Drainage Intraabdominal Infection

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  • 8/13/2019 Drainage Intraabdominal Infection

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    A METHOD FOR DETERMINING THE QUESTION OF DRAINAGEIN INTRA ABDOMINAL INFECTION

    BY A B R A H A M 0 . W I L E N S K Y , M . D .NDB E N J A M I N N . B E R G , M . D .

    O F NEW Y o R K , N . Y .FROM THE SURGICAL SERVICE OF MOUNT SINAI HOSPITAL NEW YORK N . T .

    THE q u e s t i o n o f d r a i n a g e i n c a s e s o f a c u t e i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n i s o fp a r a m o u n t i m p o r t a n c e . I n p r a c t i c a l s u r g e r y o n e i s c o n f r o n t e d w i t h t h em u c h l a r g e r n u m b e r o f c a s e s i n w h i c h t h e c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e l o c a l f i n d i n g sm a k e t h e i n s t i t u t i o n o f d r a i n a g e i m p e r a t i v e ; t h e s e i n c l u d e t h e v a r i o u s f o r m so f p e r f o r a t i v e l e s i o n s a s s o c i a t e d w i t h m a r k e d p e r i t o n e a l c o n t a m i n a t i o n , f r a n ka b s c e s s e s a n d o o z i n g s u r f a c e s . A s i d e f r o m t h e s e , t h e r e r e m i n s a g r o u p o fb o r d e r l i n e c a s e s i n w h i c h t h e q u e s t i o n o f d r a i n a g e a l w a y s a r i s e s a n d f o rw h i c h t h e o l d d i c t u m w h e n i n d o u b t , d r a i n s t i l l h o l d s g o o d .

    I n t h i s c o m m u n i c a t i o n a s i m p l e r a p i d m e t h o d i s d e s c r i b e d t o a i d i n t h ed e c i s i o n o f p r i m a r y c l o s u r e o r d r a i n a g e i n t h e s e b o r d e r l i n e c a s e s . T h e m e t h o dc o n s i s t s i n m a k i n g s m e a r s d i r e c t l y f r o m t h e s u r f a c e s o f t h e i n v o l v e d v i s c u sa n d f r o m a n y p e r i t o n e a l e x u d a t e w h i c h may b e p r e s e n t a t t h e t i m e o f o p e r a -t i o n . U t i l i z i n g a r a p i d s t a i n , t h e p r e s e n c e , o r a b s e n c e , o f o r g a n i s m s i sd e t e r m i n e d m i c r o s c o p i c a l l y . ( I n t h i s s t u d y t h e c u l t u r e m e t h o d w a s u t i l i z e dm e r e l y f o r c o n t r o l p u r p o s e s . S i m i l a r t o t h e C a r r e l t e c h n i c f o r t h e d e t e r -m i n a t i o n o f t h e d e g r e e o f i n f e c t i o n i n w o u n d s , t h e m e t h o d t t e m p t s t o a s c e r -t a i n a p p r o x i m a t e l y t h e d e g r e e o f i n f e c t i o n o f t h e o p e r a t i v e f i e l d b y t h e n u m b e ro f o r g a n i s m s f o u n d p e r m i c r o s c o p i c f i e l d . W i t h t h e o b s e r v a t i o n o f a s u f f ic i e n t l y l a r g e n u m b e r o f c a s e s t h e d e t e r m i n a t i o n o f t h e g r e a t e s t n u m b e r o fo r g a n i s m s p e r f i e l d c o m p a t i b l e w i t h t h e s a f e p r i m a r y c l o s u r e o f t h e p e r i -t o n e a l c a v i t y b e c o m e s p o s s i b l e .

