Referat Pneumonia New 1

5/26/2018 Referat Pneumonia New 1

1/25

REFERAT

PNEUMONIA

Disusun Oleh:

Pradipta Sih Utami, S. Ked (J500090025)

Trubus Sengsempurno, S. Ked (J500090029)

Pembimbing :

dr. H. Krisbiyanto, Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKITPARU

RSUD Dr. HARJONO KABUPATEN PONOROGO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2014


2/25

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Infeksi saluran napas bawah masih tetap merupakan masalah utama dalam

bidang kesehatan, baik di negara yang sedang berkembang maupun yang sudah

maju. Dari data SEAMIC Health Statistic 2001, influenza dan pneumonia

merupakan penyebab kematian nomor 6 di Indonesia, nomor 9 di Brunei, nomor 7di Malaysia, nomor 3 di Singapura, nomor 6 di Thailand, dan nomor 3 di

Vietnam. Laporan WHO 1999 menyebutkan bahwa penyebab kematian tertinggi

akibat penyakit infeksi di dunia adalah infeksi saluran napas akut termasuk

pneumonia dan influenza. Insidensi pneumonia komuniti di Amerika adalah 12

kasus per 1000 orang per tahun dan merupakan penyebab kematian utama akibat

infeksi pada orang dewasa di negara itu. Angka kematian akibat pneumonia di

Amerika adalah 15%.

Di Amerika dengan cara invasif pun penyebab pneumonia hanya ditemukan

50%. Penyebab pneumonia sulit ditemukan dan memerlukan waktu beberapa hari

untuk mendapatkan hasilnya sedangkan pneumonia dapat menyebabkan kematian

bila tidak segera diobati, maka pengobatan awal pneumonia diberikan antibiotik

secara empiris.

Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes tahun 2001, penyakit infeksi

saluran napas bawah menempati urutan ke 2 sebagai penyebab kematian di

Indonesia. Di SMF Paru RSUP Persahabatan tahun 2001 infeksi juga merupakan

penyakit paru utama, 58% diantara penderita rawat jalan adalah kasus infeksi dan

11,6% diantaranya nontuberkulosis. Pada penderita rawat inap 58,8% kasus

infeksi dan 14,6% diantaranya infeksi nontuberkulosis. Di RSUD Dr. Soetomo

Surabaya didapatkan data sekitar 180 pneumonia komuniti menduduki peringkat

keempat dari sepuluh penyakit terbanyak yang di rawat per tahun.

Pneumonia juga bisa didapat di rumah sakit yang disebut pneumonia

nosokomial. Pneumonia nosokomial atau hospital-aqcuired pneumonia (HAP)


3/25

menduduki peringkat kedua di Amerika Serikat, hal ini berhubungan dengan

peningkatan angka kesakitan, kematian, dan biaya perawatan di rumah sakit.

Pneumonia nosokomial terjadi 5-10 kasus per 1000 pasien yang masuk ke rumah

sakit dan menjadi lebih tinggi 6-20 x pada pasien yang memakai alat bantu napas

mekanis. Angka kematian ini meningkat pada pneumonia nosokomial 20-50%.

Angka kematian ini meningkat pada pneumonia yang disebabkan P.aeruginosa

atau yang mengalami bakteremia sekunder. Angka kematian pasien pada

pneumonia yang dirawat di instalasi perawatan intensif (IPI) meningkat 3-10 x

dibandingkan dengan pasien tanpa pneumonia. Beberapa penelitian menyebutkan

bahwa lama perawatan meningkat 2-3 x dibandingkan pasien tanpa pneumonia,

hal ini tentu akan meningkatkan biaya perawatan di rumah sakit. Di Amerika

Serikat dilaporkan bahwa lama perawatan bertambah rata-rata 7-9 hari.

Angka kejadian pneumonia nosokomial di Jepang adalah 5-10 per 1000

kasus yang dirawat. Lebih kurang 10% pasien yang dirawat di IPI akan

berkembang menjadi pneumonia dan angka kejadian pneumonia nosokomial pada

pasien yang menggunakan alat bantu napas meningkat sebesar 20-30%. Angka

kejadian dan angka kematian pada umumnya lebih tinggi di rumah sakit yang

besar dibandingkan dengan rumah sakit yang kecil.

