8/13/2019 Drainage Intraabdominal Infection

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A METHOD FOR DETERMINING THE QUESTION OF DRAINAGEIN INTRA ABDOMINAL INFECTION

BY A B R A H A M 0 . W I L E N S K Y , M . D .NDB E N J A M I N N . B E R G , M . D .

O F NEW Y o R K , N . Y .FROM THE SURGICAL SERVICE OF MOUNT SINAI HOSPITAL NEW YORK N . T .

THE q u e s t i o n o f d r a i n a g e i n c a s e s o f a c u t e i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n i s o fp a r a m o u n t i m p o r t a n c e . I n p r a c t i c a l s u r g e r y o n e i s c o n f r o n t e d w i t h t h em u c h l a r g e r n u m b e r o f c a s e s i n w h i c h t h e c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e l o c a l f i n d i n g sm a k e t h e i n s t i t u t i o n o f d r a i n a g e i m p e r a t i v e ; t h e s e i n c l u d e t h e v a r i o u s f o r m so f p e r f o r a t i v e l e s i o n s a s s o c i a t e d w i t h m a r k e d p e r i t o n e a l c o n t a m i n a t i o n , f r a n ka b s c e s s e s a n d o o z i n g s u r f a c e s . A s i d e f r o m t h e s e , t h e r e r e m i n s a g r o u p o fb o r d e r l i n e c a s e s i n w h i c h t h e q u e s t i o n o f d r a i n a g e a l w a y s a r i s e s a n d f o rw h i c h t h e o l d d i c t u m w h e n i n d o u b t , d r a i n s t i l l h o l d s g o o d .

I n t h i s c o m m u n i c a t i o n a s i m p l e r a p i d m e t h o d i s d e s c r i b e d t o a i d i n t h ed e c i s i o n o f p r i m a r y c l o s u r e o r d r a i n a g e i n t h e s e b o r d e r l i n e c a s e s . T h e m e t h o dc o n s i s t s i n m a k i n g s m e a r s d i r e c t l y f r o m t h e s u r f a c e s o f t h e i n v o l v e d v i s c u sa n d f r o m a n y p e r i t o n e a l e x u d a t e w h i c h may b e p r e s e n t a t t h e t i m e o f o p e r a -t i o n . U t i l i z i n g a r a p i d s t a i n , t h e p r e s e n c e , o r a b s e n c e , o f o r g a n i s m s i sd e t e r m i n e d m i c r o s c o p i c a l l y . ( I n t h i s s t u d y t h e c u l t u r e m e t h o d w a s u t i l i z e dm e r e l y f o r c o n t r o l p u r p o s e s . S i m i l a r t o t h e C a r r e l t e c h n i c f o r t h e d e t e r -m i n a t i o n o f t h e d e g r e e o f i n f e c t i o n i n w o u n d s , t h e m e t h o d t t e m p t s t o a s c e r -t a i n a p p r o x i m a t e l y t h e d e g r e e o f i n f e c t i o n o f t h e o p e r a t i v e f i e l d b y t h e n u m b e ro f o r g a n i s m s f o u n d p e r m i c r o s c o p i c f i e l d . W i t h t h e o b s e r v a t i o n o f a s u f f ic i e n t l y l a r g e n u m b e r o f c a s e s t h e d e t e r m i n a t i o n o f t h e g r e a t e s t n u m b e r o fo r g a n i s m s p e r f i e l d c o m p a t i b l e w i t h t h e s a f e p r i m a r y c l o s u r e o f t h e p e r i -t o n e a l c a v i t y b e c o m e s p o s s i b l e .

