referat pneumonia nosokomial

37
BAB I PENDAHULUAN Ilmu pengetahuan dan penelitian tentang mikrobiologi meningkat pesat 3 dekade terakhir dan sedikit demi sedikit resiko infeksi dapat dicegah,tetapi semakin meningkatnya pasien pasien dengan penyakit immunocompromised,bakteri yang resisten antibiotik,super infeksi virus dan jamur,dan prosedur invasif masih menyebabkan infeksi nosokomial menimbulkan kematian sebanyak 88.000 kasus setiap tahunnya. Selama 10-20 tahun belakangan ini telah banyak perkembangan yang telah dibuat untuk mencari masalah utama terhadap meningkatnya angka kejadian infeksi nosokomial di banyak negara,dan dibeberapa negara, kondisinya justru sangat memprihatinkan. Keadaan ini justru memperlama waktu perawatan dan perubahan pengobatan dengan obat-obatan mahal,serta penggunaan jasa di luar rumah sakit.salah satu jenis infeksi nosokomial adalah infesi nosokomial saluran nafas bawah menempati urutan ke 2 setelah infeksi saluran kemih, yaitu sebanyak 13,18% atau 6-10 episode per 1000 perawatan di RS. Salah satunya adalah pneumonia nosokomial atau hospital aquired pneumonia (HAP) . Pneumonia nosokomial di ICU lebih sering daripada nosokomial di ruangan umum,yaitu pada hampir 25% dari semua infeksi di ICU dan 90% terjadi pada saat ventilasi mekanik. Pneumonia nosokomial atau hospital acquired pneumonia (HAP) adalah pneumonia yang didapat di rumah sakit menduduki peringkat ke-2 sebagai infeksi nosokomial di Amerika Serikat, Page | 1

description

tugas

Transcript of referat pneumonia nosokomial

Page 1: referat pneumonia nosokomial

BAB I

PENDAHULUAN

Ilmu pengetahuan dan penelitian tentang mikrobiologi meningkat pesat 3 dekade

terakhir dan sedikit demi sedikit resiko infeksi dapat dicegah,tetapi semakin meningkatnya

pasien pasien dengan penyakit immunocompromised,bakteri yang resisten antibiotik,super

infeksi virus dan jamur,dan prosedur invasif masih menyebabkan infeksi nosokomial

menimbulkan kematian sebanyak 88.000 kasus setiap tahunnya. Selama 10-20 tahun

belakangan ini telah banyak perkembangan yang telah dibuat untuk mencari masalah utama

terhadap meningkatnya angka kejadian infeksi nosokomial di banyak negara,dan dibeberapa

negara, kondisinya justru sangat memprihatinkan. Keadaan ini justru memperlama waktu

perawatan dan perubahan pengobatan dengan obat-obatan mahal,serta penggunaan jasa di

luar rumah sakit.salah satu jenis infeksi nosokomial adalah infesi nosokomial saluran nafas

bawah menempati urutan ke 2 setelah infeksi saluran kemih, yaitu sebanyak 13,18% atau 6-

10 episode per 1000 perawatan di RS. Salah satunya adalah pneumonia nosokomial atau

hospital aquired pneumonia (HAP) . Pneumonia nosokomial di ICU lebih sering daripada

nosokomial di ruangan umum,yaitu pada hampir 25% dari semua infeksi di ICU dan 90%

terjadi pada saat ventilasi mekanik.

Pneumonia nosokomial atau hospital acquired pneumonia (HAP) adalah pneumonia

yang didapat di rumah sakit menduduki peringkat ke-2 sebagai infeksi nosokomial di

Amerika Serikat, hal ini berhubungan dengan peningkatan angka kesakitan, kematian dan

biaya perawatan di rumah sakit. Pneumonia nosokomial terjadi 5-10 kasus per 1000 pasien

yang masuk ke rumah sakit dan menjadi lebih tinggi 6-20x pada pasien yang memakai alat

bantu napas mekanik. (6)

Angka kematian pada pneumonia nosokomial 20-50%. Angka kematian ini meningkat

pada pneumonia yang disebabkan P.aeruginosa atau yang mengalami bakteremia sekunder.

Angka kematian pasien pada pneumonia yang dirawat di istalansi perawatan intensif (IPI)

meningkat 3-10x dibandingkan dengan pasien tanpa pneumonia. Beberapa penelitian

menyebutkan bahwa lama perawatan meningkat 2-3x dibandingkan pasien tanpa pneumonia,

hal ini tentu akan meningkatkan biaya perawatan di rumah sakit. Di Amerika Serikat

dilaporkan bahwa lama perawatan bertambah rata-rata 7-9 hari.(6)

Page | 1

Page 2: referat pneumonia nosokomial

Angka kejadian pneumonia nosokomial di Jepang adalah 5 – 10 per 1000 kasus yang

dirawat. Lebih kurang 10% pasien yang dirawat di IPI akan berkembang menjadi pneumonia

dan angka kejadian pneumonia nosokomial pada pasien yang menggunakan alat bantu napas

meningkat sebesar 20 – 30%. Angka kejadian dan angka kematian pada umumnya lebih

tinggi di rumah sakit yang besar dibandingkan dengan rumah sakit yang kecil.(11)

Page | 2

Page 3: referat pneumonia nosokomial

BAB II

PEMBAHASAN

DEFINISI

Infeksi Nosokomial (Nosocomial Infections atau Hospital-Acquired Infections)

adalah suatu infeksi yang diperoleh/dialami pasien selama dia dirawat di rumah sakit dan

infeksi itu tidak ditemukan/diderita pada saat pasien masuk rumah sakit

Infeksi Nosokomial sangat nyata merupakan penyebab kesakitan dan kematian.

