REFERAT

INFEKSI INTRA ABDOMINAL

DISUSUN OLEH :Herman Yudawan, dr

PEMBIMBING :

Haryono Yarman, dr., SpB-KBD

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1DEPARTEMEN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN/RSUP DR HASAN SADIKINBANDUNG 2015

INFEKSI INTRAABDOMINAL

Infeksi intraabdominal adalah respon inflamasi peritoneum yang disebabkan mikroorganisme patogen dan produknya.3 Toksin mikrooganisme tersebut menghasilkan eksudat purulen pada rongga peritoneum. Infeksi pada rongga peritoneum (intraperitoneal) dapat dibedakan menjadi:31. Infeksi difus, yaitu berupa peritonitis difusa 2. Infeksi fokal, yaituberupa abses intraperitoneal/intraabdominal.

Infeksi intraabdominal diklasifikasikan menjadi:2,31. Peritonitis Primer Peritonitis primer adalah inflamasi difus yang disebabkan bakteri, tanpa disertai adanya gangguan integritas organ dan saluran pencernaan.Peritonitis primer ini sangat jarang disebabkan oleh infeksi polimikrobial, dan biasanya terjadi secara hematogen atau limfogen dari organ ekstraperitoneal.Peritonitis primer atau spontaneuous bacterial peritonitis (SBP) 90% disebabkan infeksi monomikrobial. Penyebab terbanyak adalah organisme gram negatif; E.coli, Pseudomonas, Proteus, dan organisme gram positif; spesies Streptococcus dan Staphylococcus.

2. Peritonitis Sekunder Peritonitis sekunder adalah infeksi akut peritoneum difus yang disebabkan oleh apendisitis perforasi, perforasi gaster atau ulkus duodenum, perforasi colon, leakage anastomosis dan pankreatitis nekrotikans yang terinfeksi.

Kriteria eksklusi peritonitis sekunder adalah :1. Perforasi ulkus peptikum < 12 jam,2. Perforasi pada usus halus akibat trauma < 24 jam, 3. Apendisitis non perforasi,4.Cholecystitis akuta,5.Nekrosis usus simpel.

3. Peritonitis Tersier Peritonitis tersier adalah peritonitis yang terjadi setelah dilakukan tindakan pembedahan dan terapi antibiotika pada peritonitis sekunder, dan biaasanya terjadi pada pasien immunocompromised atau memiliki kondisi komorbid. Pada kondisi ini, infeksi berlanjut disertai super infeksi, atau gangguan sistem imunitas, sehingga pasien tidak dapat menahan infeksi, peritonitis menjadi persisten dan berakibat kematian.

4. Abses Intraperitoneal/Intraabdominal Abses intraperitoneal adalah infeksi yang terbatas (terlokalisir) pada rongga peritoneum. Abses ini merupakan penyebab utama infeksi persisten dan berkembangnya peritonitis tersier.

Pada peritonitis, terdapat beberapa hal-hal yang mempengaruhi berkembangnya bakteri, yaitu:1,21. Jumlah bakteri berat ringannya infeksi berkaitan dengan jumlah koloni bakteri perforasi gaster karena ulkus peptikum menyebabkan kondisi hiperasiditas yang bersifat bakterisidal, sehingga koloni bakteri rendah pada appendicitis perforate, jumlah bakteri adalah 106-107 /gr isi appendiks pada perforasi kolon rektosigmoid, jumlah bakteri 1010-1011 /gr feses

2. Adanya obstruksiAdanya obstruksi menyebabkan akumulasi bakteri dan perforasi usus menyebabkan kontaminasi meningkat.

3. Hemoglobin Hemoglobin merupakan faktor adjuvant proliferasi bakteri. Hemoglobin terdiri dari protein Heme dan globin yang merupakan sumber protein untuk aktivitas metabolisme bakteri, sehingga replikasi meningkat. Zat besi (Fe) berperan dalam proses pertumbuhan dan proliferasi bakteri Leukotoksin (hasil sampingan metabolisme Hb oleh bakteri) menyebabkan peningkatan daya invasi bakteri

4. Benda AsingBenda asing berfungsi sebagai tempat proliferasi mikroba, sehingga sel-sel imun sulit memfagositosis

5. Faktor SistemikFaktor sistemik beperan dalam mengurangi respon imun dan menambah virulensi bakteri. Faktor sistemik ini misalnya Diabetes Mellitus, kondisi malnutrisi, kortikosteroid, obesitas, alkoholisme.

