístico.

En otro estudio, Taskhin et al24 estudiaron un grupo defumadores con EPOC donde comprobaron la eficacia debupropión versus placebo (tasas de abstinencia mantenidas4 semanas: 27,9% bupropión, 15,5% placebo).

En comparación con el grupo placebo el incrementomedio del peso corporal durante la fase de tratamiento fuesignificativamente menor en los pacientes tratados conbupropión solo o combinado con el parche de nicotina. Losbeneficios sobre el peso corporal no persistieron tras la con-clusión del tratamiento.

Entre los efectos secundarios significativamente masfrecuentes, mencionar el insomnio (30%-42%), cefalea(26%) y sequedad de boca (10%-13%). Puede ocurrir cua-dros de dermatitis alérgica con prurito y erupción intensa,aunque es raro23. También se ha constatado la aparición deirritabilidad extrema y agitación en un caso tras dejar defumar, así como una muerte súbita en un paciente con mio-cardiopatía e hipertensión previa22.

La posología de bupropión de liberación prolongadarecomendada para la deshabituación tabáquica en los adul-tos es de 150 mg dos veces al día por vía oral25. La dosisinicial de bupropión será de 150 mg/día durante los tres pri-meros días, mientras el paciente sigue fumando, se debe-rá aumentar posteriormente hasta los 300 mg diarios. Entrela administración de dos dosis sucesivas deberá mediarun intervalo de ocho horas. No se deberá administrar dosissuperiores a 300 mg diarios. La fecha de abandono del taba-co se deberá fijar dentro de las dos primeras semanas detratamiento, habitualmente un día de la segunda semana.

La duración recomendada del tratamiento de deshabi-tuación con bupropión es de 7 a 9 semanas. Si al cabo dela séptima semana de tratamiento un paciente no ha pro-gresado suficientemente respecto a la abstinencia del taba-co, es improbable que lo consiga, así que se deberá consi-derar la posibilidad de suspender el tratamiento. Para sus-pender el tratamiento con bupropión no es necesario redu-cir progresivamente la dosis.

Tal como se demostró en el estudio comparativo23 bupro-pión puede emplearse junto con el parche de nicotina parala deshabituación del tabaco, se recomienda vigilar a estosfumadores por la posible aparición de hipertensión cuandose administre el tratamiento combinado.

Bupropión está contraindicado en pacientes que sufrentrastornos convulsivos o que han sido diagnosticados debulimia o anorexia nerviosa. Igualmente está contraindi-cada la administración de bupropión y de un inhibidor dela MAO.

FÁRMACOS NO APROBADOS POR LA FDAPARA EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

En principio, la medicación ideal para el tratamiento deltabaquismo debería ser aquella que consiga la reduccióntotal de los signos y síntomas de la dependencia a la nico-tina y del síndrome de abstinencia.

Es importante para los profesionales sanitarios y parasus pacientes, el conocimiento de otros fármacos no nico-tínicos disponibles para la deshabituación tabáquica. Estassustancias no han sido reguladas por la FDA y están exen-tas de la necesidad de una eficacia comprobada y los fabri-cantes gozan de una considerable libertad para otorgarlessu utilidad en esta adicción, en su publicidad y etiqueta-do. A continuación vamos a describir unos medicamentosque han sido utilizados en el tratamiento del tabaquismo,sus mecanismos de acción y su probable eficacia.

Fármacos antidepresivos

NortriptylinaLa nortriptylina es un antidepresivo triciclico de efec-

tos noradrenérgicos, es un inhibidor de la recaptacion neu-ronal de noradrenalina. Hall et al26 trataron a un grupo de199 fumadores, algunos de ellos con trastornos depresivos,con nortripytilina a una dosis inicial de 50 mg/día y pla-cebo más terapia conductual. Al año de seguimiento lastasas de abstinencia fueron 24% grupo activo frente a 12%del grupo placebo. Los mejores resultados se obtuvieron enlos pacientes diagnosticados de depresión.

En otro estudio Prochazka et al27 observaron tambiénbeneficios de este fármaco frente a placebo en un grupo de214 fumadores en combinación con apoyo psicológico. Alos 6 meses la tasa de abandono para el grupo activo fue de14% frente al 3% del grupo placebo.

Está contraindicado su uso con los inhibidores de laMAO. No aconsejado en pacientes con esquizofrenia ni enpacientes con ansiedad severa, a causa de que puede pro-


ducir agitación y empeoramiento de la psicosis. Debe serusado con precaución en enfermos cardiovasculares, epi-lepsia, glaucoma y retención urinaria. La sobredosis puedeoriginar rápidamente toxicidad cardiovascular, convulsio-nes y coma.

FluoxetinaLa fluoxetina es un inhibidor de la recaptación neuro-

nal de serotonina. En un estudio clínico multicéntrico (n=989 fumadores) dónde se comparó la eficacia de fluoxeti-na, a dosis de 30-60 mg, versus placebo, no se mostró efi-caz en fumadores no depresivos, y sin embargo, sí fue efi-caz en los fumadores depresivos. Los sujetos abstinentesque utilizaron la droga ganaron menos peso que los que uti-lizaron el placebo.

Entre los efectos secundarios, se han descrito insomnio,ansiedad, agotamiento, vértigo, mareos y falta de apetito.En relación con el efecto anoréxico de la fluoxetina, puedeser de utilidad en el manejo de la ganancia de peso despuésdel abandono del tabaco29.

DoxepinaEs uno de los más antiguos antidepresivos triciclicos,

ha sido utilizado para controlar el síndrome de abstinenciaa la nicotina30. Edwards et al fueron los primeros que pro-baron esta fármaco para el abandono del tabaco en dos redu-cidos estudios31,32, parece que mostró algún beneficio alfinal del tratamiento en comparación con placebo. Sinembargo no se dispone de ensayos más amplios que con-firmen estos hallazgos

MoclobemidaEs un fármaco inhibidor de la monoaminoxidasa

(IMAO), un género de antidepresivo que está asociado conincrementar la actividad de la dopamina33. La utilidad delos IMAO como ayuda para dejar de fumar fue sugeridapor Fowler et al34, los cuales observaron que los niveles deMAO en fumadores eran un 40% menores que en los nofumadores y exfumadores. Posteriormente otro estudio infor-mó que en los fumadores dependientes a la nicotina, aque-llos con antecedentes de depresión no mostraban nivelesinferiores de MAO que aquellos otros que no padecían dichaenfermedad35. La MAO es una enzima que participa en elcatabolismo de neurotransmisores como la noradrenalina,serotonina y dopamina. El descenso de los niveles de MAOincrementaría las concentraciones de estos neurotransmi-sores en los espacios presinápticos neuronales, estas sus-tancias actúan sobre el sistema dopaminomesolímbico acti-vando el sistema de “recompensa”. Y concretamente la sero-tonina a nivel del nucleus accumbens desempeña una fun-

ción de refuerzo de la personalidad, efectos placenteros yantidepresivos. Estos hallazgos sugieren que el hecho defumar, es decir, la acción de la nicotina, y no la depresión,está íntimamente relacionada con la inhibición de la acti-vidad de la MAO36.

Para investigar la eficacia de un IMAO en el tratamientodel tabaquismo, Berlin et al.37 administraron moclobemidafrente a placebo. Los resultados mostraron una alta decla-ración verbal de abstinencia al final del tratamiento en aque-llos que recibieron el fármaco, frente a los que tomaron pla-cebo. Sin embargo cuando la abstinencia fue verificada conniveles de cotinina en suero, la diferencia entre ambos nofue significativa. Se requieren más amplios ensayos clíni-cos para esclarecer estos interesantes, aunque algo ambi-guos resultados.

Fármacos ansiolíticosFumar ha sido interpretado durante mucho tiempo como

una forma de control del “stress” o también como un mediopara “reducir la ansiedad”. Como consecuencia de esto seha investigado la potencial eficacia de los ansiolíticos comouna ayuda para dejar de fumar.

Los ansiolíticos (diazepan, meprobamato, hidroxizina)38

han sido estudiados durante muchos años en un intento demodificar los síntomas de ansiedad asociados al síndromede abstinencia, presumiblemente relacionado por la altera-ción de los niveles de serotonina. Alprazolan, redujo lossíntomas de ansiedad de modo agudo, pero no se han lle-vado a cabo estudios a largo plazo. Los Beta-bloquean-tes, que tienen alguna actividad ansiolítica (metropolol,oxprenolol y propanolol), no disminuyen el deseo de fumarni mejoran los índices de abstinencia39,40. El fármaco masampliamente estudiado de este género ha sido la buspiro-na que a continuación vamos a detallar.

BuspironaRecientes estudios41,42 han sugerido que la buspirona es

un antagonista selectivo del receptor serotonínico 5HT1A

con menor actividad sobre el receptor dopamínico D2. Estáindicada para el tratamiento de la ansiedad, desde el puntode vista farmacológico es diferente a las benzodiacepinas,barbitúricos u otros fármacos sedativos, no se ha observa-do síndrome de abstinencia al finalizar su uso43.

Un estudio no controlado con buspirona (15-60 mg/día)para dejar de fumar, mostró que disminuía el síndrome deabstinencia, así como el deseo imperioso de fumar44. Sinembargo, otros estudios de buspirona controlados con pla-cebo, presentaron unos resultados de alivio del síndromede abstinencia a la nicotina, no significativos en relacióncon placebo45,46-48. Los investigadores concluyen que a largo


plazo la buspirona no presenta mejores resultados signifi-cativos de abstinencia frente a placebo y que los fumado-res que más se beneficiaban eran aquellos que presentabanun mayor grado de ansiedad.

Los efectos secundarios más frecuentes son vértigo(12%), náuseas (8%), cefalea (6%), nerviosismo (5%) ymareos (3%)49. Entre las contraindicaciones se incluye eluso de IMAO.

Hasta la fecha no disponemos de la evidencia suficien-te para recomendar la buspirona como un fármaco de pri-mera línea para el tratamiento para dejar de fumar, sinembargo, puede ser de utilidad en aquellos fumadores conun alto nivel de ansiedad.

Fármacos antagonistas de la nicotinaA pesar de la demostrada capacidad de la Terapia sus-

titutiva con nicotina para mejorar las tasas de abstinenciapara dejar de fumar frente a placebo, es evidente que toda-vía con TSN una gran mayoría no alcanza el éxito. Estosmodestos resultados han incitado a los investigadores a labúsqueda de otras tácticas con el fin de mejorar la ayuda alfumador. Rose et al50, entre otros, han sugerido que la com-binación entre un antagonista de los receptores de la nico-tina con el parche de nicotina ofrece la ventaja de minimi-zar el síndrome de abstinencia y a la vez incrementar lastasas de abstinencia.

MecamilaminaEste fármaco ha sido comercializado como un antihi-

pertensivo en la HTA severa hasta su supresión en 1996.Su acción es bloquear los receptores nicotínicos tanto

en el Sistema Nervioso Periférico como en el SN Central51

y altera los efectos de la nicotina sin precipitar el síndromede abstinencia52.

Cuando se administra sola, en un principio, los fuma-dores tienden a aumentar el consumo de cigarrillos en unintento de contrarrestar la reducción de la satisfacción queprovoca el bloqueo53,54.

Estudios iniciales no han demostrado una significati-va eficacia cuando se ha utilizado mecamilamina sola ymuchos sujetos presentaron efectos secundarios con altasdosis (27 mg/día) que les obligaron a abandonar el estu-dio55.

El uso simultáneo de mecamilamina a dosis mas bajas(2,5-10 mg/día) y el parche de nicotina50, redujo los efectosadversos, el síndrome de abstinencia y facilitó la abstinen-cia, a los 12 meses 37 % frente a 4% del grupo placebo.

Los efectos secundarios incluyen hipotension ortostá-tica, visión borrosa, sequedad de boca, estreñimiento, males-tar abdominal y retención urinaria. Las contraindicaciones

son hipertensión lábil, insuficiencia coronaria, infarto demiocardio reciente, uremia y glaucoma.

La mecamilamina no ha demostrado clara eficacia cuan-do se usa sola y los efectos adversos son potencialmenteconsiderables, los resultados mejoran cuando se utiliza encombinación con el parche de nicotina.

Antagonistas de los opiáceosLa noción de que los opiáceos endógenos estaban impli-

cados en los “efectos positivos” de recompensa provoca-dos por la nicotina llevó a los investigadores a comprobarla eficacia de los antagonistas de los opiáceos (naltrexonay naloxona) en el tratamiento del tabaquismo. La naltre-xona ha sido aprobada por la FDA para el control de ladependencia etílica.

Dos recientes estudios56,57 han presentado sus hallaz-gos, llevados a cabo en ensayos controlados con placebocon naltrexona y breve apoyo psicológico. Ningún estudioaportó resultados significativos con la naltrexona, se requie-ren mayor numero de trabajos para comprobar la eficaciade la naltrexona antes de incluirla como otra alternativapara la ayuda en el tratamiento a fumadores.

