OSNOVI ZDRAVSTVENE NEGEPREDAVANJE 4

Dr Svetlana Rajak

Razvoj procesa zdravstvene nege

U razvijenim zemljama sveta, posebno u Americi, u

sestrinstvu, u drugoj polovini XX veka, dešavaju se brojne

dinamične promene u obrazovanju med.sestara, u

sestrinskoj praksu i u istraživanju na području zdravstvene

nege.

Proces ZN je složena viseetapna etapa zasnovana na

opstenaučnim principi i principima zdravstvene nege I

prilagodjena zadovoljenju induvidualnih potreba bolesnika

za negom.

Kroz PZN se opsti naucni principi o čoveku, njegovoj prirodi i potrebama koristi na specifičan način tako sto se povezuje sa stanjem pacijenta i potrebom za negom.

Pri tom se polazi sa stanovišta:

Da je čovek u centru paznje

Njega i njegove potrebe sagledavati istovremeno

Voditi računa o specificnostima njegove ličnosti

Obezbediti mu sigurnost i zaštitu od novih opasnosti

Obezbediti mu podršku i olakšanje patnji u svim fazama bolesti

Prihvatiti odgovarajuća pomoć porodice i prijatelja kao sastavni deo tima

Proces, kao naucno zasnovana metoda pruza brojne

prednosti u odnosu na klasican pristup u sestrinskoj

praksi.

Omogucava:

Bolje organozovanje, sistematizovanje I sprovodjenje ZN

Pruzanje induvidualizovane I problemski usmerene ZN

Fleksibilnost u nezi

Aktivnu participaciju pacijenta u nezi, zastiti I

unapredjenju zdravlja

Dokumentovanje svih etapa rada u ZN

Kontinuitet u pruzanju ZN

Bolju koordinaciju unutar sestrinskog tima

Bolju komunikaciju i kvalitetniju koordinaciju sestara sa

lekarima i dr. zdravstvenim radnicima

Usteda vremena u komunikaciji sa ordinirajucim

lekarom, umanjenje nesporazuma

Ekonomicnost nege

Ukupan bolji kvalitet ZN

Rad po Procesu ima pozitivne refleksije na sve

aspekte sestrinstva:

na pacijente

na sestre

na profesiju

Tokom II svetskog rata (1939 1945) dešavaju se značajne promene u sistemu zdravstvene zaštite koje zahvataju i lekarsku i sestrinsku profesiju.

Uočava se značajan napredak kliničke medicine, otkrićem novih lekova, pre svega antibiotika, novi koncept lečenja opekotina hirurških tretmana. Nakon toga brojne političke i društvene promene, primena novih tehnologija

utiče na razvoj potrebe za novom strukturom zdravstvenih radnika, tj. diplomiranih medicinskih

sestara.

Pre 1955. godine, pre uvođenje procesa zdravstvene nege, nega je pružana na osnovu pisanih naloga lekara, bazirana na intuiciji ili instiktu onog koji pruža negu,

Sestrinske nadležnosti nisu bile jasno definisane.

1955. Lydia Hall uvodi termin „proces zdravstvene nege“

Kasne 1950 te i rane 1960 te Dorothy Johnson (1959), Ida Orlando (1961), and Ernestine Wiedenbach (1963) uvode trostepeni model procesa zdravstvene nege.

1966. Virginia Henderson identifikuje model procesa zdravstvene nege sa koracima koji se koriste u naučnom modelu: posmatranje, merenje, prikupljanje podataka i analiza zaključaka.

1967. Četvorostepeni model procesa zdravstvene nege je predložen: procena, planiranje, implementacija intervencija i evaluacija.

1973. Nastavlja se razvojem ideje procesa zdravstvene nege, posebno nakon publikovanja dokumenta: Standardi sestrinske prakse

(Američko udruženje medicinskih sestara) 1982.

godine uključuje koncept procesa zdravstvene nege

kao osnovu za svaku organizaciju.

1984. godine uvodi obavezu dokumentovanja

sprovedene nege po procesu zdravstvene nege kao

uslov za akreditaciju zdravstvenih ustanova.

Danas - Petostepeni proces

Deklaracija SZO o primarnoj ZZ uvecala je potrebu u

Evropi da se prihvati proces kao suvrena I dominantna

metoda u radu sestara.

Grupa sestara eksperata SZO, u Regionalnom birou

za Evropu 1981. godine pripremila Prirucnik kao

strucnometodolosko upustvo za uvodjenje procesa u

zemljama Evrope.

U Jugoslaviji je uveden 1983. godine

Preveden na srpskohrvatski I slovenacki jezik

Savezni zavod za ZZ u Beodragu iste godine, na predlog Savezne komisije za sestrinstvo, odobrio je I preporucio upotrebu ovog Prirucnika “ Jedinstveno za celu zemlju”

1986. godine sacinjena je nasa strategija uveodjenja Procesa ZN u nastavu

1987. predmet Nega bolesnika preimenovan je u Zdravstvenu negu

Definicija procesa ZN

Slozene stvari je tesko definisati

Proces zdravstvene nege je naučno zasnovan sistem

rada medicinske sestre, usmeren na identifikovanje i

rešavanje potreba pojedinca, porodice i zajednice za

negom, koje proizilaze iz njihovih reagovanja na

zdravstvene probleme i druge zivotne situacije u vezi sa zdravljem.

