Razvoj in pomen onkološke zdravstvene nege

mag. Brigita Skela Savic

pogled nazaj• Zacetek: druga polovica 20 stoletja• Preživetje bolnikov z rakom nizko!

• Bolezenski proces slabo razumljen in sprejet s strahom

• Veljalo prepricanje, da se raka lahko nalezemo• Delo z bolniki brezupno in depresivno

• Odkritje anestezije 1846 in antisepse 1867 povzrocilo razvoj kirurškega zdravljenja

• radikalni in mutilantni operativni posegi• rak je bil še vedno zavit v skrivnost, tudi

strokovnjaki so bili do bolezni negativno naravnani

bolnišnice za zdravljenje raka• 1740 v Reimsu v Franciji: prva bolnica za

rakavo nalezljive bolezni• 1845 ustanovljen Royal Marsden Hospital v

Londonu• 1884 The New York Cancer Hospital v

ZDA, danes Memorial Hospital forTreatment of Cancer

• 1890 prvi hospic St.Roses Free Home forIncurable Cancer v New Yorku

• 1938 v Sloveniji: Banovinski inštitut

problemi onkološke zdravstvene nege v preteklosti

• fizicna oslabelost bolnikov• smrad in krvavitve

razpadajocih tumorjev• neuspešno lajšanje

bolecine• neustrezni negovalni

pripomocki• strah• nepoznavanje bolezni

razvoj metod zdravljenja raka

• 1940 je le 25% bolnikov z rakom preživelo• odkritje radioterapije 1932, radij: hude

postradiacijske spremembe in nekroze• 1950 telekobalt, linearni pospeševalnik

• odkritje nitrogen mustarda med drugo svetovno vojno

• MS aplicirale citostatike nezašcitene• Bolniki niso bili informirani o stranskih ucinkih

• ? kompetence MS pri informiranju• ? custvena podpora, edukacija bolnikov in svojcev

razvoj onkološke zdravstvene nege

• 1970 ZN v ZDA kot stroka dosegla svojo avtonomnost, prva izobraževanja iz onkologije

in onkološke ZN za MS• 1975 v ZDA ustanovljeno združenje ONS• 1985 v ZDA prejelo 1384 MS certifikat iz

onkološke ZN• danes v ZDA: možen poglobljen študij

onkološke ZN, akademska izobrazba• v RS premalo izobraževanja iz onkološke ZN na

dodiplomski ravni

združenja MS v onkološki zdravstveni negi

• 1973 v Chicagu 1. konerencaonkoloških MS

• 1985 ustanovljeno združenje EONS

• 1987 v RS ustanovljena sekcija MS v onkologiji

DEFINICIJA ONKOLOŠKE ZN( EONS, American Cancer Society )

ONKOLOŠKA ZN

zdravljenje

zgodnja detekcija rehabilitacija

cas umiranjapreventiva

custvena podporabolniku in družini

raziskovalno delona podrocju ZN

sodelovanje pri raziskovalnem delu vzdravstvenem timu

FILOZOFIJA ZDRAVSTVENE NEGE ONKOLOŠKEGA BOLNIKA

(EONS, 1989)

• holisticen pristop• pravice onkoloških bolnikov• timsko delo• informiranje bolnikov in njegovih svojcev• spodbujanje raziskovalnega dela v

zdravstveni negi• strokovna, eticna in kazenskopravna

odgovornost

Poslanstvo Onkološkega inštituta

• Sekundarna, terciarna dejavnost• Pedagoška, raziskovalna

dejavnost• Programi celostne obravnave

bolnikov z rakavimi obolenji– Preventiva– Zgodnje odkrivanje– Diagnostika– Zdravljenje in ZN– Rehabilitacija– Raziskovanje– Izobraževanje

delitev onkološke zdravstvene nege

• kirurška onkološka zdravstvena nega

• zdravstvena nega obsevanega bolnika

• zdravstvena nega sistemsko zdravljenega

bolnika• zdravstvena nega

paliativno zdravljenega bolnika

Nove usmeritve onkološke zdravstvene nege

• orientacija na bolnika, ne na terapijo

• timsko delo• integracija strokovnih

podrocij ZN• sodelovanje z bolniki• stroka ZN: evidence base• multiprofesionalnost• ucna baza za RS in izven• razvoj strokovnjakov ZN

– podiplomski študiji ZN

Paliativna ZN/oskrba

• Bolnik + družina• Fizicne, psihosocialne,

spiritualne potrebe• Holisticen pristop• Timsko delo

strokovnjakov• Razširjanje znanja v

RS• MS z magisterijem na

podrocju paliativne ZN

Informiranje/edukacija bolnikov

• priprava pisnih gradiv

• vrednotenje uspešnostiinformiranja

Posvetovalnica za onkološko ZN• razširitev dejavnosti v

svetovalne dejavnosti v ZN– razvoj podporne ZN:

• stomirani bolniki• svetovanje o prehrani• svetovanje ob

kemoterapiji• radioterapiji• kirurgiji• bolecini• paliativni oskrbi• socialna

problematika

Priprava na odpust, priprava na zakljucek zdravljenja, rehabilitacijski postopki, priprava na paliativno oskrbo v

primeru neuspešnega zdravljenja.

OSEBNI ZDRAVNIK, PATRONAŽNA MEDICINSKA SESTRA, SOCIALNI DELAVEC, PSIHOLOG (Skela Savic, 2003)

Informiranje in edukacija za preprecevanje in obvladovanje stranskih ucinkov zdravljenja.

SVOJCI - MEDICINSKA SESTRA, DRUGI ZDRAVSTVENI DELAVCI,

Seznanitev z boleznijo, sprejemanje predlaganega

nacina zdravljenja.