C a s e s o f a p p e n d i c i t i s w e r e c h o s e n f o r s t u d y b e c a u s e t h e y c o n s t i t u t e t h em o s t common f o r m o f i n t r a p e r i t o n e a l i n f e c t i o n a n d p r e s e n t t h e p r o b l e m o fd r a i n a g e m o s t o f t e n . T h e t o t a l n u m b e r o f c a s e s s t u d i e d i s 4 6 . A t M o u n tS i n a i H o s p i t a l c a s e s o f a p p e n d i c i t i s a r e c l a s s i f i e d a s f o l l o w s :i . A c u t e c a t a r r h a l f o r m s .2 . C h r o n i c a p p e n d i c i t i s ; i n c l u d i n g c h r o n i c c a t a r r h a l f o r m s , c h r o n i c o b l i t -e r a t i v e f o r m s , a n d t h o s e w i t h p e r i - a p p e n d i c u l a r a d h e s i o n s .3 . A c u t e d i f f u s e i n f l a m m a t o r y a n d s u p p u r a t i v e f o r m s ; i n c l u d i n g s o - c a l l e de m p y e m a t a ; w i t h a n d w i t h o u t p e r i t o n e a l e x u d a t e .4 . P e r f o r a t i v e a n d g a n g r e n o u s f o r m s w i t h a n d w i t h o u t p e r i t o n i t i s .5 . T h r o m b o t i c f o r m s .T h e q u e s t i o n o f d r a i n a g e n e v e r o c c u r s i n t h e c a s e s o f g r o u p s o n e a n d t w oa n d i t i s a l w a y s p o s s i b l e t o c l o s e t h e w o u n d p r i m a r i l y . C a s e s i n t h e s e g r o u p s5 5 8

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DRAINAGE IN INTRA ABDOMINAL INFECTIONh a v e s e r v e d f o r c o n t r o l p u r p o s e s . C a s e s f a l l i n g i n g r o u p s f o u r a n d f i v ep r a c t i c a l l y a l w a y s n e e d t o b e d r a i n e d ; t h e s e , t o o , h a v e f u n c t i o n a t e d a s c o n -t r o l o b s e r v a t i o n s .

T h e q u e s t i o n o f d r a i n a g e c o m e s u p r e p e a t e d l y i n t h e c a s e s c o m p o s i n gg r o u p t h r e e . Many o f t h e s e c a s e s n e e d t o b e d r a i n e d ; man y o f t h e s e c a s e sf r a n k l y n e e d n o t b e d r a i n e d . B e t w e e n t h e s e l a t t e r t w o s u b g r o u p s i s a t h i r ds u b g r o u p c o n t a i n i n g t h e c a s e s w h i c h c o n c e r n u s m os t l y i n t h i s r e p o r t .

T h e r e w e r e i i c a s e s o f t h e s e b o r d e r l i n e k i n d i n t h e t o t a l n u m b e r s t u d i e d .T h e f a c t s r e g a r d i n g t h e g r o s s p a t h o l o g i c a l a p p e a r a n c e o f t h e a p p e n d i x a n do p e r a t i v e f i e l d a s c o m p a r e d w i t h t h e v i s i b l e b a c t e r i o l o g i c a l c o n t e n t o f t h es m e a r s m a d e a t o p e r a t i o n , a r e a s f o l l o w s :

G r os s P a t h o l o g yi . A c u t e s u p p u r a t i v e a p p e n d i c i t i s ; m u c o s a d e e p l y i n -f l a m e d a n d c o v e r e d w i t h a p u r u l e n t e x u d a t e ;m u s c u l a r i s t h i c k e n e d ; s e r o s a i n f l a m e d .

2 . A c u t e d i f f u s e i n f l a m m a t i o n ; n o e x u d a t e .3 . T i p o f a p p e n d i x a c u t e l y i n f l a m e d f o r a d i s t a n c e o f

o n e i n c h ; s e r o s a c o v e r e d w i t h f i b r i n o - p l a s t i ce x u d a t e .4 . A c u t e s u p p u r a t i v e a p p e n d i x ; m u c o s a n e c r o t i c ;

c o v e r e d w i t h p u r u l e n t e x u d a t e ; s m a l l s e r o u sp e r i t o n e a l e x u d a t e .5 . A c u t e e m p y e m a i n a d i f f u s e l y i n f l a m e d o r g a n ;s e r o s a c o v e r e d w i t h f i b r i n o - p l a s t i c e x u d a t e .6 . A c u t e d i f f u s e i n f l a m m a t i o n ; s e r o s a c o v e r e d w i t hf i b r i n o - p l a s t i c e x u d a t e ; s m a l l a m o u n t o f f r e et u r b i d p e r i t o n e a l e x u d a t e .7 . A c u t e d i f f u s e i n f l a m m a t i o n ; m u c o s a c o v e r e d w i t hp u r u l e n t e x u d a t e ; s m a l l a m o u n t o f s e r o - s a n g -u i n e o u s f l u i d p r e s e n t i n p e r i t o n e a l c a v i t y .8 . A c u t e s u p p u r a t i v e a p p e n d i c i t i s ; m u c o s a c o v e r e d

w i t h p u r u l e n t e x u d a t e ; m u s c u l a r i s t h i c k e n e d ;s e r o s a i n f l a m e d ; n o f r e e f l u i d .9 . A c u t e s u p p u r a t i v e a p p e n d i c i t i s ; m u c o s a n e c r o t i ca n d c o v e r e d w i t h p u r u l e n t e x u d a t e ; m u s c u l a r i st h i c k e n e d ; s e r o s a i n f l a m e d ; s m a l l a m o u n t o ft h i n f r e e f l u i d p r e s e n t .