Infeksi nosokomial dapat terjadi oleh karena tindakan instrumenisasi ataupun intervensi pada

saat dirawat di rumah sakit, misalnya pemasangan kateter, infus, tindakan-tindakan operatif

lainnya.

Infeksi oportunistik terjadi pada penderita yang mengalami immuno compromise

yang dirawat di rumah sakit, infeksi biasa berasal dari luar dan dari dalam penderita sendiri

yang disebabkan oleh kerusakan barier mukosa.

Infeksi nosokomial transmisi berasal dari dokter, perawat dan pelayan medik yang

lain bisa berasal dari tangan yang tidak steril, infeksi dari makanan, minuman atau ventilasi,

kateter dan alat endoscope ataupun tindakan invasif yang lain.

Infeksi Nosokomial mempunyai angka kejadian 2 – 12% (rata-rata 5%) dari semua

penderita yang dirawat di rumah sakit. Angka kematian 1-2 % dari semua kasus yang dirawat

di rumah sakit di USA 1,5 juta pertahun dan meninggal 15.000 orang.(6)

Organisasi utama yang menyebabkan infeksi nosokomial meliputi Pseudomonas

aeruginosa (13%), Staphylococcus aereus (12%), staphylococcus koagulase-negatif (10%),

Candida (10%), enterococci (9%), dan enterobacter (8%). Di negara berkembang angka

kejadian infeksi Nosokomial belum bayak diketahui dengan pasti (Siregar, 2004).

Pneumonia adalah keradangan parenkim paru dimana asinus terisi dnegan cairan

radang,dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke dalam

interstisium,menyebabkan sekumpulan gejala dan tanda khas biasanya dengan gambaran

infiltrat sampai konsolidasi pada foto rontgen dada. Gejala/tanda tersebut antara

lain,demam,sesak nafas,batuk dengan dahak purulen kadang disertai darah dan nyeri dada.

Pneumonia nosokomial (HAP) adalah pneumonia yang terjadi setelah pasien 48 jam

dirawat di rumah sakit dan disingkirkan semua infeksi yang terjadi sebelum masuk rumah

Page | 3

Page 4: referat pneumonia nosokomial

sakit. Ventilator associated pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang terjadi lebih dari 48

jam setelah pemasangan intubasi endotrakeal.

ETIOLOGI

Patogen penyebab pneumonia nosokomial berbeda dengan pneumonia komuniti.

Pneumonia nosokomial dapat disebabkan oleh kuman bukan multi drug resistance (MDR)

misalnya S.pneumoniae, H. Influenzae, Methicillin Sensitive Staphylococcus aureus (MSSA)

dan kuman MDR misalnya Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae, Acinetobacter spp dan Gram positif seperti Methicillin Resistance

Staphylococcus aureus (MRSA). Pneumonia nosokomial yang disebabkan jamur, kuman

anaerob dan virus jarang terjadi.

Patogen Faktor resiko

Staphylococcus aureus

Methicillin resisten S. aureus

Koma, cedera kepala, influenza, pemakaian

obat IV, DM gagal jantung

Ps. Aeruginosa Perrnah dapat antibiotik, ventilator > 2 hari

Lama dirawat di ICU, terapi

steroid/antibiotik

Kelaian struktur paru (bronkiestasis, kistik,

fibrosis), malnutrisi

Anaerob Aspirasi, selesai operasi abdomen

Achinobacter spp. Antibiotik sebelum onset pneumonia dan

ventilasi mekanik

Tabel 1. Etiologi dan faktor resiko pneumonia

Angka kejadian sebenarnya dari pneumonia nosokomial di Indonesia tidak diketahui

disebabkan antara lain data nasional tidak ada dan data yang ada hanya berasal dari beberapa

rumah sakit swasta dan pemerintah serta angkanya sangat bervariasi. Data dari RS

Persahabatan dan RS Dr. Soetomo hanya menunjukkan pola kuman yang ditemukan di ruang

Page | 4

Page 5: referat pneumonia nosokomial

rawat intensif. Data ini belum dapat dikatakan sebagai infeksi nosokomial karena waktu

diagnosis dibuat tidak dilakukan foto toraks pada saat pasien masuk ruang rawat intensif.

Bahan pemeriksaan untuk menentukan bakteri penyebab dapat diambil dari dahak, darah,

cara invasif misalnya bilasan bronkus, sikatan bronkus, biopsi aspirasi transtorakal dan biopsi

aspirasi transtrakea.

Pola kuman yang didapat dari sputum pasien di ruang rawat intensif RS Persahabatan

tahun 2004 (18)

Nama kuman Jumlah PersenKlebsiellaPseudomonasAcinetobacterKlebsiella sppPsedomonas sppAcinetobacter sppStaphylococcus auresusE.coliPseudomonas aeruginosaStreptococcus sppEnterobacter spp

40 24,5437 22.6921 12.8818 11.0410 6.1310 6.139 5.529 5.525 3.063 1.841 0.61

Pola kuman yang didapat dari sputum pasien di ruang rawat intensif RS Dr. Soetomo tahun

2002 (18)

Nama mikroba Jumlah Persen

Pseudomonas aeruginosaKlebsiella sppPseudomonas sppEscherichia coliEnterobacter aerogenesStaphylococcus aureusCandida

20 8 5 3 2 2 1

48.7819.5112.27.324.894.892.44

Jumlah 41

KLASIFIKASI PNEUMONIA NOSOKOMIAL

- Hospital-acquired pneumonia (HAP)

Pneumonia yang terjadi < 48 jam setelah dirawat di RS

Page | 5

Page 6: referat pneumonia nosokomial

- Ventilator-associated pneumonia (VAP)

Pneumonia yang terjadi setelah 48-72 jam atau lebih setelah intubasi tracheal

- Healthcare-associated Pneumonia (HCAP)

