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Prática segura na administração de
antidiabéticos
Enfª Magda Tiemi Yamamoto
Educação em Diabetes
- Há no mundo, 371 milhões de pessoas portadoras de diabetes com idades entre 20 e 79 anos.
- 50 % das pessoas portadoras de diabetes desconhecem esta condição.
- O Brasil ocupa a 4ª posição entre os países com maior prevalência de diabetes: 13.4 milhões de pessoas portadoras de diabetes. Isto corresponde a aproximadamente 6.5% da população entre 20 e 79 anos de idade.
Fonte: IDF DIABETES ATLAS 5th- Edition 2012
Diabetes
Hiperglicemia
Glicemia > ou igual a 180 mg/dL.
- Acontece em 38% dos pacientes hospitalizados. Destes, 26% tinham diagnóstico prévio de diabetes e 12% foram casos novos de hiperglicemia.
- Causas:
- stress cirúrgico,
- infecção,
- medicações.
- O tratamento recomendado: insulina.
- A hiperglicemia:
- ↑Mortalidade,
- ↑ Infecção,
- ↑ Permanência hospitalar.
Tempo de internação (dias)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
CB FxF CC MB
DM
HH
não
Internações Cirúrgicas
0
5
10
15
20
25
GECA IM BCP
DM
hiper
não
Internações Clínicas
Bariatrica Frat Femur Colecistectomia
Mastectomia
Bilateral IAM
Infecção de Sítio Cirúrgico e Mortalidade
5,77
22,53
3,29
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
TIH
DM (4446) HH (2010) não DM (25286)
0,2%0,97%
4,7%
14,68%
0,1% 0,51%
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
14,0%
16,0%
ISC* mortalidade
2011/ CMC (total de 31742 pacientes internados)
Na prática… • Rastreamento da glicemia
capilar
• Avaliação e identificação
do risco de hipoglicemia
• Relatórios de hiper e hipo
• Profissionais treinados em
Educação e Cuidados
para o paciente com
diabetes
• Protocolos de hipoglicemia
e hiperglicemia
• Educação para o
autocuidado
Perfil do educador em diabetes
• Enfermagem, nutrição, fisioterapia, psicologia, farmacêutico e educação física Multidisciplinar
• Quer se capacitar e tem a indicação dos gestores para liderar DM em suas áreas Liderança
• Entre o time da unidade sobre casos e com o programa sobre indicadores Comunicação
• Busca na sua unidade melhorias que possam ser implantadas
Visão sistêmica
Por que perguntar sobre DM na admissão?
• 50% não sabe que tem DM Como saber se há risco? • > 40 anos
• HAS
• Antecedente pessoal de aumento de glicemia
• Histórico familiar de diabetes
• Obesidade
• Aumento da Circunferência abdominal
• DM gestacional
Rastreamento da Glicemia Capilar
Todo paciente acima de 18 anos, exceto as grávidas, realizam a glicemia capilar na admissão.
De onde vem a informação?
Ação
Glicosímetro
E-mail Protocolos
E-mail Avaliação
dos Educadores
Rastreamento da Glicemia
Criação de Tabelas dinâmicas
Divisão por setor, nível de controle e rastreabilidade
Extração de dados do glicosímetro
Como selecionar os pacientes?
Onde ele está? Quem é o paciente?