Estimulantes sensorialesDurante el acto de fumar, los fumadores consiguen no

solamente niveles sistémicos de nicotina, sino también esti-mulación de los receptores de la orofaringe y vía aérea supe-rior, incluyendo una sensación ardiente en la cavidad oraly en la faringe, así como la percepción de un suave esco-zor y hormigueo. El hormigueo puede ser debido en partea la nicotina. La percepción reiterada de este tipo de esti-mulación sensorial por el humo del tabaco y la nicotina,intensifica y fortalece la conducta de fumar58. Se ha pro-bado que estimulando estos receptores de la orofaringe yvía aérea superior con sustancias irritantes similares al humodel cigarrillo, se consiga provocar una respuesta condi-cionada, de tal modo que el deseo dominante de fumar y elsíndrome de abstinencia sean mitigados.

Ácido cítricoEn un estudio llevado a cabo, los fumadores fueron ins-

truidos en el uso del inhalador de ácido cítrico en lugar delos cigarrillos, siempre que tuviesen ganas de fumar59.Durante los primeros 12 días de abandono, el ácido cítricoredujo los niveles de CO en el aire espirado y aumentó laabstinencia en fumadores severos pero no en los leves.

El inhalador de ácido cítrico ha sido también compro-bado en combinación con el parche de nicotina frente aun inhalador de lactosa y parche de nicotina60, los porcen-tajes de abstinencia al final del periodo de tratamiento (10


semanas) fueron significativamente mas elevados para elgrupo que utilizó el ácido cítrico.

Ácido ascórbicoEn un estudio, los pacientes fueron distribuidos al azar,

unos recibieron consejo antitabaco más inhalador de ácidoascórbico y otros sólo consejo, el tratamiento tuvo una dura-ción de 3 semanas61. Los autores encontraron que los pacien-tes que utilizaron el ácido ascórbico presentaron mejoresresultados en la abstinencia. Sin embargo cuando se sus-pendió el uso del inhalador de ácido ascórbico desapare-cieron las diferencias en las tasas de abstinencia entre ambosgrupos.

Pimienta negraEl inhalador de pimienta negra fue utilizado frente a

placebo o inhalador de mentol, mostrando menor síndro-me de abstinencia y menos síntomas de ansiedad los queutilizaron pimienta negra62.

Hasta ahora existen relativamente pocos ensayos queapoyen la evidencia de la eficacia de estos agentes en el tra-tamiento del tabaquismo, no obstante parece que puedenayudar sobre todo a aquellos sujetos que respondan a la esti-mulación orofaringea por el humo del tabaco, de ahí queno se deba extender a todos los fumadores.

Terapia aversiva

Acetato de plataEl Acetato de plata provoca un repugnante sabor metá-

lico después de fumar, su efecto es similar al Disulfuramfrente al etilismo crónico. Se han llevado a cabo varios estu-dios con acetato de plata (chicle, pastilla, spray)63-66, nin-guno ha mostrado efectos beneficiosos prolongados, pare-ce ser que el acetato de plata mejora el síndrome de absti-nencia pero sólo a corto plazo y en fumadores leves.

Otros tipos de terapias

ClonidinaLa clonidina es un agonista α2-adrenérgico que inicial-

mente fue utilizado en el tratamiento de la hipertensión yque posteriormente se observó que disminuía el síndromede abstinencia, tanto a los opiáceos como al alcohol. Unestudio piloto llevado a cabo en 1986, demostró que la clo-nidina reducía el deseo dominante de fumar y el síndromede abstinencia a la nicotina67. Un estudio aleatorizado con-trolado con placebo en el que participaron 71 fumadores conun tratamiento de clonidina a dosis de 0,15-0,4 mg/día, duran-te 4 semanas junto con breve apoyo psicológico individual68,

demostró que los sujetos tratados con clonidina presentarondoble tasa de abstinencia que el grupo placebo.

Hasta ahora se han llevado a cabo dos revisiones deestudios controlados en los que se ha utilizado la clonidi-na como terapia para dejar de fumar. Covey y Glassman69

publicaron un meta-análisis en el que indicaban que losfumadores tratados con clonidina presentaron mayor pro-babilidad de abandono de fumar que el grupo placebo. Tam-bién mencionaban que la eficacia de la clonidina se incre-mentaba cuando se utilizaba por la vía del parche dérmi-co comparada con la administración oral y que la clonidi-na era mas activa en las mujeres, más que en los varonesfumadores. Estos hallazgos fueron posteriormente confir-mados en otro estudio adicional llevado a cabo sobre 300fumadores70.

En la segunda revisión de estudios con clonidina71, seobservó un alto porcentaje de abandonos a largo plazo,así como una frecuencia alta de efectos adversos durante laterapia con clonidina. Los autores concluyen que aunquela clonidina puede ser de utilidad para el abandono de taba-co, posiblemente a causa de su capacidad para atenuar elsíndrome de abstinencia, su beneficio puede estar limitadoa aquellos fumadores que padecen altos niveles de ansie-dad y agitación cuando intentan dejar de fumar.

En general, el efecto de la clonidina en la ayuda paracesar de fumar, no ha probado ser más eficaz que la tera-pia con nicotina. Además los efectos adversos que pre-senta, tales como somnolencia, mareo, vértigo, agotamiento,hipotensión ortostática y sequedad de boca, hacen que suuso sea mas limitado. Por estas razones, la clonidina, esprobable que juegue un papel de segunda fila, cuando otrasiniciativas hayan mostrado ser ineficaces en el tratamientode la adicción a la nicotina.

Glucosa oralLa intervención esta basada en la hipótesis de que el

deseo imperioso de fumar aumenta en parte el “deseo fisio-lógico” por la ingesta de hidratos de carbono72. En un estu-dio donde se utilizó tabletas de glucosa comparada con pla-cebo, reduce el síndrome de abstinencia73. Estos hallazgosfueron comprobados en un estudio a doble ciego de 4 sema-nas de duración en el que participaron 308 fumadores y secomprobó los efectos de la glucosa oral y el parche de nico-tina para dejar de fumar74. Los resultados de la abstinenciaal final del tratamiento son: glucosa + parche de nicotina38%, glucosa + parche placebo 35%, tableta placebo + par-che de nicotina 29%, tableta placebo + parche placebo 21%.Los autores concluyen que las tabletas de glucosa tanto solascomo combinadas con el parche de nicotina de 15 mg mejo-ran los resultados de abstinencia frente a placebo.


AnoréxicosEs ampliamente conocido que el abandono del tabaco

va acompañado generalmente de una ganancia de peso yque varios son los mecanismos responsables de este hecho.La nicotina actúa como un supresor del apetito, un acele-rador del balance metabólico y a su vez, el humo del taba-co deteriora los sentidos del gusto y del olfato. Se ha com-probado que durante el periodo de abandono, se aumentael apetito, decae el gasto metabólico, mejoran los senti-dos del gusto y olfato y existe una tendencia a incrementarla ingesta calórica, lo que conlleva a una ganancia de peso75.Ambos fármacos fenfluramina y fenilpropanolamina handemostrado a corto plazo, la reducción de la ganancia depeso después de dejar de fumar, aunque al suspender lamedicación se vuelve a recuperar el peso76,77.

RESUMEN

El hábito de fumar, considerado actualmente como unadrogodependencia, es una conducta bastante compleja ymuy difícil de modificar. El consumo de tabaco está habi-tualmente implicado en la vida cotidiana, son numerososlos factores que se combinan con la capacidad adictiva deltabaco. Factores sociales, económicos, personales, la publi-cidad, aspectos culturales, todos ellos, unos como conco-mitantes y otros como determinantes juegan un papel muyimportante en el desarrollo de los modelos de prevalenciay etapas del abandono de fumar78.

La mayoría de los fumadores cuando acuden a los pro-fesionales sanitarios en demanda de ayuda para dejar de fumarcomentan que han fracasado previamente en el abandono, lamayor parte ha efectuado mas de un intento anterior.

Los avances en el conocimiento de la adicción a la nico-tina han aportado un argumento teórico para el desarrollode la farmacoterapia destinada a ayudar a aquellos fuma-dores que quieren abandonar.

El primer escalón en el tratamiento debería ser el con-sejo sanitario antitabaco5. Ha quedado demostrado que laintervención mínima obtiene unos resultados en la absti-nencia nada desdeñables.

En lo que se refiere a la terapia fármacológica, la efi-cacia de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y al bupro-pión han quedado actualmente establecida, y ya hemos vistoque se pueden combinar productos derivados de la nicotinacon las terapias no nicotínicas, igualmente se puede utilizarla combinación de agentes de este último grupo. Lo que síes de extrema importancia es que debemos elaborar unabuena historia del fumador, aproximarnos previamente a unacertado diagnóstico79, tener en cuenta las preferencias del

paciente antes de prescribir el tratamiento adecuado a lascaracterísticas individuales del sujeto.

No debemos olvidar en la terapia para dejar de fumarel enfoque educacional y conductual. Se ha constatado queun breve apoyo psicológico junto con las medidas ante-riormente reflejadas mejora sensiblemente las tasas de abs-tinencia80,81.

Finalmente, comentar que numerosos estudios han mos-trado sin lugar a dudas que el tratamiento para la adiccióna la nicotina cuando el paciente está motivado para inten-tarlo, funciona y que gracias a la investigación, actualmentedisponemos de un amplio arsenal terapéutico con el quepodemos ofrecer nuestra ayuda para aquellos fumadoresque nos la soliciten. Teniendo en cuenta esto, sería una lás-tima que los profesionales sanitarios (Médicos, ATS) no sesirvieran de estos conocimientos para ayudar a sus pacien-tes con EPOC (y también por supuesto a todos los fuma-dores aún sanos) para que hagan un esfuerzo por el cambiomás importante que puede frenar su enfermedad y mejorarsu salud: dejar de fumar.

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INTRODUCCIÓN

El estudio IBERPOC es un análisis epidemiológicoobservacional transversal y multicéntrico de base pobla-cional con selección probabilística de los participantes, cuyoobjetivo principal es estimar la prevalencia de la EPOC enEspaña a través del calculo de la misma en siete áreas geo-gráficas distintas. Durante la realización del mismo se reco-gió información adicional sobre síntomas respiratorios,hábito tabaquico, tabaquismo pasivo y actitudes sobre eltabaquismo. Una descripción detallada del protocolo se hapublicado previamente1. De una población diana de 236.412sujetos de entre 40 y 69 años se seleccionó aleatoriamen-te una muestra estratificada por sexo y edad que compren-día 729 personas en cada una de las siete áreas de saludestudiadas.

El principal objetivo de esta revisión es mostrar los resul-tados del estudio IBERPOC en cuanto al tabaquismo. Enel momento actual no existe ningún otro estudio en nues-tro país que pueda informarnos más fidedignamente queeste, acerca de las características del tabaquismo de la pobla-ción española entre 40 y 69 años de edad.

A continuación mostraremos y comentaremos los prin-cipales resultados del estudio IBERPOC en cuanto al taba-quismo desde dos puntos de vista: prevalencia y actitudescon respecto al tabaco y tipo de labor consumida.

PREVALENCIA Y ACTITUDES

Los datos arrojan un 26% de fumadores en la poblaciónespañola comprendida entre 40 y 69 años de edad2. Estacifra es similar a la obtenida en encuestas previas realiza-das desde 1992 a 19973-5. Destaca, sin embargo, que elnúmero de exfumadores ha aumentado en los últimos años.Así, en la encuesta nacional de salud del año 1992 sóloun 17% de los sujetos en el tramo de edad estudiado eranexfumadores, en tanto que en nuestro estudio esta cifra seeleva al 24%3,2. Dicha elevación hablaría a favor de unaprogresiva concienciación de la población general españo-la en la necesidad de abandonar el consumo del tabaco, o,también podría ser interpretada como que los fumadores deesas edades empezasen a sufrir patología relacionada conel consumo del tabaco y ello les llevará a abandonarlo. Apo-yando esta última hipótesis tenemos dos datos: la mayorparte de los fumadores lo dejan entre los 40 y los 50 años,y la mayoría de los sujetos comenzaron a fumar a los 19años2. Es decir, aproximadamente entre el inicio al consu-mo y su abandono habrían transcurrido 20 años. Sabemosque es precisamente ese tiempo el que debe transcurrir paraque la patología asociada al consumo del tabaco se mues-tre de forma florida6.

Otro dato sorprendente que surgió en el estudio IBER-POC fue que el porcentaje de mujeres fumadoras en el tramode edad estudiado había aumentado con respecto a lasencuestas nacionales de salud previas; pasando a ser de14,8% desde el 5,5%2-5. Es decir, la prevalencia del taba-quismo femenino no sólo ha aumentado en mujeres meno-res de 40 años, si no que también lo ha hecho en las mayo-res de esa edad. Conviene valorar justamente este dato. En


ARTÍCULO ESPECIAL

Análisis del tabaquismo en España a la luz de los resultados delEstudio IBERPOC

C.A. Jiménez-Ruiz1, V Sobradillo Peña2, M. Miravitlles3, R. Gabriel4, C. Villasante5, J.F. Masa6, L. Fernández Fau7, J.L. Viejo Bañuelos8

1Unidad de Tabaquismo, Hospital Princesa, Madrid. 2Unidad de Patología Respiratoria, Hospital de Cruces, Baracaldo, Bilbao.3Servicio de Neumología, Hospital General Vall d´Hebron, Barcelona. 4Unidad de Epidemiología Clínica, Hospital de La Princesa,Madrid. 5Servicio de Neumología, Hospital de La Paz, Madrid. 6Unidad de Neumología, Hospital S. Pedro de Alcántara, Cáceres.7Servicio de Cirugía Torácica, Hospital de La Princesa, Madrid. 8Servicio de Neumología, Hospital Genertal Yagüe, Burgos.

