DOKUMENTACIJA

ZDRAVSTVENE NEGE

Zdravstvena dokumentacija kao pojam podrazumevaskup sačuvanih podataka o pojedincu, porodici ilizajednici, koji se odnose na:• prevenciju bolesti;• očuvanje i unapređenje zdravlja;• lečenje, negu i rehabilitaciju.

Stvaranje savremenog dokumentacionog sistema uzdravstvu je složen proces i važan segment delatnostisvake zdravstvene institucije. Dokumentacijazdravstvene nege čini integralni deo tog sistema.

Dobra dokumentacija zdravstvene nege treba dazadovolji neka osnovna pravila:• Da bude jasna za sve korisnike – izbegavati fraze i

skraćenice;• Da bude potpuna – svi podaci, datumi, vreme;• Da bude objektivna – verni pokazatelji;• Da bude potpisana – puno ime i prezime, a ne samo

paragraf.

Malo je profesija u kojima se rade tako složeni iodgovorni poslovi kao što je sestrinstvo, a da se otome ne ostavljaju skoro nikakvi pisani tragovi.Iz tih razloga su, sa aspekta razvoja profesije,decenijama propadala dragocena iskustva medicinskihsestara.To ne znači da medicinske sestre kroz profesionalni radnisu ispoljavale svoje sposobnosti – stručne,intelektualne, etičke, emocionalne i druge – iako nisuimale odgovarajući način da rezultate svog radadokumentuju.

Značaj sestrinske dokumentacije

Prema materijalima SZO postoje brojni razlozi za vođenje istalno usavršavanje sestrinske dokumentacije:• Omogućava praćenje sestrinskog rada – jer ono što one

urade mogu da vide i drugi, koje na to upućuje njihovstručni rad ili pravo. Doprinosi većem stručnom uvažavanjumeđu članovima zdravstvenog tima.

• Obezbeđuje protok informacija i bolja komunikacija međučlanovima zdravstvenog tima – naročito između lekara imedicinskih sestara. Prikupljanjem i evidentiranjemrelevantnih podataka od strane zdravstvenih radnika višeprofila, omogućava se bolje i svestranije sagledavanjebolesnikovih problema i smanjuje mogućnost izostavljanjabitnih informacija.

• Dokumentovanjem se omogućava kontinuitet u negovanju– hronološki pregled obavljene nege i njenih rezultatapruža uvid u prethodno izvedene intervencije, što olakšavanastavak rada sa bolesnikom.

• Dokumentacija doprinosi individualizaciji nege –prilagođavanje nege potrebama i ličnosti bolesnikamoguće je samo na osnovu zapisanih informacija onjegovim potrebama za negom, o njegovompsihosocijalnom statusu, načinu reagovanja na problem,preostalim snagama i spremnosti na saradnju.

• Obezbeđuje aktivno učešće bolesnika i porodice u nezi –na osnovu zapisanih činjenica i vrednovanja ishoda lečenjai nege, objektivnije mogu da sagledaju postignute rezultatei da lakše shvate razloge koji su delovali na eventualni lošishod tretmana. Pisano uputstvo može da bude efikasnijeod žive reči…

• Dokumentacija služi kao dokaz o obavljenom radu – ustručnom, finansijskom, pravnom i etičkom smislu.Pravovremeno zapisane informacije isključuju mogućnostzaboravljanja i potrebu za prisećanjem, što se usmenimputem ne bi moglo postići, a pogotovu ne sačuvati.

• Dokumentacija omogućava praćenje kvaliteta i efikasnostisestrinske prakse – i ocenu rada svakog pojedinačnogčlana tima za negu.

• Dokumentacija služi u sudsko – medicinske svrhe – služikao dokazni materijal u cilju zaštite bolesnika, osoblja ilizdravstvene ustanove, odnosno u cilju utvrđivanja istine.

• Dokumentacija predstavlja izvorni materijal za istraživanjau nezi i stvaranje sestrinskih udžbenika i druge sestrinskeliterature – sakupljanje i čuvanje generacijskih iskustava.

• Dokumentacija pomaže afirmaciji sestrinske profesije –zakonsko regulisanje delokruga rada medicinskih sestara.

• Dokumentacija doprinosi razvoju i unapređenju teorije iprakse sestrinstva zato što:

- omogućava sakupljanje podataka iz neposredneprakse, na osnovu kojih se razvijaju nova teorijska i praktičnaznanja u sestrinstvu;

- omogućava uvid i korišćenje pozitivnih iskustava izaktuelne i ranije prakse zdravstvene nege;

- stvara osnovu za kritičku analizu postojeće prakse iuvođenje promena i novina;

- omogućava vrednovanje i upoređivanje sopstvenograda sa radom drugih kolega, drugih grupa ili institucija uzemlji ili svetu;

- pozitivno deluje na razvijanje inicijative, duhakreativnosti i osećanja odgovornosti kod medicinskih sestara.

