UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “ LISANDRO ALVARADO” ACCESO VENOSO CENTRAL: COMPARACIÓN ENTRE LA PUNCION PERCUTANEA DE LA VENA SUBCLAVIA POR ABORDAJE SUPRACLAVICULAR Y LA FLEBOTOMIA DE LAS VENAS BASÍLICA Y YUGULAR EXTERNA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CRÍTICAMENTE ENFERMOS SONIA SILOE CABALLERO MILEO BARQUISIMETO, 2002

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO DE CIRUGÍA PEDIATRICA

ACCESO VENOSO CENTRAL: COMPARACIÓN ENTRE LA PUNCION PERCUTANEA DE LA VENA SUBCLAVIA POR ABORDAJE

SUPRACLAVICULAR Y LAS FLEBOTOMIAS DE LAS VENAS BASÍLICA Y YUGULAR EXTERNA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CRÍTICAMENTE

ENFERMOS

Trabajo Especial para optar al grado de Especialista en Cirugía Pediátrica

Por: SONIA SILOE CABALLERO MILEO

Barquisimeto,2002 ii

ACCESO VENOSO CENTRAL: COMPARACIÓN ENTRE LA PUNCION

PERCUTANEA DE LA VENA SUBCLAVIA POR ABORDAJE SUPRACLAVICULAR Y LA FLEBOTOMIA DE LAS VENAS BASÍLICA Y YUGULAR EXTERNA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CRÍTICAMENTE

ENFERMOS

Por: SONIA SILOE CABALLERO MILEO

Trabajo Especial de Grado aprobado

__________________________ __________________________ Dr. Leonardo Vilchez Dra. Rafaela Pérez Tutor ______________________________ Dra. Roxana Mogollón Barquisimeto, 2002

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AGRADECIMIENTO

Al Dr. Leonardo Vilchez, por su tutoría

A la Dra. Naylet Castro, por su amistad incondicional y su gran ayuda en la recolección de las muestras

A mis Docentes y amigos, por su guía diaria en mi formación, especialmente a los

Drs. Andrés Albornoz, Rafael Duarte, Rafaela Pérez y Roxana Mogollón

A mis compañeros del Postgrado de Cirugía Pediátrica, por su mano amiga en todo momento: Drs. Carolina Ramírez, Lérida Suárez y Robert León

Al personal de Enfermería, por su mística para el trabajo y sus sabios consejos

A mis pacientes, por permitirme crecer a su lado

A la Dra. Cristina de Montilva y al Dr. Pastor Galicia por su valiosa asesoría

estadística

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ACCESO VENOSO CENTRAL: COMPARACIÓN ENTRE LA PUNCIÓN

PERCUTÁNEA DE LA VENA SUBCLAVIA POR ABORDAJE SUPRACLAVICULAR Y LA FLEBOTOMÍA DE LAS VENAS BASÍLICA Y YUGULAR EXTERNA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CRÍTICAMENTE

ENFERMOS.

Autor: Sonia Siloé Caballero Mileo

RESUMEN En el presente trabajo se presentó la casuística que agrupo a 92 pacientes con edades comprendidas entre 2 y 23 meses, a quienes se les practicó punción percutánea supraclavicular de la vena subclavia comparándolos con los accesos venosos periférico central mediante flebotomías de las venas basílica y yugular externa. En tal sentido se realizó un estudio de tipo prospectivo y descriptivo, en pacientes críticamente enfermos que acudieron al Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”, en Barquisimeto, Estado Lara, durante el período de tiempo comprendido entre Octubre de 1999 a Diciembre del 2001, los cuales ameritaron la realización de dicho procedimiento debido a: requerir de monitoreo hemodinámico, administración de líquidos hiperosmolares durante la nutrición parenteral, infusión de drogas dopaminérgicas o para cumplir medicamentos endovenosos en pacientes con difícil abordaje venoso periférico. Se incluyeron 92 pacientes, con edades comprendidas entre los 2 a 23 meses de edad, conformado cada grupo por 46 lactantes. El 78% eran menores de 11 meses. El peso osciló entre1,2 a 12 kilos en los pacientes sometidos a flebotomías y en el grupo por punción fue de 2,1 a 12 kgrs. Predominó el sexo masculino en ambos grupos. La patología más frecuente fue del tipo infeccioso (sepsis, neuroinfección, neumonías). La principal indicación de la cateterización fue para administrar antibióticos. En todos los casos se corroboró la posición del catéter mediante la realización de una radiografía de tórax. Fueron excluidos los pacientes con coagulopatías, infecciones dérmicas en el sitio de abordaje, pacientes menores de un mes y en mayores de 24 meses. En un paciente (2%) no se logró el avance del catéter por vía percutánea. El promedio de permanencia del dispositivo intravenoso fue de 8,9 días en ambos grupos y la causa del retiro fue por mejoría clínica. Las complicaciones observadas fueron: punción de la arteria humeral (2%) durante una venodisección de la basílica y un hidrotórax (2%) posterior a la punción de la vena subclavia. Se concluye que el acceso venoso por punción supraclavicular de la vena subclavia es un procedimiento fácil, rápido y seguro, con alto porcentaje de éxito en pacientes pediátricos, por lo que debe considerarse como una excelente alternativa para el manejo de lactantes en estado crítico. Palabras claves: Catéter venoso central; supraclavicular; punción subclavia; lactantes.