1. Telah dirawat 2 hari atau lebih dalam waktu 90 hari dari proses infeksi

2. Tinggal di rumah perawatan (nursing home, atau long-term care facility)

3. Mendapat AB intravena, kemoteapi, atau perawatan luka dalam waktu 30 hari

proses infeksi

4. Datang ke RS atau klinik hemodialisa

FAKTOR RESIKO

Faktor risiko pada pneumonia dibagi menjadi 2 bagian:

1. Faktor yang berhubungan dengan daya tahan tubuh

Penyakit kronik (misalnya penyakit jantung, PPOK, diabetes, alkoholisme, azotemia),

perawatan di rumah sakit yang lama, koma, pemakaian obat tidur, perokok, intubasi

endotrakeal, malnutrisi, umur lanjut, pengobatan steroid, pengobatan antibiotik, waktu

operasi yang lama, sepsis, syok hemoragik, infeksi berat di luar paru dan cidera paru akut

(acute lung injury) serta bronkiektasis

2. Faktor eksogen adalah :

a. Pembedahan :

Besar risiko kejadian pneumonia nosokomial tergantung pada jenis pembedahan, yaitu

torakotomi (40%), operasi abdomen atas (17%) dan operasi abdomen bawah (5%).

b. Penggunaan antibiotik :

Antibiotik dapat memfasilitasi kejadian kolonisasi, terutama antibiotik yang aktif terhadap

Streptococcus di orofaring dan bakteri anaerob di saluran pencernaan. Sebagai contoh,

pemberian antibiotik golongan penisilin mempengaruhi flora normal di orofaring dan saluran

pencernaan. Sebagaimana diketahui Streptococcus merupakan flora normal di orofaring

melepaskan bacterocins yang menghambat pertumbuhan bakteri gram negatif. Pemberian

penisilin dosis tinggi akan menurunkan sejumlah bakteri gram positif dan meningkatkan

kolonisasi bakteri gram negatif di orofaring.

Page | 6

Page 7: referat pneumonia nosokomial

c Peralatan terapi pernapasan Kontaminasi pada peralatan ini, terutama oleh bakteri

pseudomonas aeruginosa dan bakteri gram negatif lainnya sering terjadi.

d. Pemasangan pipa/selang nasogastrik, pemberian antasid dan alimentasi enteral Pada

individu sehat, jarang dijumpai bakteri gram negatif di lambung karena asam lambung

dengan pH < 3 mampu dengan cepat membunuh bakteri yang tertelan. Pemberian antasid /

penyekat H2 yang mempertahankan pH > 4 menyebabkan peningkatan kolonisasi bakteri

gram negatif aerobik di lambung, sedangkan larutan enteral mempunyai pH netral 6,4 - 7,0.

e. Lingkungan rumah sakit

• Petugas rumah sakit yang mencuci tangan tidak sesuai dengan prosedur

• Penatalaksanaan dan pemakaiaan alat-alat yang tidak sesuai prosedur, seperti alat bantu

napas, selang makanan, selang infus, kateter dll

• Pasien dengan kuman MDR tidak dirawat di ruang isolasi

Faktor risiko kuman MDR penyebab HAP dan VAP menurut ( american Thorasic

Society / infectious Diseases Society of America 2004) 1:

• Pemakaian antibiotik pada 90 hari terakhir

• Dirawat di rumah sakit ≥ 5 hari

• Tingginya frekuensi resisten antibiotik di masyarakat atau di rumah sakit tersebut

• Faktor resiko PPK:

o Rawat di RS 2 hari atau lebih dalam 90 hari terakhir.

o Berdiam di rumah jompo

o Terapi infus dirumah (termasuk antibiotika)

o Dialisis kronik dalam 30 hari

o Perawatan luka di rumah

o Anggota keluarga terinfeksi patogenmultiresisten

• Penyakit immunosupresi dan atau pemberian imunoterapi

Page | 7

Page 8: referat pneumonia nosokomial

EPIDEMIOLOGI

Penyakit saluran napas menjadi penyebab angka kematian dan kecatatan yang tinggi

di seluruh dunia. Sekitar 80% dari seluruh kasus baru prakter umum berhubungan dengan

infeksi saluran napas yang terjadi di masyarakat (PK) atau di dalam rumah sakit/pusat

perawatan / pneumonia nosokomial (PN).10

Kejadian PN di ICU lebih sering daripada PN di ruangan umum yaitu diumpai pada hampir

25% dari semua infeksi di ICU,dan 90% terjadi saat ventilasi mekanik. PBV didapat pada 9-

27% dari pasien yang diintubasi. Resiko PBV tertinggi pada saat awal masuk ke ICU.10

PATOGENESIS

Patogenesis pneumonia nosokomial pada prinsipnya sama dengan pneumonia komuniti.

Pneumonia terjadi apabila mikroba masuk ke saluran napas bagian bawah. Ada empat rute

masuknya mikroba tersebut ke dalam saluran napas bagian bawah yaitu7 :

1. Aspirasi, merupakan rute terbanyak pada kasus-kasus tertentu seperti kasus neurologis dan

usia lanjut

2. Inhalasi, misalnya kontaminasi pada alat-alat bantu napas yang digunakan pasien

3. Hematogenik

4. Penyebaran langsung

Pasien yang mempunyai faktor predisposisi terjadi aspirasi mempunyai risiko

mengalami pneumonia nosokomial. Apabila sejumlah bakteri dalam jumlah besar berhasil

masuk ke dalam saluran napas bagian bawah yang steril, maka pertahanan pejamu yang gagal

membersihkan inokulum dapat menimbulkan proliferasi dan inflamasi sehingga terjadi

pneumonia. Interaksi antara faktor pejamu (endogen) dan faktor risiko dari luar (eksogen)

akan menyebabkan kolonisasi bakteri patogen di saluran napas bagian atas atau pencernaan

makanan. Patogen penyebab pneumonia nosokomial ialah bakteri gram negatif dan

Staphylococcus aureus yang merupakan flora normal sebanyak < 5%. Kolonisasi di saluran