i o . A c u t e d i f f u s e i n f l a m m a t i o n ; s m a l l s e r o - p u r u l e n te x u d a t e .i i . A c u t e d i f f u s e i n f l a m m a t i o n ; s m a l l f i b r i n o - p u r u -l e n t e x u d a t e .

S m e a rN e g a t i v e f o r o r g a n i s m s .Few p u s c e l l s p r e s e n t .N e g a t i v ec e l l s .N e g a t i v ec e l l s .N e g a t i v ec e l l s .N e g a t i v ec e l l s .N e g a t i v ec e l l s .N e g a t i v ec e l l s .N e g a t i v e

c e l l s .N e g a t i v ec e l l s .

N e g a t i v ec e l l s .

f o r b a c t e r i a a n d p u sf o r b a c t e r i a a n d p u s

f o r b a c t e r i a a n d p u s

f o r b a c t e r i a a n d p u sf o r b a c t e r i a a n d p u s

f o r b a c t e r i a a n d p u s

f o r b a c t e r i a a n d p u s

f o r b a c t e r i a a n d p u s

f o r b a c t e r i a a n d p u sO c c a s i o n a l G r a m - n e g a t i v e b a -c i l l u s a n d f e w p u s c e l l s .

S u m m a r y . - I n t h e f o r e g o i n g i i c a s e s t h e g r o s s p a t h o l o g y i n d i c a t e d a na c u t e d i f f u s e i n f l a m m a t o r y r e a c t i o n w h i c h i n s o m e w e n t on t o v a r i o u s g r a d e so f s u p p u r a t i o n . P e r i t o n e a l e x u d a t e s w e r e p r e s e n t i n s o m e . I n a l l e x c e p t o n e ,5 5 9

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R H M 0 . W I L F : N S K Yn o b a c t e r i a w e r e d e m o n s t r a b l e i n t h e s m e a r ; i n t h e e x c e p t i o n o n l y a n o c c a -s i o n a l o r g a n i s m w a s s e e n . No o n e o f t h e s e c a s e s w a s d r a i n e d a t t h e c l o s e o ft h e o p e r a t i o n a n d t h e p o s t - o p e r a t i v e c o u r s e w a s u n c o m p l i c a t e d i n a n y w a y i na n y o n e o f t h e m .

I n t e n c a s e s f a l l i n g i n g r o u p s f o u r a n d f i v e w h i c h w e r e s t u d i e d t h e f a c t sw e r e a s f o l l o w s :G r o s s P a t h o l o g yI . G a n g r e n o u s a p p e n d i c i t i s w i t h a b s c e s s ; t h i c k f o u l

p u s p r e s e n t .2 . G a n g r e n o u s a p p e n d i c i t i s w i t h p e r f o r a t i o n a n dp u r u l e n t p e r i t o n i t i s .3 . G a n g r e n o u s a p p e n d i c i t i s w i t h p e r f o r a t i o n a n dp e r i t o n i t i s .

4 . A c u t e s u p p u r a t i v e a p p e n d i c i t i s w i t h f i b r i n o - p u r u -l e n t p e r i t o n i t i s .5 . G a n g r e n o u s a p p e n d i c i t i s w i t h p e r f o r a t i o n a n dd i f f u s e p e r i t o n i t i s .6 . G a n g r e n o u s a p p e n d i c i t i s w i t h p e r f o r a t i o n a n dd i f f u s e p e r i t o n i t i s .7 . A c u t e s u p p u r a t i v e a p p e n d i c i t i s w i t h d i f f u s e

p e r i t o n i t i s .8 . G a n g r e n o u s a p p e n d i c i t i s w i t h p e r f o r a t i o n a n dd i f f u s e p e r i t o n i t i s .9 . G a n g r e n o u s a p p e n d i c i t i s w i t h p e r f o r a t i o n a n dd i f f u s e p e r i t o n i t i s .

i o . A c u t e s u p p u r a t i v e a p p e n d i c i t i s w i t h t h i c k f i b r i n o -p u r u l e n t e x u d a t e .