    C a s e s o f a p p e n d i c i t i s w e r e c h o s e n f o r s t u d y b e c a u s e t h e y c o n s t i t u t e t h em o s t common f o r m o f i n t r a p e r i t o n e a l i n f e c t i o n a n d p r e s e n t t h e p r o b l e m o fd r a i n a g e m o s t o f t e n . T h e t o t a l n u m b e r o f c a s e s s t u d i e d i s 4 6 . A t M o u n tS i n a i H o s p i t a l c a s e s o f a p p e n d i c i t i s a r e c l a s s i f i e d a s f o l l o w s :i . A c u t e c a t a r r h a l f o r m s .2 . C h r o n i c a p p e n d i c i t i s ; i n c l u d i n g c h r o n i c c a t a r r h a l f o r m s , c h r o n i c o b l i t -e r a t i v e f o r m s , a n d t h o s e w i t h p e r i - a p p e n d i c u l a r a d h e s i o n s .3 . A c u t e d i f f u s e i n f l a m m a t o r y a n d s u p p u r a t i v e f o r m s ; i n c l u d i n g s o - c a l l e de m p y e m a t a ; w i t h a n d w i t h o u t p e r i t o n e a l e x u d a t e .4 . P e r f o r a t i v e a n d g a n g r e n o u s f o r m s w i t h a n d w i t h o u t p e r i t o n i t i s .5 . T h r o m b o t i c f o r m s .T h e q u e s t i o n o f d r a i n a g e n e v e r o c c u r s i n t h e c a s e s o f g r o u p s o n e a n d t w oa n d i t i s a l w a y s p o s s i b l e t o c l o s e t h e w o u n d p r i m a r i l y . C a s e s i n t h e s e g r o u p s5 5 8

  • 8/13/2019 Drainage Intraabdominal Infection

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    DRAINAGE IN INTRA ABDOMINAL INFECTIONh a v e s e r v e d f o r c o n t r o l p u r p o s e s . C a s e s f a l l i n g i n g r o u p s f o u r a n d f i v ep r a c t i c a l l y a l w a y s n e e d t o b e d r a i n e d ; t h e s e , t o o , h a v e f u n c t i o n a t e d a s c o n -t r o l o b s e r v a t i o n s .

    T h e q u e s t i o n o f d r a i n a g e c o m e s u p r e p e a t e d l y i n t h e c a s e s c o m p o s i n gg r o u p t h r e e . Many o f t h e s e c a s e s n e e d t o b e d r a i n e d ; man y o f t h e s e c a s e sf r a n k l y n e e d n o t b e d r a i n e d . B e t w e e n t h e s e l a t t e r t w o s u b g r o u p s i s a t h i r ds u b g r o u p c o n t a i n i n g t h e c a s e s w h i c h c o n c e r n u s m os t l y i n t h i s r e p o r t .

    T h e r e w e r e i i c a s e s o f t h e s e b o r d e r l i n e k i n d i n t h e t o t a l n u m b e r s t u d i e d .T h e f a c t s r e g a r d i n g t h e g r o s s p a t h o l o g i c a l a p p e a r a n c e o f t h e a p p e n d i x a n do p e r a t i v e f i e l d a s c o m p a r e d w i t h t h e v i s i b l e b a c t e r i o l o g i c a l c o n t e n t o f t h es m e a r s m a d e a t o p e r a t i o n , a r e a s f o l l o w s :

    G r os s P a t h o l o g yi . A c u t e s u p p u r a t i v e a p p e n d i c i t i s ; m u c o s a d e e p l y i n -f l a m e d a n d c o v e r e d w i t h a p u r u l e n t e x u d a t e ;m u s c u l a r i s t h i c k e n e d ; s e r o s a i n f l a m e d .

    2 . A c u t e d i f f u s e i n f l a m m a t i o n ; n o e x u d a t e .3 . T i p o f a p p e n d i x a c u t e l y i n f l a m e d f o r a d i s t a n c e o f

    o n e i n c h ; s e r o s a c o v e r e d w i t h f i b r i n o - p l a s t i ce x u d a t e .4 . A c u t e s u p p u r a t i v e a p p e n d i x ; m u c o s a n e c r o t i c ;

    c o v e r e d w i t h p u r u l e n t e x u d a t e ; s m a l l s e r o u sp e r i t o n e a l e x u d a t e .5 . A c u t e e m p y e m a i n a d i f f u s e l y i n f l a m e d o r g a n ;s e r o s a c o v e r e d w i t h f i b r i n o - p l a s t i c e x u d a t e .6 . A c u t e d i f f u s e i n f l a m m a t i o n ; s e r o s a c o v e r e d w i t hf i b r i n o - p l a s t i c e x u d a t e ; s m a l l a m o u n t o f f r e et u r b i d p e r i t o n e a l e x u d a t e .7 . A c u t e d i f f u s e i n f l a m m a t i o n ; m u c o s a c o v e r e d w i t hp u r u l e n t e x u d a t e ; s m a l l a m o u n t o f s e r o - s a n g -u i n e o u s f l u i d p r e s e n t i n p e r i t o n e a l c a v i t y .8 . A c u t e s u p p u r a t i v e a p p e n d i c i t i s ; m u c o s a c o v e r e d