BOLNIK - ZDRAVNIK

Kljucna izhodišcaPravica do informiranja:

Deklaracija o pravicah bolnikov v Evropi (SZO;1994)• Pravni regulativi• Širjenje eticnih in deontoloških

kodeksov• Razvoj in podpora organizacij• Širitev znanja zdravstvenih

delavcev

• Pravica do individualne obravnave

• Pravica do vplivanja in soodlocanja

Raziskave v svetu: 1. pomanjkanje informacij

Thomas (v Johnson in Mayor, 2002) meni, da 86% bolnikov z rakom ne dobi informacij, ki jih zahtevajo in jih nato išcejo izven bolnišnice. Pri tem najpogosteje posegajo po internetu, kjer išcejo informacije o svojem zdravstvenem stanju, zdravljenju, zdravstveni negi in oskrbi.

2. premalo znanj

• Samo 56% zdravnikov-onkologov v Veliki Britaniji meni, da so ustrezno izobraženi in usposobljeni iz komunikacijskih vešcin. Zdravniki, ki nimajo teh znanj bolj pogosto obravnavajo bolnike kot objekt (Walker, 1996).

3. prekrivanje informacij4. informiranje vpliva na kvaliteto življenja

• Raziskava med zdravniki v Veliki Britaniji, ki zdravijo bolnike z gastroenterološkimi raki je pokazala, da vsak tretji zdravnik ne pove bolniku, da ima raka, ce bolnik tega ne vpraša (Meredith, 1996).

• Fallowfield (2001) je v svoji študiji žensk z rakom dojke ugotovil, da se je izboljšala kvaliteta življenja bolnic v smislu zmanjšanja anksioznostiin depresije pri ženskah, ki so bile informirane o svoji bolezni.

5. za bolnike komunikacija pomembna6. slaba komunikacija vpliva na pritožbe bolnikov

Raziskave mnenj bolnikov so pokazale, da ucinkovito komunikacijo z zdravnikom bolniki postavljajo na prvo mesto in na drugo zdravnikovo sposobnost razumevanja bolnika in njegovih težav (Walker, 1996).

Nacin komuniciranja zdravstvenega tima z bolnikom je tudi najbolj pogosti vzrok za pritožbe bolnikov in pravne spore (Ley v Walker, 1996).

7. komuniciranje je koristno za bolnika

• Bolniki želijo zvedeti na preprost nacin, ce imajo raka.

• Varovanje bolnika pred resnico lahko neproduktivno, saj lahko pomanjkanje informacij povecuje možnost nastanka negotovosti, strahu, bojazni, stiske in nezadovoljstva.

• Stopnja psihološkega stresa pri bolniku z rakom je nižja, ce bolniki dobijo ustrezne informacije o svojem stanju (Meredith, 1996).

8. manj izgorelosti pri osebju

• Ustrezna komunikacija pa ni samo pomembna z vidika bolnika, ampak ima le ta pomemben vpliv na zadovoljstvo pri delu in nastajanje »burn-out« sindroma. Neucinkovita komunikacija poveca možnost nastanka psihicnih problemov pri clanih zdravstvenega tima (Walker, 1996).

Kje je Slovenija?

• Kersnik (1998) navaja, da so bolniki najpogosteje nezadovoljni, ce jih zdravnik ni poslušal, jim je namenil premalo casa, jim ni pustil do besede, itd.

• Bitenc (2002) pravi, da je najvec pritožb (takih je 70%) na zdravniško zbornico rezultat slabe komunikacije med zdravnikom in bolnikom ali zdravnikom in njihovimi svojci.

Nova podrocja razvoja ZN

ZN starostnika

Starostna struktura prebivalstva v razvitem svetuStarostna struktura prebivalstva v razvitem svetu

10,6Bolezni žlez10,8Zlomi12,8Sladkorna bolezen14,5KOPB14,9Bolezni žolcnika15,4Poprejšnji rak18,0Bolezni secil19,0Ocesne bolezni22,6Anemija31,0Bolezni prebavil34,9Artritis39,1Srcne bolezni42,9Hipertenzija

%Pridružena bolezen

AGEISM -pristranskost zaradi ostarelosti

efekt stigme

Boyle, 1994

ucni programi onkološke zdravstvene nege v prihodnosti

• onkologija in onkološka zdravstvena nega

• geriatricna zdravstvena nega

• genetika• poznavanje rizicnih

dejavnikov in preventiva• paliativna zdravstvena

nega

ekonomski vidik zdravstvene nege in zdravljenja

• dnevna bolnišnica• ambulantna

zdravstvena nega• negovalna bolnišnica• zdravljenje na domu• samooskrba bolnika• hospice

potrebne akcije:incidenca, preživetje, pomanjkanje RN, nezadovoljstvo bolnikov, 2,5 mio RN v EU

• razvoj stroke• zavzemanje za

bolnikove pravice• pokažimo na slabo

prakso v ZN• razvijajmo

informacijsko tehnologijo

• razvijajmo management

Raki po spolu - moški

21895Ostalo

2104Ledvica

3111Grlo

3117Trebušna slinavka

3119Maligni melanom

3144Mehur

5222Usta in žrelo

6266Danka

7283Želodec

7319Debelo crevo

9394Prostata

12525Koža

19829Pljuca

OdstotekŠteviloLokacija: MOŠKI

Raki po spolu - ženske

211178Ostalo

3113Maligni melanom

3116Trebušna slinavka

4184Želodec

5198Jajcniki

5200Vrat maternice

5222Danka

6240Pljuca

6263Telo maternice

6268Debelo crevo

14580Koža

22932Dojka

OdstotekŠteviloLokacija: ŽENSKE

Število novih bolnikov, število umrlih in prevalenca za osem izbranih rakov leta 2000 v Sloveniji.

