Prevención del Tabaquismo. v6, n4, Diciembre 2004.

ÁREA DE TABAQUISMO

Coordinador: J.A. Riesco MirandaSecretario: M.L. Mayayo UlibarriVocales: C. Jiménez Ruiz

F.L. Márquez PérezM.L. Ramos CasadoI. Sampablo Lauro

Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid)Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 [email protected] http://www.ergon.es

Vol. 6 Núm. 4Octubre-Diciembre 2004

Prevención delTabaquismoPrevención delTabaquismo

JUNTA DIRECTIVA

Presidente: J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) Vicepresidente Cirujano Torácico: J.L. Bravo Bravo (Madrid)Vicepresidente Neumólogo: A. Torres Marti (Barcelona)Secretario General: L. Molinos Martín (Asturias)Vicesecretario-Tesorero: V. Plaza Moral (Barcelona)Ex-Presidente en ejercicio: V. Sobradillo Peña (Bilbao) Vocales: F. del Campo Matías (Valladolid)

J.M. García García (Asturias) A. López Viña (Madrid) J.M. Montserrat Canal (Barcelona) M.V. Villena Garrido (Madrid)

DirectorC.A. Jiménez Ruiz

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

Comité de RedacciónJ.I. de Granda OriveA. Pérez TrullénS. Solano Reina

Comité AsesorN. Altet GómezJ.R. Banegas BanegasF. Camarelles GuillemJ.M. Carreras CastelletF. Carrión ValeroM.L. Clemente JiménezE. de La Cruz AmorósF. Domínguez GrandalI. Hernández del Rey L. Lázaro AseguradoV. López García-Aranda J.J. Lorza BlascoI. Nerín de La Puerta J.F. Pascual LledóP. Plaza ValíaJ.A. Riesco Miranda

J.L. Rodríguez HermosaP.J. Romero PalaciosM. Torrecilla García

Coordinación EditorialC. Rodríguez Fernández

Comité CientíficoR. Abengozar Muela (Toledo)J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid)B. Alonso de la Iglesia

(S. Compostela)F. Álvarez de Toledo (Oviedo)J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)C. Ariza (Barcelona)J. Astray Mochales (Madrid)F.J. Ayesta Ayesta (Santander)J. Bartol Nieto (Salamanca)J.L. Borrego Fernández (Santander) T. Casamitjà Sot (Gerona)Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza)L. Dale (EE.UU.)P. de Lucas (Madrid)J.L. Díaz-Maroto Muñoz

(Guadalajara)C. Escudero Bueno (Oviedo)J.F. Etter (Suiza)K.O. Fagerström (Suecia)

C. Fernández Alonso (Valladolid)A. Ferrero Gatón (Santander)S. Flórez Martín (Madrid)J.F. García Gutiérrez (Granada)A. García Hidalgo (Cádiz)I. García Merino (Madrid)E. Gil López (Madrid)J. González Alonso (Madrid)J.M. González de Vega (Granada)A. Guirao (Madrid)P. Hajek (Reino Unido)J.E. Henningfield (EE.UU.)A. Heras Martínez (Madrid)M.A. Hernández Mezquita

(Salamanca)M. Jané Checa (Barcelona)M.P. Jiménez Santolaya (Logroño)A. Johnston (EE.UU.)A. Khalaf (Castellón)M. Kunze (Austria)J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona)F.L. Márquez Pérez (Badajoz)M. Martín Baranera (Barcelona)J.M. Martín Moreno (Madrid)F. Martínez González (Valladolid)C. Martínez Martínez (Barcelona)A. Más Sánchez (Zaragoza)

M. Mayayo Ulibarri (Madrid)E. Monsó Molas (Barcelona)S. Nardini (Italia)H. Pardell Alentà (Barcelona)Mª.D. Plaza Martín

(Salamanca)Mª.J. Pont (Valencia)A.Mª. Quintas (Madrid)A. Ramos Pinedo (Ciudad Real)F.B. Ramos Postigo (Murcia)T. Robledo de Dios (Madrid)F. Rodríguez de Fonseca (Málaga)M. Rosell Abos (Zaragoza)A. Ruiz Cobos (Madrid)I. Sáiz Martínez-Acitores (Madrid)J. Sala Felís (Oviedo)E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)I. Sampablo Lauro (Barcelona)L. Sánchez Agudo (Madrid)J. Sánchez Martos (Madrid)A. Santacruz Siminiami (Murcia)J. Signes-Costa Miñana (Alicante)V. Sobradillo Peña (Bilbao)B. Steen (Madrid)J. Toledo Pallarés (Zaragoza)P. Tonessen (Dinamarca)H. Verea Hernando (La Coruña)J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR)

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SUMARIO

EDITORIAL

195 Política de control del tabaquismo en el lugar de trabajo ¿para cuándo?J.M. Carreras Castellet

197 Conducta de los médicos y enfermeras de medicina del trabajo en relación con el tabaco y laimportancia de su lucha en el ámbito laboral.V. Villanueva de Pedro

199 Implicaciones genéticas en la dependencia nicotínica.J.L. Rodríguez Hermosa, J. Hernández Vázquez, M. Calle Rubio

ORIGINALES

201 Estudio de prevalencia de tabaquismo en personal sanitario de El Corte Inglés e Hipercor.M.L. Infante, C. Santoyo, E. Calvo, F.J. Barón

208 Programa de intervención sobre el hábito tabáquico en el ámbito laboral: Hospital de Monforte (Lugo).M. García de la Vega Sosa

REVISIONES

213 Tratamiento del tabaquismo en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.J.I. de Granda Orive, F. Roig Vázquez, J.L. Rodríguez Hermosa, S. Solano Reina, C.A. JiménezRuiz, J.L. Álvarez-Sala Walther

224 Revisión de artículos - 2004.F.J. Álvarez Gutiérrez

235 CARTAS AL DIRECTOR

Vol. 6 Núm. 4Octubre-Diciembre 2004


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SUMMARY

EDITORIAL

195 Smoking control policy in the work site. When?J.M. Carreras Castellet

197 Behavior of physicians and nurses of occupational medicine in relationship with tobacco and theimportance of their fight in the occupational setting.V. Villanueva de Pedro

199 Genetic implications in nicotine dependence.J.L. Rodríguez Hermosa, J. Hernández Vázquez, M. Calle Rubio

ORIGINALS

201 Study of smoking prevalence in health care personnel of El Corte Inglés and Hipercor.M.L. Infante, C. Santoyo, E. Calvo, F.J. Barón

208 Intervention program on smoking habit in occupational setting: Hospital de Monforte (Lugo).M. García de la Vega Sosa

REVIEW

213 Treatment of smoking in chronic obstructive pulmonary disease.J.I. de Granda Orive, F. Roig Vázquez, J.L. Rodríguez Hermosa, S. Solano Reina, C.A. JiménezRuiz, J.L. Álvarez-Sala Walther

224 Articles’ review - 2004.F.J. Álvarez Gutiérrez

235 LETTERS TO THE EDITOR

Vol. 6 N. 4October-December 2004


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La política de control del uso del tabaco en los lugaresde trabajo que con mucha timidez se empieza a implantaren nuestro país reporta importantes beneficios tanto a tra-bajadores como empresarios. Tendría que bastar para im-plementarla de una forma decidida y rigurosa el que se co-noce que es la medida más eficaz para disminuir laprevalencia de tabaquismo en una sociedad, así como elconsumo de cigarrillos per capita1-4.

Hace ya 40 años que se publicó el informe del SurgeonGeneral que puso de manifiesto las graves consecuenciasque para la salud ocasiona el uso del tabaco. Un nuevo y ex-haustivo informe ha sido recientemente publicado reiteran-do y ampliando la implicación del tabaco en más de 25 en-fermedades, lo que le convierte en la primera causa demorbi-mortalidad en las sociedades desarrolladas5. En Españala adicción al tabaco provoca alrededor de 56.000 muertesal año6, una de cada tres de esas muertes pertenece a perso-nas en edad laboral, entre 35 y 64 años. Frente a este deso-lador panorama se conoce, y así se puso de manifiesto en laConferencia Europea de Berlín del 20017 que el estableci-miento de lugares de trabajo libres de humo de tabaco cons-tituye un punto importante en la reducción de la mortalidadprematura y la morbilidad evitable entre la población tra-bajadora, aportando un importante beneficio a los fuma-dores, ya que muchos dejarán de serlo y otros lo harán deforma más moderada; el punto de apoyo fundamental parael establecimiento de esta política va a ser el derecho quetodo trabajador (fumador o no fumador) tiene a un ambien-te laboral seguro y saludable. Pasamos alrededor de 1/3de cada día, cinco días a la semana, en el puesto de traba-jo, este tiempo constituye alrededor de 40 años de vida la-boral activa. La presencia del humo de tabaco ambiental(HTA) en el trabajo es, por tanto, un factor contaminante deprimer orden. Actualmente se dispone de un amplio cono-cimiento sobre el impacto que tiene respirar aire contami-

nado con HTA para la salud de las personas regularmenteexpuestas a esta fuente de contaminación. El HTA es con-siderado como un carcinógeno del grupo A8, siendo el ries-go de desarrollar cáncer de pulmón de 2 a 4 veces mayor enlos trabajadores expuestos a HTA que en los no expuestos,estando también aumentado en aproximadamente un 30%el riesgo de enfermedad cardiovascular9. El hecho, pues, derespirar aire contaminado por HTA no sólo es molesto si-no que ocasiona enfermedad y muerte.

Ante estos hechos la Organización Mundial de la Salud,en su Tercer Plan de Actuación para una Europa sin Tabaco1997-2001, recomendó lo siguiente: “Para el año 2001, de-bería estar en vigor en todos los países de Europa una le-gislación que permita garantizar que la exposición invo-luntaria al HTA sea suprimida en todos los lugares de trabajo,en todos los edificios públicos y en todos los medios detransporte públicos”10.

Una vez se tenga la base legal que ordene la imple-mentación de esta política, es fundamental desarrollarla conuna metodología adecuada. Sin pretender, ni mucho me-nos, dar las pautas para llevar a cabo un programa dirigi-do a conseguir un lugar de trabajo libre de contaminaciónpor HTA creo interesante resaltar algunos aspectos.

Se han implantado, con éxito, políticas para el control deltabaquismo en lugares de trabajo en muchos países de Europa,Australia y Norteamérica. Tras más de 20 años de experien-cia en la puesta en práctica de dichas políticas se han ido per-filando los principios clave de una política eficaz11,12.

Un informe de la OMS de la reunión de Lisboa del 2000centrado en las políticas para reducir el HTA dice: ”Un fac-tor que determina de modo importante la eficacia de la ac-ción es asegurar que se transmite claramente que el ene-migo es el HTA, y no la persona que fuma”13. Luego, debequedar claro que las molestias y la enfermedad las provo-ca el humo de tabaco, no los fumadores, y hay que centrarse

195PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 6 nº 4, Octubre-Diciembre 2004

EDITORIAL

Política de control del tabaquismo en el lugar de trabajo, ¿para cuándo?

J.M. Carreras Castellet

Unidad de Ayuda al Fumador. Hospital Carlos III. Madrid

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en los derechos de los individuos a disfrutar un ambientede trabajo saludable y seguro. Estos argumentos son lo su-ficientemente sólidos como para que no se puedan rebatircon cuestiones morales de libertad o tolerancia.

Hay que garantizar la participación de todos los secto-res y niveles de responsabilidad en el proceso de planifi-cación. Conseguir el firme compromiso de la dirección yde la empresa en su conjunto y brindar a los empleados, fu-madores y no, la oportunidad de participar en la imple-mentación y seguimiento del programa. Si no se consigueinvolucrar a todos los interesados en el proceso no se po-drá elaborar y poner en marcha un programa realista sobrelugares de trabajo libres de humo de tabaco.

Hay que asegurarse de que la prohibición o restricción defumar se aplica con el mismo rigor en todos los niveles de laorganización. Las excepciones van a ser motivo de confron-tación entre trabajadores y causa de fracaso del programa.

El lugar de trabajo es un sitio privilegiado para actuarsobre el tabaquismo y una de las medidas fundamentalesde actuación va a ser en el mismo marco de la empresa ofer-tar programas de tratamiento del tabaquismo a los emple-ados e incluso a sus familiares. Estos programas deben co-menzar antes del cambio de política de la empresa y persistirposteriormente. Además de ayudar a los trabajadores quefuman a salir de la adicción es una medida que facilita lapolítica de reducción del HTA14.

Un aspecto controvertido suele ser la creación o no deespacios para fumadores. La decisión va a estar condicio-nada por la situación de cada empresa. Caso de que se de-cida su creación deben reunir las condiciones adecuadasy siempre deben tener carácter transitorio. De todas formas,conviene recordar que son los espacios totalmente libres dehumo los que obtienen los mejores resultados respecto alaumento del número de ex-fumadores y reducción de lacantidad de cigarrillos consumidos por cada fumador15.El Instituto de Seguridad en el Trabajo americano reco-mienda, como medida más eficaz para eliminar el HTAen el lugar de trabajo, la prohibición absoluta de fumar16.

Las políticas sobre el tabaquismo en el lugar de trabajoaportan un gran beneficio, fundamentalmente de salud, a losfumadores y a los no fumadores. Además, proporcionan otrosimportantes beneficios en materia de seguridad y de ahorrode ciertos costes en los que no he querido entrar. La imple-mentación de programas rigurosos y científicos para con-seguir un lugar de trabajo libre de HTA, sin duda, va a oca-sionar ciertos gastos. No obstante, los análisis de las ventajasa largo plazo de dichas programas demuestran que se tratade inversiones económicas rentables. La OMS recomendóhace tiempo la implantación de esta política debiendo haberestado establecida en nuestro país desde el año 2001. Estamos

terminando el año 2004 y nos preguntamos: ¿cuánto más ha-brá que esperar para que se establezca de una forma clara ysin ambigüedades la base legal que obligue al establecimientode esta política en nuestro país? En otras sociedades se hapuesto de manifiesto que, tanto las personas que fuman co-mo quienes no fuman, creen que la aplicación de este tipo depolíticas es beneficiosa15.

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196 Política de control del tabaquismo en el lugar de trabajo ¿para cuándo? J.M. Carreras Castellet

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El tabaco es hoy día la principal causa de enfermedadevitable que el médico se encuentra en su consulta diariay ocasiona aproximadamente 4 millones de muertes cadaaño1. En España, en el año 2000, hubo 54.672 muertes re-lacionadas con el consumo de tabaco que representaron el16% de todas las muertes, siendo la mortalidad más ele-vada en hombres que en mujeres (50.429 y 4.243, res-pectivamente)2. Las categorías diagnósticas que más con-tribuyeron fueron el cáncer traqueobroncopulmonar (27,9%)en los hombres y las enfermedades cardio-vasculares (42%)en las mujeres2. Los fumadores presentan un exceso demortalidad del 70% en relación con los no fumadores, vién-dose acortada su expectativa de vida de 6 a 9 años en fun-ción del consumo de tabaco y de la duración del hábito3.Está demostrado que no sólo el consumo de tabaco mata,también el aire contaminado por humo de tabaco conllevagraves riesgos para la salud (aumenta el riesgo de Enfer-medad Pulmonar Obstructiva Crónica - EPOC en un 25%,de enfermedad respiratoria aguda en un 50%, de enfer-medad cardiaca isquémica en un 25% y se dobla el ries-go de muerte súbita del lactante si la madre es fumadora)4.La Organización Mundial para la Salud (OMS) estimó queaproximadamente en el mundo están expuestas habitual-mente al ACHT 700 millones de personas y que en Españael 12% de las personas no fumadoras se ven involunta-riamente sometidas a respirar aire contaminado hasta 8 ho-ras diarias y un 40% durante una hora al día5. ParaFichtenberg6 la restricción absoluta del consumo en el me-dio laboral supondría una caída del consumo en un 10%;además de una disminución del número de cigarrillos/díade unos 3,1, una reducción en la prevalencia del 3,8% y lacombinación global de ambos efectos ocasionaría una re-ducción relativa del 29%.

El médico de Atención Primaria y el de empresa cadasemana entran en contacto con muchos pacientes que fu-

man y que de hecho acuden por alguna dolencia relacio-nada directa o indirectamente con el tabaquismo. Las opor-tunidades que ambos tienen en la lucha contra el tabaco sonpor tanto muy grandes y se convierten así en uno de los másvaliosos instrumentos de educación sanitaria, porque no só-lo ofrecen asesoramiento sobre cuestiones relacionadas conla salud (entre ellas el tabaquismo) sino que son, además,modelos de conducta para sus pacientes.

El hecho de que el profesional sanitario sea fumador, leresta credibilidad cuando aconseja a sus pacientes para quedejen de fumar. Está demostrado que los profesionales sa-nitarios constituyen el colectivo social con mayor capaci-dad para incidir positiva o negativamente sobre el hábitode fumar en una comunidad. Un índice de fumadores sig-nificativamente más bajo entre los médicos que entre la po-blación general fomenta una actitud favorable a la absti-nencia. Médicos y enfermeros, con su ejemplo, y medianteestrategias de educación sanitaria, son los que facilitan lamotivación y preparan al paciente para la deshabituación.Para ello es imprescindible que tengan suficientes cono-cimientos para prevenir y tratar el tabaquismo, y las dife-rentes encuestas, entre la que destacamos el estudio deInfante et al.7 reflejan que sólo el 53,3% de los sanitariosdecían tenerlos. Por ello debería plantearse dar más for-mación a los sanitarios para reforzar el consejo antitabaco(publicaciones médicas, cursos de formación, seminarios…).En mi opinión es de destacar que hay que ayudar a los mé-dicos que fuman a dejar de fumar para que después ayudena sus pacientes a que dejen de fumar.

Una actitud positiva frente al tabaquismo por partedel personal sanitario de una empresa tiene un valor in-calculable para mejorar la salud pública de la población.La empresa, por sus propias características, es una co-munidad estable y un lugar idóneo para la localizaciónde planes de prevención y tratamiento del tabaquismo.


EDITORIAL

Conducta de los médicos y enfermeras de medicina del trabajo enrelación con el tabaco y la importancia de su lucha en el ámbitolaboral

V. Villanueva de Pedro

Directora Médico Internacional Mapfre Asistencia S.A. Directora del programa Smokeout de Mapfre Asistencia

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Más del 20% de fumadores dejan de fumar durante el ho-rario laboral cuando no se permite fumar en la empresa8,lo que supone una importante reducción del consumo detabaco y del humo de segunda mano, que es igualmentenocivo. La oportunidad diaria que tienen los serviciosmédicos de empresa para intervenir, por tener mayor pro-ximidad con el paciente, hace a la empresa un escenarioidóneo para fomentar campañas de deshabituación ta-báquica.

Pero diversos estudios realizados entre el personal sa-nitario “de empresa”, muestran que las actitudes de estecolectivo no son del todo optimistas, ya que se observa unaalta prevalencia de consumo con un hábito muy arraigadoy poca motivación para dejar de fumar, sobre todo en mu-jeres jóvenes7.

La historia refleja que hasta hace unos años las mujeresconsumían menos tabaco y por tanto presentaban un menoríndice de enfermedades derivadas de esta sustancia en com-paración con los hombres. Ello ha generado que las medidaspreventivas históricamente se hayan dirigido fundamental-mente a los varones. En la mayor parte de los países euro-peos las mujeres empezaron a fumar varias décadas despuésque los hombres, y es a mediados del siglo XX cuando sedetectó un progresivo incremento de mujeres fumadoras has-ta igualar, e incluso superar, a los hombres9. Hoy día fumanmás mujeres que hombres, y entre el personal sanitario fu-man más las enfermeras que los médicos, probablemente de-bido a que este último grupo está más concienciado. En elestudio de Infante et al.7 en población activa, el grupo de edadque más exfumadores tiene es el de mayores de 45, y son losvarones los que más se plantean dejar de fumar con respec-to a las mujeres.

La incorporación de la mujer al consumo de tabaco y quela mujer no se plantee dejar de fumar conllevará a largo pla-zo que se generen graves consecuencias para su salud (ma-yor riesgo cardiovascular, EPOC, cáncer en distintas locali-zaciones…). Queda así demostrado el rápido crecimiento delíndice de cáncer de pulmón en mujeres en países desarrolla-dos, superando incluso al cáncer de mama. Es célebre la fra-se del profesor Peto de la Universidad de Oxford: “Si las mu-jeres fuman como hombres, morirán como hombres”10.

Desde la Administración deberían diseñarse campa-ñas de prevención del tabaquismo dirigidas a mujeres, ha-ciendo a la mujer partícipe de la importancia que conllevapara su salud el consumo de tabaco y sin duda comenzarestas campañas entre el personal sanitario femenino.

Pero, ¿cuál es la mejor manera para ayudar a nuestros pa-cientes a dejar de fumar? Algunos fumadores precisan va-rios intentos para dejar de fumar y más de la mitad de los ex

fumadores refieren haber necesitado entre uno y tres inten-tos para dejar de fumar definitivamente7. Son frecuenteslas recaídas que generalmente desaniman al fumador paravolver a intentarlo y es el propio personal sanitario el en-cargado de incentivarlos, personalizando cada caso en par-ticular, bien revisando los hábitos de tabaco de cada pacien-te, conversando de forma individual y regular sobre losbeneficios de dejar de fumar, aconsejando de forma más ac-tiva a aquellos pacientes con disposición a dejar de fumar,en caso necesario administrando tratamiento farmacológico(terapia de reemplazo de nicotina o bupropión) y realizandoseguimiento activo con especial atención a las recaídas11.

Finalmente, insistir en que no existe ningún método má-gico para dejar de fumar y es el propio paciente el únicoque puede ayudarse a sí mismo a conseguirlo. Una mayo-ría de exfumadores consiguen dejarlo sin ayuda, lo quemuestra la importancia de la motivación y la voluntad pa-ra pasar de un estado de consumo a la abstinencia.

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11. Pérez Trullén A, Clemente ML, Marrón R, Herrero I, MachínMA. Acompañe a su paciente a dejar de fumar sin desfalleceren el intento. Madrid: Ergon; 2004.

198 Conducta de los médicos y enfermeras de medicina del trabajo en relación con el tabaco … V. Villanueva de Pedro

prev tab 6/4 20/12/04 10:18 Página 198

A pesar de que más del 60% de los fumadores desea de-jar de fumar, a muchos les resulta una tarea casi imposi-ble abandonar definitivamente el hábito tabáquico. La a-dicción a la nicotina es un fenómeno complejo delcomportamiento humano en la que influyen los efectos devarios sistemas neurológicos lo que, unido a factores ge-néticos y a otros factores ambientales, determina que al-gunas personas tengan una mayor predisposición para lle-gar a convertirse en fumadores.

Los factores sociales tienen una influencia importanteen el inicio del tabaquismo, mientras que en el manteni-miento del hábito los principales predictores son los facto-res genéticos, el bajo nivel educativo sobre el tabaco y ladependencia a la nicotina1.