Correspondencia: Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad de Tabaquismo.Hospital Princesa. C/ Diego de León, 62. Madrid 28006


la actualidad se esta hablando de la necesidad de realizarcampañas de prevención especialmente dirigidas a las jóve-nes. Pensamos que dichas campañas debieran hacerse exten-sivas a todo el colectivo femenino, probablemente la meto-dología tendría que ser distinta para cada grupo de edadpero por fuerza extensiva a todas. Al analizar más profun-damente el tabaquismo femenino encontramos que la mayorparte de las mujeres fumadoras se iniciaron al consumoentre los 22 y 23 años, en tanto que los hombres lo hicie-ron entre los 17 y los 182. Además, el número de cigarrillosque consumen las mujeres es menor que el consumido porlos hombres2. Parece que estamos ante un grupo de fuma-doras que se iniciaron tardíamente al consumo del tabacoy que consumen por debajo 20 cigarrillos al día, exacta-mente una media de 15,44 cigarrillos diarios2. Es, pues, uncolectivo sobre el que campañas de prevención correcta-mente diseñadas serían eficaces.

En el estudio IBERPOC se ha detectado que la mayo-ría de los fumadores de más de 40 años se ha iniciado alconsumo de tabaco a los 192. Los datos de las últimasencuestas nacionales de salud sugieren que la edad de ini-cio se sitúa entre los 13 y 15 años3-5. Es este un dato decep-cionante y que debe obligar a nuestras autoridades sanita-rias a plantearse muy seriamente la prevención del taba-quismo en los jóvenes españoles. En general, pensamos quese ha hecho muy poco en pro de la prevención en nuestropaís, exceptuando escasas acciones puntuales, si bien, muymeritorias7-9. No obstante, es muy necesario que las cam-pañas de prevención de consumo en escolares se acompa-ñen de medidas legislativas que regulen la publicidad tantodirecta como indirecta de las compañías tabaqueras, asícomo de otras medidas de promoción de la salud. El esta-blecimiento de una correcta política de precios de las labo-res de tabaco que supusiera una elevación real del coste delos cigarrillos al tiempo, que un adecuado control del con-trabando, contribuiría, sin duda, a disminuir la tasa de ini-cio al consumo10.

Los datos más novedosos que aporta el estudio IBER-POC hacen referencia al análisis del grado de dependencia,de la fase de abandono y de los motivos para dejar de fumar.El grado de dependencia medido mediante el Test deFagerström en estos fumadores arroja una cifra media de3,4 puntos, consumiendo aproximadamente 20 cigarrillosdiarios2. Es decir, la mayoría de los fumadores de más de40 años de edad tienen una moderada dependencia por lanicotina y un elevado consumo de cigarrillos. Además, losniveles medios de monóxido de carbono en su aire espira-do se encuentran entorno a 16 ppm2. Al comparar estos últi-mos datos en ambos sexos destaca que, significativamen-te, las mujeres consumen menor número de cigarrillos al

día, tienen menor grado de dependencia y tienen más redu-cidos niveles de monóxido de carbono en el aire espirado2.

Para abordar correctamente el tratamiento del taba-quismo es fundamental conocer cual es la fase de abando-no en la que un determinado fumador se encuentra. Estu-dios americanos y europeos sugieren que la mayor parte delos fumadores están en fase de contemplación11. No exis-te ningún estudio español que analice este hecho. Sólo elestudio IBERPOC nos proporciona algún dato al respecto.Aproximadamente el 58% de los fumadores entrevistadosestaban en fase de contemplación, el 39% en precontem-plación, y sólo un 3% en preparación. Es llamativo quehasta un 38% de los mayores de 40 años nunca hallan hechoun serio intento de abandono del consumo de tabaco2. Lainterpretación de estos datos habla de una escasa educaciónsanitaria en la población general española. No obstante, nodebemos olvidar que encontramos a un 24% de exfuma-dores, la mayoría de los cuales había abandonado el taba-co antes de cumplir los 50 años. Luego, el dato anteriordebe ser interpretado con prudencia.

Los motivos relacionados con la salud, ya fueren lamejoría de la salud actual o el deseo de prevenir enferme-dades para el futuro, se contaban entre los citados por lamayoría de los fumadores para dejar de fumar. Sin embar-go, otros motivos no menos importantes como: preocupa-ción por el tabaquismo pasivo, mal ejemplo para los hijos,económico, etc. apenas si eran expresados por más del 25%de la población2. Será importante que futuras campañas deprevención tengan en cuenta este dato para divulgar unamas amplia información sobre esta drogodependencia.

TIPO DE LABOR CONSUMIDA

De todos los fumadores sólo el 11% eran fumadores depuros y/o pipas. En este grupo la mayoría eran hombres,sólo 2 de los 123 fumadores de puros y/o pipas que encon-tramos eran mujeres12. Además tenían una edad media sig-nificativamente más alta que el grupo de fumadores de ciga-rrillos. No se encontraron otras diferencias demográficasentre los grupos12. Tradicionalmente el consumo de purosy/o pipas se ha relacionado más con el sexo masculino quecon el femenino. Es curioso observar como las últimas cam-pañas de las multinacionales tabaqueras, en nuestro país,van especialmente dirigidas a los varones animándoles aun mayor consumo de puros y tratando de mostrar a estalabor como una forma más “saludable” de consumo de taba-co. Nuestro estudio mostró algunos datos que abundan eneste sentido. En tanto que el 71% de los fumadores de ciga-rrillos quería dejar de fumar porque consideraban que era

190 Análisis del tabaquismo en España a la luz de los resultados del Estudio IBERPOC. C.A. Jiménez Ruiz et al.

perjudicial para su salud, sólo el 18% de los fumadoresde puros y/o pipas se hacía esa consideración. Incluso estadiferencia se hacía patente cuando considerábamos el taba-quismo pasivo. El 30% de los fumadores de cigarrillos sesienten preocupados por ese hecho, y sólo el 10% de los depuros y/o pipas lo están12. Son estas razones las que pro-bablemente expliquen que la inmensa mayoría de los fuma-dores de puros y/o pipas se encuentren en fase de precon-templación y hayan sido muy escasas las ocasiones en lasque han realizado un serio intento de abandono de consu-mo de tabaco12.

Cuando comparamos los dos grupos con respecto a losniveles de monóxido de carbono en aire espirado y gradode adicción a la nicotina encontramos que los fumadoresde puros y/o pipas tienen niveles de monóxido de carbo-no más bajos que los de cigarrillos. Probablemente estose explique porque aquellos tienden a no inhalar el humode las pipadas en tanto que estos inhalan el humo más fre-cuentemente12. Comparar la puntuación del Test deFagerström entre ambos grupos es difícil por cuanto que lapregunta número de cigarrillos consumidos al día no puedeser investigada en los fumadores de puros y/o pipas. Noobstante, una de las preguntas del Test de Fagerström masdefinitoria de grado de adicción es la que hace referenciaal tiempo que transcurre desde que se levanta el fumadorhasta que consume el primer cigarrillo13. Teniendo en cuen-ta los resultados obtenidos en esta cuestión encontramosque los fumadores de puros y/o pipas tenían más bajo gradode dependencia que los de cigarrillos12.

Analizando globalmente a los fumadores de puros y/opipas aparecen algunos datos que merece la pena destacarpor la gran repercusión clínica que puedan tener. Podremoscaracterizar a los fumadores de esas labores como un grupode fumadores con escasa motivación para dejar de fumar ycon baja dependencia física. Esto les hace susceptibles deintervención mínima. Además la escasa dependencia quemuestran sugiere que no tendrían muchas dificultades paraconseguir dejar de fumar.

CARACTERÍSTICAS DEL TABAQUISMO ENLOS PACIENTES CON EPOC

El objetivo fundamental del estudio IBERPOC fue ladeterminación de la prevalencia de EPOC en siete áreasgeográficas españolas, lo que convierte a los resultados deeste estudio en los que más se aproximan a la prevalenciareal de EPOC en España1,14.De acuerdo a los mismos, el9,1% de la población entre 40 y 69 años padece esta enfer-medad. Además, detectamos una amplia variabilidad geo-

gráfica de la prevalencia, un más alto índice de la mismaen los varones, y lo que es más importante, que sólo unacuarta parte de los casos de EPOC estaban diagnosticadosy sólo un 19% de los mismos estaban siendo correctamen-te tratados15.

El análisis comparativo del tabaquismo de los casos deEPOC con el de los no-EPOC reveló interesantes datos.A continuación comentaremos los más relevantes.

El 15% de los sujetos fumadores padecían EPOC, y, enel análisis multivariable, la edad, el sexo, el nivel educa-cional y la cantidad de cigarrillos consumidos se mostra-ban como variables que se asociaban al desarrollo de EPOCen fumadores. Así, podemos afirmar que la EPOC se desa-rrolla con mayor frecuencia en fumadores que en fuma-doras, con más de 46 años, con bajo nivel educacional yque fuman más de 30 paquetes/año16. Revisando la litera-tura hemos encontrado que las diferencias entre sexos yahabían sido previamente descritas. En ocasiones se detec-tó que la EPOC era más frecuente en varones17, en tantoque otros estudios demostraron lo contrario18.

En todos los análisis, la edad siempre se muestra comoun potente factor de riesgo para el desarrollo de este pro-ceso. Uno de nuestros hallazgos más llamativo fue que aque-llos que tenían niveles educacionales más bajos sufríanmayor riesgo de desarrollar EPOC. Tenemos varias razo-nes para explicar este hecho. Por un lado, aquellos con nivelcultural más alto cuando sufrieran síntomas respiratoriosse lo atribuirían al consumo del tabaco y ello les llevaríaa abandonarlo y, en consecuencia, disminuiría su riesgo dedesarrollar EPOC. En tanto que aquellos con nivel culturalmás bajo continuarían fumando a pesar de sufrir sintoma-tología. No obstante, también debemos considerar que losque pertenecen a estratos sociales con bajo nivel educa-cional viven en peores condiciones higiénico-dietéticas yesto puede influir en su mayor riesgo de tener EPOC19,20.

Es de destacar que cuando estudiamos las característicasdel tabaquismo en uno y otro grupo de sujetos encontra-mos dos hechos sorprendentes. Por un lado, los fumadoresque tenían un más alto grado de dependencia, medida estamediante el Test de Fagerström, y aquellos que tenían losmás altos niveles de monóxido de carbono en su aire espi-rado eran en los que más EPOC detectábamos. Sin embar-go, en el análisis multivariable no encontramos una asociaciónsignificativa entre el diagnóstico de EPOC y la puntuacióndel Test de Fagerström o la concentración de monóxido16.Conviene resaltar que dos de cada tres fumadores con EPOCtenían cuatro o más puntos en el Test de Fagerström y que el30% de ellos tenían siete o más puntos16. Este es un dato conimplicaciones clínicas muy importantes. Nos habla de quela mayoría de los fumadores con EPOC tienen moderada


dependencia física por la nicotina y de que hasta un 30%de ellos tienen alto grado de dependencia. Una vez más sepone de manifiesto la necesidad de incluir el tratamiento deltabaquismo como medida primordial dentro del abordajeterapéutico integral que deben tener estos pacientes. El usode terapia sustitutiva o del más reciente bupropión, se hacenecesario en el tratamiento de base (etiológico, si se me per-mite decirlo así) de estos pacientes21.

Nuestros datos sugieren que aquellos fumadores queconsumen un mas alto número de cigarrillos tienen mayorriesgo de desarrollar EPOC16. Pero, además, encontramosque los fumadores con esta enfermedad tenían más altasconcentraciones de monóxido de carbono en su aire espi-rado16. Es decir, los fumadores con EPOC, además de fumarun mayor número de cigarrillos, consumen éstos de unamanera especial: dándoles muchas pipadas e inhalando muyprofundamente el humo. Clark et al han demostrado que laelevación de los niveles de monóxido de carbono en el aireespirado por un fumador cinco minutos después de con-sumir un cigarrillo, que es un adecuado índice de inhala-ción, fue significativamente mayor en los fumadores conenfisema22. El más alto índice de inhalación en los fuma-dores que desarrollan EPOC avala la idea de que estos inha-larían unas más altas cantidades de sustancias oxidantesque alcanzarían el alvéolo más fácilmente.

Otro llamativo hallazgo de nuestro estudio fue que casiel 50% de los fumadores con EPOC se encontraba en fasede precontemplación , y el 35% de ellos nunca había hechoun serio intento de abandono16. Sólo el 9,2% estaba en fasede preparación12. Probablemente este dato este explicadoporque no encontramos diferencias significativas en cuan-to a motivos para dejar de fumar entre el grupo de fuma-dores con EPOC y el de no-EPOC. Nuevamente la impli-cación clínica de este dato parece decisiva. Todos los pro-fesionales sanitarios, pero fundamentalmente los neumó-logos y los médicos de Atención Primaria, deben informara todos sus pacientes sobre los riesgos del consumo de taba-co y deben animarlos al abandono del mismo. Probable-mente cuando todos cumplamos con esa obligación conse-guiremos que muchos de estos pacientes fumadores conEPOC puedan evolucionar a fases más avanzadas dentrode su particular proceso de abandono.