Page | 8

Page 9: referat pneumonia nosokomial

napas bagian atas karena bakteri-bakteri tersebut merupakan titik awal yang penting untuk

terjadi pneumonia

PATOFISIOLOGI (11)

Aspirasi mikroorganisme yang mengkolonisasi sekresi orofarinks merupakan rute

infeksi yang paling sering. Rute inokulasi lain meliputi inhalasi,penyebaran infeksi melalui

darah (hematogen) dari area infeksi yang jauh,dan penyebaran angsung dari tempat penularan

infeksi. Jalan nafas atas merupakan garis pertahanan pertama terhadap infeksi,tetapi

pembersihan mikroorganisme oleh air liur,ekspulsi dan sekresi IgA dapat terhambat oleh

berbagai penyakit,penurunan imun merokok dan intubasi endotrakeal.g abnormal (mis., kistik

fibrosis atau bronkitis kronis),penurunan imun,intubasi dan tirah baring berkepanjangan.

Pertahanan jalan nafas bawah meliputi batuk,refleks muntah,ekspulsi

Page | 9

Page 10: referat pneumonia nosokomial

mukosiliar,surfaktan,fagositosis makrofag dan polimorfonukleosit (PMN) dan imunitas

seluler dan humoral. Pertahanan ini dapat dihambat oleh penurunan

kesadaran,merokok,produksi mukus yang abnormal (mis.,kistik fibrosis atau bronkitis

kronis),penurunan imun,intubasi dan tirah baring berkepanjangan. Makrofag alveolar

merupakan pertahanan primer terhadap invasi saluran pernapasan bawah dan setiap hari

membersihkan jalan nafas dari mikroorganisme yang teraspirasi tanpa menyebabkan

inflamasi yang bermakna.

Bila jumlah atau virulensi mikroorganisme yang terlalu besar maka makrofag akan

merekrut PNM dan memulai rangkaian inflamasi dengan pelepasan berbagai sitokin termasuk

leukotrien,faktor nekrosis faktor (TNF),interleukin,radikal oksigen dan protease. Inflamasi

tersebut menyebabkan pengisian alveolus mengalami ketidakcocokan ventilasi /perfusi dan

hipoksemia. Terjadi apoptosis sel-sel baru yang meluas,ini membantu mikroorganisme

intrasel seperti tuberkulosis atau bakteremia yang mengakibatkan meningitis atau

endokarditis,indrom respons inflamasi sistemik (systemic inflamatory response syndrome

(SIRS) dan atau sepsis. Faktor virulensi dari berbagai mikroorganisme dapat patofisiologis

dan perjalanan penyakit .

Page | 10

Page 11: referat pneumonia nosokomial

DIAGNOSIS

Mengingat gambaran PN yang tidak khas dan berbeda dari PK,maka untuk diagnosis PN

digunakan kriteria diagnosis PN yang diajukan oleh Centers for disease control and

prevention (CDC),USA.

Kriteria Diagnosis Pneumonia Nosokomial Menurut CDC :

Harus memenuhi satu dari 4 kriteria:

1. Ronki atau dullness pada perkusi toraks. Ditambah salah satu:

a) Onset baru sputum purulen atau perubahan karakteristiknya

b) Isolasi kuman dari darah, isolasi kuman dari bahan yang didapat dari aspirasi

trans trakeal, biopsi, atau sapuan bronkus.

Page | 11

Page 12: referat pneumonia nosokomial

2. Gambaran radiolagis berupa infiltrat baru yang progresif, konsolidasi, kavitasi, atau

efusi pleura. Dan salah satu dari a, b, atau c diatas

a) Isolasi virus atau detesi antigen virus dari sekret respirasi

b) Titer AB tunggal yang diagnostik (IgM) atau peningkatan 4 x titer IgG dari kuman

c) Bukti histopatologis pneumonia

3 Pasien sama atau < 12 tahun, dengan 2 dari gejala-gejala berikut: apneu, takipneu,

bradikardi, wheezing, ronkhi, atau batuk, disertai salah satu dari:

a) Peningkatan produksi sekresi respirasi atau salah satu dari kriteria no. 2 diatas

4. Pasien < 12 tahun yang menunjukan infiltrat baru atau progresif, kavitasi, konsolidasi,

atau efusi pleura pada foto toraks. Ditambah salah satu dari kriteria nomer 3 di atas.

Kriteria pneumonia nosokomial berat menurut ATS (2)

1. Dirawat di ruang rawat intensif

2. Gagal napas yang memerlukan alat bantu napas atau membutuhkan O2 > 35 % untuk

mempertahankan saturasi O2 > 90 %

3. Perubahan radiologik secara progresif berupa pneumonia multilobar atau kaviti dari

infiltrat paru

4. Terdapat bukti-bukti ada sepsis berat yang ditandai dengan hipotensi dan atau disfungsi

organ yaitu :

• Syok (tekanan sistolik < 90 mmHg atau diastolik < 60 mmHg)

• Memerlukan vasopresor > 4 jam

• Jumlah urin < 20 ml/jam atau total jumlah urin 80 ml/4 jam

• Gagal ginjal akut yang membutuhkan dialisis

Page | 12

Page 13: referat pneumonia nosokomial

Pemeriksaan yang diperlukan adalah :