1053285moda

329962200mat. vrat

224798121177225danka

1605165240184283želodec

2377154172268319deb. crevo

10004133580525koža

8095365393212dojka

1625198733240829pljuca

SkupajŽenskeMoškiŽenskeMoški

PrevalencaUmrliNovi bolnikiLokacija

Petletno preživetje

REGISTER RAKA ZA SLOVENIJO• spremljanje incidence raka, ki v svetu razlica• ocenjevanja družbenega bremena rakavih bolezni v državi in primerjava s

svetom• programiranje onkološkega varstva na podrocju• primarne preventive• detekcije• diagnostike• zdravljenja• rehabilitacije• nacrtovanje zmogljivosti zdr. varstva• nacrtovanje sredstev zdr. varstva• klinicne in epidemiološke raziskave• redna letna porocila, ki izhajajo z dveletno zamudo• PRIJAVNICA RAKAVE BOLEZNI• INCIDENCA RAKA je število vseh v enem letu na novo ugotovljenih primerov

raka v tocno doloceni populaciji

REGISTER RAKA ZA SLOVENIJO(1950, Ljubljana, Onkološki inštitut)

BIOLOGIJA RAKAVE CELICE IN ZNACILNOSTI RASTI TUMORJEVRAKAVA CELICA lahko nastane iz razlicnih celic v organizmuPoznamo vec kot 200 vrst razlicnih tumorjev

Raste nekontrolirano

Se lokalno vrašca v normalna tkiva

Tvori zasevke ali metastaze v oddaljenih organih

Delitev tumorjev

BENIGNI TUMORJI• Pocasna rast • Visoka stopnja celicne

diferenciacije• Celice podobne

normalnemu tkivu• Kapsula tumorja je iz

vezivnega tkiva• Ne metastazirajo

MALIGNI TUMORJI• Hitra rast• Slabo in dobro

diferencirane celice • Brez cvrste tumorske

kapsule• Povecana kolicina DNK

molekul – poliplodija• Intenzivna rast v plasteh• Odlušcanje celic in rast v

drugih organih -metastaziranje

PATOHISTOLOŠKA DIFERENCIACIJA RAKAVIH CELIC:

• tumorji vezivnega tkiva – sarkomi• tumorji iz krvnih celic – limfomi• epitelni tumorji – karcinomi

Kdo bo zbolel za rakom???medsebojni ucinki dejavnikov okolja

nacin življenjadedna nagnjenost

nakljucjesprememba celice klinicni pojav bolezni

0 latencna doba 10 – 15 let

• Epidemiološke raziskave:• dejavniki življenjskega in delovnega okolja v 70 –

90%– kajenje– nepravilna prehrana– prevec alkohola– onesnaženost delovnega ali bivalnega okolja– nacin spolnega življenja– razne vrste sevanj– virusi paraziti

• dedna nagnjenost (polipoza crevesja, družinski rak dojke, manjša sposobnost obnavljanja DNK, okvare imunskega nadzora)

Pomembnejši dejavniki tveganja

• KAJENJE• 83 – 92% pljucnih rakov pri moških in 57 – 80% pri

ženskah je posledica kajenja• 80 – 90% rakov v požiralniku, grlu in ustni votlini je

vzrocno povezanih z ucinki tobaka ali v kombinaciji z alkoholom

• secni mehur, ledvica, trebušna slinavka• domnevne povezave: želodcni rak, levkemije, rak

matericnega vratu, debelo crevo, danka• AKTIVNO KAJENJE ŽE LETA 1964 RAZGLAŠENO

ZA DOKAZANI PLJUCNI KARCINOGEN

• CEZMERNO PITJE ALKOHOLA• povecana nevarnost raka v zgornjih dihalih in

prebavilih• alkohol in kajenje poveca relativno tveganje od 10

do 100 x v primerjavi z nekadilci in nepivci• primarni jetrni rak• rak dojke že pri zmernem pitju• DOVOLJENO PITJE JE 2 – 3 ENOTE ZA

MOŠKE IN 1 – 2 ENOTI ZA ŽENSKE

PREHRANA• zašcitniška vloga sadje in zelenjave (rak prebavil, dihal)• zašcitniška vloga zelenjave pri hormonsko odzivnih rakih

(dojka, maternica, prostata)• zašcitno vlogo ima surova, sveža rumena in zelena

zelenjava in sadje: korenje, brokoli, cvetaca, zelje, listnata solata, cesen, cebula, pradižnik ter sadje iz skupine agrumi

• pomembno uživanje v naravnem razmerju, NE tablete• PRIPOROCILA: veliko svežega sadja in zelenjave,

balastne snovi, malo mašcob, veliko vode, crn kruh, veliko gibanja, vzdrževanje idelane telesne teže– 400 g sadja in zelenjave na dan

- 25 g mašcobe na dan– posneto mleko in izdelki– 80 g mesa na dan– 3-4x na teden telesna vadba

• REPRODUKTIVNI DEJAVNIKI IN NACIN SPOLNEGA ŽIVLJENJA

• povezujemo jih z rakom na spolnih organih• vec RAKA DOJKE: zgodnja menarha – pozna

menopavza, nikoli rodile, prvc rodile po 30. letu• vec RAKA MATERICNEGA VRATU: okužba s

papiloma virusi, zgodnje spolno življenje, vec spolnih parterjev

• vec RAKA MATERICNEGA TELESA IN JAJCNIKOV: prvi porod po 30. letu

POKLICNI RAKI• predstavljajo 4% vseh rakov• rakotvorni: azbest, aromatski amini, benzen, berilij,

kromove in niklove spojine, ionizirajoce in ultravijolicno sevanje (http://www.iarc.fr.)

• pravilnik o varovanju delavcev pred tveganji zaradi izpostavljenosti rakotvornim snovem (UL RS 38/2000)

ONESNAŽENOST OKOLJA• 1% pljucnega raka se lahko pripisuje onesnaženim gostim

naseljem (ZDA)• ? onesnaženost vode, ni raziskav• radon v bivalnih prostorih vpliva na zbolevnost za

pljucnim rakom. Kajenje povecuje nevarnost radona. Ukrepi: ustrezna gradnaj, zracenje.