B. TUJUANPenulisan referat ini bertujuan untuk:

1. Memahami definisi, etiologi, patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis,penatalaksanaan, komplikasi, prognosis, dan pencegahan penyakit

pneumonia.

2. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran.


4/25

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

(PDPI, 2005; Soedarsono, 2010)

A. DEFINISIPneumonia adalah keradangan parenkim paru dimana asinus terisi

dengan cairan radang, dengan atau tanpa disertain infiltrasi dari sel radang ke

dalam interstitium. Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu

peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur,

parasit), bahan kimia, radiasi, aspirasi, obat-obatan, dan lain-lain. Pneumonia

yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk. Sedang

keradangan paru yang disebabkan oleh penyebab non infeksi (bahan kimia,

radiasi, obat-obatan, dan lain-lain) lazimnya disebut pneumonia.

B. ETIOLOGIPneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme,

yaitu bakteri, virus, jamur, dan protozoa. Data dari kepustakaan luar negeri,

pneumonia yang didapat di masyarakat (community-acquired pneumonia atau

pneumonia komuniti) banyak disebabkan oleh bakteri gram positif,

sebaliknya pneumonia yang didapat di rumah sakit (hospital-acquired

pneumonia atau pneumonia nosokomial) banyak disebabkan bakteri gram

negatif, sedang pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob.

Meskipun demikian di Indonesia, akhir-akhir ini laporan dari beberapa rumah

sakit menunjukkan bahwa kuman yang ditemukan dari pemeriksaan dahak

penderita pneumonia komuniti adalah bakteri gram negatif.

C. KLASIFIKASI1. Berdasar klinis dan epidemiologis :

a) Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)b) Pneumonia nosokomial (hospital-acquired pneumonia)c) Pneumonia aspirasi


5/25

d) Pneumonia pada penderita immunocompromised.2. Berdasar kuman penyebab :

a) Pneumonia bakterial/tipikal. Dapat terjadi pada semua usia.Beberapa kuman mempunyai tendensi menyerang seseorang yang

peka, misalnya Klebsiellapada penderita alkoholik, Staphylococcus

pada penderita pasca infeksi influenza.

b) Pneumonia atipikal, disebabkan oleh Mycoplasma, Legionella, danChlamydia.

c) Pneumonia virus.d) Pneumonia jamur, sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi

terutama pada penderita dengan daya tahan lemah

(immunocompromised).

3. Berdasar predileksi infeksi :a) Pneumonia lobaris. Sering pada pneumonia bakterial, jarang pada

bayi dan orang tua. Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau

segmen. Kemungkinan sekunder disebabkan oleh adanya obstruksi

bronkus, misal : pada aspirasi benda asing, atau adanya proses

keganasan.

b) Bronkopneumonia. Ditandai dengan adanya bercak-bercak infiltratpada lapangan paru. Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus.

Sering pada bayi dan orang tua. Jarang dihubungkan dengan

obstruksi bronkus.

c) Pneumonia interstitial (Wibisono dkk, 2010).Dalam penatalaksanaan pneumonia, maka pendekatan yang dipakai

umumnya berdasarkan atas klasifikasi ad 1 tersebut di atas.

D. DIAGNOSIS

1. Gambaran klinis

a.Anamnesis


6/25

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu tubuh

meningkat dapat melebihi 400C, batuk dengan dahak mukoid atau purulen

kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada.

b.Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisik dada tergantung dari luas lesi di paru. Pada

inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pasa palpasi

fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara

napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus,

yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.

2. Pemeriksaan penunjang

a.Gambaran radiologis

Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

konsolidasi dengan "airbroncogram", penyebab bronkogenik dan interstisial serta

gambaran kaviti. Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia, hanya merupakan petunjuk kearah diagnosis etiologi, misalnya

gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae,

Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran

bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan

konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai

beberapa lobus.

b.Pemeriksaan labolatorium

Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit,

biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada

hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED.

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah

dan serologi. Kultur darah dapat positif pada 20-25% penderita yang tidak diobati.

Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia, pada stadium lanjut

dapat terjadi asidosis respiratorik.


