Prevención del tabaquismo. vol.14, num.1, 2012

Prevención del

Área de Tabaquismode la Sociedad Españolade Neumología y Cirugía Torácica

sumario

Editoriales

Nueva etapa de la revista Prevención del TabaquismoJuan Ruiz Manzano, María Victorina López Varela, Carlos Robalo Cordeiro

Vacuna neumocócica y tabaquismoJordi Almirall, Salvador Bello, Juan Antonio Riesco Miranda, Pedro J. Romero Palacios, Carlos A. Jiménez Ruiz, Josep Blanquer, Juan Ruiz Manzano

Originales

Factores que afectan las mediciones de monóxido de carbono en el aire exhaladocomo biomarcador del consumo de tabacoGustavo Enrique Zabert, Fernando Bartolomé Verra, Alejandro Videla, Ignacio Zabert

La experiencia de la Sociedad Española de neumología y cirugía torácica (SEPAR)en la formación post-grado en tabaquismoCarlos A. Jiménez Ruiz, Juan Antonio Riesco Miranda, José Ignacio de Granda, Ángela Ramos Pinedo, Segismundo Solano Reina, Miguel Barrueco Ferrero

Revisión

Genes implicados en el tratamiento del tabaquismoEva Belén de Higes Martínez, Ángela Ramos Pinedo

Cartas al Director

¿Por qué fuman los jóvenes?Francisco López Martín de Blas, Julio César Vargas Espinal, Javier de Miguel Díez

Tabaco y defensas pulmonaresPedro J. Romero Palacios

Nornas de Publicación

Tabaquismo14012012Volumen 14 · Número 1 · Enero/Marzo 2012

Revista incluida en el Índice Médico Español (IME)y en el Índice Bibliográfico Español en Cienciasde la Salud (IBECS)

Sociedad Españolade Neumologíay Cirugía TorácicaSEPAR

Asociación Latinoamericana de TóraxAssociação Latino-americana do Tórax

1401

2012

Vol

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14

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Prevención del TabaquismoDirectorC.A. Jiménez Ruiz

Director AdjuntoM. Barrueco Ferrero

Comité de RedacciónL. BarradasI. Granda OriveA. Pérez TrullénS. Solano ReinaG. Zabert

Comité AsesorN. Altet GómezF. Álvarez GutiérrezJ.R. Banegas BanegasC. Bartolomé MorenoF.J. Callejas FernándezF. Camarelles GuillemT. Casamitjà SotJ.M. Carreras CastelletF. Carrión ValeroA. Cascales GarccíaM.L. Clemente JiménezE. de la Cruz AmorósJ.L. Díaz-Maroto MuñozF. Domínguez GrandalM. García RuedaL. Lázaro AseguradoJ.J. Lorza BlascoM.A. Martínez MuñizI. Nerín de La PuertaJ.F. Pascual LledóP. Plaza ValíaJ.A. Riesco MirandaJ.L. Rodríguez HermosaP.J. Romero PalaciosJ. Signes-Costa MiñanaJ. Tabara RodríguezM. Torrecilla García

Coordinación EditorialC. Rodríguez Fernández

Comité CientíficoR. Abengozar Muela (Toledo)J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)J. Astray Mochales (Madrid)D. Buljavasich (Rosario, Argentina)F.J. Callejas González (Albacete)Mª.P. Cascán Herrero (Zaragoza)R. Castro Córdoba (Costa Rica)J.M. Chatkin (Brasil)A. Cicero Guerrero (Madrid)M.I. Cristóbal Fernández (Madrid)E.B. de Higes Martínez (Madrid)P. de Lucas Ramos (Madrid)J.M. Díez Piña (Madrid)L. Escosa Royo (Zaragoza)E. Fernández (Barcelona)S. Flórez Martín (Madrid)C. García de Llanos (Las Palmas)A. García Hidalgo (Cádiz)I. García Merino (Madrid)J.M. González de Vega (Granada)R. González Sarmiento (Salamanca)J. Grávalos Guzmán (Huelva)A. Guerreros Benavides (Perú)A. Guirao García (Madrid)I. Hernández del Rey (Barcelona)M.A. Hernández Mezquita (Cáceres)A. Khalaf Ayash (Castellón)E. López Gabaldón (Toledo)J. López García (Las Palmas)S. Lühning (Córdoba, Argentina)F.L. Márquez Pérez (Badajoz)J.M. Martín Moreno (Alicante)F. Martínez (Valladolid)M. Mayayo Ulibarri (Madrid)E. Monsó Molas (Barcelona)M. Pau Pubil (Zaragoza)R. Pendino (Rosario, Argentina)L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)Mª.D. Plaza Martín (Salamanca)J. Precioso (Portugal)A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid)S. Rávara (Portugal)A. Ramos Pinedo (Madrid)

F.B. Ramos Postigo (Murcia)F. Rodríguez de Fonseca (Málaga)M. Rodríguez Rodríguez (Madrid)E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao)C. Ruiz Martínez (Logroño)J. Sala Felís (Oviedo)E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)V. San Martín (Paraguay)L. Sánchez Agudo (Madrid)A. Sánchez Rodríguez (Salamanca)A. Santacruz Siminiami (Murcia)J.C. Serrano Rebollo (Toledo)V. Sobradillo Peña (Bilbao)A. Souto Alonso (La Coruña)B. Steen (Madrid)P. Vaquero Lozano (Madrid)A. Vellisco García (Sevilla)H. Verea Hernando (La Coruña)F. Verra (Argentina)J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)L. Webbe (Argentina)

Consultores InternacionalesE. Bianco (Uruguay)J.F. Etter (Suiza)M. Fiore (EE.UU.)C. Gratziou (Grecia)R. Hurt (EE.UU.)K.O. Fagerström (Suecia)P. Hajek (Reino Unido)J.E. Henningfield (EE.UU.)C.R. Jaen (EE.UU.)A. Johnston (EE.UU.)S. Nardini (Italia)J. Precioso (Portugal)R. Sansores (México)P. Tonnesen (Dinamarca)L. Vejar (Chile)

Consultores EméritosC. Escudero Bueno (Oviedo)M. Dale (EE.UU.)M. Kunze (Austria)

Edita: ERGONC/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)www.separ.es – [email protected]

ISSN (Internet): 2013-6854D.L. (Internet): B-7935-2010Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet)Título abreviado: Prev Tab. (Internet)

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo lasrecomendaciones del Comité Internacional deDirectores de Revistas Médicas, disponibles enhttp://www.icmje.org/faq.pdf

Prevención delTabaquismo

Junta Directiva SEPARPresidenteJ. Ruiz Manzano (Barcelona)

Presidenta electaP. de Lucas Ramos (Madrid)

Vicepresidente Cirujano TorácicoG. Varela Simó (Salamanca)

Vicepresidente NeumólogoJ.A. Riesco Miranda (Cáceres)

Secretario GeneralE. Chiner Vives (Alicante)

Vicesecretario-TesoreroM. Blanco Aparicio (A Coruña)

Coordinadores ÁreasAsmaA. López Viña (Madrid)

Circulación pulmonarD. Nauffal Manzur (Valencia)

Cirugía torácicaJ.M. Borro Maté (A Coruña)

Enfermería y fisioterapiaD.E. Vicente Macián Rubio (Valencia)

EROMR. Fernández Álvarez (Oviedo)

TRS-VM-CRC0J. Terán Santos (Burgos)

EPOCM. Calle Rubio (Madrid)

OncologíaM. García Yuste (Valladolid)

TabaquismoC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)

Técnicas y trasplante pulmonarA. Salvatierra Velázquez (Córdoba)

TIRJ. Blanquer Olivas (Valencia)

Área TabaquismoCoordinadorC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)

SecretarioN. Altet Gómez (Barcelona)

VocalesJ.J. Lorza Blasco (Navarra)J. Signes-Costa Miñana (Alicante)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

PresidenteJ. Ruiz Manzano (Barcelona)

Sociedades científicas integrantes

AIREA. Cascales García (Baleares)

ASTURPARM.A. Martínez Muñiz (Asturias)

COMUNIDAD DE LA RIOJAC. Ruiz Martínez (Logroño)

NEUMOCANL. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)

NEUMOMADRIDJ.L. Rodríguez Hermosa (Madrid)

NEUMOSURP.J. Romero Palacios (Granada)

SADARA. Pérez Trullén (Zaragoza)

SEARF.L. Márquez Pérez (Badajoz)

SOCALPARM. Barrueco Ferrero (Salamanca)

SOCAMPARJ. Gallardo Carrasco (Guadalajara)

SOCAPN. Altet Gómez (Barcelona)

SOGAPARJ. Tabara Rodríguez (A Coruña)

SOMUPARL. Paz (Murcia)

SVNEUMOJ. Signes-Costa Miñana (Alicante)

SVNPRJ.J. Lorza Blasco (Navarra)E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete(Vizcaya)

Comité ejecutivo Área deTabaquismo de la SEPARC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)N. Altet Gómez (Barcelona)J.J. Lorza Blasco (Navarra)J. Signes-Costa Miñana (Alicante)

Representantes de la RevistaPrevención del TabaquismoC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)S. Solano Reina (Madrid)





Prevención del

Área de Tabaquismode la Sociedad Españolade Neumología y Cirugía Torácica

sumario

Editoriales

6 Nueva etapa de la revista Prevención del TabaquismoJuan Ruiz Manzano, María Victorina López Varela, Carlos Robalo Cordeiro

8 Vacuna neumocócica y tabaquismoJordi Almirall, Salvador Bello, Juan Antonio Riesco Miranda, Pedro J. Romero Palacios, Carlos A. Jiménez Ruiz, Josep Blanquer, Juan Ruiz Manzano

Originales

11 Factores que afectan las mediciones de monóxido de carbono en el aire exhalado como biomarcador del consumo de tabacoGustavo Enrique Zabert, Fernando Bartolomé Verra, Alejandro Videla, Ignacio Zabert

19 La experiencia de la Sociedad Española de neumología y cirugía torácica (SEPAR) en la formación post-grado en tabaquismoCarlos A. Jiménez Ruiz, Juan Antonio Riesco Miranda, José Ignacio de Granda, Ángela Ramos Pinedo, Segismundo Solano Reina, Miguel Barrueco Ferrero

Revisión

26 Genes implicados en el tratamiento del tabaquismoEva Belén de Higes Martínez, Ángela Ramos Pinedo

Cartas al Director

34 ¿Por qué fuman los jóvenes?Francisco López Martín de Blas, Julio César Vargas Espinal, Javier de Miguel Díez

36 Tabaco y defensas pulmonaresPedro J. Romero Palacios

39 Nornas de Publicación

Tabaquismo14012012Volumen 14 · Número 1 · Enero/Marzo 2012

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El tabaquismo es la primera causa de muerte en lacomunidad ibero-latino-americana. Aunque con dife-rencias entre algunos de los países que integran estacomunidad, se puede concretar que aproximadamenteun tercio de su población es consumidora de tabaco.En general el número de hombres fumadores es máselevado que el de mujeres(1). Estos datos deben alertara la población sanitaria de esta comunidad para quese implique en una intervención mas activa a favor dela prevención y el tratamiento de esta drogodependen-cia en los diferentes países ibero-latino-americanos.

La revista PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO es laúnica revista de habla hispana que se centra de formamonográfica en todos los aspectos relacionados conel control del tabaquismo. Fue creada por el Área deTabaquismo de la Sociedad Española de Neumologíay Cirugía Torácica (SEPAR) hace 18 años. Su primernúmero vio la luz el mes de junio del año 1994 y des-de entonces se ha venido publicando de manera inin-terrumpida hasta el momento actual(2). Hoy en díase ha convertido en una revista electrónica de la quese producen 4 números cada año y que llega de for-ma gratuita a más de 5.000 profesionales sanitarios dehabla hispana interesados en el tema del tabaquis-mo. Está incluida en el Índice Médico Español (IME)

y en el Indice Bibliográfico Español en Ciencias dela Salud (IBECS), la presencia de la revista en estasbases de datos la dota de un alto índice de visibilidad.

Con este número de la revista PREVENCIÓN DELTABAQUISMO se inicia una nueva y prometedoraetapa de esta publicación. Gracias al interés y dispo-nibilidad de los representantes de tres de las socieda-des científico médicas más importantes de la comuni-dad ibero-latino-americana: la Asociación Latino-ame-ricana del Tórax (ALAT) y la Sociedade Portuguesa dePneumologia (SPP) y la Sociedad Española de Neu-mología y Cirugía Torácica (SEPAR) se ha cerrado unacuerdo que permitirá la difusión gratuita de la revis-ta entre todos los miembros de estas sociedades.

Hoy más que nunca vivimos en un mundo globali-zado, hoy más que nunca los profesionales sanitariosque compartimos cultura, historia, lengua y modo devida, debemos posicionarnos juntos ante el problemasanitario que el consumo de tabaco representa paranuestros países. Tenemos, además, entre nosotros aUruguay quien, sin duda, es el país que ha desarrolla-do las mejores, más eficaces y más valientes estrate-gias para el control de esta enfermedad(3).

Somos una comunidad con la suficiente capacidad asis-tencial y con el adecuado rigor científico que nos per-mitirán sentar las bases para lograr el control del taba-quismo.

Nos congratulamos de que podamos disponer de unaherramienta como la Revista PREVENCIÓN DELTABAQUISMO, que servirá de nexo científico de

Editorial

Nueva etapa de la revista Prevención delTabaquismo

J. Ruiz Manzano*, M.V. López Varela**, C. Robalo Cordeiro***

*Presidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). **Presidenta de la AsociaciónLatino-americana del Tórax (ALAT). ***Presidente de la Sociedad Portuguesa de Neumología (SPP).

Correspondencia:Dr. Juan Ruiz Manzano.Servicio de Neumología. Hospital Universitari GermansTrias i Pujol. Ctra. de Canyet, s/n. 08916 Badalona.

Recibido: 3 de enero de 2012. Aceptado: 3 de enero de de 2012. Prev Tab. 2012; 14(1): 6-7

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PREVENCIÓN DELTABAQUISMO

unión entre los diferentes profesionales sanitarios delos distintos países ibero-latino-americanos para queentre todos se establezcan guías, recomendaciones,políticas de control y acuerdos científicos que llevena que en nuestra comunidad se produzcan las dos cla-ves para el control del tabaquismo: prevenir que losjóvenes se inicien en el consumo del tabaco y ayudara los fumadores a que dejen de serlo.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Comité de Prevención del Tabaquismo. Editorial. PrevTab. 1994; 1: 3.

