CISESVI

[MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS BÁSICAS Y ATENCIÓN DE PARTO]

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 1

Universidad Nacional Autónoma de México Rector

Dr. José Narro Robles

Facultad de Estudios Superiores Iztacala Directora

Dra. Patricia Dolores Dávila Aranda

Carrera de Médico Cirujano Jefe de la Carrera

Dr. Adolfo René Méndez Cruz

Centro Internacional de Simulación y Entrenamiento en Soporte Vital Iztacala

CISESVI UNAM Coordinador

Mtro. Mario Alberto Juárez Millán

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS BÁSICAS Y ATENCIÓN DE PARTO

Autores:

Mtro. Juárez Millán Mario Alberto

MPSS Gamboa Jiménez Tania Islem

MPSS García Castro Ariadna Evelyne

MPSS Hernández Amador José Fernando

MPSS López Reyes Susana

MPSS Mercado García Erick

MPSS Moreno Delgadillo Carmen Lyzbeth

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 2

Área específica del hospital donde se realizan procedimientos quirúrgicos, con los

máximos cuidados de asepsia. Se divide en varias áreas con diferentes funciones:

Quirófano

ZONA NEGRA

Es la primera zona de restricción funciona como zona amortiguadora de protección; incluye oficinas, admisión quirúrgica, baños y vestidores.En esta zona se permite el acceso con bata clínica es donde el personal se coloca el atuendo quirúrgico.

ZONA GRIS

Se requiere portar el uniforme completo (pijama de algodón, gorro, cubre boca y botas)

Secciones: area de lavado quirurgico.

Sala de recuperacion

ZONA BLANCA

Es el área de mayor restriccióncomprende la sala de operaciones, local donde se lleva a cabo la intervención quirúrgica

Áreas Del Quirófano

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 3

Es el proceso de eliminar el mayor número de

microorganismos patógenos de las manos y brazos por

medio de lavado mecánico y desinfección con productos químicos antes de practicar una intervención quirúrgica

El lavado quirúrgico se lleva a cabo antes de colocarse la bata y guantes para tomar

parte en la intervención quirúrgica

Reduce el peligro de una

contaminación en la herida

quirúrgica,.

La finalidad que se persigue es eliminar la suciedad,

residuos, grasas naturales de la piel, cremas para las manos y microorganismos

de los miembros que integran el personal

quirúrgico.

ayuda inhibiendo a la proliferación

de agentes...

Lavado Quirúrgico

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 4

FINALIDAD

• Disminuir el número de microorganismos en la piel a un número irreducible.

• Conservar la población de microorganismos patógenos al mínimo durante la intervención quirúrgica, inhibiendo su proliferación.

• Reducir el peligro de una contaminación microbiana en la herida quirúrgica, causada por las bacterias de la flora cutánea.

LAVADO

• Es necesario contar con instalaciones adecuadas para que todo el personal de la sala de operaciones pueda restregarse y lavarse manos y antebrazos.

• El cuarto de lavado quirúrgico se encuentra junto al quirófano, por razones de seguridad y comodidad.

• Es preferible usar lavabos individuales con llaves que puedan operarse con la rodilla, para eliminar el peligro de contaminarse las manos después de haberlas lavado.

• El lavabo debe ser amplio y tener una profundidad adecuada para no salpicar el agua y contaminar otros objetos.

• Nunca se pondrá una bata estéril sobre la ropa de quirófano húmeda,

EQUIPO

• Se emplean cepillos que puedan esterilizarse en un expedidor metálico o torundas desechables.

• Algunos contienen agentes antisépticos y detergentes. Los cepillos desechables vienen empacados individualmente.

• Cuando uno toma alguno de los cepillos no desechables del expedidor metálico donde se esterilizan, debe extraerlo, sin contaminar a los demás.

• Se aplica la solución antiséptica sobre el cepillo o torunda, al presionar con el pie el pedal del recipiente unido o adyacente al lavabo.

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 5

Se emplean diferentes detergentes antimicrobianos. El agente antiséptico debe:

1. Ser un agente antimicrobiano de amplio espectro.

2. Actuar con rapidez y ser eficaz.

3. No causar irritaciones y sensibilidad.

4. Tener una acción prolongada, para inhibir temporalmente la proliferación de los

microrganismos patógenos.

La acción del agente antiséptico es fundamental en relación a su eficacia, pero la fricción

y el esfuerzo mecánico que se hace al restregarse y lavarse las manos y antebrazos es

igualmente importante.

Preparaciones generales

1. Las uñas de los dedos quedaran al borde de la yema de los mismos, para evitar

una perforación en el guante.

2. La piel y las uñas deberán estar limpias y en buen estado, sin cortarse la cutícula.

3. Cada hospital determina sus normas para permitir o no el uso de esmalte sobre las

uñas. El esmalte se desportilla y descarapela con gran facilidad, formándose un

albergue para los microrganismos en las fisuras, por lo cual es preferible no usarlo.

Preparaciones antes del lavado quirúrgico

1. Revise las manos para ver si no hay cortaduras o erosiones en la piel.

2. Quítese los anillos. Todos los artículos de joyería albergan microorganismos

patógenos, además de que constituyen una fuente potencial de contaminación

para la herida quirúrgica abierta.

3. Se cubrirá todo el cabello con el gorro.

4. Ajuste el cubrebocas desechable cubriendo la nariz y boca.

5. Fije los anteojos en relación al cubrebocas.

6. Regule el agua a una temperatura agradable.

Agentes Antisépticos

Preparación para el Lavado Quirúrgico

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 6

El tiempo que dura el lavado quirúrgico varía de un hospital a otro, así como el

procedimiento a seguir. En un estudio efectuado, los resultados obtenidos indicaron que el

número de microorganismos patógenos disminuyo hasta un 50 por ciento por cada seis

minutos de lavado. Sin embargo, otros estudios demostraron que un lavado quirúrgico

enérgico de cinco minutos usando un agente adecuado es tan eficaz como el lavado

quirúrgico de 10 minutos. La duración puede ser variable, según la frecuencia con que

este se lleve a cabo y el antiséptico empleado. El médico y enfermera se lavaran las

manos y antebrazos según las normas de cada hospital y las recomendaciones del

fabricante.