7/25

E. PENGOBATAN

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif. Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme

dan hasil uji kepekaan, akan tetapi karena beberapa alasan yaitu :

1. Pneumonia yang berat dapat mengancam jiwa.2. Kuman patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia.

3. Hasil pembiakan kuman memerlukan waktu maka pada penderitapneumonia dapat diberikan terapi secara empiris.

F. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi :

1. Efusi pleura2. Empiema3. Abses paru4. Pneumotoraks5. Gagal napas6. Sepsis

G. PROGNOSIS

Pada umumnya prognosis adalah baik, tergantung dari faktor penderita,

bakteri penyeab, dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat. Perawatan

yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita

yang dirawat.

H. PENCEGAHAN

a) Pola hidup sehat termasuk tidak merokok.b) Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza) sampai saat ini

masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya. Pemberian vaksin

tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi misalnya usia lanjut,

penyakit kronik, diabetes, penyakit jantung koroner, PPOK, HIV, dll.


8/25

Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah > 2 tahun. Efek samping

vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang jarang

terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 3.

1. PNEUMONIA KOMUNITIPneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat.

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia.

A. PNEUMONIA TIPIK

1. Etiologi

Menurut kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan

bakteri gram positif dan dapat pula bakteri atipik. Akhir-akhir ini laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari

pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif.

Berdasarkan laporan 5 tahun terakhir dari beberapa pusat paru di Indonesia

(Medan, Jakarta,Surabaya, Malang, dan Makasar) dengan cara pengambilan bahan

dan metode pemeriksaan mikrobiologi yang berbeda didapatkan hasil

pemeriksaan sputum sebagai berikut :

oKlebsiella pneumoniae 45,18%

o Streptococcus pneumoniae 14,04%

o Streptococcus viridans 9,21%

o Staphylococcus aureus 9%

oPseudomonas aeruginosa 8,56%

o Steptococcus hemolyticus 7,89%

o Enterobacter 5,26%

o Pseudomonas spp 0,9%

2. Diagnosis

Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis, gejala klinis

pemeriksaan fisis, foto toraks dan labolatorium. Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini :


9/25

a. Batuk-batuk bertambahb. Perubahan karakteristik dahak / purulenc. Suhu tubuh > 38 derajat celcius (aksila) / riwayat demamd. Pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas

bronkial dan ronki

e. Leukosit > 10.000 atau < 45003. Penilaian derajat Keparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan

dengan menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient

Outcome Research Team (PORT) sepertitabel di bawah ini :

Tabel 1. Sistem skor pada pneumonia komuniti berdasarkan PORT

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau lebih

kriteria di bawah ini.Kriteria minor:

a. Frekuensi napas > 30/menitb. Pa O2/Fi O2kurang dari 250 mmHgc. Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilaterald. Foto toraks paru melibatkan > 2 lobuse. Tekanan sistolik < 90 mmHgf.

Tekanan diastolik < 60 mmHg


10/25

Kriteria mayor adalah sebagai berikut :

a. Membutuhkan ventilasi mekanikb. Infiltrat bertambah > 50%c. Membutuhkan vasopresor > 4 jam (septik syok)d. Kreatinin serum > 2 mg/dl atau peningkatan > 2 mg/dI, pada penderita

riwayat penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis.

Berdasarkan kesepakatan PDPI, kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat

inap pneumonia komuniti adalah :

1. Skor PORT lebih dari 702. Bila skor PORT kurang < 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini :

a. Frekuensi napas > 30/menitb. Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHgc. Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilaterald. Foto toraks paru melibatkan > 2 lobuse. Tekanan sistolik < 90 mmHgf. Tekanan diastolik < 60 mmHg3. Pneumonia pada pengguna NAPZA

4. Kriteria perawatan intensifPenderita yang memerlukan perawatan di ruang rawat intensif adalah

penderita yang mempunyai palingsedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor > 4 jam (syok

septik) ) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg,

foto toraks parumenunjukkan kelainan bilateral, dan tekanan sistolik < 90 mmHg).

Kriteria minor dan mayor yang lainbukan merupakan indikasi untuk perawatan

ruang rawat intensif.


