ALUR PEMERIKSAAN

“Karakteristik Pruritus dan Kualitas Hidup pada Pasien Dermatosis Kronis

Selama Periode 9-21 November 2015”

1. Nama : ………………………………………….

2. Usia / Jenis Kelamin : ..................................................... L/P

3. Pekerjaan : ………………………………………….

4. Alamat : ………………………………………….

5. Nomor RM : ………………………………………….

A. Keluhan Utama :

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Lokasi (Dimana? Menyebar atau tidak?)

Onset / Awitan dan kronologis (Kapan terjadinya? Durasi/gejala?

Frekuensi/hari?dll)

Kuantitas (ringan sedang berat? Mengganggu tidur? Menggganggu aktivitas

atau hubungan sosial? Menganggau pekerjaan? Mengganggu hubungan

seksual?dll)

Kualitas (rasanya seperti apa? Gatal, perih, tersengat / tersetrum, nyeri,

panas seperti terbakar?dll)

Faktor yang memperberat keluhan (stres? Makanan? Sinar matahari?

Cuaca? Suhu dingin? Pagi siang malam? Merokok? Alkohol? Keringat?

Tergesek pakaian?dll)

Faktor yang memperingan keluhan (pakai minyak kayu putih? Mandi? dll)

Keluhan penyerta (Demam? Menggigil? Batuk? Pilek? Sesak? Nyeri perut?dll)

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan serupa (...), Riwayat asma (...), bersin-bersin pagi (..),

alergi makanan (...), DM (...), hipertensi (...), jantung (...), lainnya ...

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluhan serupa (...), Riwayat asma (...), bersin-bersin pagi (..),

alergi makanan (...), DM (...), hipertensi (...), jantung (...), lainnya ...

E. Riwayat Pengobatan :

Dimana?

Diberi obat apa?

Hasilnya?

F. Status Dermatologik :

Regio :

UKK :

Tipe lesi (makula, plak, papul, nodul, eksoriasi dll)

Warna (eritema, hipopigmentasi, hiperpigmentasi dll)

Batas (tegas atau tidak tegas)

Bentuk (anular, lentikular, numular, umbilicated dll)

Palpasi

Konsistensi (lembut, lunak, fluktuasi, keras spt papan)

Perubahan suhu (panas, hangat, dingin)

Mobilisasi (mobile atau fixed)

Jumlah (single/soliter atau multipel)

Susunan (berkelompok/herpetiformis, tersusun linier, anular dll,

lesi tersebar/diseminata/diskret dll)

Distribusi (perluasannya berupa lesi tunggal/isolated, lokalisata,

regional, generalisata, & universal dengan pola simetris, daerah

intertriginosa, sesuai dermatom)

G. Diagnosis :

H. Terapi :

I. PASI :

J. Skor gatal : VAS ...... 5D ......

K. DLQI :

Terimakasih atas partisipasi anda.

SKORING GATAL

A. VISUAL ANALOG SCALE (VAS) Tentukan nilai gatal anda, beri tanda garis pada nilai yang sesuai dengan diri anda!

B. 5D Duration, degree, direction, disability, distribution1. Selama 2 minggu terakhir, berapa jam anda merasakan gatal dalam

sehari?

a. <6 jam/harib. 6-12 jam/haric. 12-18 jam/hari

d. 18-23 jam/harie. Sepanjang hari

2. Selama 2 minggu terakhir, bagaimana derajat gatal yang anda rasakan?

a. Tidak gatalb. Ringan c. Sedang

d. Berate. Tidak tertahankan

3. Selama 2 minggu terakhir, apakah gejala gatal anda membaik atau memburuk dibandingkan sebulan sebelumnya?

a. Sudah sembuh totalb. Lebih baik, tetapi gatal masih adac. Sedikit lebih baik, tetapi gatal masih adad. Tidak ada perubahane. Memburuk

4. Tentukan dampak gatal terhadap aktivitas anda 2 minggu terakhir :Tidura. Tidak pernah terganggub. Kadang-kadang menunda tidurc. Sering menunda tidurd. Menunda tidur dan kadang-kadang membangunkan waktu

malame. Menunda tidur dan sering membangunkan waktu malamWaktu luang / sosial

Tidak gatal Sangat gatal

a. Tidak pernah terganggu

b. Jarang terganggu

c. Kadang-kadang terganggud. Sering terganggue. Selalu terganggu

Pekerjaan rumah / tugas

a. Tidak pernah terganggu

b. Jarang terganggu

c. Kadang-kadang terganggu

d. Sering terganggue. Selalu terganggu

Bekerja / sekolah

a. Tidak pernah terganggu

b. Jarang terganggu

c. Kadang-kadang terganggu

d. Sering terganggue. Selalu terganggu

5. Pilihlah lokasi gatal yang sesuai dengan diri anda selama 2 minggu terakhir. Bila lokasi atau bagian tubuh tidak disebutkan dalam daftar, pilihlah yang paling mendekati.**

a. Kepala / kulit kepalab. Wajahc. Dadad. Perute. Punggungf. Pantatg. Pahah. Kaki bagian bawahi. Punggung kaki/jarikakij. Telapk kaki

k. Telapak tanganl. Punggung tangan/jari

tanganm. Lengan bawahn. Lengan ataso. Tempat kontak dengan

pakaian seperti sabuk dan pakaian dalam

p. Lipatan paha bagian dalam

** 0-2 13-5 26-10 311-13 414-16 5

KUESIONER DERMATOLOGY LIFE QUALITY INDEX (DLQI)

No.UrutPenetilian :Nama :Alamat :

Hari / tanggal :Diagnosis :Skor :

Beritanda (X) padasalahsatukotak di setiappertanyaan.