ZDRAVILA• ciklofosfamid• nadomestno zdravljenje menopavznih težav• oralni hormonski kontracepvtiki neznatno

ogrožajo v fazi jemanja z rakom dojke, istocasno zmanjšujejo nevarnost zbolevanja za rakom na jajcnikih in endometriju

IONIZIRAJOCE SEVANJE• lahko povzroci vse vrste raka razen kronicne

limfaticne levkemije in Hodgkinove bolezni• vpliv nizkih sevanja v vsakdanjem življenju ni

znan• nepotrebna rentgenska diagnostika

ULTRAVIJOLICNO SEVANJE• vpliva na nastanek kožnega raka in raka na ustnici ter pogostejšim

zbolevanjem za malignim melanomom• preventiva: izogibanje soncenju med 11 in 15 uro, kreme za soncenje,

pozor solarij!!!ELEKTROMAGNETNA POLJA NIZKIH FREKVENC• v okolici tokovodnkov, transformatorjev in elektricnih naprav• še ni podatkov o vecji ogroženosti z rakom• priporocilo: izogibanje v cim vecji možni meriBIOLOŠKI DEJAVNIKI• virus Hepatitisa B povezan z nastankom jetrnega raka, cepljenje!!• papiloma virus – rak na matericnem vratu• Epstein-Barr virus – Burkittov limfom, Hodgkinova bolezen, B-limfomi,

nazofaringealni karcinom• Humani T-limfotropni virus – nekatere oblike levkemije• AIDS – Kaposijev sarkom, ne- Hodgkinova bolezen• parazit shistosomiaza – rak secnega mehurja• jetrna metljavost – rak žolcevodov

PREPRECEVANJE RAKA

PRIMARNASEKUNDARNA

TERCIRNA

PREVENTIVA !!!!!!

OSNOVNA NACELA KLINICNE ONKOLOGIJE

DIAGNOZA• Mora biti potrjena histološko ali citološko.DOLOCITEV STADIJA BOLEZNI• Je podatek o razširjenosti rakave bolezni.

– karcinome najpogosteje razvršcamopo TNM klasifikaciji– sarkome, možganske tumorje, melanome in sistemske bolezni

razvršcamo po drugih klasifikacijah– ginekološke tumorje po klasifikaciji FIGO

• Klasifikacija TNM:– T pomeni tumor– N pomeni regionalne bezgavke– M pomeni metastaza

OCENA BOLNIKOVEGA SPLOŠNEGA STANJA

Zdravljenje

1. RADIKALNO –kurativno zdravljenje:– popolna odstranitev

maligne bolezni– bolnika želimo ozdraviti

kirurgijaradioterapija

sistemska terapija

2. PALIATIVNO – zmanjšanje bolezenskih

znakov in simptomov, ki jih povzroca tumor, usmerjeno v tumor

– bolnika ne moremo ozdraviti

kirurgijaradioterapija

sistemska terapija

3. SIMPTOMATSKO– vplivanje na simptome, ki

jih povzroca rak. S posegi ne vplivamo na tumor. Primer: bolecina.

– bolnika ne moremo ozdraviti

kirurgijaradioterapija

sistemska terapija

4. ADJUVANTNO– po lokalnem zdravljenju

zdravimo skrito metastaticno razširjenost, ki je s preiskavami nismo dokazali

kirurgijaradioterapija

sistemska terapija

Onkološka kirurgija• Kirurgija je temeljni in glede na zgodovinski razvoj prvi

nacin zdravljenja raka. Je najucinkovitejši nacin kurativnega ali paliativnega zdravljenja tumorjev cvrstih tkiv.

• 1. Koncept radikalne kirurgije: odstranitev tumorja skupaj s celotnim prizadetim organom in popolna odstranitev podrocnih bezgavka. – invalidnost– iznakaženost– slabša kakovost življenja

• Modificirani radikalni posegi• 2. Koncept ohranitvene kirurgije + radioterapija +

sistemska terapija• 3. Koncept biopsije varovalne bezgavke

SISTEMSKO ZDRAVLJENJE RAKA• Je svoj pravi razcvet doživelo po drugi svetovni vojni z

odkritjem Nitrogen mustarda. Prej neozdravljiva obolenja kot so levkemije, limfomi, otroški tumorji in raki klicnega epitela so postali ozdravljivi pri številnih obolelih tudi v fazi napredovale bolezni.

• Sistemsko zdravljenje raka obsega:– zdravljenje s citostatiki– hormonsko zdravljenje– imunsko zdravljenje– biološko zdravljenje

• Glede na razširjenost bolezni in glede na zaporedje sistemskega ter lokalnega zdravljenja locimo:– predoperativno (neoadjuvantno)– dopolnilno (adjuvantno)– zdravljenje napredujoce bolezni

• CITOSTATIKI– citostatsko zdravljenje je najpogosteje uporabljeno (90%) in najucinkovitejši

nacin sistemskega zdravljenja– so zdravila, ki delujejo na hitro se delece rakave celice v razlicnih fazah

celicnega ciklusa– danes poznamo preko 50 razlicnih citostatikov– pri svojem delovanju niso selektivni in unicujejo tudi zdrave hitro se delece

celice (maticne krvotvorne celice, epitelijske celice sluznic)– zdravljenje spremljajo številni stranski ucinki– stranske pojav pri bolniku ocenjujemo po stopnjah od 0 do 4– novejši citostatiki so manj toksicni– zdravljenje poteka v ciklusih, neprekinjeno samo v nizkih dozah– odmerek prilagodimo glede: na shemo zdravljenja, socasna druga zdravljenja

(obsevanje), bolnikovo splšno kondicijo in delovanje vitalnih organov, kot so jetra in ledvica

– vecinoma jih apliciramo parenteralno, redko tudi intraarterijsko, intracavitarno, intraplevralno, intrasubarahnoidalno

– kljucnega pomena je podporno zdravljenje, edukacija bolnika in kakovostna zdravstvena nega

– kakovost življenja bolnikov se je povecala zaradi• ucinkovitejša zdravila proti slabosti• uvedba rastnih dejavnikov• vecja selektivnost citostatikov