Procedimiento para el lavado quirúrgico

El procedimiento para el lavado quirúrgico difiere de un hospital a otro, pero los métodos

recomendados consisten en aplicar los principios de la técnica aséptica

El número determinado de golpes con el cepillo o la torunda se usa en cada superficie

de los dedos, manos y brazos. Un lavado pre quirúrgico breve desprende los residuos

superficiales y microorganismos transitorios. Al lavarse con el cepillo torunda se elimina la

flora residente.

1. Mojarse las manos y brazos

2. Lavarse las manos y brazo con sumo cuidado

hasta cinco centímetros por arriba del codo

empleando una solución antiséptica.

3. Limpiarse las uñas bajo agua corriente usando

una lima metálica o de plástico desechable.

Deseche la lima después de usarla.

4. Enjuáguese las manos y brazos bajo agua

corriente manteniendo las manos hacia arriba

para que el agua escurra desde los codos.

5. Tome un cepillo-torunda estéril del paquete o

del expedidor metálico. Aplique la solución

antiséptica sobre el cepillo o la torunda si éste

no está impregnado.

6. Lávese las uñas de la mano con 50 golpes,

todos los lados de cada dedo con 40 golpes; la

parte dorsal de la mano con 10 golpes; la

Duración del Lavado Quirúrgico

Método de Cepillado

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 7

palma con 10 golpes; los brazos, cada tercio, con 40 golpes, hasta 5 cm arriba del

codo.

7. Repita el paso anterior para la mano derecha.

8. Enjuáguese las manos y brazos cuidadosamente.

La bata quirúrgica se coloca inmediatamente después del lavado quirúrgico; los

guantes, después de haberse colocado la bata.

Finalidades

Se usa la bata y guantes estériles para eliminar a la piel como posible agente

contaminante y, crear una barrera entre las áreas asépticas y sépticas.

|Método para secado de manos y brazos

Después de lavarse, las manos y brazos se secaran perfectamente antes de colocarse la

bata estéril para evitar contaminarla al rozarla, con los microrganismos de la piel y ropa

de quirófano.

El paquete para el instrumentista contiene una bata estéril que ha sido doblada antes de

esterilizarse, dejando la parte interior hacia afuera para no contaminar con las manos la

parte exterior de la misma. Se colocaran además, lienzos pequeños para secarse las

manos en la parte superior de la bata, al empacarla. Las manos se secan de la siguiente

manera:

1. Introduzca la mano en el paquete estéril

abierto y tome el lienzo para manos.

Tenga cuidado de no gotear agua sobre

el paquete.

2. Extienda el lienzo por completo y tome

uno de sus extremos. Sujételos para que

no roce con la ropa no estéril.

3. Séquese ambas manos en forma

independiente y perfecta. Para secarse

uno de los brazos, sostenga el lienzo con

la mano opuesta y con el movimiento

oscilante del brazo, leve el lienzo hacia el

codo.

4. Voltee el lienzo con cuidado sujetándolo

lejos del cuerpo y séquese el brazo

opuesto con el borde del lienzo sin usar.

Colocación de Bata y Guantes

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 8

Los guantes estériles pueden colocarse en dos diferentes maneras: por medio de la

técnica cerrada o abierta. Se prefiere casi siempre, usar el método cerrado excepto

cuando es necesario cambiarse los guantes durante la operación o al efectuar

procedimientos en los cuales no se necesita usar una bata estéril. Si se lleva a cabo

correctamente, el método cerrado elimina la posibilidad de contaminación cuando la

persona se coloca por si misma los guantes, y asi no queda ninguna zona de piel

expuesta durante el proceso. El método mediante el cual se colocan los guantes,

determina la forma en que debe colocarse la bata.

1. Introduzca la mano en el paquete estéril y levante la bata doblada directamente

hacia arriba.

2. Aléjese de la mesa hacia un área libre para obtener un margen de seguridad

mayor, al vestirse.

3. Sostenga la bata doblada y con sumo cuidado tome el borde del cuello.

4. Con ambas manos tome la parte interior de la bata debajo del borde del cuello y

desdóblela suavemente, conservado la parte interna de la misma hacia el cuerpo.

No toque con las manos la parte exterior de la bata.

5. Con las manos al nivel de los hombros, deslice simultáneamente ambos brazos

dentro de las mangas.

6. La enfermera circulante tira de la bata para colocarla sobre los hombros al

introducir las manos en el interior hasta la costura de las mangas y brazos dejando

las manos, dentro de los puños elásticos. Después la anuda o sujeta al nivel del

cuello y la cintura tocando únicamente la parte exterior de la misma, donde están

colocadas las cintas.

Técnicas de Colocación de Bata y Guantes

Colocación de la Bata Estéril Por la Técnica Cerrada

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 9

1. Con la mano izquierda, manteniéndola

dentro del puño de la manga, tome el

guante derecho de la envoltura interna del

paquete, con el puño del guante doblado.

2. Extienda el antebrazo derecho con la cara

palmar hacia arriba. Coloque la cara palmar

del guante frente a la cara palmar de la

mano derecha, tome con éste el borde

superior del puño sobre la cara palmar. En

posición correcta, los dedos del guante

apuntan hacia a usted quedando el pulgar

hacia la derecha y la cara del mismo hacia

abajo.

3. Tome la parte posterior del puño con la

mano izquierda desdoblándolo sobre la

parte inferior de la manga y mano derecha.

El puño del guante esta ahora colocado

sobre el puño elástico, mientras la mano

está aún dentro de la misma.

4. Tome la parte superior del guante derecho

y manga subyacente, con la mano

izquierda cubierta. Tire el guante sobre los

dedos hasta que éste cubra por completo el

puño elástico.

5. Colóquese el guante en la mano izquierda

de la misma forma, usando la mano

enguantada para tirar del guante izquierdo.

Colocación de la Guantes Estéril Por la Técnica Cerrada

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 10

AGENTES PARA LA PREPARACION QUIRURGICA DE LA PIEL

La preparación quirúrgica de la piel se realiza inmediatamente antes del comienzo de la

cirugía y generalmente después de que el paciente ha sido anestesiado y ubicado en su posición.