Vrste sestrinske dokumentacije

1. Zajednička dokumentacija – problem oriented medical record(POMR)Zajedničku dokumentaciju, prema nekim stranim iskustvima čine:✓ Prijemna lista (anamnestički podaci)✓ Lista problema (medicinske i sestrinske dijagnoze)✓ Plan tretmana (ciljevi i programske aktivnosti)✓ Lista realizacije (realizacija svih intervencija i reakcija

bolesnika)Zabeleške o realizaciji zadataka mogu imati specifičnu formu uvidu akronima SOAPIER, pri čemu je:S – subjektivni simptomi, O – objektivni znak, A – assesment(procena stanja i potreba bolesnika), P – plan tretmana, I –izvođenje tretmana, E – evaluacija, R – revizija.

✓ Otpusna lista (lekarska i sestrinska)

2. Izdvojena sestrinska dokumentacija – source oriented(izvorno orijentisana)Sestrinska dokumentacija treba da obuhvati jedinstvenucelinu podataka o:• potrebama bolesnika za zdravstvenom negom, počev od

prijema do otpusta iz bolnice ili do prestanka tretmana;• samostalnim sestrinskim aktivnostima koje ona planira,

obavlja i vrednuje;• učešće u ispitivanju, lečenju, rehabilitaciji i drugim

aktivnostima u okviru međuzavisnih sestrinskihintervencija;

• vrednovanje sestrinskih intervencija i drugih aktivnosti.

Služba zdravstvene nege u kliničko – bolničkoj praksi, da biobezbedila celinu i međusobnu povezanost svih ovihpodataka, koristi svoju i zajedničku dokumentaciju:

✓ Sestrinska prijemna lista – sestrinska anamneza✓ Plan zdravstvene nege – dokumentovanje bolesnikovih

problema✓ Lista realizacija i praćenja bolesnika – evidencija obavljenih

intervencija i zapažanja medicinskih sestara✓ Sestrinska otpusna lista – rezime evaluacije postignutih

rezultata i datih uputstava za dalju negu i samonegu.

Ubeležavanje podataka u liste kod oba oblik dokumentovanjamože da se obavlja manuelno na papiru i/ili kompjuterski,zavisno od uslova u instituciji.

• Sestrinska prijemna lista treba da osigura sve podatke oosnovnim ljudskim potrebama i tako predstavlja skup podatakao fizičkim, psihičkim, emocionalnim, subjektivnim ifunkcionalnim aspektima zdravstvenog stanja i ponašanjapacijenta; treba da bude pregledan i jednostavan za upotrebu itreba koristiti sva pomagala za skupljanje podataka (Knoll,Norton ili Braden skala za procenu sklonosti dekubitusu;Glasgow koma scor za procenu neurološkog stanja – stanjasvesti ili AVPU scor; upitnik za procenuorijentisanosti/dezorijentisanosti; upitnici za procenu bola;Rankin skala i Barthel index; skor za praćenje vitalnih funkcijatzv. MEWS i dr.).

• Plan zdravstvene nege služi za dokumentovanje pacijentovih

problema, postavljenih ciljeva i za planiranje samostalnih i

međuzavisnih sestrinskih aktivnosti.

• Lista lekarskih naloga se odnosi na medikamentoznu terapiju, drugeterapijske i dijagnostičke intervencije, na učestalost kontrole vitalnihznakova i drugih parametara, na pitanja određivanja dijete, pokretljivostipacijenata, kao i na preduzimanje pojedinih mera u cilju sprečavanjapotencijalnih ili korigovanje nastalih komplikacija.Ovo je dokument kroz koji lekar pisanim putem saopštava medicinskoj sestriuputstva za sprovođenje određenih dijagnostičkih, terapijskih i drugihintervencija kod pacijenata. Nalozi treba da budu potpuni, jasni, precizni,čitko napisani i da sadrže vremensku odrednicu. Preuzeti nalog medicinskasestra potpisuje punim imenom i prezimenom, uz naznaku vremena kada jeto uradila, što predstavlja dokaz da je služba zdravstvene nege preuzelaobavezu i odgovornost za dalju realizaciju predviđene intervencije ili drugeaktivnosti. Lista naloga lekara omogućava članovima tima brz i lak pregledsvih ordiniranih intervencija tokom hospitalizacije i štiti pacijenta odnepotrebnih ponavljanja pojedinih intervencija. Ovakva lista sprečavanerazumevanja, nesuglasica i nejasnoća koje se dešavaju prilikom davanjanaloga, uputstava i drugih obaveštenja usmenim putem.

• Lista aplikovane terapije sprečava potencijalne greške tokom

aplikovanja medikamentozne terapije. Ova lista je dokument

kroz koji medicinska sestra pisanim putem saopštava o

izvršenom medikamentoznom nalogu, uz naznaku vremena

kad je nalog izvršen. Lista aplikovane terapije mora da se

podudara sa ordiniranom terapijom na temperaturnoj listi.

• Sestrinsko otpusno pismo obezbeđuje kvalitet nege. Sadrži

sociodemografske i identifikacione podatke o pacijentu; prikaz problema

koji su zbrinjavani; podatke pacijenta o aktivnostima samozbrinjavanja;

podatke o edukovanosti pacijenta ili porodice za održavanje ili

unapređenje zdravlja.