TABAQUISMO Y NEUMONÍA

La neumonía adquirida en la Comunidad (NAC), yespecialmente la neumonía causada por el neumoco-co, son causas muy importantes de morbilidad y mor-talidad en España. En los últimos años, a pesar de lasmedidas preventivas aplicadas, las tasas de hospitali-zación y mortalidad por NAC no han mejorado(1).

Sabemos que el tabaco es el principal factor de riesgo(FR) de la EPOC, que es a su vez uno de los principa-les FR de NAC, por lo que resulta difícil definir lainfluencia que pueda tener el consumo de tabaco en laaparición de NAC, sobre todo teniendo en cuenta quefumar se asocia a menor “status” socio-económico, defi-ciente alimentación, mayor consumo de alcohol y dro-gas así como menor actividad física, que a su vez sontambién FR de infección respiratoria.

En la actualidad disponemos de suficientes estudiosque, mediante análisis multivariado, descartan cual-quier factor de confusión y demuestran que el tabacopor sí solo incrementa el riesgo de neumonía. En estesentido, se ha publicado un estudio de base poblacio-nal que demuestra un incremento del riesgo de pade-

cer NAC en fumadores, que guarda relación directacon la cantidad de cigarrillos consumidos(2). El mis-mo autor, en otro trabajo, también demuestra quedicho riesgo desaparece cuando se deja de fumar: dehecho, al cabo de 5 años el riesgo disminuye un 50%(3).Además, si tenemos en cuenta que uno de los crite-rios de causalidad entre dos factores es el de dosis-res-puesta, el incremento del riesgo al aumentar la inten-sidad del consumo y la cantidad de tabaco refuerzaaún más la idea de que el tabaco es un factor causalde la NAC.

Fisiopatológicamente, también se ha demostrado queel tabaco produce lesiones estructurales pulmonares,existiendo en los últimos años abundantes evidenciasde que provoca alteraciones de la respuesta inmune,tanto innata como adaptativa(4-12), que pueden favore-cer la presencia de gérmenes en el árbol bronquial ysu propagación; asimismo, hoy está perfectamente esta-blecido que el tabaco incrementa además la suscepti-bilidad a la infección bacteriana(13,14). Por otra parte,también se ha podido demostrar que el consumo detabaco aumenta el estrés oxidativo en los tejidos, ymuy especialmente en el pulmón, provocando lesio-nes en el epitelio respiratorio, tejido conectivo y endo-telio vascular, que le hacen más sensible a la agresióninflamatoria propia de la infección(15–17), incluso antebajas concentraciones de humo(18). Asimismo, tambiénse ha demostrado que el humo del tabaco es un fac-tor de riesgo importante para el desarrollo de NAC enfumadores pasivos, tanto en niños, en hijos de padresfumadores(19,20), como en adultos(21,22).

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Editorial

Vacuna neumocócica en fumadores

J. Almirall1, S. Bello1, J.A. Riesco Miranda2, P.J. Romero Palacios2, C.A. Jiménez Ruiz3, J. Blanquer4, J. Ruiz Manzano5

1Área TIR de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). 2Área de Tabaquismo de laSociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). 3Coordinador del Área de Tabaquismo de laSociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). 4Coordinador del Área TIR de la SociedadEspañola de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). 5Presidente de la Sociedad Española de Neumología yCirugía Torácica (SEPAR).

Correspondencia:Area TIR y Área de Tabaquismo de la SEPAR. C/ Provenza, 108 Bajos. 08029 Barcelona

Recibido: 10 de diciembre de 2012. Aceptado: 14 de diciembre de 2012. Prev Tab. 2012; 14(1): 8-10

TABAQUISMO Y NEUMONÍANEUMOCÓCICA

El germen que ha mostrado un mayor aumento dela incidencia de NAC en fumadores es Streptococcuspneumoniae, especialmente en los pacientes con EPOC.También se ha relacionado el hábito tabáquico con labacteriemia neumocócica; así, en un estudio, se aso-ciaba el ser fumador con la infección neumocócicainvasiva: OR=2,6 en fumadores de 24-65 años yOR=2,2 en fumadores > 65 años. El riesgo atribui-do era del 31% en el primer grupo y del 13% en elsegundo grupo(23).

Otro estudio caso-control de base poblacional(21) des-tacaba que fumar era el mayor FR independiente paraenfermedad neumocócica invasiva en adultos inmu-nocompetentes, con una OR de 4,1 en fumadores acti-vos (RA, 51%) y de 2,5 en fumadores pasivos (RA,17%). Además, este efecto mostraba una relación dosis-respuesta, disminuyendo espectacularmente el riesgo10 años después de abandonar el consumo de tabaco.Por otra parte, existen evidencias de que el tabaco esun factor de riesgo de padecer NAC neumocócica demayor gravedad(24,25).

TABAQUISMO Y VACUNA NEUMOCÓCICA

Actualmente existe suficiente evidencia científica quedemuestra la efectividad de la vacuna neumocócica(26),mientras que en estudios de base poblacional de FRde NAC se ha analizado su efecto independiendiente-mente de las otras posibles variables protectoras, demos-trando que, al contrario que el tabaco como FR, lavacuna muestra efecto protector(27). Finalmente, unestudio reciente ha encontrado una menor tasa de vacu-nación antigripal y antineumocócica en los fumado-res activos respecto a los exfumadores y las personasque no han fumado nunca(28).

INDICACIONES DE LA VACUNA ANTINEUMOCÓCICA

En España, las indicaciones de la vacuna antineumo-cócica establecidas por el Ministerio de Sanidad sonlas siguientes:

– Personas mayores de 65 años de edad, con diversascomorbilidades (enfermedad pulmonar crónica, dia-betes mellitus, hepatopatías, cardiopatías, asple-nia, alcoholismo, pacientes con asma bronquial tra-tados con corticoides sistémicos).

– Leucemias, linfomas, receptores de trasplantes,nefropatías, síndrome nefrótico, enfermedades deltejido conectivo (sobre todo el lupus eritematososistémico).

– Anemia de células falciformes.– Mayores de 65 años sin comorbilidad, en situacio-

nes especiales de riesgo de sufrir infecciones neu-mocócicas (instituciones cerradas, residencias,etc.)(29).

– Infección por el VIH (en fase inicial). Por el con-trario, en pacientes inmunodeprimidos graves nose recomienda.

– Fístulas cerebrospinales.

En Estados Unidos se recomienda incluir a todos lossujetos de ≥ 65 años de edad, a pesar de no tener comor-bilidad. Además, es importante destacar que los pro-gramas de vacunación de los Center for Diseases Controland Prevention (CDC) recomiendan, en su revisión de2011, la vacunación antineumocócica para los fuma-dores activos en la población entre 19-64 años, inde-pendientemente de la presencia de comorbilidad osituación especial de riesgo(30).

CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES

Por tanto, consideramos que en este momento dis-ponemos de suficientes argumentos científicos queavalan y apoyan recomendar el uso de la vacuna neu-mocócica a los siguientes grupos de población(2,3,21,31):

1. Fumadores activos de ≥ 20 cigarrillos al día, queno padecen ninguna de las condiciones de comor-bilidad que la indican en la actualidad e indepen-dientemente de la edad.

2. Exfumadores de al menos 20 cigarrillos al día, conuna historia de consumo medida por un índice depaquetes/año ≥ 10 y que han dejado de fumar enlos 10 años previos.

En todos los casos será preceptivo aconsejar y ayudara que los fumadores dejen de fumar y establecer lasmedidas de prevención de recaídas para los exfumado-res.

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RESUMEN

Introducción. Dos trabajos previos exploraron la pre-valencia de tabaquismo en estudiantes de medicina enArgentina (FUMAr) y en médicos de planta de hospi-tales de Buenos Aires (FUMAHBA), utilizando elmonóxido de carbono en aire espirado (COesp) comobiomarcador de consumo de tabaco. Recientemente,otro estudio exploró la prevalencia de tabaquismo endiferentes carreras de una Universidad (FUMUnCo).Se realizó un análisis post-hoc de COesp de estos estu-dios para explorar factores que podrían modificar losvalores de COesp como biomacardor de consumo detabaco.

Objetivos. 1) Determinar el valor de corte de COesp

para diferenciar categorías de fumadores en un con-texto epidemiológico. 2) Explorar otros factores quepodrían afectar las mediciones de COesp.

Métodos. Se realizaron estudios de corte transversal:en 12 facultades de medicina en Argentina (agosto a

noviembre 2003), en 7 hospitales de Buenos Aires(noviembre 2004 a octubre 2005) y en 6 carreras dela Universidad Nacional del Comahue (2008-2009),utilizando el mismo cuestionario y mediciones de COesp

(Smokelizer Bedfont® and Jarvis technique).

Resultados. El análisis incluyó a 3.455 estudiantesFUMAr, 1.911 estudiantes FUMUnCo y 1.333 médi-cos FUMAHBA. Dos facultades de medicina fueronexcluidas debido a la alta polución ambiental duran-te el muestreo y el retraso en el reclutamiento. Entrelos encuestados, en el 98,5% se realizó la mediciónde COesp. La prevalencia de tabaquismo y fumadordiario fue de 34,7, 33,5 y 32,7% y 24,5, 23,8 y25,1%, respectivamente. La edad (22,6, 22,9 y 42,6años) y representación del género masculino (43,1,31,1 y 54,8%) fue menor entre los estudiantes. ElCOesp discriminó correctamente las categorías defumador diario (X· = 17,7; CI 17,13-18,34), fumadoractual (X· = 14, 7; CI 14,0-15,0) y no fumadores (X·

= 4,8; CI 4,7-5,0), se correlacionó con el número decigarrillos por día (Pearson 0,309 p<0,001) y en elanálisis univariado se observó que hay influencias sig-nificativas por otros factores. El modelo de regresiónlogística identificó que la COesp se asoció no solo conla categoría de fumador, consumo de cigarrillos, sinotambién con el área geográfica donde se realizaronlas mediciones.

Conclusiones. La medición de COesp es biomarcadorútil para detectar el tabaquismo y discrimina adecua-

Original

Factores que afectan las mediciones demonóxido de carbono en el aire exhalado comobiomarcador del consumo de tabaco

G.E. Zabert1,2,3,4, F. Bartolomé Verra2,4, A. Videla2,4, 5, I. Zabert1,2,4, por los Grupos de estudio deprotocolos FUMAR4, FUMAHBA4 y FUMUnCO1

1Universidad Nacional del Comahue. 2Asociación Latinoamericana del Tórax. 3Global Brides para Latinoamerica.4Asociación Argentina de Medicina Respiratoria. 5Instituto Universidad Austral.

Correspondencia:Prof. Gustavo E Zabert. Cátedra de Medicina y Cirugía,Facultad de Ciencias Medicas, UNComahue. Direcciónpostal Mtro Gonzalez 545. 8300 Neuquen, Argentina. E-mail: [email protected]


damente las categorías de fumadores; sin embargo, enestudios epidemiológicos se debe considerar que hayotros determinantes que pueden modificar el valor deCOesp.

ABSTRACT

Introduction. Two previous reports, explored smok-ing prevalence among medical students in Argentina(FUMAr) and staff physicians from Buenos Aires’ hos-pitals (FUMAHBA) using carbon monoxide (COexh)as a biomarker of smoking. Recently another studythat explored smoking prevalence in different carriersof one university (FUMUnCo) was reported. A “posthoc” analysis of COexh of samples of these studies wasperformed to explore factors that may modify the COexh

values as tobacco consumption biomarker.

Objectives. 1) To determine the COexp cutoff valuesfor different categories smoking in a epidemiologi-cal setting. 2) To explore other factors that may affectCOexp measurement.

Methods. Cross sectional studies were performed in12 medical schools in Argentina (August and Novem-ber 2003), 7 hospitals in Buenos Aires province(November 2004 and October 2005) and 6 careers inUniversidad Nacional del Comahue (2008 and 2009),using the same questionnaire and COexp measurements(Jarvis technique with Smokelizer Bedfont®).

Results. The analysis included 3,455 medical stu-dents in FUMAR study, 1,911 students from UNCom-ahue and 1,333 medical doctors. Two medical schoolswere excluded from analysis because high air pollu-tion environment during sampling and delay in recruit-ment. Among surveyed 98.5% performed COexp meas-urement. The prevalence of smoking and daily smok-ing among students and physicians was 34.7, 33,5 and32.7% and 24.5, 23,8 and 25.1% respectively. Theage (22.6, 22.9 and 42.6 years) and male gender (43.1,31.1 and 54.8%) distribution was lower among stu-dents. The COexp discriminate properly daily smoker(X· =17.7; CI 17.13-18.34), current smoker (X· =14.7;CI 14.0-15.0) and non-smokers (X· =4.8; CI 4.7-5.0)categories, correlated as well with number of cigarettesper day (Pearson 0.309 p<0.001), but univariate analy-sis observed significant differences among other fac-tors. A logistic regression model identified that COexp

was associated not only with smoker category, ciga-rette consumption but geographic area where the meas-urement was performed and the study as well.

Conclusions. Measurement of COexp is useful as a bio-logical marker of smoking and properly discrimi-nate smoking categories, however there are other deter-minants that may modify COexp values that must beconsidered for epidemiological studies.

INTRODUCCIÓN

La medición del monóxido de carbono en el aire espi-rado es un método validado y reconocido como mar-cador biológico de la inhalación de humo y, por lo tan-to, de consumo de tabaco. En ensayos clínicos y enestudios epidemiológicos ha resultado muy útil paradar validez a los reportes de los individuos bajo obser-vación, particularmente al certificar abstinencia o lacondición de no fumador.

Dos trabajos previos exploraron la prevalencia de taba-quismo, en estudiantes de medicina en Argentina(FUMAr) y en médicos de hospitales en Buenos Aires(FUMAHBA) utilizando el monóxido de carbono(COesp) como biomarcador del consumo de tabaco. Másrecientemente, otro estudio exploró la prevalencia detabaquismo en diferentes carreras de una misma Uni-versidad (FUMUnCo).

En una de las unidades de estudio del protocolo FUMAr,los valores obtenidos de COesp fue llamativamente altoentre quienes declaraban ser no fumadores, hecho quereclamó la atención de los investigadores.

De análisis de la ubicación geográfica de dicha unidadde estudio y la hora en la que se realizaron las encues-tas en relación al tráfico vehicular y la revisión de lite-ratura de contaminación aérea surgió el interrogantesi la medición de COesp podría ser influenciada porexposición a fuentes de polución aérea extra domici-liarias.

