POSEBNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE KIRURŠKEGA BOLNIKA2.3 Priprava bolnika na operacijo po procesu...

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

POSEBNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE

KIRURŠKEGA BOLNIKA

(Diplomsko delo)

Maribor, 2009 Mateja Galer

Mateja Galer: Posebnosti zdravstvene nege kirurškega bolnika

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentor: Predav. Maja Strauss, univ. dipl. org.


I

IZVLEČEK

Zdravstvena nega kirurškega bolnika je specialno področje zdravstvene nege, ki obravnava

bolnike pred, med in po operacijskem posegu. V diplomski nalogi smo se osredotočili na

vsa ta obdobja in predstavili, katere so tiste posebnosti, na katere moramo biti pozorni. V

predoperacijskem obdobju smo izpostavili pripravo bolnika na operacijski poseg ter

potrebne preiskave, ki jih moramo narediti pri bolniku, ki bo operiran. V medoperacijskem

obdobju smo se osredotočili predvsem na anestezijo, v pooperacijskem obdobju pa smo

izpostavili lajšanje akutne bolečine po operaciji, oskrbo kirurške rane in okužbe, ki se

lahko pojavijo, kot zaplet pri kirurškem bolniku. V nalogi smo predstavili medicinsko

področje in področje zdravstvene nege, kjer je prikazana vloga medicinske sestre. V

diplomski nalogi, ki je teoretičnega tipa, smo si zastavili tri raziskovalna vprašanja in s

pregledom literature v razpravi na ta vprašanja odgovorili.

Ključne besede: kirurgija, zdravstvena nega, posebnosti zdravstvene nege, kirurški poseg,

operacijska rana, kirurški bolnik


II

ABSTRACT

Medical health care of a surgical patient is a specialised field of medical care, which deals

with patients before, during and after surgery. This dissertation is therefore divided into

three segments: medical care befor, during and after surgery procedure. Throughout the

dissertation specific issues, related in particular to the health care of a surgical patient and

requiring special consideration are thus presented. In the pre – surgery period emphasis is

given to prearatory procedure of the patient and the special diagnostic procedures. During

the surgery period the focus is on anaesthesia, while the period after the surgery

concentrates on acute pain relief and on treatment of surgical wounds and infections, which

may appear as a post – surgery complication. Theoretical dissertation thus focuses on three

research questions, answered thorough examination of literature and debate in the field.

Keywords: surgery, nurse, nursing specialties, surgery intervention, operational wound,

surgical patient


III

KAZALO

IZVLEČEK .......................................................................................................I

ABSTRACT .................................................................................................... II

1 UVOD ................................................................................................. 1

2 PREDOPERATIVNA ZDRAVSTVENA NEGA........................... 2

2.1 Operativni poseg ................................................................................................... 2

2.1.1 Vrste operativnih posegov ............................................................................... 2

2.2 Sprejem bolnika v bolnišnico ............................................................................... 3

2.3 Priprava bolnika na operacijo po procesu zdravstvene nege ............................. 4

2.3.1 Psihična priprava bolnika na operacijo ............................................................ 4

2.3.2 Fizična priprava bolnika na operacijo ............................................................. 7

2.3.3 Priprava bolnika na dan operacije ................................................................... 9

2.4 Predoperacijske preiskave .................................................................................. 10

2.4.1 Predoperativni pogovor z bolnikom in fizikalni pregled ............................... 10

2.4.2 Laboratorijske preiskave................................................................................ 11

2.4.3 EKG ............................................................................................................... 12

2.4.4 Mikrobiološke preiskave ............................................................................... 13

2.4.5 Radiološke preiskave ..................................................................................... 13

2.4.6 Rentgenski posnetek pljuč in srca ................................................................. 13

2.4.7 Ultrazvok ....................................................................................................... 14

3 MEDOPERATIVNA ZDRAVSTVENA NEGA .......................... 15

3.1 Operacijski tim ................................................................................................... 15

3.2 Sprejem bolnika v operacijsko sobo .................................................................. 15

3.2.1 Premestitev in namestitev bolnika na operacijsko mizo ................................ 16


IV

3.2.1.1 Priprava bolnika na operacijski mizi ...................................................... 16

3.3 Kirurško umivanje in razkuževanje rok ............................................................ 19

3.4 Anestezija ............................................................................................................ 19

3.4.1 Vrste anestezij................................................................................................ 20

3.4.1.1 Splošna anestezija .................................................................................. 20

3.4.1.2 Področna anestezija ................................................................................ 22

3.4.1.3 Kombinirana splošna in področna anestezija ......................................... 23

4 POOPERACIJSKA ZDRAVSTVENA NEGA ............................ 24

4.1 Pooperacijski nadzor .......................................................................................... 24

4.2 Neposredno pooperativno okrevanje ................................................................. 24

4.2.1 Sprejem bolnika v prebujevalnico ................................................................. 24

4.2.1.1 Zbujanje bolnika ..................................................................................... 25

4.3 Zdravstvena nega v prebujevalnici .................................................................... 26

4.3.1 Standardi ZNA (zdravstvena nega pri anesteziji) v prebujevalnici ............... 26

4.3.2 Izvajanje zdravstvene nege ............................................................................ 28

4.3.3 Odpust bolnika iz prebujevalnice na oddelek ................................................ 28

4.4 Akutna pooperativna bolečina ........................................................................... 29

4.4.1 Kaj je bolečina ............................................................................................... 29

4.4.2 Kaj je akutna pooperativna bolečina ............................................................. 30

4.4.2.1 Ocenjevanje in merjenje akutne pooperativne bolečine ......................... 31

4.4.2.2 Lajšanje akutne pooperativne bolečine .................................................. 33

4.4.2.2.1 Farmakološko zdravljenje pooperativne bolečine ............................. 35

4.4.2.2.2 Nefarmakološke metode .................................................................... 40

4.5 Oskrba pooperativne rane .................................................................................. 41

4.5.1 Celjenje rane .................................................................................................. 41


V

4.5.2 Zdravstvena nega pooperativne rane ............................................................. 43

4.5.2.1 Preveza rane ........................................................................................... 46

4.6 Okužbe v kirurgiji ............................................................................................... 47

4.6.1 Okužbe kirurške rane ..................................................................................... 49

4.6.1.1 Vzroki nastanka okužb ........................................................................... 52

4.6.1.2 Izogibanje nevarnostnim dejavnikom .................................................... 53

4.6.1.3 Dejavniki tveganja za okužbe kirurške rane .......................................... 54

4.6.1.4 Preventivni ukrepi za preprečevanje okužb kirurške rane ..................... 56

5 RAZPRAVA .................................................................................... 59

6 SKLEP .............................................................................................. 62

7 ZAHVALA ....................................................................................... 63

8 LITERATURA ................................................................................ 64


VI

KAZALO TABEL

Tabela 1: Namen operacije .................................................................................................... 3

Tabela 2: Rutinske laboratorijske preiskave pred operacijo v anesteziji............................. 11

Tabela 3: Lestvice za ocenjevanje bolečine. ....................................................................... 32

Tabela 4: Trajanje in moč pooperacijske bolečine .............................................................. 32

Tabela 5: Razvrstitev kirurških ran glede na nevarnost za razvoj okužbe .......................... 52

KAZALO SLIK

Slika 1: Osnovni hrbtni položaj. .................................................................................... 17

Slika 2: Bočna (stranska) lega ........................................................................................ 17

Slika 3: Trebušna lega .................................................................................................... 18

Slika 4: Ginekološki položaj .......................................................................................... 18

Slika 5: Občutenje bolečine ........................................................................................... 29


1

1 UVOD

Operacijska zdravstvena nega je prepoznavanje fizioloških, psiholoških in socialnih potreb

bolnika, načrtovanje, izvajanje ter vrednotenje individualizirane zdravstvene nege bolnika

pred, med in po operativnem posegu (Applegeet v: Weibl-Hrabar, 1995).

Celovita oskrba kirurškega bolnika zajema medicinsko oskrbo, ki jo načrtujejo in izvajajo

zdravniki, ter zdravstveno nego, ki jo izvajajo medicinske sestre oziroma zdravstveni

tehniki. Na kirurškem oddelku je medicinska sestra nepogrešljiv člen kirurškega tima,

zadolžena za spremljanje bolnikovega stanja, izpeljavo zapletenih diagnostičnih in

terapevtskih postopkov ter za izvajanje ustrezne kirurške zdravstvene nege. Zaradi tega je

treba poznati bolezni, kirurške posege ter predoperacijske in pooperacijske zaplete (Miksić

in Flis, 2003, str. 79).

Medicinska sestra ima v zdravstveni negi kirurškega bolnika pomembno vlogo, saj pomaga

pospeševati zdravje in preprečuje posledice dolgotrajnega ležanja, obolenja ali poškodb. Te

aktivnosti mora vključevati v načrtovanje, izvajanje in vrednotenje zdravstvene nege med

pripravo na operacijo, med samo operacijo, po operaciji in pri načrtovanju bolnikovega

odpusta (Ivanuša in Železnik, 2000, str. 25).

Operacija je za vsakega bolnika težko in stresno doživetje. Aktivnosti celotnega

multidisciplinarnega tima bistveno pripomorejo k čim boljšemu počutju in zadovoljstvu

bolnika. Perioperativna ZN vključuje skrb za bolnika v predoperativni, medoperativni in

pooperativni fazi (Arnautovič, 2005, str. 11).

Operacijska medicinska sestra je članica multidisciplinarnega tima. Sodeluje z različnimi

ljudmi, vsak ima svoje osebnostne lastnosti, navade, kulturo in zahteve. Temu se mora

prilagajati, ne samo zaradi delovnih nalog, kjer nismo odvisni le od sebe, temveč tudi od

svojih sodelavcev, marveč tudi zaradi medsebojnih odnosov,ki ustvarjajo delovno

klimo,saj skupaj z njimi preživi veliko delovnega časa, v različnih trenutkih in situacijah,

ki jih narekuje delo z bolnikom.


2

2 PREDOPERATIVNA ZDRAVSTVENA NEGA

2.1 Operativni poseg

Kirurški poseg je invazivna oblika zdravljenja, ki prizadene človekovo duševnost in

spremeni notranje ravnovesje.

Operativni poseg je eden izmed pomembnih načinov zdravljenja v medicini, ki pa po drugi

plati zelo posega v celovitost bolnikovega organizma, pomeni zanj stres in v veliki meri

ogroža tudi njegovo zdravje (Šumenjak, 2004, str. 190).

Namen priprave bolnika je doseči čim boljše psihofizično počutje in čim večjo varnost

bolnika (Seničar, 2006, str. 94).

2.1.1 Vrste operativnih posegov

Operacija je lahko opredeljena z ( Ivanuša in Železnik, 2000, str, 42):

- lokacijo : posegi so lahko zunanji ali notranji,

- obsegom: posegi so lahko veliki ali majhni,

- namenom: Namen operacije je različen, operater pa ga mora razložiti bolniku in

svojcem.


