Presión Intraabdominal en el Paciente Crítico

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Presión Intraabdominal en el Paciente Crítico utilidad, importancia y relevancia de la medición de la PIA. HIA SCA. ¿ Por qué ? ¿ Como monitorizar ? ¿ Cómo controlarla ?. PIA. PIA: presión intra-abdominal HIA: hipertensión intra-abdominal - PowerPoint PPT Presentation

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  • Prof. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos Ctedra de Medicina Crtica y MetabolismoPresin Intraabdominal en el Paciente Crtico

    utilidad, importancia y relevancia de la medicin de la PIA

  • HIA SCA

  • Por qu ?

    Como monitorizar ?

    Cmo controlarla ?PIA

  • PIA: presin intra-abdominalHIA: hipertensin intra-abdominalSCA: sndrome compartimental intraabdominal

  • Presin Intra-Abdominal (PIA)En pacientes crticos 5 7 mm HgLa PIA normal es de 0-6 mmHg en respiracin espontnea y de 9 2,4 mmHg en ventilacin mecnica

  • Hipertensin Intra-Abdominal (HIA)Se define HIA como una presin intraabdominal igual o mayor a 12 mmHg

  • Sndrome Compartimental (intra)Abdominal (SCA)... progresivo y no claro aumento de la presin intra-abdominal ( 20 mmHg), a partir de una mirada de alteraciones, que conduce a disfuncin multiorgnica

  • Causas de HIA-SCA MdicasQuirrgicasTraumticas Quemados

  • SCA - Clasificacin

    TipoCausaGrado de HIADuracin

  • Tipo

    Primario: agresin o lesin en la regin abdomino-plvica que frecuentemente requiere ciruga precoz o radiologa intervencionistaSecundario: no originado en la regin abdomino-plvicaRecurrente: nueva presentacin tras ciruga o tratamiento mdico de un SCA primario o secundario

  • Posibles (causas) factores de riesgo

  • Posibles causas

  • Grado

    Grado I < 15 mmHg no SCAGrado II 16 - 20 mmHg Pulmn y hemodinmicaGrado III 21 - 25 mmHg Renal + P&H Grado IV > 25 mmHg R&P&H .

  • DuracinAgudoSubagudoCrnico

  • Malbrain Intensive Care Med 2007

  • Diagnstico de SCA

  • Presin intrabdominal 20 mmHg+Uno o ms de los siguientes datos de deterioro clnico:Oliguria Aumento Ppico torcicaHipoxia/hipercarbia Disminucin GCHipotension AcidosisAumento de PIC

    y (confirmacin)Mejora clnica tras tratamiento (descompresin intrabdominal?)

  • Pickhardt, AJR 1999 Razn dimetro anteroposterior/dimetro transverso(nivel en el que la vena renal cruza la aorta; no se incluye la grasa subcutnea) SCA si > 1:0,801:0,64 1:0,76 PIA = 18

  • Incidencia del SCA Del 4 al 36 %

    (tipo de pacientes y definicin)

    Malbrain Crit Care Med 2005

  • Mortalidad

    8,4 % HIA sin SCA64,8 % HIA con SCA

    Predictor

    Independiente de mortalidad: UCI + HospitalDuracin de VMFRAEstancia UCICostos

  • 33 pacientes. H:M 2:1 media de edad: 50 aos (20-86)SCTQ: 37,6 % (20-93)VM: 61,8 %ABSI score: 8,8 (5-16) [mortalidad esperada = 30 50 %]PIA inicial: 10,6 mmHg PIA 32 h:12,6 mmHgCorrelacin + entre HIA y volumen aportado (300 vs. 200 ml/kg)Correlacin entre HIA y oliguria

    No correlacin de la HIA con: ABSI, VM, PaO2/FiO2, lactato, dficit de bases e inotroposns

  • 64,7 %

    GradoIIIIIIIVIncidencia %35,338,29123Mortalidad %16,723,133,350100

  • SCA en el 8,8 % de los pacientes [ABSI 13; SCTQ 53 %]

    Grado III y Grado IV, con PPA < 50 mmHg

    OliguriaVMAcidosis lctica Dficit de bases Mortalidad = 66 %

  • SCA - Clnica

    Cursa con distensin abdominal (baja sensibilidad)

    Presenta efectos adversos sobre:

    funciones orgnicassobre la herida quirrgica

  • Fisiopatologa del incremento de la PIA

  • Presin Sistema CardiovascularPVCtm = PVC 0,5 x PIAPCPtm = PCP 0,5 x PIA

  • Presiones PulmonaresPplateutm = Pplateu - PIAMejor PEEP = 0,5 x PIA?

  • Presin de Perfusin Renal y Gradiente de FiltracinPresin de Perfusin Renal = TAM-PIAGradiente de Filtracin = PFG PPT = PAM 2 x PIAPFG = presin de filtracin glomerular; PPT = presin proximal tubular

  • Presin de Perfusin AbdominalPPA = PAM PIAPPA correcta 50 mmHgDistensibilidad abdominal & Volumen IntraAbdominal

  • Presin de perfusin cerebralPPC = PAM PIC

  • que hacer ?Primer paso: Identificar al paciente en riesgo

    Escasa validez del diagnstico clnico

    Medir !!!

  • Volumen de resucitacin > 3,5 lCoagulopata / PolitransfusinAcidosis / HipotermiaDisfuncin renal, pulmonar, hepticaleoCiruga abdominal / Cierre primario de la fasciaSe debe valorar al ingreso la presencia de factores de riesgo para desarrollar HIA/SCA y cuando se presente nuevo o progresivo fallo orgnico.

    Son factores de riesgo independientes:

  • Pacientes NO tributarios de medicin?:

    Intervenidos de vejigaVejiga neurgenaHepatopata crnica con ascitis EmbarazadasTrauma vesical o de snfisis pbicaInsuficiencia Renal Crnica

  • Medida de la PIA

  • VejigaurinariaFoleysalino N25 mlTrasductor de Presinsupino; final de la espiracin; sin contraccin de la musculatura abdominal; transductor 0 lnea axilar

  • Sistema cerradoConectado a sonda vesicalFiltro antibacterianoBuena correlacin con el gold estndar (r2= 0,71 p
  • Otras Formas de Medida de la PIAPresin intra-gstrica va sonda NGPresin vena cava inferior Presin directa intra-peritoneal via catterFlujo venoso femoral RectalUterinaMalbrain MLNG. Different techniques to measure intra-abdominal pressure (IAP): time for a critical re-appraisal. Intensive Care Med 2004; 30:357-71

  • Manejo de HIA - SCAPrevencinvs. Tratamiento

  • Segn el grado de HIA

    Grado I < 15 mmHg Vol. intravascular adecuadoGrado II 16 - 20 mmHg Vol. Intravascular adecuado y monitorizacin estrictaGrado III 21 - 25 mmHg Considerar descompresin Grado IV > 25 mmHg Ciruga descompresora

  • Descompresin AbdominalUna PIA > 20 mmHg (y/o PPA < 50 mmHg) que condiciona un SCA debe [puede] de ser manejada con descompresin abdominal (Grados III-IV)Recomendacin Grado COrgill DP, Piccolo N. Escharotomy and decompressive therapies in burns. J Burn Care Res 2009; 30:759-768

  • suficiente ?

  • Clin Chest Med 30 (2009) 4570

  • Muchas gracias por su atencin GdL