Se realizó un análisis post-hoc de COesp de las mues-tras de estos estudios que usaron similar metodologíapero se realizaron en distintas áreas geográficas y pobla-ciones, para explorar factores que podrían modificarlos valores de COesp como biomarcador del consumode tabaco en el escenario epidemiológico.

OBJETIVOS

1. Determinar el valor de corte de COesp para diferen-ciar categorías de fumadores en un contextoepide-miológico.

12

2. Explorar otros factores que podrían afectar a lasmediciones de COesp.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizaron tres estudios de corte transversal en 12facultades de medicina en Argentina (agosto y noviem-bre de 2003, abril y mayo de 2004), en 7 hospitalesde la Provincia de Buenos Aires (noviembre de 2004y octubre de 2005) y en 6 carreras de la UniversidadNacional del Comahue (2008-2009). Se utilizaron losmismos cuestionarios y mediciones de COesp, de acuer-do con cada protocolo desarrollado por los grupos deestudio FUMAr, FUMAHBA y FUMUnCo, respecti-vamente. Todos los protocolos eran similares exceptopor la estrategia de muestreo debido a que la agru-pación de la población bajo estudio era diferente encada estudio. Los procedimientos fueron supervisadospor los coordinadores de cada estudio y el trabajo decampo fue desarrollado por el grupo de investigaciónde cada universidad y hospital. En cada uno se men-cionaron como unidad de estudio (UE) a cada facul-tad de medicina, hospital y carrera, respectivamente.

La información fue recolectada por encuestas autoad-ministradas y anónimas basadas en preguntas de cues-tionarios de OMS, IUALTD, CPS-695 (US Deparmentof Comerce and Pulmonary Disease Prevention Survey Tobac-co). Para la medición de monóxido de carbono exhala-do (Coesp) se utilizó un analizador portátil (PiCOSmo-kerlyzer® BEDFONT UK) de acuerdo con la técnicadescripta por Jarvis et al. La calibración se realizó pre-viamente al inicio en cada UE.

El tamaño de la muestra se calculó con STATCALC(EPI6 6.03) asumiendo que la prevalencia estimadafue de 30% ±2,5% con un poder del 80% y nivel sig-nificancia del 5%, más el 15% de eventual fallo enreclutamiento. En los estudios FUMAr y FUMUN-Co, el tamaño muestral de 408 sujetos (355 +15%)fue establecido para cada UE con más de 1.000 estu-diantes y de 300 (262 +15%) para cada UE con menorcantidad de estudiantes. Con similar procedimientose calculó en el estudio FUMAHBA, que definió untamaño muestral de 200, 152 y 86 sujetos en los hos-pitales con 300, 200 y 100 médicos.

Los estándares para el reclutamiento en cada UE seestablecieron para lograr obtener el 90% de la mues-tra seleccionada y menos del 5% de rechazo de parti-cipación. Un acuerdo por escrito se realizó previo ala encuesta entre el grupo de estudio del FUMAr y

cada facultad de medicina, así como también el gru-po de estudio de FUMAHBA y los hospitales, a pesarde las políticas de reporte y protocolo. El protocolo delestudio FUMUNCo fue aprobado por la Secretaría deInvestigación de la Universidad Nacional del Coma-hue, identificada como PIN008.

RESULTADOS

El análisis incluye a 3.455 estudiantes de medicina,1.911 estudiantes de la Universidad Nacional delComahue y 1.333 médicos. En el estudio FUMAr, unaunidad de estudio fue excluida del análisis debido aque se interpretó que existió una elevada poluciónambiental durante el muestreo no considerada inicial-mente y en otro caso por retraso en el reclutamiento,que pudieran haber modificado las condiciones delproceso de reclutamiento. Una Facultad de la Univer-sidad Nacional del Comahue no fue encuestada debi-do al brote epidémico en 2009 de H1N1, situaciónque había sido considerada en los tres protocolos.

Entre el total de los encuestados, el 98,5% realizó lamedición de COesp, si bien hubo diferencias significa-tivas entre ellos (FUMUNCo 2,6%, FUMAHBA 2,4%y FUMAr 1%; X2 = 30,1 df 2 p <0,001) la tasa derechazo fue menor que las exigencias de cada estudio.

Los hombres representaron el 42% en toda la muestray la media de edad fue 26 años, pero la composiciónde las poblaciones fueron significativamente diferen-te para ambas variables en las tres poblaciones estu-diadas (género masculino FUMUNCo 31,1%,FUMAHBA 54,9% y FUMAr 43,2%; X2 = 30,1 df2 p <0,001 y edad media FUMUNCo 22,9 años,FUMAHBA 42,6 años y FUMAr 22,6 años ANOVAF= 5574,0 p <0,001)

En el estudio FUMAr, la prevalencia fue de 34,7%para fumadores actuales y de 24,5% para fumadoresdiarios. Valores similares fueron reportados con dife-rencias significativas entre las facultades públicas yprivadas (fumadores actuales 32,2 vs. 38,9%, RR=0,83,IC 0,76-0,90 y para fumadores diarios 22,4 vs. 28,5%,RR=0,79, CI 0,71-0,97) así como también para lasdiferentes unidades de estudios (Fig. 1). No se halla-ron diferencias en el género ni en la edad para cual-quier condición tabáquica. La media de consumo decigarrillos fue de 11 (rango 0-40 DS 6,3) cigarrillospor día. Solo el 3,1% refirió fumar dentro de los pri-meros 5 minutos tras despertarse y el 31,7% despuésde 60 minutos.

13


14

En el estudio FUMAHBA(8), la situación de losmédicos fue del 32,7% para fumadores actuales ydel 25,1% para los fumadores diarios, presentan-do variaciones significativas entre las especialida-des (Fig. 2). No se encontraron diferencias en elgénero ni en la edad para cualquier condición tabá-quica. La media de consumo de cigarrillos entre losfumadores de este estudio fue de 16 (DS 9,9 rango0-40) cigarrillos por día.

En FUMUnCo(12) la prevalencia de fumadores actua-les fue del 33,5%, y un 23,8% eran fumadores diarios.No se hallaron diferencias por género ni por edad paracualquier condición tabáquica, pero la prevalenciade tabaquismo entre los estudiantes de las distintascarreras fue diferente (rango Facultad de Derecho fuma-dores actuales fue del 41,1% y diarios del 31,6% yFacultad de Medicina fumadores actuales el 29,0% yfumadores diarios el 17,5%) (Fig. 3).

F. diario COesp 1060

40

20

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Todos

Universidades

Prevalencia %

Figura 1. Prevalen-cia de tabaquismoentre estudiantes demedicina de Argenti-na (FUMAr): auto-reporte y COesp 10ppm.


40

20

0MI Cir Ped GO UTI Ane Psi Car Neum MG Otros Todos

Especialidades médicas

Prevalencia %

Figura 2. Prevalen-cia de tabaquismoentre médicos en hos-pitales públicos deProvincia de BuenosAires, Argentina(FUMAHBA): autoreporte y COesp 10ppm.

15


La prevalencia de tabaquismo y tabaquismo diarioagrupados en los tres estudios o como estudiantes ymédicos no fue significativamente diferente (fumado-res actuales 34,6-32,7% y fumadores diarios 25,1-23,8%), pero se observó una diferencia significativaen el consumo de cigarrillos (estudiantes X· =10,4 ciga-rrillos por día, y médicos X· = 16,1 cigarrillos por día, t = 13,45 p< 0,001). Estos datos sugieren que sonsimilares en términos de prevalencia pero no en con-sumo y también existen diferencias dentro de las pobla-ciones de cada estudio (datos previamente reportadosFUMAr, FUMAHBA y FUMUnCo).

El COesp discriminó (Fig. 4) adecuadamente las cate-gorías de fumadores diarios (X· =17,7; CI 17,13-18,342), fumadores actuales (X· = 14,7; CI 14,0-15,0),fumadores ocasionales (X· = 6,6; CI 4,5-9,15) y nofumadores (X· = 4,3; CI 1,7-5,0); así también se corre-lacionó con el número reportado de cigarrillos consu-midos por día (Pearson 0,309 p< 0,001) aun cuandose ajustó por género (Pearson 0,300 p< 0,001) y porestudio (Pearson 0,310 p< 0,001). El análisis univa-riado también observó diferencias significativas entreotros factores, como el tiempo para el primer cigarri-llo (Fig. 5), ciudad (Tabla 1), estudio poblacional (Tabla2), especialidad o facultad (información no reportada).

En el modelo de regresión (Tabla 3) se identificó quela COesp se asoció con la edad, el número de cigarri-llos consumidos por día, el estudio poblacional y ciu-dad, aun cuando se ajusta por la categoría de fuma-dor diario.

DISCUSIÓN

La medición de monóxido de carbono en el aire espi-rado (COesp) es considerada un buen marcador bioló-gico y confiable para tabaquismo, por lo tanto es fre-cuentemente utilizada para validar el auto-reporte delconsumo de tabaco. Sin embargo, hay distintas fuen-tes de producción de CO(5,6) ya que es el resultado de


40

20

0Medicina

Facultades

Prevalencia %

Leyes Educación Economía Humanidades M. ambiente Todos

Figura 3. Prevalen-cia de tabaquismo enestudiantes de laUniversidad Nacio-nal del Comahue,Argentina (FUMUN-Co): auto reporte yCOesp 10 ppm.

Ahora

80

60

40

20

0

*

10

X 17,7

X 6,6X 4,3

No fumador Fumador ocasional Fumador

COesp

Figura 4. Medias de COesp para categorías de consumo de taba-co (fumador diario, ocasional y no fumador).

16

la combustión incompleta de carbono como leña, car-bón o bagazo (combustibles de biomasa para cocinao calefacción), vehículos, incendios, y aun por la pro-ducción endógena como resultado de la inflamaciónbronquial y en eventos hemolíticos. El CO presentauna alta afinidad para combinarse con la hemoglobi-na(9) para formar el compuesto carboxihemoglogina(COHb), que con una vida media de 4 horas se esta-blece en el depósito endógeno del gas tras la inhala-ción de este. Fumar tabaco, al igual que otros produc-tos como la marihuana o cualquier otra inhalaciónde humos conteniendo CO, aumenta el nivel de COHben relación con la concentración del gas y el tiempode exposición(1,3).

Los niveles de CO en el aire exhalado están en equi-librio con los niveles de COHb, de manera que la medi-ción de COesp es un marcador de los depósitos endó-genos en la hemoglobina(9) y de la exposición al COen las horas previas.

Tiempo hasta el primer cigarrillo

30

25

20

15

10

5

0

Menos 5’

Media COesp

5’ a 30’ 30’ a 60’ Más 60’ No fumador

Figura 5. COesp y tiempo transcurrido desde el despertar has-ta el primer cigarrillo fumado.

Tabla 1. Mediciones de COesp en ambos estudios, analizados por género, consumo de tabaco y ciudad de residencia. EstudiosFUMAr y FUMAHBA.

Consumo Total Hombres Mujerestabaco Ciudad Media Media N SD Media N SD

Fumador Córdoba 16,8 17,7 109 13,8 16,2 144 13,4BsAsCentro 16,0 17,3 232 12,4 15,1 371 11,5Tucumán 9,0 10,3 60 9,0 7,4 48 8,6Mendoza 11,1 12,3 45 9,1 10,1 55 6,8La Plata 16,7 17,6 143 14,0 15,7 132 13,0BsAsNor 16,3 16,8 17 10,9 16,1 43 11,7BsAsSur 14,5 13,8 22 8,7 15,0 26 11,3Mardel Plata 18,0 18,7 33 15,5 17,2 29 14,0Olavarría 24,3 23,9 36 16,1 25,1 21 18,6Luján 24,1 24,6 37 14,1 23,1 19 13,9Cipolletti 7,8 11,0 49 9,1 6,6 125 6,7Gral Roca 11,6 15,2 44 11,5 10,3 118 8,4Neuquén 11,4 15,0 106 11,9 9,5 202 8,4Todos 14,5 16,5 933 12,9 13,1 1.333 11,4

No fumador Córdoba 7,7 7,7 212 5,3 7,6 248 5,3BsAsCentro 5,6 6,4 405 7,2 5,1 574 5,6Tucumán 3,2 3,4 132 2,0 3,0 175 2,4Mendoza 5,2 5,3 108 4,1 5,0 118 4,6La Plata 3,6 3,9 274 4,0 3,3 240 3,7BsAsNor 3,0 4,0 46 2,0 2,2 59 1,7BsAsSur 2,6 2,4 74 2,7 3,0 47 2,3Mar del Plata 3,0 2,9 94 2,4 3,3 57 4,0Olavarría 3,8 4,2 61 3,0 3,5 76 3,4Luján 4,5 4,9 65 6,4 3,8 45 3,9Cipolletti 2,2 2,7 92 2,5 2,1 297 2,1Gral Roca 4,1 5,0 81 5,7 3,7 144 3,4Neuquén 2,9 3,2 200 4,2 2,7 401 3,2Todos 4,28 4,7 1.844 5,1 4,0 2.481 4,3

17


Previamente habíamos observado mediciones de COesp

entre no fumadores con valores elevados para una UE delestudio FUMAr(7) y también diferencias significativasentre dos ambientes cerrados de diferente volumen y ven-tilación(10) aun cuando la fuente de exposición era la mis-ma en un estudio piloto previo del FUMUnCO. Tam-bién observamos en la UE del estudio FUMAr que reclu-tó tardíamente que los niveles de COesp fueron menoresa los esperados entre los fumadores diarios(7). Un repor-te de mediciones de CO ambiental en un sector de altotránsito de la ciudad de Buenos Aires evidenció variacio-nes muy importantes a lo largo de un día laboral con nive-les máximos que superaban los 20 ppm(11).

Nuestra hipótesis de trabajo para este artículo fue queexistirían otros factores que modifican los valores deCOesp como marcador biológico de consumo de taba-co y que, por lo tanto, los puntos de corte para las cate-gorías de tabaquismo podrían variar según los diferen-tes escenarios (estudios epidemiológicos, ensayos clí-nicos o asistenciales).

Nuestros datos apoyan que algunas condicionesambientales complejas (tiempo de permanencia enambientes, fuente y magnitud de producción de CO,temperatura, viento y características geográficas) ygrupos determinantes (características de la población

Tabla 2. Mediciones de COesp presentado por género, consumo de tabaco y estudio. Estudios FUMAr, FUMUNCo yFUMAHBA.