Proces zdravstvene nege pomaže medicinskoj sestri da

spekta kontinuirano prati stanje zdravih i bolesnih i

njihovo reagovanje na problem u vezi sa zdravljem, da

blagovremeno pruži odgovarajuću pomoć

i da na kraju, kroz evaluaciju, sagleda rezultate svog rada

i doživi ličnu satisfakciju, priznanje i zahvalnost bolesnika

kao izuzetno važnu nagradu.

Primena procesa ima posebno značajnu ulogu u

profesionalnom razvoju medicinske sestre.

Diplomirana medicinska sestra stiče nova znanja i

iskustva, razvija sposobnost verbalnih i neverbalnih

komunikacija i sposobnost timskog rada.

Proces je stimuliše da stalno uči o čoveku i

njegovom okruženju, da razvija svoje kreativno, logičko,

kauzalno, prediktivno i druge oblike mišljenja, bez čega je

nemoguće postići neophodnu sigurnost i kompetentnost

za obavljanje tako složenih zadataka zdravstvene nege.

Dokumentovanje svih etapa rada je imperativ procesa zdravstvene nege.

Stvaranjem i čuvanjem relevantnih informacija stvara se baza podataka za istraživanje u sestrinstvu, za izradu standarda i kriterijuma u zdravstvenoj nezi, za planiranje kadrova, za pisanje sestrinskih udžbenika i drugih publikacija.

Sve to treba da doprinese boljem definisanju

sestrinske teorije i prakse, bržem razvoju sestrinske profesije, boljem podizanju i vrednovanju

odgovarajućih nivoa obrazovanja medicinskih sestara

Pogrešno je misliti da je proces skupa metoda i da

je stoga primenljiv samo u bogatim zemljama.

Proces se može primenjivati i u najsiromašnijim uslovima, jer raditi po procesu ne znači zadovoljiti sve potrebe korisnika/bolesnika I rešiti sve njegove probleme nege.

Ni u bogatim zemljama to nije uvek moguće.

Proces omogućava da se dobro procene sve okolnosti u vezi sa potrebama korisnika/bolesnika i da se iskoriste sve mogućnosti u cilju zadovoljavanja i rešavanja prioritetnih potreba.

Ako se proces zdravstvene nege ne sprovode

dosledno kroz sve faze koje ga čine, rezultati

mogu da budu kompromitovani.

Za naučno zasnovano i uspešno sprovođenje

procesa potreban je jedan skuplji resurs – da bi svi

ostali bili jeftiniji – profesionalno dobro obrazovane

medicinske sestre koje bi imale vodeću stručnu ulogu u njegovoa oseti zadovoljstvo u radu.

Struktura procesa ZN

Proces zdravstvene nege se u svim interpretacijama objašnjava kao više etapni metod ili sistem rada medicinske sestre u negovanju zdravlja čoveka.

Glavne faze procesa se u svim uobičajenim situacijama odvijaju sledećim redosledom:

1. utvrđivanje potreba bolesnika za negom,

2. stvaranje sestrinske dijagnoze/dijagnoza nege,

3. planiranje nege,

4. realizovanje planiranih aktivnosti

5. evaluacija (vrednovanje).

ORGANIZACIJA ZDRAVSTVENE NEGE

Utvrđivanje potreba za zdravstvenom negom

Prikupljanje podataka

Sestrinska anamneza

Procena podataka

Dokumentovanje

Stvaranje sestrinske dijagnoze (dijagnoza nege)

Stvaranje sestrinske dijagnoze

Klasifikacija dijagnoza

Dokumentovanje

Planiranje zdravstvene nege

Utvrđivanje prioriteta

Postavljanje ciljeva

Preuzimanje lekarskih naloga

Izbor i formulisanje odgovarajućih

sestrinskih naloga

Dokumentovanje planiranih aktivnosti

službe zdravstvene nege

Priprema za intervenciju

Izvođenje intervencije

Nadzor nad radom učesnika u nezi

Komunikacija sa drugim učesnicima u nezi i

tretmanu

Dokumentovanje obavljenog posla

Vođenje liste realizacije nege i praćenje bolesnika

Primopredaja dužnosti

Realizacija zdravstvene nege

Praćenje procesa

Korekcija i revizija plana

Završna evaluacija

Dokumentovacija zdravstvene nege

Evaluacija

1.Utvrđivanje potreba za zdravstvenom

negom

Inicijalni je korak u procesu zdravstvene nege

Utvrđivanje potreba je:

organizovano i sistematsko prikupljanje podataka

o reagovanju bolesnika na bolest/zdravstveni

problem u formi sestrinske anamneze.

2. Sestrinska anamneza

Sestrinska anamneza je:

skup podataka o bolesniku/korisniku, koje

medicinska sestra prikuplja

razgovorom i fizikalnim pregledom

(posmatranjem i merenjima),

u cilju postavljanja sestrinske dijagnoze i

utvrđivanja potreba za negom.

Anamneza se opisuje kao podaci koje bolesnik daje

lekaru o ranijem stanju svog zdravlja pre sadašnje bolesti.