La contribución genética a la diferente conducta ta-báquica de las personas se investiga desde hace años, conalgunas evidencias consistentes. Diversos estudios ge-néticos, tanto en animales como en humanos, con el aná-lisis de muestras de población, hermanos gemelos, fami-lias, determinadas regiones de los cromosomas, y genesque intervienen en el metabolismo de la nicotina, la cap-tación o el transporte de dopamina y serotonina, han de-mostrado un papel importante de los factores genéticosen la dependencia a la nicotina y al alcohol. Algunos in-vestigadores han encontrado una influencia significativade la genética en la iniciación al hábito, en la persistenciade fumar o en el número de cigarrillos consumidos2. A pe-sar de todo, los intentos de aclarar el papel concreto dedeterminadas variaciones genéticas han tenido un éxitodesigual.

Se cree que la dependencia a la nicotina, la susceptibi-lidad para llegar a ser fumador e incluso para desarrollaruna enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se originanpor la interacción del ambiente con múltiples genes, deno-minados genes de susceptibilidad, que confieren un riesgo

aumentado para una enfermedad o una conducta, pero queno son suficientes por sí mismos para producirlas.

Los estudios en pares de gemelos han demostrado unamayor concordancia de fumadores entre los gemelos mo-nocigóticos que en los dicigóticos, atribuido a que com-parten una mayor semejanza genética. Un metaanálisis queincluyó más de 17.000 gemelos criados juntos concluyóque la influencia de la genética en el tabaquismo suponíaun 56%, el ambiente familiar contribuía un 26% y los fac-tores ambientales individuales sólo un 20%.

A través de los análisis del genoma y de asociación endiferentes poblaciones humanas se han localizado 15 locien 8 cromosomas donde se albergan los genes de la sus-ceptibilidad a las sustancias adictivas, entre ellas la nicoti-na. Así, se considera que algunas regiones de los cromo-somas 6, 9 y 14 están relacionadas con una mayorvulnerabilidad al tabaco y al alcohol. Otros estudios refie-ren que la herencia de la conducta tabáquica se localizaen el cromosoma 5q que, además, no está lejos del locusdel receptor de dopamina D1 y, con menor evidencia conlos cromosomas 4, 15 y 17.

Los estudios en animales, que permiten observar a ungran número de sujetos sometidos a unas condiciones con-troladas, reemplazar genes o introducir fragmentos de DNA,y sin las limitaciones éticas de los estudios en humanos,han encontrado diferencias en la sensibilidad y en los efec-tos fisiológicos por la nicotina, relacionados con diferen-cias en el número de receptores de nicotina.

El 70-80% de la nicotina es metabolizada por elCYP2A6, que pertenece al grupo de enzimas del citocromoP-450 (CYP), y del que se han identificado tres variantes:una normal, el CYP2A6*1, y otras dos asociadas con unamenor actividad de dicho enzima. La presencia de esas va-riantes anormales del CYP2A6 es menos frecuente entre losfumadores y determina mayor probabilidad de éxito en el


EDITORIAL

Implicaciones genéticas en la dependencia nicotínica

J.L. Rodríguez Hermosa, J. Hernández Vázquez, M. Calle Rubio

Servicio de Neumología. Hospital Universitario San Carlos. Universidad Complutense. Madrid

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abandono del tabaco. Además, entre los no fumadores exis-te un mayor porcentaje de portadores de alelos defectuososdel gen de otro enzima del grupo CYP, el CYP2D6, lo queles condiciona una menor capacidad para transformar dro-gas y se les denomina metabolizadores lentos. Por el con-trario, la proporción de sujetos que tienen amplificado elgen de CYP2D6, metabolizadores ultrarrapidos, es 4 ve-ces superior entre los fumadores que en los no fumado-res3. Sin embargo, otros investigadores no obtuvieron di-ferencias en el CYP2D6 entre fumadores y no fumadores.

La activación de la vía mesolímbica interviene en laadicción al alcohol, a la cocaína, a la heroína y también ala nicotina, y en concreto a través de la secreción de do-pamina en el núcleo accumbens. Se ha observado una ma-yor prevalencia del alelo DRD2*A1 del gen del receptorde dopamina en los fumadores que en los que nunca habí-an fumado, así como una relación inversa entre la presen-cia de este alelo defectuoso y la edad de comienzo a fumar,y con la máxima duración de la abstinencia, lo que se re-laciona con la existencia de un menor número de recepto-res de dopamina. En esa misma línea, la presencia del ale-lo largo del gen del receptor de dopamina D4 (DRD4)determina un mayor riesgo de fumar y a edad más tempra-na que en los individuos homocigotos para el alelo corto4.

El alelo 9 del gen SLC6A3, que se expresa por la pro-teína transportadora de dopamina en la sinapsis neuronal,se ha asociado con exceso de dopamina, y es más probableen los no fumadores, o en los que comenzaron a fumar des-pués de los 16 años y han tenido periodos de abandono deltabaco más prolongados5. El alelo 10, por el contrario, serelacionó con circunstancias con disminución de dopami-na. No obstante, los resultados más recientes contradicenla asociación anterior.

Entre los enzimas que intervienen en el metabolismode la dopamina, se ha demostrado una disminución de lamonoaminooxidasa A y B en el cerebro de las personas quefuman, se ha asociado polimorfismos de los genes de di-chos enzimas con el tabaquismo, y las variaciones del gende la dopamina-β- hidroxilasa permiten predecir si una per-sona es un fumador importante y cuantos cigarrillos con-sume. Por el contrario, no se ha conseguido relacionar laconducta tabáquica y los genes de la tirosina hidroxilasa nide la catecol-o metil-trasferasa.

Pocos hallazgos relevantes hay en la actualidad sobrelos receptores de nicotina. El más relevante es el posiblepapel protector ante la adicción a la nicotina del haplotipoCHRNA4 del gen de la subunidad alfa 4 del receptor co-linérgico6. Por el contrario, no hay datos sólidos de relación

entre polimorfismos de la subunidad α2 y el inicio o el man-tenimiento del hábito tabáquico.

La administración de nicotina incrementa la liberaciónde serotonina, que interviene en los síntomas de abstinen-cia y, de forma independiente, a la dopamina. El polimor-fismo T102C del gen del receptor de la serotonina se aso-cia con el mantenimiento, pero no con el inicio del hábitotabáquico7.

En la actualidad las evidencias disponibles no son de-finitivas ni concluyentes. La falta de evidencia de algunosestudios puede explicarse por las mezclas étnicas en la po-blación de estudio o la falta de identificación de algunosfactores que actuarían como confundidores o modificado-res del verdadero riesgo genético.

Los progresos en el campo de la genética, el conoci-miento completo del genoma humano y los avances en latecnología genética, han permitido progresar en la locali-zación e identificación de los genes que predisponen a co-menzar a fumar y a la dependencia a la nicotina. Los ge-nes con mayor probabilidad para estar implicados son losgenes de los receptores de dopamina, los genes traspor-tadores (dopamina y serotonina) y, en general, cualquie-ra de los genes relacionados con el metabolismo de la ni-cotina.

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200 Implicaciones genéticas en la dependencia nicotínica. J.L. Rodríguez Hermosa et al.

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RESUMEN

Objetivos: Conocer la prevalencia de tabaquismo y patrones de con-sumo entre los profesionales sanitarios de los Servicios Médicos deEmpresa de El Corte Inglés e Hipercor en el año 2003; establecer las di-ferencias de consumo en función del sexo, edad y profesión; analizar laconducta respecto al consejo antitabaco; detectar las necesidades de for-mación en tabaquismo.

Pacientes y métodos: Estudio descriptivo de corte transversal me-diante cuestionario remitido por correo electrónico a los médicos y en-fermeros de toda la organización. Para la comparación de muestras seaplicó el Test de Chi Cuadrado de Pearson para tablas de contingenciade 2X2, T de Student o ANOVA, y se consideró una p < 0,05 como ni-vel de significación estadística.

Resultados: Se remitieron 259 encuestas, y se obtuvo un índice derespuesta del 70%. El 30,2% se reconocía fumador, el 34,6% exfuma-dor, y el 35,2% restante, no fumador. El 24,3% de los hombres fumabanfrente al 38% de las mujeres. El 28% de los médicos eran fumadores,así como el 31,6% de los enfermeros. Hasta 30 años fumaba el 38,1%,de 31 a 45 años el 28%, y en los mayores de 45 años, fumaba el 27,7%.El 59,3% preguntaba sistemáticamente a sus pacientes por el hábitotabáquico (76,5% de los médicos y 49,1% de los enfermeros). El 53,3%de los sanitarios decían tener la formación suficiente en tabaquismo.

Conclusiones: Mayor prevalencia de fumadores entre los enfer-meros que entre los médicos; fuman en un porcentaje mayor las muje-res que los hombres; los sanitarios que más fuman son los menores de30 años; necesidad de reforzar el consejo antitabáquico y la formaciónde los sanitarios.

Palabras clave: Tabaquismo; Profesionales Sanitarios; ServiciosMédicos de Empresa.

ABSTRACT

Objectives: Know the prevalence of smoking and consumptionpatterns among health care professionals of the El Corte Inglés and

Hipercor Business Medical Services in the year 2003. Establish theconsumption differences based on gender, age and profession. Analyzebehavior regarding antismoking advice. Detect training needed aboutsmoking.

Patients and methods: Cross-sectional descriptive study by ques-tionnaire sent by e-mail to physicians and nurses of all the organization.Pearson's Chi Square Test for 2X2 contingency tables, Student's T testor ANOVA were applied for comparison of samples and p>0.05 was con-sidered a statistically significant level.

Results: A total of 259 surveys were sent and a 70% response in-dex was obtained. A total of 30.2% admitted to being smokers, 34.6%ex-smokers, and the remaining 35.2% non-smoker. A total of 24.3% ofthe men smoked versus 38% of the women; 28% of the physicians aswell as 31.6% of the nurses were smokers. Up to 30 years, 38.1% smo-ked, from 31 to 45 years 28%, and 27.7% of those over 45 years smo-ked. A total of 59.3% systematically asked their patients about their smo-king habit (76.5% of the physicians and 49.1% of the nurses) and 53.3%of the health care workers stated they had sufficient training regardingthe smoking habit.

Conclusions: There is greater prevalence of smokers among nur-ses than physicians. Women smoke in a greater percentage then men.Health care workers who smoke most are under 30 years of age. It is ne-cessary to reinforce anti-smoking advice and training of the health ca-re workers.

Key words: Smoking habit; Health Care Professionals; BusinessMedical Services.

INTRODUCCIÓN

Actualmente, el tabaquismo origina un problema de sa-lud pública de tal magnitud que la OMS lo ha consideradocomo una de las amenazas más graves para la salud mundialdel actual milenio. Se considera que el tabaquismo es la prin-cipal causa de enfermedad y muerte en los países occiden-tales. Según datos de la OMS, el tabaco se cobra actualmente4 millones de vidas al año, cifra que previsiblemente irá enaumento y que será de unos 10 millones al año en el 20301.


ORIGINAL

Estudio de prevalencia de tabaquismo en personal sanitario de El Corte Inglés e Hipercor

M.L. Infante1, C. Santoyo2, E. Calvo3, F.J. Barón4

1Médico Especialista en Medicina del Trabajo y Especialista en Tabaquismo. 2Enfermera de Empresa Especialista en Tabaquismo.Servicio Médico de Empresa de El Corte Inglés de Málaga. 3Profesora Titular Escuela Universitaria. Departamento de Enfermería.4Profesor Titular Escuela Universitaria. Departamento de Medicina Preventiva. Universidad de Málaga

Correspondencia: Dra. Mª Luisa Infante y DUE Cristina Santoyo.Servicio Médico El Corte Inglés de Málaga. Planta 6. Avda Andalucía 4 y6. 29007 Málaga

Recibido: Junio 2004. Aceptado: Septiembre 2004[Prev Tab 2004; 6(4): 201-207]

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España es uno de los países europeos que presenta ma-yores tasas de consumo de tabaco en la población gene-ral. Según la ENS de 2001, el 34,4% de la población espa-ñola mayor de 16 años es fumadora2.

Los profesionales de la salud debemos aceptar nuestraresponsabilidad en este tema, y participar activamente entodas las acciones encaminadas a erradicar esta plaga denuestra sociedad3.

El profesional sanitario tiene un papel especialmenterelevante en cuanto al tabaquismo en la población general,porque pueden influir en el mismo de 4 maneras:

• Sirviendo como ejemplos o modelos.• Actuando como educadores sanitarios.• Promoviendo la aplicación de la legislación sobre con-

sumo de tabaco en los centros de trabajo.• Sensibilizando a la sociedad sobre los problemas de-

rivados del tabaquismo4.La empresa, por sus propias características de comuni-

dad estable, localizada en un espacio físico concreto, es unlugar idóneo para la localización de planes de prevencióny tratamiento del tabaquismo. Esto se agrupa en torno a dosejes fundamentales: restricciones para fumar en el lugar detrabajo, y programas de ayuda al fumador5. Los serviciosmédicos de empresa quedan así en una situación de prota-gonismo, que favorece su potencial preventivo en el ámbi-to del tabaquismo6.

Para realizar este trabajo, nos hemos fijado los siguientesobjetivos: conocer la tasa de prevalencia puntual del taba-quismo, así como los patrones de consumo, entre los pro-fesionales sanitarios de los servicios médicos de empresade toda la organización de El Corte Inglés e Hipercor en elaño 2003; establecer las diferencias de consumo en funcióndel sexo, edad y profesión (médico o enfermero); analizarla conducta de los profesionales sanitarios respecto al con-sejo antitabaco; detectar las necesidades de formación es-pecífica en los profesionales sanitarios sobre prevención yabordaje clínico-terapéutico del tabaquismo.

PACIENTES Y MÉTODOS

Hemos llevado a cabo un estudio descriptivo de cortetransversal y de valoración de campo, utilizándose orde-nación de datos y la representación gráfica de éstos, sobrela prevalencia del hábito tabáquico y la actitud del perso-nal sanitario de los servicios médicos a nivel nacional deEl Corte Inglés e Hipercor ante el tabaquismo.

La muestra se eligió enviando durante el mes de juniode 2003 por correo electrónico 259 encuestas a 96 médicosy 163 enfermeros, recogiéndose los datos de aquellos que

respondieron, que representaron un total de 182 (68 mé-dicos y 114 enfermeros).

Para facilitar la cumplimentación de la encuesta, se ad-juntaba una demanda de colaboración explicando el obje-tivo del trabajo y quien lo suscribía. Dicha encuesta se re-llenó de manera voluntaria y anónima, pidiéndoseúnicamente como datos de filiación la edad y el sexo delencuestado.

La encuesta constaba de 17 preguntas, divididas en 3apartados. El primero era común a todos los encuestados,y los otros dos eran específicos: uno para fumadores y otropara exfumadores. Se consideró fumador a todo aquel quefumaba al menos una vez al día cualquier producto de ta-baco, y exfumador a todo aquel que había dejado de fu-mar, sin especificar el tiempo de abstinencia.

Para la comparación de muestras se aplicó el Test deChi Cuadrado de Pearson para tablas de contingencia de2 x 2, T de Student o ANOVA, y se consideró una p < 0,05como nivel de significación estadística.

RESULTADOS

La muestra definitiva estuvo compuesta por 182 per-sonas, de ellas el 56,6% eran hombres y el 43,4% muje-res. La edad media fue de 41,25 años, con un rango entre22 y 64 años. En la Tabla I observamos la distribución dela muestra.

El 30,2% de los sanitarios encuestados eran fumadores,el 34,6% exfumadores y el 35,2% no fumadores, (Figura 1).

En función del grupo profesional, fumaban el 28% delos médicos frente al 31,6% de los enfermeros; el porcen-taje de exfumadores entre médicos fue superior que entreenfermeros (42,6% frente al 29,8%), siendo no fumado-res el 29,4% de los médicos y el 38,6% de los enfermeros(Tabla II).

Si establecemos las diferencias según sexo, observamosque el 24,3% de los hombres eran fumadores frente al 38%de las mujeres; el porcentaje de exfumadores entre hom-bres fue mayor que entre mujeres (42,7% frente al 24%)y eran no fumadores el 33% de los hombres frente al 38%de las mujeres (Figura 2).

Teniendo en cuenta el grupo profesional y el sexo, laprevalencia de fumadores fue la siguiente: hombres mé-dicos 23,9%, hombres enfermeros 24,6%, mujeres médi-cos 36,4% y mujeres enfermeras 38,6%.

En el grupo de hasta 30 años, encontramos una mayorprevalencia de fumadores, siendo del 38,1% en el grupo de31 a 45 años del 28%, y en los mayores de 45 años, del27,7% (Figura 3).

202 Estudio de prevalencia de tabaquismo en personal sanitario de El Corte Inglés e Hipercor. M.L. Infante et al.

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En el grupo de individuos con edades comprendidas en-tre 31 y 45 años, donde fumaban el 40,5% de las mujeresfrente al 15,8% de los hombres, apreciamos una diferenciaestadísticamente significativa (p < 0,05).

Relacionando la edad y el grupo profesional, el mayorporcentaje de fumadores lo detectamos entre los enferme-ros de hasta 30 años, donde el 39,5% son fumadores, con-trastando con los médicos en este mismo rango de edad,donde el 75% eran no fumadores.

La edad de comienzo del hábito había sido antes de los14 años en el 1,8%, entre 14 y 18 años en un 50,9% y a par-tir de los 19 años en un 47,3%.

Del total de fumadores, fumaban menos de 10 cigarri-llos el 23,5%, entre 10 y 20 cigarrillos el 68,7% y más de20, el 7,8%, siendo la media de cigarrillos consumidos dia-riamente de 10,04.

El 78,2% de los fumadores fumaban cigarrillos rubios,el 12,6% cigarrillos negros y el 5,6% puros/puritos, y el3,6% fumaban en pipa.

Con respecto al estadio de cambio, el 51,8% de los fu-madores estaban en “Fase de precontemplación”, el 35,2%en “Fase de contemplación”, y el 13% en “Fase de prepa-ración” (Figura 4).

Atendiendo al grupo de edad y sexo, eran las mujeresde hasta 30 años y los hombres mayores de 45 los que me-nos intención de dejar de fumar tenían, estando en “Fasede precontemplación” el 66,8% de las mujeres y el 60% delos varones en este grupo de edad. Por otra parte, ningunamujer mayor de 45 años pensaba dejar de fumar en los pró-ximos 30 días (Fase de preparación) (Tabla III).

Entre nuestros fumadores, el 26% no habían intentadonunca dejar de fumar, el 61% había realizado entre 1 y 3intentos serios y el 13% había intentado dejarlo en 4 o másocasiones. Esta variable no presentó diferencias estadísti-camente significativa por sexos ni profesión. Comparándolocon los exfumadores, el 34,9% consiguió dejar de fumar alprimer intento, el 50,8% realizó entre 1 y 3 intentos previosy el 14,3% necesitó 4 o más intentos para conseguirlo.

Las estrategias utilizadas para dejar de fumar en el co-lectivo de fumadores actuales fueron las siguientes: el 80%lo hicieron sin ayuda, el 12,5% utilizó TSN, el 2,5% utilizóBupropión, el 2,5% realizó reducción progresiva y utiliza-ron otros métodos el 2,5%. Esta variable no mostró diferen-cias estadísticamente significativas por sexos ni profesión.

Los motivos más frecuentes que argumentaban los fu-madores para seguir fumando eran: placer, estrés y de-pendencia nicotínica (Tabla IV).


Frecuencia PorcentajeHombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total

Médicos 46 22 68 67,6% 32,4% 100%

Enfermeros 57 57 114 50% 50% 100%

Total 103 79 182 56,6% 43,4% 100%

TABLA I. Distribución de la muestra.

34,6%

35,2%

30,2%

Fumador Ex-fumador

No fumador

FIGURA 1. Prevalencia de tabaquismo en los profesionalessanitarios de El Corte Inglés e Hipercor.

Médicos Enfermeros

Fumadores 28% 31,6%

Ex-Fumadores 42,6% 29,8%

No fumadores 29,4% 38,6%

TABLA II. Prevalencia de tabaquismo por grupos profesionales.

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Cuando analizamos las conductas de los sanitarios fren-te al tabaquismo, detectamos que el 59,3% preguntaban sis-temáticamente a sus pacientes por su hábito tabáquico y el40,7% lo hacían sólo al observar síntomas relacionados conel consumo. En función del grupo profesional, el 76,5% delos médicos preguntaban sistemáticamente, frente al 49,1%de los enfermeros (Figura 5).

Por otra parte, el 86,8% de los sanitario recomendabansiempre a pacientes, familiares y amigos no fumar, y el13,2% lo hacían sólo si presentaban síntomas relacionadoscon el consumo. Observamos además una clara diferenciaen la actitud del sanitario ante el tabaquismo en función de

que fuera o no fumador, siendo los no fumadores en primerlugar, con un 95,3%, los que más preguntaban por el há-bito tabáquico y aconsejaban dejar de fumar, seguidos delos exfumadores con un 85,7% y, en último lugar, por losfumadores con un 78,2%.

Con respecto a la pregunta: ¿tiene toda la informaciónnecesaria para ayudar a sus pacientes a dejar de fumar?,el 53,3% refirieron tener toda la información, y el 46,7%no lo creía así (Figura 6).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La prevalencia del hábito tabáquico entre los profe-sionales sanitarios de los servicios médicos de El CorteInglés e Hipercor, ha sido la siguiente: el 30,2% se de-claró fumador, el 34,6% exfumador y el 35,2% no fuma-dor. Estas cifras se sitúan por debajo de las recogidas porel Ministerio de Sanidad y Consumo en el último estudiode prevalencia que se realizó entre los profesionales sa-nitarios del INSALUD, efectuado en 1998, que determi-nó que el 38,9% de los profesionales sanitarios eran fu-madores, el 28,3% exfumadores, y el 32,7% nofumadores6. No obstante, las actitudes del personal sani-tario de nuestra empresa en relación al consumo de ta-baco no son del todo optimistas, si tenemos en cuenta lacontradicción que supone su alta prevalencia de consu-mo, pese al conocimiento generalizado de los riesgos y elhecho demostrado en múltiples informes de que los pro-fesionales sanitarios constituyen el colectivo social con


0

5

10

15

20

25

30

35

Hombres Mujeres

40

45

50

24,3

42,7

33

38

24

38

Ex-fumador No fumadorFumador

FIGURA 2. Prevalencia de tabaquismo según el sexo.

0

10

20

30

Hasta 30años

40

50

38,1

Ex-fumador No fumadorFumador

De 31 a 45años

Más de 45años

14,3

47,6

28

38,7

33,327,7

43,1

29,2

%

FIGURA 3. Prevalencia de tabaquismo según la edad.

13%

Fase depreparación

Fase deprecontemplación

51,8%

Fase decontemplación

35,2%

FIGURA 4. Estadio de cambio en los profesionales sanitarios.

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mayor capacidad de incidir positiva o negativamente so-bre el hábito de fumar en una comunidad7-9.

Los datos de nuestro estudio han mostrado también quela proporción de fumadores fue superior en mujeres que enhombres (un 38% de mujeres, frente a un 24,3% de hom-bres). En relación al grupo profesional y sexo, eran las mu-jeres enfermeras las que presentaron unos índices más al-tos de tabaquismo.

Atendiendo a los grupos de edad, vemos cómo las di-ferencias significativas se crean entre los hombres y las mu-jeres de 31 a 45 años, donde fumaban el 40,5% de las mu-jeres, frente al 15,8% de los hombres. Estos datos reflejanque en determinadas cohortes de edad, fumar haya pasa-do a ser una actividad predominantemente femenina, porlo que el tabaquismo en las mujeres es, además, un pro-blema especialmente preocupante, por encontrarse en unmomento emergente en la sociedad española10.