Glicemia hipo ou hiper
Relatório de Hiperglicemia no SGH (prontuário eletrônico)
Atuação na Hiperglicemia
- Fatores de risco: corticóide, infecção, drogas
vasoativas, NPT
- Atenção à prescrição médica: reconciliação
medicamentosa, ajuste de doses de insulinas,
monitoramento pela farmacêutico
- Avaliação da indicação do protocolo
Protocolo de Hiperglicemia
Inclusão no Protocolo Cálculo da Insulina Basal
Protocolo de Insulina Endovenosa
HIPO
Aceitação alimentar e jejum
ADO e insulina
Controle glicemia
Doença de base
diagnóstico
Hipo < 70
Correção
VO/ SNE (15g CHO)
EV (20ml G25%)
Rechecagem Medidas
preventivas
Fonte: Economia da Saúde HIAE
nov dez
Estratificação de risco
• 700 leitos
EVOLUÇÃO CONDUTA
Glicemia média Hipoglicemia Referência unidade Programa
DM
0 <180 não toma ciência monitora
1 180 a 250 não planeja o cuidado
(dieta, prescrição e
controles)
visita 3x sem
2 > 250 não
visita diária 180 a 250 sim
3 até 250 em cuidados paliativos
(crônico ou terminal) toma ciência monitora
140 hiper
60 a 70 classe
1/2
Educação do
Paciente
Habilidades de Sobrevivência
Treinamento da Equipe
Coleta de
Dados
Protocolos
Plano de Alta
Acompanhamento após a alta
O que a equipe pode fazer pelo paciente?
• e-learning de glicemia capilar (15’) • e-learning básico de diabetes (15’) • noções básicas de diabetes (2 horas) • workshop – rotinas e protocolos (2 horas) • projeto lembrete (hipoglicemia/segurança) • discussões nas unidades
• Curso básico formação de educadores (20h) • Workshop – casos clínicos (8h) • Workshop – ciclos de melhoria contínua (2) • Estágio de educação ambulatorial (16h) • Reuniões a cada 2 meses
Todos d
a e
quip
e
multid
iscip
linar
Educador
Dia
bete
s
Treinamentos
Empowerment da equipe assistencial
Desenvolvimento do risco de hipoglicemia
Autonomia para medir glicemia e corrigir a hipo (VO e EV)
Sugestão do protocolo de hiperglicemia
Apoio com treinamento e retaguarda de time/programa
Principais resultados
23%
35% 6,6
5,4
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Correção Insulina Basal Taxa de hipoglicemia TMP
Logo…
A busca ativa e a intervenção precoce no paciente diabético e hiperglicêmico podem ser importantes na gestão de custos.
Os pacientes diabéticos e hiperglicêmicos se beneficiam do cuidado de uma equipe interdisciplinar treinada.
Os pacientes de risco devem receber intervenções preventivas.
Melhoraria dos Cuidados em
Diabetes Objetivos:
Importância dos cuidados de enfermagem na
melhoria dos cuidados
Identificar estratégias para melhorar o controle glicêmico em pacientes internados
Diferenciar entre insulina prandial, basal e correção
Importância dos protocolos de hipoglicemia
O manejo da hiperglicemia
nem sempre é só insulina
Nutrição: parte integrante da gestão
hiperglicemia hospitalar.
"Um plano nutricional indicado por uma nutricionista licenciado e um plano de refeições com foco sobre o consumo de carboidratos.
Dadas as necessidades calóricas de pacientes, a adequação da ingestão alimentar deve ser assegurada.
Restrição de calorias não é a forma adequada para o controle da glicose, em vez disto uma terapia adequada de insulina deve ser implementada".
American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Development Conference. Conference Recommendations: Position Statement, Feb. 1, 2006.
Recomendações no planejamento
alimentar Não existe "dieta do ADA."
A American Diabetes Association não endossa
nenhum plano de refeições simples ou de
percentagens dos macronutrientes 1.
Planos de refeições, tais como "não doces
concentrados", "sem adição de açúcar" e
"liberado para diabético" não são apropriados,
pois elas restringem desnecessariamente
sacarose e implicam que simplesmente limitar
açúcar vai melhorar o controle glicêmico2. 1 “Diabetes Nutrition Recommendations for Health Care Institutions.” American Diabetes Association.
Diabetes Care 27.1 (2004)
2 Moghissi, ES, Hirsch, IB. “Hospital Management of Diabetes.” Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 34 (2005)
Recomendações no planejamento
alimentar
Fornecer informações sobre carboidratos para
as escolha de menu é essencial para a
integração entre os planos de refeição com a
insulina ou regimes de medicação oral .
A informação sobre carboidratos pode ser
usado para contagem de carboidratos, ou para
planejamentos consistentes de carboidratos.