Kod nas ne postoji specifičan naziv za podatke, koje

bolesnik daje medicinskoj sestri.

U anglo-saksonskoj literaturi za to postoji naziv „nursing

history”.

Sestrinska anamneza se razlikuje od lekarske anamneze, pre svega u tome što ima sestrinski pristup.

Usmerena je na bolesnika/korisnika – njegovo stanje i reagovanje na bolest.

Lekarska anamneza je usmerena uglavnom na otkrivanje i lečenje bolesti,

sestrinska na otkrivanje nezadovoljenih potreba bolesnika koji se mogu rešavati metodama i sredstvima zdravstvene nege

Sestrinska anamenza odnosno procena stanja korisnika/bolesnika može biti:

Komprehenzivna procena(sveobuhvatno prikupljanje podataka): koja se primenjuje najčešće na prijemu u zdravstvenu ustanovu.

Fokusirana (usmerena/orijentisana) procena

usmerena samo na jedan zdravstveni problem ili rizik.

Prva faza sestrinske anamneze podrazumeva uzimanje podataka neposredno po prijemu u bolnicu pod uslovom da nije vitalno ugrožen.

Sastoji se : od podataka dobijenih kratkim intervjuom i pregledom bolesnika od glave do pete.

Neki autori pri uzimanju sestrinske

anamneze razlikuju dve faze.

Druga faza sestrinske anamneze

podrazumeva

uzimanje podataka unutar 24-48 sati od

prijema

i osigurava većinu potrebnih podataka za

izradu dugoročnog plana zdravstvene nege i

prema potrebi dopunjava se tokom cele

hospitalizacije.

3.Prikupljanje podataka

Izvori podataka:

Primarni izvori – najsigurniji su i najbolji. Podaci se

dobijaju direktno od bolesnika/korisnika nege.

Sekundarni izvori – podaci se dobijaju od članova

porodice ili nekog trećeg lica (svedok događaja u

hitnim slučajevima, patronažna i terenska sestra,

ekipa hitne pomoći, socijalni radnik, psiholog i sl.)

Tercijarni izvori – podaci se dobijaju iz dotadašnje

medicinske dokumentacije (ranije istorije bolesti,

zdravstveni kartoni, rezultati dijagnostičkih pretraga i

sl.)

Tehnike prikupljanja podataka

U procesu zdravstvene nege dipl. medicinska sestra

prikuplja podatke od bolesnika/korisnika i o njemu

koristeći

1. razgovor/intervju,

2. fizikalni pregled/posmatranje,

3. merenje i analizu dokumentacije.

Fizikalnim pregledom se identifikuju objektivne

promene, a razgovorom se saznaju subjektivniproblemi.

a. Intervju

Razgovor/intervju u procesu zdravstvene nege

Razgovor se definiše kao međusobna razmenu

informacija između dve ili više osoba, a intervju je

profesionalnim ciljem usmeren i planiran razgovor

dve osobe koje imaju međusobno

komplementarne uloge.

Vrste intervjua

intervju se klasifikuje na osnovu dva kriterijuma:

cilj i plan.

U odnosu na cilj treba razlikovati:

1. informativni (dijagnostički) I

2. terapijski intervju.

Cilj informativnog intervjua je prikupljanje podataka od

korisnika/bolesnika, dok

terapijskim intervjuom kod korisnika/bolesnika želimo postići neku promenu u znanju, stavovima ili ponašanju

Obzirom na drugi kriterijum, intervju može biti

1. struktuiran i

2. nestruktuiran (slobodni) ili

neki prelazni oblik.

Za struktuirani intervju dipl.medicinska sestra priprema

unapred sva pitanja i utvrđuje njihov redosled. Tokom

razgovora ne sme odstupati od sastavljenog plana i mora

dobiti odgovore na sva pitanja.

Nestruktuirani je sličniji svakodnevnom razgovoru

Svaki razgovor/intervju ima

1. početak,

2. tok

3. kraj

Faze intervjua

Podatke dobijene tokom intervjua neophodno je evidentirati u dokumentaciju korisnika/bolesnika

Dokumentovanje se može uraditi za vreme ili nakon intervjua, pri čemu su prednosti jedne metode, nedostaci druge.

Ukoliko evidentiramo podatke tokom razgovora maksimalno smanjujemo rizik od zaboravljanja i pogrešne interpretacije podataka, ali glavni nedostatak po mišljenju većine autora je ometanje spontanog toka razgovora i nemogućnost praćenja neverbalnog ponašanja.

Međutim, istovremeno beleženje korisnik/bolesnik

može protumačiti kao istinski interes medicinske

sestre,pa i zdravstvenog tima za njegove probleme.

S toga je najbolje unapred se dogovoriti sa

sagovornikom o načinu dokumentovanja.