Consumo Total Hombres Mujerestabaco Estudio Media Media N SD Media N SD

Fumador FUMAr 14,9 15,8 504 12,3 14,3 690 11,6FUMAHBA 19,2 20,2 230 14,6 18,1 198 14,3FUMUNCo 10,5 14,1 199 11,2 8,9 445 8,1Todos 14,5 16,5 940 12,9 13,1 1.339 11,4

No fumador FUMAr 5,5 5,9 980 5,8 5,1 1254 5,2FUMAHBA 3,2 3,4 487 3,6 3,0 384 3,1FUMUNCo 2,9 3,5 373 4,3 2,7 445 3,0Todos 4,28 4,7 1.833 5,1 4,0 2.474 4,3

Tabla 3. Modelo de regresión para COesp por género, consumo, ciudad, estudio y edad, ajustado por fumador diario.

Modelo B SE Beta t Sig.

1 (Constant) 13,552 ,808 16,766 ,000Género -1,200 ,498 -,051 -2,411 ,016

2 (Constant) 7,725 ,938 8,234 ,000Género ,040 ,496 ,002 ,081 ,936Cig. por día ,327 ,029 ,240 11,375 ,000

3 (Constant) 9,281 ,940 9,877 ,000Género -,463 ,491 -,020 -,943 ,346Cig, por día ,403 ,030 ,295 13,623 ,000Ciudad -,079 ,009 -,188 -8,757 ,000

4 (Constant) 13,841 1,040 13,307 ,000Género -,143 ,483 -,006 -,296 ,767Cig. por día ,386 ,029 ,283 13,303 ,000Ciudad -,064 ,009 -,153 -7,130 ,000Estudio -2,759 ,292 -,191 -9,455 ,000

5 (Constant) 17,347 1,244 13,950 ,000Género -,517 ,486 -,022 -1,063 ,288Cig. por día ,416 ,029 ,305 14,124 ,000Ciudad -,024 ,012 -,058 -2,032 ,042Estudio -2,686 ,290 -,186 -9,248 ,000Edad -,140 ,028 -,148 -5,079 ,000

a Dependent variable: COesp, b Weighted by daily smoker,

18

bajo estudio, conocimiento previo de la población sobreel estudio, cuestiones socioeconómicas y culturales,etc.) influyen en los valores de COesp como biomar-cador del consumo de tabaco y por lo tanto deben serconsiderados, en particular en los estudios epidemio-lógicos.

Entre las limitaciones de este reporte, debemos men-cionar que se constituye con poblaciones de diferen-tes características, estudiadas a lo largo de 6 años yque las reglamentaciones sobre el humo de segundamano se modificaron progresivamente. Esta últimacondición no pudo ser incorporada como una varia-ble de análisis y, por lo tanto, puede constituir un fac-tor de confusión no estudiado.

CONCLUSIÓN

La medición de CO en aire espirado es un marcadorbiológico útil para validar el consumo de tabaco porser sensible, confiable, práctico y accesible. El COesp

discrimina adecuadamente las categorías de tabaquis-mo; sin embargo, se debe considerar que existen otrosfactores que pueden modificar los valores.

Este análisis proporciona evidencia que indica queen el escenario epidemiológico debieran considerarselas mediciones de CO de aire ambientales interior yexterior, como requerimiento previo a realizar el mues-treo de COesp de la población en estudio. Así como tam-bién tener en cuenta la estrategia de aproximación yreclutamiento de la muestra.

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RESUMEN

La formación en diagnóstico y tratamiento del taba-quismo es una disciplina sobre la que cada día existemayor interés. El área de tabaquismo de la SociedadEspañola de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR,fue pionera en la organización y desarrollo del primercurso de Experto en Tabaquismo proporcionado poruna sociedad científica española. Hasta el momentoactual se han realizado un total de siete cursos. El obje-tivo primordial de este artículo es comentar la meto-dología docente que se ha desarrollado y exponer losresultados.

Metodología. El principal objetivo docente de los cur-sos ha sido dotar de conocimientos, aptitudes y habi-lidades al alumno para realizar una correcta preven-ción, diagnóstico y tratamiento del tabaquismo.

El curso se estructura en dos módulos, teórico y prác-tico, con 25 y 15 horas lectivas de duración, respec-tivamente. Los alumnos reciben diverso material docen-te. Al final del curso se realizan dos tipos de evalua-ciones: una del curso, por parte de los alumnos y otra,

de los alumnos, por parte del profesorado. Los alum-nos que superen todas las evaluaciones obtendrán eldiploma de la Sociedad Española de Neumología yCirugía Torácica (SEPAR) que les titula como Exper-tos en Tabaquismo.

Resultados. A lo largo de los siete años de realizacióndel curso, se han formado a un total de 235 alum-nos, de los cuales 173 ( 73,4%) eran mujeres y el res-to hombres. La edad media del grupo fue de 35,2(12,56) años. Otros resultados de interés han sido lossiguientes: a) el 96,6% de los discentes consideró quelos objetivos que se habían planteado con la realiza-ción del curso se habían cumplido de manera muy altao alta, b) hasta el 80% de alumnos consideró que lacalidad de los materiales docentes que se distribuye-ron fue muy alta, c) entre el 70 y el 73% de los alum-nos valoró como alta, la calidad de la metodología parala adquisición de conocimientos teóricos y prácticos,d) el 80% de los discentes valoró al profesorado concalidad alta o muy alta y f) todos los alumnos supe-raron el examen tipo test, aunque sólo el 64,6% deellos realizó el trabajo de investigación tutorizado.

Conclusiones. La experiencia nos ha mostrado que lametodología utilizada es la adecuada y que sirve para elcumplimiento de los objetivos. La evaluación final delcurso ha sido superada por el 64,5% de los alumnos.

Palabras clave: Tabaquismo; formación en diagnós-tico; formación en tratamiento; formación en preven-ción.

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Original

La experiencia de la Sociedad Española deNeumología y Cirugía Torácica (SEPAR) en laformación post-grado en tabaquismo

C.A. Jiménez Ruiz, J.A. Riesco Miranda, J.I. de Granda, A. Ramos Pinedo, S. Solano Reina, M. Barrueco Ferrero

Área de Tabaquismo. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

Correspondencia:Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad Especializada enTabaquismo. C/ Santa Cruz del Marcenado, 9 Piso 2.28015 Madrid


ABSTRACT

Training on smoking cessation is getting interest.The smoking prevention group of the Spanish Res-piratory Society, SEPAR was the pioneer in organiz-ing this type of courses. The main objective of thispaper is to show the methodology and the results ofthese courses.

Methodology. The main objective of these trainingcourses was to increase the knowledge and to improvethe skills on smoking control of the different healthprofessionals.

The course is comprised of two modules: theory andpractice. Each module has 25 and 15 hours, respec-tively. At the end of the course there are two kind ofevaluations: the course is evaluated by the pupils andthe pupils are evaluated by the professors. Pupils whoapprove the exam and write up a small research insome aspects of smoking control will get an Accred-itation from Spanish Respiratory Society, SEPAR as“Expert on Smoking Control”.

Results. We have undertaken seven training courses.235 pupils have participated, 173 ( 73.4%) werewomen. Mean age 35.2 (12.56). Other results were asfollows: a) 96.6% of pupils considered that the objec-tives had been accomplished, b) 96% of pupils qual-ified as high quality the contents of the courses , c)around 73% of pupils qualified as high quality themethodology of the course, d) 80% of pupils quali-fied as high quality the teachers of the course and f)all pupils approved the final exam but only 64.6% ofthem wrote up the research.

Conclusions. The methodology is adequate and ithelps to comply with the objectives. The final evalu-ation has been approved by 64.5% of pupils.

Key words: Smoking; training on diagnosis; train-ing on treatment; training on prevention.

INTRODUCCIÓN

El tabaquismo es una enfermedad crónica, recidivan-te y de alta prevalencia que produce más de 53.000muertes anuales en nuestro país(1). El control de estaenfermedad exige que se pongan en marcha estrate-gias encaminadas a regular el consumo del tabaco enlos espacios públicos, a disminuir la accesibilidad delos jóvenes y adultos a la droga y a facilitar y poten-

ciar la intervención terapéutica para ayudar a los fuma-dores a dejar de serlo(2).

La formación de todos los profesionales sanitarios enlos aspectos relacionados con la prevención, el diag-nóstico y el tratamiento del tabaquismo es parte fun-damental para que se promocione la atención sanita-ria al fumador. Desafortunadamente, el número defacultades de ciencias de la salud españolas que tienen,en sus contenidos docentes obligatorios, formación enconocimientos y habilidades sobre diagnóstico y tra-tamiento del tabaquismo es muy escaso. Por esta razón,la mayoría de los profesionales sanitarios españoles nohan recibido una adecuada formación en estas disci-plinas durante su periodo formativo del pre-grado.

La situación en post-grado es ligeramente diferente.Cada día es mayor la oferta de cursos teórico-prácticospara mejorar conocimientos y aprender habilidadesrelacionadas con la asistencia clínica al fumador(3). Lasdiferentes sociedades científicas han puesto en marchamuchos de estos cursos. El área de tabaquismo de laSociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica(SEPAR) elaboró hace algunos años la primera norma-tiva española sobre la docencia del tabaquismo(4). Endicha normativa se especificó cuales deberían ser losobjetivos, contenidos docentes y las horas de docenciade los diferentes tipos de cursos sobre prevención, diag-nóstico y tratamiento del tabaquismo para que cum-plieran con una adecuada formación de los alumnos.Mas recientemente, los programas oficiales de forma-ción de diferentes especialidades médicas han contem-plado la formación específica en todos los aspectos clí-nicos, terapéuticos y preventivos del tabaquismo(5).Todos estos datos hablan a favor de que la formaciónen diagnóstico y tratamiento del tabaquismo es unadisciplina sobre la que cada día existe mayor interés ypara la que se está desarrollando normativa legal.

El área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neu-mología y Cirugía Torácica (SEPAR) se ha mostradointeresada por estos aspectos desde hace muchos años.En el año 2005 fue pionera en la organización y desa-rrollo del primer curso de Experto en Tabaquismo pro-porcionado por una sociedad científica española. Des-de entonces y hasta finales del año 2011, el área detabaquismo de la SEPAR ha organizado un total desiete cursos de Experto en Tabaquismo. En el momen-to actual se siguen organizando. El objetivo primor-dial de este artículo es comentar la metodología docen-te que se ha desarrollado y exponer los resultados delos mismos.

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METODOLOGÍA

Todos los cursos han seguido la misma metodología.A continuación se describen los objetivos docentes yotras características del curso.

OBJETIVOS DOCENTES

– Dotar de conocimientos, aptitudes y habilidades alalumno para realizar una correcta prevención deltabaquismo.

– Dotar de conocimientos, aptitudes y habilidades alalumno para realizar un correcto diagnóstico y tra-tamiento del tabaquismo.

CONTENIDOS DOCENTES

Los contenidos docentes del curso están expuestos enla tabla 1.

ESTRUCTURACIÓN

El curso se estructura en dos módulos. Un módulo teó-rico en el cual se exponen los contenidos docentesmediante clases teóricas impartidas por expertos en

cada uno de los temas que se tratan y que tiene unaduración de 25 horas lectivas. Y otro módulo prácti-co en el cual los alumnos se iniciarán en las habilida-des prácticas del diagnóstico y el tratamiento del taba-quismo y que tiene una duración de 15 horas lectivas.

El curso se imparte a lo largo de cinco días, de los cua-les el primero y el último sólo son a mitad de jornada.

MATERIAL DOCENTE

Los alumnos reciben diverso material docente. Cabedestacar: libro de resúmenes de todos los contenidosdocentes tanto prácticos como teóricos, bibliografíamás adecuada para cada uno de los temas tratados ymaterial de estudio clínico (historias clínicas de taba-quismo, cuestionarios, folletos informativos, guíasprácticas, etc.).

EVALUACIÓN

Al final del curso se realizan dos tipos de evaluacio-nes: una del curso, por parte de los alumnos y otra, delos alumnos, por parte del profesorado.

La evaluación que los alumnos realizan del curso ana-liza diferentes aspectos: los objetivos, los contenidos,la metodología, los materiales docentes que se han dis-tribuido y el profesorado. En el apartado de resulta-dos se analiza esta evaluación.

La evaluación que los alumnos deben realizar constade las siguientes partes: a) asistencia, al menos, al 90%de las horas lectivas, b) realización de una prueba tipotest y c) realización de un trabajo individual tutoriza-do.

La prueba tipo test consta de un total de 30 pregun-tas con respuestas múltiples de las cuales sólo una esla verdadera. Es necesario que el alumno obtenga untotal del 60% de aciertos en las preguntas para queesta prueba sea superada. La prueba es realizada por elalumno el último día del curso en el espacio dedicadoa la evaluación.

Para la realización del trabajo tutorizado, el alumnocuenta con un periodo de cuatro meses desde el finaldel curso. Se trata de que el alumno realice un traba-jo de revisión o de inicio a la investigación epidemio-lógica o clínica de los diferentes aspectos relacionadoscon el control del tabaquismo.

21


Tabla 1. Contenidos docentes.

Contenidos teóricos

– Historia– Epidemiología y morbi-mortalidad– El consumo de tabaco como proceso: factores de

inicio, mantenimiento y abandono. Publicidad– Patologías asociadas al consumo del tabaco– El tabaquismo como drogodependencia– El tabaquismo como enfermedad crónica– Papel de los profesionales sanitarios en el control del

tabaquismo– Intervención mínima– Estudio clínico del fumador– Diagnóstico del tabaquismo– Apoyo psicológico al fumador que está abandonando

el consumo del tabaco– Tratamiento farmacológico del tabaquismo– Investigación en tabaquismo– Las nuevas tecnologías y el tabaquismo– Prevención del tabaquismo

Contenidos prácticos

– Prácticas de diagnóstico– Prácticas de tratamiento del tabaquismo– Prácticas en terapia psicológica

22TITULACIÓN Y ACREDITACIÓN

Los alumnos que superen todas las evaluaciones obten-drán el diploma de la Sociedad Española de Neumo-logía y Cirugía Torácica (SEPAR) que les titula comoExpertos en Tabaquismo. Además, los alumnos obtie-nen créditos de la Comisión Nacional de FormaciónContinuada (SEAFORMEC). El número de créditosotorgado a cada curso ha variado a lo largo de los años.En general, ningún curso ha obtenido menos de 7,5créditos y el máximo obtenido han sido 10,2 créditos.