1 “Diabetes Nutrition Recommendations for Health Care Institutions.” American Diabetes Association. Diabetes Care 27.1 (2004)
2 Moghissi, ES, Hirsch, IB. “Hospital Management of Diabetes.” Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 34 (2005)
Identificar as barreiras
específicas na farmácia Medicação Segura
O medo da hipoglicemia
Políticas relativas ao uso de insulina
Custos
O custo de análogos de insulina versus as tradicionais
Maior custo de administração de infusões de insulina IV
Dificuldades do sistema
Farmácia (sistema de informática)
As máquinas automáticas de distribuição (Pyxis)
Resistência à mudança
Passos chaves para superar os
obstáculos relacionados a farmácia
Segurança da medicamentação
Hipoglicemia (protocolo de tratamento)
Políticas de administração de insulina
Orientações (políticas) para o uso de medicamentos em
situações específicas
Seleção de medicamentos formulário/insulina
Educação de outros prestadores Obtenção de dados para gestão (suporte)
Ferramentas para o controle glicêmico no
contexto dos cuidados agudos
Esquemas de
correção de
insulina
Infusão de
Insulina EV
Basal/Bolus
Insulina sc
ADO Incretinomiméticos
Terapia Insulínica
• JCI considera insulina um dos 5 medicamentos de maior risco no ambiente hospitalar.
• Isso ocorre principalmente porque as consequências de erros de tratamento com insulina podem ser catastróficas.
Hipoglicemia no hospital
• Risco de queda
• Maior mortalidade
• Marcador de gravidade para IAM e AVC
• Estresse e trauma para o paciente
• Estresse para a equipe
• Geralmente relacionada a assistência
Ações para reduzir a hipoglicemia:
toda equipe multiprofissional
• Avaliar a capacidade de alimentação (nível de
consciência, depressão)
• Aceitação e fracionamento da dieta
• Adequação de horários de medicações e
insulina com o horário da dieta
• Necessidade de ajuste dos carboidratos em
situações especificas
• Mais que padronizar, individualizar a dieta
Fatores de risco para hipoglicemia
Idade, função renal e hepática
Prejuízo da percepção da hipoglicemia: Rebaixamento de consciência
Beta bloqueadores
Álcool
Programação de exames e procedimentos que envolvam o jejum
Transferências (inter setoriais)
A comunicação multiprofissional é fundamental
Tratamento do Diabetes (depende do mecanismo da doença)
Destruição autoimune da
célula beta
Tratamento: insulina
Resistência a ação da insulina
Tratamento: 1. Drogas orais para:
a) melhorar a ação
b) aumentar produção de insulina
2. Repor insulina
Qualquer tipo de diabetes requer BOA ALIMENTAÇÃO E ATIVIDADE FÍSICA!
Diabetes tipo1
Diabetes tipo2
Os 1000 sintomas de hipoglicemia
Temos que considerar o risco!! Uso de insulina ou hipoglicemiante é risco!!
Manifestações adrenérgicas (adrenalina):
• Tremores, ansiedade, nervosismo
• Palpitações, taquicardia
• Sudorese, calor
• Palidez, frio, languidez
• Pupilas dilatadas
Manifestações do glucagon:
• Fome, borborigma ("ronco" na barriga)
• Náusea, vômito, desconforto abdominal
Manifestações neuroglicopênicas (pouco
açúcar no cérebro): • Atividade mental anormal,
prejuízo do julgamento • Indisposição não específica, ansiedade, alteração no humor,
depressão, choro, medo de morrer
• Cansaço, fraqueza, apatia, letargia, sono, sonho diurno
• Confusão, amnésia, tontura, delírio
• Olhar fixo, visão embaçada, visão dupla
• Ataxia, descoordenação, às vezes confundido com [embriaguez] • Déficit motor, parálise,
hemiparesia • Parestesia, dor de cabeça
• Estupor, coma, respiração difícil, convulsão
Noções Básicas de
DM No dia-a-dia...