Implementacija Procesa zdravstvene nege u praksu, u našojzemlji, nailazila je i nailazi na mnogobrojne prepreke.Kroz praksu je zaključeno da uzimanje sestrinske anamnezeoduzima dosta vremena i smanjuje angažovanost medicinskihsestara oko pacijenata, jer povećava obim administracije.Mi se ne smemo odreći sestrinske anamneze u najsvedenijemobimu, jer je ona temelj na kome počivaju sve faze Procesazdravstvene nege i prvi je komunikacioni kontakt sestre ipacijenta. Potrebno je naći način da za što kraće vreme dođemodo što više podataka. Savremena tehnologija nam puno možepomoći, ukoliko smo sposobni da je iskoristimo. DokumentacijaProcesa zdravstvene nege, koja se koristi u Visokoj zdravstvenojškoli strukovnih studija u Beogradu za edukaciju studenata, jepojednostavila fazu utvrđivanja potreba za negom i skratilavreme potrebno za uzimanje sestrinske anamneze.

Problemi koji uzrokuju ne prihvatanje sestrinske dokumentacije u našoj zemlji

1. Nedovoljna edukovanost na polju specifičnih znanja

Nedovoljno znanje je najčešći uzrok neprihvatanja novina u

svakodnevnom životu, a najbolji primer za to je kompjuterizacija,

koja je mnogim organizacijama donela problem, jer je zahtevala

dodatnu obuku osoblja, ali smo svedoci da je za kratko vreme

postalo nezamislivo da živimo i radimo bez kompjutera, „pametnih“

mobilnih telefona i da nam predstavlja zadovoljstvo da radimo ono

od čega smo u početku imali strah zbog neznanja. Savremena

organizacija se danas ne može zamisliti bez kompjuterizacije.

Proces zdravstvene nege je metoda rada koja se ne uči u

srednjim medicinskim školama, već je predviđena za visoko

obrazovanje iz razloga što predstavlja viši nivo znanja iz oblasti

zdravstvene nege i zahteva dobro poznavanje kako teorije, tako

i prakse. On omogućava određivanje nadležnosti u procesu

rada, što doprinosi profesionalnoj odgovornosti.

2. Nemotivisanost za uvođenje promena u radu

Slaba motivisanost može biti posledica loše organizacije i lošefinansijske situacije. Loša organizacija podrazumeva neplanskorukovođenje kadrom i informacijama. Jasne, precizneinformacije i adekvatna podela zaduženja uz praćenjeodgovornosti za izvršeno će svakako omogućiti bržuimplementaciju dokumentacije zdravstvene nege. Finansijskasatisfakcija se može očekivati tek kada se pokažu rezultati radapo Procesu zdravstvene nege. Da bi pružena usluga bila plaćena,ona mora da bude evidentirana. Značajan motivacioni faktorpredstavlja i javna pohvala za dobro obavljen posao. Svi članovitima, a takođe i lekari kao najbliži saradnici i članoviprofesionalnog tima, moraju biti upoznati sa radom po metoduProcesa zdravstvene nege, u cilju višeg nivoa vrednovanjasestrinske profesije.

3. Funkcionalna nesamostalnost sestrinske službe

Veoma često predstavlja razlog zbog koga nismo u mogućnosti

da dopremo do određenih ciljeva. Stav SZO je da „sestrinska

profesija organizaciono i funkcionalno treba da bude

samostalna.“ Fakultetsko obrazovanje i zakonska regulativa

jeste put ka samostalnosti, samim tim i put ka nezavisnom

odlučivanju o pitanjima zdravstvene nege kao područja rada

medicinske sestre. Upravo rad na dokumentovanju sestrinskog

rada popeće sestrinstvo stepenicu više ka vrednovanju svih

aktivnosti.

4. Nedostatak zakonske regulative

Nacrt Zakona o sestrinstvu obavezuje medicinsku sestru na

vođenje bolesnika po Procesu zdravstvene nege, a taj metod

rada je ušao i u kriterijum za kontrolu kvaliteta rada jedne

zdravstvene ustanove.

Iz karakteristika Zdravstvene nege, da se kao struka razvija

sopstvenim stručnim znanjem, proističe potreba da se sistem

dokumentovanja u zdravstvenoj nezi specifično razvija i

obogaćuje. Ona predstavlja misaoni proces koji omogućuje

istraživanje i obezbeđuje razvoj profesije medicinske sestre.

Ako propusti da dokumentuje sopstvene napore u nezi,

zdravstveno vaspitnom radu i drugim aktivnostima, svoja

zapažanja o stanju pacijenta i reagovanju na sestrinske

intervencije i druge pojave tokom 24 časa, služba zdravstvene

nege svesno negira sopstvene uspehe i dragoceni doprinos

celokupnom tretmanu pacijenta. Izbegavajući da dokumentuje

svoje aktivnosti medicinska sestra prihvata inferioran stav u

struci!