• HORMONSKO ZDRAVLJENJE– je najstarejše sistemsko zdravljenje raka– zniža vsebnost spolnih hormonov v krvi oziroma blokira

receptorje, preko katerih sponi hormoni delujejo– pride v poštev pri hormonsko odzivnih tumorjih– najvec se ga uporablja pri zdravljenju raka dojke in raka prostate– stranski ucinki pri ženskah: navali vrocine in potenja, osteoporoza– stranski ucinki pri moških: impotenca

• IMUNSKO ZDRAVLJENJE– je najnovejši in najmanj uporabljen nacin sistemskega zdravljenja– je še v fazi raziskav– obetavni nacini so vakcine, ki bodo spodbujale obrambo telesa

proti tumorskim celicam ter zdravljenje monoklonalnimiprotitelesi, ki prepoznajo telesu tuje tumorske celice ter zaustavijo njihovo rast

ZDRAVLJENJE RAKA Z RADIOTERAPIJO

• RADIOTERAPIJA so razlicni nacini zdravljenja pri katerih uporabljamo ionizirajoce sevanje.

• Osnovni odkritji, ki sta omogocili uporabo ionizirajocega sevanja v medicini sta odkritji:– rentgenskih žarkov (X žarki) leta 1896– odkritje naravnega sevanja (žarki alfa, beta in gama) leta 1897

velik napredek v diagnostiki in zdravljenju• Ionizirajoce sevanje uporabljamo za:

– lokalno zdravljenje– izjemoma za sistemsko zdravljenje celega organizma

• ZAŠCITA BOLNIKA IN OSEBJA!!!

– TELERADIOTERAPIJA (TRT): nacin zdravljenja, kjer je izvor sevanja od bolnika oddaljen

– BRAHIRADIOTERAPIJA (BRT) z zaprtimi viri sevanja: nacin zdravljenja, pri katerem je izvor sevanja vstavljen v neposredno bližino tumorja ali v sam tumor

– Terapija z RADIONUKLIDI oz. odprti viri sevanja pomeni uporabo radioizotopov, ki jih same ali vezane na nosilec vbrizgavamo v bolnikov organizem

• TELERADIOTERAPIJA– sevalni žarek poškoduje DNK– sevanje poteka frakcionirano– poškodovane so tudi zdrave celice, ki se ob ustrezni zdravstveni negi

popolnoma popravljive– uporabljamo obsevalne aparature, izvor sevanja je zunaj bolnika– prostori grajeni tako, da je preprecen vdor žarcenja v okolico– aparature: rentgenske, telekobalt, linerani akcelerator– uporabna pri radikalnem, pooperativne ali adjuvantnem zdravljenju in

paliativnem zdravljenju• Toksicnost teleradioterapije:

– na hitro delece celice kože in sluznice po 14 dnevih frakcioniranegaobsevanja se pojavita radiodermatitis in radiomukuzitis

– spremembe na koži in sluznici se pozdravijo 2-3 tedne po koncanem obsevanju

– pozne posledice: fibroza, spremembe na ožilju, edem in nekroza obsevanega predela, hiperpigmentacija in atrofija kože

• BRAHIRADIOTERAPIJA– uporabljajo se izotopi v obliki zrn ali žic, iridij-192 in cezij-

173, ki se preko vodil vstavijo v tumor– dosegamo višje lokalne doze kot pri TRT– uporabljamo za ginekološke tumorje, požiralnik, sapnice, ustna

votlina– bolniki so sprejeti na oddelek zaprtega tipa

• RADIONUKLIDI– uporabljamo radiofarmake in radionuklide, ki jih v tekoci obliki

vbizgamo v telesne votline ali v kri bolnika– uporabljajo se kratko živeci izotopi, najvec radiojod-131 za

tumorje šcitnice, fosfor-32 in stroncij-90 za paliativnozdravljenje kostnih metastaz

– bolnik je nevaren za okolico, ko je intenzivnost žarcenja velika, biva na zaprtem oddelku

BOLECINA PRI BOLNIKU Z RAKOM

• WHO: 50% bolnikov, ki se zdravi zaradi raka ima bolecino. • 70% bolnikov z napredovalo rakavo boleznijo ima bolecino.• Ucinkovito zdravljenje bolecine mora biti na prvem mestu.• Bolecina zaradi raka je pogosto nezadostno zdravljena, ceprav je

vecina karcinomske bolecine dobro obvladljiva. • Vloga medicinske sestre pri zdravljenju bolecine je zelo

pomembna in nujna.

• TIMSKI PRISTOP: zdravniki, medicinske sestre, socialni delavci, • psihologi…• DEJAVNIKI: bolezen, socialni, verski dejavniki, psihofizicni

simptomi pri bolniku.

FIZIOLOGIJA BOLECINE PRI RAKU• 70-80% zaradi razrašcanja tumorja• 20% zaradi zdravljenja bolezni• VRSTE BOLECINE

– SOMATSKA je dobro lokalizirana in je stalna (kostne metastaze)

– VISCELARNA je slabo lokalizirana, je lahko prenesena

– NEVROPATSKA je pekoca, izžareva v okolico in je posledica okvare živcev

Akutna, kronicna bolecina

• ZNAKI AKUTNE BOLECINE:

• grimase na bolnikovem obrazu

• pospešen srcni utrip• zvišan krvni tlak• potenje

• ZNAKI KRONICNE BOLECINE:

• Depresija• Strah• motnje v spanju• motnje v hranjenju• spremenjen odnos do

bližnjih

KAKOVOST ŽIVLJENJA BOLNIKOV Z RAKOM BOLECINA

• Nacrt zdravstvene nege:• preventiva razvoja bolecine

– ucenje bolnika o pomenu jemanje analgetikov v predpisanih casovnih presledkih

– merjenje bolecine– pogovor z bolnikom / svojci o pomenu preprecevanja in razvoja bolecine,

upoštevanje mitov in napacnega zaznavanja– skrb za redno praznjenje crevesja

• zagotavljanje varnosti– opazovanje dihanja, stanje sedacije, razpoloženja, koordinacije, – pozor hipotenzija, zaprtost, nausea, urinska retenca, pruritus, kožne reakcije– titracija analgetikov glede na potrebe bolnika

• timski pristop– vkljucevanje bolnika / svojcev v nacrt obvladovanja bolecine– uporaba razlicnih pristopov za ugotavljanje vrste in stopnje bolecine– hitro reagiranje na neustrezno terapijo bolecine– povezave z družinskim zdravnikom in patronažno MS

FATIGUE – UTRUJENOST

• Dejavniki tveganja: – napredovala bolezen, – kemoterapija, biološka terapija, radioterapija, kirurgija– nacin življenja bolnika

• Zdravljenje: zdravljenje osnovne bolezni, zdravljenje anemije (eritropoetin, transfuzija, terapija s kisikom, primerna prehrana.