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CAPITULO I

INTRODUCCIÓN: El acceso vascular es un elemento esencial en la asistencia y tratamiento de casi todos los pacientes hospitalizados, y en ocasiones constituye una experiencia frustrante tanto para el niño como para el galeno tratante. Cada vez son más complejas las patologías y los médicos dedicados al cuidado de estos enfermos deben emplear un tiempo cada vez mayor para la colocación de accesos vasculares, particularmente si ameritan una vía venosa central. El acceso vascular más inocuo y eficaz se logra al equiparar con gran cuidado la contextura del niño con sus necesidades terapéuticas y la duración del tratamiento requerido, así como el dispositivo y la técnica más adecuada (1). El abordaje venoso central constituye una parte esencial en el cuidado de pacientes gravemente enfermos, que nos permite infundir rápidamente soluciones y medicamentos, que en ocasiones pueden ser irritantes o hipertónicas, a la vez nos facilita evaluar objetivamente el estado hemodinámico del paciente y la respuesta al tratamiento instaurado. El control de la presión venosa central refleja la presión efectiva del llenado cardíaco derecho e indirectamente proporciona un índice del volumen intra vascular. El monitoreo de la presión venosa central es una guía para el tratamiento con líquidos en situaciones de emergencia asociadas a déficit de volumen, influyendo sobre ellas el tono vascular venoso, la administración de vasopresores, las presiones intratorácica e intraabdominal aumentadas, la hipertensión arterial pulmonar de cualquier etiología y los defectos mecánicos (embolismo pulmonar, pericarditis constrictiva, síndrome de vena cava superior) (1). Para realizar la cateterización de la vía venosa central se han empleado diversos métodos, siendo la flebotomía o venodisección la más utilizada tradicionalmente en los pacientes pediátricos y otra forma de abordaje de estos vasos sanguíneos es mediante la vía percutánea. Por otra parte, los catéteres colocados por venodisección tienen la desventaja de que requieren de una incisión quirúrgica tanto en la piel como en el vaso, ameritando este último, en muchas ocasiones, la colocación de una ligadura, lo que conlleva a la pérdida de esa vía. En la forma percutánea debe realizarse la punción de alguno de los grandes troncos venosos: yugular interna, subclavia o femoral (2).

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En ocasiones no es posible la cateterización venosa a través de las vías habituales de acceso, debido a inestabilidad hemodinámica, respiratoria y / o neurológica del paciente, o bien porque la catéteres previos han favorecido la formación de zonas fibróticas que dificultan la introducción de los mismos. El conocimiento de otra vía de abordaje alternativa que sea segura y fácil de realizar debe ser del dominio de todos los médicos encargados de los cuidados de los pacientes críticamente enfermos (2). El sitio de la inserción de un catéter venoso central en un niño depende de la experiencia y entrenamiento del cirujano, como también de otros factores presentes en el paciente, como lo son: edad, peso, presencia de patologías cervicales, condición anatómica y alteraciones respiratorias, entre otras. La vía percutánea de abordaje supra e infraclavicular de la vena subclavia es confiable, incluso en lactantes muy pequeños (3,4,5,6,7,8,9). Existen complicaciones asociadas al abordaje percutáneo o por venodisección de una vía venosa central, entre las que se incluyen: localización aberrante del catéter, perforación de la vena o de la arteria que resulta en hemotórax, hidrotórax o extravasación del líquido hacia los tejidos periféricos, neumotórax, taponamiento cardíaco, lesión del conducto torácico, hematoma o infección local, flebitis, embolismos, daños a estructuras adyacentes (nervio o arteria), sepsis, trombosis venosa, obstrucción de la vena cava superior, trombosis de la punta del catéter, perforación de la traquea, infarto cerebral por lesión de la carótida, reacción a pirógeno, eventración diafragmática por lesión del nervio frénico, calcificaciones, entre otros (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). Sin importar si se coloca el catéter por flebotomía o por punción, es esencial realizar una radiografía de tórax para confirmar la localización central de la punta del catéter y la ausencia de complicaciones torácicas. Debe reducirse al mínimo el tiempo de permanencia del catéter venoso central, con el objeto de evitar la sepsis a partir de dicho acceso, así como la probabilidad de oclusión de las venas cavas superior o inferior, en particular en pacientes prematuros (6,7,8,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19, 20,21,22,23,24). En el Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”, en Barquisimeto, Estado Lara, no hay publicaciones previas sobre este aspecto, por lo que el propósito de este trabajo fue evaluar la eficacia de los accesos venosos por punción supraclavicular de la vena subclavia para abordaje de una vía central en comparación a la flebotomía o venodisección de las venas basílica o yugular externa en pacientes menores de 23 meses de edad críticamente enfermos que ingresaron a este centro, así como también presentar la evolución de los diferentes casos.

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: El conocimiento de las diferentes formas de abordaje venoso central para los pacientes pediátricos críticamente enfermos debería ser obligatorio para todo el personal médico encargado de su atención, con el objeto de realizarlo en forma fácil y segura, minimizando los riesgos relacionados con dichos procedimientos. Esto conlleva a un estudio exhaustivo de las indicaciones, técnicas, contraindicaciones y complicaciones de dichos procedimientos, así como la manera de prevenirlas observando una serie de reglas, entre las cuales se incluyen: el conocimiento de la anatomía del sitio de la punción o flebotomía, aplicación estricta de normas de asepsia y antisepsia, sopesar los riesgo-beneficios antes de decidir la colocación de una vía central, evitar múltiples intentos en un mismo sitio, tapar la cabeza de la aguja con el pulgar una vez canalizada la vena para evitar el embolismo aéreo, realizar estudios radiológicos de tórax post inserción y post intento fallido, examinar el cuello y tórax del paciente en busca de hematomas, enfisema o disminución unilateral del murmullo vesicular, entre otras (1). El acceso vascular en lactantes y niños puede ser uno de los aspectos más estresantes en la práctica del médico encargado de tal fin, y puede llevar tanto tiempo como el procedimiento quirúrgico al cual será sometido el menor. Rossetti y col, en 1984, realizaron un estudio en 66 niños con paro cardíaco, quienes ameritaron más de 10 minutos para lograr un acceso intravascular en el 24% de los casos. El establecimiento de una vía central tiene múltiples indicaciones en el manejo de pacientes pediátricos como lo son: vigilancia hemodinámica, nutrición parenteral total, toma de muestras sanguíneas en forma repetida, administración de medicamentos y soluciones por tiempo prolongado con una elevada carga osmolar (2,4,5). El acceso venoso central se realiza en dos formas: por flebotomía (venodisección) o por punción percutánea; siendo la primera la más utilizada en nuestra institución, ya que evita la realización del procedimiento a ciegas, pero ello implica invertir tiempo, destreza quirúrgica para realizar la técnica y la disponibilidad del material médico quirúrgico adecuado. Dicho procedimiento no está exento de complicaciones, y su realización no siempre asegura que el catéter quede en posición adecuada, es decir apto para la medición de la presión venosa central. Además, muchos de los pacientes que requieren de este tipo de abordaje tienen una estancia hospitalaria larga, ameritando la recolocación de un nuevo catéter al menos cada 8 días. En la realización de la flebotomía, la vena seleccionada debe en algunos casos ser ligada, lo que origina la pérdida definitiva de esa vía, así como la formación de tejido cicatrizal. Es por ello que el acceso venoso por punción constituye una alternativa útil en el manejo del paciente pediátrico. Esta técnica es más rápida, fácil, tiene mayor

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probabilidad de quedar en posición central, requiere de un mínimo de material médico-quirúrgico, pero amerita habilidad y entrenamiento por parte del personal médico encargado de realizarla para evitar el desarrollo de complicaciones antes señaladas.