Svojevrsni kompromis, za naše uslove, jeste

beleženje samo ključnih podataka koji bi poslužili za

naknadnu izradu celokupnog dokumenta neposredno

posle završenog intervjua

Sociodemografski (lični/biografski) podaci –generalije;

Razlozi dolaska – opisati pacijentovim rečima;

Korisnikova/pacijentova procena zdravstvenog stanja (npr. skala od 1 do 10)

Recentno stanje zdravlja (prethodne bolesti, hospitalizacije ili hirurške intervencije )

Sestrinska anamneza treba da sadrži

sledeće elemente:

Porodična anamneza: akutne i hronične bolesti u porodici;

Imunizacija izlaganje zaraznim bolestima (tetanus, gripa i hepatitis B), da li je putovao i neke zemlje, kontakt sa TBC;

Alergije (lekove, hranu ili alergeni iz okruženja);

Lekovi koje trenutno koristi (po nalogu lekara ili samoinicijativno OTC): kontraceptivi, laksativi, analgetici, biljni preparati (fito terapija)

Informacije o psiho socijalnom zdravlju (self koncept, samopoštovanje, izloženost stresnim situacijama inačin suočavanja, izvori podrške ...);

Informacija o socio kulturnom životu korisnika(porodična situacija, uloga u porodici ...)

Aktivnosti dnevnog života (ADŽ): ishrana, obrazaceliminacije, odmor i spavanje i fizička aktivnost;

Prikaz po sistemima (ROS) – zasnovan na izjavamakorisnika, ne na fizikalnom pregledu.

Kada je simptom detektovan, relevantni podaciuključuju:

lokalizaciju, karakter, jačinu, trajanje, olakšavajuće iotežavajuće faktora

Podatke o razvojnom nivou

„Malo je onih koji mogu sa pet ili šest tačno

usmerenih pitanja da rasvetle slučaj i da

razumeju i mogu da daju izvestaj o tome –

kako je pacijent?”

Florence Nightingale

b. Fizikalni pregled i posmatranje

Za prikupljanje detaljnih podataka o fizičkom stanjubolesnika dipl. medicinska sestra, pored razgovora, koristii fizikalni pregled.

Fizikalni pregled je vrsta posmatranja koja podrazumeva

1. inspekciju,

2. auskultaciju,

3. palpaciju i

4. perkusiju.

Na primer: inspekcija je vizeuleno posmatranje pri

kojem se mogu koristiti različite vrste endoskopa,

auskultacija uključuje primenu fonendoskopa,

palpacija podrazumeva ciljano taktilno posmatranje, a

perkusija je auskultatorna metoda koja uključuje

slušanje posebnom tehnologijom izazvanih zvukova

(lupkanje po prstu položenom na deo tela) bez pomagala.

Za razliku od svakodnevnog laičkog, posmatranje (uključujući i fizikalni pregled) u procesu zdravstvene nege zasnovano je na strucnom znanju.

“Ukoliko nemate naviku i sposobnost observacije na jedan ili drugi način, bolje je da odustanete od ideje da budete medicinska sestra, jer to nije poziv za Vas, ma koliko ljubazni I brižni bili ”

Florence Nigthigale

Inspekcija

Pažljiva vizuelna observacija

Opšte detaljno; adekvatno osvetljenje i izlaganje

delova tela, a ponekad i instrument (lampica,

otoskop, oftalmoskop); osetljivost za pacijentova

osećanja i nelagodnost (stid).

Palpacija

Taktilna observacija:veličinu, oblik, položaj, sastav i pokretljivost, struktura i masa, vlažnost i toplinu kože, nakupljanje tečnosti i edem, polja osetljivosti, različiti delovi ruke se koriste za palpaciju različitih struktura!!!

Ruke moraju biti zagrejane, a pacijent relaksiran

Auskultacija

Auditorna observacija: slušamo različite zvuke

nastalih kretanjem vazduha ili tečnosti (pluća, srce,

abdomen i krvni sudovi), direktna i indirektna.

Glavni instrumene: stetoskop na kom razlikujemo

dijafragmu i zvono

Perkusija

Kratki potezi tapkanja koji izazivaju vibraciju pratećih

organa, razlika – strukture ispunjene vazduhom

(pluća) i čvrste struktu

1. posmatranje polazeći od glave do pete,

2. posmatranje po sistemima ili organima,

Bez obzira na koji način će se vršiti fizikalni pregled, bolesniku treba obično na početku,

izmeriti vitalne znake, telesnu masu i telesnu visinu.

Pri fizikalnom pregledu moguća su dva pristupa:

Fizikalni pregled "od glave do pete"je najčešći i

najprirodniji put prikupljanja podataka o reagovanju

bolesnika na zdravstveni problem.

Fizikalni pregled zahteva krajnje pažljiv pristup

medicinske sestre i poštovanje intimnosti bolesnika,

jer je ponekad potrebno da mu se pregleda celo telo.

obavlja se, kao što i naziv kaže, počev od glave ka

ekstremitetima.

mogu da se dobiju i drugi značajni podaci kao što

su: konstitucija, uhranjenost, poremećaj u rastu i

razvoju (džinovski, patuljast rast), hipertrofija i

deformiteti pojedinih delova rada (uvećanje nosa,

usana, ušiju, šaka, stopala, noge u

obliku "O" ili “X”

U situacijama kada neki aspekti bolesnikovog stanja zahtevaju detaljniju procenu i trajno praćenje preporučuje se upotreba za tu svrhu izrađenih upitnika i skala kao na primer:

Knoll, Norton, Braden, Waterlow i druge skale za procenu sklonosti dekubitusu;

AVPU skor i Glasgow koma skor za procenu neurološkog stanja/stanja svesti;

Upitnik za procenu orijentacije;

Upitnici i skale za procenu boli (numeričke, deskriptivne, vizuelne itd);

Skala za procenu i praćenje inkontinencije;

Barthel index i Rankin skala;

Modifikovani rano upozoravajući skor.