CONCLUSIONES

El estudio IBERPOC es un análisis epidemiológicoobservacional transversal y multicéntrico de base pobla-cional cuyo objetivo fundamental ha sido detectar la pre-valencia de EPOC en España. El análisis de los resulta-

dos del mismo en cuanto al tabaquismo nos permite cono-cer importantes datos sobre esta drogodependencia en lapoblación española de 40 a 69 años de edad, con o sinEPOC2-4,12,14-16. En este sentido las conclusiones más impor-tantes son las siguientes:- El 26% de los sujetos entre 40 y 69 años son fumado-

res. Con respecto a estudios anteriores ha aumentado elnúmero de fumadoras y el de exfumadores2.

- La mayoría de los fumadores consumen 20 cigarrillosal día, tienen moderado grado de dependencia física yse encuentran en fase de contemplación. No obstante,hasta un 38% de los mismos están en fase de precon-templación2.

- Sólo el 11% de los fumadores lo son de puros y/o pipas.Este grupo esta formado casi exclusivamente por hom-bres de mayor edad12.

- Los fumadores de puros y/ o pipas se encuentran en fasede precontemplación y más del 80% de los mismos pien-sa erróneamente que la utilización de este tipo de labores una forma más “saludable” de consumir tabaco12.

- El 9% de la población estudiada tenía EPOC. Se obser-varon grandes diferencias geográficas. El 75% de loscasos de EPOC no habían sido previamente diagnosti-cados y sólo el 19% de ellos estaban siendo correcta-mente tratados15.

- El 15% de los fumadores tenían EPOC. Estos fueronmás frecuentemente hombres que mujeres, de 46 o másaños de edad, con bajo nivel educacional y que fuma-ban más de 30 paquetes/año16.

- Los fumadores con EPOC tenían más alto grado dedependencia física por la nicotina y más altas concen-traciones de monóxido de carbono en su aire espiradoque aquellos sin EPOC12.

- Hasta un 34% de los fumadores con EPOC nunca habíaintentado dejar de fumar16.

AGRADECIMIENTOS

El estudio IBERPOC es una iniciativa del área de tra-bajo (IRTS) de la Sociedad Española de Neumología y Ciru-gía Torácica (SEPAR). Ha sido financiado por Boehrin-ger Ingelheim España S.A.

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ResumenObjetivo: Analizar la influencia del tabaco como fac-

tor de riesgo en la aparición de neumonía adquirida en lacomunidad (NAC) en adultos.

Material y método. Durante 2 años (diciembre de 1993a noviembre de 1995) se realizó un estudio caso-control,de base poblacional en la comarca del Maresme (Catalu-ña), para conocer aspectos epidemiológicos de todos aque-llos pacientes diagnosticados de NAC en esta poblacióndiana. Para ello todos los habitantes con edad igual o supe-rior a 14 años (población anual media de 74.368 habitan-tes) con sospecha clínica de NAC, según criterios prede-finidos (infección del tracto respiratorio inferior que pre-cisara de la administración de antibióticos, asociado a nue-vos signos focales en la exploración física del aparato res-piratorio y hallazgos radiológicos compatibles) se incluíanen el estudio. Se descartó a los pacientes con síndrome deinmunodeficiencia adquirida y cáncer activo.

Participaron en la aportación de casos todos los médi-cos que trabajaban en la sanidad pública y privada del áreade estudio así como aquellos hospitales y clínicas de referen-cia de fuera del área mencionada. Se realizó un exhaustivoseguimiento clínico-radiológico durante un mes o hasta sucuración, lo que permitió descartar aquellos casos cuya evo-lución confirmara otra patología. Los datos de la historiaclínica de los casos estudiados fue obtenida por el médicode asistencia primaria u hospitalaria.

Con el fin de conocer factores de riesgo, un equipo demédicos y enfermeras, previamente entrenados, realizabanuna entrevista a los pacientes con confirmación diagnósti-

ca de NAC. Esta misma entrevista también se realizaba atres habitantes–control por caso, escogidos aleatoriamentedel censo municipal, apareados por edad (± 5 años), sexoy lugar de residencia. El cuestionario incluía informaciónreferente a tipo de tabaco, dosis y tiempo de consumo, usode filtro e intensidad de la inhalación. Por otro lado se reco-gían antecedentes patológicos, parámetros físicos, hábitosmedicamentosos, vacunas administradas, condiciones devida domésticas y laborales. Para medir la asociación entrefactor de riesgo y NAC, se estimó el riesgo relativo median-te la odds ratios (OR) que se calculaba usando la regresiónlogística condicional con un intervalo de confianza (IC)de 95%. Todas las variables eran sometidas a un análisis uni-variante y sólo las que presentaban significación estadísti-ca (p<0,05) eran introducidas en un análisis multivariante.

Resultados: Cumplían los criterios exigidos 205 pacien-tes y participaron 475 controles. Se halló un 64,9% de fuma-dores actuales o ex-fumadores en el grupo de pacientes conNAC y un 56,2% en el grupo control, observando una rela-ción directamente proporcional entre el consumo de taba-co y la NAC, de tal manera que los fumadores de 1-9 ciga-rrillos/día tienen un riesgo de 1,24 (IC 95%; 0,67-2,29) ysi fuman >20 cigarrillos/día tienen un riesgo de 2,97 (IC95%; 1,52-5,81). Si ajustamos por otros factores (condi-ciones de vida, antecedentes patológicos y medicación habi-tual) la OR es de 2,75 ( IC 95%; 1,14-6,68). No se ha obser-vado ninguna relación con la utilización de filtro, tipo detabaco ni profundidad en la inhalación.

También se examinó el efecto de la cesación del taba-co en relación a la NAC, observando que al cabo de 5 añosde hacerlo, la OR se reduce un 50%.

Por otro lado el riesgo atribuible al tabaquismo en esteestudio es del 32,4% (IC 95%; 14,8-50,1%), lo que sugie-re que uno de cada tres casos de NAC en adultos podría evi-tarse si la población dejara de fumar. Pero debido a que la

194 Bibliografía comentada. J. Almirall

Corrrespondencia: Dr. Jordi Almirall. Hospital de Mataró. Carretera deCirera s/n. 08304 Barcelona.

Recibido: 17 de agosto 2000. Aceptado: 24 de octubre 2000[Prev Tab 2000; 2(3): 194-195]

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

Proportion of community-adquired pneumonia cases attributableto tobacco smoking

Almirall J, Gonzalez C, Balanzó X, Bolibar I

Chest 1999; 116:375-379.

Proporción de neumonías adquiridas en la comunidad en adultos atribuidas al tabaquismo

broncopatía crónica está directamente relacionada con eltabaquismo y a su vez con la NAC1, se separó este grupode pacientes para no crear un factor de confusión y de estemodo el resultado mostró un riesgo atribuible del 23% (IC95%; 3,3-42,7).

Discusión: En una anterior publicación1 de factores deriesgo de NAC realizada con el mismo grupo de pacientes,por los mismos autores, ya se describe en el análisis mul-tivariante que los fumadores de >20 cigarrillos por día pre-sentan OR de 2,75 (IC 95%; 1,14-6,70). En el presente tra-bajo se corroboran estos resultados y se aporta una evidenterelación cualitativa y cuantitativa entre tabaquismo y apa-rición de NAC en adultos. La causa puede estar relacio-nada con una alteración directa de los mecanismos de defen-sa respiratorios2 o por alteración en la respuesta inflama-toria debido a propiedades físicas y químicas del humo deltabaco3. Ello explicaría también que otros autores hayanevidenciado una mayor vulnerabilidad a infecciones respi-ratorias en los pacientes fumadores comparado con los nofumadores4 y también que en estudios con grupos selec-cionados de neumonía se haya observado relación directacon el hábito tabáquico5.

Conclusiones: Existe un aumento de riesgo de NAC enrelación directa con el consumo de cigarrillos/día y este sereduce un 50% al cabo de 5 años de abandonar el taba-quismo.

ComentarioEl estudio ofrece la ventaja de ser de base poblacio-

nal, y como autor del mismo, quiero resaltar la rigurosidad

en la captación de todos los casos de NAC aparecidos enla población diana. Por otro lado los controles se han esco-gido del censo municipal y al realizarse en una área geo-gráfica pequeña en estrecha relación con los médicos defamilia o especialistas ha influido en que la participaciónde la población control sea alta. Por ello la fiabilidad de losresultados es elevada, confirmando hallazgos previos yaportando una valiosa información en relación a aspectoscuantitativos y cualitativos del efecto del tabaco como fac-tor asociado a NAC.

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Dr. Jordi AlmirallMédico especialista en Medicina Interna.

Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Mataró.Barcelona


ResumenEn este artículo se muestra un estudio caso-control sobre

los principales factores de riesgo para padecer una enfer-medad neumocócica invasiva, en pacientes de 18 a 64 años,inmunocompetentes y sanos o con alguna enfermedad basalno evolucionada.

Se incluyeron a 228 pacientes con enfermedad neumo-cócica invasiva, de los cuales 216 tuvieron bacteriemia, ya 301 sujetos en el grupo control. Como posibles factoresde riesgo para tener la enfermedad, se consideraron: datosdemográficos y socioeconómicos; enfermedades conco-mitantes; y hábitos, haciendo especial referencia a aquellosrelacionados con el tabaquismo como la exposición acti-va y pasiva al humo de tabaco, número de horas en con-tacto con fumadores, número de años de abandono del hábi-to en exfumadores, cantidad total de tabaco consumido enpaquetes-año, o número de cigarrillos/día.

De los pacientes con enfermedad neumocócica invasi-va el 58% eran fumadores activos y de los sujetos controlel 24%. Se aplicó análisis uni y multivariante, encontrán-dose en este último que el ser fumador activo era el mayorfactor de riesgo para tener una enfermedad neumocócicainvasiva con un odds ratio (OR) de 4,1, y que los pacien-tes fumadores pasivos (expuestos al humo del tabaco másde 1 hora al día) tenían un OR de 2,5. Además existía unarelación dosis respuesta en relación con el número de ciga-rrillos fumados por día, la cantidad de paquetes-año y eltiempo que había pasado desde que habían dejado de fumar.Así mismo había un riesgo aumentado de tener la enfer-medad en los casos con enfermedades crónicas, con un nivelbajo de educación, en la raza negra, en los varones y en

aquellos que convivían con niños menores de 6 años queiban a centros escolares. Pero todos estos factores teníanmenor riesgo que el ser fumador activo.

Concluyen indicando que, ante estos datos, en pacien-tes inmunocompetentes que sean fumadores activos o quehan dejado de fumar en los 10 últimos años, habría queplantearse la administración de la vacuna antineumocóci-ca como medida preventiva de la enfermedad invasiva, apar-te de la medida fundamental que sería el abandono del hábi-to tabáquico.

ComentarioLa enfermedad neumocócica invasiva, y más en con-

creto, la neumonía neumocócica bacteriémica es conoci-da que afecta fundamentalmente a pacientes con factoresde riesgo, como ancianos o con enfermedades basales evo-lucionadas1,2, pero también se ha visto que hasta un terciode los casos se dan en pacientes sin aparentes factores deriesgo1. Es en este último tipo de pacientes con los que seha desarrollado este estudio, viendo los factores de riesgoprincipales para desarrollar esta enfermedad. Curiosamen-te, como se incluía pacientes con alguna enfermedad basal,habría que haber pensado que el principal factor de riesgosería esta comorbilidad, pero esto no ha sido así y proba-blemente como indican los autores, esto sería debido alescaso número de casos (23%), que tenían alguna enfer-medad basal, destacando también el hecho de que pese aque el 58% de los pacientes eran fumadores sólo el 13%tenían una broncopatía crónica.

El hecho indiscutible es que tras un análisis estadísticomuy completo, el ser fumador activo es el principal factorde riesgo para desarrollar esta enfermedad, teniendo tam-bién su importancia el ser fumador pasivo o el haber deja-do de fumar en un periodo menor de 10 años. La conse-cuencia práctica más inmediata como actuación preventi-va sería evidentemente el insistir en “dejar de fumar”, pero

196 Bibliografía comentada. R. Zalacaín

Corrrespondencia: Dr. Rafael Zalacaín. Servicio de Neumología.Hospital de Cruces. Plaza de Cruces Nº 12. 48903. Baracaldo. Vizcaya.



Cigarrette smoking and invasive pneumococcal disease

Nuorti JP, Butler JC, Farley MM, Harrison LH, McGeer A, Kolzack MS et al.

N Engl J Med 2000; 342:681-689 .