Teniendo en cuenta los grupos de edad y profesión, des-tacamos que en el grupo de menores de 30 años hay unaprevalencia de consumo más alta entre los enfermeros (un39,5% frente al 25% de los médicos).

Con respecto a la edad de inicio, el 50,9% de los fu-madores encuestados se iniciaron en el hábito tabáquicoentre los 14 y 18 años. Como es sabido, el tabaquismo enniños y adolescentes supone un riesgo para su desarrollo,influye en la dependencia a la nicotina en edades adultas,aumenta el riesgo de muerte por enfermedades secundariasal tabaquismo y anticipa la edad en que estos riesgos pue-dan manifestarse. Del mismo modo, las dificultades parael abandono del hábito son mayores cuando se comienza afumar a edades jóvenes11.

No obstante, nos llama la atención que el 47,3% de losfumadores comenzaran a fumar con más de 18 años, edaden que ya han empezado su formación universitaria, y de-berían conocer los efectos nocivos del tabaco. Este hechosugiere que es necesario diseñar intervenciones de pre-vención, no sólo en el ámbito escolar, sino también en elperiodo de formación posterior. En este sentido, las fa-cultades de medicina y enfermería constituyen una opor-tunidad única para mejorar la prevalencia de tabaquismoentre los futuros profesionales, además de incrementar lasensibilización respecto a la importancia de ser “no fu-mador”12.

En cuanto a la intención del abandono tabáquico, en-contramos un alto porcentaje de mujeres en el estadio deprecontemplación, fundamentalmente en el rango de me-nor edad. Esto es un dato importante para el futuro, y mues-tra que la más reciente incorporación de la mujer al con-sumo de tabaco hace que no se plantee dejar de fumar enel mismo grado en que lo hace el hombre, por llevar aúnpocos años fumando. A la larga, esto producirá unas con-secuencias para la salud en las mujeres fumadoras más gra-ves que las actuales13. Sin embargo, en el grupo de los hom-bres, el porcentaje mayor de precontempladores se encuentraen los mayores de 45 años.

Teniendo en cuenta que fumar es una tarea difícil y quepuede minimizarse mediante ayuda terapéutica, resulta sor-prendente que la mayoría de nuestros fumadores (el 80%),hayan intentado dejar de fumar sin ningún tipo de soporte far-


Preparación Contemplación Precomtemplación

Hombres hasta 30 años 25% 50% 25%

Mujeres hasta 30 años 16,6% 16,6% 66,8%

Hombres de 31 a 45 años 33,3% 33,3% 33,3%

Mujeres de 31 a 45 años 6,6% 46,7% 46,7%

Hombres mayores de 45 años 6,6% 33,3% 60%

Mujeres mayores de 45 años 0% 50% 50%

TABLA III. Estadio de cambio según edad y sexo.

Motivo Porcentaje

Placer 31,4

Reducir estrés 21,6

Dependencia nicotínica 17,6

Combatir aburrimiento 9,8

Relaciones sociales 9,8

Control de peso 2

Otros 7,8

TABLA IV. Motivos de los fumadores para seguir fumando.

prev tab 6/4 20/12/04 10:18 Página 205

macológico-conductual, a pesar de que la evidencia científi-ca justifica su uso en el tratamiento del tabaquismo14. Los me-taanálisis realizados con los distintos estudios que analizan laeficacia del parche de nicotina y de Bupropión, sostienen quela utilización de estas terapias doblan los índices de absti-nencia a largo plazo en comparación con el placebo15-17.

En relación con la actitud del profesional sanitario an-te el tabaquismo, hay que reseñar que tan sólo el 59,3% pre-guntó sistemáticamente a sus pacientes por el hábito tabá-quico (el 76,5% de los médicos y el 49,1% de losenfermeros). Respecto al consejo de abandono a los pa-cientes, tan sólo el 86,8% aconsejaba siempre a sus pa-cientes dejar de fumar, haciéndolo el resto sólo si había sín-tomas. El simple consejo de 3-5 minutos de duración, juntoa la entrega de material de apoyo, ha demostrado su efi-cacia con porcentajes de abstinencia que pueden llegar al10% al año de seguimiento18, porcentajes que incluso pue-den llegar a ser del 40% cuando dicha intervención se re-aliza de forma sistematizada y con un seguimiento del pro-ceso de deshabituación (intervención mínima sistematizada)o un tratamiento farmacológico en función de las caracte-rísticas y necesidades de cada fumador19.

El hecho de que el profesional sanitario sea fumador leresta credibilidad cuando realiza el consejo antitabaco a suspacientes; las intervenciones de salud sobre la comunidad,resultan mucho más eficaces si los profesionales sanitariosen general y los médicos en particular constituyen un sec-tor sensibilizado, motivado y preocupado en el control yprevención del tabaquismo20.

Los médicos y enfermeros tienen un papel de educado-res en los servicios de asistencia sanitaria. Para que esta ac-ción educadora sea efectiva, es preciso que se adquieranlos conocimientos suficientes para la prevención y tratamientodel tabaquismo. A pesar de ello, como hemos podido com-probar en este estudio, tan sólo el 53,3% de nuestros sani-tarios piensan que tienen la formación suficiente para tratara los pacientes que solicitan ayuda para dejar de fumar.

Para finalizar, cabe destacar que desde la perspectivalegal, la Ley de Prevención de Riesgos Laborales contem-pla que se debe garantizar la seguridad y salud de los tra-bajadores, así como la vigilancia y control de la salud delos mismos21,22.

Por tanto, el lugar de trabajo constituye un entorno pri-vilegiado para hacer llegar las intervenciones preventivasa una parte importante de la población, por lo que los pro-gramas de control y tratamiento del tabaquismo desarro-llados en el medio laboral pueden extender sus efectos be-neficiosos al conjunto de la población.

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0

10

20

30

Personalsanitario

40

50

59,3

Sólo si hay síntomasSí

Médicos Enfermeros

%

60

70

80

90

40,7

76,5

23,5

49,1 50,9

FIGURA 5. ¿Pregunta sistemáticamente por el hábito tabáquico asus pacientes?

0

10

20

30

Personalsanitario

40

50

53,3

NoSí

Médicos Enfermeros

%

60

70

80

46,7

70,6

29,4

43

57

FIGURA 6. ¿Tiene toda la información necesaria para ayudar asus pacientes a dejar de fumar?

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RESUMEN

En nuestra Comunidad uno de cada tres habitantes es fumador ha-bitual o fumador activo. Además cabe considerar que muchos de los 2/3de ciudadanos restantes pueden considerarse fumadores pasivos o in-voluntarios ya que conviven o trabajan con fumadores. En el ámbito la-boral, está plenamente justificada la necesidad de intervención, ya quela población afectada, tanto directa como indirectamente, es muy nu-merosa y, por tanto, las consecuencias sociosanitarias y económicas sonde gran alcance.

Métodos: Se incluyeron en nuestro estudio a todo trabajador fu-mador, del Área Lugo Sur, motivado para la deshabituación tabáquicay a convivientes con algún trabajador que, a petición de éste, desee aban-donar el hábito, puesto que esta medida a prestar necesita apoyo fami-liar. El período de estudio abarcó desde 01-03-03 al 01-07-04.

Resultados: El número de casos totales fue de 120. La poblaciónde pacientes estudiados presentó una edad media de 41 años (D.E:7,61);el rango abarca desde los 23 a los 63 años. La distribución según sexofue: 83 mujeres (69% de los casos) y 37 hombres (31%). En cuanto alnúmero de cigarrillos/día, su media fue de 24 cig/día y la media de co-mienzo del hábito tabáquico se sitúa en los 17 años. El 73% de los ca-sos han intentado sin éxito dejar el hábito tabáquico al menos una vez.Con respecto a la categoría son los ATS los que fuman con más fre-cuencia con el 21% de los casos seguidos de los auxiliares (19,8%), ce-ladores (9,9%) y médicos (4,9%). La marca de cigarrillos más usadaes la L.M. (23,5%), Ducados (19,8%), Marlboro (7,4%)… El 85% delos fumadores toman café. En el 53% de los casos no fuman en su casa.

Discusión: En nuestro estudio encontramos un porcentaje elevadode casos (63%) que NO FUMAN NADA después de iniciado el trata-miento integral del tabaquismo. Observamos, en general, la existenciade una motivación aprovechable (test de Richmond: 7-8) y una depen-dencia a la nicotina moderada (test de Fageström: 4-6) y fuerte depen-dencia psicológica entre los trabajadores fumadores.

La conclusión a la que llegamos tras este estudio descriptivo es quesería necesario el desarrollo de intervenciones y programas coordinados

con la asistencia extrahospitalaria, e incrementar la actividad de des-habituación al resto de trabajadores de nuestro ámbito de actuación (ÁreaLugo Sur).

Palabras claves: Tabaquismo; Trabajadores; Hospital.

ABSTRACT

33% people of our country are usual or active smoker. We considertoo 2/3 of the rest population world have to consider smokers so they li-ve or work with smokers. We think necessary to intervene in the job be-cause affected population is enormous and sanitary and economics con-sequences have greater importance.

Methods: We included in our study smokers workers of south Lugoarea, motivated to lose the smoking habit and family living with wor-kers, who at the request of them want to leave the habit. Study periodwas collected from the 1st of March 2003 to 1st of July 2004.

Results: All cases were 120. Average age population was 41 yearsold (S.D: 7.62). Rank include from 23 to 63 years old. Distribution bysex were: 83 women (69% of cases) and 37 men (31%). Cigarettes ave-rage number was 24 cigarettes/day and beginning average was 17 yearsold. 73% of cases have to intend to leave smoking habit once at least. Inrelation with the professional categories, staff nurse are most smokers(21% of cases), followed by health auxiliary staff (19.8%), hospital por-ter staff (9.9%) and doctors staff (4.9%). Brand cigarettes more usualwere L.M (23.5%), Ducados (19.8%), Marlboro (7.4%)…Otherwise,85% of smokers usually drink coffee and 53% of cases don´t smoke inhome.

Conclusions: We find in our study a higher cases percent (63%) nosmoking workers after beginning comprehensive treatment. We find, ingeneral, it there’s some useful motivation (Richmond test 7-8), mode-rate dependence on nicotine (Faggeström test 4-6) and great psycholo-gical dependence on nicotine among smokers workers. We concludewith this descriptive study we think necessary to development inter-ventions and coordinated programs with extra-hospital care, and incre-ase the activity to lose the habit all rest of workers of our area (SouthLugo Area).

Key words: Smoking habit; Workers; Hospital.

208 Programa de intervención sobre el hábito tabáquico en el ámbito laboral: Hospital de Monforte (Lugo). M. García de la Vega Sosa

ORIGINAL

Programa de intervención sobre el hábito tabáquico en el ámbitolaboral: Hospital de Monforte (Lugo)

M. García de la Vega Sosa

Responsable Unidad de Tabaquismo. Hospital Comarcal de Monforte (Lugo)

Correspondencia: Manuel García de la Vega Sosa. Unidad deTabaquismo. Hospital Comarcal de Monforte (Lugo)

Recibido: Agosto 2004. Aceptado: Septiembre 2004[Prev Tab 2004; 6(4): 208-212]

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INTRODUCCIÓN

Erradicar el tabaquismo de los lugares de trabajo an-tes de que fumar se prohíba definitivamente en el medio la-boral, en 2005, es uno de los temas estrella de los últimoscongresos de medicina y enfermería.

¿Por qué?, ¿qué factores han impulsado el Programa deIntervención sobre el Hábito Tabáquico en el Hospital deMonforte? Podríamos destacar sobre todo que la implan-tación de estos programas de deshabituación tabáquica, nosólo beneficia a los empleados fumadores que desean li-brarse del tabaco, sino también a las empresas que podríanahorrar una media de mil euros por cada ex-fumador al año.Por tanto, debemos impulsar ya estos planes sin esperar ala fecha límite de 2005. El aumento del nivel de salud y bie-nestar de los trabajadores influye favorablemente sobre laempresa a distintos niveles como son la reducción del ab-sentismo, la mejora del clima laboral, el aumento del ren-dimiento de los trabajadores y el ahorro económico por dis-minución de gastos asistenciales1-3.

A la hora de abordar los problemas de salud es impor-tante, aunque difícil por la subjetividad que conlleva, la prio-rización. Según estudios realizados existe un acuerdo uná-nime en que el tabaco es la primera causa de pérdida de saludde los países desarrollados y la primera causa de muerte in-necesariamente prematura y sanitariamente evitable4-6. A pe-sar de que la nocividad del consumo del tabaco es conoci-da desde hace años, no existe aún una conciencia social capazde identificarlo como el principal factor de agresión a la sa-lud pública tanto en fumadores como en no fumadores, porello las medidas de prevención antitabaco deben abarcar as-pectos más amplios que la simple prohibición y entre ellos,fundamentalmente, la educación de la salud. Se trata dealcanzar un proceso dinámico en el que la conciencia socialy la legislación se influyan mutuamente y que el avancede ambos factores permita conseguir la colaboración de to-dos (fumadores y no fumadores) en la consecución de unambiente libre de humo4-14. El hecho de que sea el Hospitalde Monforte la empresa en que se va a aplicar este progra-ma y que gran parte de sus actividades tienen una amplia di-fusión a la opinión pública implica que, indirectamente, elalcance de este programa puede ser mucho mayor que elprevisto, como así ha sido.

OBJETIVO PRINCIPAL

Aumentar el nivel de salud de los trabajadores delHospital de Monforte disminuyendo el consumo de tabacoy, por tanto, sus consecuencias.

Otros objetivos:1. Disminuir la prevalencia del hábito tabáquico entre

los trabajadores del Hospital de Monforte.2. Reducir las circunstancias de especial riesgo, per-

sonal y a terceros, como consecuencia del consumo de ta-baco.

3. Disminuir los gastos económicos generados por elhábito tabáquico (absentismo, bajas laborales, gastos asis-tenciales, etc.).

4. Dar a conocer las restricciones impuestas por la le-gislación vigente en materia de tabaco, informando a lospropios fumadores y a los responsables del Centro de la im-portancia del cumplimiento de dicha normativa.

MATERIAL Y MÉTODO

Este programa trata básicamente de establecer una es-trategia de intervención sobre el hábito de fumar de los tra-bajadores del Hospital de Monforte (HM), aprovechandola infraestructura ya existente (Servicio de MedicinaPreventiva, Servicio de Psiquiatría), y de obtener la mejorrelación coste/utilidad posible. Todo ello debe hacerse sininterferir, por el contrario, complementando las accionesen este campo de los demás niveles del sistema sanitarioy otros y estableciendo con ellos, si se estima conveniente,las necesarias relaciones y colaboraciones.

1. Diseño del estudio: estudio descriptivo: estudio trans-versal que estudiarán los trabajadores del Hospital deMonforte que inician terapia integral de deshabituación ta-báquica.

2. Sujetos de estudio: en nuestro estudio participarántodos los profesionales sanitarios que desarrollen su laborprofesional en el Hospital Comarcal de Monforte y Centrosde Salud del Área de Monforte.

3. Variables del estudio:• Variable dependiente: Análisis del nivel de impli-

cación de los profesionales con la Unidad deTabaquismo.

• Variables independientes: edad, sexo, marca, edadinicio, número de intentos de deshabituación, pun-tuación test de Richmond, test de Fageström,Glover-Nilsson y síndrome de abstinencia basal,consumo de café, conviviente con fumador/a.

4. Criterios de inclusión/exclusión:• Los criterios de inclusión: lo clasificamos en cuan-

to: a) la población diana. Características demo-gráficas: edad, sexo, tipo de trabajador, edad decomienzo del hábito tabáquico; b) población ac-cesible. Características geográficas: el estudio se


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realizará en profesionales del Área de Monforte;c) se incluirán a los profesionales que desempeñensu labor profesional en el hospital y centros de sa-lud del Área de Monforte que deseen dejar de fu-mar y, a petición de éstos, a las personas que con-viven con ellos y también desean abandonar elhábito, puesto que esta medida a prestar es nece-sario apoyo familiar; d) consentimiento informadopara formar parte del estudio.

• Los criterios de exclusión son aquellos pacientesen fase de precontemplación.

5. Período de estudio: el período de inclusión de pa-cientes abarcó desde 01-03-03 al 01-07-04.

6. Fuentes de información: recogida de la informacióna partir de la historia clínica del paciente (ficha de partici-pación. Unidad de deshabituación hospitalaria).

7. Análisis de los datos: los datos se procesarán en unabase de datos en formato Office’2000 y se analizarán conel paquete estadístico SPSS. Se describirán las caracterís-ticas demográficas y geográficas. Las descripciones se re-alizarán a través de la media y desviación estándar (DS) pa-ra las variables cuantitativas y porcentajes para las variablescualitativas.

Para comparar dos medias se empleará la t de Studentsi se cumplen los criterios de normalidad o la U de Mann-Whitney si no se cumplen.

Para comparar más de dos medias se empleará el aná-lisis de la varianza (ANOVA) si se cumplen los criterios denormalidad o el test de Kruskal-Wallis si no se cumplen.

Para comparar proporciones se usará la Chi Cuadradoy el test exacto de Fisher cuando sea necesario.

Se determinará el odds ratio de prevalencia (OR de pre-valencia) o la razón de proporciones (RP) y su intervalo deconfianza al 95% (IC 95%) y el riesgo relativo ajustado porel resto de factores de riesgo (FR) a través de un modo deanálisis multivariante si procede.

RESULTADOS

El número de pacientes totales fue de 120.Descripción de los casos estudiados:La población de pacientes estudiados presentó una edad

media de 41 años (D.E: 7,61); el rango abarca desde los 23a 63 años (Tabla I).

La distribución según sexo fue: 83 mujeres (69%de los casos) y 37 hombres (31%).

En cuanto al número de cigarrillos/día, su media fue de24 cig/día y la media de comienzo del hábito tabáquicose sitúa en los 17 años. El 73% de los casos han intentadosin éxito dejar el hábito tabáquico al menos una vez.

Con respecto a la categoría son los ATS los que fumancon más frecuencia con el 21% de los casos seguidos de losauxiliares (19,8%), celadores (9,9%) y médicos (4,9%). (El44,4% restantes pertenecen a otras categorías como man-tenimiento, cocina, técnicos del 061, personal de limpieza,seguridad, etc., o a su familiares) (Figura 1).

La marca de cigarrillos más usada es la LM, con un23,5%, Ducados (19,8%), Marlboro (7,4%), BN (6,2%),Camel (3,7%), Winstons (2,5%)… Por sexo la mujer fumacon más frecuencia LM seguido del Camel, BN y Winstons,por este orden de frecuencia.

El 85% de los fumadores toman café (dependencia psi-cológica en la relación café/tabaco). En el 53% de los ca-sos no fuman en su casa lo que facilita, en parte, su des-habituación tabáquica.

En la primera consulta se solicita que cumplimenten 4tests (1. Test de motivación (Richmond), 2. Test de depen-dencia (Fageström), 3. Test de comportamiento (Glover-Nillsson) y 4. Test de Abstinencia (Basal).

Observamos cómo los pacientes que acuden a la con-sulta de deshabituación tabáquica presentan:

1. Una motivación aprovechable (test de Richmond: 7-8).


Frecuencia Tallos y hojas

1,00 2 . 33,00 2 . 4455,00 2 . 677772,00 2 . 994,00 3 . 11112,00 3 . 334,00 3 . 455513,00 3 . 666666666777712,00 3 . 88888899999921,00 4 . 00000000011111111111113,00 4 . 22223333333337,00 4 . 444455516,00 4 . 66666667777777775,00 4 . 889994,00 5 . 00111,00 5 . 23,00 5 . 455

,00 5 .3,00 5 . 8991,00 Extremes (> = 63)

Por ejemplo: frecuencia del 1% para paciente con 23 años,3% para dos pacientes de 24 años y uno de 25 años, 5% parauno de 26 y cuatro pacientes de 27 años…).

TABLA I. Distribución por edad del total de los casos.

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2. Dependencia nicotínica moderada (test deFageström: 4-6).

3. Fuerte dependencia psicológica.4. El test de Glover-Nilsson y del síndrome de absti-

nencia basal nos dan una idea aproximada del comporta-miento.

A 16 meses de iniciado el programa de deshabituacióntabáquica en el Hospital de Monforte hemos obtenido lossiguientes resultados (Tabla II). Esto supone que el 63% delos pacientes que iniciaron el programa de deshabituacióntabáquica NO FUMA NADA al concluir 16 meses de ini-ciado éste. Para su validadación se realizó una determina-ción de CO en aire espirado. Observamos 23 pacientes enfase de recaída y 21 pacientes que no iniciaron el Programa(la mayoría por venir obligado por terceras personas).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La implantación de programas de deshabituación tabá-quica, no sólo beneficia a los empleados fumadores que de-sean librarse del tabaco, sino también al resto de ciudada-nos. A partir de enero del 2004 extendimos el programa dedeshabituación al resto de la población del Área Sanitariade Monforte.

Una vez comenzado el proceso de atención a estos fu-madores, suponíamos que se iría creando un ambiente másfavorable a cualquier otra medida de intervención, ya quepodría ocurrir un efecto multiplicador, y así surgiría la de-manda desde dentro hacia fuera, es decir, no tratando de im-

poner medidas sino actuando por la necesidad expresada porun colectivo cada vez más importante de trabajadores.

Se considera muy importante el control intensivo pa-ra prevenir recaídas. Se efectúan visitas de seguimiento,a los 3 días después de abandonar el paciente el tabaco,después semanalmente al principio, y se van espaciandosegún necesidades individuales de cada paciente. Es con-veniente mantener el contacto durante el primer año pos-terior a la abstinencia, aunque generalmente a partir delos tres meses de la misma las revisiones son menos fre-cuentes, en ocasiones basta con el contacto telefónico. Enestas visitas se controla el tratamiento, los síntomas deri-vados de la abstinencia, los posibles efectos secundariosderivados del tratamiento, se refuerza la motivación in-sistiendo en la mejora experimentada, etc. Asimismo serealizan reuniones grupales para reforzamiento de la te-rapia individual.

En nuestro estudio encontramos un porcentaje bas-tante elevado de casos (63%) que NO FUMAN NADA.Con estos datos mejoramos los resultados de otros cen-tros públicos y privados de deshabituación tabáquica queconsiguen entre 30 y 45% de resultados positivos.

Observamos, en general, la existencia de una motiva-ción aprovechable (test de Richmond:7-8) y una depen-dencia a la nicotina moderada (test de Fageström: 4-6) yfuerte dependencia psicológica entre los trabajadores fu-madores de nuestro centro. El hecho de que la mujer ob-tenga en el test de dependencia nicotínica (test de Fageström)una puntuación 1 o 2 puntos por debajo de la de los hom-bres se puede deber a que normalmente es ella quien se le-vanta, hace el desayuno, prepara a los niños y retrasan aúnmás ese primer cigarrillo de la mañana (falseando el test dedependencia o test de Fageström).

En la primera consulta se solicita que cumplimenten 4tests (1. Test de motivación (Richmond), 2. Test de de-pendencia (Fagestrom), 3. Test de comportamiento (Glover-Nillsson) y 4. Test de Abstinencia (Basal). En resumen, sepodría afirmar que los pacientes que acuden a la consultade deshabituación tabáquica están, por lo general, bastan-


21%Enfermero/a

Auxiliaresclínica

20%

Celadores10%

Médicos5%

Otros44%

FIGURA 1. Distribución por categorías de los pacientes.