3

Tabela 1: Namen operacije

DIAGNOSTIČNI Kirurg odkriva vzroke in simptome z

biopsijo ali eksplorativno laparotomijo

KURATIVNI kirurg odstrani oboleli organ (npr. slepič)

ali oboleli del organa

REGENERATIVNI (Obnovitveni) Kirurg utrdi oslabelo področje (npr.

hernija), korirgira deformacijo, spoji ločene

površine, napravi rekonstrukcijo (npr.

zlomljeno kost)

PALIATIVNI Kirurg z določenim posegom (npr.

sympatectomia) ublaži bolečino, ne zajame

pa vzrokov

KOZMETIČNI Kirurg z operativnim posegom popravlja

videz (npr. operacija nosu)

Vir: Ivanuša in Železnik (2000, str. 43).

2.2 Sprejem bolnika v bolnišnico

Sprejem v bolnišnico pomeni za bolnika hud psihofizični stres, saj bolnik zapusti svoj

dom, ločen je od svojih bližnjih, počuti se osamljenega, je žalosten in zaskrbljen. Prvi stik

bolnika je zelo pomemben, zato ob samem sprejemu vzpostavimo topel, človeški odnos

(Kropfl in Zorko, 2003, str. 51).

Vsi bolniki pa, ki imajo načrtovane posege, ne glede na to ali so operirani v ambulanti ali

po sprejemu na oddelek, potrebujejo preoperativno pripravo (Ivanuša in Železnik, 2000,

str. 41):

- preoperativne preiskave,

- anamnezo in fizični pregled,

- pregled anesteziologa,

- anamnezo zdravstvene nege,

- preoperativno poučevanje in svetovanje.


4

Načrtovan sprejem bolnika za operacijo

Za načrtovano operacijo je bolnik naročen za določen dan. Določi ga zdravnik – operater.

Običajno je to dan pred predvidenim posegom zaradi diagnostično – terapevtske obravnave

in poučevanja v zvezi z operacijo in anestezijo (Kropfl in Zorko, 2003, str. 51).

Postopki priprave bolnika na operacijo so odvisni od tega, ali je operativni poseg

načrtovan ali urgenten (Prpić, 1996, str. 7).

Urgentni operativni poseg

Pri nujnih operacijah mora biti priprava na poseg hitra, zato se pred operacijo naredijo

samo najnujnejši postopki in preiskave, kot so (Prpić, 1996, str. 7):

- določanje krvne skupine in Rh-faktorja

- pregled srca in pljuč

- nujne biokemijske preiskave krvi.

O nujnih operacijah govorimo takrat, ko bi vsako odlašanje operacijskega posega ogrozilo

bolnikovo življenje. To so hujše krvavitve, zapore dihalnih poti, črevesa ali hujše infekcije,

ki jih ne moremo obvladati s konzervativnim zdravljenjem (Miksić in Flis, 2003, str. 79).

Ambulantni posegi

Ambulantni bolniki so naročeni na operacijo na določen dan in gredo domov nekaj ur po

operaciji. Odločitev za poseg v ambulanti je odvisna od obsega in lokacije operacije,

zdravstvenega stanja bolnika in zmožnosti izvajanja nege doma (Ivanuša in Železnik,

2000, str. 41).

2.3 Priprava bolnika na operacijo po procesu zdravstvene nege

2.3.1 Psihična priprava bolnika na operacijo

Psihična priprava bolnika na operacijo je timsko delo. Sodelujejo zdravnik operater,

zdravnik anesteziolog, medicinska sestra, zdravstveni tehnik, fizioterapevt in drugi


5

strokovnjaki (npr. psiholog, duhovnik, socialni delavec, poklicni svetovalec in tisti, ki si jih

bolnik še posebej želi za pomoč pri obvladovanju strahu pred operacijo, posledicami in

morebitno invalidnostjo). Priprava na operacijo se začne takrat, ko se zdravnik operater

odloči za poseg (Ivanuša in Železnik, 2000, str. 58).

Raziskave so pokazale, da z dobro psihično pripravo bolnika umirimo, mu zmanjšamo

strah, stres in bolečino in s tem tudi potrebo po zdravilih. Ti bolniki so bolj sodelovali v

procesu samooskrbe in celotnem zdravljenju. V končni fazi zdravljenja je to vplivalo tudi

na krajšo hospitalizacijo (Hollen et al. V: Weibl-Hrabar, 1998, str. 26).

Vsak operativni poseg je stres in ima negativne patofiziološke učinke na organizem. Strah

in stres negativne patofiziološke učinke še potencirata, kar negativno vpliva tudi na potek

anestezije, pooperativno okrevanje, zaznavanje bolečine in kot skupek vseh negativnih

učinkov tudi podaljša čas hospitalizacije (Buček-Hajdarevič in Kardoš, 2000, str. 115).

Predoperativno se strah lahko izrazi na bolniku bolj kot zdravstveni problem. Za vsakega

človeka je določena raven strahu del njegove osebnosti in tako včasih ni nujno, da je raven

strahu pogojena z obsežnostjo zdravstvenega problema. Dokazano pa je, da vodi strah k

slabšemu fizičnemu okrevanju in ozdravljenju.

Predoperativna priprava, predvsem emocionalna podpora, zmanjšuje bolnikovo stisko,

pospešuje okrevanje, zmanjša potrebo po analgetikih, zniža število pooperativnih zapletov

in skrajša hospitalizacijo (Elsas et al., V: Buček-Hajdarevič in Kordoš, 2000, str. 116).

Hospitalizacija že sama po sebi vzbuja strah in nelagodje. Tesnoba se poveča, ko bolnik

izve, da bo operiran, in narašča vse do začetka anestezije. Pogosto je raven strahu bolj

izražena kot sam zdravstveni problem in ni nujno, da je pogojena z obsežnostjo

zdravstvenega problema (Seničar, 2006, str. 10).


6

Naloge medicinske sestre pri izvajanju psihične priprave bolnika na operacijo

Medicinska sestra preživi med pripravo na operacijo z bolnikom največ časa, zato ima

pomembno vlogo pri psihični pripravi bolnika na operativni poseg. V tem času bolnik

doživlja velik strah pred operacijo, pred neznanim, pred morebitno invalidnostjo.

Strah do neke mere lahko zmanjša:

1. pogovor z bolnikom in svojci

2. pojasnilo in razlaga o posegih, postopkih in pripomočkih

3. poučevanje o pravilnem dihanju, izkašljevanju in gibanju po operaciji.

4. zagotavljanje varnosti in dobrega počutja (Ivanuša in Železnik, 2000, str. 58).

Bolnikovo znanje o bolezni in zdravljenju

Preden medicinska sestra začne s poučevanjem, mora ugotoviti, kaj bolnik že ve o namenu

operacije, o pripravi nanjo in o postoperativnem obdobju. Glavna naloga medicinske sestre

je, da bolnika pouči, v okviru svojih pristojnosti, o vsem, kar mora vedeti pred operacijo;

predstavi pa mu tudi aktivnosti, ki jih bo moral izvajati po operaciji, da bo zmanjšal možne

pooperativne zaplete.

Informiranost bolnika

Za uspešno psihično pripravo bolnika na operacijo je potrebna dobra informiranost

bolnika. Bolnik naj bi bil seznanjen ustno in pisno.

Zdravnik operater bolnika seznani:

- z diagnozo (vrsto in obsegom poškodbe),

- z možnostmi zdravljenja,

- z načinom zdravljenja,

- s predvidenim trajanjem zdravljenja,

- z morebitnimi zapleti zdravljenja.


7

Zdravnik anesteziolog bolnika seznani:

- z vrsto anestezije,

- z možnimi komplikacijami anestezije,

- posebnostih zbujanja iz narkoze,

- zdravljenju akutne bolečine po operaciji (Seničar, 2006, str. 9).

Medicinska sestra je med pripravo na operacijo z bolnikom največ časa, zato je njena vloga

zelo pomembna. Bolnike je običajno strah, zato jim moramo pomagati premagati strah.

Zelo pomemben je pogovor z bolnikom. Omogočiti mu moramo, da lahko govori o svojih

strahovih. Psihično ga moramo pripraviti na razne postopke in posege, ki jih bomo izvajali

že pred operacijo. Obseg informacij je odvisen predvsem od prejšnjih izkušenj, zanimanja

in prizadevnosti posameznega bolnika. Bolnika moramo celostno obravnavati, saj bolnik ni

objekt, ampak človek, na katerega vplivajo telesni, duševni, socialni in kulturni stiki

(Kropfl in Zorko, 2003, str. 52).

2.3.2 Fizična priprava bolnika na operacijo

Fizična priprava je priprava bolnikovega organizma na operacijo in anestezijo. Z njo

želimo doseči, da bo bolnik v času operacije v čim boljši telesni kondiciji.

Fizična priprava bolnika pred operacijo obsega (Kropfl in Zorko, 2003, str. 52):

Kondicijska priprava. Postoperativne komplikacije lahko zmanjšamo z ustreznim

izboljšanjem bolnikove kondicije. Bolniki, ki so izsušeni zaradi bruhanja ali diarej,

dobivajo tekočino, hrano in elektrolite v infuziji. Slabo hranjeni bolniki imajo posebno

dieto, ki vsebuje veliko beljakovin, ogljikovih hidratov in vitaminov – če tako hrano slabo

prenašajo, dobivajo popolno parenteralno prehrano. Debeli ljudje se morajo sprijazniti z

redukcijsko dieto. Oboji potrebujejo pomoč in spodbudo pri vzdrževanju diete.

Ocena bolnikovega stanja. Podatki o bolnikovem fizičnem stanju nam pomagajo odkrivati

mogoče pooperativne težave. Na osnovi sprejemne anamneze in fizičnega pregleda

zdravnik določi individualno pripravo.


8

Prehrana. Dan pred operacijo dobi bolnik normalen zajtrk, za kosilo dobi juho. Po kosilu

ne uživa več nobene hrane, samo pije do polnoči. Po polnoči je tešč, kar pomeni nič jesti,

nič piti, ne kaditi, lizati bombonov ali žvečilni gumi. Dieto prilagodi zdravnik vrsti

operacije. Pri abdominalnih operacijah naj bi dobil bolnik že nekaj dni pred posegom dieto

brez celuloze, tekočo dieto pa dva dni pred njim.

Preodoperativno čiščenje prebavnega trakta. Način predoperativnega čiščenja prebavnega

trakta vedno določi zdravnik; odvisen je od vrste in lokalizacije bolezenskega procesa in

od bolnikovega splošnega stanja. Želodec mora biti prazen pri vseh posegih, ki zahtevajo

splošno anestezijo, predvidena operacija na prebavnem traktu pa zahteva večdnevno

čiščenje. Pri operacijah zunaj prebavil dobi bolnik odvajalno svečko, pred operacijo

želodca čistilno klizmo, pri operacijah črevesja pa zdravnik ponavadi naroči 2-3 dnevno

čiščenje s sirupom.

Higienska priprava kože. Bolniku povemo, da je njen namen preprečevanje infekcije rane.