Morseova skala za procenu rizk

Vizuelna skala za procenu bola

Verbalna skala za procenu bola

Modifikovani ranoupozoravajući skor(MRUS)Modified Early Warning Scores (MEWS)

Skor -3 -2 -1 0 1 2 3

Puls ≤ 40 41-50 51-100 101-110 111-129 > 130

Disanje ≤ 8 9-14 15-20 21-29 > 30

T0C ≤ 35,0 35,1-37,2 37,3-37,9 ≥38

CNS Konfuzan BudanReaguje na

glasReaguje na

bolNe

reaguje

ТАs ≤ 70 71-80 81-100 101-199 ≥ 200

Ovaj skor treba da evidentira služba zdravstvene nege kod svakog

bolesnika o kom se brine, jer on daje sliku koliko je „rizičan“

bolesnik.

Različita merenja (temperature, satne

diureze) kao i rezultat laboratorijskih i

dijagnostičkih nalaza se koriste kao metod

prikupljanja podataka o reagovanju

korisnika/bolesnika na zdravstveni problem

Merenja

4. Dokumentovanje

Dokumentovanje se vrši na dva načina:

Kratkim i sažetim opisom utvrđenog stanja

Zaokruživanjem broja ispred podatka koji

odgovara stanju bolesnika

Potrebe za zdravstvenom negom

Dipl. medicinska sestra mora poznavati osnovnepojmove o potrebama, kako bi svoje znanje izpsihologije primenila kao pomoć, u inicijalnomprikupljanju podataka.

Abraham Harold Maslow je osnivačhumanističke psihologije, najvažniji deo njegoveteorije ličnosti odnosi se na objašnjavanje uzrokai pravilnosti u ljudskom ponašanju – motivacije.

Prema Maslovu, čovekovo ponašanje usmerenoje na zadovoljavanje njegovih potreba. Prepoznao je pet grupa potreba koje suzajedničke svim ljudima.

prednost imaju fiziološke potrebe, zatim

potrebe za sigurnošću, slede ih afilijativne

potrebe, potrebe za (samo)poštovanjem i na

kraju potrebe samoaktuelizacije

Ljudske potrebe su brojne, a u datom

trenutku samo neke su prisutne i određuju

šta će osoba raditi.

Primarne biološke:

Potreba za materijama (O2, H20, hrana),

Potreba za eliminacijom (stolica, urin i sl.),

Potreba za snom i odmorom,

Potreba za psihofizičkim integritetom i

Potreba za seksualnim zadovoljavanjem i produženjem vrste.

Sve potrebe se dele na:

Potreba za druženjem,

Potreba za ljubavlju,

Potreba za autorespetkom , prestižom, dobrim glasom,

Potreba za prijatnim doživljajima i promenama i

Potreba za sigurnošću

Primarne socijalne:

Lična nega i higijena

Spavanje i odmor

Hranjenje i pojenje

Obezbeđivanje izlučevina

Držanje tela i aktivnost organizma

Okolina

Mirovanje

Lečenje i davanje lekova

Emocionalna i duhovna podrška

Usklađivanje mentalnog i fizičkog statusa bolesnika

Aktivnost na razonodi bolesnika i rehabilitaciji

Osnovne dnevne potrebe svakog bolesnika su:

Model Virdžinije Henderson – navodi 14 osnovnih potreba

Model Dženifer Kreger – navodi 22 potrebe za negom

Model Abrahama Maslova –

najčešće se koristi

potrebe su predstavljene u vidu piramide i

postavljene su u hijerarhijski odnos.

najvažnije su fiziološke potrebe i

zato se one nalaze u bazi piramide.

Najpoznatiji modeli koji se koriste za

utvrđivanje potreba za negom su:

Model R. Kališa – ovaj model sve podele deli na

potrebe opstanka i potrebe stimulacije.

Potrebe opstanka po Kališu, obuhvataju: potrebe za

hranom, vazduhom, vodom, regulacijom telesne

temperature, eliminacijom, odmorom i izbegavanjem

bola.

Kada se pojavi problem u bilo kojoj od ovih potreba,

čovek će preduzeti sve moguće mere da ga reši.

Zadovoljavanje ovih potreba je hitno i može se odgoditi

za koji minut (disanje) ili koji dan (uzimanje hrane i

tecnosti)

VIRGINIA HENDERSON je 60 – tih godina dvadesetog veka, sačinila model od 14 osnovnih potreba čoveka. Ona govori o potrebama kao komponentama osnovne nege i daje uputstva za njihovo zadovoljavanje.

1.Disanje.

2.Unos tečnosti i hrane.

3.Eliminacija štetnih supstanci.

4.Kretanje i održavanje željenog položaja tela (hodanje, sedenje, ležanje i promena položaja).

5.Odmor i spavanje.

6.Odabiranje odgovarajuće odeće, oblačenje i svlačenje.