Nº de personas que NO fumó NADA desde que iniciaron el programa 76

Nº de personas en FASE DE RECAÍDA 23

Nº de personas que NO iniciaron el programa (ABANDONO DEL PROGRAMA) 21

TOTAL AÑO 2003-2004 120

TABLA II. Resultado del programa de deshabituación.

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te motivadas y la dependencia predominante es la psicoló-gica (en vez de la dependencia física). El hecho de haberiniciado el plan de deshabituación en el ámbito laboraldel HM supone gran refuerzo psicológico para ellos. Hemosorganizado terapias de grupo con gran aceptación por par-te de los pacientes.

Un factor que preocupa más, sobre todo a las mujeres,a la hora de abandonar el hábito tabáquico es el aumentode peso. Aquí también encontramos diferencias de géneroporque el aumento de peso en 3 ó 4 kilos en hombres su-pone un agujero más en su cinturón. Mientras que en la mu-jer, por la distribución de su grasa corporal (distinta a ladel hombre), supone una talla más de pantalón (motivode fase de recaída).

La conclusión a la que llegamos tras este estudio des-criptivo es que sería necesario el desarrollo de interven-ciones y programas coordinados con la asistencia ex-trahospitalaria (Atención Primaria), e incrementar laactividad de deshabituación al resto de ciudadanos de nues-tro ámbito de actuación (Área Lugo Sur).

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INTRODUCCIÓN

Actualmente se han identificado en España a las enfer-medades respiratorias como una línea prioritaria de investi-gación en salud en el próximo quinquenio. En un trabajo re-ciente, muy exhaustivo, en el que se realiza un informe sobrela producción científica española y en el que se analizan 70diferentes disciplinas de la ciencia agrupadas a su vez en tressubámbitos de clasificación general (Medicina Clínica,Ciencias de la Vida, y Ciencias Sociales, Enfermería yPsicología), se observa el gran auge experimentado por el sis-tema respiratorio, incremento que no sólo ha sido importan-te en volumen de producción científica, sino también por larepercusión de los trabajos realizados y publicados1.

En España, según la Encuesta Nacional de Salud de20032, de la que sólo disponemos de datos provisionales,fuman alrededor de 12 millones de personas, lo que supo-ne una prevalencia, en mayores de 15 años, del 31% (39%los hombres y el 23,4% las mujeres). El porcentaje mayorde fumadores se presenta a diferentes edades según los se-paremos por sexos; 35 a 44 años para los hombres y 16 a24 años para las mujeres. Estos datos, aunque indican unatendencia descendente en el tiempo, suponen todavía unastasas de consumo elevadas y preocupantes desde el puntode vista de la salud pública.

La importancia actual de las enfermedades respirato-rias queda fuera de toda duda. Datos recientes sobre la fre-

cuencia, la morbi-mortalidad y la repercusión socio-eco-nómica de estas enfermedades dan idea de su trascenden-cia y sitúan la magnitud del problema. En un estudio re-ciente, realizado en nuestro país, se observó que un 9% delos mayores de 45 años presentaban enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica (EPOC), ascendiendo dicho por-centaje al 20% en los mayores de 65 años3. Si analiza-mos datos de morbilidad, debidos a las enfermedadesrespiratorias, podemos observar, en cuanto a los enfermosdados de alta según su diagnóstico definitivo y la edaden el año 2001, que fueron un total de 410.311 altas, te-niendo en cuenta que este dato podría estar infravaloradoya que algunas enfermedades podrían haber sido clasifi-cadas en otros epígrafes como enfermedades infecciosas,tumores malignos, etc. Dicha cifra, en el conjunto total dealtas, y tomada unitariamente, ocupa el tercer lugar en en-fermos dados de alta4. Otro dato demostrativo de la im-portancia y de los recursos que consumen estas enferme-dades respiratorias es que causaron un total de 3.097.960millones de estancias, según el diagnóstico definitivo y laedad de los enfermos dados de alta en el año 20014. Encuanto a la mortalidad, los fallecidos en España por las en-fermedades del aparato respiratorio, según los capítulos dela Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE – 10,por sexo y edad en el año 2001), suponen la tercera cau-sa de mortalidad (22.396 en hombres y 14.966 en las mu-jeres) detrás de las enfermedades del aparato circulatorioy los tumores en general4. Si desglosamos aún más por de-funciones según las causas de muerte más significativasen 2001, las enfermedades crónicas de las vías respirato-rias inferiores supusieron un total de 15.220 fallecimien-tos5. Hay que destacar que con respecto a los datos del año2000 las enfermedades crónicas de las vías respiratorias


REVISIÓN

Tratamiento del tabaquismo en la enfermedad pulmonarobstructiva crónica

J.I. de Granda Orive, F. Roig Vázquez, J.L. Rodríguez Hermosa1, S. Solano Reina2, C.A. Jiménez Ruiz3, J.L. Álvarez-Sala Walther1

Servicio de Neumología. Hospital General Básico de la Defensa. Valencia. 1Servicio de Neumología. Hospital Clínico San CarlosUniversidad Complutense. Madrid. 2Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañon. Madrid. 3Instituto de SaludPública. Madrid

Correspondencia: Dr. José Ignacio de Granda Orive. C/ Cavanilles 43,7ºE. 28007 Madrid

Recibido: Octubre 2004. Aceptado: Noviembre 2004[Prev Tab 2004; 6(4): 213-223]

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inferiores cayeron un 8,9%6, sin conocer en la actualidadsi esto significa un cambio de tendencia o sólo es un datoaislado ya que se especula con que se espera un aumentode la prevalencia de las mismas en el futuro, sobre todo enlas mujeres.

La relación etiológica de la EPOC con el tabaquismo es-tá fuera de toda duda, existiendo evidencias epidemiológi-cas, morfológicas y genéticas que están disponibles y hansido motivo de revisión en varios trabajos previos7-10. El ta-baquismo es la causa de más del 80% de los casos de EPOCy, esto es así ya que el tabaquismo, como ya hemos comen-tado más arriba, continúa siendo un gran problema de sa-lud pública en el mundo y, por descontado, en España.

Aunque existen numerosas guías y recomendacionessobre el tratamiento del tabaquismo11-13, en ellas es escasala información sobre la acción terapéutica específica a de-sarrollar para ayudar a los enfermos de EPOC a dejar defumar. También son escasos los trabajos originales publi-cados que de modo concreto investiguen y profundicen so-bre este tema14. El objetivo de este trabajo es revisar aque-llo que hasta ahora se ha publicado sobre el tema, intentandode esta manera conocer mejor y más profundamente el tra-tamiento global de la EPOC.

GUÍAS GENERALES DE MANEJO DE LAEPOC. TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

Si revisamos las últimas guías o normativas terapéuti-cas de manejo de la EPOC, tanto nacionales como inter-nacionales, podemos observar que lo dedicado al tratamientodel tabaquismo es escaso, aunque hay que decir que enlas últimas se le presta una mayor atención.

En la normativa GOLD15 y, dentro del epígrafe“Componente 2: reducción de los factores de riesgo”, sereclama la importancia de evitar la exposición al humo deltabaco en el ambiente como factor preventivo del desa-rrollo y la progresión de la enfermedad. Insisten en que de-jar de fumar es, en la mayoría de las personas, la razón máseficaz y coste efectiva para evitar el desarrollo y la pro-gresión de la EPOC (Evidencia A). Apuntan que el conse-jo médico es eficaz y debe ser ofrecido en consultas a todofumador (Evidencia A) y que la terapia conductual, en laque se incluye el soporte social, combinada con los trata-mientos farmacológicos disponibles, debe ser empleada, enausencia de contraindicaciones, en todo fumador dispues-to a dejar el consumo (Evidencia A). La normativa repasade una forma general los aspectos incluidos en los pro-gramas de prevención, así como aquellas intervenciones te-rapéuticas que, de una manera científica, han demostrado

ser efectivas y útiles en el tratamiento del tabaquismo. Seindica la necesidad de utilizarlas tanto en los fumadores conmayores posibilidades de desarrollar EPOC como en aque-llos que ya padecen la enfermedad. La normativa no co-menta, en sus recomendaciones, nada que sea específicopara el tratamiento del tabaquismo en la EPOC.

En la reciente normativa SEPAR sobre diagnóstico ytratamiento de la EPOC16, aunque se reconoce que la su-presión del consumo de tabaco constituye la intervenciónpreventiva y terapéutica más importante en el paciente yadiagnosticado y que, además, es la principal medida pre-ventiva para evitar el desarrollo de la enfermedad, no seaporta nada específico en cuanto al tratamiento del taba-quismo en la EPOC.

Quizá debido a una mayor sensibilización sobre este te-ma en la guía14, editada este año 2004, de la NICE, se ha-ce un profundo repaso de aquello publicado hasta la ac-tualidad y que, de una manera específica, trata sobre eltratamiento del tabaquismo en la EPOC, rechazando aque-llos trabajos que no son específicos sobre el tema o bienque sacan conclusiones con muestras escasas. Se reconoceque ayudar a los pacientes con EPOC a dejar de fumar esla intervención preventiva más importante, ya que enlen-tece el declive de la función pulmonar, lo que claramenteles beneficia evitando su progresión para aumentar la su-pervivencia. Se concluye que el dejar de fumar en la EPOCaporta un beneficio claro pues el declive del FEV1 es me-nor que en aquellos que no dejan el consumo, así como esevidente que se produce una disminución de los síntomasde la enfermedad. Sobre las terapias disponibles en el tra-tamiento del tabaquismo en la EPOC se insiste en la utili-dad del bupropión comparado con placebo y, no se ha ob-servado, en cuanto a la terapia sustitutiva de nicotina, queun determinado dispositivo de liberación sea mejor que otro.Se recomienda, por lo tanto, en el tratamiento del taba-quismo en la EPOC, salvo contraindicación, tanto el bu-propión como la terapia sustitutiva combinados con un ade-cuado programa conductual. Asimismo, si ya se realizó unintento previo con dichas terapias y no fue exitoso no sedebería probar de nuevo antes de seis meses a no ser quealgo externo hubiera interferido en cuyo caso se intenta-ría pronto nuevamente.

En los últimos meses se ha elaborado, en la recienteConferencia Internacional de la American Thoracic Society(ATS) en Orlando (2004, EE.UU.), la nueva guía sobre ma-nejo de la EPOC denominada Standards for the diagnosisand treatment of patients with chronic obstructive pulmo-nary disease, desarrollada conjuntamente por la ATS y laEuropean Respiratory Society (ERS) (por ahora sólo dis-ponible en Internet)17. La intención de ambas sociedades es

214 Tratamiento del tabaquismo en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. J.I. de Granda Orive et al.

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poner al día sus normativas del año 1995 reconociendo laexistencia de la guía GOLD, pero queriendo añadirle unasespecificaciones más claras sobre oxígenoterapia, rehabi-litación pulmonar, ventilación no invasiva, cirugía, viajesen avión, sueño y algunos datos sobre pacientes termina-les. Asimismo, enfatiza sobre la importancia de la cesacióntabáquica. La guía realiza una exhaustiva revisión del tra-tamiento del tabaquismo en general, basada en una ampliabibliografía, y específicamente en la EPOC comenta que elfumador aumenta la rapidez del declive de la función pul-monar aunque reconoce que existe cierta variabilidad in-dividual debida a la interacción de factores ambientales ygenéticos. Aunque no más allá de un 20% de los fumado-res desarrollarán EPOC, éste dato infravalora el efecto deltabaco pues, la mayoría de los fumadores perderán funciónpulmonar siendo éste un valor predictivo de aumento de lamortalidad. Dejar de fumar retrasa la progresión descen-dente de la función pulmonar reduciendo los síntomas encualquier momento en el que se produzca el diagnóstico.También se insiste, y en cuanto al tabaquismo pasivo, quelos niños nacidos de madres fumadoras tienen un menorpeso al nacer y estos tienen un riesgo añadido de desarro-llar EPOC de adultos, asimismo la exposición pasiva al hu-mo del tabaco compromete el crecimiento del pulmón, em-peorando de esta forma la función pulmonar en la madurez.

La guía de la ATS / ERS17 repasa de una forma gene-ral lo que hasta ahora ha demostrado ser eficaz en el tra-tamiento del tabaquismo, aportando algunos datos especí-ficos sobre el fumador en la EPOC. En este sentido insisteen que la intervención en el paciente con enfermedad pul-monar obstructiva crónica debe ser intensa, que en aque-llos pacientes que no están preparados para realizar un se-rio intento de abandono se debe enfatizar, sin confrontación,en el riesgo que continuar fumando supone, y se les podríaofrecer reducir el daño.

GUÍAS GENERALES DEL TRATAMIENTO DELTABAQUISMO. TRATAMIENTO EN LA EPOC

En las mejores guías generales de tratamiento del taba-quismo disponibles hasta la fecha tampoco existen datosespecíficos para ayudar al paciente con EPOC a dejar defumar, aunque parece que tímidamente se van incluyendoen los últimos años. En la más completa normativa publi-cada hasta la fecha, Fiore et al.11 no especifican sobre la in-tervención a desarrollar en pacientes con EPOC, incluso,en dos artículos posteriores de este mismo grupo de tra-bajo, tampoco se detalla nada sobre el tratamiento del ta-baquismo en la EPOC18,19. En el trabajo de Woolacott et

al.20 en donde se analizaba, de una forma exhaustiva, la efi-cacia clínica y los efectos adversos de los tratamientos dis-ponibles para ayudar a dejar de fumar así como su costeeficacia, se concluye que la utilización de terapia sustituti-va con nicotina en pacientes con EPOC es, al menos, igualde efectiva en este subgrupo que en la población generalde fumadores. Se añade, de una forma explícita, al anali-zar los datos sobre tratamiento del tabaquismo con bupro-pión, que existe evidencia de que éste es al menos tan efi-caz en el paciente con EPOC como en el fumador sinpatología caracterizada, si bien es cierto que dicha aseve-ración se basa en los datos de un solo trabajo previo.

En la recientemente publicada normativa SEPAR sobreel tratamiento del tabaquismo21, se recomienda explícita-mente que no existe inconveniente en la utilización de bu-propión y terapia sustitutiva con nicotina en pacientes conEPOC. Asimismo, se insiste en que si se utiliza terapia sus-titutiva ésta deberá ser utilizada a dosis altas pues aumen-ta la tasa de éxitos y se deja indicado que quizá pudiera sermás eficaz la utilización de bupropión en estos pacientes.

REVISIONES RECIENTES SOBRE EL TEMA

En los últimos años, además de las normativas o guíasde consenso sobre el tratamiento de la EPOC, existen nu-merosas revisiones sobre el tema, que intentan aclarar elfuturo del tratamiento de esta patología crónica.

En la revisión de Calverley22, publicada en 2001, se re-pasa de una forma general la importancia del tratamientodel tabaquismo en la EPOC. Indican el papel crucial queen el futuro tendrá el bupropión y que existen datos que in-dican que el empleo de terapia sustitutiva a altas dosis po-dría ser más efectivo en estos pacientes. Peter Barnes, endos artículos consecutivos publicados en el año 200123,24,insiste en la importancia de ayudar a los enfermos con EPOCa dejar de fumar, resaltando que los tratamientos disponi-bles para ello consiguen los mismos resultados en pacien-tes con EPOC que en la población general. El mismo au-tor25, en una sucinta revisión publicada en 2003, solicita denuevo la atención sobre la importancia de dejar de fumaren los pacientes con EPOC, pues es la única intervenciónque reduce el declive de la función pulmonar. Asegura quela cesación tabáquica “de forma abrupta” es más eficaz quela efectuada poco a poco y siempre que sea realizada enel marco de una intervención intensiva.

Otras revisiones publicadas en el año 2003 no aportannada novedoso al tratamiento de tabaquismo en la EPOC,limitándose a repasar lo ya conocido previamente e insis-tiendo en que la eficacia conocida de los tratamientos para


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ayudar a dejar de fumar a la población general no es dife-rente a la utilizada en los fumadores con EPOC26-28.Asimismo se reconoce que las dos únicas intervencionesque reducen la mortalidad en estos pacientes son la oxi-genoterapia y la cesación tabáquica. Donnelly et al.29, enuna revisión exhaustiva publicada en el 2003, añaden al tra-tamiento antitabaco la posibilidad de utilizar la vacuna an-tinicotina. Sutherland et al.30, en un trabajo de revisión pu-blicado este mismo año 2004, reclaman la importancia deque estos pacientes dejen de fumar, pero añaden lo difícilque esto resulta, persistiendo el 22% abstinentes a los cin-co años tras un tratamiento combinado de terapia sustituti-va con nicotina, tratamiento conductual y un seguimientofrecuente de los pacientes. Resulta interesante el trabajo deSin et al.31 en el que los autores realizan una revisión sis-temática del impacto de los tratamientos disponibles parala EPOC y los comparan entre ellos, con placebo y con eltratamiento habitual. Para ello, realizaron una búsqueda enMedline y en la base de datos Cochrane de todos los tra-bajos, con un diseño controlado y aleatorizado y con un se-guimiento de al menos tres meses desde 1980 a 2002. Entreotros resultados, los autores encuentran que la cesación ta-báquica es la única terapia que reduce el declive del FEV1

pero que, aun habiendo dejado de fumar, existe una per-sistencia de síntomas respiratorios por lo que estos pacientesprecisarán de otros tratamientos. Añaden que dejar de fu-mar es la única medida que reduce la mortalidad globalen un 27%, pero reconocen la dificultad para lograrlo y, so-bre todo, para mantenerse abstinentes.

En el trabajo de Wagena et al.32, en el que realizan unaprofunda revisión de los beneficios y riesgos de los trata-mientos farmacológicos para ayudar a dejar de fumar en laEPOC, encuentran que los chicles de nicotina son una tera-pia útil en fumadores con EPOC, sosteniendo la posibili-dad de que además una terapia combinada con sustitutivosde nicotina más terapia conductual mejoraría los resultadosde abstinencia. Estos resultados serían mejores si la inter-vención la lleva a cabo un médico, aunque las diferencias noson estadísticamente significativas, si la conformación deltratamiento utiliza varios formatos terapéuticos a la vez (te-rapia individual combinada con terapia de grupo) y, si laterapia conductual está enfocada más a la prevención delas recaídas y al manejo del estrés. Otro aspecto interesantees que probablemente los resultados sean mejores en cuan-to a tasa de abstinencia utilizando chicles de 4 mg en vezde 2 mg. Sólo existen dos trabajos en los que se valore elspray nasal de nicotina en pacientes con EPOC, por lo queno es posible conocer por el momento si es más eficaz quela no intervención , que el placebo o que otras terapias32, porlo que se precisan más estudios en el futuro. El bupropión,

como tratamiento para dejar de fumar en la EPOC, resultaeficaz en aquellos pacientes que presentan un grado leve omoderado de su enfermedad; sin embargo, cuando se evalúasu eficacia después de 12 meses comparándolo con place-bo ésta no se mantiene32, es más, las tasas de abstinencia con-tinua, en el seguimiento, descienden más con bupropión quecon el placebo. En este punto los autores resaltan el trabajode Tashkin et al.33, que luego comentaremos más amplia-mente, y en el que se concluye que las tasas de éxito, em-pleando bupropión en pacientes con EPOC, son bajas.

Un aspecto interesante, comentado en la revisión deWagena et al.32, es el hecho de la posibilidad de que cier-tos síntomas sean exacerbados por el tratamiento para ayu-dar a dejar de fumar. Si esto fuera así, se haría necesario cla-ramente diferenciar los tratamientos de deshabituacióndiferenciándolos por patologías. Según la hipótesis de GarcíaRío et al.34, el bupropión podría deprimir (los agonistas do-paminérgicos deprimen la respuesta ventilatoria a la hipo-xemia y a la hipercapnia por una inhibición mediada por do-pamina en los quimiorreceptores del cuerpo de la carótida)la quimiosensibilidad periférica a la hipoxia, a la hiper-capnia o a ambas, por lo que quizá esto podría ser un efec-to dañino añadido en pacientes con esta alteración y conEPOC. Pero, según Tashkin et al.35, este efecto no sería cru-cial en pacientes con una EPOC leve o moderado pero sí enlos que presentan una forma grave de la enfermedad.

Wagena et al.32 concluyen que, si ya en la población ge-neral que quiere dejar de fumar, las recaídas están entre el70 y el 80% en el primer año, en la población con EPOCson sustancialmente mayores. Por ello insisten en que ha-bría que individualizar más el tratamiento de las terapias decesación tabáquica, en base quizá a la presencia de una de-presión o de síntomas depresivos, según el nivel de depen-dencia o al tipo o intensidad de la afectación respiratoria.Sería imprescindible para conseguir mejores tasas de éxitoconocer cuáles serían las características de esos pacientesque tienen una alta motivación para dejar el consumo.

Algunas particularidades especiales diferencian al fu-mador con EPOC del fumador sin patologías conocidas y,tiene que ver con la propia fisiopatología de la enfermedadrespiratoria; el patrón respiratorio difiere en los pacientes conobstrucción al flujo aéreo, éstos inhalan con mayor profun-didad y rapidez, lo que podría favorecer la deposición de par-tículas externas32. Por otra parte, la espiración se alarga alaumentar la severidad de la obstrucción, por lo que el va-ciado pulmonar es incompleto durante la respiración en vo-lumen corriente, lo que altera el punto de equilibrio natu-ral, produciéndose una hiperinsuflación con incremento dela capacidad residual funcional que, conjuntamente con otrasalteraciones dinámicas pulmonares, acabará irremediable-


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mente en un atrapamiento aéreo o hiperinflación. Todo lo an-terior favorece la deposición de partículas del humo del ta-baco en la vía aérea, lo que acelera el descenso de la limita-ción al flujo aéreo32,36. Por otro lado, existen evidencias deque los pacientes fumadores con EPOC presentan una ma-yor dependencia por la nicotina. Jiménez Ruiz et al.37 en-cuentran, en un trabajo incluido en el estudio IBERPOC, queel 30% de los fumadores con EPOC tienen una puntuaciónen el test de Fagerström igual o superior a 7, comparándolocon el 10% de los fumadores sin obstrucción al flujo aéreo.Los mismos autores resumen38 previamente las caracterís-ticas como fumadores de los pacientes con EPOC indican-do que variables como la edad, el sexo, el nivel educacionaly la cantidad de cigarrillos consumidos al día se mostraronasociadas al desarrollo de la enfermedad obstructiva (másfrecuente en varones con bajo nivel educativo, mayores de46 años y fumadores de 30 paquetes/año). Se detectó que losfumadores con un mayor grado de dependencia (medido conel test de Fagerström) y aquellos que tenían los más altos ni-veles de monóxido de carbono en aire exhalado fueron enlos que más EPOC se descubrió. Asimismo se observó que,casi un 50% de los pacientes con EPOC, estaban en fase deprecontemplación y el 35% de ellos nunca habían realiza-do un serio intento para dejar el consumo.