Ocenimo bolnikovo sposobnost, ali lahko higiensko pripravo izvaja samostojno ali

potrebuje pomoč. Higiensko pripravo je potrebno opraviti na dan pred operacijo zvečer, na

dan operacije zjutraj ter po iztrebljanju. Priprava obsega prhanje, umivanje lasišča in nego

nohtov. Posebno pozornost namenimo negi kožnih gub, popka ter odstranitvi laka za nohte.

Morebitne spremembe na koži (vnetje, alergija, poškodbe) zabeležimo in o njih obvestimo

zdravnika.

Predoperativne preiskave. Vsakemu bolniku izmerimo krvni pritisk in pulz, telesno

temperaturo, ga stehtamo in izmerimo telesno višino ter rezultate zabeležimo na

temperaturni list.

Bolnikova pisna privolitev. Bolnik mora pisno privoliti v operativni poseg in anestezijo.

Svojo privolitev podpiše na ustreznih formularjih, ki so sestavni del bolnikove

dokumentacije. Odgovornost, da bolnik podpiše obrazec, je zdravnikova.

Premedikacija. Bolnik dobi zvečer pred operacijo sredstvo za pomiritev in spanje.


9

2.3.3 Priprava bolnika na dan operacije

Postopki na dan operacije

Priprava kože. Tipična priprava bolnikove kože na dan operacije je odstranjevanje dlak ali

las iz operativnega polja. Operativno polje pripravimo tik pred operacijo, lahko tudi v

operacijski dvorani. Dlake lahko odstranimo s pomočjo depilacijske kreme ali s pomočjo

britja. Nekoč je bilo v uporabi predvsem britje, vendar pa novejša spoznanja kažejo, da z

britjem v kožo naredimo majhne zareze, ki postanejo dobro gojišče za bakterije. Zato se v

zadnjem času praviloma raje odločamo za uporabo depilacijske kreme. Če uporabimo

depilacijsko kremo, pa moramo pred uporabo pri bolniku narediti test na morebitno

alergijo (Dill Linton, 2007, str. 253).

Vitalne funkcije. Bolniku izmerimo vitalne funkcije, v primeru patoloških sprememb

obvestimo zdravnika. Zaradi menstruacije ponavadi ne odložimo operacije.

Izpraznitev mehurja. Bolnik naj pred operacijo sprazni mehur; tako se prepreči izločanje

urina zaradi mišične relaksacije med operacijo. Operater ima med operacijo v trebušni

votlini boljši pregled, zmanjšana pa je tudi možnost poškodbe mehurja (Rebevšek, 1993,

str. 68).

Odstranitev protez, nakita. Pred operacijo moramo odstraniti ves nakit in morebitne

proteze ter slušni aparat, da jih zavarujemo pred poškodbami in, da nas ne ovirajo med

operativnim posegom. Če bolnik brez slušnega aparata sliši preveč slabo in bi to oviralo

komunikacijo, lahko slušni aparat ostane na svojem mestu.

Premedikacija. Anestezist običajno pacientu pred operacijo predpiše premedikacijo. Za

aplikacijo premedikacije je odgovorna medicinska sestra, ki jo mora poskrbeti, da jo

pacient vzame preden ga odpeljemo v operacijsko dvorano. Premedikacija vsebuje opoide

za zmanjšanje anksioznosti in pomirjanje pacienta pred operacijo ter antimetike za

preprečevanje slabosti in bruhanja po operaciji (Dill Linton, 2007, str. 253).


10

2.4 Predoperacijske preiskave

Priprava bolnika na operativni poseg v splošni ali področni anesteziji je pomemben del

celotne anesteziološke obravnave. Predoperacijske preiskave (laboratorijske in druge) so v

pomoč, kadar hočemo bolnikovo stanje še natančneje opredeliti, s tem pa tudi stopnjo

tveganja za zaplete med operacijo in po njej. Preiskave, ki niso potrebne, lahko škodujejo

bolniku in so dodaten nepotreben strošek v obravnavi bolnika. Namen preiskav pred

operacijo v anesteziji je čim bolje opredeliti bolnikovo stanje in s tem tveganje za zaplete

med operacijo in po njej (Kodrič et al., 2003, str. 626 ).

2.4.1 Predoperativni pogovor z bolnikom in fizikalni pregled

ANAMNEZO moramo jemati skrbno in sistematično. Obstajajo obrazci, ki nam pomagajo,

da česa ne spregledamo. Včasih nam pomaga dostop do dokumentacije prejšnjih

operativnih posegov, ker so pretekli zapleti pomemben dejavnik tveganja za nastop

ponovnih.

Sledi natančen fizikalni pregled – od ugotavljanja anatomskih razmer, ki lahko kažejo na

težjo izvedbo intubacije ali težave pri izvajanju regionalne anestezije, do merjenja krvnega

tlaka, tipanja pulza, ocenjevanja polnjenosti vratnih ven, avaskulacije srca, pljuč, palpacije

trebuha, ocene perifernega ožilja in edemov.

Anamneze in kliničnega pregleda bolnika ne more nadomestiti nobena preiskava. Če ob

pregledu posumimo na neko bolezen, nam dodatne preiskave le pomagajo pri izboljšanju

ocene bolnikovega predoperativnega stanja. Pri asimptomatskih bolnikih, pri katerih pa

tudi med pregledom nismo nič odkrili, imajo rutinski testi majhno napovedno vrednost. Če

kljub temu naročimo katerega od testov pri takem bolniku, moramo točno vedeti, kaj

želimo s tem odkriti in kako bo to odkritje vplivalo na izbiro anestezije in na operativni

izhod (Diallo-Renko et al., 1997, str. 12).

Za predoperativne preiskave pa se odločimo (Diallo-Renko et al., 1997, str. 13):

1. če anamneza in fizikalni pregled kažeta na neko bolezensko stanje, ki bo vplivalo na

anestezijo ali operacijo


11

2. če želimo vedeti osnovne vrednosti, ker bo zaradi operacije ali zdravljenja prišlo do

spremembe (večja izguba krvi, kemoterapija)

3. če bolnik pripada populaciji z večjim rizikom za določeno bolezen (pa čeprav je

asimptomatski)

2.4.2 Laboratorijske preiskave

Tabela 2: Rutinske laboratorijske preiskave pred operacijo v anesteziji

Starost Moški Ženske

Pod 40 let / hemogram

40-60 let Krvni sladkor, sečnina,

kreatinin, EKG

Krvni sladkor, sečnina,

kreatinin, EKG, hemogram

Nad 60 let Krvni sladkor, sečnina,

kreatinin, EKG, hemogram,

Rtg p.c.

krvni sladkor, sečnina,

kreatinin, EKG, hemogram,

Rtg p.c.

Vir: Kodrič et al., (2003, str. 626).

Hemogram

Spremembe v krvi so odraz bolezenskega dogajanja v različnih organih in organskih

sistemih. Zato nekatere preiskave krvi opravljamo rutinsko (kompletno krvno sliko), druge

pa tedaj, ko sumimo, da gre za obolenje specifičnega organa ali organskega sistema

(biokemične, imunološke).

Indikacije za določitev hemograma pri asimptomatskem bolniku (Diallo-Renko et al.,

1997, str. 14):

- kriteriji v tabeli 2,

- zelo invazivni posegi z izgubo krvi več kot 1500 ml,

- hematološke bolezni,

- obsevanje, kemoterapija,

- huda kronična bolezen (ledvična odpoved…),

- imunosupresivno zdravljenje,


12

- zdravljenje s steroidi,

- okužba.

Najpogostejša preiskava krvi je kompletna krvna slika in zajema preiskavo rdeče krvne

slike, bele krvne slike in števila trombocitov. Pomaga nam pri ugotavljanju anemij,

infekcij, krvavitev in drugih bolezni (Trpin V: Miksić in Flis, 2003, str. 91).

Analiza urina

To preiskavo opravimo, če je bolnik predviden za genitourološko operacijo, pri bolezni

ledvic, sladkorni bolezni ali kadar posumimo na uroinfekt (Kodrič et al., 2003, str. 627).

Biokemične preiskave

Ob sumu, da gre za obolenje specifičnega organa ali organskega sistema, opravimo

biokemične teste, s katerimi določamo koncentracijo elektrolitov (Na, K, Cl, Mg, fosfat,

bikarbonat), koncentracijo glukoze, ureo, kreatinin, sečno kislino, proteine, albumin,

bilirubin, osmolarnost in encime (AST, ALT, GGT, LDH, alkalna fosfaza, kreatin

fosfokinaza, lipaza, amilaza itd.) (Trpin V: Miksić in Flis, 2003, str. 91).

Spremljajoče bolezni, zaradi katerih se odločimo za biokemične preiskave: Sladkorna

bolezen, ledvična, jetrna bolezen, zdravljenje z digitalisom, steroidi, diuretiki, hipertenzija.

2.4.3 EKG

Starost se dobro ujema z nenormalnimi rezultati predoperacijskih preiskav in vpliva na

obolevnost med operacijo in po njej. Pri tem moramo upoštevati bolnikovo fiziološko

starost, ki jo povečujejo: kajenje, neurejena sladkorna bolezen, kronični alkoholizem in

debelost. 60-letniki imajo patološki EKG v 25%, 70-letniki pa že v 50%. Zato uporabimo

pri določanju za preiskavo naslednja merila: starost, obsežnost operacije, spremljajoča

bolezen (srčna, žilna, hipertenzija, sladkorna bolezen, bolezen ledvic, endokrina bolezen)

(Kodrič et al., 2003, str. 627).


13

2.4.4 Mikrobiološke preiskave

Mikrobiološke preiskave uporabljamo pri sumu, da gre za lokalno ali sistemsko okužbo.

Vzorce kužnine, ki jih pošljemo na mikrobiološke preiskave, dobimo z brisom rane,

odvzemom krvi za hemukulturo, odvzemom sputuma, urina, blata, likvorja, odvzemom

sinovialne tekočine pri punkciji sklepa in na druge načine (Trpin V: Miksić in Flis, 2003,

str. 91).

2.4.5 Radiološke preiskave

Radiološke preiskave nam s pomočjo rentgenskih žarkov prikažejo obliko in morfološke

spremembe organov ali organskih sistemov, ki smo jih slikali (Trpin V: Miksić in Flis,

2003, str. 94).

Pri asimptomatskih bolnikih je preiskava neupravičena, saj bolnika izpostavimo

ionizirajočemu sevanju, hkrati pa je to tudi najdražji posamični predoperativni test.

Patološke spremembe, ki jih ne bi odkrili z anamnezo in fizikalnim pregledom, so pri

asimptomatskem bolniku zelo redke (Diallo-Renko et al., 1997, str. 17).