1) Pewarnaan Gram dan kultur dahak yang dibatukkan, induksi sputum atau aspirasi

sekret dari selang endotrakeal atau trakeostomi. Jika fasiliti memungkinkan dapat

dilakukan pemeriksaan biakan kuman secara semikuantitatif atau kuantitatif dan

dianggap bermakna jika ditemukan ≥ 106 colony-forming units/ml dari sputum, ≥ 105

– 106 colony-forming units/ml dari aspirasi endotrracheal tube, ≥ 104 – 105 colony-

forming units/ml dari bronchoalveolar lavage (BAL) , ≥ 103 colony-forming units/ml

dari sikatan bronkus dan paling sedikit 102 colony-forming units/ml dari vena kateter

sentral . Dua set kultur darah aerobik dan anaerobik dari tempat yang berbeda (lengan

kiri dan kanan) sebanyak 7 ml. Kultur darah dapat mengisolasi bakteri patogen pada >

20% pasien. Jika hasil kultur darah (+) maka sangat penting untuk menyingkirkan

infeksi di tempat lain. Pada semua pasien pneumonia nosokomial harus dilakukan

pemeriksaan kultur darah. Kriteria dahak yang memenuhi syarat untuk pemeriksaan

apusan langsung dan biakan yaitu bila ditemukan sel PMN > 25 / lapangan pandang

kecil (lpk) dan sel epitel < 10 / lpk.

2) Analisis gas darah untuk membantu menentukan berat penyakit

Jika keadaan memburuk atau tidak ada respons terhadap pengobatan maka dilakukan

pemeriksaan secara invasif. Bahan kultur dapat diambil melalui tindakan bronkoskopi dengan

cara bilasan, sikatan bronkus dengan kateter ganda terlindung dan bronchoalveolar lavage

(BAL). Tindakan lain adalah aspirasi transtorakal.

KOMPLIKASI

Beberapa penyebab perburukan atau gagal terapi,termasuk diantaranya kasus-

kasus yang diobati bukan pneumonia, atau tidak memperhitungkan faktor tertentu

penjamu,bakteri atau antobiotik. Beberapa penyakit noninfeksi seperti gagal jantung ,emboli

paru dengan infark,pneumonia aspirasi akibat bahan kimia diterapi sebagai HAP.

Faktor pejamu yang menghamperbaikan perbaikan klinis adalah pemakaian

alat bantu mekanis yang lama,gagal nafas,keadaan gawat,usia di atas 60 tahun,inflitrat paru

bilateral,pemakaian antibiotik sebelumnya dan pneumonia sebelumnya. Faktor bakteria yang

mempengaruhi hasil terapi adalah jenis bakterimresistensi kuman sebelum dan selama terapi

terutama p.auruginosa yang diobati dengan antibiotik tunggal.hasil buruk biasanya

Page | 13

Page 14: referat pneumonia nosokomial

dihubungkan dengan basil gram negati,flora mikroba atau bakteri yang sudah resisten dengan

antibiotik. Pneumonia juga bisa disebabkan oleh patogen yang lain seperti

m.tuberkulosis,jamur dan virus atau patogen yang sangat jarang sehingga tidak

diperhitungkan pada pemberian antibiotik.

Penyebab lain kegagalan terapi adalah komplikasi pneumonia seperti abses

paru dan empiema. Pada beberapa pasien HAP mungkin terdapat sumber infeksi lain yang

bersaam seperti sinusitis,enterokolitis,dan infeksi saluran kemih. Demam dan infiktrat dapat

menetap karena berbagai hal seperti demam akibat obat sepsis dengan gagal organ multipel.

KRITERIA

Pembagian pneumonia nosokomial menurut The Japanese Respiratory Society (2004)

1. Kel I : Pasien pneumonia ringan atau sedang tetapi tanpa faktor risiko

2. Kel II : Pasien pneumonia ringan dengan 1 atau lebih faktor risiko

3. Kel III : Pasien pneumonia sedang atau berat dengan 1 atau lebih faktor risiko dan pasien

pneumonia berat dengan atau tanpa faktor risiko

4. Kel IV : Pasien dengan kondisi spesifik

a. Netropenia

b. Immunosupresi seluler

c. Immunosupresi humoral

Keterangan :

Faktor risiko :

1. CVD

2. Penyakit saluran napas kronik

3. Gagal jantung

4. Diabetes, gagal ginjal, penyakit hati kronik

5. Pemakaian penghambat H2 atau antasid

6. Pemakaian antibiotik jangka lama

7. Umur ≥65 tahun

8. Keganasan

Page | 14

Page 15: referat pneumonia nosokomial

Pembagian kriteria pneumonia ringan-sedang-berat menurut The Japanese

Respiratory Society (2004)

No Parameter Ringan Sedang Berat

1. Infiltrat < 1 paru Tidak ringan

maupun berat

> 2/3 parah

1 paru

2. Suhu tubuh < 37,50C Tidak ringan

maupun berat> 38,60C

3. Nadi < 100/m Tidak ringan

maupun berat

> 130/m

4. Pernapasan < 20/m Tidak ringan

maupun berat

> 30/m

5. Dehidrasi Tidak ada Ada / tidak Ada

6. Leukosit < 10.000/mm3 Tidak ringan

maupun berat> 20.000/mm3

< 4000/m3

7. CRP < 10./mg/dl Tidak ringan

maupun berat

> 20mg/dl

8. PaO2 > 70 torr Tidak ringan

maupun berat

< 60 torr SpO2

< 90%

Page | 15

Page 16: referat pneumonia nosokomial

PENATALAKSANAAN

TERAPI ANTIBIOTIK

Beberapa pedoman dalam pengobatan pneumonia nosokomial ialah :

1. Semua terapi awal antibiotik adalah empirik dengan pilihan antibiotik yang harus

mampu mencakup sekurang-kurangnya 90% dari patogen yang mungkin sebagai

penyebab, perhitungkan pola resistensi setempat

2. Terapi awal antibiotik secara empiris pada kasus yang berat dibutuhkan dosis dan cara

pemberian yang adekuat untuk menjamin efektiviti yang maksimal. Pemberian terapi

Page | 16

Page 17: referat pneumonia nosokomial

emperis harus intravena dengan sulih terapi pada pasien yang terseleksi, dengan

respons klinis dan fungsi saluran cerna yang baik.