Otras características de los fumadores con EPOC tie-nen que ver con el hecho de que la posibilidad de tener éxi-to a la hora de dejar el consumo está disminuida por la pre-sencia de una depresión mayor o simplemente por lapresencia de sintomatología depresiva. En efecto, los pa-cientes con EPOC se caracterizan por presentar una mayorfrecuencia de desórdenes psiquiátricos39,40, entre los que seincluyen las depresiones, ya que la adicción a la nicotinase acompaña de estas comorbilidades lo que dificulta la abs-tinencia tabáquica41-43. Por el contrario, los pacientes conEPOC que presentan sintomatología respiratoria crónica(tos, expectoración, disnea…) tienen aumentada la moti-vación para dejar de fumar sobre todo si perciben los sín-tomas como debidos al consumo de tabaco, teniendo has-ta ocho veces más de posibilidades de dejar el consumo sipiensan que su salud mejorará al dejarlo44.

En el artículo de revisión de Marlow et al.45 sobre ce-sación tabáquica, se apunta un aspecto distinto en el trata-miento del tabaquismo. Los autores indican la importancia,por parte de los médicos, de una actitud favorable a la abs-tinencia y de disponer de la oportunidad de motivar a lospacientes para que dejen de fumar, resaltando el papel delos neumólogos en este sentido ya que ayudar a dejar de fu-mar forma parte de su trabajo y tienen el conocimiento ne-cesario para ello, resultando ser unos candidatos atractivospara administrar terapia de deshabituación tabáquica.

TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN LAEPOC: TRABAJOS ESPECÍFICOS

Ya se ha comentado más arriba, pues estaba incluido enalgunas de las revisiones que hemos repasado, la impor-tancia del trabajo de Anthonisen et al.46 en el que se pre-tendió determinar si el incluir un programa de cesación ta-báquica y la utilización de un broncodilatador mejorabanlos niveles del FEV1. Para ello utilizaron un diseño aleato-rizado en el que los pacientes eran incluidos en tres grupos:

1. Intervención antitabaco más broncodilatador2. Intervención antitabaco más placebo3. No intervenciónEl estudio incluyó a más de 5.500 participantes de am-

bos sexos con edades comprendidas entre los 35 y los 60años y que por espirometría estuvieran diagnosticados deuna EPOC en estadios iniciales. La intervención para ayu-dar a dejar de fumar fue intensa y en el programa se incluíatratamiento conductual de modificación de conductas y elempleo de chicles de nicotina con un seguimiento de 5 años.Entre otras conclusiones los autores destacan que con unprograma agresivo de intervención para ayudar a dejar defumar en pacientes de mediana edad y con EPOC en esta-dios iniciales se reduce significativamente el descenso delFEV1, pero el mantenimiento de la abstinencia es escasopues únicamente persisten sin fumar el 22% a los 5 años.Para completar el estudio anterior, Murray et al.47 analiza-ron las consecuencias cardiovasculares y los efectos aso-ciados con el uso de chicles de nicotina de 2 mg, conclu-yendo que su utilización es segura para evitar el desarrollode EPOC, al no encontrar efectos adversos serios y reco-mendando el que el terapeuta explique las normas de usodel chicle, monitorizando sus consecuencias para minimi-zar, de esta manera, sus efectos secundarios y mejorar asísu eficacia. Monninkhof et al.48, en un trabajo en el que eva-luaron la eficacia de un programa de cesación tabáquica enpacientes con EPOC tras un contacto mínimo, empleandoun manual de autoayuda así como el uso de terapia far-macológica, con sustitutivos de nicotina y bupropión, y conun diseño pre-post-test, encontraron que la eficacia de laintervención no es diferente y es comparable a la obser-vada en pacientes fumadores “sanos”, por lo que apuntanque en los pacientes con EPOC ésta debe ser más intensa.

Gorecka et al.49, en un estudio prospectivo, cuyo obje-tivo fue analizar si el diagnóstico de la limitación al flujoaéreo (LA) mediante espirometría, combinado con conse-jo médico, en fumadores de mediana edad, influía en las ta-sas de abstinencia al año y mostraba algún predictor de éxi-to de la cesación. Los autores encontraron que, del total defumadores, 52 (9,3%) estaban abstinentes al año y otros 45


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(8,1%) estuvieron sin fumar por algún tiempo, de ellos 30(10,1%, y 26 durante algún tiempo) pertenecían al grupocon limitación al flujo aéreo y 22 (8,4%, 19 durante algúntiempo) al grupo con espirometría normal. Estas diferen-cias no fueron significativas, pero, en cambio, sí lo fue-ron algunos datos entre un grupo y el otro. Se observó quelos que tenían LA presentaban un consumo mayor de ci-garrillos al día, llevaban fumando durante más tiempo y te-nían diferencias en la función pulmonar. Tenían más pro-pensión para dejar de fumar los que tenían más edad, losque habían comenzado a fumar más tarde, los que teníanmenos exposición acumulada al tabaco y los que tenían unafunción pulmonar mejor. Estos autores también encontra-ron diferencias entre sexos en cuanto a la función pulmo-nar y al consumo de cigarrillos . Fueron predictores de éxi-to para la cesación una mayor edad, una menor exposiciónal tabaco en el tiempo (menos paquetes año, menos ciga-rrillos fumados por día y haber comenzado a fumar más tar-de) y un menor descenso del FEV1. Otro dato hallado fueque las mayores tasas de éxito se produjeron en los pacientescon una EPOC moderada. Con todo lo anterior concluyenque el diagnóstico de una LA y, probablemente, la pre-sencia de síntomas respiratorios sean motivos para que pa-cientes con EPOC moderada-severa realicen un serio in-tento de dejar de fumar. Incidiendo es este tema, Jaén Díazet al.50, en un estudio descriptivo transversal y cuyo obje-tivo fue estimar la prevalencia de EPOC en fumadores y nofumadores mayores de 40 años, describiendo sus factoresasociados, encuentran que ser varón, tener una edad mayorde 50 años y el índice tabáquico están asociados al desa-rrollo de EPOC.

Otro aspecto relacionado con lo anterior es conocer siaquellos pacientes diagnosticados de alguna enfermedad,en este caso EPOC, por el simple hecho de tenerla reci-ben más apoyo y servicios para ayudarles a dejarlo y si, enese caso, las tasas de abstinencia son mayores. Sherman etal.51, en un estudio con una muestra amplia de fumadores,encuentran que los que están diagnosticados de EPOC re-conocen que han recibido consejo médico para que dejende fumar en muchas ocasiones, y que incluso se les ha pres-crito tratamiento farmacológico para dejar el consumo o seles ha enviado a clínicas de deshabituación especializadas.De todas maneras, las tasas de abstinencia son similares enesos pacientes fumadores con EPOC que sin él. Los auto-res apuntan a que probablemente lo anterior sea porque elacercamiento se haga a los que no desean dejar el consu-mo y por lo tanto insisten en que son necesarios trabajosque incluyan a este tipo de pacientes.

Gorecka et al.52, en un artículo que completaba al ante-rior49 y, en el que los 163 fumadores con limitación al flu-

jo aéreo restantes del trabajo previo (es decir, restados los30 que dejaron de fumar con el consejo médico dado) eraninvitados a acudir a una clínica de deshabituación tabáqui-ca. Los 70 que al final acudieron a dicha clínica eran alea-torizados a tratamiento bien con parches de nicotina (n:38),o bien con bupropión (n:32) y con un seguimiento cierta-mente limitado de visitas; segunda semana, al final del tra-tamiento farmacológico, a los seis meses y se les realizabauna llamada telefónica al año. El 18,5% (13/70, 8 del tra-tamiento con parches y 5 con bupropión) dejaron de fumaral año lo cual, sumado al grupo de los que sólo recibieronconsejo médico, añade un 4,5% a la abstinencia total.Claramente el resultado es pobre y probablemente en par-te se deba a que el seguimiento no es en absoluto intenso,sin contar con el escaso número de la muestra final, lo quenos confirma, aún más si cabe, en la necesidad de que en losfumadores con EPOC la intervención debe ser intensa.

Otro aspecto interesante es dónde deberíamos colocar,en los pacientes con EPOC, el punto de corte al medir elmonóxido de carbono (CO) en aire exhalado, para consi-derarlos fumadores o no fumadores. En parte, la preguntaanterior quedaría contestada en el artículo de Sato et al.53,en el que pretendían conocer cuál es el punto de corte óp-timo de CO en aire exhalado en fumadores y no fumado-res con asma y con EPOC. Entre otros resultados encon-traron que la media de CO en aire exhalado en ex –fumadores y fumadores con EPOC fue de 7,7 ± 4,3 ppmy 13,5 ± 6,5 ppm, respectivamente. Los autores concluyenque 11 ppm sería el nivel de punto de corte ideal del CO enaire espirado entre fumadores y no fumadores con EPOC.

Como ya hemos comentado más arriba14, en los últimosaños han aparecido, en la literatura científica, una serie detrabajos que intentan profundizar en el tratamiento especí-fico del tabaquismo en la EPOC. Recientemente Van deMeer et al.54 realizaron un meta-análisis con el objetivode determinar la efectividad de las diferentes intervencio-nes para ayudar a dejar de fumar en los pacientes con EPOC.Los objetivos específicos fueron comparar diferentes in-tervenciones:

1. La intervención psicosocial vs no intervención2. Comparación entre diferentes tipos de intervención

psicosocial3. Intervención psicosocial y farmacológica vs no in-

tervención 4. Comparación entre las diferentes combinaciones de

intervenciones psicosociales y farmacológicasPara ello, realizaron una búsqueda de trabajos, en las

principales bases de datos internacionales, que tuvieran undiseño aleatorizado y controlado y en las que estuviera con-firmado el diagnóstico de EPOC. Los criterios de selección


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fueron muy estrictos, identificando en total 380 trabajos re-lacionados pero sólo cinco de ellos cumplían los criteriosestablecidos (Pederson et al.55, Anthonisen et al.46, Crowleyet al.56, Brandt et al.57 y Tashkin et al.33). Al analizar los re-sultados no se encontraron estudios que compararan la in-tervención psicosocial con la no intervención. Se localiza-ron dos trabajos que compararan diferentes intervencionespsicosociales55,57. En uno de ellos57, se confrontaban dosgrupos: el grupo experimental, que incluía como interven-ción el consejo individual más la autoayuda y se designa-ba la enfermedad respiratoria como smokers lung (enfise-ma y bronquitis crónica) explicándoles a los pacientes elalcance de la misma, y el grupo control, que incluía el con-sejo individual más la autoayuda. Claramente los resulta-dos de abstinencia a los 12 meses son significativos a fa-vor del grupo experimental (40% vs 20%). En el otrotrabajo55 se cotejaba un consejo individual de alta intensi-dad en el grupo experimental con el uso de un manual deautoayuda con escaso control individual en el grupo con-trol. La tasa de abstinencia a los 6 meses fue del 33% en elgrupo experimental vs 21% en el grupo control. Sólo un es-tudio se encontró que comparara intervenciones psicoso-ciales y farmacológicas con la no intervención46, y que yahemos comentado en este trabajo. En él se comparaba ungrupo que llevaba consejo individual combinado con con-sejo grupal más sustitutivos de nicotina y un broncodilata-dor (grupo experimental 1) con otro grupo, que llevaba lomismo pero con un placebo en vez del broncodilatador (gru-po experimental 2), y a su vez los anteriores eran confron-tados con un grupo control al que no se le hacía ningunaintervención. Los resultados de abstinencia al año fuerondel 34,7% en el grupo 1, y del 34,4% en el grupo 2, mien-tras que en el grupo control sólo fue del 9%. En el segui-miento realizado a los cinco años el grupo 1 mantenía unaabstinencia del 21% vs 21,8% en el grupo 2 mientras queen el control sólo era del 5,2%.

En cuanto a la comparación entre varios tipos de in-tervenciones psicosociales y farmacológicas se encontra-ron dos trabajos. El trabajo de Tashkin et al.33, que compa-raba el consejo por teléfono combinado con consejoindividual y bupropión en el grupo experimental con ungrupo control en el que el bupropión era reemplazado porplacebo. La abstinencia continua desde la semana 4ª a la26ª fue superior en el grupo con bupropión (15,7% vs 9%)por lo que los autores concluyen que el bupropión es útilen el tratamiento de pacientes con una EPOC leve-mode-rada. En el otro trabajo56 se incluyen comparaciones entrediferentes combinaciones de consejo individual con auto-ayuda y con terapia farmacológica. Todos los grupos reci-ben el mismo tipo de tratamiento farmacológico y autoa-

yuda pero lo que varía es el consejo individual. La preva-lencia global de abstinentes a los 6 meses fue del 13,9%.

Las conclusiones de esta revisión Cochrane indican, queexiste evidencia de que la combinación de intervencionesfarmacológicas y psicosociales es mejor que la no inter-vención o que el tratamiento psicosocial solo. Además,no existe una evidencia convincente de que cualquier in-tervención psicosocial en pacientes con EPOC tenga efi-cacia. Por lo tanto, se precisan más estudios para determi-nar las características de los fumadores con EPOC parapoder así individualizar el tratamiento.

Además de lo dicho previamente, si profundizamosun poco más en los resultados del trabajo de Tashkin et al.33,podemos añadir que los autores encuentran como predic-tores de éxito de la abstinencia continua (semana 4ª a la 7ª),el tener una mayor edad y la historia tabáquica previa, que-dando sin confirmar la asociación con el estadio de la EPOCen que se encuentra el paciente y con el sexo. También in-dican que existe una asociación entre el éxito del tratamiento(abstinencia) con la clínica donde se realizó éste; en efec-to, existen centros que consiguen, de una manera signifi-cativa, mejores resultados que otros (mayores tasas de abs-tinencia). Otro aspecto a destacar en los resultados es quelos pacientes que utilizaron bupropión en la fase de trata-miento, ganaron menos peso que los que recibieron pla-cebo sin ser las diferencias significativas. Asimismo, lospacientes tratados con bupropión presentaron una menorpuntuación en la escala que medía la sintomatología delsíndrome de abstinencia desde la semana 4ª a la 12ª. Losefectos adversos más frecuentes con el bupropión fueronel insomnio, la cefalea y la sequedad de boca.

Kanner et al.58, en un trabajo que completaba los re-sultados obtenidos en el Lung Health Study y en el queanalizaron la variación de los síntomas relacionados conla EPOC (tos, expectoración, disnea y sibilancias) a lo lar-go del estudio, encontraron que a los 5 años los pacientesque fueron asignados al grupo de intervención antitabacotenían menos síntomatología respiratoria que los que nofueron asignados a este grupo. Asimismo, y también in-cluido en el Lung Health Study, en el trabajo de Scanlonet al.59, al analizar la mejoría de la función pulmonar al de-jar de fumar en pacientes con EPOC, destacan los siguientesresultados:

1. El descenso del FEV1 anual en los 4 años del estudiofue de la mitad en los pacientes que dejaron de fumar com-parado con los que no lo hicieron (31 vs 62 ml/año).

2. Los factores que determinaron la mejoría o estabili-zación en la función pulmonar fueron el FEV1 basal, la res-puesta basal broncodilatadora, la raza (mejor la blanca), lareactividad previa al test de metacolina, y la edad.


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3. Mejoría del FEV1 final en los que dejaron de fumartras la intervención.

4. Los pacientes con una mayor hiperreactividad bron-quial respondieron mejor al dejar de fumar que los que nolo hacían. Tanto la respuesta a la metacolina como la res-puesta broncodilatadora positiva en el primer año resulta-ron ser predictores independientes del cambio de función,aunque la positividad al test broncodilatador no lo fue enlos años subsiguientes.

5. Una función pulmonar más baja al inicio del estudioresultó ser un buen predictor de mejoría posterior, sobre to-do en el primer año.

6. El efecto de la edad es pequeño, pero se beneficianmás los más jóvenes.

7. Las mujeres mejoran más el primer año después dedejar de fumar, pero las que continúan fumando pierdenmás función pulmonar que los hombres.

8. Los grandes fumadores se benefician más del aban-dono del tabaco, lo que parece tiene una gran relación conla hiperreactividad bronquial.

9. Por el contrario, el presentar sintomatología respira-toria al inicio del estudio no fue un predictor de la mejo-ría de la función.

Completando el estudio anterior, Wise et al.60 encontra-ron que existe una tendencia en los pacientes con EPOC aaumentar la hiperractividad bronquial con el tiempo; esteaumento de la hiperreactividad ocurría en todos los casossalvo en los que habían dejado de fumar y habían mejora-do su función pulmonar. Es decir, que los que perdían másfunción eran los que mayor hiperespuesta bronquial tenían.

En nuestro país se ha comunicado recientemente un tra-bajo61 en el que se analizaba la eficacia de diferentes apro-ximaciones terapéuticas en pacientes con EPOC. Fueronincluidos 62 pacientes que eran asignados a terapia susti-tutiva con nicotina, bupropión o a un programa conductualmulticomponente. Los autores encontraron unas mayorestasas de abstinencia en los pacientes en los que se había em-pleado terapia farmacológica (sin diferencias significativasentre ellas), siendo la tasa de éxitos con terapia conductualsignificativamente menor que con la farmacológica.

Hemos comentado más arriba lo difícil que resulta pa-ra un paciente con EPOC el dejar de fumar. Por ello, un as-pecto a tener en cuenta en estos pacientes en las interven-ciones de cesación tabáquica sería la reducción del dañocon la disminución del número de cigarrillos consumidosal día. Aunque existen pocos trabajos al respecto, se ha ob-servado que una reducción reglada del número de cigarri-llos al día y con un seguimiento adecuado disminuye la sin-tomatología y mejora la función pulmonar en estos pacientescon enfermedad pulmonar obstructiva crónica62-65.

CONSIDERACIONES FINALES

Una pregunta clave en el futuro tratamiento de la EPOCy en relación al tabaquismo de estos pacientes (y hasta lafecha aún no ha sido contestada) es: ¿cuándo los cambiospatológicos pulmonares que se producen en el paciente conEPOC serían reversibles? Es decir, ¿en qué estadio de laEPOC las alteraciones bronquiales, serían recuperables? y,para lograr esto ¿cuánto tendría que progresar el conoci-miento de la enfermedad? y, ¿cuánto se debería perfec-cionar para ello el tratamiento del tabaquismo en la EPOC?Probablemente, la respuesta a estas preguntas, en un futu-ro, esté en el mayor y más profundo conocimiento de la bio-logía molecular de los trastornos que se producen en es-tos pacientes66, precisando de grandes cantidades de dineropara llevar a buen puerto la investigación.

Claro que, por otra parte, la solución podría ser el prohi-bir completamente el consumo de tabaco a la sociedad, conlo cual se reduciría con el tiempo la prevalencia de la en-fermedad en más de un 80%, así como el gasto que la EPOCconlleva a las arcas del Estado67, aunque ya conocemoslos efectos sociales de las prohibiciones. Pero, como lo an-terior es seguramente una quimera, ¿es justificable el gas-to que se precisa llevar a cabo en la investigación necesariapara aumentar el conocimiento más profundo de una enfer-medad de la que se conoce su etiología y que conlleva ungasto enorme? La respuesta a la pregunta anterior es difí-cil y está determinada por todos los aspectos que están re-lacionados en el fenómeno del tabaquismo: sociales, políti-cos, económicos, sanitarios, éticos, etc., y que probablementese irán contestando con el devenir del tiempo.

La conclusión más importante de esta revisión es quehacen falta, sin duda, más trabajos aleatorizados, doble cie-go y prospectivos, en los que se incluyan un gran númerode pacientes y se determine cuál de los tratamientos dis-ponibles y, en qué circunstancias, serán los más adecuadospara el tratamiento del tabaquismo en la EPOC, para de es-ta manera poder individualizarlo. Otro aspecto importan-te para discutir es que, como hemos visto y al menos porahora, no existen tratamientos específicos para ayudar a de-jar de fumar a los pacientes con EPOC, enmarcándose és-tos en las intervenciones habituales que se realizan en lapoblación fumadora general aunque, como es visto se co-mienza a vislumbrar un camino. En este punto la pregun-ta es, y si dispusiéramos de una guía delimitada sólo parael tratamiento del tabaquismo en la EPOC, ¿sería ésta uti-lizada por los neumólogos? Parece que la experiencia nosindica que esto no es así. Decramer et al.68 en un trabajo re-ciente, analizan el ajuste del tratamiento de la EPOC a lanormativa GOLD de un grupo de neumólogos comparán-


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dolo con otro de médicos generales belgas. Entre sus re-sultados encuentran, y específicamente en cuanto al trata-miento del tabaquismo en la EPOC, que únicamente el 34%de los neumólogos tienen estructurado un programa paraayudar a dejar de fumar a estos enfermos, y que sólo el 45%de ellos utilizan terapia farmacológica en la deshabituaciónde los pacientes admitiendo así una infrautilización de losrecursos para ayudar a dejar de fumar. Sobre lo anteriores crucial la labor formativa y de investigación que tienenlas sociedades científicas, siendo la SEPAR pionera y re-ferente en estos aspectos con la publicación de guías y nor-mativas para aumentar el conocimiento, no sólo de los neu-mólogos y cirujanos torácicos sino de toda la profesiónsanitaria16,21,69,70.

Como resumen, podríamos terminar diciendo que, co-mo el reducir significativamente la prevalencia del taba-quismo resulta cuando menos difícil, hay que seguir in-vestigando y trabajando para poder así dar a nuestrospacientes la mejor atención posible.

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1. MORTALIDAD EN RELACIÓN CONTABAQUISMO: 50 AÑOS DE OBSERVACIÓNEN MÉDICOS VARONES BRITÁNICOSRichard Doll, Richard Peto, Jillian Boreham, IsabelleSutherlandBMJ 2004; 328: 1519

RESUMEN

Objetivo: Comparar el riesgo de fumar en hombres queiniciaron su hábito en diferentes periodos, y el alcance dela reducción del riesgo cuando se abandona el tabaquis-mo a diferentes edades.

Diseño: Estudio prospectivo que se ha prolongado des-de 1951 al 2001

Lugar: Reino UnidoParticipantes: 34.439 médicos varones británicos. La

información acerca de sus hábitos de fumar fueron recogi-das en 1951, y periódicamente después de esa fecha; lascausas específicas de mortalidad fueron monitorizadas du-rante 50 años.

Principales resultados medidos: Mortalidad total de-bido al hábito tabáquico, considerando de forma separadahombres nacidos en diferentes periodos.

Resultados: El exceso de mortalidad asociada con fu-mar implica principalmente a enfermedades vasculares, ne-oplásicas y respiratorias, las cuales pueden ser causadas porel tabaco. Los hombres nacidos entre 1900-1930, que fu-maron sólo cigarrillos y continuaron fumando murieron demedia unos 10 años más jóvenes que aquéllos que no fu-

maron nunca. Dejar de fumar a edades de 60, 50, 40 ó 30años aumenta, respectivamente, la esperanza de vida alre-dedor de 3, 6, 9 ó 10 años. El exceso de mortalidad aso-ciado al tabaquismo fue menor para los nacidos en el sigloXIX siendo el mayor para los nacidos en los años 20. Lasprobabilidades de morir a mediana edad (35-69) entre fu-madores y no fumadores fue del 42% vs 24% (dos veces elporcentaje de muertes) para aquéllos nacidos entre 1900-1909, pero fue del 43% vs 15% (tres veces el porcentaje demuertes) para aquéllos nacidos en los años 20. A edadesavanzadas, las probabilidades de supervivencia de fuma-dores en relación a no fumadores fueron del 10% y 12%para edades comprendidas entre los 70 y 90 años en los por-centajes de fallecimientos de los años 50 (esto es, hombresnacidos alrededor de los años 1870) pero fueron del 7% vs33% (otra vez tres veces el porcentaje de muertes) en losporcentajes de fallecimientos de los años 90 (esto es, hom-bres nacidos alrededor de los años 1910).