OBJETIVOS:

El objetivo del presente trabajo fue evaluar la eficacia de la colocación del catéter venoso central mediante la técnica de punción percutánea supraclavicular de la vena subclavia en pacientes menores de 23 meses de edad críticamente enfermos en comparación al abordaje por flebotomía de las venas basílica o yugular externa (cateterismo periférico central). Entre los objetivos específicos tenemos:

1.- Demostrar que el abordaje por punción percutánea de la vena subclavía es un método sencillo, fácil y seguro para realizar un cateterismo venoso central.

2.- Comparar la efectividad del acceso venoso por punción percutánea y las flebotomías en la colocación de la punta del catéter en la vena cava superior y / o en la unión de esta con la aurícula derecha, mediante la realización del control radiológico.

3.- Comparar ambos procedimientos en base a edad del paciente, peso, complicaciones al momento de su inserción y número de intentos.

4.- Determinar cuales son las indicaciones más comunes en nuestro hospital para la realización de los accesos venosos centrales.

HIPÓTESIS: Hipótesis alternativa: Los pacientes pediátricos críticamente enfermos a quienes se les realiza un acceso venoso por punción percutánea de la vena subclavia mediante abordaje supraclavicular tienen un mayor porcentaje de éxito de que el catéter quede apto para determinar la presión venosa central y con menor riesgo de complicaciones en comparación a aquellos realizados por flebotomía (periférico central) a través de las venas basílica o yugular externa. Hipótesis nula: No existen diferencias significativas entre los porcentajes de éxito de que el catéter colocado para acceso venoso central quede en la vena cava superior o en la unión de esta con la aurícula derecha, cuando se comparan los abordajes por punción percutánea de la vena subclavia por vía supraclavicular y los realizados mediante flebotomías de las venas basílica o yugular externa.

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Variables Independientes: Edad Sexo Peso Diagnóstico Indicación del acceso central Variables Dependientes: Tiempo en la realización del procedimiento Tiempo de permanencia del catéter Control radiológico de su ubicación Complicaciones relacionadas con su colocación

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CAPITULO II

MARCO METODOLOGICO: Población y muestra: Población: Pacientes pediátricos menores de 12 años ingresados en cualquiera de los siguientes Servicios: Cirugía Pediátrica, Observación , Urgencias Pediátricas, Unidad de Cuidados Intensivos y las salas de hospitalización en el Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”, en Barquisimeto, Estado Lara, durante el período comprendido entre Octubre de 1999 y Diciembre del 2001. Muestra: Pacientes pediátricos críticamente enfermos menores de 23 meses de edad que ameriten un acceso venoso central como parte de su manejo, hospitalizados en los Servicios antes señalados y por el tiempo ya especificado. Procedimiento: Se realizó una investigación prospectiva, descriptiva y transversal. Los pacientes incluidos en la muestra fueron seleccionados al azar, incluyéndolos en dos grupos: a) Por flebotomía o venodisección de las venas basílicas o yugular externa y b) Por punción percutánea de la vena subclavia por vía supraclavicular. Todos los pacientes fueron ingresados en alguno de los siguientes Servicios de Urgencias Pediátricas, Observación, Unidad de Cuidados Intensivos, salas de hospitalización pediátrica o en Cirugía Pediátrica del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”, con edades comprendidas entre los 2 a 23 meses, y requerían de un acceso venoso central por cualquiera de las siguientes causas: monitorización hemodinámica, nutrición parenteral total, aplicación de medicamentos o soluciones que puedan ser irritantes si se administran por vía periférica, o bien imposibilidad para la cateterización de vías periféricas. Los criterios de no inclusión fueron los siguientes: 1) Presencia de infección en el sitio del abordaje ya sea por punción o flebotomía. 2) Coagulopatías. 3) Edad menor de 1 mes o mayor de 24 meses. 4) Flebotomías previas. 5) Patología cervical. Metodología: Abordaje por punción percutána de la vena subclavia por vía supraclavicular: Paciente en posición de Trendelenburg, con un lienzo enrollado por debajo de las vértebras torácicas, con el fin de ingurgitar la vena subclavia y evitar el embolismo aéreo al punzarla. Identificación del músculo esternocleidomastoideo. Preparación de la piel con antiséptico local (iodopovidona) en la región supraclavicular. Infiltración del anestésico local (Lidocaína al 2%) en el punto formado en la cara lateral de la porción clavicular del esternocleidomastoideo y el borde superior de la clavícula. Se conecta la aguja de la punción a una jeringa de 6 cc. con solución salina y se punza en el sitio antes descrito, ejerciendo presión negativa y avanzando la aguja lentamente en dirección a la horquilla esternal, con un ángulo de