11/25

Gambar1. alur Diagnosis Pneumonia Komuniti

5. TatalaksanaSecara umum pemilihan antibiotik berdasarkan bakteri penyebab

pneumonia dapat dilihat sebagai berikut :

Penisilin sensitif Streptococcus pneumoniae

a. Golongan Penisilinb. TMP-SMZc. Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae

a. Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)b. Sefotaksim, Seftriakson dosis tinggic. Makrolid dosis tinggid. Fluorokuinolon respirasi


12/25

Pseudomonas aeruginosa

a. Aminoglikosidab. Seftazidim, Sefoperason, Sefepimc. Tikarsilin, Piperasilind. Karbapenem : Meropenem, Imipeneme. Siprofloksasin, Levofloksasin

Methicillin resisten Staphylococcus aureus

a. Vankomisinb. Teikoplaninc. Linezolid

Haemophillus influenzae

a. TMP-SMZb. Azitromisinc. Sefalosporin gen 2 atau 3d. Fluorokuinolon respirasi

B. PNEUMONIA ATIPIK

1. DefinisiPada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula

dijumpai bakteri atipik. Bakteriatipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp.Penyebab lain

Chlamydiapsittasi, Coxiella burnetti, virus influenza tipe A & B, adenovirus dan

Respiratorisyncitial virus.

2. Diagnosis pneumonia atipik

1. Gejalanya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam, batuknonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia. Gejala

klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis

pneumonia atipik.

2. Pada pemeriksaan fisik terdapat ronki basah tersebar, konsolidasi jarangterjadi.


13/25

3. Gambaran radiologis infiltrat interstitial.4. Labolatorium menunjukkan leukositosis ringan, pewarnaan Gram, biarkan

dahak atau darah tidak ditemukan bakteri.

5. Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik.a. Isolasi biarkan sensitivitinya sangat rendah

b. Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)c. Polymerase Chain Reaction (PCR)d. Uji serologie. Cold agglutininf. Uji fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis

M.pneumoniae

g. Micro immunofluorescence (MIF). Standard serologi untukC.pneumonia

h. Antigen dari urin untuk LegionellaUntuk membantu secara klinis gambaran perbedaan gejala klinis atipik dan

tipik dapat dilihatpada tabel 2, walaupun tidak selalu dijumpai gejala-gejala

tersebut.

3. Pengobatan pneumonia atipikAntibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia termasuk

atipik. Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh

M.pneumoniae, C.pneumoniae dan Legionellaadalahgolongan :


14/25

a. Makrolid baru (azitromisin, klaritromisin, roksitromisin)b. Fluorokuinolon respinessc. Doksisiklin

2. PNEUMONIA NOSOKOMIALA. DEFINISI

Pneumonia nosokomial (HAP) adalah pneumonia yang terjadi setelah

pasien 48 jam dirawat di rumah sakit dan disingkirkan semua infeksi yang

inkubasinya terjadi sebelum masuk rumah sakit.

Ventilator associated pneumoniae (VAP) adalah pneumonia yang terjadi

lebih dari 48 jam setelah pemasangan intubasi endotrakeal.

B. ETIOLOGIPneumonia nosokomial dapat disebabkan oleh kuman bukan multi drug

resistance (MDR) misalnya S.pneumoniae, H. Influenzae, Methicillin Sensitive

Staphylococcus aureus (MSSA) dan kuman MDR misalnya Pseudomonas

aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp dan

Gram positif seperti Methicillin Resistance Staphylococcus aureus (MRSA).

Pneumonia nosokomial yang disebabkan jamur, kuman anaerob dan virus jarang

terjadi.

Angka kejadian sebenarnya dari pneumonia nosokomial di Indonesia tidak

diketahui disebabkan antara lain data nasional tidak ada dan data yang ada hanya

berasal dari beberapa rumah sakit swasta dan pemerintah serta angkanya sangat

bervariasi. Bakteri penyebab dapat diambil dari dahak, darah, cara invasif

misalnya bilasan bronkus, sikatan bronkus, biopsi aspirasi transtorakal dan biopsi

aspirasi transtrakea.

C. PATOGENESISPatogenesis pneumonia nosokomial pada prinsipnya sama dengan

pneumonia komuniti. Pneumonia terjadi apabila mikroba masuk ke saluran napas


15/25

bagian bawah. Ada empat rute masuknya mikroba tersebut ke dalam saluran napas

bagian bawah yaitu :

1. Aspirasi, merupakan rute terbanyak pada kasus-kasus tertentu seperti kasus

neurologis dan usia lanjut.