Conclusiones: El progresivo y sustancial descenso dela proporción de mortalidad entre los no fumadores en elpasado medio siglo (debido a la prevención y la mejoraen el tratamiento de las enfermedades) ha sido completa-mente nulo entre los fumadores, por el progresivo aumen-to de la proporción de muertes entre fumadores vs no fu-madores, debido al más precoz e intenso consumo decigarrillos. Entre los hombres nacidos alrededor de 1920,el tabaquismo prolongado desde temprana edad triplica laproporción de muertes por edad, pero dejar el tabaco a laedad de 50 años disminuye el riesgo a la mitad, y dejarlo alos 30 años lo disminuye casi por completo.

COMENTARIO

Se trata de un nuevo e importante artículo del estudio demédicos británicos que se inició en el año 1951 y cuyos re-

224 Revisión de artículos - 2004. F.J. Álvarez Gutiérrez

REVISIÓN

Revisión de artículos - 2004

F.J. Álvarez Gutiérrez

Unidad de EPOC-Tabaquismo e Infecciones Respiratorias, CE Fleming. Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades RespiratoriasHU Virgen del Rocío. Sevilla

Correspondencia: Dr. Francisco Javier Álvarez Gutiérrez. Unidad de EPOC-Tabaquismo e Infecciones Respiratorias, CE Fleming. Unidad MédicoQuirúrgica de Enfermedades Respiratorias. HU Virgen del Rocío. Sevilla

Recibido: Noviembre 2004. Aceptado: Noviembre 2004[Prev Tab 2004; 6(4): 224-234]

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sultados previos, como es conocido, han tenido una desta-cada repercusión en el entendimiento de las consecuenciasdel tabaquismo sobre la salud. En esta ocasión se trata de lapublicación del seguimiento a 50 años. Los resultados des-de el punto de vista epidemiológico son bastante contun-dentes y “gráficamente” muy atractivos, por cuanto pro-porciona mensajes de fácil transmisión a la sociedad . Así,uno de los resultados indica cómo los fumadores fallecen, demedia, alrededor de 10 años más jóvenes que los no fuma-dores y cómo dejar el tabaco a los 60, 50, 40 ó 30 años au-menta la esperanza de vida respectivamente alrededor de 3,6, 9, ó 10 años. Otro dato muy destacable es la circunstanciade que mientras en los no fumadores ha aumentado progre-sivamente la esperanza de vida debido a la mejora de las con-diciones sanitarias y sociales, este hecho no ha sido así pa-ra los que continúan fumando. Puede afirmarse que por elefecto negativo sobre la salud del tabaco, la población fu-madora se ha “estancado” en términos de salud y de espe-ranza de vida a mediados del siglo pasado, no habiendo evo-lucionado positivamente como el resto de la sociedad. Otrodato a destacar del estudio es el incremento de proporciónde muertes entre los fumadores según el año de nacimien-to. Así, en los nacidos entre 1900 y 1909, la proporción demuertes a mediana edad fue del doble entre los fumadoresen relación a los no fumadores, proporción que aumenta altriple en los nacidos en los años 20. Un último dato a des-tacar de este trabajo es que, como comentan los autores enla discusión del mismo, si en el anterior artículo publicadoen el año 1994 (40 años de seguimiento) se indicaba cómoaproximadamente la mitad de los fumadores fallecían a con-secuencia de su hábito, en el trabajo actual se concluye quefallecieron cerca de dos tercios. Estos datos son aplicables ala población específica estudiada y en la pasada media cen-turia, siendo necesarios nuevos estudios en nuestro siglo yen la población general para estimar el riesgo actual.

2. TABAQUISMO DE LOS PADRES YENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVAEN NIÑOS Y ADULTOS: RESULTADOS DELEUROPEAN COMMUNITY HEALTH SURVEYC Svanes, E Omenaas, D Jarvis, S Chinn, A Gulsvik, P BurneyThorax 2004; 59: 295-302

RESUMEN

Introducción: La exposición temprana al tabaquismo delos padres parece influir en el desarrollo de obstrucción de lavía aérea y predispone a síntomas respiratorios. Este estudio

fue realizado para determinar si las consecuencias del taba-quismo de los padres podrían dejar huella en la edad adulta.

Métodos: Se entrevistaron a 18.922 sujetos, de edadescomprendidas entre 20-44 años procedentes de una mues-tra poblacional aleatorizada de las 37 áreas participantes enel European Community Respiratory Health Survey. La fun-ción pulmonar estuvo disponible en 15.901 sujetos.

Resultados: En hombres, el contacto con el tabaquis-mo paterno en la niñez se asoció con más síntomas respi-ratorios (OR sibilancias 1,13 (95% IC, 1.00 a 1.28); nuncafumadores: OR sibilancias 1.21 (95% IC, 0.96 a 1.50) y hu-bo relación dosis-dependiente entre el número de padresfumadores y las sibilancias ((uno: OR 1.08 (95% IC 0,94 a1.24); ambos: OR 1.24 (95% IC 1.05 a 1,47); p = 0,010)).La reducción de la relación del Volumen espiratorio forza-do en el primer segundo (FEV1) y la Capacidad vital for-zada (FVC) estuvo relacionada con el tabaquismo pater-no (-0,3% (95% IC –0,6 a 0) y el número de padresfumadores (p< 0,001) entre los hombres.

En mujeres, el tabaquismo materno se asoció con mássíntomas respiratorios y una función pulmonar más pobre((OR sibilancias 1.15 (95% IC 1.01 a 1.31), nunca fuma-dores: OR sibilancias 1.21 (95% IC 0.98-1.51); FEV1 –24ml (95% IC –45 a –3); FEV1/FVC –0.6% (95% IC –0.9 a–0.3)). Estos efectos estuvieron posiblemente justificadospor el tabaquismo materno durante el embarazo ((OR sibi-lancias 1.39 (95% IC 1.17 a 1.65); FEV1 –23 ml (95% IC–52 a 7); FEV1/FVC –09% (95% IC –1.3 a –0.4)) mientrasque no hubo asociación entre las mujeres con el tabaquis-mo paterno (interacción debido a sexo, p < 0,05). Estos re-sultados fueron homogéneos entre los centros.

Conclusión: Ambas, la exposión intrauterina y am-biental al tabaco de los padres se relacionó con más sínto-mas respiratorios y peor función pulmonar en la edad adul-ta en este estudio multicultural. La edad “ventana” departicular vulnerabilidad se mostró diferente dependiendodel sexo. Así, la exposición postnatal fue importante sóloen hombres y el papel de la exposición prenatal fue másevidente en mujeres.

COMENTARIO

El riesgo de presentar sibilancias y asma en niños cu-yos padres fuman ha sido bien documentado previamen-te. Asimismo, otros estudios han demostrado cómo la ex-posición intrauterina a los productos del tabaco durante elembarazo puede reducir la función pulmonar durante la in-fancia. Estos efectos, en algunos estudios, disminuyen cuan-do el niño crece y llega a la edad adulta, aunque existe al-


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guna evidencia en otros de la permanencia en la edad adul-ta de la sintomatología respiratoria, el riesgo de asma y ladisminución de la función pulmonar. En cualquier caso,la información de las consecuencias a largo plazo para lasalud respiratoria de los niños expuestos al tabaquismo pa-terno, es escasa y en este sentido son importantes los re-sultados de este trabajo. Así, entre estos resultados destacacómo los sujetos expuestos al tabaquismo paterno tienenmás sintomatología respiratoria y peor función pulmonary que estas consecuencias se mantienen en la edad adulta.

En otro sentido, en este trabajo es importante el estudiode las diferencias por género del efecto del tabaquismo delos padres. Aunque existía alguna evidencia de que la víaaérea de hombres y mujeres responden de forma diferentea los productos del tabaco, la mayoría de estudios no se-paran los datos por sexos para poder evaluar las conse-cuencias del tabaquismo paterno. En este trabajo se de-muestra cómo en mujeres la relación más consistente conlos síntomas respiratorios y la peor función pulmonar esdebida a la exposición prenatal, durante el embarazo, noexistiendo efecto significativo por la exposición postnatal.Por el contrario, en hombres tiene un efecto más importanteesta última exposición, existiendo una relación consisten-te de los síntomas respiratorios y la función pulmonar conel tabaquismo del padre, así como una relación de estas al-teraciones con el número de padres fumadores (relación“dosis-dependiente”).

En definitiva en este estudio se indica cómo la edadde mayor vulnerabilidad a los efectos del tabaquismo pa-terno es diferente en ambos sexos, especulándose con laposibilidad de que los productos del tabaco ocasionen da-ño estructural en el desarrollo de los pulmones particular-mente durante la edad fetal en las mujeres y en los hom-bres con posterioridad, durante la infancia. En este sentido,se han destacado otros factores, como el diferente creci-miento y estructura de la vía aérea (en chicos es un hechoobservado previamente la menor madurez y menor calibrede la vía aérea durante la infancia), y factores hormonales,que pueden contribuir a determinar la edad de mayor sus-ceptibilidad a los efectos del tabaco.

3. INDIVIDUALIZANDO LA TERAPIA CONNICOTINA SUSTITUTIVA PARA ELTRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA ALTABACO. UN ENSAYO ALEATORIZADOCaryn Lerman, Vyga Kaufmann, Margaret Rukstalis,Freda Patterson, Kenneth Perkins, Janet Audrain-McGovern, Neal Benowitz Ann Intern Med 2004; 140: 426-433

RESUMEN

Introducción: A pesar de la buena eficacia documenta-da y las diferentes propiedades farmacocinéticas y farma-codinámicas de los diferentes tipos de terapia sustitutiva connicotina, los datos empíricos son insuficientes para guiar alos médicos en la selección de cada particular forma de tra-tamiento en cada paciente con dependencia al tabaco.

Objetivo: Evaluar la eficacia comparativa de nicotinatransdérmica y nicotina en spray nasal e identificar facto-res predictores de los resultados del tratamiento.

Diseño: Estudio aleatorizado, ensayo clínico abiertocon 6 meses de periodo de seguimiento.

Lugar: 2 estudios universitarios basados en programasde investigación de cesación tabáquica.

Participantes: 299 fumadores en tratamiento que fue-ron seguidos 6 meses después de la fecha de abandonodel tabaquismo.

Intervención: Terapia de grupo y 8 semanas de terapiacon nicotina en spray nasal ó nicotina transdérmica.

Medidas: En situación basal fueron medidas las caracte-rísticas demográficas, historia de tabaquismo, síntomas de de-presión e índice de masa corporal. Las medidas habituales detabaquismo fueron verificadas por bioquímica al final del tra-tamiento y 6 meses después de la fecha de abandono.

Resultados: Las tasas de abstinencia para la Nicotinatransdérmica y la nicotina en spray nasal no fueron signifi-cativamente diferentes a los 6 meses de seguimiento (15% vs12,2%, respectivamente; p > 0,2). Sin embargo los porcenta-jes de abstinencia en los diferentes subgrupos de fumadoresfueron estadísticamente significativos (p > 0,05). Los fuma-dores que tenían dependencia baja a moderada, no obesos,y de raza blanca alcanzaron altas tasas de abstinencia con ni-cotina transdérmica, mientras que fumadores que tenían altadependencia, obesos ó miembros de grupos minoritarios, con-siguieron altas tasas de abstinencia con spray nasal.

Limitaciones: Estos hallazgos necesitan confirmaciónen estudios más extensos antes de ser rutinariamente apli-cados.

Conclusiones: La etnia, el peso y el nivel de depen-dencia a la nicotina pueden ayudar a identificar a fuma-dores que tienen mayor o menor tasas de abstinencia connicotina transdérmica o vía spray nasal.

COMENTARIO

La terapia con nicotina sustitutiva (TSN) es uno de lostratamientos de primera línea de la dependencia al tabaco.A pesar de que el empleo de este tratamiento incrementa prác-ticamente al doble el número de personas que pueden dejar


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el tabaco, la mayoría de los fumadores que lo reciben (hastael 80%) no alcanzan la abstinencia a largo plazo. Por otro la-do, existen datos insuficientes para poder seleccionar de for-ma empírica qué tipo de tratamiento y ,en este caso, qué for-ma de administración de TSN puede ser más aconsejable paratratar la dependencia de cada paciente. En este trabajo se eva-lúa la eficacia comparativa de dos formas de administraciónde TSN (spray nasal y parches transdérmicos), intentando de-finir qué características clínicas antes del tratamiento puedenestar relacionado con un mejor resultado del mismo. Aunqueglobalmente no se encontraron diferencias significativas en-tre las dos formas de administración de la TSN, se encontróque los fumadores de dependencia baja a moderada, no obe-sos y de raza blanca tenían mejores resultados con TSN enforma de parches transdérmicos, mientras que los fumadoresde alta dependencia, obesos o miembros de grupos minorita-rios (afroamericanos, etc.) tenían mejores resultados con spraynasal. En este sentido la importancia del estudio es que es elprimero que demuestra que la eficacia de cada una de estasalternativas de tratamiento es diferente según las caracterís-ticas previas del fumador, sugiriendo que estos factores po-drían ser utilizados para seleccionar el tipo de tratamiento.Existen algunos estudios previos que comparan la TSN fren-te a placebo, indicando la mayor efectividad de la TSN su-ministrado en forma de spray nasal para tratar a fumadorescon mayor dependencia (Sutherland G, Lancet 1992), mien-tras que aquéllos con menor dependencia tienen mejores re-sultados con parches transdérmicos (Paoletti P Eur Respir J,1996). Sin embargo este es el primero que compara directa-mente estas dos formas de administración.

En el momento actual, una vez establecida la eficaciaglobal de las distintas formas de tratamiento de la depen-dencia al tabaco (TSN, Bupropion) es importante la reali-zación de más trabajos que establezcan las característicasclínicas previas que pueden relacionarse con una mayorefectividad de cada una de las formas de tratamiento. Estostrabajos sentarán las bases de un protocolo de tratamientoempírico basado en parámetros clínicos, tan común en otraspatologías y tan necesario en la dependencia al tabaco.

4. CONTENIDO DE ALQUITRÁN EN ELCIGARRILLO EN RELACIÓN CON LAMORTALIDAD DEBIDA A CÁNCER DEPULMÓN EN EL II ESTUDIO DE COHORTESPROSPECTIVO DE PREVENCIÓN DELCÁNCER 1982-8Jeffrey E. Harris, Michael J Thun, Alison M Mondul,Eugenia E CalleBMJ 2004; 328: 72-79

RESUMEN

Objetivo: Calcular el riesgo de cáncer de pulmón enfumadores de cigarrillos con filtro y mediano contenido dealquitrán, comparados con fumadores de cigarrillos de ba-jo y muy bajo contenido de alquitrán.

Diseño: Análisis de la asociación entre la tasa de al-quitrán de las marcas de cigarrillos fumados en 1982 y lamortalidad por cáncer de pulmón en los siguientes 6 años.Fue realizado análisis multivariante de la proporción deriesgos para calcular la OR tras ajuste de edad a la inclu-sión en el estudio, raza, nivel de educación, estado civil,trabajadores manuales, exposición laboral al asbesto, con-sumo de vegetales, cítricos, y vitamina y, en el análisis deexfumadores y fumadores activos, por la edad en la que co-menzaron a fumar y el número de cigarrillos por día.

Lugar: Estudio de prevención del cáncer II (CPS-II).Participantes: 364.239 hombres y 576.535 mujeres de

edad ≥ 30 años, las cuales no habían fumado nunca, eranexfumadoras o fumadoras activas de una marca específi-ca de cigarrillos cuando fueron incluídas en el estudio deprevención.

Principal medida: Muertes por cáncer primario de pul-món entre los participantes que nunca han fumado, exfu-madores o fumadores activos de cigarrilos con filtro de muybajo contenido de alquitrán (≤ 7 mg alquitrán/cigarrillo),bajo contenido de alquitrán (8-14 mg), marcas sin filtro conalto contenido en alquitrán (≥ 22 mg) y marcas de filtroconvencional, con contenido medio en alquitrán (15-21mg).

Resultados: Independientemente del nivel de alquitránen la marca de cigarrillo, todos los fumadores activos tu-vieron mayor riesgo de cáncer de pulmón que la poblaciónque dejó de fumar o nunca había fumado. Comparados confumadores de cigarrillos con filtro de mediano contenidoen alquitrán (15-21 mg), el riesgo fue mayor entre los hom-bres y mujeres que fumaron marcas sin filtro con alto con-tenido en alquitrán (≥ 22) (OR 1.44, 95% intervalo de con-fianza 1.20 a 1.73, y 1.64, 1.26 a 2.15, respectivamente).No hubo diferencias en el riesgo entre hombres que fu-maron marcas con muy bajo contenido de alquitrán (1.17,0.95 a 1.45) o bajo contenido (1.02, 0.90 a 1.16) compa-rado con los que fumaron marcas de mediano contenido.Lo mismo fue observado para mujeres (0.98, 0.80 a 1.21,y 0.95, 0.82 a 1.11, respectivamente).

Conclusiones: El aumento en el riesgo de cáncer depulmón es similar en personas que fuman cigarrillos conmediano contenido en alquitrán (15-21 mg), bajo conteni-do (8-14 mg), ó muy bajo contenido (≤ 7 mg). Hombres ymujeres que fumaron cigarrillos sin filtro con altas tasas de


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alquitrán ≥ 22 mg tuvieron, de forma similar, un mayor ries-go de cáncer de pulmón.

COMENTARIO

Durante los últimos 50 años se han producido cambiosen la forma de elaboración de los cigarrillos. Con la intro-ducción de los filtros y los agujeros de ventilación en éstosse han ido reduciendo los niveles de alquitrán pasando deaproximadamente 37 mg en 1950 , 22 mg en 1967, a losmás recientes de bajo (8-14 mg) o muy bajo (≤ 7 mg) con-tenido de alquitrán. Estas formas de elaboración han dadolugar a marcas de cigarrillos “bajas en nicotina y alquitrán”que han sido intensamente publicitadas por la industriatabaquera, transmitiendo la idea de que estos cigarrillos tie-nen menor efecto negativo sobre la salud. Este estudio vie-ne a demostrar que en lo referente al riesgo de cáncer depulmón no se encuentran diferencias entre las personas quefumaron cigarrillos con contenido medio en alquitrán yaquéllos que fumaron con contenido bajo ó muy bajo, mien-tras que los que fumaron cigarrillos sin filtro (≥ 22 mg al-quitrán) sí tuvieron un mayor riesgo. Junto a esto se indicael hecho conocido de que los fumadores activos, indepen-dientemente del tipo de cigarrillo que consuman, tienen unriesgo más elevado que los exfumadores (con diferenciasdependiendo de la edad a la que dejaron el tabaquismo) ylos que nunca han fumado. Así pues, este estudio modificala asunción de que necesariamente puede existir una rela-ción linear entre el riesgo de cáncer de pulmón y el nivelde alquitrán del cigarrillo. Es más, como se ha demostradoen otros estudios, los fumadores adictos que cambian ci-garrillos con alto a bajos contenidos de alquitrán y nicoti-na tienden a compensar esta disminución aumentando elvolumen del puff , el tiempo en el que es retenida en el pul-món la calada ó fumando más cigarrillos (Benowitz N. NCISmoking and Tobacco Control Monograph nº 13, 2001).Estos cambios en la inhalación pueden aumentar el áreapulmonar expuesta a carcinógenos, e incluso el aumento enla profundidad de la inhalación ha podido contribuir al mar-cado incremento entre los fumadores de la incidencia deadenocarcinoma pulmonar, como se desprende de los úl-timos estudios de prevalencia de cáncer, en relación a losrealizados previamente (Thun MJ, J Natl Cancer Instit,1997). Estos datos desmontan la idea de una presunta “be-nignidad” en cuanto a los efectos sobre la salud de los ci-garrillos con bajo contenido en alquitrán y nicotina. En cual-quier caso son necesarios estudios que evalúen los efectosque pueden producirse exclusivamente con las diferentesmarcas de cigarrillos con bajo o muy bajo contenido en al-

quitrán consumidas desde la adolescencia, dado que comose indica en la discusión del artículo por la media de edadde los sujetos estudiados (53-54 años) el número de añosde consumo de este tipo de cigarrillos fue de media 4-5 añospara los de muy bajo contenido y 7-8 para los de bajo con-tenido, fumando otras marcas el resto de los años.

5. EL TABAQUISMO AMBIENTAL PUEDEINDUCIR DAÑO PRECOZ EN EL PULMÓN ENVARONES ADOLESCENTES SANOSRizzi M, Sergi M, Andreoli A, Pecis M, Bruschi C,Fanfulla FChest 2004; 125(4): 1387-93

RESUMEN

Objetivo del estudio: La exposición ambiental al hu-mo del tabaco (EAHT) en la infancia afecta de forma ad-versa a los índices espirométricos como resultado combi-nado de la exposición en los primeros años de vida (incluidoen el útero) y el tabaquismo de los padres. El objeto de nues-tro estudio fue investigar el efecto del EAHT en la funciónpulmonar e identificar el parámetro funcional más sensiblepara evaluar el daño pulmonar.

Diseño: Estudio transversal combinado Lugar: Estudio de salud en escuela secundaria de ni-

ños.Población: 80 chicos adolescentes (edad media ± SD:

16 ± 1 año) clasificados en tres grupos: 21 fumadores, 30no fumadores, y 29 fumadores pasivos.

Medidas: Cuestionarios estandarizados sobre el hábi-to tabáquico de los sujetos y de sus padres: análisis delnivel de cotinina urinaria y medida de la razón cotinina/cre-atinina (CCR); y tests de función pulmonar, incluyendo me-didas de volúmenes pulmonares, parámetros de espiro-metría forzada, y capacidad de difusión del pulmón paramonóxido de carbono (DLCO).

Resultados: Los fumadores pasivos presentaron mayorvolumen residual que los no fumadores, y menor flujo ex-piratorio máximo al 25% de FVC (MEF (25)) y DLCO. Losfumadores pasivos cuyas madres habían fumado durante elembarazo tuvieron valores significativamente menores encuanto al porcentaje de MEF (25), DLCO, Coeficiente detransferencia de monóxido de carbono y capacidad de di-fusión en la membrana alveolo-capilar (DM) que los fu-madores pasivos cuyas madres dejaron el tabaco durante elembarazo. No obstante, los valores de MEF (25) y DM desujetos cuyas madres dejaron el tabaco durante el emba-razo fueron menores que aquéllos observados en no fuma-


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dores (p < 0,05), sugiriendo un efecto negativo del taba-quismo pasivo independiente del hábito tabáquico de lasmadres durante el embarazo. Se encontró una correlaciónnegativa estadísticamente significativa entre CCR y la DL-CO en fumadores (-0,63, p < 0,01) y en fumadores pasivos(r = -0,91, p<0.001), pero no en no fumadores (r = 0,26, pNo significativa), sugiriendo una relación dosis-efecto.