3. Pemberian antibiotik secara de-eskalasi harus dipertimbangkan setelah ada hasil

kultur yang berasal dari saluran napas bawah dan ada perbaikan respons klinis.

4. Kombinasi antibiotik diberikan pada pasien dengan kemungkinan terinfeksi kuman

MDR

5. Jangan mengganti antibiotik sebelum 72 jam, kecuali jika keadaan klinis memburuk

6. Data mikroba dan sensitiviti dapat digunakan untuk mengubah pilihan empirik

apabila respons klinis awal tidak memuaskan. Modifikasi pemberian antibiotik

berdasarkan data mikrobial dan uji kepekaan tidak akan mengubah mortaliti apabila

terapi empirik telah memberikan hasil yang memuaskan.

Tabel 2. Terapi antibiotik awal secara empirik untuk HAP atau VAP pada pasien tanpa

fakto risikopatogen MDR, onset dini dan semua derajat penyakit (mengacu ATS / IDSA

2004)(3)

Patogen potensial Antibiotik yang

direkomendasikan

• Streptocoocus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Metisilin-sensitif

Staphylocoocus aureus

• Antibiotik sensitif basil Gram

negatif enterik

- Escherichia coli

- Klebsiella pneumoniae

Betalaktam + antibetalaktamase

(Amoksisilin klavulanat)

atau

Sefalosporin G3 nonpseudomonal

(Seftriakson, sefotaksim)

atau

Kuinolon respirasi

Page | 17

Page 18: referat pneumonia nosokomial

- Enterobacter spp

- Proteus spp

- Serratia marcescens

(Levofloksasin, Moksifloksasin

Tabel 3. Terapi antibiotik awal secara empirik untuk HAP atau VAP untuk semua

derajat penyakit pada pasien dengan onset lanjut atau terdapat faktor risiko patogen

MDR (mengacu ATS / IDSA 2004)(3)

Patogen potensial Terapi Antibiotik kombinasi

• Patogen MDR tanpa atau dengan

patogen pada Tabel 1

Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella pneumoniae

(ESBL)

Acinetobacter sp

Methicillin resisten

Staphylococcus aureus

(MRSA)

Sefalosporin antipseudomonal

(Sefepim, seftasidim, sefpirom)

atau

Karbapenem antipseudomonal

(Meropenem, imipenem)

atau

β-laktam / penghambat β laktamase

(Piperasilin – tasobaktam)

ditambah

Fluorokuinolon antipseudomonal

(Siprofloksasin atau levofloksasin)

atau

Aminoglikosida

Page | 18

Page 19: referat pneumonia nosokomial

(Amikasin, gentamisin atau

tobramisin)

ditambah

Linesolid atau vankomisin atau

teikoplanin

Tabel 4. Dosis antibiotik intravena awal secara empirik untuk HAP dan VAP

pada pasien dengan onset lanjut atau terdapat faktor risiko patogen MDR (mengacu

pada ATS/IDSA 2004)(3)

Antibiotik Dosis

Sefalosporin antipseudomonal

Sefepim

Seftasidim

Sefpirom

1-2 gr setiap 8 – 12 jam

2 gr setiap 8 jam

1 gr setiap 8 jam

Karbapenem

Meropenem

Imipenem

1 gr setiap 8 jam

500 mg setiap 6 jam / 1 gr setiap 8

jam

βlaktam / penghambat β laktamase

Piperasilin-tasobaktam

4,5 gr setiap 6 jam

Aminoglikosida

Gentamisin

Tobramisin

Amikasin

7 mg/kg BB/hr

7 mg/kg BB/hr

20 mg/kg BB/hr

Page | 19

Page 20: referat pneumonia nosokomial

Kuinolon antipseudomonal

Levofloksasin

Siprofloksasin

750 mg setiap hari

400 mg setiap 8 jam

Vankomisin 15 mg/kg BB/12 jam

Linesolid

Teikoplanin

600 mg setiap 12 jam

400 mg / hari

LAMA TERAPI

Pasien yang mendapat antibiotik empirik yang tepat, optimal dan adekuat,

penyebabnya bukan P.aeruginosa dan respons klinis pasien baik serta terjadi resolusi

gambaran klinis dari infeksinya maka lama pengobatan adalah 7 hari atau 3 hari bebas panas.

Bila penyebabnya adalah P.aeruginosa dan Enterobacteriaceae maka lama terapi 14 – 21

hari. Pada pasien dengan imunitas yang normal terapi AB biasanya diberikan selama 2

minggu,dapat diperpanjang bila terdapat gangguan daya tahan tubuh. Pasien ini biasanya

menyelesaikan terapi AB parenteral di RS dan tidak ada kesempatan untuk dilakukan

pengalihan obat kepada bentuk oral.

RESPONS TERAPI

Respons terhadap terapi dapat didefinisikan secara klinis maupun mikrobiologi.

Respons klinis terlihat setelah 48 – 72 jam pertama pengobatan sehingga dianjurkan tidak

merubah jenis antibiotik dalam kurun waktu tersebut kecuali terjadi perburukan yang nyata.