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40° con respecto al plano transverso. Debe obtenerse un flujo de sangre libre. Se desconecta la aguja y a través de ella se introduce el catéter (Veno-cath o Intra-cath) cuyo diámetro depende del peso y la edad del paciente (19 ó 22 GA). Se verifica la permeabilidad del catéter mediante instilación de solución fisiológica al 0,9% y sífonaje. Posteriormente se realiza una radiografía de tórax posteroanterior para visualizar la posición de la punta del catéter y descartar complicaciones inherentes al procedimiento. Luego se fija a la piel con seda 3-0, se aplica solución antiséptica (Iodo-povidona), se cubre con gasa estéril y cinta adhesiva. La técnica descrita se conoce como Seldinger modificada. Abordaje por flebotomía de la basílica: Se identifica ala vena basílica en la cara medial del brazo, por encima del pliegue antecubital. Asepsia y antisepsia. Infiltración del anestésico local (Lidocaína al 2%). Incisión en la piel, a 2 centímetros del pliegue antecubital. Disección roma con pinzas de Halstedt curva para ubicar el paquete vasculonervioso. Una vez identificadas estas estructuras se separa la vena, la cual se refiere con dos suturas de seda 3-0, en forma proximal y distal, ligándola esta última y manteniéndola referida para lograr una mejor exposición del vaso. Se coloca por debajo de la basílica una sonda acanalada con el objeto de facilitar el corte en un tercio del vaso en forma transversa y se introduce el catéter (Veno-cath o Intra-cath) de calibre 19 ó 22 GA, dependiendo de la edad y peso del paciente, hasta dejarlo en posición central, corroborando su funcionamiento en ambos sentidos mediante la extracción de sangre y la administración de solución fisiológica al 0,9% ,sin que esta ofrezca resistencia. Se anuda el cabo proximal teniendo cuidado de no colapsar el catéter. Se realiza síntesis de la piel con seda 3-0 y se fija el catéter con la misma. Luego se aplica solución antiséptica (Yodo-povidona) y se coloca una gasa estéril. Se comprueba la posición final del catéter mediante la realización de una radiografía de tórax. Abordaje por flebotomía de la yugular externa: El paciente se coloca en igual posición a la descrita para el abordaje por punción supraclavicular. Se ubica la vena yugular externa, rotando la cara del niño en sentido contrario al vaso elegido. Asepsia y antisepsia. Infiltración del anestésico local (Lidocaína al 2%) en la unión del tercio superior y medio de la vena, en donde se realiza la incisión en la piel. Diéresis por planos hasta identificar a la vena yugular externa, disección de la misma y colocación de 2 referencias de seda 3-0. El resto del procedimiento es similar al descrito para la flebotomía de la basílica. Una vez realizado el abordaje venoso se anotaron los siguientes datos: Tiempo de duración para la realización del procedimiento, complicaciones inmediatas atribuibles al acceso venoso, colocación exitosa del catéter dado por posición central del mismo corroborado en la radiografía de tórax. Se incluyeron otros datos como son: edad, sexo, diagnóstico, motivo por el cual se colocó el catéter, tiempo de duración del mismo y motivo para su retiro.

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Fueron utilizados catéteres de poliuretano exclusivamente, calibre 19 y 22 GA; inyectadoras descartables de 1 y 6 cc. Lidocaína al 2%, gasas estériles, antiséptico local (solución de iodopovidona), guantes descartables, equipo de Cirugía menor, gorro, tapaboca, material de sutura (seda 3-0), cinta adhesiva. Las curas fueron practicadas por el personal de enfermería adscrito a cada área especifica. Plan de tabulación y análisis: A cada paciente se le aplicó un formato contentivo de: identificación, número de la historia clínica, edad, peso, sexo, Servicio solicitante, Diagnóstico clínico, motivo por el cual se realiza, tipo de acceso empleado, número de intentos, fecha y causa del retiro, complicaciones, posición de la punta del catéter en la radiografía de tórax y cultivo de la punta del catéter. Los resultados fueron tabulados y analizados estadísticamente mediante rangos, porcentajes, promedios y chi cuadrado. Las cuadros se realizaron basados en los objetivos específicos y en las características generales de la muestra estudiada.

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CAPITULO III

RESULTADOS: Se incluyeron en el estudio 92 pacientes divididos en 2 grupos: Grupo 1 al cual se le practicó acceso venoso por punción percutánea supraclavicular de la vena subclavia (n = 46) y el Grupo 2 sometidos a flebotomías de las venas basílica o yugular externa (n = 46). Todos los pacientes se encontraban hospitalizados en el Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”, en Barquisimeto, Estado Lara, durante el período de tiempo comprendido entre Octubre de 1999 a Diciembre del 2001. La venodisección practicada con mayor frecuencia fue la basílica (82,6%), y de ellas , el 52,6% fueron del lado derecho. El 97,8% de las punciones de la subclavia fue del lado izquierdo. Cuadro N.° 1: Distribución por sexo de los pacientes a quienes se realizó acceso venoso por punción de subclavia comparado a flebotomías basílica o yugular Octubre 1999 a Diciembre2001.

Sexo Flebotomía % Punción % Total % Masculino 24 52,1 31 67,3 55 59,7 Femenino 22 47,8 15 32,6 37 40,2 Total 46 99,9 46 99,9 92 99,9 chi cuadrado: 1,627 p: 0,202

10

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

Masculino Femenino

Flebotomía

Punción

Gráfico Nº 1: Distribución según sexo

El sexo predominante fue el masculino en ambos grupos (67,3% en el de punción y 52,1% en el de flebotomías). No existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto el sexo entre los dos grupos estudiados ( p : 0,202). Cuadro N.°2: Distribución por edad de los pacientes estudiados.

Edad Flebotomía % Punción % Total % Lactante menor 39 84,7 33 71,7 72 78,2 Lactante mayor 7 15,2 13 28,2 20 21,7 Total 46 99,9 46 99,9 92 99,9 chi cuadrado: 1,597 p : 0,206

El mayor porcentaje de accesos venosos correspondió a lactantes menores, con 84,7% para venodisección y 71,7% para la punción percutánea. El promedio de edad fue de 6 meses en el grupo sometido a punción y de 5,3 meses en el de flebotomías. Con respecto a los lactantes mayores, el promedio fue de 19 meses para el grupo de la punción y de 18 meses para los sometidos a flebotomías. Las edades oscilaron entre 1 mes y 23 meses en ambos grupos. No existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las edades entre los grupos estudiados (p: 0,206).

11

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

1 a 11 meses 12 a 23 meses

Gráfico Nº 2: Distribución por edad

Flebotomia

Puncion

Cuadro N.° 3: Distribución por peso de los pacientes estudiados.