Conclusiones: La EAHT activa en varones adolescen-tes sanos se asocia con deterioro de la función pulmonarindependientemente del efecto del tabaquismo materno du-rante el embarazo. Más información puede ser obtenida de-terminando volúmenes estáticos y DLCO.

COMENTARIO

En la infancia el tabaquismo materno impide el normaldesarrollo y función de la vía aérea y puede ser causa evi-table de limitación. En estudios previos se ha evaluado có-mo influye el tabaquismo materno durante el embarazo yla exposición postnatal al humo del tabaco ambiental en lafunción pulmonar de niños no fumadores activos (Gillilandet al, Thorax 2000). Entre los resultados se objetivó cómola exposición intrauterina al tabaquismo materno se aso-ciaba a una reducción de los valores de algunas explora-ciones funcionales , principalmente entre las medidas re-lacionadas con los flujos de las pequeñas vías aéreas. Enotro estudio (Schwartz et al, Am J Respir Crit Care Med2000) la exposición al humo de tabaco ambiental en ni-ños asmáticos se asoció a una reducción de los valores delPEF, con un efecto dosis-dependiente.

La importancia del trabajo aquí comentado estriba enlas exploraciones utilizadas para valorar el efecto del ta-baquismo materno durante el embarazo y de ambos padres,con posterioridad, en la función pulmonar de los hijos. Así,además de las pruebas funcionales habituales (espirome-tría forzada) se utilizaron otras menos usuales en este tipode trabajos como son la DLCO y el estudio de volúmenespulmonares. Entre los hallazgos destacables está el des-cubrimiento de que entre los fumadores pasivos, ademásde una reducción en los valores de MEF (como previamentese describió) se encontró una reducción de la DLCO y unincremento en el volumen residual. Además, aunque se en-contraron diferencias significativas en las pruebas funcio-nales de niños cuyas madres habían dejado el tabaco du-rante el embarazo en relación a aquéllos cuyas madreshabían seguido fumando, también se objetivaron entre lasprimeras y las no fumadoras, sugiriéndose un efecto nega-tivo del tabaquismo pasivo de forma independiente del há-bito durante el embarazo. Estos resultados sugieren que es

necesario el empleo de exploraciones como los volúmenesestáticos y la DLCO, para poder evaluar de forma más acer-tada el efecto del tabaquismo de los padres en la funciónpulmonar de los niños, y en concreto las diferencias en eldaño producido por la exposición al tabaquismo materno yla exposición ambiental al humo del tabaco.

6. MEJORÍA EN LA SUPERVIVENCIA EN“NUNCA-FUMADORES” VS FUMADORESACTIVOS CON ADENOCARCINOMAPRIMARIO DEL PULMÓNNordquist LT, Simon GR, Cantor A, Alverts WM, Bepler GChest 2004; 126(2): 326-9

RESUMEN

Objetivos del estudio: El adenocarcinoma de pulmónes ahora el subtipo histológico más común de cáncer de pul-món en EE.UU. Para determinar si hay diferencias en su-pervivencia entre no fumadores y fumadores activos conadenocarcinoma realizamos un análisis de los adenocarci-nomas pulmonares vistos en el H. Lee Moffitt CancerCenter, y miramos diferencias demográficas y de super-vivencia entre los dos grupos.

Diseño: Los datos fueron recogidos del registro de tu-mores del H. Lee Moffitt Cancer Center y confirmados poranálisis tabulado. Fueron incluidos un total de 132 no fu-madores documentados y 522 fumadores activos con ade-nocarcinoma de pulmón . La información demográfica desupervivencia fue detalladamente recogida y tabulada. Losexfumadores no fueron incluidos en el estudio. Fue reali-zado análisis multivariante usando el método de regre-sión de Cox para identificar variables significativas inde-pendientes de pronóstico. Fue realizado análisis estadísticoen tablas para determinar la supervivencia. Las diferenciasentre las curvas de supervivencia se estimaron usando eltest de log-rank.

Resultados: La edad media de diagnóstico en los nofumadores fue mayor comparada con los fumadores acti-vos: 63,5 años vs 59,4 años (p = 0,0005). Adicionalmente,hubo un porcentaje aumentado de mujeres en la categoríade no fumadores : 78% vs 54% (p < 0,0001). Hubo dife-rencias significativas en supervivencia entre fumadores ac-tivos y no fumadores (p = 0,004). El test de Kaplan-Meierestimado a 5 años fue del 16% para fumadores activos ydel 23% para los no fumadores. En el análisis multivariante,tabaquismo fue identificado con un factor pronóstico ne-gativo independiente.


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Conclusiones: Nuestros datos muestran que los nofumadores con adenocarcinoma son predominantemen-te mujeres, presentan una edad media mayor y tienenmejor supervivencia comparados con los fumadores ac-tivos. Por análisis multivariable, el estado de no fuma-dor fue encontrado como un valor independiente de me-jor supervivencia. Las diferencias en supervivenciapueden verse parcialmente influenciadas por menor co-morbilidad entre los no fumadores. No obstante, debidoa diferencias en el mecanismo de carcinogénesis (en fu-madores vs no fumadores), factores demográficos, com-portamiento del tumor y supervivencia, los adenocarci-nomas presentados en no fumadores pueden exhibir unahistoria natural distinta y pueden justificar investiga-ciones posteriores para separar entidades con estudiosepidemiológicos y ensayos clínicos diseñados específi-camente para esta categoría de tumores pulmonares “nocélulas pequeñas”.

COMENTARIO

Como es subrayado en el artículo el adenocarcinomade pulmón es el subtipo histológico más frecuente ac-tualmente en Estados Unidos. Se ha indicado como loscambios en la inhalación del cigarrillo, como se producepor el consumo de labores bajas en nicotina y alquitrán,podrían haber contribuido a este incremento. De hecho,este es el tipo histológico más estrechamente asociadocon el consumo de cigarrillo, según se desprende delsegundo estudio de prevención del cáncer realizado enEE.UU. (1982-88) en relación al primero (1960-72). Enel trabajo presentado se describen las características di-ferenciales de los pacientes con adenocarcinomas se-gún hayan sido no fumadores o fumadores activos.Destaca en primer lugar el hecho de que los pacientes nofumadores con adenocarcinomas presentan unas tasas desupervivencia mayores que las que tienen los fumadoresactivos. Además dentro de los adenocarcinomas en no fu-madores predominan mujeres de edad media mayor. Todosestos datos sugieren que tanto su génesis, historia natu-ral como los factores asociados a su crecimiento, puedendiferir entre ambos tumores, pudiéndose considerar ver-daderamente dos enfermedades neoplásicas diferentes encuanto a su desarrollo. Estos datos pueden ser importan-tes para que en el futuro se evalúen de forma diferen-ciada a ambas poblaciones en ensayos clínicos, sobre to-do en relación a la respuesta a posibles terapias ó la simpleinfluencia en su génesis de otros factores ambientalesasociados.

7. FUMADORES ACTIVOS, FUMADORESPASIVOS EN EL HOGAR Y CÁNCER DEMAMA: EVIDENCIAS PROCEDENTES DEL“CALIFORNIA TEACHERS STUDY”Reynolds P, Hurley S, Goldberg DE, Anton-Culver H,Bernstein L, Deapen D, Horn-Ross PL, Peel D, PrinderR, Ross RK, West D, Wright WE, Ziogas AJ Natl Cancer Inst 2004; 96: 29-37

RESUMEN

Introducción: Hay un alto interés en conocer si la ex-posición al tabaco, sustancia que contiene carcinógenos hu-manos, puede contribuir al riesgo de desarrollo de cáncerde mama en mujeres. Los datos recogidos en la literaturasobre esta cuestión han sido variados y la cuestión ha sidoraramente examinada en estudios de diseño prospectivo.

Métodos: En 1995 se incluyeron en base de datos el há-bito tabáquico de 116.544 participantes en el estudio de co-hortes California Teachers Study (CTS), sin antecedentesde diagnóstico previo de cáncer de mama y que vivían enel contacto inicial en el estado. Desde la entrada en el es-tudio de cohortes hasta finales del año 2000 un total de 2005participantes en el estudio fueron diagnosticadas nueva-mente de cáncer de mama invasivo. Estimamos la razón deriesgos (OR) para cáncer de mama asociado con tabaquis-mo activo y tabaquismo pasivo en el hogar, usando los mo-delos de riesgos proporcionales de Cox.

Resultados: Con independencia de que se incluyeranfumadores pasivos en el grupo de referencia, la inciden-cia de cáncer de mama entre las fumadoras pasivas fuemayor que en las que nunca habían fumado (OR= 1.32, al95% de Intervalo de Confianza= 1.10 a 1.57, relacionadocon todos los no fumadores; OR= 1.25, 95% intervalo deconfianza= 1.02 a 1.53, relacionados sólo con los no fu-madores que no fueron fumadores pasivos en el hogar).En los fumadores activos comparados con los no fuma-dores, el riesgo de cáncer de mama estaba aumentado sig-nificativamente entre las mujeres que comenzaron a fu-mar a edad joven, en las que comenzaron a fumar al menos5 años antes de su primer embarazo a término, o cuyo ta-baquismo fue más prologado o de mayor intensidad. Eltabaquismo activo se asoció con un aumento en el ries-go relativo de cáncer de mama en relación a los no fu-madoras en mujeres sin historia familiar de cáncer de ma-ma pero no entre mujeres con esta historia familiar. Elriesgo de cáncer de mama entre las que nunca fumaron re-lacionado con la exposición a tabaquismo pasivo en el ho-gar no fue mayor que las que nunca fumaron que no tu-vieron esta exposición.


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Conclusiones: Nuestro estudio proporciona evidenciasde que el tabaquismo activo puede tener un papel en la etio-logía del cáncer de mama y sugiere que están justificadasmás investigaciones sobre las conexiones, especialmenteen relación a la susceptibilidad genética.

COMENTARIO

Como es conocido el cáncer de mama es el cáncer másfrecuentemente diagnosticado en mujeres, habiendo au-mentado su incidencia en las últimas décadas. Se ha su-gerido la posibilidad de que puedan influir en su inciden-cia factores ambientales, como el tabaquismo. Sin embargotras bastantes publicaciones sobre el tema la relación es aúncontrovertida por los diferentes resultados obtenidos. Así ,en los estudios iniciales publicados en la década de los 90se sugería una relación entre tabaquismo pasivo (y no ac-tivo) y el riesgo de padecer cáncer de mama. En contrastecon estos trabajos, estudios más recientes han proporcio-nado evidencias de una asociación positiva entre tabaquis-mo activo y cáncer de mama. Además estos estudios hansubrayado el incremento del riesgo sólo en mujeres que co-mienzan a fumar a temprana edad ó antes (o durante) suprimer embarazo, debido a que en este momento el tejidoepitelial de la mama puede ser especialmente susceptibleal daño provocado por factores ambientales. Otros estudioshan mostrado la relación del tabaquismo con un riesgo au-mentado de cáncer de mama sólo en mujeres jóvenes o mu-jeres con historia familiar de esta enfermedad. Se trata, co-mo hemos indicado de un tema controvertido conimportantes inconsistencias en la literatura, dada la hete-rogeneneidad de las poblaciones estudiadas debido a los di-ferentes tiempos de exposición a este factor, edad del diag-nóstico, o susceptibilidades genéticas.

En el extenso estudio prospectivo presentado se obser-va un riesgo elevado de cáncer de mama asociado con eltabaquismo activo que aumenta con la intensidad y dura-ción del mismo. Por el contrario, no se encuentra relacióncon el tabaquismo pasivo (en el hogar). El incremento deriesgo, sin embargo, se limitó a mujeres que comenzaron afumar antes de los 20 años y las que fumaron al menos 5años antes de su primer embarazo a término. Otro dato en-contrado es que esta asociación positiva entre tabaquismoactivo y cáncer de mama sólo se encontró en mujeres sinhistoria familiar de esta enfermedad (en mujeres postme-nopáusicas), mientras que en mujeres con historia familiarno se demostró asociación. En este sentido existen facto-res genéticos que pueden modificar el riesgo a la exposi-ción, dada la existencia de polimorfismos genéticos que

pueden modificar el metabolismo de los productos deriva-dos del tabaco y su efecto. Estos efectos han sido descritorecientemente (Chang-Claude Cancer Epidemiol BiomarkersPrev 2002), para el caso de la N-acetiltransferasa, dandocomo consecuencia que el tabaquismo activo se asocia conaumento en el riesgo de cáncer de mama en los acetilado-res lentos y no en los rápidos, mientras que el tabaquismopasivo está asociado con ambos tipos de acetiladores, aun-que más importante en los acetiladores rápidos.

En definitiva aunque el estudio tiene algunas limita-ciones y la relación positiva descrita es modesta, abre unaluz sobre el tema y plantea además la necesidad de conti-nuar el trabajo añadiendo el estudio de los factores gené-ticos implicados, resultados que sugieren los autores po-drían mostrar en un futuro inmediato.

8. TABAQUISMO PASIVO Y RIESGO DEENFERMEDAD CARDIACA CORONARIA YAPOPLEJÍA: ESTUDIO PROSPECTIVO CONMEDIDA DE COTININAWhincup PH, Gilg JA, Emberson JR, Jarvis MJ,Feyerabend C, Bryant A; Walker M, Cook DGBMJ 2004; 329: 200-205

RESUMEN

Objetivo: Examinar la asociación entre un biomarca-dor de exposición pasiva al humo del tabaco (concentra-ción sérica de cotinina) y el riesgo de enfermedad cardia-ca coronaria y apoplejía.

Diseño: Basado en el estudio prospectivo poblacionalen atención primaria (the British regional heart study).

Participantes: 4.729 hombres en 18 ciudades, los cua-les proporcionaron muestra de sangre basalmente (para de-terminación de cotinina) e historia detallada de tabaquis-mo desde 1978-80.

Principal resultado medido: Enfermedad coronariacardiaca de mayor importancia y episodios de apoplejía (fa-tales y no fatales) durante los 20 años de seguimiento.

Resultados: Los 2.015 hombres que dijeron no fumary cuya concentración de cotinina fue menor de 14,1 ng/mlfueron divididos en cuatro grupos similares en base a laconcentración de cotinina. El riesgo relativo (95% de in-tervalo de confianza) de enfermedad coronaria para el se-gundo (0,8-1,4 ng/ml), tercero (1,5-2,7 ng/ml) y cuarto (2,8-14,0 ng/ml) de concentración de cotinina, comparado conel primero (> ó = 0,7 ng/ml) fue 1,45 (1,01 a 2,08), 1,49(1,03 a 2,14) y 1,57 (1,08 a 2,28), respectivamente, trasajustar por factores de riesgo ya establecidos de enferme-


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dad coronaria. La razón de riesgo (para cotinina 0.8-14un > ó = 0,7 ng/ml) se incrementaron particularmente du-rante el primero (3,73, 1,32 a 10,58) y segundo periodode 5 años de seguimiento (1,95, 1,09 a 3,48), comparadocon periodos posteriores. No hubo asociación consistenteentre la concentración de cotinina y el riesgo de apople-jía.

Conclusiones: Los estudios basados en el informe porinterrogatorio sobre el tabaquismo de sólo uno de los miem-bros de la pareja parecen subestimar los riesgos de la ex-posición al tabaquismo pasivo. Son necesarios estudios adi-cionales relacionando biomarcadores de tabaquismo pasivoy el riesgo de enfermedad coronaria.

COMENTARIO

Se trata del primer artículo publicado que relaciona deforma prospectiva la exposición al tabaquismo pasivo, me-dida por los niveles de cotinina sérica, con el riesgo de car-diopatía isquémica y apoplejía. El tabaquismo pasivo ha si-do descrito previamente como un factor que incrementael riesgo de enfermedad coronaria aproximadamente en un25-30%. Sin embargo la mayoría de trabajo han estudia-do este riesgo en no fumadores que viven con fumadores,existiendo pocos que incluyan la exposición en el lugarde trabajo o en otros lugares públicos. La cotinina sérica(metabolito de la nicotina) es un biomarcador altamentesensible y específico de la exposición pasiva al tabaco ypuede proporcionar una medida de la suma de todas las ex-posiciones referidas, por lo que es importante establecer surelación con las enfermedades estudiadas. Así, aunque laconcentración de cotinina en no fumadores ha sido rela-cionada con la prevalencia de enfermedad coronaria, noexistían trabajos prospectivos publicados de la asociaciónentre los niveles de cotinina sérica y el riesgo de apople-jía o enfermedad coronaria en no fumadores. Entre los re-sultados destacan cómo la elevada concentración de coti-nina sérica en no fumadores se asoció con un aumento enel riesgo de enfermedad coronaria en aproximadamente un50-60%. Por el contrario, la asociación con el riesgo de apo-plejía fue pequeña y no consistente. Otro hecho importan-te de este estudio es que el riesgo asociado con el taba-quismo pasivo estaba bastante generalizado entre los nofumadores, y era mayor que el asociado a la simple expo-sición a la pareja fumadora en el hogar. Estos hallazgos po-nen de manifiesto la importancia de la exposición al taba-quismo en el medio laboral y en la sociedad en general comofactor de riesgo de enfermedad, y apoyan la necesidad deun control estricto del tabaquismo en estos lugares. Por otro

lado, indican la necesidad del estudio de biomarcadoresque, como la cotinina sérica, evalúen de forma global la ex-posición ambiental al tabaco, dado que es posible subesti-mar el riesgo de tabaquismo pasivo en el caso de que sólose utilicen los datos procedentes del interrogatorio clínico.De forma general los datos procedentes de este estudio su-gieren que el riesgo del tabaquismo pasivo está más ex-tendido entre los no fumadores que lo referido en estu-dios previos.

9. ASOCIACIÓN ENTRE EL TABAQUISMOEXCLUSIVO EN PIPA Y LA MORTALIDAD PORCÁNCER Y OTRAS ENFERMEDADESHenley SJ, Thun MJ, Chao A, Calle EEJ Natl Cancer Inst 2004; 96: 853-61

RESUMEN

Introducción: Aunque algunos estudios han examina-do los efectos adversos sobre la salud del tabaco en pipacombinado con otras formas de uso del tabaco, pocos hanincluido un número importante de fumadores de pipa ex-clusivamente. La prevalencia de fumadores de pipa ha dis-minuido desde los años 60, y sin embargo su uso es toda-vía común en algunas regiones, sobre todo en la poblaciónmás anciana.

Método: Usando los modelos de riesgos proporciona-les de Cox, examinamos la asociación entre fumar pipasy la mortalidad relacionada con el tabaco por cáncer y otrasenfermedades en una cohorte de hombres de Estados Unidosincluidos en el Cancer Prevention Study II, un estudio pros-pectivo de la Sociedad Americana de Oncología. De la co-horte de 138.307 hombres fueron incluidos aquéllos queindicaron en el cuestionario de 1982 que eran fumadoresactivos o fumadores exclusivamente de pipa (n = 15.263hombres) o nunca consumieron ningún producto de taba-co (n = 122.044 hombres). Los análisis se basaron en 23.589hombres que fallecieron durante los 18 años de seguimiento.

Resultados: El tabaquismo en pipa, comparado con noconsumir nunca tabaco, se asoció con un aumento en el ries-go de muerte por tumores de pulmón (Riesgo Relativo(RR)= 5.00, 95% intervalo de confianza (IC)= 4.16 a 6.01),orofaringe (RR=3.90, 95% IC=2.15 a 7.08), esófago(RR=2.44, 95% IC= 1.51 a 3.95), colorectal (RR=1.41, 95%IC=1.15 a 1.73), páncreas (RR=1.61, 95% IC= 1.24 a 2.09),y laringe (RR=13.1, 95% IC= 5.2 a 33.1), y para enfer-medad cardiaca coronaria (RR=1.30, 95% IC= 1.18 a 1.43),enfermedad cerebrovascular (RR= 1.27, 95% IC= 1.09 a1.48), y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (RR=2.98,


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95% IC= 2.17 a 4.11). Estos riesgos fueron generalmenteinferiores que los asociados con fumar cigarrillos y similaro superiores a los asociados con fumar puros. El riesgo re-lativo de cáncer de pulmón se mostró incrementado de for-ma estadísticamente significativa en relación con el núme-ro de pipas fumadas por día, los años de tabaquismo, y laprofundidad de la inhalación y disminuyó con los años pa-sados desde la abstinencia.

Conclusiones: Los resultados de este extenso estudioprospectivo sugiere que el fumar pipas provoca un riesgode enfermedad asociada al tabaco similar a fumar puros.

COMENTARIO

Ha existido una opinión más o menos generalizada desubestimar los efectos sobre la salud del consumo del ta-baco en pipa. Aunque es cierto que por su accesibilidad, fa-cilidad y extensión del consumo es el cigarrillo el proble-ma sanitario más importante, no debemos olvidar otrasforma de consumo que como la pipa o el puro también pue-den producir importantes consecuencias negativas para lasalud. En este sentido es original y destacado este artículo,ya que evalúa a una extensa población de fumadores ex-clusivamente de pipa, extraída de la aún mayor poblacióndel Cancer Prevention Study II, estudio prospectivo de laSociedad americana de oncología. En cuanto a los resulta-dos, lo más destacable es que aunque los riesgos relativosa padecer las distintas formas de cáncer, enfermedad car-diovasculares o EPOC, fueron inferiores que para el con-sumo del cigarrillo, fueron similares o superiores que parael consumo de puros. Incluso en algunos casos de tumores,como el cáncer de laringe, esófago y orofaringe se puedeapreciar que los riesgos son bastante similares a los pro-vocados por el consumo de cigarrillos. Las consecuenciasde este trabajo que podrían transmitirse a la sociedad es queno existen “formas benignas” de consumo de tabaco, co-mo sucede en el artículo referido con anterioridad de ciga-rrillos con bajo contenido en alquitrán y nicotina.

10. EXAMEN DE GENOMA PARAINDENTIFICAR EL LOCI RELACIONADOCON EL GRADO DE TABAQUISMO EN LAPOBLACIÓN DEL FRAMINGHAM HEARTSTUDYMing D Li, Jennie Z Ma, Rong Chen, Randolph TDupont, Nancy J Williams, Karen M Crews, Thomas JPayne and Robert C ElstonBMC Genetics 2003; 4: S103

RESUMEN

Introducción: Aunque muchos años de estudios gené-ticos epidemiológicos han demostrado que la genética jue-ga un papel significativo en determinar el comportamien-to del tabaquismo, poca información hay disponible sobreel loci del genoma o los genes que afectan a la dependen-cia nicotínica. Han sido relacionadas algunas regiones cro-mosómicas con la dependencia a la nicotina, pero pocashan tenido confirmación independiente. Se seleccionaron313 linajes de la población del Framingham Heart Studycon objeto de identificar los loci susceptibles relacionadoscon la dependencia nicotínica. Fueron analizados con losprogramas GENEHUNTER y S.A.G.E.

Resultados: Tras realizar el análisis de conexión de las313 familias incluidas en el Framingham Heart Study, elEM Haseman-Elston, método utilizado en el GENEHUN-TER, proporcionó evidencia de conexión del grado de ta-baquismo con el cromosoma 11 y posible conexión con loscromosomas 9, 14 y 17. En el análisis de regresión múlti-ple hermano-pares, usando el programa SIBPAL en 1389hermanos-pares en los que fueron escindidos de las 313 fa-milias, se identificaron posible conexión del grado de ta-baquismo con el cromosoma 4, 7 y 17. De estas regionespositivas identificadas para la dependencia nicotínica, ellugar de los cromosomas 7, 11 y 17 fueron identificadospor ambos programas GENEHUNTER y S.A.G.E.