O alimento aumenta a glicose
Cada carboidrato aumenta de forma diferente a glicemia
O carboidrato estimula
insulina
insulina
tempo
Rápida 1 Rápida 2 Lenta
Se faltar carboidrato,
glucagon...
Tipos de diabetes
Tipo 1 (raro) • Mais em jovens • Agressão autoimune • Destruição célula β • Falta de insulina
Tipo 2 (mais frequente) • Adultos • Obesidade centrípeta • Síndrome metabólica • Resistência a insulina
Leonard Thompson 1º diabético tratado com insulina
antes depois
Fatores de risco
Família c/ DM sedentarismo alimentação obesidade Hipertensão
Tratamento de acordo com
tipo
Tipo 2
Resistência a insulina
Tipo 1 e 2 tardio
Falta de insulina
G
G
G
I
I
I
metformina
sulfonilureia
I I
I
insulina
Insulinas
Locais de Aplicação de Insulina
Tecido Subcutâneo
Seringas para insulina de 30 UI
(capacidade 0,3 ml)
Graduação de ½ UI Graduação
de 1UI
Somente na Graduação de 1UI
Seringas de insulina de 50 UI
(capacidade 0,5 ml)
Seringas de insulina de 100 UI
(capacidade 1ml)
Atenção!!!
Somente Graduação de 2 UI
Não recomendada para aplicação em
doses impares.
Espaço morto
Atenção!!!
Devido o espaço morto esta seringa,
seu uso está contra-indicado
para aplicação de insulina pré-
misturada e doses ímpares (R+NPH ou
UR+NPH) Agulha
removível
Seringas de insulina de 100 UI
(capacidade 1ml)
Canetas de aplicação de
insulina
Atualmente
Fonte: BD
NR 32
objetivo:
BIOSEGURANÇA
• Colaborar na disseminação da informação da primeira
norma trabalhista no Brasil e no mundo criada para
estabelecer diretrizes básicas para a implementação de
medidas de proteção à segurança e à saúde dos
trabalhadores da saúde.
• Preservar a saúde e integridade física dos trabalhadores
da saúde, dos pacientes e a saúde financeira das
empresas socialmente responsáveis.
Mudanças necessárias no
mercado de equipamentos e
materiais hospitalares
Necessidades de
adequação
Materiais usados no atendimento
do portador de Diabetes
• Seringas
• Agulhas para canetas
• Lancetas
• Agulhas para sistemas de infusão
contínua (SIC)
Seringas
Lancetas
Agulhas
Agulhas para canetas
Roche
Monitores de Glicemia Capilar
500 memória
J&J
150 memória
Bayer
Abbott
Bayer
250 memória 450 memória
250 memória
420 memória
350 memória
500 memória
480 memória
Enfermagem + Nutrição + Farmacêutico
24 horas
Portanto influencia no controle glicêmico!
Internação
Prescrição
Controles
Exames
Dieta
Alta
Eq. multi T
Visita Médica
Eq. multi M
Eq. multi NA/B
No Dia-a-dia...