Para la preparación de la piel solo pueden usarse agentes aprobados. Si bien los desinfectantes

reducen o eliminan los microorganismos superficiales, no están aprobados para su uso en tejidos

corporales. Dentro de las principales preparaciones utilizadas en la preparación quirúrgica de la

piel, se encuentran: alcohol, gluconato de clorhexidina y yodóforos. La solución de alcohol a una

concentración de 70% es eficaz contra el 95% de las bacterias gramnegativas y grampositivas,

micobacterias, hongos y virus. El alcohol destruye a los microorganismos por desecación de las

proteínas celulares, motivo por el cual nunca debe usarse sobre las mucosas, ojos o heridas

abiertas.

El gluconato de clorhexidina es un antiséptico de amplio espectro con acción microbicida superior

a la de la yodopovidona. Tiene actividad residual, lo que significa que sigue destruyendo

microorganismos después de su aplicación. También debe evitarse en la preparación de ojo,

heridas abiertas y extensas como las producidas por quemaduras.

El yodo es irritante para los tejidos, pero cuando se combina con povidona se convierte en el

yodóforo de uso habitual como solución para la preparación quirúrgica. Es eficaz contra bacterias

grampositivas pero su acción es menor frente a las gramnegativas, micobacterias, hongos y virus.

Tiene acción residual, después de utilizarse se debe eliminar de la piel ya que pueden producirse

quemaduras si se usan técnicas inadecuadas o el paciente es sensible al yodo.

TÉCNICA DE PREPARACIÓN DE ÁREA VAGINAL

La preparación vaginal se realiza con la paciente en posición de litotomía, pudiendo estar

anestesiada o despierta en ese momento. Si se encuentra despierta, las soluciones usadas deberán

estar a temperatura ambiente. Antes de iniciar la preparación coloque el cubo para desechar las

gasas al pie de la mesa quirúrgica y una bolsa de material impermeable bajo la cadera para evitar

que la solución se deslice entre el coxis y la camilla, ya que este es un lugar frecuente de

quemaduras químicas en esta posición.

La preparación vaginal se realiza en dos etapas. La pelvis, los labios, el periné, el ano y los muslos

de preparan en una primera etapa, en tanto que la cavidad vaginal se prepara en una etapa

independiente.

Técnica de Asepsia, Antisepsia y Colocación de Campos Esteriles

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 11

1. Colóquese guantes estériles.

2. Comience la preparación en el pubis, usando movimientos de lado a lado. Esta área se

prepara hasta el nivel de las crestas iliacas.

3. Aplique la solución de preparación en las zonas de los labios mayores con movimientos

hacia abajo “únicamente” y que incluyan el periné y el ano. NO regresar a la zona

preparada.

4. Con gasas limpias prepare la cara interna de los muslos. Comience desde los labios

mayores y desplácese en forma lateral, con movimientos de ida y vuelta. Desechando las

gasas una vez que alcance la periferia, con la precaución de no retornar la misma gasa a

zonas ya preparadas.

5. Prepare la cavidad vaginal en último término. Use gasas montadas en pinzas, con

suficiente solución para ingresar a los pliegues vaginales y genitales externos. Desechando

las gasas y repitiendo el procedimiento.

6. Use una gasa seca, montada en una pinza para retirar el exceso de solución de la cavidad.

7. Si está indicado, en este momento se deberá colocar la sonda vesical.

PROCEDIMIENTO DE COLOCACION DE CAMPOS ESTERILES

El procedimiento (técnica y orden) de colocación de los campos, dependerá del

lugar específico del cuerpo del paciente que se manipulara durante el acto quirúrgico.

En el paciente en posición de litotomía se seguirá el siguiente orden:

1. Al comenzar el procedimiento se coloca un campo bajo la cadera. Teniendo cuidado de no

contaminar su bata o mangas con las piernas del paciente, en el momento que pone sus

manos bajo el borde del campo.

2. La parte inferior de este campo deberá caer sobre el cubo para desechar gasas. También

puede usarse un campo en forma de bolsa para recoger la sangre y líquidos.

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 12

3. Los cubre piernas se usan para cubrir las piernas sobre los estribos. Mientras se colocan

debe mantenerse un pliegue amplio sobre las manos. Si el paciente está en posición de

litotomía alta tenga cuidado de no contaminar su bata cuando coloca los cubre piernas

desde la punta de los pies.

4. Se coloca un campo corporal y se extiende desde el pubis, sobre el abdomen y la parte

superior del cuerpo.

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 13

El parto es la cadena de eventos fisiológicos que permiten que un feto lleve a cabo

El mecanismo de parto se refiere a las distintas su viaje desde el útero hasta el exterior.

adaptaciones que debe experimentar el polo fetal que se presente, a los diferentes diámetros de la pelvis materna para poder salir al exterior La duración media de un

embarazo único es de 40,0 semanas, se considera embarazo a término entre las 37,0 y

las 42,0 semanas.

Las contracciones uterinas tienen dos funciones principales: dilatar el cérvix y empujar

el feto a través del canal del parto. Sin embargo, la habilidad del feto para llevar a cabo su

paso a través de la pelvis depende de la interacción de tres variables:

- LAS FUERZAS

Este concepto hace referencia a las fuerzas generadas por la musculatura uterina durante

la contracción. Generalmente, se considera que cuanto mayor sean estas fuerzas

mayores serán las probabilidades de un resultado exitoso. La fuerza de las contracciones

depende de la fase del parto. Las correspondientes a la fase temprana tienen un pico de

intensidad que oscila entre +25 y +30 mmHg, y alcanzan hasta entre +60 y +65 mmHg en

el segundo estadio del parto. La actividad uterina puede determinarse cualitativamente

por la simple palpación de fondo uterino a través del abdomen o mediante

tocodinamometría externa. Las unidades Montevideo constituyen el método más utilizado

El útero siempre tiene una actividad para medir la fuerza de las contracciones uterina.

uterina aún en reposo, llamada “tono uterino, que es la menor presión que se registra en el intervalo de las contracciones. El valor normal fluctúaentre 8 y 12 mmHg. Se ha

considerado que una dinámica adecuada y efectiva de contracciones uterinas aparece

con la presencia de entre tres y cinco contracciones en cada período de 10 minutos de

entre 200 y 250 unidades montevideo, se dice que estas condiciones son las que

produce el 95% de los partos espontáneos a término (fig.1).