Conclusión: Nuestros resultados del examen de ge-noma del Framingham Heart Study proporcionan eviden-cias de la conexión significativa entre el grado de taba-quismo y el cromosoma 11 y posible conexión con loscromosomas 4, 7, 9, 14 y 17. Estos hallazgos sugieren quealgunas de estas regiones pueden albergar los loci de sus-ceptibilidad a la dependencia nicotínica, y justifican in-vestigaciones adicionales en esta y otras poblaciones.

COMENTARIO

Como en tantas otras patologías, los estudios genéticosson importantes para poder en un futuro inmediato esta-blecer el riesgo individual de padecer determinadas en-fermedades y realizar, por lo tanto, un consejo previo másintenso sobre la necesidad de evitar (como es el caso deltabaquismo) determinados hábitos. Además abre una víafutura esencial, para poder disponer a medio plazo de te-rapias que puedan modificar esta susceptibilidad.

En concreto, los factores genéticos relacionados con ladependencia a la nicotina y del mantenimiento del taba-quismo a largo plazo, han sido estudiados en trabajos an-


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teriores. Así, en un metaanálisis previamente publicado porel mismo autor (Li MD Addiction 2003, 98; 23.31) se des-taca que los factores genéticos de forma global contribu-yen en una proporción aproximada del 50% al inicio del ta-baquismo y en una proporción algo mayor (59%) en sumantenimiento. Sin embargo, existe escasa información so-bre la localización cromosómica concreta responsable dela dependencia nicotínica, por lo que en este sentido esteartículo es importante, al llegar a la conclusión de que elgrado de tabaquismo está relacionado con el cromosoma11, existiendo una posible asociación con otros cromoso-mas. Sin embargo, como indican los autores existen algu-nas limitaciones en este trabajo. Por ejemplo se usó glo-balmente el número de cigarrillos consumidos, sin considerar

la marca de cigarrillos, lo que no deja de ser una formaindirecta de medir la dependencia nicotínica y cuestionalos niveles de dependencia indicados. Además no se dis-tinguía al grupo de pacientes fumadores pasivos de aqué-llos que nunca se han visto expuestos a la nicotina. Por lotanto, aunque las conclusiones son destacables, es impor-tante (como en todos los estudios genéticos) la realiza-ción previa de una filiación fenotípica precisa de los gru-pos a estudio para que la consistencia de los resultados delestudio genético posterior sea mayor. La interacción de fac-tores genéticos y ambientales pueden explicar los facto-res determinantes de la dependencia nicotínica y su mejorconocimiento futuro nos aportará sin lugar a dudas, armasimportantes para su tratamiento.

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EL TABAQUISMOAUMENTARÁ LAMORTALIDAD DE LASMUJERES ESPAÑOLAS

Sr. Director:El tabaquismo es la primera cau-

sa de mortalidad por enfermedadesprevenibles en los países desarrolla-dos. En el año 1998 fallecieron enEspaña 55.613 personas por este mo-tivo. El 28,3% de todas las muertesen varones fueron debidas al tabaco ysólo el 2,5% en el caso de las muje-res1. Sin embargo, la incorporacióndel sexo femenino al consumo de ta-baco está adquiriendo una dimensióndesconocida hasta ahora, que nos per-mite pronosticar un importante au-mento de su mortalidad en los pró-ximos años.

En las últimas décadas se ha pro-ducido en nuestro país una reduccióndel consumo de tabaco entre los hom-bres y un aumento del mismo entrelas mujeres. Según los datos de laEncuesta Nacional de Salud, enEspaña fuman, en la actualidad, el34% de las personas mayores de 16años (el 42% de los hombres y el 27%de las mujeres), aunque el mayor por-centaje se encuentra en los más jóve-nes, con tasas superiores al 50% defumadores entre las chicas de 16 a 25años de edad.

El cáncer de pulmón, una enfer-medad ocasionada en el 90% de loscasos por el tabaco, representa la prin-cipal causa de muerte por cáncer en-

tre los hombres españoles (27,4%),aunque es poco frecuente entre lasmujeres de nuestro país, en las que elcáncer de mama todavía supone la pri-mera causa2. Sin embargo, igual queha sucedido en países anglosajones,en los que la incorporación de las mu-jeres al consumo de tabaco se produ-jo antes que en España, el cáncer depulmón en las mujeres españolas au-mentará en los próximos años.

En los Estados Unidos el cáncerde pulmón supera, desde principiosde la década de los años 80, al cáncerde mama como la principal causa demuerte por cáncer en el sexo femeni-no. Como consecuencia, en el año1999 fallecieron en aquel país 68.000mujeres por cáncer de pulmón, el 25%de todas las muertes por cáncer3. Estasituación también sucederá en nues-tro país en los próximos años, si no sedesarrollan las estrategias capaces dereducir la incorporación de las jóve-nes al consumo y el abandono del ta-baco en las mujeres fumadoras.

Desde nuestro punto de vista, unpaso determinante para facilitar el tra-tamiento del tabaquismo ha sido suconsideración como una enfermedadcrónica4,5, que es curable en muchospacientes. En esta situación, igual queen el caso de cualquier otra enferme-dad, los médicos estamos obligados afacilitar su diagnóstico y tratamientode acuerdo con los conocimientos cien-tíficos disponibles en cada momento.El problema es que a pesar de todo, ypor diversos motivos, la inmensa ma-yoría de fumadores todavía no han si-

do diagnosticados con respecto a su ta-baquismo y, como consecuencia, no sepueden beneficiar de las diversas po-sibilidades terapéuticas6.

La Oficina Regional Europea dela OMS ha destacado que “una re-ducción en el consumo de tabaco esla más importante medida de saludpública que los países pueden adop-tar para beneficio de su salud y sueconomía”. En el mismo sentido, elPlan Nacional de Prevención yControl del Tabaquismo 2003-2007supone un reto adicional para las au-toridades sanitarias y para todos losprofesionales sanitarios. De hecho,determina que todas las Comunidadesy Ciudades Autónomas deberían con-tar con un Plan de Prevención yControl del Tabaquismo y dotar a susrespectivos territorios de los recursoshumanos y financieros necesarios.

En definitiva, aunque tradicional-mente las consecuencias sanitarias delconsumo de tabaco han sido casi ex-clusivamente masculinas, esperamosque en los próximos años aumentende forma dramática las enfermedadesy la mortalidad atribuible al consumode tabaco en el sexo femenino. Noso-tros deseamos un mejor conocimien-to del problema que conlleva el taba-quismo a todas las fumadoras, y quetanto las autoridades como los profe-sionales sanitarios seamos capaces deponer definitivamente todos los me-dios necesarios para evitar esta catas-trófica perspectiva y para facilitar unamejor salud para todas las mujeres yhombres de nuestro país.


CARTAS AL DIRECTOR

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Bibliografía1. Banegas Banegas JR, Díez Gañan L,

Rodríguez Artalejo F, González Enrí-quez J, Graciani A, Villar F. Mor-talidad atribuible al tabaquismo enEspaña en 1998. Med Clin (Barc)2001; 117: 692-4.

2. Informe sobre la Salud de los Espa-ñoles: 1998. Madrid: Ministerio de Sa-nidad y Consumo, 1999; 68-71.

3. Tanoue LT. Cigarette smoking and wo-men’s respiratory health. Clin ChestMed 2000; 21: 47-65.

4. Rigotti NA. Treatment of tobacco useand dependence. N Engl J Med 2002;346: 506-12.

5. Jiménez Ruiz CA, de Granda Orive JI,Solano Reina S, Carrión Valero F,Romero Palacios P, Barrueco FerreroM. Normativa SEPAR. Recomenda-ciones para el tratamiento del taba-quismo. Arch Bronconeumol 2003; 39:514-23.

6. Carrión Valero F, Marín Pardo J.Tabaquismo. Introducción al problema.En: Carrión Valero F, ed. Tabaquismo.Una perspectiva desde la ComunidadValenciana. Valencia: Conselleria deSanitat, 2000. p. 17-21.

Francisco Carrión Valero,Marta Rosa Maya Martínez

Servicio de Neumología. HospitalClínico Universitario y Facultad de

Medicina. Valencia

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ESTUDIO DE PÉRDIDAS DEHETEROCIGOSIDAD EN ELSCRENNING DEFUMADORES CON RIESGODE CÁNCER DE PULMÓN

Sr. Director:Según los datos del año 2001 del

Instituto Epidemiológico Nacional1,el cáncer supone la principal causa de

mortalidad entre los varones y las en-fermedades cardiovasculares lo son enlas mujeres. Entre las causas de muer-te por cáncer en el año 2001, el de pul-món ocupa el primer lugar en los va-rones mientras que en las mujeres loocupa el cáncer de mama.

Hoy día se afirma rotundamenteque el tabaco produce cáncer de pul-món2-3 y esto está apoyado por nive-les de evidencia (Center for Evidence-BASED Medicine de Oxford) 3a, 4 y5. Asimismo existe evidencia 3a deque dejar de fumar produce un des-censo de la mortalidad.

Los datos epidemiológicos nosobligan a plantearnos la necesidad dedesarrollar nuevos métodos de detec-ción precoz que permitan de una for-ma no invasiva tratar de seleccionarqué pacientes tienen un alto riesgo dedesarrollar un proceso maligno. Entreestos métodos, nuestro grupo de tra-bajo se ha centrado en el estudio depérdidas de heterocigosidad (LOH) enel loci p16 y p53 a partir de materialcitológico exfoliado.

Las pérdidas alélicas en diferen-tes loci son frecuentes alteracionesgenéticas detectables en el cáncer depulmón no microcítico4. Diferentesgenes supresores de tumores puedenquedar inactivados a partir del desa-rrollo de tales pérdidas alélicas pro-vocando una falta de control del de-sarrollo celular. Hasta la fecha se hademostrado que la exposición al hu-mo del tabaco induce pérdidas aléli-cas en la mucosa bronquial aparen-temente sana en zonas peritumorales5.Partiendo de la hipótesis de canceri-zación de campo6 planteamos la po-sible utilidad del estudio de LOH enmaterial citológico exfoliado comométodo de screening para detectar pa-cientes fumadores con alto riesgo detransformación maligna.

Obtuvimos una muestra de 64 pa-cientes distribuidos en 3 grupos (23fumadores activos diagnosticados de

cáncer de pulmón, 24 fumadores ac-tivos sin evidencia de tumor y 17 nofumadores). Se procedió al estudio depérdidas de heterocigosidad (LOH)en células superficiales comparadascon células inflamatorias separadaspreviamente por técnica de microdi-sección a partir del material exfolia-do (raspado de mucosa oral / esputo).Se encontró LOH en 17p13 (locusp53) en 3/15 (20%) y LOH en 9p21en 2/12 (16,6%) de los casos infor-mativos. La LOH fue únicamente de-tectada en pacientes diagnosticadosde tumor no microcítico, los cualeseran todos fumadores.

Este estudio todavía está abiertoy pendiente de resultados en un ma-yor grupo poblacional pero nos per-mite extraer algunos datos tales comoque el estudio de pérdidas de hetero-cigosidad en material citológico ex-foliado podría ser útil en el screnningde cáncer de pulmón.

Bibliografía1. Boletín Epidemiológico. 2001; 9 nº24/

249-60.

2. Schottenfeld D, Fraumeni JF, eds.Cancer Epidemiology and Prevention.1996 2nd ed, New York, NY: OxfordUniversity Press.

3. Gazdar AF, Minna JD. Cigarettes, sex,and lung adenocarcinoma. Journal ofthe National Cancer Institute 1997;89(21): 1563-5 .

4. Wistuba II, Lam S, Behrens C, et al.Molecular damage in the bronchial epi-thelium of current and former smokers.J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1366-73.

5. Sanz-Ortega J, Saez C, Sierra E, et al.3p21,5q21,and 9p21 allelic deletions arefrequently found in normal bronchialcells adjacent to non-small-cell lung can-cer, while they are unusual in patientswith no evidence of malignancy. JPathol 2001; 195-429-434.

6. Franklin WA, Gazdar AF, Haney J, etal.Widely dispersed p53 mutation in res-piratory epithelium: a novel mechanismfor field carcinogenesis. J Clin Invest1997; 100: 2133-7.

236 Cartas al Director

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Francisco José Roig Vázquez1

Javier Jareño Esteban2

Luis Callol Sánchez2

1Servicio de Neumología.Hospital General Básico

de la Defensa. Valencia 2Servicio de Neumología.

Hospital Central de la Defensa. Madrid

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LA TELEMEDICINA EN ELCONTROL DELTABAQUISMO: PRIMERACONSULTA DE TELETABACO

Sr. Director:La telemedicina es una herra-

mienta que se basa en el uso de tele-comunicaciones y tecnologías de la in-formación para proporcionar serviciosmédicos, independientemente de dón-de se encuentren pacientes, profesio-nales, equipos e historial clínico. Losbeneficios potenciales que podrán de-rivarse de su utilización permitirán:

1. Facilitar la colaboración entreprofesionales

2. Optimizar el gasto sanitario3. Incorporar nuevos medios de

formación continuada entre los profe-sionales sanitarios

La asistencia en forma de tele-consulta es una de las aplicacionesmás importantes de la telemedicina,tanto para los ciudadanos como paralos profesionales o para la propia or-ganización1,2.

En definitiva, las ventajas que ofre-ce la telecomunicación aplicada a lamedicina podemos resumirlas en 3apartados principales:

1. Para los pacientes: facilita elacceso a la atención especializada deforma más económica, rápida y sen-cilla, con la consiguiente mejora en lacalidad asistencial.

2. Para los profesionales: permi-te realizar diagnósticos con la posi-bilidad de contrastarlos y coordinaracciones terapéuticas, así como per-mitir una formación médica conti-nuada, anteriormente mencionada.

3. Para los servicios de salud: ga-rantiza la universalización y equidaddel servicio sanitario y permite uncambio en la organización de los re-cursos, aliviando al hospital de la par-te de sobrecarga asistencial, evitandolistas de espera y originando una me-jora en la utilización y distribución derecursos, aumentando la capacidad re-solutiva en Atención Primaria.

Teniendo en cuenta todo lo ante-rior y unido a la dispersión geográficade la provincia de Cáceres, a la esca-sez de profesionales especialistas enneumología y más específicamente enel ámbito del tabaquismo, a la alta pre-valencia de la patología respiratoria re-lacionada con el tabaco (EPOC, prin-cipalmente), al infradiagnóstico de lamisma y a la mala utilización de los re-cursos diagnósticos disponibles, elServicio de Neumología del HospitalSan Pedro de Alcántara (Cáceres) co-menzó su andadura en el campo de latelemedicina hace aproximadamente 2años. Este proyecto se inició incorpo-rando a una zona básica de salud demás de 30.000 habitantes pertenecien-tes al área de Trujillo. Pues bien, al am-paro de los buenos resultados obteni-dos con la teleconsulta basada en latelerradiología y teleespirometría, nospareció interesante aumentar el núme-ro de teleconsultas desde una vertien-te monográfica. Así, en el mes de abrilde 2004 se puso en marcha la “PrimeraConsulta de Teletabaco”, con una pe-riodicidad semanal y tras establecer unacuerdo de derivación protocolizadacon cribaje según historia clínica pre-via, fenomenalmente coordinada porel Dr. Alfonso Barquilla, del Centro deSalud de Trujillo, y la dirección técni-ca de D. Ricardo Pereira, ingeniero in-

formático perteneciente al Servicio deNeumología. Hasta el momento el gra-do de satisfacción de los pacientes esóptimo, con resultados muy positivosy que a priori no se diferencian de losobtenidos en la consulta normal.Podemos concluir que la consulta deTeletabaco cumple con las 3 ventajascomentadas anteriormente:

1. Favorece el acceso rápido a laconsulta especializada del sujeto fu-mador que cumple unos criterios mí-nimos de derivación basados en el ries-go, recaídas, fracasos terapéuticos, etc

2. Ahorra desplazamientos inne-cesarios, aliviando las listas de espe-ra en la consulta convencional

3. Incrementa las posibilidades deimplicación del médico de atención pri-maria, posibilitando el desarrollo desesiones y la formación continuada queserán coordinadas en todo momentopor los especialistas en neumología.

En conclusión: el Servicio de Neu-mología del Hospital San Pedro de Al-cántara de Cáceres es plenamenteconsciente del papel tan importanteque supone la búsqueda de nuevas he-rramientas de intervención en su ac-tividad docente, científica y asisten-cial, y considera que la telemedicinapuede suponer una nueva vía de ac-tuación en el abordaje del tabaquismocomo así lo demuestra su pioneraConsulta de Teletabaco.

Bibliografía1. Plan de Telemedicina del Insalud.

Ministerio de Sanidad y Consumo.Insalud. Madrid; 2000.

2. Monteagudo JL. “Telemedicina”. Infor-mática y Salud. Nº 29. Enero-febrero2001. p. 1499-502.

J.A. Riesco Miranda, J. CorralPeñafiel, M.T. Gonzalez GarcíaServicio de Neumología. HospitalSan Pedro de Alcántara. Cáceres

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238 Información para los autores

INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará parasu publicación aquellos trabajos relacionados directamen-te con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experi-mental. Fundamentalmente la Revista consta de las si-guientes secciones:

Editorial Comentario crítico que realiza un experto sobre un tra-

bajo original que se publica en el mismo número de laRevista o por encargo desde el Comité de Redacción, so-bre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro pá-ginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en un má-ximo de 7 citas bibliográficas.

OriginalesTrabajos preferentemente prospectivos, con una exten-

sión máxima de 12 DIN-A4 a doble espacio y hasta 6 fi-guras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firman-tes no sea superior a seis.

Bibliografía comentadaEl Comité de Redacción encargará la revisión crítica de

uno o más artículos de reciente aparición. La extensión má-xima de cada artículo no superará 2DIN A4, mecanogra-fiados a doble espacio.

En primer lugar aparecerá el Título original del trabajocon los autores y la revista en que se publica, en segundo lu-gar vendrá un Resumen de los aspectos más relevantes delartículo original, que no tiene por qué coincidir con el abs-tract del original. En tercer lugar vendrá el Comentario per-sonal del encargado de la revisión crítica, que puede estarapoyado en un máximo de 5 citas bibliográficas. En cuartolugar vendrá el Autor del comentario, nombre, especialidady centro de trabajo. Por último, en quinto lugar, la Bibliografíaen la que se apoya el comentario (máximo, 5 citas).

Cartas al DirectorLa Revista tiene especial interés en estimular el co-

mentario u objeciones relativas a artículos publicados re-cientemente en ella y en las observaciones o experienciasconcretas que permitan resumirse en forma de carta. La ex-

tensión máxima será de 2 DIN-A4 a doble espacio, un má-ximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. Elnúmero de firmantes no podrá ser superior a tres.

Otras seccionesLos comentarios editoriales, revisiones, temas de ac-

tualidad, números monográficos u otros, son encargos ex-presos del Comité de Redacción. Los autores que deseencolaborar espontáneamente en algunas de estas seccionesdeberán consultar con anterioridad con el mencionadoComité.

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ble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), nume-radas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Lostrabajos se remitirán por triplicado (copias en papel acom-pañadas del disquete que contenga el documento) indican-do para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguientedirección: Ediciones Ergon, C/ Arboleda, 1, 28220Majadahonda (Madrid). Deben ir acompañados de una car-ta de presentación en la que se solicite el examen de losmismos, indicando en qué sección deben incluirse, y ha-ciendo constar expresamente que se trata de un trabajo ori-ginal, no remitido simultáneamente a otra publicación.Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista fir-mada por la totalidad de los autores.

El Comité de Redacción acusará recibo de los traba-jos que le sean remitidos y se reserva el derecho de recha-zar los trabajos que no considere adecuados para su pu-blicación, así como de proponer las modificaciones de losmismos cuando lo considere necesario.

El primer autor recibirá las galeradas para su corrección,debiendo devolverlas al Director de la Revista a la direcciónreseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

EstructuraComo norma se adoptará el esquema convencional de

un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nue-va página en el siguiente orden:

1. En la primera página se indicará por el orden en quese citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los au-

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tores, centro y servicio(s) donde se ha realizado, nombre ydirección para correspondencia, y otras especificacionesconsideradas necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de apro-ximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales deltrabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artícu-lo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo conlas incluidas en el Medical Subject Headings, del IndexMedicus. El Comité Editorial recomienda la presentaciónestructurada del resumen, siguiendo el esquema siguien-te: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados; y 4)conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los dife-rentes apartados del trabajo científico: introducción, pa-cientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones, ybibliografía. La introducción será breve y proporcionará úni-camente la explicación necesaria para la comprensión deltexto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán demanera clara y específica. En él se describirán el diseño yel lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará elprocedimiento seguido, con los datos necesarios para per-mitir la reproducción por otros investigadores. Los métodosestadísticos utilizados se harán constar con detalle. En losresultados se expondrán las observaciones, sin interpretar-las, describiéndolas en el texto y complementándolas me-diante tablas o figuras. La discusión recogerá la opiniónde los autores sobre sus observaciones y el significado delas mismas, las situará en el contexto de conocimientos re-lacionados y debatirá las similitudes o diferencias con loshallazgos de otros autores. El texto terminará con una bre-ve descripción de las conclusiones del trabajo.

AgradecimientoSi se considera oportuno se citará a las personas o en-

tidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartadose ubicará al final de la discusión del artículo.

Tablas y figurasLas tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a)

numeración de la tabla con números romanos y de las figu-ras con números arábigos; b) enunciado o título correspon-diente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procura-rá que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturasse acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, nu-meradas por orden correlativo de su aparición, que se se-ñalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográficoen blanco y negro, de buena calidad para permitir una co-rrecta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múl-tiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante unaetiqueta adhesiva, indicando el nombre del primer autor yel título del trabajo, además de una señal para mostrar laorientación de la figura. Las ilustraciones se presentaránpor triplicado y los pies de las mismas se presentarán enhoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberántambién fotografiarse para facilitar su reproducción.

BibliografíaLa bibliografía deberá contener únicamente las citas

más pertinentes, presentadas por orden de aparición en eltexto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencio-nan autores en el texto se incluirán los nombres si son unoo dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, se-guido de la expresión et al. y en ambos casos, el número dela cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aúnno publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nom-bre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis.Las citas bibliográficas deberán estar correctamente re-dactadas y se comprobarán siempre con su publicación ori-ginal. Los nombres de las revistas deberán abreviarse deacuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y parala confección detallada de las citas se seguirán estrictamentelas normas de Vancouver, publicadas en nuestro país porMedicina Clínica (Med Clin [Barc] 1997; 109: 756-763).

NOTAS FINALESEl Comité de Redacción acusará recibo de los traba-

jos enviados a la Revista, que serán valorados por reviso-res anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que in-formará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntarlas adecuadas autorizaciones para la reproducción de ma-terial ya publicado, en especial en las secciones por encar-go. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuada-mente el material y citar el número de referencia de cadatrabajo en la correspondencia con la Editorial.

El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo pa-ra su corrección antes de la publicación, debiendo devol-verlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 6 nº 4, Octubre-Diciembre 2004

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