Tabaquismo y enfermedad neumocócica invasiva

aparte de eso se nos plantearía el si a estos pacientes habríaque administrarles la vacuna antineumocócica. Si en lapoblación, supuestamente de riesgo, hay bastante contro-versia sobre la administración de esta vacuna, aunque pare-ce que está aceptada como protectora frente a este tipo deenfermedad neumocócica invasiva3-5, ¿qué podríamos decirsobre su administración en los pacientes fumadores?. Si enlos países en que lleva ya tiempo comercializada y es reco-mendada por las autoridades sanitarias en pacientes de ries-go, el grado de cumplimentación en estos sujetos es bajo,¿qué vamos a decir de nuestro país, en que hasta hace pocotiempo no estaba disponible, o en estos momentos nada máses recomendada en algunas (muy pocas) comunidades autó-nomas?. Por ello, yo creo que en estos sujetos fumadoressin aparente comorbilidad, en los que por otro lado la enfer-medad neumocócica invasiva, suele tener una mejor evo-lución, que en los pacientes con factores de riesgo 1, habríaque insistir fundamentalmente en el abandono de su hábi-to tabáquico, y al menos en nuestro país el tema de la vacu-na antineumocócica lo dejaría en un segundo plano, por-que creo que es más importante el conseguir esta vacuna-ción en los pacientes de riesgo en que la incidencia es másalta y además con mayor morbi-mortalidad.

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R. ZalacaínMédico Adjunto especialista en Neumología

Servicio de Neumología. Hospital de Cruces.Barakaldo. Vizcaya


ResumenObjetivos. Investigar cómo influyen el tabaquismo

materno durante el embarazo y la exposición postnatal alhumo de tabaco ambiental en la función pulmonar de losniños.

Pacientes y métodos. Se estudiaron retrospectivamen-te a 3357 niños escolares no fumadores, residentes en 12comunidades de California del Sur. El 50% pertenecían a4º grado, con una edad media de 10 años, el 25% a 7º grado,con edad media de 13 años y el 25% restante al 10º grado,con 16 años de edad media.

La exposición al humo de tabaco ambiental en los domi-cilios y durante la vida intrauterina, fue evaluada a partirde un cuestionario autoadministrado que completaron lospadres de los estudiantes. El efecto (independiente o adi-cional) de la exposición intrauterina o ambiental al humode tabaco ambiental se investigó incluyendo a los niños en4 categorías mutuamente excluyentes:

1. Ausencia de exposición 2. Sólo exposición actual o pasada al humo de tabaco

ambiental doméstico 3. Sólo exposición intrauterina al tabaquismo materno 4. Exposición intrauterina y doméstica.La mayoría de las pruebas de función pulmonar se rea-

lizaron durante las horas de la mañana de los meses de pri-mavera, con el propósito de evitar los picos de polucióndiaria y anual.

Desde el punto de vista del análisis estadístico se emple-aron las técnicas de regresión lineal, para estimar el efectode la exposición intrauterina y doméstica en la función pul-monar de los niños y los datos se ajustaron para evitar laconfusión por otras variables, como la edad, el sexo, la raza,el peso, la talla, etc.

Resultados. El 19,5% de los niños presentaban el ante-cedente de exposición al tabaquismo materno durante elembarazo y el 41,2% al humo de tabaco ambiental en suscasas, mientras que el 56,2% no habían sido expuestos enestos lugares. De los niños con exposición intrauterina, el13,46% no lo estaban después de nacer.

Tal como se observa en la Tabla I, la exposición intrau-terina al tabaquismo materno se asoció a una reducciónde los valores de algunas pruebas de función pulmonar.El mayor porcentaje de reducción se encontraba entre lasmedidas relacionadas con los flujos de las pequeñas víasaéreas. Aunque las alteraciones en la función pulmonar tam-bién se observaron en los niños con exposición al humo detabaco ambiental doméstico, el porcentaje de cambio fuemucho menor y, en gran medida, explicado por la exposi-ción intrauterina al tabaquismo materno.

198 Bibliografía comentada. F. Carrión Valero, J. Marín Pardo

Corrrespondencia: Dr. Francisco Carrión Valero. Servicio deNeumología. Hospital Clínico Universitario. Avda. Blasco Ibáñez, 17.46010 Valencia



Maternal smoking during pregnancy, environmental tobaccosmoke exposure and childhood lung function

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Tabaquismo materno durante el embarazo, exposición al humo de tabaco ambiental y funciónpulmonar en la infancia

TABLA I. Efectos de la exposición intrauterina al tabaquismomaterno en la función pulmonar en la infancia

% Ajustado (%)*

FEV1 -1,0 (-2,1 a 0,1) -0,9 (-2,1 a 0,2)PEFR -3,0 (-4,4 a -1,4) -2,2 (-3,9 a -0,6)MMEF -4,6 (-7,0 a -2,3) -4,3 (-6,9 a -1,8)FEF75 -6,2 (-9,1 a -3,1) -6,2 (-9,4 a -2,8)

*Para la exposición doméstica (IC 95%)

La consideración del efecto conjunto de la exposicióndoméstica al humo de tabaco ambiental e intrauterina, uti-lizando categorías mutuamente excluyentes, sugiere que laexposición intrauterina tiene un efecto independiente en losflujos de la pequeña vía aérea. Además, la reducción en losflujos relacionada con la exposición intrauterina no varia-ron significativamente en función del sexo, raza, curso aca-démico o los ingresos económicos de los padres.

Por otro lado, la condición de exposición a dos o másfumadores actuales en su casa se asoció a una reduccióndel MMEF (-4,1%; IC 95% -7,6 a -0,4) y del FEF75 (-4,4%;IC 95% -9,0 a 0,4).

Conclusiones. En los niños de edad escolar, la expo-sición intrauterina al tabaquismo materno se relaciona demanera independiente con una disminución de la funciónpulmonar, especialmente en lo que se refiere a los flujos dela pequeña vía aérea.

ComentarioEl tabaquismo es la causa evitable más importante de

muerte e incapacidad en la mayoría de los países desarro-llados. Los efectos adversos del tabaquismo personal sóloson una parte del problema, porque la exposición involun-taria al humo de tabaco puede provocar importantes efec-tos adversos para la salud, especialmente en el caso de losniños más pequeños o, incluso, antes de nacer. En la actua-lidad, en EE.UU. más de 15 millones de niños, el 25% dela población de este grupo de edad, están expuestos al humode tabaco ambiental en sus casas.

Las enfermedades causadas por el tabaquismo pasivoen la infancia pueden ser consecuencia de la exposiciónantes de nacer o después del nacimiento, aunque a menu-do es difícil evaluar la trascendencia de cada tipo de expo-sición, porque la mayoría de las mujeres que fuman duran-te el embarazo lo siguen haciendo en los años siguientes1.En el caso actual, la asignación de los niños en categoríasmutuamente excluyentes permitió abordar con detalle estecomplejo aspecto. El 86,54% de los niños con exposiciónintrauterina seguían expuestos más tarde. Sin embargo,resulta sorprendente que en el 13,46% restante, las madresfumadoras durante el embarazo dejaron su hábito tras elnacimiento. En estas mujeres, un adecuado consejo antita-baco al quedar embarazadas, probablemente hubiera con-seguido eliminar su tabaquismo.

En el embarazo se dan una serie de circunstancias quehacen que el cuidado de la salud sea considerado de unamanera especial. Por ello, es preocupante el elevado núme-ro de mujeres embarazadas que fuman. En un estudio espa-ñol2 la prevalencia de tabaquismo al comienzo del emba-razo era del 58% y sólo la tercera parte de las mujeres había

abandonado el consumo de tabaco durante la gestación.Además, el 24% no reconocía el consejo de su médico paradejar de fumar.

En la literatura existen diferentes manifestaciones de laexposición del feto al humo de tabaco materno. En un tra-bajo de Jordanov3, la concentración de cotinina en el líqui-do amniótico era 8 veces superior entre las gestantes fuma-doras que entre las no fumadoras. También se ha compro-bado que las concentraciones fetales de cotinina puedenrepresentar hasta el 90% de los valores maternos duranteel embarazo. Por ello no deben sorprendernos los resulta-dos del trabajo actual.

En este sentido, Hanrahan et al4 encontraron que el taba-quismo materno durante el embarazo producía una reduc-ción de los flujos espiratorios máximos y aumentaba la inci-dencia de sibilantes en la infancia. Un estudio prospecti-vo de 7 años de duración 5 encontró una asociación entre laexposición involuntaria al humo de tabaco ambiental y unapeor función pulmonar, de forma que el tabaquismo mater-no redujo el crecimiento esperado de FEV1 en el 7-10%durante ese periodo. En el estudio actual no se encontraronalteraciones significativas en el FEV1, probablemente porla diferente metodología empleada en la investigación.

Los mecanismos patogénicos de estos hallazgos no hansido definitivamente aclarados. Tal como indican los auto-res en su discusión, es posible que los defectos en las peque-ñas vías aéreas, como consecuencia de la exposición intrau-terina a los componentes del humo de tabaco ambiental,reflejen tanto una maduración prematura como el dañodurante los periodos críticos del desarrollo embriológico,capaces de alterar permanentemente la estructura o funciónpulmonar o sus propiedades inmunológicas.

Por apuntar algunas limitaciones del estudio, la meto-dología retrospectiva y la ausencia de información acercade algunos aspectos, como el perfil nutricional o la inges-ta de alcohol por la madre, podrían haber interferido en losresultados obtenidos. Sin embargo, el gran tamaño de lamuestra analizada y la coincidencia con los resultados deotros estudios, nos deben hacer reflexionar sobre la nece-sidad de insistir a las mujeres embarazadas para que aban-donen su tabaquismo.

Por otro lado, se ha señalado que los hallazgos de esteartículo pueden ser importantes desde el punto de vista clí-nico y de salud pública. De hecho, si los defectos en la fun-ción pulmonar encontrados en la infancia persisten en laedad adulta, podrían significar un riesgo aumentado de pade-cer EPOC y, quizás, otras enfermedades respiratorias y car-diovasculares. Como consecuencia, disminuir la tasa demujeres embarazadas que fuman supondría una importan-te medida de intervención en salud pública.


Esperemos que las autoridades sanitarias españolastomen buena nota de los resultados de esta excelente inves-tigación, y faciliten los recursos necesarios para la imple-mentación de los necesarios programas de prevención y tra-tamiento del tabaquismo en las mujeres gestantes.

BIBLIOGRAFÍA

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F. Carrión Valero, J.Marín PardoServicio de Neumología.

Hospital Clínico Universitario. Valencia. Facultad de Medicina. Universitat de Valencia

200 Bibliografía comentada. F. Carrión Valero, J. Marín Pardo

Desde hace mucho tiempo es conocido que el taba-quismo es el responsable de distintas patologías con unaelevada morbi-mortalidad; También sabemos que con unaadecuada prevención y tratamiento muchas de esas muer-tes podrían haberse evitado1.

En la lucha contra esa epidemia ha sido fundamental elreconocimiento en los últimos años de que el Tabaquismoes una patología crónica motivada por la dependencia quecausa la nicotina2-3; en este sentido con la aparición de medi-caciones como la terapia sustitutiva de nicotina y el bupro-pión se han producido avances en cuanto al tratamiento deesta drogodependencia. También hay que tener en cuentaque son frecuentes las recaídas siendo muy importante elseguimiento y apoyo psicológico de los pacientes duranteel tratamiento.

Parece fundamental, al igual que se ha hecho con otraspatologías, optimizar los distintos recursos de los que dis-ponemos en la lucha contra el Tabaquismo y lo que qui-zás es más importante darlos a conocer a todo el personalsanitario que en algún momento de su ejercicio profesio-nal está en contacto con el paciente fumador. En este sen-tido son muy importantes las Guías de actuación o Nor-mativas para el tratamiento del Tabaquismo en las que serecogen las distintas medidas y tratamientos farmacológicosque hasta la actualidad han probado su eficacia con sufi-ciente evidencia científica. Cuanto mayor sea el número deprofesionales sensibilizados e implicados en el tratamien-to de esta patología mejores serán los resultados obtenidos.

En 1999 el Area de Tabaquismo de SEPAR publicó LaNormativa para el Tratamiento de Tabaquismo4 y en Juniodel 2000 en la Revista JAMA se ha publicado la Guía actua-

lizada para el tratamiento de dicha patología elaborada porel US Public Health Service5. A continuación analizaré algu-nas similitudes y diferencias entre ambas normativas.

Ambas coinciden en la importancia que tiene identifi-car a los pacientes fumadores en cualquier consulta médi-ca, así como identificar la fase de abandono de tabaquismoen la que se encuentran y de esta manera poderles ofrecerla mejor estrategia terapéutica en cada caso. Esto pude hacer-se con unas preguntas sencillas y dedicando pocos minu-tos6.

Incluyen medidas terapéuticas que abarcan desde el con-sejo médico, el apoyo psicológico hasta el tratamiento far-macológico.

El consejo médico es una medida que puede ser apli-cable en cualquier consulta y que debe darse a todos losfumadores y a los exfumadores recientes. Ha de ser brevey adaptándolo a la fase de abandono en la que se encuen-tre el fumador7.

En cuanto a la intervención médica especializada sobreTratamiento de Tabaquismo debe realizarse por aquellosprofesionales entrenados para ello. En la Guía publicada enJAMA 5 se insiste en que puesto que está demostrado quelas intervenciones “intensivas” proporcionan una tasa deéxitos mayor y a la larga son más costo-efectivas que lasintervenciones “menos intensivas”, las primeras deberíanser aplicables a cualquier fumador que quiera dejar de serloy no estar destinadas sólo para los fumadores con depen-dencia alta a la nicotina. Esto hace necesario un gran esfuer-zo por parte de los profesionales sanitarios y de las auto-ridades sanitarias para dar la máxima difusión a estas Nor-mativas y que cada vez sea mayor el número de médicosentrenados en poder ofrecer su ayuda a aquellos fumado-res que quieran dejar de serlo y motivar a aquellos otrosque todavía no quieren abandonar el consumo de tabaco.