Mecanismo Del Trabajo de Parto

Triple Gradiente Descendente

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 14

- EL FETO

Diferentes variables fetales pueden influir el curso del parto y la expulsión:

• Tamaño fetal.

• Situación. Hace referencia a la relación entre el eje mayor del feto y el eje longitudinal

del útero; la situación puede ser longitudinal, transversa u oblicua (fig.2).

Fig. 1.

Contracciones

uterinas

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 15

Fig. 3.0. Variedades de presentación cefálica. A: vértice. B: cara. C: bregma. D: frente

Fig. 3.1. Variedades de presentación podálica. A: franca. B: completa. C: incompleta modo pie. D: incompleta modo rodilla.

.

• Presentación. La presentación fetal hace referencia a la parte del feto que contacta con

el estrecho superior de la pelvis. (Fig. 3.0, 3.1, 3.2 y 3.3)

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 16

Fig. 3.3 Presentación de hombros en la variedad acromio-ilíaca izquierda-anterior.

Fig. 3.2. A: presentación fúnica. B: presentación compuesta

Fig. 4. Actitud fetal

Actitud. La actitud fetal describe el grado de flexión o extensión de la cabeza fetal en

relación con su columna vertebral. (fig.4).

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 17

Fig. 5. A. Estrecho pélvico medio: Diámetro antero-posterior y transverso B. Estrecho pélvico superior: Diámetro transverso, oblicuo y conjugado diagonal C. Estrecho pélvico inferior:

Diámetro transverso y anteroposterior.

• Posición. Es la relación que guarda el punto toconomico de la presentación, con la mitad

derecha o izquierda de la madre, clínicamente señalado por el dorso del producto.

- EL CANAL DE PARTO

Está constituido por la pelvis ósea y las partes blandas del canal del parto (cérvix,

La pelvis ósea está constituida por los dos huesos iliacos, musculatura del suelo pélvico).

los cuales se unen en el sacro, que a su vez une al cóccix. La pelvis se puede dividir en pelvis menor o verdadera y pelvis mayor o falsa. El límite entre las dos es la línea innominada (ileopectínea). Durante el trabajo de parto, toma importancia la pelvis menor porque para poder pasar a través de ello al feto debe realizar una serie de movimientos complejos. Tiene la forma de un cono truncado y en ellas se describen tres estrechos o planos pélvicos:

ESTRECHO PÉLVICO SUPERIOR: (Fig.5B) Limitado atrás por el promontorio y las alas del sacro, lateralmente por la línea innominada y adelante por la ramas horizontales del pubis y la parte superior de la sínfisis. ESTRECHO PÉLVICO MEDIO: (Fig. 5A) Pasa por las espinas ciáticas y el borde inferior de la sínfisis. Es la porción más difícil para el paso del feto. ESTRECHO PÉLVICO INFERIOR: (Fig. 5C) Está formado por la sínfisis y las ramas descendentes del pubis, las tuberosidades isquiáticas, el ligamento sacraciático mayor y

el cóccix. Clásicamente, se describen cuatro variedades de pelvis femenina: ginecoide, antropoide,

androide y platipeloide (Fig. 6 ).

A B

C

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 18

Fig. 6 Variedades de pelvis femenina

Las partes blandas del canal del parto (cérvix, musculatura del suelo pélvico) también

ofrecen una resistencia a la progresión del parto, y por ello son variables importantes que

condicionan el éxito del parto vaginal. Durante varias semanas antes del parto, el tejido

conjuntivo del cérvix presenta cambios bioquímicos, provocando modificaciones de las

propiedades físicas de elasticidad, plasticidad y resistencia a la tensión.

Aunque el parto es un proceso continuo, tradicionalmente se ha dividido en tres

estadios para facilitar su estudio y organizar su manejo clínico.

PRIMER ESTADIO O PERIODO DE DILATACION

El primer estadio hace referencia al intervalo entre el inicio del parto y la dilatación

completa. Se ha subdividido en tres fases, de acuerdo con los grados de dilatación

cervical:

1. Fase latente. Se caracteriza por una dilatación lenta .

2. Fase activa. Esta fase se asocia con una progresión más rápida de la dilatación, y

empieza generalmente a los 4 cm de dilatación y termina con el borramiento y la

dilatación completa.

SEGUNDO ESTADIO O PERIODO EXPULSIVO

El segundo estadio del parto hace referencia al intervalo entre la dilatación completa (10

cm) y el nacimiento del niño. Se caracteriza por el descenso de la presentación a través

de la pelvis materna, y culmina con la expulsión del feto.

Estadios Del Trabajo De Parto

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 19

Curva de dilatación cervical

Curva de descenso fetal

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 20

Fig. 7. Tipo Shultze

Fig. 8 Tipo Duncan

TERCER ESTADIO O PERIODO DE ALUMBRAMIENTO

El tercer estadio del parto corresponde al tiempo que transcurre desde el nacimiento del

bebé hasta la separación y expulsión de la placenta y las membranas fetales.

El desprendimiento de la placenta, puede ocurrir de forma normal en dos maneras:

- Tipo Schultze: (Fig. 7) La cual más frecuente y ocurre en el 80% de los casos. El

hematoma retroplacentario central hace presión sobre la placenta y la expulsa

presentando la cara fetal.

- Tipo Duncan: (Fig. 8) Es un desprendimiento tipo lateral y se inicia por el borde

inferior. El sangrado es más abundante y la placenta sale presentando la cara

materna.

Posterior a su expulsión, se debe realizar revisión de la placenta. Se inspecciona

primero la cara materna la cual esta formada de 8 a 12 cotiledones separados por

surcos intercotiledóneos.

Después se hace la inspección de la cara fetal en la cual se observa distribución de

los vasos y finalmente se realiza el examen del cordón umbilical, en relación con el

sitio de inserción y el número de vasos.

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 21

Fig. 9.Encajamiento

Hacen referencia a los cambios en la posición de la cabeza fetal durante su paso a

través del canal del parto. Estas rotaciones son necesarias para su descenso por la

pelvis, dada la asimetría existente entre la forma de la cabeza fetal y la pelvis ósea

materna.