S m e a rMany G r a m - n e g a t i v e b a c i l l i a n dG r a m - p o s i t i v e c o c c i i n c h a i n sa n d c l u m p s . Many p u s c e l l s .

Many G r a m - n e g a t i v e b a c i l l i a n dG r a m - p o s i t i v e c o c c i . Manyp u s c e l l s .

Many G r a m - n e g a t i v e b a c i l l i a n dm a n y p u s c e l l s .

Many G r a m - n e g a t i v e b a c i l l i a n dm a n y p u s c e l l s .

Many G r a m - n e g a t i v e b a c i l l i ;f u s i f o r m a n d s p i r a l f o r m s s a p r o p h y t e s ; p u s c e l l s .O c c a s i o n a l G r a m - n e g a t i v e b a -c i l l u s ; p u s c e l l s .Many G r a m - n e g a t i v e b a c i l l i ;

p u s c e l l s .M a n y G r a m - n e g a t i v e b a c i l l i ;p u s c e l l s .

A b o u t I o G r a m - n e g a t i v e b a c i l l ia n d G r a m - p o s i t i v e c o c c i p e rf i e l d ; p u s c e l l s .

A b o u t 2 G r a m - n e g a t i v e b a c i l l ip e r f i e l d ; p u s c e l l s .S u m m a r y . - I n t h e f o r e g o i n g t e n c a s e s i n w h i c h d r a i n a g e w a s f r a n k l yi n d i c a t e d , n u m e r o u s b a c t e r i a w e r e d e m o n s t r a t e d i n t h e s m e a r s i n a u n i -

f o r m m a n n e r .T h e c a s e s o r i g i n a l l y c l a s s i f i e d i n g r o u p s o n e a n d t w o a t t h e b e g i n n i n g o ft h i s r e p o r t a r e n o t d e s c r i b e d i n d e t a i l i n a s m u c h a s n o o n e w o u l d e v e r t h i n ko f d r a i n i n g s u c h c a s e s e x c e p t u n d e r t h e m o s t e x t r a o r d i n a r y o f a c c i d e n t s .B a c t e r i o l o g i c a l l y t h e s e w e r e a l l n e g a t i v e . T h e s e c a s e s , t o o , w e r e c o n s i d e r e da s c o n t r o l o b s e r v a t i o n s .T h e m e t h o d e m p l o y e d i n m a k i n g t h e s m e a r s i s t h e f o l l o w i n g : M a t e r i a l sr e q u i r e d : I t h o r o u g h l y c l e a n e d a n d d r i e d p l a t i n u m l o o p a n d t w o s l i d e ss t e r i l i z e d w i t h t h e o p e r a t i n g i n s t r u m e n t s ; 2 a l c o h o l l a m p ; 3 m i c r o s c o p ew i t h o i l i m m e r s i o n l e n s ; 4 c e d a r o i l ; 5 b l o t t i n g p a p e r ; 6 G r a m s t a i n .T h e o n e e m p l o y e d h a s b e e n i n u s e i n t h e l a b o r a t o r y f o r a g r e a t m a n y y e a r s .I t i s p r e p a r e d a s f o l l o w s :

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DRAINAGE IN INTRA ABDOMINAL INFECTIONA n i l i n - w a t e r g e n t i a n v i o l e t : N o . I g e n t i a n v i o l e t , 8 . o ; a l c o h o l , 9 5 p e r c e n t . ,i o o . o ; m i x w e l l .N o . 2 . A n i l i n o i l 2 8 . 0 ; H C l , 5 . 0 ; d i s t i l l e d w a t e r , g o o . o ; s h a k e w e l l a n df i l t e r t h r o u g h w e t p a p e r . Mix N o . i a n d N o . 2 . F i l t e r a g a i n . ( S o l u t i o n w i l l

k e e p f o r m o n t h s . )G r a m s i o d i n e : I o d i n e , i p a r t ; p o t a s s i u m i o d i d e , 2 p a r t s ; w a t e r , 2 0 p a r t s .D i l u t e 3 0 c . c . o f a b o v e i n 4 2 0 c . c . o f w a t e r o r i n s i m i l a r r a t i o .A q u a e o u s f u c h s i n : T w e l v e p e r c e n t . a q u a e o u s s o l u t i o n o f s a t u r a t e d a l c o -h o l i c b a s i c f u c h s i n .P r o c e d u r e . - T h e o p e r a t i o n i s c o n d u c t e d i n t h e u s u a l m a n n e r . When t h e