6. Respon InflamasiRespon inflamasi berguna dalam eradikasi mikroba. Kondisi ini berkaitan dengan White Cell Event yang terdiri dari tahap Marginasi, Emigrasi, Chemotaxis, Agregasi, dan Fagositosis.

Gambar 1 White Cell Events3

Ada 3 kemungkinan setelah bakteri di fagocytosis : 1. Bakteri dapat dicerna (mati)2. Bakteri tetap hidup dalam leukosit sehingga menyebar. 3. Leukosit mati (pada bakteri yang virulen)

Etiologi peritonitis sesuai dengan tipe dan lokasinya. Pada perforasi gaster, biasanya mikroba minimal. Pada perforasi usus halus, bakteri yang terlibat pada umumnya bakteri gram negatif. Pada perforasi kolorektal, bakteri penyebab adalah bakteri gram negatif dan anaerob. Bakteri gram negatif yang tersering menjadi penyebab adalah E. Coli, sedangkan bakteri anaerob tersering adalah Bacteroides fragillis.

Gambar 2 Patofisiologi3

Gambaran Klinis1,2,31. AnamnesisDari anamnesis, dapat diperoleh informasi-informasi berikut: Onset keluhan (nyeri abdomen disertai febris) Deskripsi sifat nyeri, dan perubahannya sesuai waktu 2. Pemeriksaan Fisik tanda vital, dehidrasi, anemia, kesadaran temperatur bisa lebih dari 38 C (pada severe sepsis dapat hipotermia) takikardi

tanda iritasi peritoneum : a. nyeri tekan b. nyeri lepas c. defance musculair pemeriksaan rectal dan vagina dapat mengetahui luasnya daerah nyeri dan massa abses di pelvis tanda-tanda ileus paralitik, yaitu adanya distensi abdomen, bising usus menurun, menunjukkan penyebaran pus intraperitoneal

3. Pemeriksaan Penunjang laboratorium darah:a. sysmex b. fungsi liverc. fungsi ginjal d. gula darah e. elektrolit radiologis foto abdomen 3 posisi: didapatkan tanda-tanda ileus, preperitoneal fat tidak ada, serta pelebaran rongga diantara usus. USG dan CT SCAN: untuk mengetahui lokasi dan luas abses.

Penatalaksanaan pasien dengan infeksi intraabdominal pada secara umum terdiri dari dua:2,31. Operatif, dilakukan untuk source controlTerdapat 3 prinsip utama tindakan operatif:a. eliminasi sumber infeksi b. reduksi jumlah bakteri kontaminan di rongga peritoneumc. mencegah infeksi yg persisten dan rekuren Tindakan bedah pada peritonitis terdiri dari : Source control: bedah definitif sesuai etiologi infeksi Pencucian rongga peritoneum: bertujuan untuk menghilangkan pus Debridement standard: membersihkan jaringan nekrotik, pus dan fibrin Irigasi kontinyu post op via drain intraperitoneal 4-6 buah dengan siklus aliran cairan melalui infus berulang Staged abdominal repair bila sulit menutup rongga abdomen gangguan sistem kardiovaskular dan ginjal Kerugian tehnik ini :a. hernia insisional b. fistula enterokutaneus c. pneumonia ok prolong ventilatord. infeksi nosokomial e. masa rawat bertambah

Indikasi TACD1. Prediksi mortalitas > 30% (APACHE >15)2. Kondisi pasien tidak memungkinkan penutupan definitif 3. Uncontrolled source of infection4. Debridement inkomplit 5. Uncontrolled bleeding dan packing6. Edema peritoneum eksesif 7. Iskemia usus yg vitalitasnya belum bisa dipastikan

Indikasi relaparotomy:1. Perdarahan berlanjut 2. Kebocoran anastomosis 3. Uncontrolled spillage4. Progressif intraabdominal infection5. Elevasi tekanan intraabdominal menyebabkan ACS

Indikasi PAD dengan USG1. Abses unilokuler 2. Lokasi dekat dinding abdomen

Indikasi surgical drainage:1. PAD gagal 2. Abses pankreas/karsinomatosa 3. Fistula enterokutan high output4. Abses pada lesser sac5. Abses multilokuler 6. Abses interloop usus