2.4.6 Rentgenski posnetek pljuč in srca

Če bolnik v anamnezi ali fizikalnem pregledu nima znakov, ki bi narekovali RTG pregled

prsnih organov, te preiskave ne delamo. Bolezenske spremembe, ki jih ne odkrijemo z

anamnezo in pregledom, so zelo redke. Število takih izvidov narašča s starostjo. Približno

50% RTG posnetkov prsnih organov je pri starosti nad 60 let patoloških, predvsem na

račun kardiomegalije. Zato se za preiskavo odločimo po naslednjih merilih (Kodrič et al.,

2003, str. 627):

- starost nad 60 let;

- preselitev iz območja, endemičnega za TBC;

- obsežne operacije;

- izvid pri fizikalnem pregledu, ki za razjasnitev zahteva posnetek prsnih organov;

- sum na oddaljene metastaze;

- kronična srčno – pljučna bolezen, ki se je v zadnjih 6 mesecih poslabšala;

- kajenje.


14

2.4.7 Ultrazvok

Ultrazvočna preiskava (UZ) je našla svoje mesto praktično v vseh vejah klinične medicine.

Pri obravnavanju kirurškega bolnika je zanesljiva diagnostična in terapevtska metoda. Pred

drugimi tomografskimi slikovnimi metodami ima pomembne prednosti: preiskava je

neškodljiva, zato jo lahko poljubno ponavljamo (sledenje razvoja bolezni, učinka

zdravljenja, zgodnje odkrivanje zapletov), metoda je hitra in zanesljiva, razmeroma poceni,

aparati so številni, pregled in UZ vodeni posegi so mogoči ob postelji bolnika. Preiskava ni

odvisna od delovanja organa in ne uporabljamo kontrastnih sredstev. Informacija, ki jo

dobimo z UZ nam da končno diagnozo ali zoži diferencialno diagnostične možnosti. Slaba

stran metode je visoka stopnja subjektivnosti tako pri obvladovanju slike kot pri njeni

razlagi.

UZ uporabimo čim prej v diagnostični lestvici kot presejalno metodo za ugotavljanje stanja

trebušnih organov in bolezenskih sprememb. Preiskava pa je zlasti našla svoje mesto v

nujni diferencialni diagnostiki akutnega bolezenskega dogajanja v trebuhu in diagnostiki

poškodovanca. Med operacijo UZ z visokofrekvenčnimi sterilnimi sondami dopolni oceno

bolezenskih sprememb, tako da lahko kirurg prilagodi obseg in vrsto posega. Zlasti

uspešni pa sta področji odkrivanja ter sledenja pooperacijskih zapletov in UZ vodeni

perkutani posegi (Višnar-Perovič V: Smrkolj, 1995, str. 121).


15

3 MEDOPERATIVNA ZDRAVSTVENA NEGA

3.1 Operacijski tim

Delo v operacijski sobi mora biti usklajeno, če hočemo dosegati želene cilje. Vsak član

mora svoje delo dobro poznati in ga obvladati. Operacijski tim sestavlja »sterilno« in

»nesterilno« osebje. Sterilno osebje je oblečeno v sterilne operacijske plašče, imajo sterilne

rokavice in izvajajo operacijo – operater, asistenca in instrumentarka. Nesterilno osebje so

anesteziolog, medicinska anestezijska sestra, leteča medicinska sestra in drugo osebje

(Ivanuša in Železnik, 2000, str. 76).

Operacijska medicinska sestra je pomemben član tima. Naloge operacijske

medicinske sestre (Ramšak et al. 2002, str. 54):

- skrb za tehnično in higiensko ustrezno operacijsko mizo,

- v sodelovanju z operaterjem in anesteziologom izbere primeren položaj bolnika za

operativni poseg,

- pripravi pravilne pripomočke in naprave za tehnično izvedbo določenega položaja,

- oceni bolnikovo stanje: teža, starost, stanje kože in prehranjenosti, uporaba zdravil,

kronične bolezni,

- sodeluje pri tehničnem izvajanju položaja,

- omogoči nemoten pristop do raznih aparatur (RTG aparat),

- skrbi za udoben in varen položaj operiranca,

- dokumentiranje.

3.2 Sprejem bolnika v operacijsko sobo

V operacijski blok sprejme bolnika bolniška negovalka skupaj z operacijsko medicinsko

sestro. Bolnika pripeljejo v predprostor operacijske sobe, kjer ga dokončno pripravimo na

operativni poseg (Istenič, 2002, str. 139).


16

Medicinska sestra mora ob sprejemu (Istenič, 2002, str. 139):

• identificirati bolnika,

• preveriti, če je bolnik tešč,

• seznaniti se z mestom in potekom operacije,

• pregledati dokumentacijo (medicinsko anamnezo in diagnozo, laboratorijske preiskave,

bolnikov pristanek na operacijo).

3.2.1 Premestitev in namestitev bolnika na operacijsko mizo

Ko je ves sterilni material na sterilnem polju in je pripravljeno vse za čiščenje kože,

umivanje rok in anestezijo, je operacijska soba pripravljena. Leteča medicinska sestra je

odgovorna za varno izvajanje operacije in za varnost bolnika. Skrbi za varno in pravilno

namestitev bolnika na operacijsko mizo.

1. Med premeščanjem bolnika mora biti operacijska miza dobro nameščena.

2. Vse cevi pri bolniku (infuzija, dreni, kateter) morajo biti varno pritrjene in zaščitene.

3. Anesteziolog podpira bolnikovo glavo med premeščanjem.

4. Kirurg je odgovoren za pravilen položaj zlomljenega uda.

5. Prizadet in ostarel bolnik mora biti previdno premeščen, da mu ne poškodujemo kože.

Ko je bolnik na operacijski mizi, leteča medicinska sestra preveri in popravi lego bolnika

ter pričvrsti pasove nad koleni. Pri tem pazi, da pasovi ne pritiskajo na bolnika. Bolnik ne

sme imeti prekrižanih nog, ker to moti cirkulacijo. Ko medicinska sestra namešča

operacijske mize nad bolnikom, mora paziti, da ne pritiskajo na bolnika; prav tako se

osebje med operacijo ne sme sklanjati na bolnika (Ivanuša in Železnik, 2000, str. 88).

3.2.1.1 Priprava bolnika na operacijski mizi

Varni operativni položaji

Različne operativne tehnike zahtevajo različne operativne položaje. Operativni položaj je

določena lega telesa bolnika, ki je nujno potrebna za uspešnost operativnega posega. Vsak

položaj lahko povzroči nekatere zaplete. Nameščanje bolnikov v operativni položaj


17

zahteva veliko skrb, znanje in previdnost. Vsi člani operativnega tima so odgovorni za

varno nameščanje bolnikov. Ustrezen operativni položaj zagotavlja dobro dostopnost

operativnega polja. Vsak položaj ima svoje specifične lastnosti. Osnovne lege telesa so:

hrbtna lega, trebušna lega in bočna lega. Iz teh pa izhajajo različni položaji, potrebni za

različne operativne tehnike.

Slika 1: Osnovni hrbtni položaj.


Hrbtna lega: Oblike hrbtnega položaja vključujejo Trendelburgov položaj (ležišče je pri

vzglavju znižano za 45 stopninj), prirejena hrbtna lega s prelomljeno mizo, lega zgornjih

ali spodnjih okončin v določenem položaju (različni atroskopski in laparoskopski

operativni posegi). Hrbtni položaj se uporablja pri različnih operativnih posegih v trebušni

votlini in na skeletu.

Slika 2: Bočna (stranska) lega



18

Bočna lega: uporablja se pri operativnih posegih v prsnem košu, uroloških, ortopedskih in

nevrokirurških operativnih posegih.

Slika 3: Trebušna lega


Trebušna lega: V trebušni položaj namestimo bolnika pri operativnih posegih na hrbtenici,

prsnem košu (Ramšak et al., 2002, str. 50).

Slika 4: Ginekološki položaj


Ginekološki položaj: Potreben je pri vaginalnih in rektalnih operacijah.


19

3.3 Kirurško umivanje in razkuževanje rok

Kirurško umivanje je obvezno za vse zdravstvene delavce pred operacijami in

invazivnimi posegi in zajema roke, zapestje, podlahti do komolca. Uporablja se higiensko

in mokrobiološko neoporečno milo, ki je prijetno za kožo. Pred daljšimi posegi lahko

zaradi mikrobiocidnega učinka uporabimo tudi razkužilno milo. Roke milimo dvakrat, kar

traja v povprečju 2 do 3 minute.

Kirurško razkuževanje izvajamo po kirurškem umivanju rok. Pred razkuževanjem roke

ne smejo biti milnate ali mokre temveč obrisane do suhega. Razkuževanje zajema roke

prek zapestja do komolca roke razkužimo dvakrat .

Namen kirurškega razkuževanja rok je zmanjšati količino vseh bakterij na koži na

najmanjšo možno raven. S kirurškim razkuževanjem skušamo zmanjšati raven stalnih

mikrobov in odstraniti vse prehodne mikrobe. Tako znižanje količine bakterij naj bi na

koži vztrajalo vsaj med operacijskim posegom (Miksić in Flis, 2003, str. 101).

3.4 Anestezija

Anesteziologija je veda, ki se ukvarja z naslednjimi področji (Kamenik V: Miksić in

Flis, 2003, str. 39):

- Anestezija, priprava bolnika na operacijo, zgodnji nadzor po operaciji,

- Respiracijsko zdravljenje,

- Intenzivno zdravljenje kirurških bolnikov,

- Zdravljenje akutne in kronične bolečine.

Anestezija je umetno povzročena neobčutljivost telesa ali posameznih delov telesa. Kadar

umetno povzročimo neobčutljivost celotnega dela telesa, govorimo o splošni anesteziji,

kadar pa povzročimo omrtvelost samo posameznih delov telesa, govorimo o področni

(regionalni) anesteziji.


20

Pred uvodom v splošno in v področno anestezijo mora anesteziolog pregledati bolnika

(predoperacijska vizita) in oceniti ustreznost zdravljenja morebitnih spremljajočih obolenj.

Zlasti so pomembna spremljajoča obolenja obtočil in dihal ter težja obolenja žlez z

notranjim izločanjem (sladkorna bolezen, obolenja ščitnice), ledvic (kronična ledvična

odpoved) in jeter (jetrna odpoved), ki lahko pomembno vplivajo na zaplete med operacijo

in v zgodnjem pooperacijskem obdobju. Za anesteziologa so izrednega pomena tudi

podatki o morebitnih poznanih alergijah. Na podlagi teh podatkov anesteziolog predpiše

bolniku premedikacijo. Premedikacijo predstavljajo zdravila, ki jih bolnik dobi v bolniški

sobi običajno 30-60 minut pred operacijo. Namen teh zdravil je omogočiti bolniku čim

udobnejši prehod z oddelka v operacijsko dvorano in čim udobnejši prehod v anestezijo. V

ta namen se v zadnjem obdobju najpogosteje uporabljajo benzodiazepini (Apaurin ali

Dormicum) v obliki tablet, ki jih bolnik zaužije običajno s požirkom vode 1 uro pred

operacijo, ali redkeje v obliki intramuskularne injekcije (Dormicum). Namen teh zdravil je

pomiritev bolnika, ki je običajno prestrašen zaradi bližajoče se operacije. Če ima bolnik

pred operacijo bolečine, lahko dodamo v premedikacijo tudi zdravilo proti bolečinam –

običajno opiatni analgetik (Morfij, Dolantin). V nekaterih primerih se odločimo tudi za

dodajanje zdravil s posebnimi učinki: antiholinergiki (Atropin, Glikopirolat) zmanjšajo

sekrecijo v dihalnih poteh in slinjenje, antagonisti receptorjev H2 (Cimetidin, Ranitidin) pa

zvišajo pH želodčnega soka in so primerni zlasti pri nujnih operacijah (Kamenik V: Miskić

in Flis, 2003, str. 39).