También se insiste en esta guía que puesto que dispo-nemos de medicación para el tratamiento de tabaquismo de


TEMA DE ACTUALIDAD

Normativas o guías de actuación para el tratamiento deltabaquismo

A. Ramos Pinedo

Neumología. Hospital General la Mancha Centro. Alcázar de San Juan (Ciudad Real)

Corrrespondencia: Angela Ramos Pinedo. Servicio Medicina Interna.Hospital La Mancha Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real

Recibido: 1 de octubre 2000 Aceptado: 12 de noviembre 2000[Prev Tab 2000; 2(3): 201-202]

probada eficacia, esta debería ser recomendada junto conel consejo médico a aquellos fumadores que quieren dejarde serlo en breve, aunque teniendo en cuenta algunas con-sideraciones: que no existan contraindicaciones para lamedicación, fumadores de menos de 10 cigarrillos/día, muje-res embarazadas O durante la lactancia y en fumadores ado-lescentes.

Con respecto a la Normativa de USPHS el tratamien-to farmacológico lo divide en fármacos de primera línea(terapia sustitutiva con nicotina: parches, chicles, spraynasal e inhalador de nicotina; y bupropión) y fármacos desegunda línea (clonidina y nortriptilina). La medicación desegunda línea queda reservada para aquellos pacientes enlos que no pueden emplearse los fármacos de primera líneapor existir alguna contraindicación especial O para aque-llos pacientes en los que el empleo de los primeros no hasido útil. Estos fármacos de segunda línea también puedentener utilidad en pacientes con historia de depresión5.

En cuanto a la dosificación de las distintas terapias sus-titutivas con nicotina las pautas recomendadas son muy gene-rales y no hacen distinción entre el número de cigarrillos/día,el test de Fageström y los niveles de CO en aire espirado; laduración del tratamiento recomendada es menor que en laNormativa SEPAR. No se contraindica el empleo de tera-pia sustitutiva con nicotina en pacientes con historia de enfer-medad cardiovascular salvo en el periodo inmediato de unIAM o en pacientes con angina inestable y severa.

El bupropión, que es la última de las terapias farma-cológicas aprobadas por la FDA para el tratamiento delTabaquismo, como ya se he comentado, se considera comofármaco de primera línea; se recomienda comenzar el tra-tamiento una o dos semanas antes de abandonar el taba-co, comenzar con una dosis de 150 mg/día durante los tresprimeros días y posteriormente 150 mg dos veces al díadurante un periodo de tiempo que oscila entre 7-12 sema-nas y hasta un máximo de 6 meses8-9.

En determinados pacientes podrían obtenerse tasas deéxito mayores utilizando de forma combinada los distintosfármacos: parche más chicle O parche más spray

Otro aspecto que se incluyen en esta guía y que me pare-ce muy importante destacar es la recomendación de quetodos los clínicos y estudiantes de medicina sean instrui-dos sobre todas las estrategias con las que poder ayudar adejar de fumar a aquellos fumadores que quieran dejar deserlo y puedan motivar a aquellos otros que todavía no hanpensado en abandonar el tabaquismo. Esto hace necesarioque el tratamiento de Tabaquismo tenga que ser incluidoen los programas de estudios en las facultades de medici-na y también hace necesario fomentar la difusión de estas

recomendaciones de tratamiento y la realización de cursosde formación para los profesionales interesados.

Finalmente se hace referencia a la importancia que tieneel tratamiento de Tabaquismo en términos económicos puespreviene un elevado número de enfermedades crónicas ysus complicaciones; en este sentido se recomienda quedichos tratamientos sean cubiertos por el seguro del pacien-te.

En resumen, sabemos que el Tabaquismo es responsa-ble de un elevado número de muertes anuales que podríanhaberse evitado; por otro lado disponemos de fármacosde eficacia probada en el tratamiento de esta patología; qui-zás haya que incrementar nuestros esfuerzos en prevenir elinicio del consumo del tabaco, facilitar el tratamiento a losfumadores interesados en dejar de serlo y motivar a aque-llos otros que todavía no se lo han planteado.

BIBLIOGRAFÍA

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202 Normativas o guías de actuación para el tratamiento del tabaquismo. A. Ramos Pinedo

LA LABOR DE LAASOCIACIÓN ESPAÑOLACONTRA EL CANCER EN LAPROBLEMÁTICA TABAQUICA

Sr. Director:Desde que en mayo de 1985 los

Jefes de Estado y Gobierno de la enton-ces Comunidad Económica Europea,reunidos en el Consejo de Europa, deci-dieran la necesidad de actuar coordi-nadamente contra el cáncer, y la Comi-sión Europea elaborara el Programa“Europa contra el Cáncer”1,-3, la Aso-ciación Española contra el Cáncer(AECC) integró dentro de su Plan deAcción las directrices emanadas delmismo, entre las que destaca la luchacontra el tabaco como tema priorita-rio en la prevención del cáncer.

Así, desde el año 90 la AECC haelaborado (en relación con el tabaco)programas de prevención del cáncer ypromoción de la salud dirigidos a dife-rentes grupos poblacionales que se hanimplementado en empresas, asociacio-nes de amas de casa, centros escolares,escuelas de magisterio, restaurantes,pubs y hoteles, centros sanitarios y deservicios sociales, y asociaciones juve-niles.

En el momento actual, la estrategiade tabaco de la AECC busca tratar elproblema del tabaquismo integrándoloen las áreas de promoción de la salud,prevención secundaria y prevenciónterciaria de la enfermedad cancerosa,entendiendo estas actuaciones comoparte de políticas globales basadas enestrategias de intervención multisecto-rial, como se indica en los planes deactuación para una Europa sin Tabaco,aprobados por el Comité Regional para

Europa de la Organización Mundial dela Salud (OMS)4.

A través del Comité Nacional parala Prevención del Tabaquismo (CNPT)a nivel nacional y de la Unión Interna-cional Contra el Cáncer (UICC) y laAsociación de Ligas Europeas Contrael Cáncer (ECL) a nivel internacional,la AECC apoya e impulsa la elabora-ción y cumplimiento de nuevas leyes.Participa activamente en el Día Mun-dial sin Tabaco (31 de Mayo) y orga-niza y coordina a nivel nacional dentrodel Programa Europa Contra el Cáncer,la Semana Europea Contra el Cáncerque, bienalmente, se dedica a este tema.

Programas de Educación para laSalud, como “Prevención del consumode tabaco y alcohol en centros escola-res”, “Desarrollo de una política nofumadora en los lugares de trabajo”,“Hospitales sin humo” y “Jóvenes Pro-motores de Salud en Tabaquismo” sonlos programas vigentes mas represen-tativos.

En cuanto al tratamiento del hábito(programa multicomponente de orien-tación cognitivo conductual), la AECCposee una gran experiencia, tanto porel tiempo en el que se viene imple-mentando (desde 1990) como por sucobertura poblacional (77% de las pro-vincias españolas) y los beneficiariosdel mismo (5.060 asistentes) en 1.999.

Por último y con los objetivos demejorar la calidad de vida de los enfer-mos diagnosticados de cáncer de larin-ge, recuperar la capacidad de comuni-cación a través del habla, reducir el ajus-te emocional asociado al diagnósticoy tratamiento de la enfermedad y pro-mover la autonomía personal, social ylaboral de estos enfermos, la AECClleva a cabo un programa de interven-

ción psico-social destinado a esta pobla-ción en gran parte de nuestra geografía.

El apoyo publicitario a todas estasactividades también se contempla desdela AECC. Así, una reciente campañatelevisiva dirigida especialmente a losmas jóvenes a través de una imagenactual y vanguardista ha roto moldesen nuestro país en la prevención delconsumo de tabaco.

En definitiva este abordaje del taba-quismo por parte de la AECC la haceser pionera en el tratamiento integral eintegrador del mismo.

Para más información pueden visi-tar la web de la AECC

Mª A. Planchuelo Coordinadora Estrategia de

Tabaco A.E.C.C.[Prev Tab 2000;2(3): 203]

Bibliografía1 . Resolución del Parlamento Europeo y del

Consejo de la Unión Europea DO nº C184 de 23.7.1986.

2. Resolución del Parlamento Europeo y delConsejo de la Unión Europea DO nº L137 de 30.5.1990.

3. Resolución del Parlamento Europeo y delConsejo de la Unión Europea DO nº C15 de 18.1.1994.

4. Resolución EUR/RC47/R8, OrganizaciónMundial de la Salud, 18 Septiembre 1997.

LA FORMACIÓN DEESPECIALISTAS ENTABAQUISMO

Sr. Director:La formación en tabaquismo que los

profesionales sanitarios reciben duran-te su licenciatura es bastante deficien-


CARTAS AL DIRECTOR

te, cuando no inexistente1. En el caso delas facultades de medicina se observaque la mayoría no entrena a los futurosmédicos para tratar la dependencia nico-tínica y mucho menos para prevenirla2,3,a pesar de existir manuales que facili-tan la realización de esta tarea1,4. En laúltima Conferencia Mundial de Taba-co, celebrada en Chicago en agosto de2000, hubo un grupo de trabajo sobreel tema que formuló varias propuestasaplicables a facultades de Farmacia, Psi-cología, Odontología, Medicina, asícomo Escuelas de Enfermería5.

Menos estandarizada está aún la for-mación de post-grado para aquellas per-sonas ya licenciadas que desean espe-cializarse en este campo. En EstadosUnidos hay varios Programas que ofre-cen un título de Especialista en Trata-miento de Tabaquismo, aunque son muyheterogéneos: van desde el absoluta-mente básico de 6 horas6 hasta el querequiere 2000 horas de trabajo prácticotras la recepción de 80 horas teóricas ycon un programa de formación conti-nuada de otras 120 horas7. En España endiversas autonomías se han celebradocursos de entre 20 y 50 horas destinadosa mejorar la calidad del tratamiento tabá-quico de los profesionales sanitario8 ydesde el año pasado se desarrolla un Pro-grama pionero destinado a la formaciónde Especialistas en Tabaquismo.

El Programa Interuniversitario deFormación de Especialistas en Taba-quismo es un proyecto conjunto entre 4universidades españolas (Universidadde Cantabria, Complutense de Madrid,Miguel Hernández de Elche, Universi-dad de Santiago de Compostela) y elHospital Universitario de la Princesa deMadrid que se realiza en colaboracióncon la Dirección General de Salud Públi-ca del Ministerio de Sanidad y Consu-mo. Consta de 420 horas, de las cualesun tercio son teóricas, siendo el restoprácticas y de investigación tutelada.

El Programa tiene como objetivos:1) ofrecer una visión global, profunda

y actualizada de los diversos aspectos delproblema del consumo de tabaco; 2) ayu-dar a adquirir al profesional sanitario losconocimientos, aptitudes y actitudes quele permitan realizar una tarea más eficazen el control del tabaquismo desde supropia área de trabajo; 3) aportar unmarco de encuentro entre los diversosprofesionales que sirva para compartirlas capacidades y recursos, así como parapotenciar y coordinar las ideas y pro-yectos; y 4) ofrecer la titulación de Espe-cialista en Tabaquismo, título conferidoy reconocido por las cuatro Universi-dades que integran el Programa.

La primera edición del Programa seha desarrollado durante el curso 1999-2000 y la segunda se está desarrollandoen el curso 2000-2001. Por su perfil, entrelos alumnos predominan los médicos(neumólogos y de Atención Primaria,sobre todo), farmacéuticos, psicólogos.Por procedencia geográfica, provienende 14 de las 17 autonomías españolas,contándose también con personas deHolanda, Cuba, Argentina y Colombia.

La valoración por parte de losalumnos que han terminado la primeraedición del Programa fue muy positiva(unánimemente entre el notable y elsobresaliente), aunque al ser el primeraño hay aspectos mejorables, lo que seintentará hacer. En cualquier caso, elnivel del Curso ha venido marcado nosólo por los profesores –más de 50 encada edición– sino fundamentalmentepor la profesionalidad de los alumnos–70 entre ambas ediciones– que con sudedicación y participación han conse-guido hacer de él una entidad colabo-rativa con proyección futura.

El proyecto ha despertado interésen diversas organismos europeos quehan solicitado información cara a unaposible adaptación a las característicasy necesidades de sus países. Tambiénse han recibido peticiones para realizaralgo similar en la zona del Cono Surlatinoamericano.

En mi opinión, el Programa repre-

senta un avance cualitativo en la for-mación en este campo de los profesio-nales sanitarios. Su eficacia real seobservará a medida que éstos vayan asu-miendo la responsabilidad, no sólo enla prevención y el tratamiento del taba-quismo (lo cual ya lo hacen en su mayo-ría), sino también en la formación deotros profesionales sanitarios y en la rea-lización de estudios publicables queconsigan mejorar la calidad del trabajoy la atención asistencial en este campo.

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6. National Smoking Cessation SpecialistCertificate Program, University of Pitts-burgh, School of Pharmacy.