• Encajamiento: (fig. 9) El encajamiento significa el paso del mayor diámetro de la

Las causas presentación fetal a nivel inferior al plano del estrecho superior de la pelvis.

que desencadenan este movimiento son: la presión hidrostática intrauterina, presión del cuerpo uterino sobre el segmento inferior del feto y la presión de las contracciones uterinas.

Mecanismo Del Trabajo De Parto

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 22

Fig. 10. Flexión

Fig.11. Rotación interna

• Descenso. El descenso hace referencia a la progresión descendente de la presentación

a través de la pelvis.

• Flexión. La flexión de la cabeza fetal se produce de forma pasiva a medida que ésta

desciende, debido a la forma de la pelvis ósea y a la resistencia de las partes blandas del

suelo pelviano. Con la cabeza completamente flexionada, el feto presenta su diámetro

suboccípito- bregmático, que permite el paso óptimo a través de la pelvis. (fig. 10)

• Rotación interna. La rotación interna es la que realiza la presentación desde su posición

original a una posición anteroposterior durante su paso a través de la pelvis, este cambio,

da lugar a que el occipucio rote hacia la sínfisis púbica a medida que desciende, lo que

conduce a que el eje mayor de la cabeza fetal se alinee con el eje mayor del pasaje

pelviano. (Fig. 11)

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 23

Fig. 12. Extensión

Fig. 13. Rotación externa

• Extensión. La extensión se produce una vez que el feto ha descendido hasta el nivel del

introito. Este descenso lleva a contactar la base del occipucio con el margen inferior de la

sínfisis púbica. La cabeza fetal se desprende por extensión, apoyándose en la base de la

sínfisis púbica. (fig.12).

• Rotación externa. Después de que la cabeza fetal deflexione, realiza una rotación a la

posición correcta anatómica en relación con el dorso fetal, hacia la derecha o hacia la

izquierda, según la orientación del feto. (fig. 13)

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 24

Fig. 14. Expulsión

• Después de la rotación externa, el hombro anterior se coloca en contacto con Expulsión.

el borde inferior de la sínfisis del pubis, el hombro posterior distiende el periné y es el que sale primero; posteriormente se desliza el hombro anterior por debajo del pubis y nace enseguida. El cuerpo sale con gran rapidez, realizando discreto movimiento de flexión lateral para la expulsión del diámetro bitrocantereo y dar paso a la expulsión de los miembros inferiores. (fig. 14)

Maniobra de protección del periné (Ritgen modificada): Durante la expulsión de la cabeza

fetal se colocan sobre el periné los dedos extendidos de una mano de manera que el

espacio entre el pulgar abierto y el índice contacten con el ángulo perineal, mientras la

segunda mano aplica una presión suave sobre la cabeza fetal para controlar su expulsión.

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 25

NACIMIENTO DE LOS HOMBROS

Después de su nacimiento la cabeza fetal cae hacia atrás y lleva la cara casi en contacto

en el ano materno. El occipucio rápidamente se gira hacia unos los muslos maternos y la

cabeza adopta una posición transversal ese movimiento de restitución indica que el

diámetro biacromial, a rotado así el diámetro antero posterior de la pelvis. Mas a

menudos los hombros aparecen en la vulva apenas después de la rotación externa y nace

de manera espontánea. Si se retrasa, parece aconsejable su extracción inmediata. Se

sujeta los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica tracción descenderte suave

hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco púbico. Algunos médicos prefieren

extraer el hombro anterior antes de succionar la nasofaringe o revisar la presencia de

circular de cordón en la nuca, para evitar la distocia de hombros.

El resto del cuerpo casi siempre sigue a los hombros sin dificultad pero si hay un retraso

prolongado puede acelerarse su nacimiento por tracción moderada sobre la cabeza o

compresión moderada sobre el fondo uterino. Debe evitarse engancharse los dedos en

las axilas porque ello pueden lesionar los nervios de la extremidad torácico y producir una

parálisis transitoria o tal vez incluso la permanente. La tracción debe ejercerse solo en

dirección del eje longitudinal del recién nacido, ya que cuando se aplica de manera

oblicua produce flexión del cuello y distensión excesiva del plexo braquial inmediatamente

después del nacimiento del producto puede haber un borbotón del líquido amniótico a

menudo teñido con sangre.

Manual Técnicas Quirúrgicas Básicas y Atención de Parto 26

La episiotomía es en la actualidad la operación obstétrica que se realiza con más

frecuencia. También denominada colpoperineotomía es una intervención quirúrgica que

pretende facilitar la expulsión del feto ampliando el canal blando del parto. Es un gesto

quirúrgico simple, pero no por ello es un acto menor. Aunque su empleo es muy frecuente

en la asistencia al parto, puede considerarse como una de las operaciones obstétricas

más controvertidas en relación a su empleo e indicación. En la actualidad su empleo es

prácticamente sistemático en la asistencia al parto. El objetivo de la episiotomía es, por un

lado abreviar la duración del periodo expulsivo y disminuir la morbilidad fetal; en segundo

lugar evitar los desgarros del piso pélvico y vulvo-vaginoperineales y por ultimo prevenir el

prolapso genital y la incontinencia urinaria.

INDICACIONES PARA EPISIOTOMIA

MATERNAS:

- Inminencia de desgarro Vulvo-Vagino-Perineal.

- Abreviar el expulsivo y la intensidad de los esfuerzos de pujo, importante en

determinadas patologías maternas (Enfermedad hipertensiva, Hipertensión

Endocraneana y Patologías Vasculares del S.N.C, Hipertensión Ocular,

Cardiopatías y Neumopatías.

- Parto Vaginal Instrumentado (Utilización de fórceps o espátulas).

FETALES:

- Macrosomía.

- Prematurez.

- Sufrimiento fetal agudo, en el segundo período del parto.

- Presentaciones cefálicas en variedades deflexionadas

CONTRAINDICACIONES PARA EPISIOTOMÍA

Relajación y flaccidez del piso pélvico. - Piso pélvico elástico, sin inminencia de desgarro durante el desprendimiento.

- Enfermedades granulomatosas activas.

- Condilomatosis con extenso compromiso vulvoperineal.