7. Održavanje telesne toplote u normalnim granicama, prilagođavanjem odevanja i modifikovanjem uslova okoline .

8.Održavanje čistoće tela, zaštita kože i sluzokože.

9.Izbegavanje i otklanjanje opasnosti iz okruženja i čuvanje drugih od povreda.

10.Komuniciranje sa drugima u cilju ispoljavanje emocija, potreba, strahova itd..

11.Poštovanje verovanja i ubeđenja korisnika/bolesnika.

12.Rad na nečemu što stvara osećanje ispunjenosti (zadovoljstva).

13.Igra i učestvovanje u raznim oblicima rekreacije.

14.Učenje, otkrića (nova saznanja i zadovoljavanje znatiželje koja vode ′′normalnom′′ razvoju I zdravlju

Stvaranje sestrinske dijagnoze/dijagnoza nege

U anglosaksonskoj literaturi ovaj termin je poznat pod

nazivom „nursing problem“ i „nursing diagnosis“

Reč dijagnoza podrazumeva prepoznavanje i

utvrđivanje nekog problema, odnosno donošenje

zaključka o nečemu, što obavezuje i nosi visok

stepen odgovornosti.

Sestrinska dijagnoza predstavlja specifičan

zaključak o reagovanju pojedinca, porodice ili

zajednice na aktuelni ili potencijalni zdravstveni

problem ili druge probleme vezane za zdravlje, koje

služba zdravstvene nege može samostalno da

spreči, ublaži ili rešava.

Društvo sestara Amerike je 1973. legalizovalo

upotrebu termina sestrinska dijagnoza

1988. prohvaćena je klasifikaciju sestrinske dg i način

rada na novim dg po NANDA (Severnoamerička

asocijacija za sestrinske dijagonze)

Postavljanje sestrinske dg – složen proces

zaključivanja i donošenje odluka

Identifikacija reagovanja bolesnika

Sagledavanje njegovih postojećih snaga

Otkrivanje mogućih etioloških faktora

Utvrđuje se problem – otkrije, prepozna i

signalizira lekaru

Vrste sestrinske dg

Opisuju se:

Aktuelna sestrinska dijagnoza – zaključak da

je kod bolesnika prisutan aktuelni zdravstveni

problem ili problem u vezi sa zdravljem (npr.

bolesnik sa prisutnim faktorima rizika za

nastanak dekubitusa ima na glutealnoj regiji

dekubitalni ulkus)

Visoko rizična/potencijalna sestrinska dijagnoza

– zaključak koji pokazuje da postoje evidentni

faktori rizika za pojedinca, porodicu ili zajednicu ili

da je bolesnik predisponiran za razvoj određenog

problema – opasnost/rizik od/po... (npr. kod

bolesnika su prisutni brojni faktori rizika za

nastanak dekubitusa, ali još uvek nema oštećenja

kože)

Moguća sestrinska dijagnoza – odnosi se na

mogući problem, kada medicinska sestra na

osnovu nepotpunih znakova i simptoma

intuitivno oseća, da problem postoji, ali nema

dovoljno činjenica da ga definiše (npr. ako se

bolesnik žali na bol u sakralnom području,

medicinska sestra će pretpostaviti da bolesnik

ima dekubitus, ali tek pregledom tog dela tela

će prihvatiti ili odbaciti prvobitnu hipotezu)

Aktuelna s. dg.: Oštećenje kože

Visoko rizična s. dg.: Visok rizik za

nastanak oštećenja koža

Moguća s. dg.: Moguće oštećenje kože

Sestrinska dijagnoza orijentisana prema zdravlju –

zaključak o određenom nivou zdravlja pojedinca,

porodice ili zajednice

Skupine sestrinskih dijagnoza/sindromi – utvrđuju

se kada je prisutno više aktuelnih ili visoko rizičnih

problema, koji su prisutni zbog određenog stanja ili

događaja.

Komponente sestrinske dijagnoze

Komponente sestrinske dijagnoze su:

Naziv – pokazuje reagovanje bolesnika na zdravstveni problem, koje treba menjati sestrinskim intervencijama.

Definicija – sažet opis sestrinske dijagnoze

Etiološki i pomažući faktori – patološki, fiziološki, psihološki, socioekonomski, kulturološki ili drugi činioci iz čoveka ili njegovog neposrednog okruženja. Pokazuje šta medicinska sestra opaža kao mogući uzročni faktor.

Karakteristike – grupa znakova i simptoma na osnovu kojih se procenjuje prisustvo određenog problema.

U kliničko bolničkoj praksi sestrinske dijagnoze se

najčešće pišu iz dva dela – naziv i etiološki (ili

pomažući) činioci, ili iz tri dela, kada se dodaju i

karakteristike.

Pisanje treće komponente ima uglavnom didaktički

razlog. Radi lakšeg razumevanja studenti I mlade

sestre sestre traba da koriste sve tri komponente u

formi PES, pri čemu je:

P - problem, E-etiološki faktor, S-simptomi I znaci

Primer:

Naziv – poremećen ritam sna...

Etiološki faktori – ... u vezi sa predstojećom operacijom...