7. Massachussets Tobacco Treatment Spe-cialist: training and certification program,University of Massachussetts, MedicalSchool.

8. Jiménez Ruiz CA, Robledo de Dios T,Sáiz Martínez-Acitores I, Rubio Colavi-da J, Espiga López I. Abordaje de ladocencia clínica del tabaquismo en lasáreas sanitarias de Madrid. Prev Tab2000; 2(3): 173-179.

J. Ayesta Ayesta1, C. A. Jiménez Ruiz2

1Facultad de Medicina. Universidadde Cantabria. 2Unidad de

Tabaquismo. Hospital Princesa.[Prev Tab 2000;2(3): 203-204]

204 Cartas al Director

¿ESTAMOS CONCIENCIADOSFRENTE AL TABAQUISMOCOMO EN OTRASPATOLOGÍAS?

Sr. Director:Estamos asistiendo a un cambio en

la forma de entender el ejercicio de lamedicina, adquiriendo especial rele-vancia la promoción y prevención de lasalud sobre la medicina puramente asis-tencial. Bajo este enfoque los profesio-nales sanitarios estamos tomandoconciencia del abordaje activo de pro-blemas de salud que hasta ahora no eranmás que una pregunta en una historiaclínica, “¿fuma usted?”, que comomucho se acompañaba del consejocorrespondiente, “... debería dejar defumar, es malo para la salud”. El núme-ro de pacientes fumadores que acudena la consulta es bastante mayor que elde hipertensos, diabéticos, hipercoles-terolémicos..., el 35,7% si extrapolamoslos datos de la última Encuesta Nacionalde Salud, y la atención que reciben, enla mayoría de los casos, difiere bastan-te de la ofrecida a estos últimos, tantoen calidad como en cantidad, siendoademás una de las intervenciones quemejor relación coste-efectividad pre-senta. Probablemente conoceremos quenuestro paciente, D. Luis L.L. es unfumador de 25 cigarrillos/día y comomucho que lleva fumando 14 años, pero¿y las causas que le llevaron al consu-mo del tabaco?, ¿y la disponibilidad acorto-medio o largo plazo de abando-nar el tabaco?, ¿y el grado de depen-dencia nicotínica que presenta?, ¿y laexistencia de intentos previos de aban-dono?, ¿y las causas por las que reca-yó?. En cambio, seguramente tendre-mos registrado en la historia de DonAndrés A. A. que padece de una hiper-tensión arterial grado II desde el año1972 presentando una retinopatía hiper-tensiva grado I, con una función renalconservada, y actualmente controlada

con atenolol 50 mg/día y furosemida 20mg/día. La clasificación del fumador escrucial para realizar un correcto abor-daje terapéutico del problema del taba-quismo. En la historia de todo pacientefumador debería quedar reflejado nosólo el número de cigarrillos que fuma,sino también las vicisitudes más rele-vantes de la historia en relación con elconsumo de tabaco (intentos de aban-dono, recaídas, síndrome de abstinen-cia...), así como su grado de dependen-cia nicotínica y la fase en la que seencuentra en su proceso de abandonodel tabaco como datos fundamentales.Abordar, preventivamente, un proble-ma sanitario al que hasta ahora no se ledaba la importancia que tenía, conllevafamiliarizarnos con una terminologíanueva: test de Fagerström, dependencianicotínica, gestual, social o psicológi-ca, grado de motivación, proceso deabandono del tabaco (fase de precon-templación, contemplación, preparacióno acción), cooximetría, incluso nuevasdeterminaciones analíticas (cotinina, tio-cianato). En este proceso el fumador severá sometido a un bombardeo de nue-vas preguntas, en ocasiones interroga-torios, y pruebas que no le serán fami-liares y que casi con toda seguridad nocomprenderán, entorpeciendo el fin últi-mo de nuestra intervención, el abando-no del consumo del tabaco. Igual queen cualquier otra entrevista médica laanamnesis tabáquica debe huir de tec-nicismos y del interrogatorio estructu-rado. Ha de ser una conversación flui-da en la que “mirando” al fumador serecojan los datos que interesen para queen una recopilación final seamos capa-ces de reflejar en la historia clínica deD. Luis L. L. que es un fumador de 25cigarrillos/día, desde hace 14 años, quehace un par de años intentó dejarlo perovolvió a fumar por presentar mucho ner-viosismo e irritabilidad; actualmente enfase de contemplación con una puntua-ción de 9 en el test de Fagerström y de4 en el test de Richmond, presentando

una dependencia gestual y social ele-vada y 25 ppm de CO en aire espirado;sin que por ello tenga la sensación deestar sentado frente a un tribunal inqui-sitorial dispuesto a sancionarle por suadicción al tabaco. Esta descripción escorrecta y adecuada para la historia clí-nica, pero no para realizar un abordajeterapéutico individualizado.

Hacer prevención en tabaquismoes transmitir seguridad en lo que deci-mos y hacemos, que el fumador vea ensu médico una actitud ejemplar conse-cuente con el mensaje que está reci-biendo y de forma que tras los 2 ó 3minutos de duración del consejo anti-tabaco ofrecido de forma amigable perono por ello falto de seriedad y firmeza,seamos capaces de hacer entender ycomprender a D. Luis que esta engan-chado al tabaco ya que presenta una altadependencia a la nicotina, que pode-mos vencer, pero que el abandonar eltabaco supone cambiar unos hábitosadquiridos durante los 14 años que llevafumando; que el aparato por el que hasoplado no mide la capacidad de suspulmones sino que es un reflejo de loscigarrillos que fuma a diario y que elhecho de tener 25 ppm de CO en el aireespirado está relacionado con unamenor oxigenación de su sangre con larepercusión que ello conlleva sobretodo el organismo. El que por elmomento no se plantee el abandono deltabaco de forma inminente, no es másque una etapa en su proceso de aban-dono del tabaco, proceso que con nues-tra ayuda puede ser más llevadero.

Sólo de esta forma, respetando ycomprendiendo a nuestro paciente ensu decisión respecto al consumo detabaco, estaremos en disposición deafrontar este nuevo reto de nuestraactividad asistencial con las mejoresprobabilidades de éxito, y dejaremosde formar parte del colectivo sanita-rio, demasiado extenso para lo quesería deseable, que “pasan” del taba-co (basta citar un reciente estudio rea-


lizado por Carrión Valero et al. en elque el 57,4% de los fumadores con-sultados no habían recibido nunca con-sejo antitabaco).

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Galí N, Gayta R, Taberner JL, Salleras L.Coste-efectividad de los métodos de cesa-ción tabáquica. Med Clin (Barc) 1995;104: 49-53.

4. Jiménez CA, Raja O, Ramos A, Flores S.Prevención del Tabaquismo. Medicine1997;7(45):1995-2004.

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decisional balance for 12 problem beha-viors. Health Psychology 1994;13:39-46.

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M. Torrecilla García, Mª D. Plaza Martín,

M.A. Hernández Mezquita Unidad Docente de Medicina

Familiar y Comunitaria deSalamanca

[Prev Tab 2000;2(3): 205-206]

206 Cartas al Director


NOTICIAS

ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TRATAMIENTODEL TABAQUISMO

El 4 de abril de 2000, tuvo lugar en Madrid, en el salónde actos del Hospital de la Princesa, un acto sobre “Actua-lización en el Tratamiento del Tabaquismo”, dirigido porel Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz, Presidente de NEUMO-MADRID, y que contó con la presencia de D. Albino Nava-rro Izquierdo, Director Territorial del INSALUD, Doña SaraPupato Ferrari, directora Gerente del Hospital de la Prin-cesa, que intervino dando la bienvenida al acto, D. JoséIgnacio Echániz Salgado, Consejero de Sanidad de Madrid,el Director de Salud Pública de Madrid, D. Francisco deAsís Babín Vich y el Dr. Karl Olov Fagerstrom, expertointernacional en tabaquismo, Presidente de la Society forResearch of Nicotine and Tobacco.

Se inició el acto con el Dr. Jiménez Ruiz, quien resal-tó el grave problema de salud pública que ocasiona el con-sumo de tabaco en el mundo; se estima que en el año 2000se producirán 4 millones de muertes en el mundo, y en elaño 2020, se alcanzará una cifra de 10 millones de muer-tes. Recalcó además, que el abandono del consumo del taba-co se debe realizar con un tratamiento médico adecuado eindividualizado.

D. Albino Navarro Izquierdo, Director Territorial delINSALUD, intervino remarcando los efectos perjudicialesdel consumo del tabaco y señaló: “Se debe hacer un abor-daje técnico y científico y concienciar a los profesionalesde la salud, para que sean modelos y den el consejo sani-tario”, además destacó la importancia de que las socieda-des científicas como NEUMOMADRID colaboren con la

administración para realizar la prevención del tabaquismo.D. José Ignacio Echániz Salgado, Consejero de Sani-

dad de Madrid, expuso la relación entre riesgo cardiovas-cular y consumo de tabaco, indicando que al año de dejarde fumar, el riesgo de sufrir un accidente coronario se redu-ce en un 50%, y a los 15 años se iguala el riesgo con el delos no fumadores.

La conferencia magistral fue pronunciada por el Dr.Fagerstrom y versó sobre el presente y el futuro del trata-miento del tabaquismo, haciendo especial hincapié en laimportancia que tiene el hábito tabáquico en la mujer emba-razada por su repercusión en el desarrollo del feto, y lamayor posibilidad de que el hijo sea fumador en la niñez oen la adolescencia. Además, en relación a los motivos prin-cipales que expresan los fumadores para dejar de fumar,señaló 3: 1º. “Me lo indica el propio médico”; 2º. “Influen-cia en la salud de los hijos”; 3º “Riesgo para la salud.”Por eso matizó, que es fundamental la figura del médicocomo modelo y educador.

El Dr. Fagerstrom pasó revista a los distintos trata-mientos: A) Tratamiento sustitutivo con nicotina, en susdiferentes modalidades: Parches de nicotina, chicles, spraynasal y nebulizador oral; B) Otros tratamientos: bupropión(lleva tres años en EEUU), mecamylamina, cytisin (alca-loide), clonidina, sibutramina, phenylpropanolol, tricícli-cos, nortriptilina, doxepin, etc. Por último hizo mención ala posible asociación de fármacos distintos y a la posibili-dad de buscar tratamientos a medida, teniendo en cuentalas peculiaridades de cada fumador.

El Dr. Carlos Jiménez agradeció las intervenciones yclausuró el acto.

208 Noticias

PUBLICIDAD EN TABACO: UNA BATALLADECLARADA

Con fecha 6 de octubre de 2000 se dió a conocer que elTribunal de Justicia de Luxemburgo, máxima instancia judi-cial de la Unión Europea, había anulado la normativa comu-nitaria que prohibe totalmente la publicidad del tabaco(incluyendo el patrocinio), al considerar que la base legaldel Tratado utilizada en este caso, no permitía una medi-da de tal envergadura. Para el tribunal, la prohibición totales excesiva al cubrir toda una serie de productos (cenice-ros, sombrillas, mensajes publicitarios en los cinea, etcé-tera) que no afectan para nada a la libre circulación de mer-cancias o servicios. Al prohibir ampliamente cualquier formade publicidad, en este caso del tabaco, Bruselas podría enel futuro generalizar una restricción de este tipo al limitaren el conjunto de los países de la UE los medios utilizados(en este caso los anuncios) por los operadores económicospara acceder al mercado y mantener su cuota, argumenta lasentencia.

Ante esta situación, el comisario europeo responsablede la Salud, David Byrne, reaccionó de inmediato prome-tiendo una nueva normativa que regule este asunto, aunquereconoció que la nueva directiva no será tan restrictiva comola anulada, que se remonta a 1998.

La directiva de 1998, que recibió el apoyo del conjun-to de los países miembros, salvo Alemania (que votó encontra) y España (que se abstuvo), prohibía como normageneral la publicidad directa o indirecta para el tabaco, auto-rizándola sólo en los puestos de venta. Alemania interpusoun recurso ante Luxemburgo cuestionando la base legal uti-lizada, al estimar que la directiva europea se adoptó sobretodo para proteger la salud pública y, de manera secunda-ria, para contribuir al mercado interior.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), reac-cionó de manera inmediata a la anulación de la directivasobre publicidad y promoción del tabaco, que calificó comoun «grave» problema. No obstante, recomendó a los paísesmiembros de la Unión Europea reforzar sus leyes antita-baco.

El fallo del Tribunal Europeo tuvo lugar sólo 10 díasantes de la reunión que los 191 países miembros de la OMScelebraron en Ginebra para negociar, por primera vez, unConvenio Marco sobre Control de Tabaco (FCTC).

Interpelado, el Ministerio de Sanidad rehusó pronun-ciarse sobre la sentencia del Tribunal Europeo hasta cono-cer el análisis del grupo de Salud de la UE.