2. Inhalasi, misalnya kontaminasi pada alat-alat bantu napas yang digunakan

pasien

3. Hematogenik

4. Penyebaran langsung

Pasien yang mempunyai faktor predisposisi terjadi aspirasi, mempunyai risiko

mengalami pneumonia nosokomial. Apabila sejumlah bakteri dalam jumlah besar

berhasil masuk ke dalam saluran napas bagian bawah yang steril, maka

pertahanan pejamu yang gagal membersihkan inokulum dapat menimbulkan

proliferasi dan inflamasi sehingga terjadi pneumonia. Interaksi antara faktor

pejamu (endogen) dan faktor risiko dari luar (eksogen) akan menyebabkan

kolonisasi bakteri patogen di saluran napas bagian atas atau pencernaan makanan.

Patogen penyebab pneumonia nosokomial ialah bakteri gram negatif dan

Staphylococcus aureus yang merupakan flora normal sebanyak < 5%. Kolonisasi

di saluran napas bagian atas karena bakteri-bakteri tersebut merupakan titik awal

yang penting untuk terjadi pneumonia.


16/25

D. FAKTOR PREDISPOSISI ATAU FAKTOR RISIKO PNEUMONIANOSOKOMIAL

Faktor risiko pada pneumonia sangat banyak dibagi menjadi 2 bagian:

1. Faktor yang berhubungan dengan daya tahan tubuh

Penyakit kronik (misalnya penyakit jantung, PPOK, diabetes, alkoholisme,

azotemia), perawatan di rumah sakit yang lama, koma, pemakaian obat tidur,

perokok, intubasi endotrakeal, malnutrisi, umur lanjut, pengobatan steroid,

pengobatan antibiotik, waktu operasi yang lama, sepsis, syok hemoragik,

infeksi berat di luar paru dan cidera paru akut (acute lung injury) serta

bronkiektasis


17/25

2. Faktor eksogen adalah :

a. Pembedahan :

Besar risiko kejadian pneumonia nosokomial tergantung pada jenis

pembedahan, yaitu torakotomi (40%), operasi abdomen atas (17%) dan

operasi abdomen bawah (5%).

b. Penggunaan antibiotik :

Antibiotik dapat memfasilitasi kejadian kolonisasi, terutama antibiotik yang

aktif terhadap Streptococcus di orofaring dan bakteri anaerob di saluran

pencernaan. Sebagai contoh, pemberian antibiotik golongan penisilin

mempengaruhi flora normal di orofaring dan saluran pencernaan.

Sebagaimana diketahui Streptococcus merupakan flora normal di orofaring

melepaskan bacterocins yang menghambat pertumbuhan bakteri gram

negatif. Pemberian penisilin dosis tinggi akan menurunkan sejumlah bakteri

gram positif dan meningkatkan kolonisasi bakteri gram negatif di orofaring.

c. Peralatan terapi pernapasan

Kontaminasi pada peralatan ini, terutama oleh bakteri Pseudomonas

aeruginosa dan bakteri gram negatif lainnya sering terjadi.

d.Pemasangan pipa/selang nasogastrik, pemberian antasid dan alimentasi

enteral

Pada individu sehat, jarang dijumpai bakteri gram negatif di lambung karena

asam lambung dengan pH < 3 mampu dengan cepat membunuh bakteri yang

tertelan. Pemberian antasid / penyekat H2

yang mempertahankan pH > 4

menyebabkan peningkatan kolonisasi bakteri gram negatif aerobik di

lambung, sedangkan larutan enteral mempunyai pH netral 6,4 - 7,0.

e. Lingkungan rumah sakit

1. Petugas rumah sakit yang mencuci tangan tidak sesuai dengan prosedur

2.Penatalaksanaan dan pemakaiaan alat-alat yang tidak sesuai prosedur,

seperti alat bantu napas, selang makanan, selang infus, kateter dll

3. Pasien dengan kuman MDR tidak dirawat di ruang isolasi


18/25

Faktor risiko kuman MDR penyebab HAP dan VAP (ATS/IDSA 2004)

Pemakaian antibiotik pada 90 hari terakhir

Dirawat di rumah sakit 5 hari

Tingginya frekuensi resisten antibiotik di masyarakat atau di rumah sakit

tersebut

Penyakit immunosupresi dan atau pemberian imunoterapi

E. DIAGNOSISMenurut kriteria dari The Centers for Disease Control (CDC-Atlanta),

diagnosis pneumonia nosokomial adalah sebagai berikut :