a p p e n d i x i s i s o l a t e d a n d b e f o r e t h e a p p e n d i c u l a r a r t e r y i s l i g a t e d o r t h em e s e n t e r i o l u m i s i n c i s e d , t h e p l a t i n u m l o o p i s p l a c e d i n c o n t a c t w i t h t h ee n t i r e s u r f a c e o f t h e a p p e n d i x e s p e c i a l l y t h e t i p a n d b a s e . I f f r e e f l u i d i sp r e s e n t , t w o s m e a r s r e m a d e , o n e f r o m t h e s u r f a c e o f t h e a p p e n d i x a n d o n ef r o m t h e p e r i t o n e a l e x u d a t e . I f n o f l u i d i s p r e s e n t a d r o p o f s t e r i l e w a t e r i nt h e p l a t i n u m l o o p f a c i l i t a t e s t h e m a k i n g o f a s m o o t h s m e a r .W A h i l e t h e s u r g e o n r e m o v e s t h e a p p e n d i x , t h e s m e a r i s d r i e d a n d f i x e d o v e rt h e a l c o h o l f l m e a n d s t a i n e d w i t h G r a m s s t a i n i n t h e u s u a l s e q u e n c e ; t h ev a r i o u s s t a i n s n e e d , h o w e v e r , r e m a i n i n c o n t a c t w i t h t h e s m e a r f o r I 5 s e c o n d se a c h r a p i d m e t h o d ) ; t h e s m e a r i s t h e n d r i e d w i t h b l o t t i n g p a p e r a n d e x a m -i n e d u n d e r t h e o i l i m m e r s i o n l e n s .

From t h e t i m e t h e s m e a r i s m a d e t o t h e t i m e a r a p i d c a r e f u l e x a m i n a t i o no f n u m e r o u s m i c r o s c o p i c f i e l d s i s m a d e a n d t h e r e s u l t r e p o r t e d , n o m o r et h a n f i v e m i n u t e s n e e d e l a p s e .

P r e c a u t i o n s : i S m e a r s s h o u l d b e m a d e t h i n l y a n d e v e n l y . ( 2 ) T h ep r e s e n c e o f b l o o d i n t h e s m e a r i n t e r f e r e s w i t h t h e r e c o g n i t i o n o f o r g a n i s m s . 3 G r o s s c o n t a m i n a t i o n d u e t o v a r i o u s m a n i p u l a t i o n s m a k e s t h e m e t h o di n a p p l i c a b l e .C u l t i v a t i o n s w e r e m a d e i n e v e r y c a s e s t u d i e d i n o r d e r t o c o n t r o l t h eo b s e r v a t i o n s m a d e i n t h e s m e a r s . I t i s r e a d i l y t o b e u n d e r s t o o d t h a t f o rp r a c t i c a l s u r g i c a l p u r p o s e s , c u l t u r e m e t h o d s w o u l d b e o f n o u s e w h a t s o e v e rb e c a u s e o f t h e t i m e f a c t o r . T h e f a c t s i n t h e c u l t u r e s t u d i e s m a d e , a r e t h ef o l l o w i n g . M e d i a : O n e c . c . a s c i t i c f l u i d ; o r i c . c . g l u c o s e b o u i l l o n . M e t h o d :A t t h e t i m e o f m a k i n g t h e s m e a r s a l o o p f u l o f m a t e r i a l f r o m t h e s u r f a c e o ft h e a p p e n d i x a n d f r o m t h e p e r i t o n e a l e x u d a t e , w h e n t h e l a t t e r w a s p r e s e n t ,w a s i n t r o d u c e d i n t o e i t h e r o f t h e two m e d i a . W i t h i n o n e t o t w o h o u r s ,p r e f e r a b l y i m m e d i a t e l y , b l o o d a g a r m i x t u r e s w e r e m a d e f r o m t h e l a t t e rc u l t u r e s a n d p l a t e s w e r e p o u r e d . I n 2 4 t o 4 8 h o u r s t h e n u m b e r o f c o l o n i e sp e r l o o p f u l o f m a t e r i a l c o u l d b e e s t i m a t e d .O b s e r v a t i o n s : I n t h e b o r d e r l i n e g r o u p o f c a s e s : C a s e s I 2 , 3 5 6 , 78 9 , c u l t u r e s t e r i l e . C a s e 4 , B . c o l i ; c o l o n i e s t o o n u m e r o u s t o c o u n t . C a s e I 0 ,s t a p h y l o c o c c u s a u r e u s ; 5 0 c o l o n i e s t o t h e l o o p f u l . C a s e I T I B . c o l i ; 5c o l o n i e s p e r l o o p f u l .