3.4.1 Vrste anestezij

3.4.1.1 Splošna anestezija

O splošni anesteziji govorimo takrat, kadar med operacijo z zdravili umetno vzdržujemo

neobčutljivost celotnega telesa. Splošna anestezija pri bolniku zajema tri komponente:

spanje, analegezijo (odvzem bolečine) in omrtvelost telesnih mišic. Vse tri komponente

zagotavljamo z dovajanjem zdravil v žilo ali prek dihal. Kadar za vzdrževanje spanja in

deloma tudi za vzdrževanje analgezije uporabljamo enega izmed močnih inhalacijskih

anestetikov, govorimo o inhalacijski anesteziji. Kadar pa vse tri komponente splošne

anestezije zagotavljamo z vbrizganjem zdravil v žilo, govorimo o intravenski anesteziji

(Kamenik V: Miskić in Flis, 2003, str. 39).


21

Obdobja splošne anestezije

Pri splošni anesteziji poznamo 3 obdobja: indukcija (uvodna anestezija), obdobje

vzdrževanja anestezije in prekinitev dovajanja anestetikov (prebujanje) (Ivanuša in

Železnik, 2000, str. 96).

Stranski učinki in zapleti splošne anestezije

Pri splošni anesteziji se uporablja širok spekter zdravil, ki v veliki meri vplivajo zaviralno

na centralni živčni sitem, na kardiovaskularni sistem in respiratorni sistem. V obtoku

ostajajo še dolgo po koncu anestezije in tako lahko povzročijo zaplete in stranske učinke še

nekaj časa po kocu anestezije; takrat ko je bolnik že na oddelku.

Najpogostejši stranski učinki in zapleti:

- slabost in bruhanje,

- bolečina,

- hipotermija, drgetanje,

- respiratorni zapleti,

- kardiovaskularni zapleti,

- maligna hipertermija.

Maligna hipertermija

Maligna hipertermija predstavlja najresnejši zaplet splošne anestezije in je na srečo tudi

najbolj redek. To je redko, življenje ogrožajoče stanje, ki ga sproži podvrženost hlapnim

anestetikom in mišičnemu relaksansu sukcinilholinu. V dovzetnem posamezniku ta

zdravila povzročijo drastičen in nenaden porast metabolizma v skeletnih mišicah, ki

presega zmožnost telesa v dovajanju kisika, odstranjevanju ogljikovega dioksida in

uravnavanje telesne temperature, kar v končni fazi vodi do cirkulatornega kolapsa in smrti,

če stanja ne zdravimo. Znaki se pojavijo med splošno anestezijo in vključujejo: mišično

rigidnost, ki ji sledi hipermetabolno stanje s povečano porabo kisika, hiperkapnijo,

tahikardijo in povišanjem telesne temperature s hitrostjo do 2 stopinje Celzija na uro, tudi

do 42 stopinj Celzija. Zdravimo jo z intravenozno aplikacijo dantrolena, edinega znanega


22

antidota, s prekinitvijo dovajanja sprožilnih medikamentov in s podporno terapijo (Masterl,

2008, str. 19).

3.4.1.2 Področna anestezija

Kadar z zdravili umetno povzročimo omrtvelost dela telesa, govorimo o področni ali

regionalni anesteziji. Zdravila, ki jih v ta namen uporabljamo, so lokalni anestetiki. Lokalni

anestetiki so zdravila, ki jih vbrizgamo v bližino živčnih struktur in tako prekinemo

prevajanje po živcu. Danes najpogosteje uporabljeni tehniki področne anestezije sta

spinalna in epiduralna anesstezija.

Spinalna (subarahnoidna) anestezija. Je tehnika regionalne anestezije, ki jo izvedemo

tako, da lokalni anestetik vbrizgamo v subrahnoidni prostor, ki ga zaznamo po iztekanju

likvorja skozi punkcijsko iglo. Lokalni anestetik oblije hrbtenjačo in izhajajoče živčne

korenine ter povzroči omrtvelost spodnjega dela telesa, zato je spinalna anestezija zelo

primerna zlasti za operacije Na spodnjih okončinah in urološke operacije.

Epiduralna anestezija. Epiduralna anestezija je tehnika regionalne anestezije, ki jo

izvedemo tako, da lokalni anestetik vbrizgamo v epiduralni prostor. S punkcijsko iglo torej

ne smemo predreti duralne vreče. Ker ne predremo dure, lahko epiduralni prostor

punktiramo na katerikoli višini (od vratu do ledvenega predela) in tako omejeno naredimo

anestezijo želenega dela telesa (Kamenik V: Miksić in Flis, 2003, str. 42).

Zapleti pri področni anesteziji (Manohin V: Smrkolj, 1995, str. 58):

- okužbe ob vbadanju injekcijske igle oziroma med vbrizgavanjem lokalnega anestetika,

- alergija na lokalni anestetik,

- poškodba živca med vbadanjem injekcijske igle oziroma med vbrizgavanjem lokalnega

anestetika,

- poškodba trde možganske ovojnice pri periduralni anesteziji,

- glavobol po subarahnoidnem bloku,

- zniževanje krvnega tlaka zaradi blokade simpatičnega živčevja pri blokadi v območju

hrbtenjače, še zlasti pri bolnikih z motnjami v krvnem obtoku,


23

- ohromitev spontanega dihanja zaradi previsoke blokade v področju hrbtenjače oziroma

zaradi zaviralnega učinka lokalnega anestetika na dihalni center

- vzburjenje ali depresija osrednjega živčevja oz. srca zaradi prevelikega odmerka

anestetika.

Prednosti področne pred splošno anestezijo:

- spontano dihanje in obrambni refleksi so ohranjeni, zato ni nevarnosti, da bi bolnik

aspiriral želodčno vsebino,

- ni nevarnosti izsušitve dihalne sluznice in okužbe, ker bolnik ne vdihava anestezijske

dihalne zmesi,

- področna anestezija v manjši meri zaviralno vpliva na bolnikov krvni obtok in dihanje

kot splošna anestezija,

- ker lokalni anestetiki navadno delujejo dlje od trajanja operacije, je analgezija

ohranjena tudi v zgodnjem pooperacijskem obdobju,

- bolniki so popolnoma budni, zato je spremljanje njihovega stanja po operaciji

preprostejše,

- ker je delovanje življenjsko pomembnih sistemov manj ogroženo, kot pri splošni

nanesteziji, je tudi manj možnih zapletov prvih 24 ur po posegu.

3.4.1.3 Kombinirana splošna in področna anestezija

Pri kombinirani anesteziji dobi bolnik splošno in področno anestezijo v naslednjih

primerih: področna anestezija več ne zadostuje; spremenil se je operacijski načrt; bolnik

več ne vzdrži; potrebna je mišična relaksacija; lahko je področna anestezija izbrana kot

dodatek k splošni anesteziji; po operaciji želimo nadaljevati analgezijo.

Prednosti kombinirane anestezije:

- manjša poraba anestetikov,

- stabilnejši krvni tlak,

- boljša pooperacijska analgezija (Ivanuša in Železnik, 2000, str. 100).


24

4 POOPERACIJSKA ZDRAVSTVENA NEGA

4.1 Pooperacijski nadzor

Prebujanje iz splošne anestezije in izzvenevanje področne nadzoruje posebej usposobljeno

osebje pod nadzorom anesteziologa. To je stanje, ko bolnik zopet dobiva sposobnost

zadostnega samostojnega dihanja in uravnavanja krvnega obtoka. Bolnik v celoti izdiha

vse molekule inhalacijskega anestetika šele v nekaj dnevih. Venske učinkovine, ki jih

uporabljamo v kombinirani ali nekombinirani venski anesteziji, pa izloča več ur. Med

prebujanjem se vračajo bolnikove duševne, čutilne ter gibalne dejavnosti in začne

zaznavati bolečino, zato mora dobiti analgetik. S tem zmanjšamo bolnikov stresni odgovor

na operacijo in pospešimo celjenje ter okrevanje. Po operaciji bolnika namestimo v tak

položaj, da najlaže diha in ima stabilen krvni tlak. Seveda na bolnikove vitalne funkcije v

pooperacijskem obdobju vplivajo tudi njegove predoperacijske bolezni (Petrun V: Smrkolj,

1995, str. 62).

Pooperativno obdobje se začne takoj po končani operaciji. Če je imel bolnik operacijo v

splošni anesteziji, se običajno zbuja iz narkoze v sobi za zbujanje. Za bolnika je kritično

obdobje neposredno po anesteziji, ko ga moramo natančno opazovati, dokler glavni učinki

anestetika ne popustijo in se celotno stanje ne stabilizira. Značilnosti bolnika v

pooperacijskem obdobju so zaspanost, psihomotorični nemir, motnje v dojemanju, motnje

v motoričnih funkcijah, navzeja in bruhanje (Ivanuša in Železnik, 2000, str. 109).

4.2 Neposredno pooperativno okrevanje

4.2.1 Sprejem bolnika v prebujevalnico

Pri transportu bolnika iz operacijske dvorane sodelujejo: zdravnik/-ca anesteziologinja,

anestezijska medicinska sestra, operacijska medicinska sestra ter pomožno osebje. Pri

nameščanju bolnika v posteljo sodeluje še medicinska sestra v prebujevalnici in kirurg

operater. Sledi (Pungartnik V: Petrun-Ulaga, 2004, str. 198):


25

- namestitev bolnika v posteljo prebujevalnice iz operacijske mize s pomočjo prelagalne

deske,

- namestitev kisikove maske (3l), po naročilu zdravnika namestitev Ohio maske,

- namestitev SaO2 senzorja,

- namestitev EKG elektrod,

- namestitev manšete za merjenje krvnega tlaka,

- pregled operativnega polja,

- namestitev drenov, urinskih vrečk, sukcijskih steklenic,…

- pregled dokumentacije bolnika,

- nadzorovanje dihanja,

- beleženje vitalnih funkcij na 10 minut (pulz, RR, SaO2),

- list prebujevalnice,

- vpis bolnika v raport prebujevalnice,

- terapija bolečine.

4.2.1.1 Zbujanje bolnika

Kaj je zbujanje? (Godec V: Petrun-Ulaga, 1994, str. 163):

- zmanjšanje globine anestezije z vračanjem senzorne in motorne funkcije,

- vračanje refleksov dihalne poti,

- vračanje spontanega dihanja,

- budnost.

Zbujanje bolnika je zahteven postopek. Lažje obvladljivi sta obdobji uvajanja v anestezijo

in njeno vzdrževanje. Običajno zbujanje traja od 60-90 minut. Zbujanje je lahko

počasnejše zaradi več dejavnikov.