1. Onset pneumonia yang terjadi 48 jam setelah dirawat di rumah sakit dan

menyingkirkan semua infeksi yang inkubasinya terjadi pada waktu masuk

rumah sakit

2. Diagnosis pneumonia nosokomial ditegakkan atas dasar :

a. Foto toraks : terdapat infiltrat baru atau progresif

b. Ditambah 2 diantara kriteria berikut: - suhu tubuh > 38o

C

- sekret purulen

- leukositosis

Kriteria pneumonia nosokomial berat menurut ATS

1. Dirawat di ruang rawat intensif

2. Gagal napas yang memerlukan alat bantu napas atau membutuhkan O2

> 35 %

untuk mempertahankan saturasi O2

> 90 %

3. Perubahan radiologik secara progresif berupa pneumonia multilobar atau kaviti

dari infiltrat paru

4. Terdapat bukti-bukti ada sepsis berat yang ditandai dengan hipotensi dan atau

disfungsi organ yaitu :

a. Syok (tekanan sistolik < 90 mmHg atau diastolik < 60 mmHg)

b. Memerlukan vasopresor > 4 jam

c. Jumlah urin < 20 ml/jam atau total jumlah urin 80 ml/4 jam

d. Gagal ginjal akut yang membutuhkan dialisis


19/25

Pemeriksaan yang diperlukan adalah :

1. Pewarnaan Gram dan kultur dahak yang dibatukkan, induksi sputum atau

aspirasi sekret dari selang endotrakeal atau trakeostomi. Jika fasiliti

memungkinkan dapat dilakukan pemeriksaan biakan kuman secara

semikuantitatif atau kuantitatif dan dianggap bermakna jika ditemukan 106

colony-forming units/ml dari sputum, 105

106

colony-forming units/ml dari

aspirasi endotrracheal tube, 104

105

colony-forming units/ml dari

bronchoalveolar lavage (BAL) , 103

colony-forming units/ml dari sikatan

bronkus dan paling sedikit 102

colony-forming units/ml dari vena kateter

sentral. Dua set kultur darah aerobik dan anaerobik dari tempat yang berbeda

(lengan kiri dan kanan) sebanyak 7 ml. Kultur darah dapat mengisolasi

bakteri patogen pada > 20% pasien. Jika hasil kultur darah (+) maka sangat

penting untuk menyingkirkan infeksi di tempat lain. Pada semua pasien

pneumonia nosokomial harus dilakukan pemeriksaan kultur darah. Kriteria

dahak yang memenuhi syarat untuk pemeriksaan apusan langsung dan biakan

yaitu bila ditemukan sel PMN > 25 / lapangan pandang kecil (lpk) dan sel

epitel < 10 / lpk.

2. Analisis gas darah untuk membantu menentukan berat penyakit

3. Jika keadaan memburuk atau tidak ada respons terhadap pengobatan maka

dilakukan pemeriksaan secara invasif. Bahan kultur dapat diambil melalui

tindakan bronkoskopi dengan cara bilasan, sikatan bronkus dengan kateter

ganda terlindung dan bronchoalveolar lavage (BAL). Tindakan lain adalah

aspirasi transtorakal.


20/25

F. TERAPI ANTIBIOTIKBeberapa pedoman dalam pengobatan pneumonia nosokomial ialah :

1. Semua terapi awal antibiotik adalah empirik dengan pilihan antibiotik yang

harus mampu mencakup sekurang-kurangnya 90% dari patogen yang mungkin

sebagai penyebab, perhitungkan pola resistensi setempat

2. Terapi awal antibiotik secara empiris pada kasus yang berat dibutuhkan dosis

dan cara pemberian yang adekuat untuk menjamin efektiviti yang maksimal.


21/25

Pemberian terapi emperis harus intravena dengan sulih terapi pada pasien yang

terseleksi, dengan respons klinis dan fungsi saluran cerna yang baik.

3. Pemberian antibiotik secara de-eskalasi harus dipertimbangkan setelah ada hasil

kultur yang berasal dari saluran napas bawah dan ada perbaikan respons klinis.

4. Kombinasi antibiotik diberikan pada pasien dengan kemungkinan terinfeksi

kuman MDR

5. Jangan mengganti antibiotik sebelum 72 jam, kecuali jika keadaan klinis

memburuk

6. Data mikroba dan sensitiviti dapat digunakan untuk mengubah pilihan empirik

apabila respons klinis awal tidak memuaskan. Modifikasi pemberian antibiotik

berdasarkan data mikrobial dan uji kepekaan tidak akan mengubah mortaliti

apabila terapi empirik telah memberikan hasil yang memuaskan.