Intervenciones Ampliadoras Del Canal De Parto

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Fig. 15. Media lateral Fig. 16. Media

TIPOS DE EPISIOTOMIA

En la actualidad se suelen practicar la Media lateral (Fig., 15) (Derecha o Izquierda) y la

media (Fig. 16). La incisión mediana se inicia en la horquilla vulvar posterior y en dirección

medial corta el rafé medio extendiéndose normalmente hasta las fibras más externas del

esfínter del ano; pudiéndose prolongar, incidiendo las mismas en el caso que aún a pesar

de la longitud del corte, se haga probable un desgarro del mismo. La medio-lateral, se

inicia igualmente al nivel de la horquilla vulvar posterior, orientando el sentido de la

incisión en ángulo de 45° en relación con el rafé medio, extendiéndose su límite inferior

hasta la intersección formada con una línea imaginaria que pasa por el reborde anterior

mucocutaneo del ano. Para ambas, el vértice superior (vaginal) se extiende normalmente

hasta más o menos 3 o 4 cm por detrás del himen.

La única y verdadera razón de no hacer una episiotomía mediana es el riesgo inminente

de que llegue a prolongarse y lesionar el esfínter externo y el ano. En la Episiotomía

mediana se produce un corte limpio y totalmente perpendicular a la cuña perineal con

sangrado escaso, por ello su reparación es más fácil y más anatómica, consiguiéndose

mejores resultados estéticos-funcionales y menor fibrosis con mucho menos dolor

postquirúrgico y postcoital.

En la Episiotomía medio lateral, en cambio, hay mayor pérdida de sangre y el corte es

oblicuo a las fibras musculares de la cuña perineal, es más difícil de reparar, el dolor

postoperatorio es más intenso y más frecuente; ocurre mayor fibrosis, los resultados

anatómicos son desfavorables en más o menos un 10% de los casos.

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Se conoce como episiorrafia, a la reparación por planos de la episiotomía. Se inicia

habitualmente suturando la vagina, comenzando 1 cm detrás del ángulo distal con catgut

cromado 00 ó 0 con puntos continuos o separados; se sigue la reconstrucción perineal de

tejido muscular, conjuntivo y celular subcutáneo, con puntos separados, y por último la

piel a puntos separados o con sutura subdérmica, que puede resultar menos dolorosa en

el puerperio. Debe lograrse un afrontamiento adecuado de los distintos planos músculo

aponeuróticos, la vagina y la piel, además de tener en cuenta la obtención de una buena

hemostasia, evitar los espacios entre tejidos o “vacíos” y la necrosis por tracción excesiva

de los puntos para lograr una evolución satisfactoria en el puerperio mediato.

Episiorrafia

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Se corta el cordón umbilical entre dos pinzas colocadas a 4 o 5 cms de distancia del

abdomen fetal y después se aplica una pinza alejada de 2 a 3 cms con respecto al

abdomen fetal. Si después del nacimiento se coloca al recién nacido a nivel del introito

vaginal o por debajo durante 3 minutos no se ocluye de inmediato la circulación feto

placentaria por pinzamiento de cordón, se puede derivar un promedio de 80 mililitros de

sangre de la placenta al recién nacido, lo que provee casi el 50 % grs. de hierro,

disminuyendo la frecuencia de anemia por deficiencia de hierro, en etapas posteriores de

la lactancia. Por lo anterior, es importante resaltar que el recién nacido no se eleva con

respecto al introito en parto vaginal o mucho más con respeto al abdomen materno en la

cesárea.

La ligadura tardía del cordón umbilical, no se recomienda en los siguientes casos: Madre

Rh negativa sensibilizada, circular de cordón apretada a cuello, sufrimiento fetal agudo y

RN pretérmino.

Pinzamiento de Cordón

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Después del nacimiento del hombro anterior, debe deslizarse un dedo hacia el cuello

fetal para saber si es rodeado por uno o más asas de cordón umbilical; debe deslizarse

sobre la cabeza si es lo suficientemente laxa. Si está fuertemente adosada se puede cortar

entre dos pinzas y hacer nacer inmediatamente al producto.

Una vez terminado el período de expulsión, debe asistirse con especial atención al

alumbramiento. Se observarán los signos clínicos del desprendimiento placentario:

1. Elevación del útero por encima del ombligo y desviación hacia la derecha; esto se

puede observar a través de las cubiertas abdominales.

2. Signo de Küstner, el cual consiste en el ascenso del cordón umbilical al colocar

nuestra mano por encima de la sínfisis del pubis y rechazar el útero hacia arriba, lo

que significa que la placenta aún está adherida al útero. En caso de que la placenta

se haya desprendido, el cordón no se moverá.

3. Descenso espontáneo de la pinza colocada en el cordón al nivel de la vulva. El

desprendimiento placentario por lo general ocurre espontáneamente en los 10 min

siguientes a la expulsión del recién nacido, pero se debe esperar hasta 30 min

antes de actuar. Una vez desprendida la placenta puede quedar retenida en la

vagina; en este caso se tracciona suavemente del cordón y se indica a la paciente

que puje para facilitar la expulsión. También se puede hacer expresión del fondo

uterino con el mismo objetivo, pero siempre que se haya desprendido la placenta

(maniobra de Credé).

Una vez expulsada la placenta se debe evitar el desgarro de las membranas, para lo cual se le imprimen movimientos de torsión a la placenta (maniobra de Dublin), de manera que las membranas se hagan más resistentes a los desgarros y vayan

saliendo lentamente, pero íntegras. Después de extraída la placenta se procede a su revisión. Se observa su cara materna y si falta algún cotiledón, se hará revisión

manual de la cavidad uterina. También se revisa la integridad de las membranas y se da por terminado el alumbramiento.