2. Non operatif, merupakan terapi suportif, dapat berupa pemberian antibiotik dan surveillance infeksi residual. Terapi non operatif antara lain:a. resusitasi cairan b. oksigenasi dan ventilasi c. kateterisasi dan tubing d. pemasangan CVP untuk monitor volume dan hemodinamik e. Obat-obatan : analgetik tidak diberikan.Pemberian antibiotika bertujuan memperkuat eliminasi mikroba pathogen sehingga dapat mempersingkat manifestasi klinis dan mengurangi resiko infeksi rekuren. Pemberian antibiotika harus segera diberikan saat mulai ada diagnosis ke arah infeksi intraabdominal. Diberikan terapi antibiotik empirik untuk gram positif, gram negatif, dan anaerob.

Tabel 1 Pilihan Antibiotik untuk Peritonitis 2

Infeksi Intraabdominal Komplikata (Complicated Intra Abdominal Infections)4Berbeda dengan uncomplicated intraabdominal infection yang menginfeksi satu organ, proses infeksi pada infeksi intraabdomen komplikata meluas dari organ yang terinfeksi bahkan dapat menyebabkan peritonitis lokal maupun peritonitis difus.

Evaluasi AwalAnamnesis rutin, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium akan menentukan pasien yang mana yang memerlukan evaluasi lebih lanjut. Pemeriksaan pencitraan diagnostik diperlukan pada pasien dengan tanda-tanda peritonitis difus dan pada pasien yang akan dioperasi. Pemeriksaan CT scan dapat dilakukan pada pasien yang tidak darurat laparotomi.

Resusitasi CairanPenggantian cepat volume intravaskular harus dilakukan pada pasien infeksi intraabdominal komplikata. Pada pasien dengan syok sepsis, resusitasi cairan harus dilakukan segera jika ditemukan keadaan hipotensi. Pada pasien yang tidak mengalami penurunan volume cairan, cairan intravena harus dimasukkan segera saat dugaan infeksi intraabdominal ditegakkan.

IntervensiPengontrolan sumber infeksi, pengontrolan kontaminasi peritoneal, dan mengembalikan fungsi anatomis serta fisiologis sangat direkomendasikan dalam penanganan pasien dengan infeksi intraabdominal komplikata. Tindakan operasi emergensi harus dilakukan pada pasien dengan peritonitis. Penanganan segera juga harus dilakukan pada pasien dengan hemodinamik stabil tanpa tanda-tanda gagal organ. Namun, intervensi dapat ditunda sampai 24 jam pada pasien yang mendapatkan terapi antibiotik. Pada pasien dengan peritonitis berat, relaparotomi tidak dianjurkan pada pasien tanpa fascia abdomen dan hipertensi intraabdomen.

Evaluasi LaboratoriumKultur rutin aerobik dan anaerobik dapat dilakukan untuk menentukan pola resistensi dan menindaklanjuti terapi oral pada pasien dengan resiko rendah. Pada pasien resiko tinggi, kultur harus diambil dari pusat infeksi., terutama pada pasien yang telah menerima terapi antibiotik. Spesimen harus representatif dan cukup volumenya (sekurang-kurangnya 1 ml).4

Terapi AntibiotikTerapi antibiotik harus dimulai segera setelah infeksi intraabdomen didiagnosis atau diduga. Antibiotik juga harus diberikan segera pada pasien dengan syok sepsis. Pasien yang tidak mengalami syok sepsis harus diberikan antibiotik sejak di unit gawat darurat. 4

Daftar Pustaka

1. Klingensmith, Mary E.; Chen, Li Ern; Glasgow, Sean C.; Goers, Trudie A.; Melby, Spencer J. 2008. Washington Manual of Surgery,The, 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.2. Brunicardi, CF, et al. 2006. Schwartzs manual of surgery. Ed.8.New York: Mc.Graw-Hill. Hlm. 92-93.3. Daley, JB, Katz, Julian. Peritonitis and Abdominal Sepsis. Last update: 14 Desember 2014. Tersedia dari: http://emedicine.medscape.com/article/180234-overview. diunduh tanggal 5 januari 2014.4. Solomkin, Joseph S.; Mazuski, John E.; Bradley, John S.; Rodvold, Keith A.; Goldstein, Ellie J.C.; Baron, Ellen J.; et al. Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. IDSA Guidelines. 2010. 1-6

0