RESULTADOS

A continuación se expresan los resultados de acuerdoa los siguientes aspectos: características demográfi-cas de los alumnos, relevancia del curso para el tra-bajo diario, grado de cumplimiento de los objetivospersonales con la realización del curso, calidad de loscontenidos docentes, calidad de la metodología docen-te para la adquisición de conocimientos teóricos, cali-dad de la metodología docente para el desarrollo dehabilidades prácticas, calidad de los materiales docen-tes, calidad del profesorado y evaluación.

1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LOSALUMNOS

A lo largo de los siete años de realización del curso, sehan formado a un total de 235 alumnos, de los cua-les 173 ( 73,4%) eran mujeres y el resto hombres. Laedad media del grupo fue de 35,2 (12,56) años. Latabla 2 muestra la distribución de los alumnos de acuer-do con sus años de experiencia profesional.

2. RELEVANCIA DEL CURSO PARA EL TRABAJO DIARIO YGRADO DE CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOSPERSONALES CON LA REALIZACIÓN DEL CURSO

Estos aspectos fueron valorados de acuerdo con lasiguiente escala: muy alta, alta, media, baja y muybaja. La tabla 3 muestra los resultados.

3. CALIDAD DE LOS CONTENIDOS, DE LAMETODOLOGÍA DOCENTE PARA LA ADQUISICIÓN DECONOCIMIENTOS TEÓRICOS, DE LA METODOLOGÍADOCENTE PARA EL DESARROLLO DE HABILIDADESPRÁCTICAS Y DE LOS MATERIALES DOCENTES

La calidad de estos cuatro aspectos fue evaluada deacuerdo con la siguiente escala: muy alta, alta, media,baja y muy baja. La tabla 4 muestra los resultados.

4. CALIDAD DEL PROFESORADO

La calidad del profesorado fue valorada de acuerdo consu claridad expositiva, capacidad docente, dominio delos contenidos docentes y capacidad para fomentar el

Tabla 2. Distribución de alumnos por años de experiencialaboral.

Años de experiencia Nº alumnos %

De 0 a 4 62 26,6%De 5 a 10 79 33,4%De 11 a 15 23 10%Mas de 15 71 30%

Tabla 3. Relevancia y grado de cumplimiento de objetivos.

Muy alta Alta Media Baja Muy bajaN (%) N (%) N (%) N (%) N (%)

Relevancia 188 (80) 39 (16,6) 8 (3,4) — —Cumplimiento 118 (50) 109 (46,6) 8 (3,4) — —

Tabla 4. Contenidos, metodología para los conocimientos teóricos y para las habilidades prácticas y materiales docentes.


Contenidos 102 (43,3) 125 (53,3) 8 (3,4) — —Teoría 63 (26,6) 172 (73,4) — — —Práctica 55 (23,4) 165 (70) 15 (6,6) — —Materiales 188 (80) 47 (20) — — —

trabajo en grupo. Todos estos aspectos han sido valo-rados de acuerdo con la siguiente escala: muy alta, alta,media, baja y muy baja. Cada uno de los profesoresque participaron en el curso fue valorado individual-mente por cada uno de los alumnos. La exposiciónde los resultados de este apartado se hará de maneraglobal. La tabla 5 muestra los resultados.

5. EVALUACIÓN

Es de destacar que de los 235 sujetos que completa-ron el curso, 152, el 64,6% obtuvieron el título deexperto en tabaquismo por SEPAR. Es decir, un totalde 83 sujetos (35,4%) no superaron la evaluación.En todos los casos, la causa fue no cumplir con la entre-ga del trabajo de investigación tutorizado (Tabla 6).

DISCUSIÓN

La formación de profesionales sanitarios en el diag-nóstico y tratamiento del tabaquismo es una estrate-gia clave para el control de esta drogodependencia.Este articulo muestra la experiencia del área de taba-quismo de la SEPAR en la organización y realizaciónde cursos de formación en esas disciplinas durantelos últimos siete años. Las principales conclusioneshan sido: a) aproximadamente el 60% de los profe-sionales sanitarios que acudieron a los cursos tenían10 o menos años de experiencia profesional; b) másdel 70% de los alumnos fueron mujeres, la edadmedia se situó en torno a los 35 años; c) el 80% delos discentes consideró que los objetivos del cursoeran de muy alta relevancia para su carrera profe-sional y el 96,6% de ellos consideró que los objeti-vos que se habían planteado con la realización delcurso se habían cumplido de manera muy alta o alta;d) más del 96% de los alumnos valoró la calidad delos contenidos del curso como alta o muy alta y has-ta el 80% de ellos consideró que la calidad de losmateriales docentes que se distribuyeron fue muyalta; e) entre el 70 y el 73% de los alumnos valoró

como alta la calidad de la metodología para la adqui-sición de conocimientos teóricos y prácticos (es dedestacar que sólo entre el 3 y el 6% de ellos valoró lacalidad como media y nadie lo hizo como baja o muybaja); f) el 80% de los discentes valoró al profesora-do con calidad alta o muy alta para los siguientesaspectos: claridad expositiva, dominio de contenidos,capacidad docente y capacidad para fomentar traba-jo en grupo, solo un 6,6% de ellos valoró al profeso-rado con bajo dominio de contenidos docentes; y g)todos los alumnos superaron el examen tipo test, aun-que sólo el 64,6% de ellos realizó el trabajo de inves-tigación tutorizado.

La formación de profesionales sanitarios en los dife-rentes aspectos relacionados con la prevención, eldiagnóstico y el tratamiento del tabaquismo es unade las partes de la docencia de la medicina que másse está desarrollando en los últimos años. Hasta hacepoco la disciplina del tabaquismo no era enseñada deforma global. El estudiante de ciencias para la saludrecibía impactos formativos en esta disciplina envarias ocasiones a lo largo de su periodo formativo.No obstante, estos impactos formativos eran esca-sos en número y en intensidad. La falta de concreciónen la docencia de los diferentes aspectos que englo-ban la disciplina del tabaquismo y la dispersión endiferentes áreas temáticas de la docencia de las dis-tintas partes que interesan al tabaquismo (preven-ción, diagnóstico y tratamiento) han sido, sin duda,

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Tabla 5. Evaluación del profesorado.


Claridad expositiva 86(36,6) 110 (46,6) 31(13,4) 8(3,4) —Capacidad docente 78(33,3) 118(50) 39(16,7) — —Dominio contenidos 63(26,7) 102(43,3) 55(23,4) 15(6,6) —Fomentar grupo 78(33,3) 102(43,3) 47(20) 8(3,4) —

Tabla 6. Evaluación.

Nº alumnos Nº alumnosAño del curso aprobados

2005 39 212006 44 252007 32 242008 49 302009 24 132010 16 132011 31 26Total 235 152

las causas más importantes para que la mayoría delos profesionales sanitarios no salgan de las aulas conuna adecuada formación en tabaquismo. Esta es unarealidad que no sólo ocurre en nuestro país, sino tam-bién más allá de nuestras fronteras(6-8). Es imperiosoque los responsables de los curricula que se expo-nen en los programas docentes oficiales de las distin-tas licenciaturas de Ciencias para la Salud sepan com-prender que la formación básica en tabaquismo esmás importante y debe disponer de más horas que laformación básica en otras enfermedades que tienenuna menor prevalencia y que causan una más bajamorbi-mortalidad. No parece de recibo que se mal-gasten horas de formación básica en el diagnóstico ytratamiento de enfermedades raras y que se dedi-que escaso tiempo a la formación básica en la preven-ción, el diagnóstico y el tratamiento de una enferme-dad como es el tabaquismo que afecta al 30% de lapoblación general española y que causa más de 53.000muertes anuales en nuestro país(1).

En Francia existe experiencia en formación específi-ca en tabaquismo desde el año 2000(8). Se trata de uncurso interuniversitario que comprende un total de15 días de formación en esta disciplina y que se desa-rrolla a lo largo de un año académico. El curso estádividido en dos partes: teórica y práctica. Los temasque se abordan en el mismo son en todo similares alos que se abordan en el realizado por nosotros (Tabla1). Además, también como en nuestro caso, los alum-nos deben escribir al final del curso un trabajo tuto-rizado(8). Igualmente, existe similitud en cuanto a laevaluación final, pues los alumnos del curso francésdeben superar un examen y deben realizar el trabajode investigación, como ocurre en nuestro caso. Sinduda que la principal diferencia de nuestro curso conel francés radica en que este último está ofertado porvarias universidades y el nuestro lo está por una socie-dad científica.

En cuanto al alumnado que acude al curso, es de des-tacar que el 60% de ellos tienen 10 o menos años deexperiencia. Las primeras ediciones del curso fueronatendidas por alumnos jóvenes, muchos de ellos en superiodo de formación como residentes. No obstante,las últimas ediciones del curso también han sido aten-didas por profesionales sanitarios con más años de expe-riencia. Por otra parte, también queremos destacar queentre los alumnos ha sido frecuente la presencia de pro-fesionales sanitarios procedentes de Latino-América.Creemos que estos aspectos hablan en favor del pres-tigio que cada día han ido obteniendo las sucesivasediciones del curso.

En España también iniciamos un curso interuniversi-tario de formación específica en tabaquismo; en el año1999-2000 dicho curso tenía unas características encasi todo idénticas a las del curso francés(6).

Queremos destacar que tanto la metodología que uti-lizamos en nuestro actual curso, como los materialesdocentes que se exponen han sido muy bien valoradospor la inmensa mayoría de los asistentes al mismo.Además, nos parece muy reseñable que más del 96%de los alumnos que cursaron nuestra formación consi-deren que los objetivos que se habían planteado conla realización del mismo se habían cumplido de mane-ra alta o muy alta.

Probablemente, el dato más negativo de nuestra expe-riencia radica en que existe un 35% de alumnos quedespués de cursar el periodo formativo no realizan eltrabajo tutorizado. Para las próximas ediciones seránecesario investigar las causas de ello y tratar de solu-cionarlas para el futuro.

Resumiendo, el Área de Tabaquismo de la SEPAR vie-ne organizando desde el año 2005 una serie de cur-sos de formación específica en tabaquismo dirigidos atodos los profesionales sanitarios. La experiencia nosha mostrado que la metodología utilizada es la ade-cuada y que sirve para el cumplimiento de los obje-tivos. La evaluación final del curso ha sido superadapor el 64,5% de los alumnos.

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Anexo 1. Listado de profesores.

Directores del curso

Dr. Carlos A. Jiménez RuizDr. Juan Antonio Riesco Miranda

Profesor invitado de honor

Dr. Karl O. Fagerström

Profesores en las diferentes ediciones

Dra. Neus Altet GómezDr. Miguel Barrueco FerreroDr. José Carreras CastelletDr. Esteban Ruiz de GordejuelaDr. Jose Ignacio de Granda OriveDra. Francisca Lourdes Márquez PérezDra. Isabel Nerin de la PuertaDr. Alfonso Pérez TrullenDra. Ángela Ramos PinedoDr. Juan Luis Rodríguez HermosaDr. Leopoldo Sánchez Agudo Dr. Jaime Signes-Costa MiñanaDr. Segismundo Solano Reina

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AGRADECIMIENTOS

Los autores de este artículo quieren agradecer a todoslos profesores que han colaborado dictando clases enlos siete cursos que se han desarrollado, el magníficotrabajo que han realizado fruto del cual ha sido posi-ble el éxito de estos cursos. En el anexo 1 se especifi-ca el nombre de cada uno de ellos.

BIBLIOGRAFÍA1. Banegas JR, Díez L, Bañuelos B, González J, Martín-

Moreno JM, Córdoba R, Jiménez Ruiz CA. La morta-lidad atribuible al consumo de tabaco en España en2006. Med Clín (Barc). 2011; 136(3): 97-102.

2. Organización Mundial de la Salud. MPOWER, un plande medidas para hacer retroceder la epidemia del taba-quismo. Ginebra: Organización Mundial de la Salud;2008 [acceso 4 Octubre 2010]. Disponible en: http://www.who.int/tobacco/mpower/package/es/index.html

3. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, Bailey WC, BenowitzN, Curry S, et al. Treating tobacco use and dependen-ce: 2008 update. Clinical practice guideline. RockvilleMD: US Deparment of Health and Human Service. May2008. Traducción al español: Guía de Tratamiento delTabaquismo. Jiménez Ruiz CA, Jaén CR (Coordinado-res de la traducción). Sociedad Española de Neumolo-gía y Cirugía Torácica. SEPAR. Mayo 2010.

4. Jiménez Ruiz CA, Riesco Miranda, Solano Reina, deGranda Orive, Carreras Castellet, Pérez Trullen. Reco-mendaciones para la docencia del tabaquismo. Prev Tab.2006; 8(2): 70-79.

5 http://www.portalesmedicos.com/plan_programa_espe-cialidad/neumologia_1.htm. [Acceso 7 Marzo 2012].

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8. Berlin I, Perriot J, Letourmy F, on behalf of the FrenchSociety for Tobaccology. (2009). Tobacco TreatmentSpecialists in France. J Smok Cessat. 2009; 4: 102-103.

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INTRODUCIÓN

El tabaquismo es un problema de salud de primera mag-nitud. Afecta al 20% de la población mundial y es laprimera causa evitable de muerte en el mundo, con másde 5 millones de muertes anuales(1). Las campañas deinformación y promoción de la salud han conseguidoque la población empiece a tomar conciencia de la impor-tancia del problema. Este hecho, unido a los recienteslogros alcanzados en la legislación que regula el consu-mo de tabaco, ha provocado que un alto porcentaje defumadores intente dejar de fumar. No obstante, y a pesardel desarrollo de fármacos eficaces para el tratamientodel tabaquismo, las tasas de abstinencia a largo plazocontinúan siendo bajas(2), lo cual genera una demandade soluciones más eficaces para estos pacientes.

Desde los años 50 se han realizado estudios sobre lainfluencia genética en el tabaquismo(3), tanto relacio-nados con la dependencia (inicio de consumo, mante-nimiento y capacidad de abandono), como más recien-temente con la respuesta a los distintos tratamientosutilizados para la deshabituación tabáquica. Los avan-ces en el conocimiento de la neurobiología de la nico-tina, unido al desarrollo de las técnicas de biología

molecular y la creación de modelos matemáticos sofis-ticados para analizar datos complejos, han permitidograndes avances en este campo.