Karakteristike – ... što se ispoljava čestim buđenjem,

nemirom i izjavom da se boji ishoda operacija.

Dijagnoza bi u celosti glasila ovako:

„Poremećen ritam sna u vezi sa predstojećom

operacijom, što se ispoljava čestim buđenjem

nemirom i izjavom da strahuje od ishoda operacije.“

KLASIFIKACIJA SESTRINSKIH DIJAGNOZA

1.Model reagovanja celovite ličnosti

2.Gordov model zdravstvenog

funkcionisanja

3.NANDA – i taksonomija

KAKO SE FORMULIŠE SESTRINSKA

DIJAGNOZA/DIJAGNOZA NEGE

Sestrinska dijagnoza/dijagnoza nege treba da bude

kratka i jasna konstatacija

Kratka, jasna i precizna dijagnoza podrazumeva I

korišćenje opšte prihvaćene terminologije – radi lakše

komunikacije,

primene kompjuterske obrade i

stvaranja kvalitetnih podataka za istraživanja u

zdravstvene

Sestrinska dg –

kratka, jasna konstatacija

lako razume i čita

precizna

Medicinska sestra nije kvalifikovana da utvrđuje

prirodu patofiziološkog procesa, ali jeste i od

nje se očekuje da prepozna nenormalne i

neočekivane pojave – promene u znacima i

simptomima, laboratorijskim i drugim nalazima,

da ih blagovremeno prenese lekaru i potom

obavi deo svog posla prema njegovom nalogu

Lekarska dg

Označava patološko stanje, bolest, povredu, sindrom

Ne postavlja se za zdrava stanja

Postavlja se samostalno lekar ili sa konzilijumom lekara

Odnosi se na pojedinca, masovne pojave

Na osnovu anamneze, fiz. pregleda, lab., radioloških dr. med.-teh. dijagnostike

Etiološki činioci imaju značenje prouzrokovača bolesti ili

povrede

Može se iskazati na jednom delu

Dg je postojana, stabilna

Nezavisna je od sestrinske dg

Lekar odgovoran za ishod celog lečenja i tretmana

Piše se latinskom terminologijom

MK bolesti, povreda i uzroka smrti

Sestrinska dg

Reagovanje na celu ličnost čoveka

Odnosi se i na zdravlje ili životnu situaciju koja se

može unaprediti

Postavlja se zajedno sa bolesnikom ili sa timom

sestara

Odnosi se na pojedinca, porodicu, grupu, zajednicu

Na osnovu sestinske anamneze, fiz.pregleda,

posmatranja, merenja

Etiološki faktori ne moraju da budu prouzrokovači

Ima dva ili tri dela

Kratkotrajna, promenljiva

Usmerena na promenu reagovanja bolenika

Povezana sa lekarskom dg

Ne piše se latinskom terminologijom

Klasifikovane u NANDA listi

Kolaboracioni problemi

Ranije – sestre radile po nalogu lekara

Blisko sarađuju sa lekarima

Kolaboracioni problem u primarnoj ZZ – svaki

zdravstveni i drugi problem vezan za zdravlje, koji

sestra otkrije i identifikuje, a ne može da ga

samostalno rešava već u saradnji - kolaboraciji –

sa lekarom ili drugim stručnjacima

Planiranje zdravstvene nege

Utvrđivanje prioriteta – na utvrđivanje prioriteta

najčešće utiču mišljenje i opšte stanje bolesnika, ali i:

kadrovski, vremenski, materijalni i drugi uslovi u

kojima se sprovodi zdravstvena nega. Davanje

prioriteta jednom problemu ne znači da on mora da

bude potpuno rešen pre nego se drugi problemi uzmu

u postupak.

Postavljanje ciljeva – jedan je od najvažnijih zadataka u planiranju zdravstvene nege.

To su kratki i sažeti iskazi, koji definišu očekivane promene u reagovanjima korisnika na zdravstveni problem, ili drugu životnu situaciju.

Oni predstavljaju željeni i/ili mogući kraj (ishod) zasnovan na odabranoj strategiji i planu nege (npr. „Bolesnik će šetati koristeći štap, 30 minuta dnevno, u roku od 10 dana“).

Postavljanje ciljeva – u odnosu na vreme, koje je potrebno za postizanje ciljeva, ciljevi mogu biti:

Kratkoročni (do nedelju dana),

Srednjoročni (do dve nedelje) i

Dugoročni (do mesec dana, nekada i više).

U smislu obuhvatnosti ciljevi mogu biti:

Opšti (bolesnik će biti oporavljen za mesec dana) i

Specifični (odnose se na specifične probleme: normalno će disati, hodati i sl.).

– najčešće se odnose na medikamentoznu terapiju, drugeterapijske i dijagnostičke intervencije, na učestalost kontrolevitalnih funkcija i drugih parametara, na pitanja određivanjadijete, pokretljivosti bolesnika, kao i na preduzimanje pojedinihmera u cilju sprečavanja potencijalnih ili korigovanja nastalihkomplikacija. Način inkorporiranja lekarskih naloga u plan negereguliše se unutar institucije – „Lista nalogâ lekara“ (dokumentkroz koji lekar pisanim putem saopštava medicinskoj sestriuputstva za sprovođenje određenih dijagnostičkih ili terapijskihintervencija u bolesnika). Ova lista se otvara na prijemu,istovremeno sa ostalim listama bolesnika.