• Negovalne diagnoze:– ovire v dnevnih aktivnostih– utrujenost– pomanjkanje znanja– obupanost– zmanjšana možnost samooskrbe– socialna izolacija

• Nacrt zdravstvene nege:• preventiva razvoja fatika in edukacija

bolnika/svojcev– seznanitev s stranskimi ucinki zdravljenja in

posledicnim fatikom– ucenje bolnika/svojcev o preprecevanju in

obvladovanju fatika: zdravila, prehrana in dodatki v prehrani, ohranjanje kondicije, pocitek, spanje ipd

• spremljanje bolnikovega soocanja s fatikom– pozor: pojav depresije, stresa– spremljanje stanja telesne kondicije, prehrane, spanja,

pocitka– vpliv fatika na spolnost

Pomen zdravstvene nege pri paliativnioskrbi

WHO, 1990

• Ucinkovita paliativna oskrba zahteva timski pristop razlicnih strokovnjakov. Medicinske sestre igrajo pomembno vlogo na naslednjih podrocjih:– Podajanje informacij– Svetovanje– Ucenje bolnikov in svojcev– Zagotavljanje kontinuirane obravnave med bolnišnico in

domaco oskrbo– Spremljanje in vrednotenje simptomov napredovale bolezni

Definicija WHO in mesto ZN?MS igrajo pomembno vlogo pri integraciji paliativne in

kurativne obravnave bolnika (Coluzzi, Rhiner, 1996).

MEDICINA• Zdravniki so v prvi vrsti

usposobljeni za merjenje in vrednotenje malignega procesa.

• Pogled iz vidika bolezni.

ZDRAVSTVENA NEGA• MS so usposobljene za obravnavo

bolezenskega procesa in bolnikovega doživljanja le tega, na osnovi bolnikovih izkušenj in dojemanja.

• MS zagotavljajo potrebe bolnika iz medicinskega, psihosocialnega in negovalnega vidika.

EONS (1994) podpira definicijo WHO

Priporocila EONS-a:• Paliativna ZN naj bo integralni del šolanja

za dipl.m.s., obsegu najmanj 12 ur;• Vse MS, ki delajo z onkološkimi bolniki

morajo imeti podiplomsko izobraževanje iz paliativne ZN in oskrbe;

• Paliativna ZN naj se ne izvaja samo v specializiranih enotah.

Zakaj paliativna oskrba slabo tece v praksi?Potrebna redefinicija podrocij dela!

Tradicionalni pogled onkologije na bolnika:

• Pokroviteljstvo• Avtoritarnost-samovoljnost• Usmerjenost v delo

posameznika• Usmerjenost v bolnika-

bolezen

Nacela paliativne oskrbe:• Bolnik izbira odlocitve• Sodelovanje vseh vpletenih• Interdisciplinarni pristop• Celovitost obravnave• Orientiranost k bolniku –

družini(Coluzzi, Rhiner, 1996)

Onkologija1/3 1/3 1/3

Zdravstvena nega MacDonald, 1993

Kurativnaterapija

Paliativnaoskrba

Paliativnozdravljenje

ali aktivna paliacija

Cilji ZN so skladni s cilji onkološkega zdravljenja

Kurativnaterapija in ZN

Primarni cilj:• Unicenje bolezenskega

procesa• Podaljšati življenje

Sekundarni cilj:• Obvladovanje neželjenih

simptomov• Jasen opis ciljev zdravljenja in ZN

Paliativno zdravljenje inZN ali aktivna paliacija

Primarni cilj:• Jasen opis ciljev zdravljenja in ZN

• Unicenje bolezenskega procesa

•Obvladovanje neželjenihsimptomov

Sekundarni cilj:• Podaljšati življenje

Paliativna oskrba in zdravstvena nega

Primarni cilj:• Jasen opis ciljev zdravljenja in ZN

• Obvladovanje neželjenihsimptomov

• Psihosocialna, medicinska

in spiritualna podpora

Sekundarni cilj:• Podaljšati življenje

(zelo redko)

povzeto po Coluzzi, 1995

Pristopi v paliativniZN

• Suportivni pristop• Timska obravnava• Bolnik in njegova kvaliteta

življenja• Ucinkovita komunikacija• Izobraženost in

usposobljenost MS• Izvajanje zagovorništva• Izvajanje podpore

zaposlenim

Paliativna ZN = suportivni model ZN

• spoštovanje posameznika, • povezovanje bolnika in družine, • spodbujanje in podpora• delati za simptome in za tim, • najti pomen: življenje - smrt• ohraniti integriteto: custva,

samospoštovanje, psihofizicna pripravljenost. Model je zgrajen na tezi, da medicinska sestra kot poklic, ne more biti locena od medicinske sestre osebnosti, ce želi vzpostaviti terapevtski odnos z bolnikom (Davies, Oberle; 1990).