Peso Flebotomía % Punción % Total % 1 a 4,9 Kilos 17 36,95 5 10,87 22 23,9 5 a 8,9 Kilos 22 47,83 29 63,04 51 55,4 9 a 12,9 Kilos 7 15,22 12 26,09 19 20,6 Total 46 100 46 99,9 92 99,9 chi cuadrado: 8,822 p: 0,012

El rango de peso fue de 1,2 a 10 kilos en el grupo sometido a flebotomía y el mismo osciló entre 2,1 a 12 kilos en el correspondiente al acceso por punción. El 47,8% de las venodisecciones fue realizado en pacientes con un peso entre 5 a 8,9 Kl. , mientras que para el grupo sometido a punción percutánea el mayor porcentaje (63,0%) se observó en igual rango de peso. Hubo diferencias estadísticamente significativas (p: 0,012) entre ambos grupos estudiados al comparar esta variable. El 97,8% de los catéteres colocados por flebotomía fueron de 19GA, igual diámetro se empleo en el 91,3% para las venopunciones percutáneas. En el resto de los lactantes se utilizó el calibre 22GA.

12

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

1 a 4,9 kg 5 a 8,9 kg 9 a 12,9

Gráfico Nº 3: Distribución por peso

Flebotomia

Puncion

Cuadro N.° 4: Distribución por diagnóstico clínico de los pacientes estudiados.

Diagnostico Flebotomía % Punción % Total % Deshidratación 18 39,1 12 26 30 32,6 Pre-operatorio 7 15,2 13 28,2 20 21,7 Neoplasia 1 2,1 3 6,5 4 4,3 Infección 29 63 25 54,3 54 58,6 Quemaduras 1 2,1 2 4,3 3 3,2 Politraumatismo 0 0 3 6,5 3 3,2 Emponzoñamiento por escorpión

0

0

1

2,1

1

1

Los diagnósticos que predominaron fueron: 1) Infecciosos con 63% en los lactantes sometidos a venodisección y 54,3% para la venopunción percutánea, 2) Deshidratación (39,1% flebotomías y 26% punción) y 3) Preoperatorio (15,2 % en flebotomías y 21,7% subclavia). Sepsis, neuroinfección y neumonías destacaron entre las principales causas por lo cual fue solicitado el procedimiento invasivo en estudio. El segundo lugar lo ocupó la deshidratación acompañada de desequilibrio hidro-electrolítico secundaria a enfermedad diarreica. Entre las causas quirúrgicas encontramos: Malformaciones congénitas tipo hidrocefalia, mielomeningocele, eventración diafragmática, hernia inguinal incarcerada en un lactante menor con cardiopatía congénita cianógena, neoplasia intraabdominal (rabdomiosarcoma, neuroblastoma). Varios de los lactantes incluidos en el estudio poseían más de una patología asociada.

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Gráfico Nº 4: Distribución por Diagnóstico

0,00%20,00%40,00%60,00%80,00%

100,00%120,00%140,00%

Deshid

ratac

ion

Preop

erato

rio

Neopla

sia

Infe

ccion

Quem

adur

as

Traum

atism

o

Empo

nzoñ

a...

Puncion

Flebotomia

Cuadro N.° 5: Distribución por servicio solicitantes de los pacientes estudiados.

Servicio Flebotomía % Punción % Total % Pediatria 24 52,1 17 36,9 41 44,5 Observación 12 26 5 10,8 17 18,4 Urgencias 3 6,5 13 28,2 16 17,3 U.C.I. 4 8,6 5 10,8 9 9,7 Cirugía Pediátrica 3 6,5 6 13 9 9,7 Total 46 99,7 46 99,7 92 99,6

El servicio con mayor número de solicitud para el abordaje venoso fue el correspondiente al área de hospitalización de Pediatría, con un total de 44,5%. El segundo lugar es ocupado por Observación con el 18%, seguido del servicio de Urgencias Pediátricas (17,3%). La unidad de cuidados intensivos y el servicio de Cirugía Pediátrica ocupan el cuarto lugar (9,7% para cada uno).

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0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%

100,00%

Pediatria Observacion Urgencias UCI Cirugia

Puncion

Flebotomia

Gráfico Nº 5: Distribución por Servicio

Cuadro N.°6: Distribución por indicaciones en los pacientes estudiados. Indicación Flebotomía % Punción % Total % Monitoreo 0 0 7 15,2 7 7,6 Nutrición Parenteral

0 0 5 7,6 5 5,4

Tratamiento 46 100 41 89,1 87 94,5

La principal indicación de la cateterización venosa fue para cumplir tratamiento endovenoso en el 94,5% de los lactantes estudiados. Sólo el 7,6% correspondió a monitorización hemodinámica.

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0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Monitoreo NPT Tratamiento

Flebotomia

Puncion

Gráfico Nº 6: Distribución según Indicación

Cuadro N.°7: Distribución de acuerdo al N.° de intentos en los pacientes estudiados ____________________________________________________________________

Nª Intentos Flebotomía % Punción % Total % 1 45 97,8 43 93,4 88 95,6 2 1 2,1 2 4,3 3 3,2

Fracaso 0 0 1 2,1 1 1 Total 46 99,9 46 99,8 92 99,8

El número de intentos en la cateterización por punción supraclavicular de la vena subclavia osciló entre 1 y 2 intentos, con un índice de efectividad del 93,4%. En dos lactantes (4,3%) se logró avanzar el catéter en la segunda oportunidad. En el 2,1% fue necesaria la realización de una flebotomía en basílica izquierda, ya que hubo dificultad para realizar el abordaje central. Dicho paciente fue un lactante menor de 10 meses, desnutrido y séptico. En relación con las flebotomías, la efectividad fue del 97,8%.

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20,00%

40,00%

60,00%

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100,00%

1 2 Fracaso

Gráfico Nº 7: Distribución según Nº de Intentos.

Flebotomia

Puncion

Cuadro N.°8: Distribución según ubicación de la punta del catéter en los pacientes estudiados.