En los últimos años se han publicado cientos de estu-dios sobre este tema, cuyos resultados han puesto demanifiesto un gran peso de la genética en la suscep-tibilidad al tabaco, con una heredabilidad estimadaentre el 40-70%(4-6) en la dependencia, y del 40-50%en la capacidad de abandono con los distintos trata-mientos(7). Esta es una herencia poligénica de grancomplejidad, con cientos de genes implicados interre-lacionados entre sí y con factores ambientales. Estacomplejidad se ve reflejada en los resultados de losestudios, que han arrojado una gran cantidad de infor-mación pero que aún está pendiente de ser integradapara poder ser aplicada en la práctica clínica.

GENES IMPLICADOS EN LA RESPUESTA ALOS TRATAMIENTOS DEL TABAQUISMO

La búsqueda de genes relacionados con el tabaquismose basa en dos tipos de estudio: estudios de asociaciónde genes en los que se prevé una relación con el taba-quismo, bien sea por su implicación en los mecanis-mos de acción de la nicotina o por su localización enel genoma, y estudios de amplia asociación genómi-ca en la que se identifican variaciones en todo el geno-ma comparando poblaciones con distinto comporta-miento, en este caso fumadores y no fumadores. Lasprincipales variaciones genéticas encontradas en losgenes implicados han sido: número variable de repe-ticiones de una secuencia (VDRL), inserciones o dele-

Revisión

Genes implicados en el tratamiento del tabaquismo

E.B. de Higes Martínez, A. Ramos Pinedo

Unidad de Neumología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón.

Correspondencia:Dra. Eva Belén de Higes Martínez. Unidad de Neumología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón.C/ Budapest, 1. 28922 AlcorcónE-mail: [email protected]


ciones y polimorfismos con variaciones de un úniconucleótido (SNP).

Los estudios genéticos sobre la respuesta a los trata-mientos del tabaquismo se iniciaron en la década pasa-da y la mayoría de ellos comparan la respuesta frentea dos tratamientos principalmente: terapia sustituti-va con nicotina (TSN) y bupropión. Se han realizadoalgunos estudios de amplia asociación genética y enmayor medida estudios de variaciones en genes rela-cionados con la neurobiología de la nicotina. Estosúltimos incluyen genes que actúan en las principalesvías neuronales de actuación de la nicotina (colinérgi-ca, dopaminérgica), en vías de interrelación (serotoni-nérgica, glutamaérgica, opiode, etc.) y en el metabo-lismo de la nicotina.

ESTUDIOS CON TSN Y BUPROPIÓN

Representan la mayor parte de los estudios y compa-ran la respuesta a estos dos tratamientos de primeralínea, en función de la variabilidad genética de los fuma-dores. A continuación se analizan los genes que handemostrado tener un papel significativo, agrupados porsistemas biológicos en relación con la nicotina.

GENES RELACIONADOS CON EL METABOLISMO DE LANICOTINA

La nicotina se metaboliza a cotinina y 3-hidroxicoti-nina que son formas inactivas. Este metabolismo seproduce en el hígado a través de enzimas de la fami-lia de la citocroma P450 con varias isoenzimas, la prin-cipal de las cuales es la CYP2A6, que metaboliza el80% de la nicotina y en una proporción mucho menorintervienen la CYP2D6 y CYP2B6.

El gen que codifica la CYP2A6 se localiza en el cro-mosoma 19q12-13-2. La actividad de esta enzima seha relacionado con variaciones en el número de repe-ticiones de una secuencia, existiendo metabolizadoresrápidos (CYP2A6*1) y lentos. Existe un gran núme-ro de estudios con esta enzima y en todos ellos se haobservado una relación entre la actividad de la enzimay la dependencia. Los fumadores con metabolismo len-to mantienen niveles elevados de nicotina, lo que pro-duce menor dependencia y mayor capacidad de aban-dono(8). Los metabolizadores rápidos tienen peor res-puesta que los lentos a TSN con parches y mejor conbupropión(9). Incluso se ha descrito que la actividad deeste gen predice la respuesta a TSN y las dosis nece-

sarias en cada paciente(10), que sería mayor cuanto másrápido sea el metabolismo.

La CYP2D6 no ha demostrado relación con la respues-ta al tratamiento del tabaquismo, aunque sí producegran dependencia en ultrametabolizadores donde elgen está duplicado.

La CYP2B6 tiene la particularidad de estar implica-da en el metabolismo del bupropión. Los polimorfis-mos con baja actividad o metabolizadores lentos(CYP2B6*5 y CYP2B6*6) tienen en general bajastasas de abstinencia con placebo con buena respuestaal tratamiento con bupropión(11). Lerman encontró unarespuesta variable en relación con el género en el poli-morfismo CYP2B6*5, mejorando las tasas de absti-nencia con bupropión sólo en mujeres(12). Además,David encuentra una asociación entre el polimorfismode la CYP2B6*5 (1459 TT/TC) y un polimorfismoen el gen del receptor dopaminérgico D2, que poten-cia la respuesta al tratamiento con bupropión(13).

GENES IMPLICADOS EN EL SISTEMA COLINÉRGICO

En este sistema se incluyen genes que codifican recep-tores colinérgicos y genes implicados en el metabolis-mo de la acetilcolina.

Los receptores colinérgicos de alta afinidad donde seune la nicotina están formados por 5 subunidades α2-10 y β2-4, el más importante de los cuales es α4β2.La unión de la nicotina al receptor produce la libera-ción de neurotransmisores y la activación de conexio-nes dendríticas hacia las distintas vías neuronales. Estánampliamente distribuidos en áreas de recompensa yestimulan principalmente la liberación de dopamina.

Se han realizado estudios con los genes que codificanlas distintas subunidades de los receptores. En el genque codifica la subunidad α4 (CHRNA4), Hutchin-son(14) identificó un polimorfismo SNP rs2236196 conmejor respuesta a TSN en portadores del alelo C fren-te a homocigotos TT, pero que depende de la forma deadministración, con buena respuesta al spray nasal perono al parche. El gen de la subunidad β2 (CHRNB2),por el contrario, muestra en un estudio de Conti(15) res-puesta favorable al tratamiento con bupropión frentea placebo en homocigotos GG frente a portadores delalelo A del SNP rs2072661. También se han eviden-ciado respuestas positivas al tratamiento con bupro-pión en otros polimorfismos de los genes de CHRNA2(rs2565065) y CHRNA5 (rs871058)(16). El resto de los

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genes de las distintas subunidades no ha mostrado dife-rencias en la respuesta a los tratamientos, aunque sírelación con altas tasas de recaídas en algunos polimor-fismos de los genes CHRNB3 (rs4950, rs13280604,rs4953 y hCV25772398), CHRNA6(17) (rs2304297)y complejo CHRNA5-A3-B4 (haplotipo HC)(18).

Además de los receptores colinérgicos, también se haestudiado la influencia del gen de la colinacetiltrans-ferasa que interviene en el metabolismo de la acetil-colina. Varios polimorfismos tienen relación con lacapacidad de abandono del tabaco(19), aunque solo elestudio de Heitjan(16) ha evidenciado un polimorfis-mo en la sección 6 del gen SNP rs1917810 con mejorrespuesta frente a bupropión.

GENES IMPLICADOS EN EL SISTEMA DOPAMINÉRGICO

Este es el sistema que hasta el momento ha demostra-do mayor relevancia en los estudios. Incluye a los genesque codifican los receptores dopaminérgicos, así comolos relacionados con el metabolismo, síntesis y trans-porte de la dopamina.

La nicotina estimula la liberación de dopamina y estase relaciona con los efectos placenteros del tabaco.En general, los fumadores con niveles disminuidos dedopamina (por disminución del número o actividadde los receptores, aumento del metabolismo y del trans-porte o disminución de la síntesis) tienen mayor depen-dencia y mejor respuesta a TSN, mientras que los quetienen niveles elevados de dopamina tienen mejor res-puesta a bupropión.

Existen cinco subtipos de receptores dopaminérgicos,pero los estudios se han llevado a cabo principalmen-te con los receptores D2 y D4.

El gen del DRD4 se localiza en el cromosoma 11p15.5y estos receptores predominan en el córtex prefrontal.Se han estudiado dos regiones de este gen. En un poli-morfismo en el exón II, Han(20) no encontró relacióncon la respuesta a bupropión y David(21) demostrómenor probabilidad de abstinencia a los 3 meses cuan-do el alelo tiene 7 repeticiones frente a los alelos conmenos repeticiones, independientemente del trata-miento. El otro polimorfismo también fue estudiadopor David(21); los fumadores portadores del alelo Ten la posición 521 tienen disminución de la actividaddel receptor en un 40% frente al alelo C, aunque tam-poco ha mostrado correlación con la respuesta a los tra-tamientos.

El gen del receptorDRD2 se localiza en el cromosoma11q y estos receptores actúan principalmente en elestriado dorsal. Ha demostrado variabilidad en la res-puesta a los tratamientos con TSN y bupropión en trespolimorfismos estudiados por Lerman(22). El primeroes el SNP rs6277 C957T, los homocigotos TT tienenmayor tasa de abstinencia con TSN que cuando estápresente el alelo C. Otro polimorfismo está localizadoen el promotor del gen -141Ins/Del (rs1799732), enel que la deleción del alelo C predice mejor respuestaal tratamiento con TSN, mientras que los homocigo-tos con la inserción del alelo C tienen mejor respuestaa bupropión. Por último, existe un gen codificadorde una proteinkinasa que se localiza próximo al gen delreceptor de D2, aunque no está incluido en el propiogen como se pensó inicialmente, pero que influye ensu actividad formando el complejo DRD2-ANKK1.Existen varios estudios con este complejo, tanto de for-ma aislada como asociado a polimorfismos de otrosgenes, con resultados contradictorios en ocasiones, peroque en general ha mostrado una influencia en la res-puesta a los tratamientos de tabaquismo. Existe mejorrespuesta a parches de nicotina en mujeres portadorasdel alelo A1(23) y a bupropión en portadores del aleloA2(24,25), mientras que los heterocigotos tienen meno-res tasas de abstinencia con bupropión(20).

El metabolismo de la dopamina se realiza principal-mente a través de tres enzimas: la dopamina-betahi-droxilasa (DBH), la catecol-O-metiltransferasa (COMT)y la monoaminoxidasa (MAO); mientras que en la sín-tesis se implica principalmente la tiroxinhidroxilasa(TH). Esta última no ha demostrado hasta el momen-to ninguna influencia en la terapia del tabaquismo.

El gen de la COMT tiene un polimorfismo Val108/158Metcon mejor respuesta a TSN en los homocigotosMet/Met. Este efecto sólo se demostró en mujeres enel estudio de Colilla(26) pero posteriormente se objeti-vó también en varones en dos estudios de Johnston(27)

y Munafo(28). En cambio, los homocigotos Val/Val tie-nen mejor respuesta a bupropión en un estudio deHan(20). Berrettini(29) estudió los polimorfismosrs737865 y rs165599; en este último los portadoresdel alelo A tienen mejor respuesta a bupropión respec-to a los heterocigotos GG.

El gen de la MAO-B no ha demostrado influencia enla respuesta al tratamiento del tabaquismo. Un estu-dio de Costa-Mallen(30) sugiere que existe un polimor-fismo en el que los portadores del alelo A en el intrón13 de la MAO-B asociado con el polimorfismo delreceptor D2-ANKK1 B12, se relaciona con mayor

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imposibilidad para dejar de fumar. Esto ha hecho quese plantee el posible papel de los inhibidores de laMAO-B en el tratamiento del tabaquismo, aunquehasta el momento no hay datos que lo demuestren.

La DBH ha sido estudiada por Johnstone(31), encon-trando un polimorfismo 1368 A/G y los fumadoresportadores del alelo A muestran mejor respuesta a par-ches de nicotina pero solo cuando se asocia con el poli-morfismo del receptor D2-TaqA1.

Por último, dentro del sistema dopaminérgico, el trans-porte de la dopamina ha sido estudiado por varios auto-res a través del gen SLC6A3 localizado en el cromo-soma 5p15.3 que codifica la proteína transportadorade dopamina (DAT). La posibilidad de abandono de lanicotina es mayor cuando la actividad de la proteínaestá disminuida, con disminución del aclaramiento dedopamina en la unión sináptica. El polimorfismo3’UTR VNTR puede tener 9 o 10 repeticiones, la for-ma SLC6A3*9 se relaciona con mayor probabilidad deabandono que SLC6A3*10, sin diferencia entre TSNy bupropión en el estudio de O’Gara(32), aunque sí seevidenció mejor respuesta a bupropión cuando este poli-morfismo se asocia al D2-ANKK1 A2 el otro estudiode Lerman(33). Los fumadores portadores de SLC6A3*10tienen mejor respuesta al tratamiento con bupropiónsegún demostró el estudio de Han(20). Otro polimorfis-mo de este gen es el que se produce en el intron 8 con2 o 3 repeticiones, que ha sido estudiado también porO’Gara(32), evidenciando mayor facilidad para dejar defumar en fumadores SLC6A3*2 que en SLC6A3*3 tan-to con TSN como con bupropión.

GENES IMPLICADOS EN EL SISTEMA SEROTONINÉRGICO

La nicotina estimula la liberación de serotonina en elSNC con un efecto antidepresivo. Su disminución estáinvolucrada en multitud de patologías psiquiátricasasociadas a una elevada incidencia de tabaquismo yalta dependencia.

Se han estudiado los genes que codifican los recepto-res de serotonina y el gen de la proteína trasportado-ra de serotonina sin evidenciarse variación en la res-puesta a los tratamientos con ninguno de ellos. El gende la proteína transportadora de serotonina (5-HTT)tiene un polimorfismo 5-HTTLPR (S/L) y los homo-cigotos LL tienen mayor probabilidad de dejar de fumarcuando tienen asociados ciertos rasgos de la persona-lidad según un estudio de Lerman(34), aunque otrosautores no han logrado reproducir esa asociación(35,36).

GENES IMPLICADOS EN EL SISTEMA OPIODE

La nicotina induce efectos placenteros mediante la acti-vación del sistema opioide. Se han estudiado los genesde los receptores opioides y se ha relacionado un poli-morfismo del gen del receptor OPRM1 Asn40Asp(rs1799971) con efectos variables del tratamiento conTSN. Lerman(37) objetivó en su estudio mejor respues-ta a parches de nicotina que a spray en portadores delalelo Asp, en los que está aumentada la actividad delreceptor, que en homocigotos Asn/Asn. Munafo(38), porsu parte, encuentra respuesta variable a TSN en varo-nes y mujeres, con mayor porcentaje de abandono enmujeres con alelo Asp y en varones con Asn.