Patogen potensial Antibiotik yang direkomendasikan

Streptocoocus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Metisilin-sensitif Staphylocoocus

aureus

Antibiotik sensitif basil Gram

negatif enterik

-Escherichia coli

-Klebsiella pneumoniae

-Enterobacter spp

-Proteus spp- Serratia marcescens

Betalaktam + antibetalaktamase

(Amoksisilin klavulanat)

atau

Sefalosporin G3 nonpseudomonal

(Seftriakson, sefotaksim)

atau

Kuinolon respirasi (Levofloksasin,

Moksifloksasin


22/25

Patogen potensial Terapi Antibiotik kombinasi

Patogen MDR tanpa atau dengan

patogen pada Tabel 1

Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella pneumoniae

(ESBL)

Acinetobacter sp

Methicillin resisten

Staphylococcus aureus

(MRSA)

Sefalosporin antipseudomonal

(Sefepim, seftasidim, sefpirom)

atau

Karbapenem antipseudomonal

(Meropenem, imipenem)

atau

-laktam / penghambat laktamase

(Piperasilintasobaktam)

ditambah

Fluorokuinolon antipseudomonal

(Siprofloksasin atau levofloksasin)

atau

Aminoglikosida

(Amikasin, gentamisin atau

tobramisin)

ditambahLinesolid atau vankomisin atau

teikoplanin

Dosis Antibiotik Intravena Awal Secara Empirik Untuk Hap Pada Pasien

Dengan Onset Lanjut atau Terdapat Faktor Resiko Patogen MDR

Antibiotik Dosis

Sefalosporin antipseudomonal

Sefepim

Seftasidim

Sefpirom

1-2 gr setiap 812 jam

2 gr setiap 8 jam

1 gr setiap 8 jam

Karbapenem

Meropenem

Imipenem

1 gr setiap 8 jam

500 mg setiap 6 jam / 1 gr setiap 8

jam


23/25

laktam / penghambat laktamase

Piperasilin-tasobaktam 4,5 gr setiap 6 jam

Aminoglikosida

Gentamisin

Tobramisin

Amikasin

7 mg/kg BB/hr

7 mg/kg BB/hr

20 mg/kg BB/hr

Kuinolon antipseudomonal

Levofloksasin

Siprofloksasin

750 mg setiap hari

400 mg setiap 8 jam

Vankomisin 15 mg/kg BB/12 jam

Linesolid

Teikoplanin

600 mg setiap 12 jam

400 mg / hari


24/25

BAB III

KESIMPULAN

Pneumonia masih tetap merupakan masalah utama dalam bidang

kesehatan, baik di negara maju maupun berkembang termasuk di Indonesia.

Penyebab pneumonia sulit ditemukan dan memerlukan waktu beberapa hari untuk

mendapatkan hasilnya sedangkan pneumonia dapat menyebabkan kematian bila

tidak segera diobati, maka pengobatan awal pneumonia diberikan antibiotik secara

empiris. Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan

bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia

komuniti adalah bakteri gram negatif.

Diagnosis ditegakkan dari gambaran klinis, dari anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Gambaran klinik ditandai demam menggigil, suhu dapat

>40oC, batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah,

sesak napas, dan nyeri dada. Temuan pemeriksaan fisik dada tergantung dari luas

lesi di paru. Pemeriksaan penunjang dengan gambaran radiologis dan pemeriksaan

laboratorium.

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif. Pada umumnya

prognosis adalah baik, tergantung faktor penderita, bakteri penyebab, dan

penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat. Perawatan yang baik dan intensif

sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita yang dirawat.


25/25

DAFTAR PUSTAKA

PDPI, 2005. Pneumonia Nosokomial Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di

Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia : Jakarta

_________ . Pneumonia Komuniti Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di

Indonesia.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia : Jakarta

Soedarsono, 2010. Pneumonia In Wibisono, Winaryani, Haryadi. S, Eds Buku

Ajar Ilmu Penyakit Paru. Departemen Ilmu Penyakit Paru FK Unair

RSUD DR SOETOMO.

Referat Pneumonia New 1

Documents

Transcript of Referat Pneumonia New 1