I n t h e c o n t r o l c s e s ( g r o u p 4 a n d 5 p r e v i o u s l y d e t a i l e d , t h e c u l t i v a -t i o n s u n i f o r m l y s h o w e d t h e p r e s e n c e o f B . c o l i ; t h e n u m b e r o f c o l o n i e s w e r e3 6 5 6 1

8/13/2019 Drainage Intraabdominal Infection

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R H M 0 . WILENSKYt o o n u m e r o u s t o c o u n t i n a l l c a s e s ; t h e r e m a y h a v e b e e n o t h e r o r g a n i s m s p r e s -e n t w h i c h , a p p a r e n t l y , w e r e o v e r g r o w n b y t h e c o l o n g r o u p o f o r g a n i s m s .

C o m m e n t a n d C o n c l u s i o n s . - A p r e l i m i n a r y r e p o r t i s m a d e c o n c e r n i n g t h eu t i l i z a t i o n o f t h e d i r e c t s m e a r a s a p r a c t i c a l c r i t e r i o n i n d e c i d i n g t h e q u e s t i o no f d r a i n a g e a f t e r o p e r a t i o n s f o r i n t r a - a b d o m i n a l i n f e c t i o n s a p p e n d i c i t i s w i t ha n d w i t h o u t p e r i t o n i t i s .T h e b a c t e r i o l o g i c c o n t e n t o f s m e a r s c a r e f u l l y m a d e a t t h e t i m e o f o p e r a -t i o n m a y b e u s e d a s a r o u g h e s t i m a t e o f t h e d e g r e e o f i n f e c t i o n o f t h e p e r i -t o n e a l c a v i t y . U p t o t h e p r e s e n t t i m e t h e s t u d i e s h a v e s h o w n t h a t w h e ns u c h s m e a r s s h o w a n a b s e n c e , o r o n l y t h e o c c a s i o n a l p r e s e n c e ( o n e o r g a n i s mi n f i v e o r m o r e h i g h - p o w e r m i c r o s c o p i c f i e l d s o r o r g a n i s m s , c a s e s o f i n t r a -a b d o m i n a l i n f e c t i o n c a s e s o I a p p e n d i c i t i s i n t h i s s e r i e s c a n b e c l o s e dw i t h o u t d r a i n a g e a f t e r o p e r a t i o n w i t h o u t u n t o w a r d p o s t - o p e r a t i v e c o m p l i -c a t i o n . T h e s t a t e m e n t h o l d s t r u e i n t h e a b s e n c e o f a n y o t h e r s u r g i c a l c o n t r a -i n d i c a t i o n t o d r a i n a g e s u c h a s h e m o r r h a g e o r o o z i n g s u r f a c e .C u l t u r e s m a d e a t t h e s a m e t i m e a s t h e s m e a r s m a y s h o w a g r o w t h e v e nw h e n n o o r g a n i s m s a r e v i s i b l e i n t h e s m e a r . I n s u c h c a s e s t h e n u m b e r o fo r g a n i s m s p r e s e n t i s u n d o u b t e d l y s m a l l a n d t h e n a t u r e o f o u r r e s u l t s i n d i c a t e st h a t i n t h e c a s e s s t u d i e d t h e p e r i t o n e u m a n d n a t u r a l d e f e n s e m e c h a n i s m o ft h e b o d y a r e a m p l e t o t a k e c a r e o f t h e c o n t a m i n a t i o n . T h i s d o e s n o t t a k ei n t o a c c o u n t t h e v i r u l e n c e o f t h e i n d i v i d u a l o r g a n i s m s .

T h e s t u d i e s w i l l b e c o n t i n u e d a n d a f u r t h e r r e p o r t w i l l b e m a d e a s t o t h eu p p e r l i m i t o f t h e n u m b e r o f o r g a n i s m s p e r m i c r o s c o p i c f i e l d c o m p a t i b l e w i t ha s a f e p r i m a r y c l o s u r e .

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