Lekarski nalozi

– pišu se, po pravilu, nakon preuzimanja liste naloga

lekara.

• Najčešće ih piše glavna/odgovorna sestra smene.

• Ovi nalozi treba da su: primereni željenim ciljevima,

individualizovani i primereni pojedincu, precizni i

koncizni, realistični (u skladu sa kadrovskim,

vremenskim i drugim materijalnim mogućnostima) i

treba da se odnose na aktuelnu situaciju bolesnika.

„Sestrinski nalozi”

Dokumentovanje planirane nege

– predstavlja unošenje u obrazac plana na jasan i specifičan način sledećih podataka:

Osnovni podaci o bolesniku,

Sestrinske dijagnoze i kolaborativni problemi,

Postavljeni ciljevi i

Sestrinske intervencije namenjene određenom bolesniku.

Realizacija plana zdravstvene nege

Najdinamičnija je i najznačajnija etapa procesa

zdravstvene nege.

Podrazumeva neposredno izvođenje svih

planiranih intervencija i drugih aktivnosti

zdravstvene nege, usmerenih ka postizanju

određenih specifičnih ciljeva u bolesnika.

Podrazumeva „stavljanje plana nege u akciju“.

Može da se sprovodi u svim oblicima organizacije

zdravstvene službe – kliničko-bolničkim

ustanovama, domovima zdravlja, ambulantama,

patronažnoj službi, kućnoj nezi, domovima za stare

i sl.

U kliničko-bolničkim uslovima zdravstvena nega se

najčešće izvodi po sistemu progresivne nege.

Priprema za intervenciju,

Izvođenje intervencije,

Nadzor nad radom učesnika u nezi,

Komunikacija sa drugim učesnicima u nezi i tretmanu,

Dokumentovanje obavljenog posla,

Vođenje liste realizacije nege i praćenje bolesnika i

Primopredaja dužnosti.

Koraci u fazi realizacije zdravstvene nege

su:

Evaluacija u procesu zdravstvene nege

Poslednja je faza u organizaciji zdravstvene nege,

iako se neprestano izmenjuje s ostalim fazama od

početka nege bolesnika pa do njenog kraja.

Evaluacija je planirano i sistematizovano poređenje

aktuelnog bolesnikovog stanja i ponašanja po

završenoj nezi sa željenim i unapred opisanim

definisanim ciljevima.

Njome se utvrđuje, jesu li i do koje mere ciljevi

postignuti.

Postoje:

Kontinuirane evaluacije i

Završne evaluacije.

U odnosu na to šta procenjujemo, evaluacija može

biti:

Kvalitativna – procenjujemo kvalitet rada. Kvalitet

rada nije lako proceniti, jer su za procenu potrebni

validni kriterijumi. U našoj praksi se kvalitet rada još

uvek procenjuje subjektivno (od strane sestara,

lekara, javnosti i sl.). U proceni imamo dve krajnosti:

da neko dobro ili loše radi.

Kvantitativna – objektivna je, jer je merljiva. Predstavlja

kritičku procenu kvatiteta rada.

Kvantitet u nezi podrazumeva količinu nege, odnosno

obim rada medicinskih sestara, kao i obim rada svake

sestre.

Postoje razni indikatori za evaluaciju npr. efekta

celokupnog tretmana bolesnika (ECTB):

Dokumentacija zdravstvene nege

Podrazumeva skup sačuvanih podataka o pojedincu,

porodici i zajednici, koji se odnose na dijagnostiku,

lečenje, negu i rehabilitaciju, ili na prevenciju bolesti,

očuvanje i unapređenje njihovog zdravlja.

Ne postoji savršena, univerzalna dokumentacija za

sve prilike i za sva vremena.

Opisuju se:

Zajednička dokumentacija („problem oriented

medical record“)

Izdvojena sestrinska dokumentacija („source

oriented medical record“)

ZAŠTO DOKUMENTOVATI ?

Obezbeđuje se protok informacija i bolja komunikacija

Efikasnija koordinacija i bolja saradnja među članovima zdravstvenog tima

Dokaz o obavljenom radu (zakonska regulativa?!?)

Služi u sudsko-medicinske svrhe

Doprinosi individualizaciji nege

Unapređuje kvalitet sestrinskog rada

Omogućuje utvrđivanje efikasnih intervencija

Služi i u obrazovne svrhe

Predstavlja osnovu za sestrinska istraživanja

Omogućava se kontinuitet zdravstvene nege

Literaturu (udžbenici, priručnici, zbornici, časopisi i sl.),

Arhivsku građu (nastavni planovi i programi, podaci o kadrovima, analize o radu škola i zdravstvenih ustanova i sl.),

Razna štampana i pisana dokumentacija (planovi razvoje, izveštaji o radu i sl.),

Vizuelna, auditivna, vizuelno-auditivna i druga sredstva i

Ličnu dokumentaciju štićenika (patronažni karton, zdravstveni karton, istorija bolesti, dokumentacija zdravstvene nege, biografija i sl.).

Dokumentacija se može podeliti na:

HVALA NA PAŽNJI