Visita Médica
Erros Comuns
• Avaliação inadequada da aceitação alimentar ou
mudança da dietoterapia
• Leitura incorreta da dose
• Prescrição ilegível ou interpretação inadequada
Controlando a hipoglicemia hospitalar:
• dose de insulina além da necessária
• dose sem adequação do horário das refeições
• baixa aceitação alimentar
• Mudanças na prescrição (medicação/alimentação)
• Saídas para exames/transferências
AACE Inpatient Glycemic Control Resource Center
HUMULIN
3UI
HUMALOG MIX 18UI
HUMULIN 70/30
≠
NOVOMIX 30
Erros Comuns
3X/dia ≠ 8/8h À noite ≠ ao deitar
Erros Comuns
Cinco Certos
1. Paciente certo
2. Medicamento certo
3. Dose certa
4. Via certa
5. Hora certa
6. Orientação ao paciente
7. Direito a recusar o medicamento
8. Registro certo
Dupla checagem/ Medicamentos de Alta
Vigilância
Recursos
• Documentação
• Internet
• Monitores
• Medidas de glicemia
• Protocolos
• Calculadora
• Relatórios SGH
• Relatórios Programa
DM
• Paciente
• Você
• Seus colegas
• Senior e Coordenador
• Nutrição e farmácia
• Titular/equipes
• Enfª. Programa DM
• Médico ProgramaDM
Responsabilidades
Internação Alta
– ao encaminhar aos diversos setores/transferências
– planejar os horários da refeição x glicemia capilar x dose da insulina
• Dieta VO ou enteral/parenteral ou jejum
– ações educativas para o auto-cuidado + necessidade de reforço paciente /família
– garantir que o paciente tenha condições para o auto-cuidado
– recursos de apoio
Rotina assistencial
Rotina assistencial
Classificação:
Leve: sintomática sem prejuízo para as atividades
normais
Moderada: presença prejuízo da função motora,
comportamento inapropriado, porem alerta para se
tratar ou solicitar auxilio
Severa: déficit neurológico que impede se tratar ou
solicitar auxilio, quadro de convulsão, coma
Complicações Agudas: Hipoglicemia
Não ficar muitas horas sem comer: compromisso fundamental
Conhecer medicação em uso
Identificar sinais e sintomas
Monitorar glicemia capilar
Prevenção
Complicações Agudas: Hipoglicemia
Não esquecer
os óculos!!!
Complicações Agudas: Hipoglicemia
Prevenção
Controle rigoroso da glicemia capilar
Boa alimentação : adequar as preferências individuais
com a quantidade e qualidade do alimentos
Prática regular de atividade física
Apoio de amigos e parentes: o que é, o que fazer, como
identificar e tratar
Ingerir açúcar: 15 de CHO = 1copo de suco natural ou 1
copo de refrigerante não diet ou light
Glucagon SC: fácil aplicação e bom resultado para as
hipoglicemias severas.
Programa DM
Mais treinamento, mais segurança
5,6 5,2
3,9
1,6
0,41 0,39 0,27 0,11
1195
1973
2107 2150
0
500
1000
1500
2000
2500
0
1
2
3
4
5
6
2008 2009 2010 2011
Ho
ras de
trein
ame
nto
Ta
xa d
e h
ipo
glic
em
ia
Taxa Hipo70 (%) Taxa Hipo40 (%) Treinamento (HHT)
Principais ações 2011: Risco de hipoglicemia, atualizações,
treinamentos, protocolos da UTI
Ribeiro RS et al. Congresso Brasileiro Diabetes 2011
Para reduzir a hipoglicemia
precisamos agir como uma
equipe • Avaliar a capacidade de alimentação (nível de
consciência, depressão)
• Aceitação e fracionamento da dieta
• Adequação de horários de medicações e insulina com o
horário da dieta
• Necessidade de ajuste dos carboidratos em situações
especificas
• Mais que padronizar, individualizar a dieta
• Avaliar com a equipe assistencial os sinais, sintomas e
relatos do próprio paciente
• Avaliar doses recebidas de insulinas antes do episódio
nas últimas 24h
Intervenção
Preventiva
• Avaliar os riscos precocemente (antecedente de
hipoglicemia)
• Uso de antidiabéticos
• Checar glicemia capilar
Em vigência de hipoglicemia
• Adiantar alimentação (café, almoço, jantar ou lanche)
• 15g de CHO
– Suco de maçã ou suco de laranja ou suco de uva
– Refrigerante normal
• Glicose em gel instantâneo = 10g (peso) e 15 g (CHO)
Processos principais
• Admissão (glicemia capilar) – DM/reconciliação/A1c
• Avaliação de risco – identificação
– condutas preventivas
• Tratamento da hipoglicemia – CHO, reavaliação
• Tratamento da hiperglicemia – dietas, protocolos
• Educação
Processos principais
...Concluindo...
Equipe interdisciplinar + Prescritor
Capacitação
Protocolos e Indicadores Papéis definidos
Melhor prática assistencial
Autonomia X Segurança
Autonomia X Segurança
I’m still learning.... Michelangelo, 1475-1564