Za zbujanje bolnika so potrebni:

- izkušnja,

- sposobnost,

- poznavanje bolnika, anestezije, kirurgije.


26

Načini zbujanja

- hitro zbujanje za drugače zdrave operirance po enostavnem kirurškem posegu,

- namenoma počasno zbujanje zaradi težkega bolnika po obširnem posegu in dolgotrajni

anesteziji.

4.3 Zdravstvena nega v prebujevalnici

4.3.1 Standardi ZNA (zdravstvena nega pri anesteziji) v prebujevalnici

Praviloma prihajajo v prebujevalnico vsi bolniki, ki so bili operirani. Anestezirane bolnike

razvrstimo po standardu ZNA, ki pomeni stopnjo zahtevnosti zdravstvene nege v

pooperativnem nadzoru. Standarde določimo z upoštevanjem (Brizani V: Petrun-Ulaga,

1994, str. 245):

- Bolnikovega predoperativnega stanja in starosti,

- Zahtevnosti operativnega posega in trajanja anestezije,

- Bolnikovega pooperativnega stanja: kvalitete zavesti in dihanja, podhlajenosti, izgube

krvi in tekočin, barve kože, delovanja krvnega obtoka in srca,

- Stopnje opremljenosti zbujevalnice in strokovne usposobljenosti negovalno-

terapevtskega tima.

Zdravstvena nega pri anesteziji (ZNA) in v pooperativnem nadzoru (ZNP) pomeni sklop

vseh nalog in opravil, ki so potrebni za čim boljši in nemoten potek anestezije v vseh

fazah, za čim boljše bolnikovo psihofizično počutje, za njegovo varnost med uvajanjem v

anestezijo (indukcijo), potekom anestezije in v pooperativnem nadzoru.

Zdravstvena nega pri anesteziji je specialna. Zanjo je značilna poleg specialnosti tudi

intenziteta dogajanja (anestezijo definirajo nekateri avtorji kot najbolj intenzivno dogajanje

v medicini na časovno enoto).

Za pravilno in natančno vrednotenje vseh naših postopkov in negovalnih ukrepov lahko

zdravstveno nego pri anesteziji in v pooperativnem nadzoru razdelimo v pet negovalnih

standardov. Standard 1 je osnovni, vsi naslednji predstavljajo nadgradnjo prejšnjega,


27

pomenijo zahtevnejšo zdravstveno nego (Spindler in Hribar-Habinc V: Petrun-Ulaga,

1994, str. 202).

Proces zdravstvene nege v času zbujanja

Zdravstvena nega je odvisna od posebnosti operacije, kljub temu pa so nekatere

intervencije enake za vse bolnike: vzdrževanje dihanja, cirkulacije, elektrolitskega in

tekočinskega ravnovesja; kontrola zavesti in stanja rane; zagotavljanje varnosti in

podpiranje dobrega počutja bolnika.

Ugotavljanje bolnikovih potreb

Nepotrebno po splošni anesteziji bolniki še spijo. Potrebno je oceniti:

- Dihalno pot: prehodnost, položaj in prehodnost tubusa (če ga bolnik ima),

- Vitalne funkcije: frekvenco, globino, karakter dihanja; krvni tlak; pulz; temperaturo

- Razne tlake (če ima katetre): tlaki v pljučih, centralni venski tlak, intrakranialni tlak,

- Stanje zavesti;

- Položaj bolnika: položaj za lažje dihanje in boljše počutje bolnika, preprečiti pritisk na

predel telesa ali invazivne pripomočke,

- Oksigenacijo tkiva: koža (barva, temperatura, vlažnost), nohti (barva, kapilarna

polnitev); ustnice-ustna sluznica (barva; pulzna oksimetrija; periferni pulz (tipljiv,

jakost), če je treba;

- Obveze, šive: Obveze: suhe ali nekoliko sekrecije, šive, če so vidni

- Infuzijske tekočine, drenaže: infuzijske tekočine: pretok, vrsta, količina; intravenski

kanal: prehodnost, lokacija; drenaže: prehodnost, vrsta, količina, lokacija

Analiza podatkov: negovalne diagnoze

Možne so naslednje negovalne diagnoze:

- Neučinkovito čiščenje dihalnih poti

- Motnje v izmenjavi plinov

- Zmanjšan volumen srca

- Hipotermija

- Pomanjkanje tekočine


28

- Obremenitev s tekočino

- Poškodba, velika nevarnost za poškodbo

- Bolečina

- Tesnoba

4.3.2 Izvajanje zdravstvene nege

Zdravstveno nego v prebujevalnici izvaja ena medicinska sestra. ZN vključuje:

• Nadzor dihanja (dovajanje kisika preko kisikove, nadzor SaO2, nadzor frekvence

dihanja),

• Merjenje krvnega tlaka in srčne frekvence,

• Ocenjevanje stopnje zavesti,

• Ocenjevanje in terapijo bolečine,

• Pregled operativnega polja,

• Nadzor telesne temperature in diureze (če je potrebno),

• Dovajanje tekočin.

Kontrola vitalnih funkcij

Medicinska sestra pri bolniku meri in oceni vitalne funkcije vsakih 15 minut, in sicer tako

dolgo, da se le-te stabilizirajo (krvni tlak, pulz in dihanje), nato 2 uri na vsake pol ure,

kasneje na 4 ure (če zdravnik ne odredi drugače – v mnogih bolnišnicah kontrolirajo

vitalne funkcije na 15 minut tako dolgo, dokler je bolnik v zbujevalnici, kasneje pa vsako

uro, dokler zdravnik ne odredi drugače). Pri pulzu moramo skrbno spremljati in beležiti

hitrost, kvaliteto in ritem. Vrednosti vitalnih funkcij po operaciji primerjamo s tistimi pred

njo.

4.3.3 Odpust bolnika iz prebujevalnice na oddelek

Medicinska sestra bolnika opazuje, dokler ni pripravljen za odhod na oddelek, to je takrat,

ko so izpolnjeni vsi kriteriji za odpust:

- njegova stopnja zavesti je enaka kot pred operacijo,

- prisotni so vsi njegovi refleksi,


29

- sam je sposoben vzdrževati čiste dihalne poti,

- zadovoljivo diha in je njegova SaO2 na sobnem zraku nad 93%,

- ima stabilen krvni tlak in srčni utrip,

- ima ustrezno telesno temperaturo in

- je pokrita njegova bolečina (Pungartnik, 2004, str. 198).

4.4 Akutna pooperativna bolečina

4.4.1 Kaj je bolečina?

Vsak izmed nas se je že kdaj srečal z bolečino in vsak bi jo definiral po svoje, ker jo je tudi

po svoje doživljal (Kariž v: Marolt, 2004, str. 46).

Medicinsko združenje za proučevanje bolečine- Internacional Asociety for Study of Pain

(IASP) definira bolečino s tremi krogi, ki predstavljajo telesno, čutno in razumsko

komponento bolečine (Krčevski-Škvarč v: Marolt 2004, str. 46).

Slika 5: Občutenje bolečine

Vir: Marolt (2004, str. 46).

Področje, kjer se krogi prekrivajo, je občutena bolečina. Definicija označuje bolečino kot

osebnostni občutek, povezan s čustvenim in fizičnim dražljajem. Odvisen je tudi od

prejšnjih izkušenj in razumskega dojemanja.


30

»Vsakdo ima pravico do življenja brez bolečin.« (Iz Helsinške deklaracije o človekovih

pravicah)

Bolečina je zelo neprijetna izkušnja, ki jo spoznamo hitro po človekovem rojstvu in nas

spremlja skozi vse življenje. Najpogosteje je opozorilni znak, ki nas opozarja na poškodbo

ali bolezen. Na področju bolečine potekajo intenzivne raziskave in vsak nov dan nam

prinaša nova spoznanja in upanja za učinkovitejše obvladovanje bolečinskih situacij

(Krčevski v: Borak, 2007, str. 152).

Definicija o bolečini iz leta 1992, ki jo navajata International Assotiation for the Study of

Pain in American Pain Society (Cit. McCaffery in Pasero, 1999), pravi, da je bolečina

neprijetna čutna in čustvena izkušnja, ki je posledica aktualne ali potencialne poškodbe

tkiva ali je nakeaj, kar se lahko opiše z izrazom poškodba (Ščavničar, 2004, str. 101).

4.4.2 Kaj je akutna pooperativna bolečina?

Akutna pooperativna bolečina je kompleksna fiziološka reakcija na poškodbo tkiva,

raztezanje visceralnih organov ali na bolezen. Je odraz samodejnega, fiziološkega in

vedenjsko pogojenega odzivanja na dražljaj (Obran, 2000, str. 33 ).

Akutna pooperativna bolečina je vnaprej pričakovana bolečina zaradi poškodbe tkiv med

samo operacijo. Je pretežno vnetna, praviloma traja omejen čas in z zacelitvijo operiranih

tkiv mine. Je dobro dostopna zdravljenju. Slabo zdravljena pooperativna bolečina lahko

preide v kronično bolečino (Mc Caffery V: Marn, 2005, str. 10).

Akutna bolečina je tista, ki nastane nenadoma, ne traja dolgo, njen vzrok pa je največkrat

jasen. Vedno je posledica delovanja škodljivega dejavnika (nokse), njena vloga pa naj bi

bila, da organizem nanj opozarja in s tem prepreči nastanek dodatne škode. Ljudje, ki

imajo prirojeno neobčutljivost na bolečino, imajo tudi krajšo pričakovano življenjsko dobo

(Požlep, 2005, str. 1).


31

Na bolečino po operaciji vplivajo številni dejavniki:

- Predoperacijska bolečina in stanje bolnika,

- informranost bolnika in prejšnje izkušnje,

- anestezijska tehnika za operacijo,

- invazivnost operacijske tehnike.

Najbolj boleče operacije so toraktomije in sternotomije ter operacije v zgornjem delu

trebušne votline (tabela 1). Edini verodostojni pokazatelj pooperacijske bolečine je

bolnikova izpoved. Bolnik mora na neki način narediti svojo bolečino vidljivo. Za oceno

bolečine uporabljamo različne lestvice. Lestvice za merjenje bolečine morajo biti

enostavne. Najpogosteje uporabljamo besedno, številčno ali vizualno analogno lestvico

(Krčevski-Škvarč V: Miksić in Flis, 2003, str. 56).

4.4.2.1 Ocenjevanje in merjenje akutne pooperativne bolečine

Jakost bolečine je možno meriti, čeprav je rezultat merjenja subjektiven podatek.

Pomembno je, da je pri ocenjevanju in vrednotenju vedno vključen bolnik kot aktivni

udeleženec. Poleg jakosti bolečine ocenjujemo tudi učinek zdravljenja in bolnikovo

psihološko stanje.

Pomen merjenja bolečine v klinični praksi:

- merjenje bolečine je potrebno za postavitev diagnoze,

- jakost bolečine je treba določiti za oceno učinka terapije in spremljanje le-te,

- merjenje bolečine je potrebno pri raziskavah o kontroli bolečine.