GENES IMPLICADOS EN EL SISTEMANORADRENÉRGICO

La estimulación de los receptores nicotínicos produ-ce liberación de NA en el locus ceruleus y esta esti-mula los receptores α y β. La ausencia de liberaciónde NA al cesar el consumo de nicotina provoca la apa-rición de síntomas del síndrome de abstinencia. Estoha conducido a la investigación, tanto de los genes delos receptores noradrenérgicos, como el gen traspor-tador de NA. Los receptores no han mostrado influen-cia en la respuesta al tratamiento del tabaquismo, aun-que se plantea la posible utilidad de los bloqueantesde los receptores B y los inhibidores de la recaptaciónde NA para evitar los síntomas de abstinencia, sinencontrarse hasta el momento ninguna evidencia eneste sentido.

En cuanto al gen transportador de norepinefrina (NET),Han(20) ha estudiado un polimorfismo NET-8 A1287Gen el que la presencia del alelo G mejora la respuestaa bupropión.

GENES IMPLICADOS EN EL SISTEMA GABAÉRGICO

La nicotina, al actuar sobre los receptores gabaérgicos,produce efectos ansiolíticos. Se han estudiado los genesde los receptores GABA A2 y A4, aunque sin encon-trar correlación con la respuesta al tratamiento deltabaquismo(39). Los receptores GABA B están sobre-expresados en zonas de refuerzo de adicción a la nico-tina y su bloqueo en animales de experimentación dis-minuye la autoadministración de la nicotina, por loque se plantea la posible aplicación de agonistas gabaér-gicos en el tratamiento del tabaquismo, sin que estohaya conseguido demostrarse en ningún estudio(40).

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ELECCIÓN DE TRATAMIENTO CON TSN Y BUPROPIÓNBASADO EN ESTUDIOS GENÉTICOS

Para sintetizar todos los datos aportados por los estu-dios realizado hasta el momento, podemos dividir alos fumadores en dos grupos en función de su predis-posición genética para tener mejor respuesta a TNSo bupropión.

Entre los genotipos con mejor respuesta a TSN esta-rían aquellos con niveles bajos de dopamina, bien pordisminución de su síntesis o de los receptores, tantodopaminérgicos como colinérgicos, o por aumento delmetabolismo o transporte de la dopamina. Dentrode las terapias con TSN la respuesta es variable segúnla forma de administración, con mejor respuesta a spraynasal en pacientes con disminución de receptores coli-nérgicos y mejor respuesta a parches en los pacientescon aumento de la actividad de los receptores opioi-des. Los pacientes con aumento del metabolismo de lanicotina responderían peor a los parches aunque podrí-an beneficiarse de dosis más altas de las habituales.

En cuanto a la respuesta con bupropión, sería más efec-tiva en los genotipos con niveles elevados de dopami-na y en aquellos con bajo metabolismo de bupropión,mientras que aquellos que tienen bajo metabolismode nicotina tendrían peor respuesta.

ESTUDIOS CON OTROS TRATAMIENTOS

Hasta hace muy poco tiempo no existía ningún estu-dio de variabilidad genética y respuesta a vareniclina,pero recientemente se ha publicado el primer estu-dio con este fármaco. Podríamos considerar que la vare-niclina es de por sí un tratamiento de base genética,

al ser un agonista selectivo del receptor colinérgicoα4β2, con efectos beneficiosos principalmente enpacientes con niveles bajos de dopamina en los queaumentaría su liberación por estímulo de dichos recep-tores.

Este estudio de King(41) evidencia aumento significa-tivo de la tasa de abstinencia con vareniclina frente abupropión en ciertos polimorfismos de los genes delos receptores colinérgicos B2, A5 y A4, mientras quela abstinencia con bupropión es mayor en relación convariaciones de la CYP2B6. También se evalúa la tole-rancia al tratamiento con vareniclina relacionando lasnáuseas con algunos polimorfismos en genes de recep-tores colinérgicos.

Del resto de fármacos implicados en el tratamiento deltabaquismo, solo Cincirippini(42) ha realizado un estu-dio genético con venlafaxina, observando que los fuma-dores portadores del alelo A1 del complejo DRD2-ANKK1 tienen peor respuesta a dicho tratamiento.

El mecanismo de acción de otros fármacos hace sospe-char su posible relación con determinados genes, comola nortriptilina relacionada con el metabolismo de lanicotina, la clonidina con los receptores adrenérgicos,etc., pero no se han realizado estudios que muestrenalguna evidencia en este sentido. Otros fármacos conbase genética están también pendientes de desarrollar-se, como rimonabant, methoxalen, agonistas/antago-nistas de receptores colinérgicos, etc.

VARIABILIDAD GENÉTICA LIGADA AL SEXO

Dentro de la influencia genética en el tabaquismo,un factor importante a tener en cuenta es el género.

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Tabla 1.

TSN Bupropión

Sistema dopaminérgico DRDR C957T TTDRD2 – 141 De1C DRD2 – 141 InsC/InsCDRD2–Taq1 A1 (mujeres TN) DRD2 – Taq1 A2/A2COMT Met/Met COMT Val/VAl y COMT rs165599 ADRD2–Taq1 A1 + DBH A SLC6A3*9 + DRD2–Taq1 A2

Metabolismo nicotina CYP2A6*4 (mujeres TN) CYP2A6*1CYP2B6*5 T (mujer) y CYP2B6*6

Sistema colinérgico CHRNA4 rs2236196 TC (SN) CHRNB2 rs2072661 GGCHRNA2 rs2565065 y CHRNA5 rs871058ChAT rs1917810

Otros OPRM1 Asp mujer/Asn hombre NET–8G

Hay pocos estudios estratificados por género, pero síhay algunas evidencias de variabilidad en la respues-ta a los tratamientos del tabaquismo. En general, aun-que los resultados de los estudios son controvertidos,parece que las mujeres tienen peores tasas de absti-nencia a largo plazo, tanto con TSN como con bupro-pión(43,44).

En cuanto a la terapia con TSN, las mujeres han demos-trado mejor respuesta al parche de nicotina en porta-doras de alelo A1 del complejo DRD2-ANKK1 fren-te a homocigotas A2/A2, siendo este efecto inverso ymenos significativo en varones. Los estudios inicialescon la COMT referían mejor respuesta en mujeres por-tadoras de alelo Met, aunque estudios posteriores refe-rían también la relación en varones. Por último, losvarones tienen mayor tasa de respuesta a TSN cuandopresentan homocigosis Asn/Asn en el gen del recep-tor opioide M1, mientras que las mujeres tienen elefecto opuesto.

La respuesta a bupropión es mejor en mujeres con meta-bolización lenta de la CYP2B6 y en homocigotasA2/A2 del complejo DRD2-ANKK1, sin embargoninguna de estas variaciones ha demostrado efecto sig-nificativo en varones.

ESTUDIOS DE AMPLIA ASOCIACIÓNGENÓMICA (GWAS)

Existen algunos estudios de este tipo que comparanla respuesta al tratamiento del tabaquismo, hasta elmomento solo comparando TSN y bupropión. Estosestudios seleccionan variaciones genéticas en todo elgenoma comparando grupos de fumadores frente a nofumadores. Los resultados han mostrado cientos devariaciones genéticas pero con significado incierto.En teoría tienen una alta sensibilidad como cribadopero muy baja especificidad, por lo que se utilizanpara seleccionar genes que posteriormente deben serestudiados individualmente en estudios de asociación.Los genes que se han seleccionado mediante estos estu-dios son principalmente genes relacionados con lacomunicación celular, con células de adhesión y conmoléculas de la matriz extracelular, todos ellos rela-cionados con interrelación de distintos sistemas. Sinembargo, no se han seleccionado en estos estudios ala mayoría de genes que previamente habían mostra-do influencia en los estudios de asociación simple, sal-vo el complejo CHRNA5/CHRNA3/CHRNB4, porlo que la interpretación de los mismos resulta contro-vertida.

CONCLUSIONES

Los estudios genéticos en relación con el tratamientodel tabaquismo tienen dos objetivos principales.

Por una parte, la búsqueda de tratamientos individua-lizados con una mayor efectividad, menores efectosadversos y adecuación a determinados perfiles de lospacientes (comorbilidades, trastornos psiquiátricos aso-ciados...). Marteau(45) incluso ha desarrollado un estu-dio que evalúa la mayor adherencia al tratamiento enpacientes que son informados de la elección del trata-miento en base a su genotipo, respecto a los elegidospor el fenotipo clínico.

En segundo lugar, estos estudios pueden permitir eldesarrollo de nuevos tratamientos de base genética alampliar los conocimientos en este campo.

El principal problema de estos estudios es la falta deconsistencia de los mismos, algunos genes solo se hanestudiado en estudios aislados, y otros han sido obje-to de varios estudios pero con resultados contradic-torios. Son estudios farmacogenéticos con diseños com-plejos, y por ello en muchas ocasiones incluyen unnúmero insuficiente de pacientes para que los resulta-dos sean concluyentes. Además, muy pocos estudioshan sido estratificados por género, raza, factores socio-demográficos y otros factores de confusión, para así noperder la potencia estadística.

Hay algunos estudios de asociación de más de un genaunque son pocos, y no hay estudios que correlacio-nen la variabilidad genética con factores ambientales.En cuanto a los fármacos estudiados, existe un grannúmero de estudios con TSN/bupropión, pero sonnecesarios más estudios con otros tratamientos, tan-to los utilizados actualmente como vareniclina, comocon otros pendientes de incluir en el arsenal terapéu-tico.

Por último, antes de que los tratamientos basados enla variabilidad genética puedan utilizarse de formarutinaria, es necesario realizar estudios de coste-efica-cia así como establecer el posible ámbito de aplicaciónde los mismos. La complejidad de los conocimientosy la difícil accesibilidad a las técnicas específicas parael diagnostico, a día de hoy, hacen poco probable quepueda ser utilizado en atención primaria donde debenser atendidos la mayor parte de los pacientes.

Para concluir, debemos reflexionar sobre el papel queactualmente puede desempeñar el tratamiento de base

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genética del tabaquismo. A pesar de los importantesavances en los conocimientos en este campo, es nece-sario aclarar aspectos controvertidos con nuevos estu-dios de diseños y tamaños muestrales adecuados.

Aunque se han generado grandes expectativas, en elmomento actual el tratamiento individualizado delfumador, basado en su variabilidad genética, no estáaún disponible para su aplicación en la práctica clí-nica habitual. En un futuro deberemos considerar losconocimientos genéticos como una herramienta mása integrar para la elección del tratamiento de fumadory no como la llave maestra que sustituya al resto deaspectos que actualmente se incluyen en la valoracióndel paciente.

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45.Marteau TM, Munafo MR, Aveyard P, Hill C, Whit-well S, Willis TA, et al. Trial Protocol: Using genoty-pe to tailor prescribing of nicotine replacement therapy:a randomised controlled trial assessing impact of com-munication upon adherence. BCM Public Health. 2010,10: 680.

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Sr. Director,

Son muchos los estudios que hacen referencia a las cau-sas de inicio del consumo de tabaco entre los indivi-duos más jóvenes. Entre los factores que influyen seencuentran la curiosidad natural en las edades tempra-nas de la vida, la necesidad de aceptación, la exposi-ción a las diferentes campañas publicitarias, el entor-no escolar o laboral, el nivel socioeconómico o la imi-tación de la conducta de familiares. Diversos autoreshan relacionado estos factores, no sólo con el hecho defumar, sino también con el inicio temprano de estehábito(1,2).

En la adolescencia existe una curiosidad natural hacialo nuevo o lo prohibido. Además, es un periodo de lavida en el que los jóvenes necesitan reafirmarse en suidentidad, por lo que tienen comportamientos que enmuchos casos abandonarán con la edad, pero que pue-den suponer un riesgo para el consumo de diferentesdrogas como el tabaco(1). Por otra parte, los individuosjóvenes están expuestos a diferentes campañas publi-citarias y, por su edad y su personalidad aún inma-dura, son muy permeables a ellas. El nivel socioeco-nómico es otro de los factores que se ha señalado comoresponsable del tabaquismo en los jóvenes, habiéndo-se demostrado un mayor consumo de tabaco entre losestratos más bajos.

Un factor al que en muchas ocasiones no se le prestala atención que merece y que también influye en elinicio del hábito de fumar es el tabaquismo de losfamiliares directos (padre, madre o hermanos mayo-res). Su importancia es doble. Por un lado, ejerce unefecto modélico. En efecto, los jóvenes tienden a imi-tar los modelos de los familiares cercanos a los querespetan y admiran. Por otra parte, favorece el desa-rrollo de una mayor tolerancia hacia el tabaco, tantoal hábito (serán personas más permisivas a su propioconsumo y al del entorno), como al humo del tabaco.En este sentido, existen estudios que sugieren queel tabaquismo pasivo puede crear una cierta depen-dencia en los niños y favorecer el inicio temprano delconsumo de tabaco(3,4). Además, en estudios realiza-dos con estudiantes universitarios españoles se hademostrado que, dentro del grupo de los individuosfumadores, el porcentaje de familiares que tambiénlo hacen oscila entre el 70% y el 80% según lasseries(1). Todos estos datos sugieren que existe una cla-ra relación entre el inicio en el consumo de tabaco porparte de jóvenes y el hecho de que los familiares cer-canos fumen. De esta manera, aquellos individuos queconviven con familiares fumadores tienen un mayorriesgo de serlo en un futuro. Por otra parte, vivir enhogares libres de humo podría considerarse como unfactor protector frente al comienzo de este nocivo hábi-to. Otro dato a tener en cuenta es que la iniciacióntemprana en el consumo podría incrementar, tal ycomo sugieren algunos autores, el riego de utilizaciónde otras drogas, como el alcohol(5).

La identificación y el control de los diferentes factoresde riesgo de inicio del tabaquismo a una edad tempra-

Carta al Director

¿Por qué fuman los jóvenes?

F. López Martín de Blas1, J.C. Vargas Espinal2, J. de Miguel Díez2

1Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Segovia. 2Servicio de Neumología. Hospital GeneralUniversitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense. Madrid.

Correspondencia:Dr. J. de Miguel Díez. E-mail: [email protected]

Prev Tab. 2012; 14(1): 34-35

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na es de vital importancia para reducir las cifras de suconsumo entre los más jóvenes. En el informe sobrealcohol y drogas en España, realizado por el Ministe-rio de Sanidad en el año 2008, se demostró que, a pesarde las diferentes campañas contra el consumo de taba-co, la edad de inicio se sitúa entre los 15,9 y los 16,6años, no habiendo variado de una manera significati-va en el periodo comprendido entre 1995 y 2008(6).No obstante, de los estudios realizados en adultos uni-versitarios se desprende que, en los últimos años, estácambiando la actitud frente al hábito de fumar porparte de los individuos más jóvenes, de manera queson menos permisivos, lo que se traduce por un menornúmero de fumadores, tanto de forma global como enlos tramos de edad más bajos.