    w i t h p u r u l e n t e x u d a t e ; m u s c u l a r i s t h i c k e n e d ;s e r o s a i n f l a m e d ; n o f r e e f l u i d .9 . A c u t e s u p p u r a t i v e a p p e n d i c i t i s ; m u c o s a n e c r o t i ca n d c o v e r e d w i t h p u r u l e n t e x u d a t e ; m u s c u l a r i st h i c k e n e d ; s e r o s a i n f l a m e d ; s m a l l a m o u n t o ft h i n f r e e f l u i d p r e s e n t .

    i o . A c u t e d i f f u s e i n f l a m m a t i o n ; s m a l l s e r o - p u r u l e n te x u d a t e .i i . A c u t e d i f f u s e i n f l a m m a t i o n ; s m a l l f i b r i n o - p u r u -l e n t e x u d a t e .

    S m e a rN e g a t i v e f o r o r g a n i s m s .Few p u s c e l l s p r e s e n t .N e g a t i v ec e l l s .N e g a t i v ec e l l s .N e g a t i v ec e l l s .N e g a t i v ec e l l s .N e g a t i v ec e l l s .N e g a t i v ec e l l s .N e g a t i v e

    c e l l s .N e g a t i v ec e l l s .

    N e g a t i v ec e l l s .

    f o r b a c t e r i a a n d p u sf o r b a c t e r i a a n d p u s

    f o r b a c t e r i a a n d p u s

    f o r b a c t e r i a a n d p u sf o r b a c t e r i a a n d p u s

    f o r b a c t e r i a a n d p u s

    f o r b a c t e r i a a n d p u s

    f o r b a c t e r i a a n d p u s

    f o r b a c t e r i a a n d p u sO c c a s i o n a l G r a m - n e g a t i v e b a -c i l l u s a n d f e w p u s c e l l s .

    S u m m a r y . - I n t h e f o r e g o i n g i i c a s e s t h e g r o s s p a t h o l o g y i n d i c a t e d a na c u t e d i f f u s e i n f l a m m a t o r y r e a c t i o n w h i c h i n s o m e w e n t on t o v a r i o u s g r a d e so f s u p p u r a t i o n . P e r i t o n e a l e x u d a t e s w e r e p r e s e n t i n s o m e . I n a l l e x c e p t o n e ,5 5 9

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    R H M 0 . W I L F : N S K Yn o b a c t e r i a w e r e d e m o n s t r a b l e i n t h e s m e a r ; i n t h e e x c e p t i o n o n l y a n o c c a -s i o n a l o r g a n i s m w a s s e e n . No o n e o f t h e s e c a s e s w a s d r a i n e d a t t h e c l o s e o ft h e o p e r a t i o n a n d t h e p o s t - o p e r a t i v e c o u r s e w a s u n c o m p l i c a t e d i n a n y w a y i na n y o n e o f t h e m .

    I n t e n c a s e s f a l l i n g i n g r o u p s f o u r a n d f i v e w h i c h w e r e s t u d i e d t h e f a c t sw e r e a s f o l l o w s :G r o s s P a t h o l o g yI . G a n g r e n o u s a p p e n d i c i t i s w i t h a b s c e s s ; t h i c k f o u l

    p u s p r e s e n t .2 . G a n g r e n o u s a p p e n d i c i t i s w i t h p e r f o r a t i o n a n dp u r u l e n t p e r i t o n i t i s .3 . G a n g r e n o u s a p p e n d i c i t i s w i t h p e r f o r a t i o n a n dp e r i t o n i t i s .

    4 . A c u t e s u p p u r a t i v e a p p e n d i c i t i s w i t h f i b r i n o - p u r u -l e n t p e r i t o n i t i s .5 . G a n g r e n o u s a p p e n d i c i t i s w