Metode merjenja bolečine lahko razdelimo v dve glavni skupini:

1. Objektivno merjenje bolečine s strani druge osebe, ki temelji na patologiji in

travmi ter značilnostih, združenih z bolečino

2. Subjektivno merjenje bolečine, ki sloni na izkušnjah posameznika (Obran, 2000,

str. 34).


32

Tabela 3: Lestvice za ocenjevanje bolečine.

Besedna lestvica Številčna lestvica Vizualna analogna lestvica

Nič, malo, srednje močno,

zelo močno, neznosno

0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 Nič bolečine, neznosna

bolečina

Vir: Krčevski-Škvarč V: Miksić in Flis (2003, str. 56).

Klinično bolečino ocenjujemo in merimo z bolečinsko lestvico. Trenutno je najboljša

lestvica za oceno pooperativne bolečine vizualna analogna skala (VAS), na kateri bolnik

sam oceni stopnjo svoje bolečine na vodoravni črti, kjer začetek predstavlja stanje brez

bolečine, konec pa neznosno bolečino. To črto razdelimo na deset delov in ocenimo

bolečino od 0 do 10 (Zavec in Vidovič, 2003, str. 61).

Za vsakega bolnika moramo izbrati najprimernejšo glede na njegovo starost in umske

sposobnosti. Samo sprotno ocenjevanje bolečine nam lahko pokaže, kako učinkovito

bolniku lajšamo bolečino po operaciji. Ocena bolečine bi morala biti vidna na bolečinskem

listu in v dokumentaciji zdravstvene nege kot peti vitalni znak (Obran, 2000, str. 34).

Tabela 4: Trajanje in moč pooperacijske bolečine

Mesto operacije Trajanje opioidne bolečine Ocena bolečine

(0-4)

Prsni koš 72-96 ur 4

Zgornji del trebuha 84-72 ur 3

Spodnji del trebuha do 48 ur 2

Obraz in čeljust do 48 ur 2

Kolki do 48 ur 2

Perinej 24-48ur 2

Udi 34-36 ur 2

Telesna površina do 24 ur 1

Vir: Krčevski-Škvarč V: Miksić in Flis (2003, str. 56).


33

4.4.2.2 Lajšanje akutne pooperativne bolečine

V zadnjem času se je na področju zdravljenja in obvladovanja bolečine veliko spremenilo.

Kljub temu je zdravljenje bolečine vedno znova aktualno vprašanje, saj še vedno veliko

bolnikov trpi bolečino, včasih tudi po nepotrebnem. Je spremljajoč znak pri poškodbah

tkiva, simptom različnih obolenj ter subjektivno doživetje (Mertelj et al., 1999, str. 35).

Uspešno zdravljenje kronične bolečine v zadnjih tridesetih letih, nova znanja na področju

bolečine in prizadevanja za humanizacijo medicine, so v zadnjih letih privedli do

spoznanja, da je treba zdraviti pooperacijsko bolečino. Pooperacijska bolečina prizadene 5-

10% prebivalcev razvitih dežel, kolikor jih je v povprečju operiranih na leto. Spoznanje, da

akutna pooperativna bolečina nedvomno močno vpliva na pooperativni potek kirurškega

zdravljenja, je spodbudila številne strokovnjake, da so se pričeli intenzivno posvečati

učinkovitemu lajšanju le-te (Pečan v: Marolt, 2004, str. 48).

Člani tima za zdravljenje pooperativne bolečine so zdravniki anesteziologi in medicinske

sestre (v nadaljevanju MS), ki so dodatno usposobljene za delo v tej službi. Tako

usposobljena MS naj bi se že pred operacijo srečala z bolnikom, ki se pripravlja na

operativni poseg, in se z njim pogovorila o negovalnih intervencijah, povezanih z

lajšanjem bolečine. Bolniku mora pojasniti, da bo poskrbljeno za lajšanje pooperativne

bolečine, in da mora povedati, če ga boli. Ena od miselnosti je, da po operaciji mora boleti

(Logonder v: Marolt, 2004, str. 49).

Na pooperativno bolečino vplivamo tako, da jo zdravimo vnaprej, jo preprečujemo med

operacijo in lajšamo, ko se bolnik zave. Potrebe po pooperativni analgeziji so različne

glede na obširnost in področje operativnega posega. Izraženost pooperativne bolečine je

seveda različna po operaciji dimeljske kile, ko je bolečina večinoma zmerna ali pa po

obsežnem posegu v trebuhu, ko bolnika zelo prizadene. Ker je bolečina subjektiven

občutek, jo moramo ocenjevati in lajšati individualno (Marn-Skok, 2005, str. 10).

Razlogi za nezadostno lajšanje bolečine po operaciji:

- neprimeren odnos do lajšanja bolečine med zdravniki in zdravstvenimi sodelavci,

- negativen odnos nacionalnih zdravstvenih organizacij


34

- strah pred stranskimi učinki zdravil proti bolečini

- pomanjkanje časa za obravnavanje bolečine po operaciji; časa primanjkuje vsem, ki

sodelujejo pri pooperacijski oskrbi bolnikov,

- neinformiranost in pasivna vloga bolnikov.

Pomen lajšanja akutne pooperativne bolečine

Akutna bolečina sicer ima pozitivno fiziološko funkcijo. Takšna bolečina je pogosto prvi

opozorilni znak za ugotavljanje in preprečevanje dogodkov, ki lahko organizmu

prizadenejo okvaro in fizično poškodbo. Ko fizična poškodba nastane, kar se zgodi pri

operaciji, bolečina ni več fiziološko koristna in je lahko vzrok za različne zaplete, kot so

pospeševanje delovanja srca, spremembe krvnega tlaka, napetost mišic in slabšanje dihalne

funkcije. Takšni zapleti bolnika priklenejo v posteljo za daljši čas, vodijo lahko v nove

zaplete, kot so pljučnice, tromboze in odpovedi različnih organskih sistemov (Krčevski

Škvarč V: Miksić in Flis, 2003, str. 55 ).

Nekateri avtorji menijo, da popolna analgezija zavre stresni odgovor organizma na

operacijo. Doslej so ugotovili, da je pri bolnikih, ki imajo neprekinjeno analgezijo še 48 ur

po operaciji, manj zapletov v pooperacijskem obdobju. Manjše je zvečanje dušikove

bilance, imunski odgovor je manj zavrt, deloma je zavrto izločanje stresnih hormonov

(Petrun – Ulaga V: Smrkolj, 1995, str. 63).

Bolečina po operaciji lahko predstavlja zelo velik problem. V organizmu sproži vrsto

dogajanj, ki nanj škodljivo vplivajo. Za bolnika pa hkrati predstavlja eno najhujših

doživetij. Dandanes je čedalje večja pozornost usmerjena v lajšanje akutne pooperativne

bolečine, saj s tem bolniku skrajšamo okrevanje, zvečamo kakovost življenja po operaciji z

zmanjšanjem pooperativnih zapletov in konec koncev tudi zmanjšamo stroške zdravljenja.

Medicina je pozno odkrila posledice nezdravljene bolečine. Dejstvo pa je, da je njeno

lajšanje nujno ne le iz humanitarnih razlogov, lajšanje pooperativne bolečine skrajša

okrevanje in zmanjša zmožnost zapletov (Berčič, 2005, str. 7).


35

Pooperativno bolečino lahko lajšamo na več načinov. Ločimo:

- farmakološke in

- nefarmakološke metode lajšanja bolečine (Marolt, 2004, str. 49).

4.4.2.2.1 Farmakološko zdravljenje pooperativne bolečine

Analgetiki

Osnova za optimalno lajšanje bolečine po operaciji je racionalna uporaba analgetikov in

drugih zdravil z vplivom na bolečino. Ob terapiji z zdravili vplivajo na lajšanje bolečine

tudi metode ukrepov, fizikalna in relaksacijska terapija.

Za razumevanje delovanja zdravil proti bolečinam moramo poznati nekaj osnovnih in

pomembnih farmakokinetičnih dejstev. Analgetik deluje učinkovito in brez resnih

stranskih učinkov le, če ga damo v pravilnem odmerku. Najmanjši učinkoviti odmerek

analgetika imenujemo minimalna učinkovita koncentracija (MinUK). Do tega odmerka

analgetik nezadostno olajša bolečino. Odmerek zdravila učinkuje v določenem razponu, ki

ga imenujemo terapevtsko okno. Največji odmerek zdravila v terapevtskem oknu

imenujemo maksimalna učinkovita terapevtska koncentracija (MaxUK). Če je odmerek

zdravila večji od MaxUK, škodi bolniku, ker povzroča strupene stranske učinke. Zdravila

proti bolečinam se med seboj razlikujejo v odmerjanju in širini terapevtskega okna, času do

začetka delovanja, času učinkovitega delovanja, načinu razgradnje in izločanja iz

organizma. Le serumska koncentracija ni zanesljiva mera za učinek zdravila, ker imajo

lahko zdravila aktivne metabolite in različno in različno stopnjo vezave na plazemske

beljakovine. Za učinek analgetika sta pomembna tudi mehanizem delovanja zdravila in

fiziološko stanje bolnika, zlasti delovanje jeter in ledvic.

Idealno zdravilo za lajšanje pooperacijske bolečine bi imelo široko terapevtsko okno in

enakomerno celodnevno učinkovito koncentracijo. Takšnega zdravila še nimamo. Zato

bolniku omogočimo učinkovito lajšanje bolečine po operaciji z različnimi tehnikami in

obstoječimi analgetiki ob pravilni negi in nadzoru (Krčevski-Škvarč V: Miksić in Flis,

2003, str.).


36

Analgetike delimo v dve glavni skupini:

- opioidni in

- neopioidni analgetiki.

Opioidni analgetiki

Opoidni analgetiki zavirajo prenos bolečinskega dražljaja, tako da stimulirajo opiodne

receptorje, ki so na živcih za prenašanje bolečine. Največ živčevja za prevajanje bolečine

vsebujejo osrednje živčne strukture – hrbtenjača in možgani, zato so opioidne analgetike

imenovali tudi centralno delujoče analgetike. Takšna razdelitev ni popolnoma ustrezna, ker

je dokazano, da opioidne receptorje vsebujejo tudi periferni živci in celo imunske celice.

Dokazano je, da opioidni analgetiki delujejo tudi v perifernih tkivih.

Opioidni analgetiki so osnovna sredstva za lajšanje srednje močne in hude pooperacijske

bolečine. Če z njimi ne moremo ublažiti bolečine kljub zviševanju odmerka, moramo

raziskati, ali je nastal kirurški ali drug zaplet. Navada in toleranca na ta zdravila se v

pooperacijskem obdobju v glavnem ne pojavljata. Opioidne analgetike izbiramo glede na

potentnost, razred opioidne učinkovine, čas delovanja in stranske učinke. Šibkejše opioide,

kot sta kodein in tramadol, uporabljamo za lažje in srednje močne bolečine. Močne

opioide, kot so morfij, metadon in fentanil, uporabljamo za močnejše in hude bolečine.