Posición Flebotomía % Punción % Total % Central 43 93,4 44 95,6 87 94,5

No Central 3 6,5 2 4,3 5 5,4 Total 46 99,9 46 99,9 92 99,9

En el control radiológico posterior al acceso venoso se evidenció la presencia de la punta del catéter en posición central en el 94,5% de los casos. En el 5,4% restante de la muestra estudiada , el catéter quedo a nivel de la subclavia (3 pacientes con flebotomía en basílica) y hubo un caso en que la punta se dirigió hacia la vena yugular interna (2,1% en punción supraclavicular). El paciente en el cual no fue posible canular la subclavia fue incluido en el grupo de No central por intento fallido.

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80,00%

100,00%

Central No Central

Gráfico Nº 8: Distribución por ubicación de la punta del catéter.

Flebotomia

Puncion

Cuadro N.°9: Distribución según complicaciones en los pacientes estudiados. ____________________________________________________________________

Complicación Flebotomía % Punción % Total % No Complicada 45 97,8 44 95,6 89 96,7 Punción Arterial 1 2,1 0 0 1 1

Hidrotórax 0 0 1 2,1 1 1 Total 46 99,9 45 97,8 91 98,7

El porcentaje de procedimientos no complicados fue de 97,8% en el grupo de pacientes con flebotomías y 95,6% en el de punciones percutáneas de la vena subclavia. Ocurrió una punción arterial durante la realización de una flebotomía en basílica (2,1%). Inicialmente fue tratada con compresión, pero en vista de persistir el sangrado a través de la misma transcurrido 3 minutos, se procedió a suturarla con Prolene 6-0, con evolución satisfactoria (buen llenado capilar, pulso radial presente y simetrico, normotérmico) comprobada durante la permanencia hospitalaria (8 días). Posterior a una punción percutánea de la vena subclavia izquierda en una lactante menor de 2 meses, se observó un hidrotórax ipsilateral, desarrollado después de las 6 horas del abordaje venoso. En la proyección radiológica inicial, el catéter se visualizó normoinserto y en posición central (vena cava superior), este caso corresponde al 2,1% de las complicaciones por punción. No fue incluida en el cuadro la canulazión fallida por punción percutánea, y no hubo complicación a pesar de los intentos realizados.

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40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

No Complicado Puncion Arterial Hidrotorax

Gráfico Nº 9: Distribución según complicaciones

Flebotomia

Puncion

Cuadro N.°10: Distribución de los pacientes según el motivo por el cual se retiró el catéter. Causa de Retiro Flebotomía % Punción % Total %

Mejoría 44 95,6 40 88,8 84 92,3 Muerte 2 4,3 2 4,4 4 4,3 Cambio 0 0 2 4,4 2 2,1

Complicación 0 0 1 2,2 1 1 Total 46 99,9 45 99,8 91 99,7

En el cuadro anterior no fue incluido el paciente con intento fallido de abordaje supraclavicular. La principal causa para el retiro del catéter fue la mejoría clínica, con un 92,3%. En el 4,3% los pacientes fallecieron debido a su patología de ingreso (sepsis). El 2,1% fue cambiado por un catéter Trilumen en cada caso, y debido a diámetros diferentes entre los catéteres empleados, no fue posible el cambio por técnica de Seldinger. En la lactante menor con hidrotórax, el catéter fue retirado por dicha causa.

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0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

Mejoria Muerte Cambio Complicacion

Gráfico Nº 10 Distribución según motivo de retiro del catéter

Flebotomia

Puncion

Cuadro N.° 11: Distribución de los pacientes estudiados según el tiempo para realizar el procedimiento

Tiempo Flebotomía % Punción % Total % 1 a 15 minutos 20 43,4 44 95,6 64 70,3

16 ó más minutos 26 56,5 1 2,1 27 29,3 Total 46 99,8 45 97,7 91 99,6

chi cuadrado: 29,59 p: 0,0000001

El mayor porcentaje de los pacientes sometidos al acceso de la subclavia se encontró en el grupo de 0 a 15 minutos, con un 95,6%. El rango de tiempo osciló entre 5 a 20 minutos en la realización de la punción, con un promedio de 8,4 minutos. El mayor tiempo empleado fue de 20 minutos. Con respecto a las flebotomías, el mayor porcentaje correspondió a 16 ó + minutos (56,5%). El rango se encontró entre 15 a 70 minutos, con un promedio de 16,9 minutos. Hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos estudiados con respecto al tiempo para ejecutar el acceso venoso (p: 0,0000001). Para ambos grupos estudiados, la permanencia del catéter fue en promedio de 8,9 días, debido a la mejoría clínica y a la conducta ya pre-establecida en los diferentes Servicios en donde retiran el catéter a los 8 días para evitar la sepsis asociada al catéter. No fueron realizados cultivos de la punta del catéter en la mayoría de los casos, debido a déficit en los materiales en Microbiología, así como no disponer de este servicio las 24 horas del día y, en ocasiones, el retiro del mismo fue realizado por el personal de enfermería; por tal motivo este parámetro no es contemplado en este estudio.

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0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

1 a 15 minutos 16 o + minutos

Gráfico Nº 11: Distribución según tiempo para realizar el procedimiento.