Suportivni model ZN v onkologijiKakovostna obravnava bolnika z rakom

Kurativno zdravljenjein zdravstvena nega

Paliativno zdravljenjezdravstvena nega in oskrba

Informiranje BEdukacija B

Na dokazih podprta klinicna praksa

Raziskovanje v ZNIzobraževanje MS

Nacrt paliativne ZN za bolnika in družino

KORAK 1• Pridobiti celovito anamnezo

– Pogovor z bolnikom glede pricakovanj, skrbi

– Pogovor s svojci glede pricakovanj, skrbi

– Bolnik izpolni vprašalnik o simptomih in svojih doživljanjih ter pricakovanjih

– Pregled dokumentacije

KORAK 2• Postaviti cilje z bolnikom• Postaviti cilji z družino• Konfrontacija ciljev• Predstavitev bolnika v timu• Postavitev skupnih ciljev za

podporu odnosov med timom, bolnikom in družino

• Izdelati nacrt obravnave

KORAK 3• Predvidevanje

potencialnih problemov in njihovo preprecevanje ter blažitev

KORAK 4• Spremljanje družinske

dinamike in ovir, ki lahko vplivajo na celovito obravnavo bolnika

KORAK 5• Ocena družinskih

razmer za bivanje bolnika v domacem okolju

KORAK 6• Ucenje bolnika in

družine s ciljem:– Podajanje informacij– Spreminjanje vedenja– Povecanje samooskrbe

Izkušnje iz neposredne prakse

• Seminar napredovali rak – dodajmo življenje dnevom (Skela Savic in sod. 2000)

• Izobraževanje MS na OI (Salobir, 2002; Žargi; Lunder, 2004)

• Ucne delavnice o bolecini• Standardi za posege na podrocju priprave in vodenja

protibolecinske terapije (2004)• Izdelane kompetence za podrocje paliativne ZN (2004)

• Merjenje bolecine in beleženje na terapevtski list (2005)

• Izvedena presecna študija v RT (2005)• Izhodišca za svetovanje in edukacijo v

posvetovalnici za ZN (2005)

Presecna študija na radioterapiji, OI (Skela Savic, Strojan, Lokar; 2005)

10,2%17kašelj 10,2%17kaheksija12,6%21nausea13,2%22anoreksija15,6%26fatik19,8%33inapetenca21%35težko dihanje28,1%47slabo pocutje38,3%64bolecina

DeležŠtevilo bolnikov (N=167)

Simptomi:

• marec, april 2005• RT oddelki• 1108 dnevnih obravnav • 416 napredovala

bolezen ali 37,5%

Bolecina = 6,4 (1 – 10)

Waterlow = 12,5

Presecna študija na radioterapiji, OI (Skela Savic, Strojan, Lokar; 2005)

21%35Spremljanje analgeticne terapije

26%44Inkontinenca blata ali urina

27%45Izvajanje nadzora stopnje 3

27%45Težave s spanjem

35%58Intenzivnost aplikacije terapije stopnje 3

40%66Delna ali popolna pomoc pri hranjenju

46%77Zagotavljanje varnosti

49%82Delna ali popolna pomoc pri gibanju

52%86Delna ali popolna pomoc pri osebni higieni

Delež v % Število

bolnikov (N=167)

Potrebe po zdravstveni negi:

POSVETOVALNICA ZA ONKOLOŠKO ZDRAVSTVENO

NEGO

Zdravstvenavzgoja pri negi

stome in inkontinence

Prehranskazdravstvena

vzgoja

Protibolecinskazdravstvena

vzgoja

Zdravstvenavzgoja pripaliativni

zdravstveni negi

Zdravstvenavzgoja prisistemskemzdravljenju

Zdravstvenavzgoja prikirurškemzdravljenju

Zdravstvenavzgoja pri

zdravljenju z radioterapijo

Podrocja zdravstveno vzgojnega dela(Mlakar Mastnak in sod., 2005)

Zdravstvenavzgoja pri

obvladovanjuokužb doma

Svetovanje prisocialni obravnavi

bolnikov

Predlogi izboljšav • Nacionalni projekt uvajanja

paliativne oskrbe v družbi;• Dolociti kompetence clanov

tima za paliativno oskrbo;• Paliativna oskrba postane

delovna vrednota; • Izobraževanje in usposabljanje

zdravnikov in medicinskih sester na podiplomskem nivoju;

• Motivacija osebja za delo s težko bolnimi.

Zakljucek • Paliativna zdravstvena nega je vkljucena v vse

aspekte onkološke zdravstvene nege, to je od postavljanja diagnoze, zdravljenja, do terminalne faze bolezni.

• Gonilna sila onkološke paliativne zdravstvene nege je vedno bolnik in njegova družina ter s tem povezane potrebe in ne prognoza bolezni.

• Medicinska sestra mora razumeti proces dojemanja in soocanja v casu napredovale bolezni ter vpliv bolnikovega stanja na družino. Upanje bolnika je potrebno redefinirati v realne cilje za bolnika in družino (Coyle, 2003).

Zakljucek • Paliativna zdravstvena nega je vkljucena v vse

aspekte onkološke zdravstvene nege, to je od postavljanja diagnoze, zdravljenja, do terminalne faze bolezni.

• Gonilna sila onkološke paliativne zdravstvene nege je vedno bolnik in njegova družina ter s tem povezane potrebe in ne prognoza bolezni.

• Medicinska sestra mora razumeti proces dojemanja in soocanja v casu napredovale bolezni ter vpliv bolnikovega stanja na družino. Upanje bolnika je potrebno redefinirati v realne cilje za bolnika in družino (Coyle, 2003).

Osnovni cilj paliativne ZN je doseganje najboljše kvalitete

življenja za bolnika:

- ublažitev trpljenja, - obvladovanje in blaženjem

simptomov,- pomoc v skladu s pricakovanji in obcutenji bolnika/družine, kulture

naroda, religioznih vrednot, pricakovanj in prakse v nekem

okolju.(Coyle, 2003).