Opioidna zdravila se delijo v razrede čistih agonistov, zdravila z agonističnim in

antagonističnim delovanjem in antagonistična zdravila. Zdravila, ki imajo agonistično-

antagonistični učinek, kot je pentazocin, lahko izničijo ali poslabšajo delovanje čistih

agonistov. Antagonistično zdravilo pa lahko delno ali popolnoma izniči delovanje

opioidnega analgetika. Zdravilo, kot je npr. Nalokson, uporabljamo za odpravo hudih

stranskih učinkov opioidnih analgetikov.

Morfij je standarna opioidna učinkovina in se v našem okolju premalo uporablja. Pogosteje

se uporabljata piritramid in metadon. Uporaba Dolantina upada zaradi njegovih slabih

lastnosti, ker ima toksične metabolite. Učinkoviti odmerki se med bolniki zelo razlikujejo

(Krčevski-Škvarč V: Miksić in Flis, 2003, str.)


37

Kako uporabljati opioidne analgetike za lajšanje pooperacijske bolečine

Osnovno pravilo pri uporabi analgetikov je odmerjanje v predpisanih časovnih intervalih in

na osnovi titriranja zdravila do optimalnega učinka. Zdravljenje začnemo z nižjim

priporočenim odmerkom in ga po potrebi zvišujemo do učinkovitosti ali pojava neželenega

stranskega učinka. Optimalno je, če bolnik lahko uživa hrano in tablete. Vsi drugi načini

vnosa zdravila imajo svoje prednosti in slabosti (Krčevski-Škvarč V: Miksić in Flis, 2003,

str. ).

Neopioidni analgetiki

Neopioidni analgetiki so vse druge učinkovine, ki zavirajo prenos bolečinskega dražljaja

na različne načine.

Neopioidni analgetiki:

- nesteroidni analgetiki s protivnetnim učinkom,

- nesteroidni analgetiki brez protivnetnega učinka,

- protivnetni steroidi,

- učinkovine, ki delujejo na prenašalce bolečinskega dražljaja in njihove receptorje

(Krčevski Škvarč V: Miskić in Flis, 2003, str. 58).

Možnosti lajšanja akutne pooperativne bolečine:

- lajšanje bolečine dovolj zgodaj z razpoložljivimi analgetiki,

- predoperativno uveden epiduralni kateter (EDK),

- uvedba kontinuirane analgezije pooperativno z PCA (pain control analgesia) črpalkami

(Borak, 2007, str. 152).

Možnosti dajanja zdravil

Priprava in dajanje zdravil zahteva od medicinske sestre natančnost, saj mora biti med

pripravo zdravil zbrana, pri dajanju pa mora upoštevati 6 pravil (Ivanuša in Železnik, 2008,

str. 417):

- pravo zdravilo,

- predpisan pravilni odmerek,


38

- pravemu bolniku,

- na predpisan način,

- ob pravem času in

- pravilno in pravočasno dokumentiranje.

Dokumentiranje bolečine

Dokumentiranje sodi med osnovne elemente sodobne zdravstvene nege. Dokumentiranje

pojava bolečine pri bolniku je potrebno in koristno za vse člane zdravstvenega in

negovalnega tima, ki sodelujejo pri obravnavi bolnika z bolečino. Dokumentiranje

predstavlja komunikacijo med člani zdravstvenega in negovalnega tima o bolnikovi

bolečini (Kardoš in Svilenković, 2005, str. 99).

Vodimo knjigo kontinuirane analgezije, v katero vpišemo vse bolnikove podatke,

analgetično mešanico ter stanje ob odpustu iz prebujevalnice. Tretji list kontinuirane

analgezije damo v knjigo kontinuirane analgezije. Dežurna medicinska sestra, ki bo

skrbela za neprekinjeno analgezijo v popoldanskem in nočnem času, bo tako lahko

ukrepala po protokolu. Tako smo ves čas v stiku z zdravstvenim timom, ki skrbi za bolnika

po operativnem posegu. Ves čas imamo kontrolo nad tem, kako poteka kontinuirana

analgezija in njeno učinkovitost. V primeru težav na ta način pravi čas obvestimo

anesteziologa, da se preprečijo večji zapleti (Borak, 2007, str. 153).

Poti vnosa analgetikov

Skozi usta - Peroralna analgezija. Peroralna analgezija je indicirana pri bolnikih po

ambulantnih kirurških operacijah in po vseh drugih operacijah, ko bolnik lahko uživa

hrano. Peroralna analgezija je tudi najugodnejši način za bolnikovo samostojno

uravnavanje potrebe po zdravilu.

V črevo - Rektalna analgezija. Rektalna aplikacija analgetičnih svečk je metoda, ki jo

zaradi različnih prepričanj premalo uporabljamo. Zelo je primerna za otroke in se pri njih

tudi največ uporablja.


39

V mišico - Intramuskularne injekcije. Intramuskularne injekcije so primerne za bolnike,

ki ne morejo ali ne smejo uživati zdravila peroralno. Slabosti takšne aplikacije zdravila sta

bolečina zaradi travme vboda in možnost okužbe. Nepredvidljiva absorpcija zdravila je

lahko razlog za neprimerno analgezijo. V sodobni analgetični pooperacijski terapiji se

injekcije v mišico opuščajo.

V žilo - Intravenske injekcije. Z injekcijami analgetika v veno je analgetični učinke hitrejši

kot po injekcijah v mišico. Uravnavanje analgezije je lažje zaradi možnosti titriranja

analgetika. Slabost tehnike sta njena večja invazivnost in neenakomernost koncentracije

zdravila v organizmu, kar lahko čpovzroči stranske učinke in nezadostno analgezijo.

Bolniki potrebujejo večji nadzor kot pri peroralni in intramuskularni metodi.

Intravenske infuzije. S trajno infuzijo analgetika dosežemo enakomerno analgezijo.

Slabost postopka je v potrebi po stalnem nadzoru bolnika. Če se analgezija slabša, moramo

dodati manjši odmerek analgetika. Če pa moč bolečine upada in ni več potrebe po

predpisanem odmerku zdravila v infuziji, se lahko pojavijo stranski učinki.

Podkožno - Trajna podkožna analgezija. Pri trajni podkožni infuziji lahko uporabljamo

vodotopne opioidne analgetike. Metoda je primerljiva z intravensko infuzijo, le da je

tveganje stranskih učinkov in resnih infekcijskih zapletov nekoliko manjše. Danes so na

voljo samosproščajoči se elastični vsebniki, ki jih na podkožni iglici nastavljamo v

različnih časovnih presledkih.

Transdermalne tehnike. Metoda je primerna za uporabo opoioidov, topnih v maščobi.

Fentalinski obliž deluje tri dni; učinek zdravila se nadaljuje še en dan po odstranitvi obliža.

Slabost je, da moramo ukrepati na druge načine, če analgezija ni zadostna (Krčevski –

Škvarč V: Miksić in Flis, 2003, str. 60).

Lajšanje bolečine z epiduralnim katetrom. Lajšanje bolečine z epiduralnim katetrom je

učinkovita metoda lajšanja bolečin. S pravilno izbrano kombinacijo lokalnih anestetikov v

nizkih koncentracijah v kombinaciji z nizkimi odmerki opoidov dosežemo primerno

analgezijo, ob kateri ostane bolnik komunikativen, mobilen in ima ohranjeno dihalno


40

funkcijo. Epiduralna analgezija je primerna po operativnih posegih v ali na prsen košu,

trebuhu, po posegih v področju perineja in po posegih na spodnjih okončinah (Zabavnik,

2005, str. 18).

Uporaba PCA črpalke. S pomočjo PCA črpalke (PCA – patient controlled analgesia) si

bolnik analgetik daje sam. Ima veliko prednost v tem, da ni časovnega presledka med tem,

ko občuti bolečino in dobi zdravilo. PCA je posebna črpalka, ki je povezana z intravensko

infuzijo z opoidom. S pritiskom na tipko se vbrizga majhna in natančno določena količina

analgetika. Črpalka ima zaporo, bolnik je tako ne more prepogosto sprožiti, da ne bi dobil

prevelike količine opoida. Ta način lajšanja bolečin je zelo uspešen. Raba tega postopka

terja ustrezne črpalke in prefuzorje (Ulaga V: Smrkolj, 1995, str. 64).

4.4.2.2.2 Nefarmakološke metode

Nefarmakološke metode za zmanjšanje pooperativne bolečine vsebujejo psihološke in

fizične tehnike. Uporabljamo jih kot nadomestilo in pomoč pri medikamentoznem

zdravljenju bolečine. Številne od teh intervencij lahko zmanjšajo bolečino in povečajo

udobje bolnika. Na žalost je malo dokazov za njihovo učinkovitost v zdravljenju bolečine.

Kljub pomanjkanju dokazov za podporo, predstavljajo psihološke prednosti za bolnika

(Mallet in Daughetry v: Marolt, 2004, str. 49).

Bolnik, ki je imel ustrezne preoperativne instrukcije, zaupa kirurgu ter medicinski sestri in

verjame, da bo operacija uspela, doživlja običajno manjšo pooperativno bolečino, ker je

manj napet kot pa zaskrbljen bolnik. Ukrepi za zmanjšanje tesnobe in zaskrbljenosti

zmanjšujejo bolečino. Bolnika spodbujamo, da globoko diha in se giba. Če vzrok za

bolečino ni v operacijski rani, ga je potrebno odpraviti. Izpraznitev mehurja občutno

zmanjša bolečine v rani, ki je v spodnjem delu trebuha. Dvig ekstremitete zmanjša zastoj

krvi v venah. Zrahljanje obvez, če je dovoljeno, olajša ishemično bolečino. Bolečino zaradi

operacijske rane lahko ublažimo z naslednjimi ukrepi:

- Spodbujamo bolnika k obračanju in premikanju udov in prstov, pomagamo mu pri

sedenju in hoji. Z aktivnostjo se zmanjša mišična napetost in poveča prekrvavitev

nekega predela.

- Obračanje poškodovanega predela naenkrat (npr. obračanje trupa v celoti, naenkrat)


41

- Pri obračanju podpremo operirani ud z blazino.

- Poučimo bolnika, da uporabi posteljno ograjo za pomoč pri obračanju.

- Bolnika spodbujamo, da uporablja različne tehnike sprostitve (relaksacija, masaža).

- Dajemo analgetike po naročilu zdravnika.

- Opazovanje bolnika po dajanju analgetika, poznavanje stranskih učinkov (Ivanuša in

Železnik, 2000, str. 157).

4.5 Oskrba pooperativne rane

Rana je prekinjena kontinuiteta tkiva, ki je lahko povzročena na različne načine. Zato rane

delimo na akutne in kro

POSEBNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE KIRURŠKEGA BOLNIKA2.3 Priprava bolnika na operacijo po procesu...

Documents

Transcript of POSEBNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE KIRURŠKEGA BOLNIKA2.3 Priprava bolnika na operacijo po procesu...