Sí alzaron la voz las asociaciones que luchan para pre-venir el tabaquismo, entre la derrota reconocida y la volun-

tad declarada de continuar con su batalla. «Es un paso atráscontra la salud, pero ya hemos pedido al Ministerio que con-tinúe con la modificación de la legislación que preparabapara trasponer la directiva europea para prohibir la publici-dad y el patrocinio del tabaco a partir del próximo año»,señaló el Dr. Segismundo Solano Reina responsable del Areade Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología yCirugía Torácica (SEPAR). En este sentido, el Vicepresi-dente del Comité Nacional de Prevención del Tabaquis-mo, Dr. Carlos Jiménez Ruiz, pidió al Gobierno, con fecha9 de octubre de 2000, que prohiba la publicidad del tabacoen todo tipo de soportes, tal y como estaba previsto en ladirectiva de la UE anulada por el Tribunal Europeo de Jus-ticia. El Dr. Carlos Jiménez considera esta sentencia ‘’lamen-table’’ ya que en su opinión ‘’hace un flaco favor a la saludpública europea’’, y recordó que el Gobierno español yahabía elaborado un borrador ‘’bastante aceptable’’ y mani-festó su temor de que esta iniciativa no prospere.

Con posterioridad a los hechos relatados, la Ministra deSanidad y Consumo, Celia Villalobos, afirmó durante elVIII Congreso provincial del Partido Popular de Málaga,celebrado en Torremolinos (Málaga), que la Dirección Gene-ral de Consumo y Salud Pública trabaja ya con las aso-ciaciones antitabaco y las sociedades científicas de luchacontra el cáncer para aportar ideas a la nueva norma, des-pués de analizar la sentencia dictada por el Tribunal Euro-peo, y señaló “En el Ministerio estamos trabajando sobreel control de la venta de tabaco entre jóvenes, el mercadomás débil y más fácil de manipular, y al que se puedeinfluenciar con anuncios más agresivos”.

El 29 de septiembre de este año, se informó que el comi-sario de Salud de la Unión Europea, David Byrne y el direc-tor general de la Organización Mundial de la Salud, Har-lem Brundtlaand, habían declarado en un comunicado deprensa conjunto que está unión se lleva a cabo para «pro-teger la salud tanto de las generaciones actuales como delas futuras». «Nuestra intención es que se refuerce las medi-das sobre el control del tabaco, tanto a nivel mundial comoeuropea”, “Para ello, resaltamos la necesidad de que nin-gún gobierno apoye ninguna medida que, de alguna forma,publicite o ampare el consumo de tabaco». Las nego-ciaciones para la creación de este marco internacional sobreel control del tabaco, avalado por la OMS, comenzaron el16 de octubre en Ginebra (Suiza) y en ella se trataron temascomo las advertencias que deben ir impresas en las cajeti-llas de tabaco y los límites a las actividades patrocinadorasde las compañías tabaqueras, así como la regulación delconsumo de tabaco y las medidas encaminadas hacia suprevención.


“EL TABAQUISMO EN LA INFANCIA”

En el contexto de la Campaña que se está realizando enel Hospital Sagrat Cor de Barcelona, con el título “Hospi-tal lliure de fum i d’ajuda al fumador”, y como una de lasactividades que se llevan a cabo para cumplir los objetivos,se ha desarrollado el pasado 9 de Noviembre una Mesaredonda sobre el tema “El Tabaquismo en la Infancia”, orga-nizada por la Unidad de Tabaquismo de dicho Hospital con-juntamente con los Servicios de Pediatría y Ginecología.

La tarea de moderadora corrió a cargo de la Dra. IreneHernández del Rey, Directora de la Unidad de Tabaquis-mo. El Dr. Jaime Martí Flo, Jefe del Servicio de Ginecolo-gía habló de los riesgos del tabaco en el embarazo, tantopara la madre como para el feto. Expuso que el embarazoes un período de la vida de la mujer en el que ésta sueletener un alto grado de motivación para dejar el hábito tabá-quico, y que los profesionales de la salud debieran apro-vecharlo ofreciendo consejo, ayuda y seguimiento, no sólopara el abandono provisional del mismo, sino de forma defi-nitiva, pues redundaría en un beneficio tanto para la saludde la madre como la del hijo. El Dr. Jamil Ajram, Jefe del

Servicio de Pediatría desarrolló el apartado de los riesgosdel tabaco en los niños y en los adolescentes, haciendo énfa-sis en el problema del tabaquismo pasivo, que como es sabi-do puede provocar una serie de patologías que van desdela muerte súbita del lactante, hasta una larga lista de enfer-medades. En cuanto al tabaquismo activo es importante queel Pediatra lo detecte y actúe aconsejando al niño o ado-lescente que esté iniciándose en el mismo. Finalmente laDra. Nieves Altet Gómez, Pediatra y Neumóloga, Presi-denta del Grupo de Trabajo sobre Tabaquismo de la Socie-dad Española de Neumología Pediátrica, habló sobre elabordaje del Tabaquismo en Pediatría. Comentó la impor-tancia del papel del Pediatra en este tema, ya que debe darconsejo e información a los padres, aprovechando las múl-tiples ocasiones que se van a presentar en la larga rela-ción que se establece entre ellos. De la labor como mode-los y educadores para la salud de los profesionales sanita-rios en los niños y adolescentes. Destacó la importancia delpapel de enfermería en estas actuaciones. Así mismo hizoun resumen de las diferentes intervenciones que se puedenllevar a cabo desde la Atención Primaria y desde las uni-dades especializadas.

CONGRESO MUNDIAL SOBRE TABACO

Durante la primera semana del pasado mes de Agostose celebró en Chicago, el Congreso Mundial sobre Taba-co o Salud. En esta ocasión, los organizadores del acto fue-ron American Cancer Society, Robert Wood Foundation yAmerican Medical Association. Al mismo, acudieron apro-ximadamente 4500 congresistas y se celebraron, entreponencias, conferencias, pósters, comunicaciones, etc. alre-dedor de 1500 actos científicos. El programa ocupaba lapráctica totalidad de los aspectos relacionados con el taba-quismo, aunque una parte importante del mismo estaba dedi-cada a la prevención y al tratamiento de esta drogodepen-dencia. Mención aparte merece el rol-play que se realizóen una de las sesiones plenarias para dotar a todos los asis-tentes con conocimientos propagandísticos necesarios paracombatir las intensas campañas de publicidad que las com-pañías tabaqueras realizan cuando sacan al consumo delgran público una nueva marca de tabaco.

Se presentaron resultados e ideas para realizar campa-ñas de prevención en las escuelas y entre las mujeres. Sedieron a conocer resultados de estas campañas en los dife-rentes lugares donde han sido realizadas e igualmente, lainformación epidemiológica y de los factores relacionadoscon el consumo en los distintos países ocupó un espacioimportante de las comunicaciones y ponencias.

En cuanto al tratamiento se presentaron experiencias dedistintas latitudes. Se insistió en la necesidad de ayudar far-macológicamente, cada intento de abandono de consumoque los fumadores realicen y se señaló a la Terapia Susti-tutiva con nicotina y al bupropión como las dos únicas tera-pias farmacológicas que, hasta el momento actual, handemostrado suficientemente su eficacia.

En resumen, el congreso constituyó un éxito desde elpunto de vista científico por la importancia de los temasque allí se trataron y desde un punto de vista de partici-pación por los 4500 asistentes de más de 45 nacionalida-des que allí se dieron cita.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará parasu publicación aquellos trabajos relacionados directamen-te con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico expe-rimental. Fundamentalmente la revista consta de las siguien-tes secciones:

Editorial Comentario crítico que realiza un experto sobre un tra-

bajo original que se publica en el mismo número de la revis-ta o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre untema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginasDIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en unmáximo de 7 citas bibliográficas.

OriginalesTrabajos preferentemente prospectivos, con una exten-

sión máxima de 12 DIN-A4 a doble espacio y hasta 6 figu-ras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantesno sea superior a seis.

Bibliografía comentadaEl Comité de Redacción encargará la revisión crítica de

uno o más artículos de reciente aparición. La extensiónmáxima de cada artículo no superará 2DIN A4, mecano-grafiados a doble espacio.

En primer lugar aparecerá el Título original del trabajocon los autores y la revista en que se publica, en segundolugar vendrá un Resumen de los aspectos más relevantes delartículo original, que no tiene porqué coincidir con el abs-tract del original. En tercer lugar vendrá el Comentario per-sonal del encargado de la revisión crítica, que puede estarapoyado en un máximo de 5 citas bibliográficas. En cuartolugar vendrá el Autor del comentario, nombre, especialidady Centro de Trabajo. Por último en quinto lugar, la Biblio-grafía en las que se apoya el comentario (máximo 5 citas).

Cartas al DirectorLa revista tiene especial interés en estimular el comen-

tario u objeciones relativas a artículos publicados reciente-mente en ella y en las observaciones o experiencias con-cretas que permitan resumirse en forma de carta. La exten-

sión máxima será de 2 DIN-A4 a doble espacio, un máxi-mo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. Elnúmero de firmantes no podrá ser superior a tres.

Otras seccionesLos comentarios editoriales, revisiones, temas de actua-

lidad, números monográficos u otros, son encargos expre-sos del Comité de Redacción. Los autores que deseen cola-borar espontáneamente en algunas de estas secciones debe-rán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVÍO DE MANUSCRITOSSe escribirán en hojas DIN-A4 mecanografiadas a doble

espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numera-das consecutivamente en el ángulo superior derecho. Lostrabajos se remitirán por triplicado (copias en papel acom-pañadas del disquete que contenga el documento) indican-do para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguien-te dirección: Ediciones Ergon, C/ Arboleda, 1, 28220Majadahonda (Madrid). Deben ir acompañados de unacarta de presentación en la que se solicite el examen de losmismos, indicando en qué sección deben incluirse, y hacien-do constar expresamente que se trata de un trabajo origi-nal, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asímismo se incluirá cesión del Copyright a la revista firma-da por la totalidad de los autores.

El Comité de Redacción acusará recibo de los traba-jos que le sean remitidos y se reserva el derecho de recha-zar los trabajos que no considere adecuados para su publi-cación, así como de proponer las modificaciones de los mis-mos cuando lo considere necesario.

El primer autor recibirá las galeradas para su correc-ción, debiendo devolverlas al Director de la Revista a ladirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a larecepción.

EstructuraComo norma se adoptará el esquema convencional de

un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nuevapágina en el siguiente orden:

1. En la primera página se indicará por el orden en quese citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los auto-

210 Información para los autores

INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

res, centro y servicio(s) donde se ha realizado, nombre ydirección para correspondencia, y otras especificacionesconsideradas necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de apro-ximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales deltrabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artícu-lo. Y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo conlas incluidas en el Medical Subject Headings, del IndexMedicus. El Comité Editorial. recomienda la presenta-ción estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguien-te: 1) objetivos; 2) pacientes y método 3) resultados, y 4)conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los dife-rentes apartados del trabajo científico: introducción, pacien-tes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y biblio-grafía. La introducción será breve y proporcionará única-mente la explicación necesaria para la comprensión del textoque sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de mane-ra clara y específica. En él se describirá el diseño y el lugardonde se realizó el estudio. Además se detallará el procedi-miento seguido, con los datos necesarios para permitir lareproducción por otros investigadores. Los métodos esta-dísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resul-tados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, des-cribiéndolas en el texto y complementándolas mediantetablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los auto-res sobre sus observaciones y el significado de las mismas,las situará en el contexto de conocimientos relacionados ydebatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos deotros autores. El texto terminará con una breve descrip-ción de las conclusiones del trabajo.

AgradecimientoSi se considera oportuno se citará a las personas o enti-

dades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado seubicará al final de la discusión del artículo.

Tablas y figurasLas tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán:

a) numeración de la tabla con números arábigos: b) enun-ciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cadahoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectifi-caciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siem-pre de una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, nume-radas por orden correlativo de su aparición, que se seña-lará en el texto, Se procurará utilizar papel fotográfico enblanco y negro, de buena calidad para permitir una correc-ta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múlti-plo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante unaetiqueta adhesiva, indicando el nombre del primer autor yel título del trabajo, además de una señal para mostrar laorientación de la figura. Las ilustraciones se presentaránpor triplicado y los pies de las mismas se presentarán enhoja aparte, Los gráficos realizados por ordenador deberántambién fotografiarse para facilitar su reproducción.

BibliografíaLa bibliografía deberá contener únicamente las citas

más pertinentes, presentadas por orden de aparición en eltexto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencio-nan autores en el texto se incluirán los nombres si son unoo dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, segui-do de la expresión et al y en ambos casos, el número de lacita correspondiente. Los originales aceptados pero aún nopublicados pueden incluirse entre las citas, con el nombrede la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Lascitas bibliográficas deberán estar correctamente redactadasy se comprobarán siempre con su publicación original. Losnombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo conel estilo utilizado en el Index Medicus y para la confeccióndetallada de las citas se seguirán estrictamente las normasde Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clí-nica (Med Clin (Barc) 1997; 109: 756-763).

NOTAS FINALESEl Comité de Redacción acusará recibo de los traba-

jos enviados a la revista, que serán valorados por revisoresanónimos y por el mismo Comité de Redacción, que infor-mará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las ade-cuadas autorizaciones para la reproducción de material yapublicado, en especial en las secciones por encargo. Se reco-mienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el mate-rial y citar el número de referencia de cada trabajo en lacorrespondencia con la Editorial.

El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo parasu corrección antes de la publicación, debiendo devolver-las a la Editorial en el plazo de 48 horas.


Prevención del Tabaquismo. v2, n3, Diciembre 2000.

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