Los datos aquí presentados deben hacernos reflexionarsobre la relación entre el entorno familiar y el consu-mo de tabaco. Aunque existen numerosas campañasen las que se anima tanto a dejar el tabaco como a noiniciarse en el consumo, unas promovidas por losmedios de comunicación y otras conducidas por dife-rentes organismos públicos y fundaciones, pocas vecesdirigen sus acciones al ambiente más cercano. Debidoa ello, es importante desarrollar acciones que vayanorientadas a combatir el consumo de tabaco en el entor-no familiar, como parte de una estrategia más comple-

ta cuyo objetivo final sea reducir el inicio del tabacoentre los más jóvenes.

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5. Mas A, Nerín I, Barrueco M, Cordero J, Guillén D,Jiménez-Ruiz C, et al. Consumo de tabaco en estudian-tes de sexto curso de medicina de España. Arch Bron-coneumol. 2004; 40:403-8.

6. Ministerio del Interior. Observatorio Europeo de lasDrogas y las Toxicomanías. Informe Anual 2007.

Sr Director,

El tabaco parece ser un arma letal, perfectamente dise-ñada para sortear las defensas naturales e infligir elmayor daño posible a todos los niveles del organismo,y en especial en el aparato respiratorio. El humo deltabaco afecta a los mecanismos de defensa específicose inespecíficos, generando procesos de agresión tantosobre la barrera anatómica como sobre el revestimien-to epitelial y la capacidad de depuración del epitelio.Altera también la función de las células fagocíticas yde las moléculas antimicrobianas. Por otra parte, encuanto a los mecanismos de defensa específicos, alte-ra la capacidad de respuesta humoral y celular.

Para empezar, los componentes del humo del tabaco,entre los que se encuentran más de 4.000 sustanciastóxicas y al menos 40 carcinógenos directos, sorteanla primera línea defensiva al penetrar en la vía respi-ratoria directamente a través de la inhalación por víaoral, evitando el paso por las fosas nasales, donde laspartículas de mayor tamaño (≥ 10 micras) podrían que-dar atrapadas mediante la filtración aerodinámica quese produce en los cornetes.

En las vías respiratorias centrales, el humo del taba-co tiene la capacidad de alterar la función de los cilios,afectando a la estructura microtubular de los mismos,y propiciando el reemplazo de células ciliadas por cali-

ciformes, lo que da como resultado un enlentecimien-to del aclaramiento del moco, y mayor tiempo de per-manencia de las sustancias tóxicas en la mucosa respi-ratoria(1).

En las vías respiratorias periféricas induce cambiosestructurales bien conocidos, dando lugar a fibrosis ehiperplasia de células caliciformes.

El CO forma parte del humo de tabaco en una propor-ción de entre el 9 y el 12%, siendo 250 veces más afínque el oxígeno por la hemoglobina, a la que se une deforma estable, impidiendo así el adecuado transportede oxígeno a los tejidos y favoreciendo la aparición deeventos coronarios agudos. Es bien conocido que elCO tiene un efecto tóxico directo sobre el endoteliovascular.

Asimismo, el humo del tabaco tiene efectos deletére-os a nivel molecular, alterando la actividad mitocon-drial y la fosforilación oxidativa. En la membrana celu-lar induce fenómenos de peroxidación sobre los ácidosgrasos poliinsaturados que la componen, dando lugara aldehídos reactivos, que a su vez provocan fenóme-nos oxidativos que terminan por degradarla(2). En lascélulas nerviosas provoca desmielinización mediantefenómenos de peroxigenación.

En cuanto a la respuesta celular se refiere, se ha podi-do constatar cómo el humo del cigarrillo produce unincremento de macrófagos alveolares y de los neutró-filos, tanto en sangre periférica como a nivel local pul-monar. Los macrófagos alveolares y los intersticialescontienen distintas metaloproteinasas (MMP) con acti-vidad de elastasa y de colagenasa. En los fumadores se

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Carta al Director

Tabaco y defensas pulmonares

P.J. Romero Palacios

Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Granada.

Correspondencia:Dr. P.J. Romero Palacios. E-mail: [email protected]

Prev Tab. 2012; 14(1): 36-38

produce un atrapamiento de los neutrófilos en el inters-ticio pulmonar, al disminuir la deformabilidad de sumembrana por polimerización de la actina de los micro-filamentos del citoesqueleto(3). La permanencia pro-longada de los neutrófilos en el espacio intersticial dalugar a un aumento en la liberación de elastasas, con-tribuyendo de esta forma a la degradación tisular.

En este sentido, puede afirmarse que el humo del taba-co favorece la destrucción pulmonar directa, al aumen-tar la liberación al intersticio de las colagenasas y gela-tinasas de los neutrófilos, así como la liberación deelastasas por parte de los macrófagos alveolares.

Los procesos de degradación y reparación pulmonar semantienen naturalmente en equilibrio, equilibrio quese ve alterado por los componentes del humo del taba-co a varios niveles. La elastina pulmonar está protegi-da de la degradación elastolítica mediante la acción dela alfa-1 antiproteasa (alfa-1 PI). Pues bien, el humodel tabaco contiene oxidantes que dañan la capaci-dad de la alfa-1 antiproteasa para inhibir las elastasas.Asimismo, aumenta la secreción de radicales libres porparte de los neutrófilos, que también tienen la capa-cidad de alterar la función de la alfa-1 PI(4). Por otraparte, el humo del tabaco impide la acción de la lisi-loxidasa, enzima que interviene en los procesos de repa-ración de las proteínas estructurales (elastina y colá-geno). Finalmente, es necesario señalar que el humodel tabaco también interfiere en la acción de la alfa-2macroglobulina, que es otra de las enzimas que pue-den inhibir los efectos de las elastasas de los macró-fagos.

Las citoquinas son segregadas por las células partici-pantes en la cascada inflamatoria, durante la fase efec-tora de la inmunidad específica, y tienen la misión demediar y regular la respuesta inmune. Como en todoslos procesos biológicos, existe un equilibrio entre loscomponentes de la cadena inflamatoria que tiendena mantener la reacción que se ha iniciado, y los quetratan de modular y regular dicha respuesta. En estesentido, el humo del tabaco altera este equilibrio, inhi-biendo la secreción de IL-10, que tiene un efecto modu-lador mediante la inhibición de la actividad de macró-fagos y neutrófilos, además de regular a la baja la expre-sión del TNF-α y de otras citoquinas inflamatorias.Igualmente, se ha podido constatar que el humo deltabaco aumenta la secreción de IL-8, de efecto proin-flamatorio(5).

En pacientes con EPOC en estadios avanzados, escomún la presencia de hipertensión pulmonar, que no

se puede atribuir exclusivamente a vasoconstricciónsecundaria a hipoxemia, puesto que no se corrige alsuministrar oxígeno. En este sentido, hay datos expe-rimentales que apuntan a que la hipertensión pulmo-nar en los fumadores con EPOC tienen relación direc-ta con el daño endotelial que ejerce el humo del taba-co(6).

Los radicales libres son moléculas altamente reactivas,con uno o más electrones no pareados, que se produ-cen en el curso de procesos naturales normales y enel contexto de reacciones inflamatorias, como meca-nismo de defensa frente a patógenos. El humo del taba-co y los contaminantes ambientales también contie-nen sustancias oxidantes que pueden suponer una agre-sión importante al aparato respiratorio. Cuando lle-ga a producirse un desequilibrio entre los mecanismosde oxidación/antioxidación, se produce lo que conoce-mos como estrés oxidativo. El estrés oxidativo da lugara daños en el epitelio alveolar, en el endotelio y en eltejido conectivo, además de discinesia ciliar y altera-ciones en la capacidad de reparación tisular por partede los fibroblastos. Por otra parte, los radicales librestambién producen liberación de mediadores celularesy factores de transcripción implicados en la regulaciónde genes proinflamatorios, con lo que darían lugar aun mantenimiento de la cascada inflamatoria(7,8).

En resumidas cuentas, podemos afirmar que el humodel tabaco es un arma perfectamente diseñada para pro-vocar daños importantes a todos los niveles del apara-to respiratorio, y que afecta desde el recubrimientoepitelial a los mecanismos de reparación celular y decontrol de la respuesta inflamatoria.

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8. Rajendrasozhan S, Hongwei Y, Rahman I. Current pers-pectives of chromatin modifications and deacetylasesin lung inflammation of COPD. COPD. 2009; 6(4):291-7.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerarápara su publicación aquellos trabajos relacionados direc-tamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médi-co experimental. Fundamentalmente la Revista cons-ta de las siguientes secciones:

EDITORIAL

Comentario crítico que realiza un experto sobre un tra-bajo original que se publica en el mismo número dela Revista o por encargo desde el Comité de Redac-ción, sobre un tema de actualidad. Extensión máximade cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a dobleespacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en unmáximo de 7 citas bibliográficas.

ORIGINALES

Trabajos preferentemente prospectivos, con una exten-sión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número defirmantes no sea superior a seis.

CARTAS AL DIRECTOR

La Revista tiene especial interés en estimular el comen-tario u objeciones relativas a artículos publicados recien-temente en ella y en las observaciones o experienciasconcretas que permitan resumirse en forma de carta.La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espa-cio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figurao una tabla. El número de firmantes no podrá ser supe-rior a tres.

OTRAS SECCIONES

Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actua-lidad, números monográficos u otros, son encargosexpresos del Comité de Redacción. Los autores que

deseen colaborar espontáneamente en algunas de estassecciones deberán consultar con anterioridad con elmencionado Comité.

ENVÍO DE MANUSCRITOS

Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a dobleespacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), nume-radas consecutivamente en el ángulo superior derecho.Los trabajos se remitirán en papel acompañados delCD indicando para la Revista Prevención del Taba-quismo, a la siguiente dirección: Ergon, C/ Arboledanº 1, 28221 Majadahonda (Madrid), o por e-mail a:[email protected].

Deben ir acompañados de una carta de presentaciónen la que se solicite el examen de los mismos, indican-do en qué sección deben incluirse, y haciendo constarexpresamente que se trata de un trabajo original, noremitido simultáneamente a otra publicación. Asimis-mo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista fir-mada por la totalidad de los autores.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajosque le sean remitidos y se reserva el derecho de recha-zar los trabajos que no considere adecuados para supublicación, así como de proponer las modificacionesde los mismos cuando lo considere necesario.

El primer autor recibirá por correo electrónico las gale-radas para su corrección, debiendo devolverlas a laSecretaría de la Revista a la dirección reseñada dentrode las 48 horas siguientes a la recepción.

ESTRUCTURA

Como norma se adoptará el esquema convencionalde un trabajo científico. Cada parte comenzará con unanueva página en el siguiente orden:

1. En la primera página se indicará por el orden en quese citan: título del trabajo, nombre y apellidos delos autores, centro y servicio (s) donde se ha reali-

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Normas de Publicación

zado, nombre y dirección para correspondencia, yotras especificaciones que se consideren necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, deaproximadamente 200 palabras, con los puntosesenciales del trabajo, comprensibles sin necesidadde recurrir al artículo; y b) palabras clave en núme-ro de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medi-cal Subject Headings, del Index Medicus. El ComitéEditorial recomienda la presentación estructura-da del resumen, siguiendo el esquema siguiente:1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultadosy 4) conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los dife-rentes apartados del trabajo científico: introduc-ción, pacientes y métodos, resultados, discusión yconclusiones y bibliografía. La introducción serábreve y proporcionará únicamente la explicaciónnecesaria para la comprensión del texto que sigue.Los objetivos del estudio se expresarán de maneraclara y específica. En él se describirán el diseño yel lugar donde se realizó el estudio. Además se deta-llará el procedimiento seguido, con los datos nece-sarios para permitir la reproducción por otros inves-tigadores. Los métodos estadísticos utilizados seharán constar con detalle. En los resultados seexpondrán las observaciones, sin interpretarlas, des-cribiéndolas en el texto y complementándolasmediante tablas o figuras. La discusión recogerá laopinión de los autores sobre sus observaciones yel significado de las mismas, las situará en el con-texto de conocimientos relacionados y debatirá lassimilitudes o diferencias con los hallazgos de otrosautores. El texto terminará con una breve descrip-ción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO

Si se considera oportuno, se citará a las personas o enti-dades que hayan colaborado en el trabajo. Este apar-tado se ubicará al final de la discusión del artículo.

TABLAS Y FIGURAS

La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán:a) numeración de la tabla con números romanos y delas figuras con números arábigos; b) enunciado o títu-

lo correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja depapel. Se procurará que sean claras y sin rectificacio-nes. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siemprede una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte,numeradas por orden correlativo de aparición, que seseñalará en el texto. Los pies de las mismas se pre-sentarán en hoja aparte. Las figuras y gráficos deberántener buena calidad.

BIBLIOGRAFÍA

La bibliografía deberá contener únicamente las citasmás pertinentes, presentadas por orden de apariciónen el texto y numeradas consecutivamente. Cuando semencionan autores en el texto se incluirán los nom-bres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tansólo al primero, seguido de la expresión et al. y enambos casos, el número de la cita correspondiente. Losoriginales aceptados, pero aún no publicados, puedenincluirse entre las citas, con el nombre de la revista,seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citasbibliográficas deberán estar correctamente redactadasy se comprobarán siempre con su publicación origi-nal. Los nombres de las revistas deberán abreviarse deacuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus ypara la confección detallada de las citas se seguiránestrictamente las normas de Vancouver (disponiblesen http://www.icmje.org).

NOTAS FINALES

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajosenviados a al Revista, que serán valorados por reviso-res anónimos y por el mismo Comité de Redacción,que informará acerca de su aceptación. Es necesarioadjuntar las adecuadas autorizaciones para la repro-ducción de material ya publicado, en especial en lassecciones por encargo. Se recomienda utilizar sobresque protejan adecuadamente el material y citar elnúmero de referencia de cada trabajo en la correspon-dencia con la Editorial.

El primer autor recibirá por correo electrónico las gale-radas para su corrección, debiendo devolverlas a laSecretaría de la Revista a la dirección reseñada dentrode las 48 horas siguientes a la recepción.

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Prevención del tabaquismo. vol.14, num.1, 2012

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