Suportivni model ZN skozi faze razvoja rakave bolezni in bolnikovo doživljanje

Terminalna faza

Izguba samostojnosti,Bolecina in drugi Simptomi, nemoc

družine

Relaps bolezni

Dvom v ustreznostObravnave, strah,

Jeza, žalost

Diagnostika

Obcutenje bolnika:šok, stres, strah, jeza, zanikanje, bolecina,

samoobtoževanje

ZdravljenjeObcutenje bolnika:fizicna in psihicna oslabelost zaradi stranskih ucinkov

zdravljenja,

Po zdravljenju

Strah pred ponovitvijoZapozneli stranski Ucinki, “zaceti živeti

na novo”

Paliativna oskrba

DANES

JUTRI

Sodobni trendi v onkološki zdravstveni negi

Rak - bolezen sodobne družbe

• Vsak tretji clovek zboli,• Vsak cetrti clovek umre (NHS, 1999).

Organizirano povezovanje

• 1978 Internacionalna konferenca združenja medicinskih sester v onkološki ZN v Londonu

• 1985 ustanovljen EONS• CILJ:

– Prenos znanj, izkušenj– Postavitev standardov– Izobraževalni programi

Kaj se pricakuje od onkoloških medicinskih sester v prihodnosti ?

• Vodilne zdravstveno-vzgojne uciteljice;• Znanja iz preventive in zgodnjega

odkrivanja raka;• K bolniku orientirana obravnva;• Sodelovanje med zdravniki in

medicinskimi sestrami;• Obvladanje informacijske tehnologije;• Odkrivanje rizicnih faktorjev za razvoj

raka – genetika, skrining (Hilton, 1999)

Dejavniki razvoja onkološke ZN• Pokroviteljstvo medicine• Kompetence in

usposobljenost MS– ni podiplomskega študija– dodiplomski programi

(15 + 30 + 240)• Razvoj študija 3 + 2• Kontinuirano izobraževanje• Specializirano znanje

Novi pristopi v organiziranosti ZN

• Dnevna bolnišnica• Ambulantna obravnava• Obravnava na bolnikovem domu

Iz dominantnega

biomedicinskega modela

v holisticno obravnavo

Raziskovalno delo razvija stroko• Na dokazih podprta praksa• Raziskovanje v ZN in implementacija ugotovitev• Internet = znanje in izkušnje prestopajo meje • Razvojni cilji:

– Izgradnja in standardizacija terminologije v ZN– Digitalni viri dokazov v ZN– Standardi dela– Informacijski procesi za podporo dokazom klinicne

prakse– Poenotenje nivoja obravnave - klinicne poti v ZN

Management ZN mora vzpostaviti pogoje za razvoj stroke

• Vizija razvoja stroke

• Cilji delovanja• Strategije za

doseganje ciljev• Ucinkoviti timi• Projektni nacin dela• Vkljucevanje

zaposlenih

Ovira v razvoju ZN: le dober strokovnjak je lahko dober manager

• Postaviti meje med manageriranjem in strokovnim vodenjem;

• Strokovno vodenje: razvoj strokovnega podrocja, svetovanje bolnikom, vodenje timov povezanih z razvojem stroke;

• Strokovni vodja v ZN: nosilec razvoja stroke, mentor, avtor klinicnih poti, raziskovanje idr

Vrednostni predsodek: direktna in indirektna zdravstvena nega

• Direktna ZN: – delo z bolniki in svojci

• Indirektna ZN:– delo z osebjem– nacrtovanje ZN– razvoj EBP– raziskovanje

Managerka v ZN Specialistka v ZN

Mocno zakoreninjen tradicionalizem in nova orodja v zdravstveni negi

Timski model delitve dela.Prepletanje med timskim in funkcionalnim modelom.

Standardizirani nacrti zdravstvene nege.

Standardi iz podrocja medicinsko tehnicnih posegov.

Dokumentiranje v dokumentacijo zdravstvene nege na osnovi procesne metode dela.

Vzpostavljene so »skupinske evidence« povezane z bolnikovo terapijo in stranskimi ucinki zdravljenja.

Procesna metoda dela, holisticna obravnava.

V ospredju rutinsko izvajanje del in nalog.

Sodobni trendi v onkološki zdravstveni negi

Praksa v onkološki zdravstveni negi danes

Nova strokovna podrocja v onkološki zdravstveni negi:

- paliativna zdravstvena nega,- skrining rakavih obolenj,- starost, rak in zdravstvena nega,- celovita obravnava bolnika in

družine,- suportivna zdravstvena nega idr.

Nacrtovano zdravstveno vzgojno delo glede na potrebe bolnika in svojcev.

Vecinoma rutinsko svetovanje bolniku ob dolocenem specificnem onkološkem zdravljenju.

Kategorizacija za dnevno bolnišnico, ambulantno obravnavo idr.

Kategorizacija bolnišnicne zdravstvene nege.

Izboljševanje procesov dela.Spremljanje kakovosti.

Sodobni trendi v onkološki zdravstveni negi

Praksa v onkološki zdravstveni negi danes

Bolnik ima pravico do aktivnega sodelovanja. MS naj poveže bolnikovo telo in psiho.

• Grožnja tehnicizma• Kadrovski normativi za

zdravstveno zgojno delo• Vkljucevanje družine• Socialna skrb

Incidenca raka narašca!Obravnava bolnikov je vedno bolj

specializirana.

• Potrebno vecje število medicinskih sester in ZT

• V RS primanjkuje MS• Zanimanje za poklic MS

je v svetu v upadanju

Prehitimo konkurenco v RS in bodimo primerljivi z razvitim svetom!

Onkološka medicinska sestra naj bo prepoznana kot uveljavljena strokovnjakinja na svojem podrocju in enakopravna sodelavka v multidisciplinarnem timu.

Zbudi se zdravstveni management ! • Ucinkovita organizacija dela• Ucinkovito vodenje in spremljanje

kakovosti dela• Dolgorocno nacrtovanje kadrov

glede na sodobne trende v onkologiji

• Edukacija, usposabljanje in profesionalni razvoj vseh poklicnih skupin

• Planiranje kariere perspektivnih kadrov

• Vodenje z vzgledom• Na dokazih podprta praksa