Circulación del Cordón

Alumbramiento

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El médico nunca dará por concluida la atención del parto, sin haber revisado

cuidadosamente el canal blando del parto. En algunas ocasiones es necesaria la revisión

manual de la cavidad uterina, para lo cual se cambiará el campo estéril y se realizará

asepsia vulvoperineal de nuevo. El médico se cambiará de guantes y en estas condiciones

apoyará una mano en el abdomen de la paciente, al nivel del fondo uterino y lo atraerá

hacia abajo; mientras con la mano introducida a través de la vagina explora primero toda

la cavidad del cuerpo uterino, después rechaza el útero hacia arriba con la mano que palpa

el abdomen y explora el segmento inferior que es fino, suave y fláccido. Posteriormente se

realiza revisión de la vagina y el cuello uterino. Este último debe revisarse con pinzas de

anillo colocando una al lado de la otra y rotándolas en sentido de las manecillas del reloj

por ambos lados o también pinzando los labios anterior y posterior.

Si al revisar el cuello, los fondos del saco, las paredes vaginales, el introito y el vestíbulo

vulvar se encuentra algún desgarro, éste se sutura al igual que la episiotomía si fue

realizada. Antes de pasar la paciente a su cama, debe observarse si el útero está bien

contraído, en la línea media y por debajo del ombligo, si la vejiga está vacía, si no sangra o

si se ha formado hematoma en el perineo.

La hemorragia postparto se refiere a la pérdida sanguínea de más de 500 ml

posterior a un parto o la pérdida de más de 1000 ml posterior a una cesárea. Se considera

como primaria si ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento y su

causa principal es la atonía uterina (80% de los casos).

Se define a la hemorragia obstétrica grave, como la perdida sanguínea de origen

obstétrico, con presencia de alguno de los siguientes criterios: Perdida del 25% de

volemia, caída del 10% del hematocrito, presencia de cambios hemodinámicos o perdida

sanguínea mayor de 150ml/min.

Revisión Del Canal Blando Del Parto

Hemorragia Obstétrica

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En el postparto inmediato, la presencia de sangrado transvaginal abundante, rojo

rutilante, constante y la presencia de flacidez uterina con poca o nula respuesta a la

estimulación manual, son datos característicos de atonía uterina.

Si el diagnóstico es una atonía uterina, se deben mantener las maniobras compresivas,

como el masaje uterino bimanual, comenzando con una adecuada evaluación tanto del

tono uterino como del canal de parto. Para ello, se vaciará la vejiga con sonda vesical y se

procederá al examen bimanual del canal, incluyendo la exploración digital de la cavidad

uterina buscando desgarros y restos placentarios y evaluando el tono uterino. Mediante la

palpación uterina, se valorará el tono. En caso de atonía se procederá al masaje bimanual

y a la eliminación de coágulos retenidos en la cavidad uterina, simultáneamente con la

administración de útero-retractores por vía endovenosa.

Fig. Masaje uterino bimanual

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Los agentes utero-tonicos, deben ser la primera línea en el tratamiento de la hemorragia

postparto secundaria a atonía uterina. Dentro de los fármacos de mayor utilidad y beneficio, se

encuentran los siguientes:

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El nacimiento implica para el neonato una abrupta transición del medio intrauterino al extrauterino ya que requiere sustituir la placenta por los pulmones para el intercambio gaseoso y el paso de la circulación fetal a la neonatal.

Fisiología Básica

Circulación Fetal: Durante la gestación, ya con el sistema pulmonar formado, la vía por la cual se hace la oxigenación sanguínea y control acido básico difiere de lo que sucede en la vida extrauterina, durante la circulación fetal, el aporte de oxigeno materno pasa hacia el producto por medio de la membrana placentaria, siendo solo una pequeña porción del volumen circulante la que pasa por los pulmones, los cuales, aun al estar expandidos se encuentran con alveolos llenos de líquido aunado a vasoconstricción arteriolar pulmonar dada una baja PO², hecho que condiciona limitación hacia a circulación por las cavidades

derechas, produciendo shunt fisiológico de derecha a izquierda, es decir de la arteria pulmonar hacia la aorta por medio del conducto arterioso.

FIGURA 1. CIRCULACIÓN FETAL

Atención Del Recién Nacido

Fisiología Básica

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Con la transición hacia la vida extrauterina surge la circulación extrauterina, en la cual el producto no se encontrará conectado a la placenta por lo que sucederán 3 mecanismos

básicos de adaptación al medio externo:

1. El llanto y las primeras respiraciones producen que el líquido que normalmente se encontraba dentro del alveola será reabsorbido hacia el tejido pulmonar, permitiendo por lo tanto, el llenado con aire ambiental, el cual tiene una concentración al nivel del mar de 21%, lo cual es suficiente para mantener la homeostasis

FIGURA 2 VENTILACION ALVEOLAR

2. Los vasos umbilicales son pinzados, suspendiendo el sistema de baja presión

placentario, por lo que la tensión arterial sistémicas.

3. Al completarse los anteriores pasos se produce como consecuencia una relajación

del los vasos pulmonares + aumento en la tensión arterial sistémica = flujo sanguíneo pulmonar aumentado, lo que corrige el shunt derecha a izquierda, permitiendo que el ciclo circulatorio termine con el regreso de sangre oxigenada hacia las cavidades izquierdas del corazón. A medida que el oxígeno se incorpora a la sangre, la piel se torna gris/azulada a rosada

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Lo anterior normalmente ocurre en los primeros minutos de vida, aunque puede completarse, en horas incluso días, obteniendo una SAO² mayor del 90% hasta pasados 10 minutos, el conducto arterioso se cierra fisiológicamente hasta 12- 24 horas después, y la dilatación de las venas pulmonares ocurre hasta pasados varios meses.

FIGURA3. CIRCULACIÓN EXTRAUTERINA

La atención inmediata es el cuidado que recibe el recién nacido al nacer. El objetivo más importante de ésta es detectar y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital para el recién nacido. La más frecuente es la depresión cardiorrespiratoria que requiere que siempre se cuente con los medios y personal entrenado para efectuar una buena y oportuna reanimación. Para la atención inmediata y una eventual reanimación se debe contar con un lugar adecuado adyacente o en la misma sala de partos. Este debe tener condiciones de temperatura, iluminación y equipamiento necesarios para realizar la evaluación del recién nacido y los procedimientos que se realizan en el nacimiento de todo RN.