Flebotomia

Puncion

CAPITULO IV

DISCUSIÓN: La vía percutánea para la realización de los abordajes venosos centrales es el acceso preferido en la actualidad tanto para los pacientes en edad pediátrica como en adultos debido a que la misma resulta más rápida, fácil y segura en manos experimentadas, cuando se compara con el abordaje periférico central mediante las flebotomías de las venas de los miembros tanto superior (basílica y cefálica) como inferior (safenas menor y mayor, femoral) (1,2,3,4,5 y 7). Desde el año de 1945, cuando fue instalado por vez primera un catéter de plástico (2) se han difundido las ventajas de esta técnica sobre la venodisección. Groff, en 1974, define al acceso vascular de la vena subclavia como la vía preferida en niños “sin” venas periféricas y que requieren de períodos prolongados de tratamiento endovenoso, ya que en manos expertas se insertan fácilmente y con seguridad. La vía de abordaje seleccionada para el presente estudio resulta poco común, ya que principalmente es empleada en adultos. En recientes estudios, como lo señala Olivar-López y colaboradores (1997), esta técnica puede ser empleada aún en infantes de bajo peso (1,9 Kg), siendo el menor peso en nuestra muestra de 2,1 kg. Doglio et al. (1989) señala que la punción de la vena subclavia permite el ingreso inmediato a un vaso de gran calibre y elevado flujo, utilizando con mayor frecuencia el lado izquierdo por su condición de operador diestro, exponiendo el dorso de la mano guía a la cara anterior del tórax, creando un mejor ángulo. Gauderer y Stellato (1985) describen una disminución en la angulación de los vasos a nivel del abordaje de la subclavia izquierda, siendo esta la causa de su preferencia para este acceso (8). Este fue el lado más empleado en nuestro caso (97,8%). Aún mediante la realización de flebotomías en pacientes menores de 28 días y de muy bajo peso, resulta difícil la canulación venosa debido al pequeño diámetro de sus vasos, por lo que estos pacientes fueron excluidos del plan de estudio, ya que a todos (n = 40) se les realizó flebotomía en la vena yugular externa preferiblemente, debido a que no disponemos de material adecuado, como por ejemplo el Punzocath N.°24GA, cuyo diámetro interno es de 0,7mm (7), lo que facilita la colocación percutánea. Los pacientes comprendidos entre las edades de 24 meses a 12 años, fueron sometidos principalmente a punción percutánea de la vena subclavia por abordaje supraclavicular (n = 62), por no disponer de catéteres largos para realizar el abordaje periférico central mediante venodisección. En ambos grupos de niños sometidos a la inserción del Venocath predominó la etapa de lactante menor , con un promedio de 6 meses para los colocados por punción y de 5,3 meses en los de flebotomía, lo que resulta de especial importancia para considerar esta vía de acceso como una opción óptima en menores de 24 meses. El promedio del peso en nuestra

21

investigación fue de 7,5 Kgrs en el acceso percutáneo (39,1%), con un rango de peso entre 2,1 a 12 CNRS., valor por debajo de los parámetros señalados en otras series (promedio13,5 y 22 kgrs.) (2, 10).

El calibre del catéter fue de 19 GA principalmente, ya que el diámetro del mismo depende de la edad y peso del paciente, parámetro igualmente considerado en otros estudios (2,3,7,8), oscilando entre 14 a 22GA.

No hubo diferencias significativas entre los diagnósticos señalados por la literatura consultada y nuestra experiencia, pero si hubo variación en cuanto a las indicaciones. El acceso venoso central esta principalmente indicado para el monitoreo hemodinámico, seguido de la infusión de soluciones hiperosmolares que puedan ser irritantes si se administran por venas de pequeño calibre (2,3,4,5,6,7,8,9, 10,11,12,14) como en los casos de pacientes que requieren de nutrición parenteral. Obtuvimos 94,5% de casos solicitadas para tratamiento endovenoso, principalmente hidratación parenteral, hemoderivados y antibióticoterapia). Esto puede ser explicado debido a que el 44,5% fue solicitados por los servicios de hospitalización de Pediatría, y las áreas más críticas, como son Urgencias Pediátrica y la Unidad de Cuidados Intensivos, en donde ingresan a los pacientes más críticos, que ameritan de manejo hemodinámico, disponen de personal médico capacitado para realizar dicho procedimiento y sólo se incluyeron los realizados por el autor.

Desde el punto de vista de la efectividad en los abordajes por punción supraclavicular de la vena subclavia, evaluados por el número de intentos con éxito (93,4% al primer intento) y la posición central de la punta del catéter a nivel de la vena cava superior o en la unión de esta con la aurícula derecha (95,6%), podemos considerar que la técnica per se es ampliamente efectiva para tal fin, al igual que lo señalado por Olivar-López y col, (1997), así como por Alvarado-Díez et al (1993) entre otros. Al cuantificar el tiempo para la realización de los diferentes procedimientos se demostró que la punción percutánea por vía supraclavicular es más rápida que los abordajes por flebotomía ( promedio de 8, 4 minutos por punción y de 16, 9 minutos para las venodisección). En los estudios revisados no esta reportada esta variable.

El control radiológico de tórax ha superado a la fluoroscopia para la determinación de la punta del catéter, así como para descartar o diagnósticar complicaciones inherentes al procedimiento. Se debe destacar que estas complicaciones pueden aparecer tardíamente, en un período de 48 horas. Hubo un caso en que a pesar de estar normoinserto el catéter, presentó a las 6 horas un hidrotórax, manejado con toracostomía mínima durante 24 horas, con resolución satisfactoria. Este ocurrió en una lactante de 2 meses y de peso 2,8 Kg. Se atribuyó a lesión del vaso por ser el calibre de la aguja empleada N.° 19, mientras que en estos casos se prefiere calibres menores ( 5 ,7). La punción arterial rara vez es descrita

22

como complicación de los accesos venosos (5,7) ,pero en nuestra experiencia ocurrió en el 1%, posterior a la venodisección de la basílica. Las complicaciones observadas fueron significativamente menores a las descritas en otros estudios (1 al 22).

La sepsis secundaria a la puerta de entrada por catéter central por punción percutánea o por flebotomía no fue documentada en estos casos, ya que fue un dato incompleto, por no cultivar la punta del catéter y / o con la toma de muestra sanguínea a través del mismo.

La causa del retiro del catéter fue debido a mejoría, con un promedio de 8,9 días, retirándose siempre que sea posible en forma precoz, como conducta en nuestro Hospital, aunque se ha descrito la permanencia venosa de catéteres hasta por 34 días. Para ello influye el material del catéter (Silastic), el cual puede permanecer hasta 103 días (11). En este estudio, los catéteres empleados fueron de Poliuretano debido a que es el material con el que contamos en este centro hospitalario. Gauderer (1992) señala que a consecuencia de su rigidez irritan el endotelio vascular y el sitio de salida, con gran posibilidad de trombosis, infección y además, pueden acodarse.

El acceso venoso por punción percutánea supraclavicular de la subclavia requiere de menor instrumental quirúrgico (Tijera de Mayo, pinzas de disección finas, y Porta-agujas) en comparación al empleado para cualquiera de las flebotomías ( 2 Pinzas de Halstedt curvas y 2 rectas, sonda acanalada, mango de bisturí, tijera de Mayo, pinzas de disección finas y porta-agujas). El resto de materiales es común para ambos: Campo estéril, gasas estériles, inyectadoras descartables, antiséptico tópico, Lidocaína al 2%, guantes quirúrgicos.