Setelah ada hasil kultur darah atau bahan saluran napas bawah maka pemberian

antibiotik empirik mungkin memerlukan modifikasi. Apabila hasil pengobatan telah

memuaskan maka penggantian antibiotik tidak akan mengubah mortaliti tetapi bermanfaat

bagi strategi de-eskalasi. Bila hasil pengobatan tidak memuaskan maka modifikasi mutlak

diperlukan sesuai hasil kultur dan kepekaan kuman. Respons klinis berhubungan dengan

faktor pasien (seperti usia dan komorbid), faktor kuman (seperti pola resisten, virulensi dan

keadaan lain).

Page | 20

Page 21: referat pneumonia nosokomial

Hasil kultur kuantitatif yang didapat dari bahan saluran napas bawah sebelum dan

sesudah terapi dapat dipakai untuk menilai resolusi secara mikrobiologis. Hasil mikrobiologis

dapat berupa: eradikasi bakterial, superinfeksi, infeksi berulang atau infeksi persisten.

Parameter klinis adalah jumlah leukosit, oksigenasi dan suhu tubuh. Perbaikan klinis

yang diukur dengan parameter ini biasanya terlihat dalam 1 minggu pengobatan antibiotik.

Pada pasien yang memberikan perbaikan klinis, foto toraks tidak selalu menunjukkan

perbaikan, akan tetapi apabila foto toraks memburuk maka kondisi klinis pasien perlu

diwaspadai.

PROGNOSIS

Angka mortalitas PN dapat mencapai 33-50%,yang bisa mencapai 70% bila termasuk yang

meninggal akibat penyakit dasar yang diderita. Penyebab kematian biasanya adalah akibat

bakteriemia terutama oleh Ps.aeruginosa atau Acinobacter spp.(3) Prognosis akan lebih buruk

jika dijumpai salah satu dari kriteria di bawah ini, yaitu :

1. Umur > 60 tahun

2. Koma waktu masuk

3. Perawatan di IPI

4. Syok

5. Pemakaian alat bantu napas yang lama

6. Pada foto toraks terlihat gambaran abnormal bilateral

7. Kreatinin serum > 1,5 mg/dl

8. Penyakit yang mendasarinya berat

9. Pengobatan awal yang tidak tepat

10. Infeksi yang disebabkan bakteri yang resisten (P.aeruginosa, S.malthophilia,

Acinetobacter spp. atau MRSA)

Page | 21

Page 22: referat pneumonia nosokomial

11. Infeksi onset lanjut dengan risiko kuman yang sangat virulen

12. Gagal multiorgan

13. Penggunaan obat penyekat H2 yang dapat meningkatkan pH pada pencegahan perdarahan

usus (4)

Pencegahan Pneumonia Nosokomial

1. Pencegahan pada orofaring dan koloni di lambung

• Hindari pemakaian antibiotik yang tidak tepat karena dapat menyebabkan

berkembangnya koloni abnormal di orofaring, hal ini akan memudahkan terjadi multi

drug resistant (MDR). Pemilihan dekontaminan saluran cerna secara selektif

termasuk antibiotik parenteral dan topikal menurut beberapa penelitian sangat efektif

untuk menurunkan infeksi pneumonia nosokomial, tetapi hal ini masih kontroversi.

Mungkin efektif untuk sekelompok pasien misalnya pasien umur muda yang

mengalami trauma, penerima donor organ tetapi hal ini masih membutuhkan

survailans mikrobiologi. Pemakaian sukralfat disamping penyekat H2

direkomendasikan karena sangat melindungi tukak lambung tanpa mengganggu pH.

Penyekat H2 dapat meningkatkan risiko pneumonia nosokomial tetapi hal ini masih

merupakan perdebatan. Penggunaan obat-obatan untuk meningkatkan gerakan

duodenum misalnya metoklopramid dan sisaprid, dapat pula menurunkan bilirubin

dan kolonisasi bakteri di lambung.

• Meningkatkan program vaksinasi S.pneumoniae dan influenza

• Anjuran untuk berhenti merokok

Page | 22

Page 23: referat pneumonia nosokomial

2. Pencegahan aspirasi saluran napas bawah

• Letakkan pasien pada posisi kepala lebih ( 30-45 O ) tinggi untuk mencegah aspirasi

isi lambung

• Gunakan selang saluran napas yang ada suction subglotis

• Gunakan selang lambung yang kecil untuk menurunkan kejadian refluks gastro

esofagal

• Hindari intubasi ulang untuk mencegah peningkatan bakteri yang masuk ke dalam

saluran napas bawah

• Pertimbangkan pemberian makanan secara kontinyu dengan jumlah sedikit melalui

selang makanan ke usus halus

3. Pencegahan inokulasi eksogen

• Prosedur pencucian tangan harus dijalankan sesuai prosedur yang benar, untuk

menghindari infeksi silang

• Penatalaksanaan yang baik dalam pemakaian alat-alat yang digunakan pasien

misalnya alat-alat bantu napas, pipa makanan dll

• Disinfeksi adekuat pada waktu pencucian bronkoskop serat lentur

• Pasien dengan bakteri MDR harus diisolasi

• Alat-alat yang digunakan untuk pasien harus diganti secara berkala misalnya selang

makanan , jarum infus dll

4. Mengoptimalkan pertahanan tubuh pasien

• Drainase sekret saluran napas dengan cara fisioterapi

• Penggunaan tempat tidur yang dapat diubah-ubah posisinya

• Mobilisasi sedini mungkin

Rencana meminimalkan resistensi patogen

Secara teoritis pemilihan AB berdasarkan farmakodinamik akan meningkatkan eradikasi

kuman dan dengan demikian membatasi timbulnya resistensi patogen,namun ada beberapa

hal yang dapat dilakukan untuk meminimalkan resistensi patogen, yaitu3 :

1) Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg

Page | 23

Page 24: referat pneumonia nosokomial

2) Humidifikasi dengan nebulizer untuk pengenceran dahak yang kental

3) Fisioterapi dada untuk mengeluarkan dahak

4) Pengaturan cairan,agar overhidrasi tidak terjadi

5) Pemberian kortikosteroid pada fase sepsis berat

6) Pertimbangan obat inotropik bila terdapat komplikasi gangguan sirkulasi atau gagal

ginjal prerenal

7) Ventilasi mekanis pada pasien hipoksemia persisten,gagal nafas,

8) Drainase empiema

9) Berikan nutrisi yang cukup kalori pada pasien dengan gagal nafas,terutama lemak

>50%.