Atención Inmediata

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El médico que atiende al niño debe tener un conocimiento completo de los antecedentes

perinatales. Esto le permite saber anticipadamente si atenderá a un RN probablemente normal o con determinados riesgos. Es muy distinto prepararse para recibir a un prematuro de menos de 1500g, a un gemelo que a un RNT que proviene de un embarazo fisiológico y de un parto espontáneo. La primera evaluación y examen del recién nacido incluye los siguientes aspectos:

Evaluación de la respiración, frecuencia cardíaca y color.

Test de Apgar. Al minuto y 5 minutos. Este test mantiene su plena vigencia como expresión de la buena adaptación vital del recién nacido a la etapa extrauterina.

Descartar malformaciones mayores. Antropometría y primera evaluación de edad gestacional. La edad gestacional,

el peso y la adecuación de este a la EG permitirán la clasificación del RN.

FIGURA 4. TEST DE APGAR

Según el resultado de esta primera evaluación se indicará el destino del recién nacido:

Transición habitual junto a su madre. Cuidado de transición con una orientación específica. Hospitalización a cuidado intensivo o intermedio, según la gravedad del caso

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Los aspectos más importantes son:

Recepción del RN en la sala de parto Aspiración de secreciones Ligadura y sección del cordón Secado del niño y cuidado de la termorregulación Identificación del RN Antropometría Paso de sonda nasogástrica Administración de vitamina K Profilaxis ocular Muestra de cordón para grupo sanguíneo, Rh y Coombs directo.

Los recién nacidos que no ameritan reanimación se pueden identificar rápidamente de acuerdo a las 3 siguientes características:

1. ¿es un producto a término? 2. ¿llora o respira? 3. ¿tiene buen tono muscular?

Si la respuesta a todas las anteriores es “si”, el producto no necesita reanimación y no deberá ser separado de la madre, procediendo únicamente a ser secado, cubierto con una manta y puesto en contacto piel con piel a la madre. De igual manera se deberá

continuar la observación de la respiración, actividad, coloración de tegumentos. Si la respuesta a cualquiera de estas situaciones es “no”, se deberá realizar alguna de las 4 secuencias de acción siguientes:

A. Pasos iniciales en estabilización (proveer calor, despejar vía aérea si es necesario, posicionar, secar, estimular) (30 segundos)

B. Ventilación C. Compresiones torácicas D. Administración de epinefrina y/o expansión de volumen

Idealmente se cuenta con 60 segundos (el minuto dorado) para completar los pasos

iniciales, revaluar e iniciar ventilación si se requiere. Dos fracciones de 30 segundos cada una. Posteriormente se debe decidir si se progresa en las maniobras dependiendo de los siguiente: 1. Respiraciones (apnea, quejido, dificultad respiratoria) y 2. Frecuencia cardiaca (si es mayor o menor de 100 lpm).

* Para la determinación de la frecuencia cardiaca se deberá realizar por auscultación precordial, de ser este identificable, se podrá optar por determinación por palpación en el cordón umbilical

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* La oximetría de pulso puede ser opción, a favor tiene: una vez activo, no interrumpe las maniobras; en contra: amerita tiempo para su colocación, no es

confiable si hay gasto cardiaco muy bajo o baja perfusión. Es indicado una vez que se utiliza ventilación con presión positiva o con oxígeno suplementario.

El principal factor identificador de respuesta es la frecuencia cardiaca. Los puntos críticos para una reanimación neonatal exitosa con la anticipación, preparación adecuada, evaluación acertada, inicio de soporte temprano. En cada nacimiento debe existir al menos 1 persona de dar reanimación incluyendo ventilación con presión positiva y compresiones torácicas y alguna otra persona capaz de realizar intubación endotraqueal y administrar medicamentos.

Diversos estudios han demostrado que un paciente de 37-39 SDG obtenido por cesárea bajo anestesia regional sin factores antenatales de riesgo no conlleva mayor riesgo de intubación endotraqueal comparado contra parto. Aunque existen algunas consideraciones, la mayoría de los recién nacidos que requerirán de reanimación pueden ser identificados antes del nacimiento, para lo cual se debe de preparar el equipo físico así como el personal. Ajustadas al tipo de nacimiento, por ejemplo parto prematuro. Pasos iniciales:

1. Control temperatura Es prioridad para todos los grupos en especial aquellos con muy bajo peso al nacer (1500g) para los que se cuenta con salas precalentadas a 26°c, o envolturas plásticas de grado médico, en general basta con tener una fuente externa de calor radiante, con monitorización continua de temperatura para evitar hipertermia, puesto que esta se asocia a progresión del daño cerebral en casos como la isquemia; acciones como precalentar las mantas, el contacto piel con piel pueden ser útiles pero no se han estudiado con precisión. Cabe aclara que todos los procedimientos de reanimación pueden realizarse mientras estoy medios de control de temperatura están activos

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2. Despejar la vía aérea

A. Cuando el líquido amniótico es claro: Colocar en posición de olfateo, la succión inmediata debe ser reservada para productos que tienen obstrucción obvia a la respiración espontánea ya que disminuyen la resistencia respiratoria, ó en los que requieran ventilación con presión positiva. Se ha encontrado que la succión de la nasofaringe puede producir bradicardia y que la succión traqueal en pacientes intubados se asocia con deterior del compliance pulmonar, de la oxigenación y de la velocidad del flujo cerebral si se aplica sin obstrucción alguna B. Cuando hay presencia de meconio:

Hasta el momento solo se cuenta con evidencia para realizar succión endotraqueal a productos no vigorosos con líquido amniótico teñido de meconio. Puesto que no se ha encontrado mejoría en el pronóstico de pacientes vigorosos sometidos a succión endotraqueal, o succión de orofaringe antes de la salida de los hombros ha sido efectiva en la prevención del síndrome de aspiración meconial

3. Necesidad de aplicación de O² y su administración. La evidencia muestra que los niveles de O² en sangre alcanzan valores normales hasta pasados 10 minutos del nacimiento, por lo que es normal encontrar valores de SAO² de 70-80% en los primeros minutos. Siendo igualmente dañina la exposición a saturaciones

bajas o altas así sean breves periodos de tiempo. La oximetría de pulso está indicada cuando se anticipa la reanimación neonatal, cuando se administre presión positiva, cuando haya cianosis o administración de oxigeno suplementario, y normalmente se coloca en la muñeca ó en la palma. *la ventilación es la acción más importante.