Una de las limitantes para el abordaje por punción percutánea supraclavicular de la vena subclavia esta representada por la posición inmóvil y en Trendelenburg que debe adoptar el paciente, por lo que en ocasiones amerita sedación, siendo utilizado para ello Diazepan, Meperidina o Hidrato de Cloral, exceptuando aquellos casos realizados en quirófano. Rodríguez-Balderrama y col. (1993) emplean Flunitrazepan. Para las venodisecciones no se utiliza sedación.

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CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

.- El acceso venoso por punción percutánea supraclavicular de la vena subclavia es un procedimiento seguro, fácil y rápido de abordaje central.

.- Todo personal médico al cuidado de pacientes críticamente enfermos debe adquirir destreza para realizar un acceso percutáneo , y esta vía resulta en una buena opción.

.- El conocimiento de la anatomía de los grandes troncos venosos, seguidos de la ubicación del paciente en la posición adecuada, inmóvil, preferiblemente bajo sedación , siguiendo estrictamente las normas de asepsia y antisepsia, además del empleo del material idóneo para tal fin, permitirán el éxito en este abordaje.

.- Como todo procedimiento invasivo, no esta exento de complicaciones y deberá sopesarse los factores de riesgo-beneficio antes de su colocación, así como preconizar el retiro precoz una vez superada la etapa crítica.

.- Deberá preferirse la punción percutánea a la flebotomía ya que no se sacrifican las venas canuladas.

.- No existe contraindicación absoluta para realizar la punción percutánea supraclavicular de la vena subclavia.

.- En pacientes de muy bajo peso recomendamos la flebotomía como principal vía de acceso central, en vista del pequeño calibre de sus vasos, hasta no disponer de dispositivos de diámetro adecuado, para evitar complicaciones.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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HOJA DE RECOLECCION DE DATOS.

Identificación: N.° de Historia:

Edad: Peso: Sexo: Servicio:

Diagnóstico:

Motivo por el cual se realiza el acceso venoso: Monitoreo NPT Otro

Tipo de Acceso Venoso: Subclavia: Derecha Izquierda:

Basílica: Derecha Izquierda:

Yugular Externa: Derecha Izquierda:

N.° de Intentos:

Fecha de colocación: Fecha de Retiro:

Motivo de Retiro del Catéter:

Complicaciones:

Radiografía de Tórax: Posición Central No Central

Hemocultivo: Cultivo Punta del Catéter:

INDICE

Capítulo Página

Agradecimiento...................................................................................iv

Índice...................................................................................................v

Índice de Cuadros...............................................................................vi

Indice de Ilustraciones........................................................................vii

Resumen..............................................................................................1

I. Introducción.........................................................................................2

Planteamiento del Problema................................................................ 4

Objetivos..............................................................................................5

Hipótesis.............................................................................................5

Variables.............................................................................................6

II. Marco Metodológico...........................................................................7

Plan de Tabulación y Análisis............................................................9

III. Resultados.........................................................................................10

IV. Discusión...........................................................................................21

V. Conclusiones y Recomendaciones....................................................24

Referencias Bibliográficas................................................................25

Anexo................................................................................................26

v

v

INDICE DE CUADROS:

Cuadros: Página

N.° 1: Distribución por sexo en pacientes a quienes se les realizó acceso

punción de la subclavia en comparación a las flebotomías basílica o

yugular ........................................................................................................ .10

N.° 2: Distribución por edades en los pacientes estudiados..................................... 11

N.° 3: Distribución según el peso en los pacientes estudiados................................. 12

N.° 4: Distribución según diagnóstico clínico de los pacientes estudiados.............. 13

N.° 5: Distribución por servicio solicitante en pacientes estudiados........................ 14

N.° 6: Distribución según indicación del acceso venoso en pacientes estudiados... 15

N.° 7: Distribución de acuerdo al N.° de intentos de los accesos venosos .............. .16

N.° 8 Distribución según la posición de la punta del catéter en pacientes estudiados17

N.° 9 Distribución según complicaciones en los pacientes estudiados.......................18

N.°10 Distribución por motivo de retiro del catéter en pacientes estudiados..............19

N.°11 Distribución de pacientes según el tiempo para realizar el procedimiento.......20

vi

INDICE DE ILUSTRACIONES:

Gráficos: Página

N.° 1: Distribución por sexo.................................................................................... .10

N.° 2: Distribución por edades................................................................................ 11

N.° 3: Distribución según el peso............................................................................ 12

N.° 4: Distribución según diagnóstico .................................................................... 13

N.° 5: Distribución por servicio ............................................................................. 14

N.° 6: Distribución según indicación ..................................................................... 15

N.° 7: Distribución de acuerdo al N.° de intentos................................... .............. .16

N.° 8 Distribución según la posición de la punta del catéter ....................................17

N.° 9 Distribución según complicaciones .................................................................18

N.°10 Distribución por motivo de retiro del catéter .................................................19

N.°11 Distribución de pacientes según el tiempo para realizar el procedimiento.....20

vii

CURRÍCULUM VITAE

Candidata para Obtener el Título como Especialista en Cirugía Pediátrica.

Trabajo Especial de Grado: Acceso Venoso Central: Comparación entre la punción percutánea de la vena subclavia por abordaje supraclavicular y las flebotomías de las venas basílicas y yugular externa en pacientes pediátricos críticamente enfermos.

Obtuve el Título de Médico Cirujano en la Universidad Nacional Experimental “Francisco de Miranda”, el 22 de Julio de 1987.

Desempeñe el cargo de Médico Rural en la Población de Jadacaquiva, Estado Falcón, desde Noviembre de 1987 a Noviembre de 1988. Luego laboré como Médico Interno desde Diciembre de 1988 a Diiembre de 1989, en el Hospital General “Dr. Alfredo Van Grieken”, en Coro, Estado Falcón.

En Julio de l994 obtuve el Título Universitario de Cirujano General en la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”.

A N E X O S

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