Page | 24

Page 25: referat pneumonia nosokomial

BAB IIII

KESIMPULAN

Angka kejadian pneumonia nosokomial baik yang termasuk HAP ataupun VAP semakin meningkat seiring dengan semakin meningkatnya pasien dengan immunocompromissed dan bakteri yang resisten antibiotik. Partisipasi dari semua warga rumah sakit dibutuhkan untuk mencegah terjadinya angka kejadian yang semakin meningkat.

Pada pasien dengan PN tidak didapatkan gambaran yang khas, berbeda dari PK dalam menegakkan diagnosis PN kriteria yang diajukan oleh CDC menjadi landasan dalam menegakkan diagnosis PN.

Diperlukan terapi antibiotik kombinasi pada pasien dengan infeksi oleh kuman yang telah MDR dengan terlebih dulu dilakukan biakan sputum yang didapat dari sputum yang dibatukkan,induksi sputum ataupun aspirasi sekret dari selang endotrakeal atau trakeostomi.

Angka kematian pasien dengan pneumonia nosokomial mencapai 50%,hal ini diperparah dengan faktor resiko yang didapat dari pasien,hal ini membuat pencegahan dari tahap inang,faktor alat dan faktor lingkungan sangat diharapkan dapat menurunkan angka kematian pasien dengan pneumonia nosokomial

Page | 25

Page 26: referat pneumonia nosokomial

DAFTAR PUSTAKA

1. American Thoracic Society Document. Guidelines For management of adults With Hospital

Acquired,ventilator-Associated,and Healthcare Associated Pneumonia. 2005. Available at url:

www,atsjournal.org

2. American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults : Diagnosis, assessment

of severity, initial antimicrobial therapy and preventive strategies. Am J Respir Crit Care Med

1995; 153 : 1711-25

3. American Thoracic Society. Official Consensus Statement (1995): Hospital Acquired

Pneumonia in adults : Diagnosis, assesment of severity, initial antimicrobial therapy and

preventive strategies. Am J Respir Crit Care Med. 153 : 1711-25.

4. Bartlett JG (2001) : Hospital acquired pneumonia, in Management of Respiratory Tract

Infections. Ed Bartlett JG, Lippincott Williams & Wilkins, 3rd, pp 71-8.

5. Berezin EB. Treatment and prevention of nosocomial pneumonia. Chest 1995; 108: 1S-16S

6. Craven De, Steger KA. Epidemiology of nosocomial pneumonia new perspectives on an old

disease. Chest 1995; 108 : 1S-16S

7. Cunha BA 2001. Nosocomial Pneumonia : Diagnostic and therapeutic considerations. The

Medical Clinics of North America 2001: 79 – 114.

8. Dal Nogare AR (1996) : Nosocomial Pneumonia Outside The Intensive Care Unit. In :

Respiratory Infections. Ed : Niederman MS, Sarosi GA, Glassroth J. WB Saunders. pp. 139 –

46.

9. Dahlan, Zul. Tinjauan Ulang Masalah Pneumonia yang didapat di Rumah Sakit. Bandung.

Bagian SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Uneversitas Padjajaran Cermin

Kedokteran No.121. 1998

10. Dahlan,Zul. Pneumonia. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi IV. Jakarta: Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

2009 . Hal 2196-2209

11. Dahlan,Zul. Pneumonia. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi IV. Jakarta: Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

2006 . Hal 974

12. Fein A, Grossman R, Ost D, Farber B, Cassiere H. Diagnosis and Management of Pneumonia

and Other Respiratory Infections. 1st edit. Professional Communication Inc. 1999. pp 133-50.

13. Fiel S. Guidelines and critical pathways for severe Hospital-acquired Pneumonia. Chest 2001;

119 : 412S-8S.

Page | 26

Page 27: referat pneumonia nosokomial

14. Guidelines for the management of hospitalized adults patients with pneumonia in the Asia

Pacific region. 2nd Consensus Workshop. Phuket, Thailand. 1998

15. Liza Fathiarani,2006. Infeksi Nosokomial. Available at url:

http://klikharry.wordpress.com/2006/12/21/infeksi-nosokomial/

16. Loh LC,Quah SY,Khoo SK,Vijayasingham P and Thayaparan T. Addition of macrolide in

treating adult hospitalized community-acquired pneumonia. Respirology. 2005. 10:371-7

17. Niederman MS. Hospital aquired pneumonia in and on out off the intensive care unit. In :

Niederman MS, Sarosi GA, Glassroth J ed. Respiratory Infections 2 nd ed. Philadelphia ;

Lippincott Williams & Wilkins , 2001:197-214

18. PDPI. Pneumonia Nosokomial Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia.

Jakarta:Balai Penerbit FKUI. 2003.pp:1-17

19. Read RC, Morrissey I, Ambler JE. Clinician’s manual on Respiratory tract infections and

fluoroquinolones. Science Press 2000. pp 25-27, 45-7.

20. Sprunt K, Redman W. Evidence suggesting the importance of bacterial inhibition in

maintaining the balance of normal flora. Ann Intern Med. 2000; 68 : 579-90.

Page | 27