Ministerio de Trabajo y Seguridad Social S rvtc:to !lacional de Aprendizaje SENA S di eeci&l General de Operaciones Divi.$16n Adminlst i6n. Comercio y Servicios Bog~ -Colo t Dici re de l97 8

CURSO: AUXILIAR DE ENFERMERlA

AREA : MATERNO It-1FANTIL

UNIDAD A UTOFORMA TfV A No. 3

ACCIONES DE ENFERMERIA EN EL PARTO Y POST- PARTO

(2a. partej

Director General del SENA

Subdirector General de Operaciones

Jete División Admón. Cio. y Servicios

Pro te onal A se sor de Enferm rf'a

AsesorCa Metodol6gica

Grupo de Trabajo Instructora de Entermer!a Centro Servicios Ho ~larios Bogotá

EDUARDO GAITAN DURAN

BERNARDO HERRERA ClO ZALEZ

ETELVINA NAVAS DE (Enfermera Profesional)

Di vi si 6n de Metodologf'a y For­mación.

FARJDE DE RODRIGUEZ (Enfermera Profesional)

"Se prohibe la publlcaci6n total o parcial de este doc rlzact6n expresa del A".

Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional.

OBJETIVOS

Al finalizar &ta pa:..-te de la ~..d:ad.., .el eatudi.ante

eGta~á e n capacidad de :

A. DIFERENCIAR ESCRIBIENDO , sin c.yud a de texto, las

caracter í.El·::icD-~J cl o cada uno de los !:res períodos

del parto j ' EJ}~Ctr'A.R \oF; cuid3dos de enfermerÍa

cor~spondie~tes, en un 100% de exactitud.

B. IDNETIFICAR ~SCRIMENDQ, sin ninguna clase de ayu­

dn, loq -.CUidados :·.nmediatos al recien nacido y eje·

cut.ar los 1 sin marryen de error .

: . ENUMERAR Y tTOMBRAR 1 sin ayuda de textof los pasos

a seguir en la atencitm de un parto de urgencia sin

margen de error.

n. ENmdB.RAR Y EJECUTJ R 1 los pasos a sequir en partos

con procedimien~ especiales 1 sin ayuda de teno

y sin marqen de error

2

II . AUTO PRUEBA DE AVANCE

En la pági na si gu i ente usted encontrará una AUTO­

PRUEB h , so bre el tema de esta Uni dad . Su función es

de t e rminar si debe estud i a rla o no.

Al ocurrir esto úl t imo , una vez comparadas l as re s -

~ues~as con l as que vienen a l f ina l de l a uni dad,

usted podrá seguir a la unidad siguiente.

Para qu e usted pueda co mp r ende r mej or el tema a tratar

en ésta Un idad debe recordar l os conocimi entos adqui-

ridos ante r i o rm.ente como so n:

1 . Técnicas de comunicación aplicadas al paciente,

la f am i l i a y l a comun i dad .

2. Signos vitales ,, ,.:_

3 . · Cuidados de enfermerf a para proveer seguridad de 1

paciente.

4. Cuidados de enfe rmerfa pa r a prove er comodi dad ~ 1

paciente.

5. Anatomía y fisi ol ogía de l aparato r epro ductor fe -

m ~nin o

6. Reproducción , si gnos y síntomas del embarazo

Ahora, r es uel va la Auto- Prue ba qae está a continuación

4

5. Describa la forma de controlar las contracciones:

6. Qué es expulsión. Enumere los seis mecanismos que se presentan durante la expulsión

------------------------- ----------------

---------------------------- ---------------

7. Que es alumbramien~o y en cuanto tiempo se lleva a cabo?

---------------------------------------------------------

8. Parn qué sirve la valoriz~ción de Apgar? ~ los cuántos minutos ee realizada

5

9. Enumere por lo menos cua tro de los s e i s proced imi entos especiales que se pueden r ealiza r en partos .

10. A continuac16n encontrará una se ri e de preg untas . Cada pregunta ti ene cu~tro r espuestas. Al gun as de estas son falsas y otras verdade ras, si l a r es puesta es falsa coloque en el paréntesi s de la de r ~ ch a una (F). S1 es verdadera coloque un a (V).

a. Algunos de l os pas os a seg uir en l a co laboraci6n de l a Auxili ar de Enfe rmer ía en l a In ducci 6n son:

b.

l. Observar orden médica para conocer: Nombre de l a droga, vfa , dosi s , e t c . ( ·)

2. Avis a r cua lqui er cambi o en el se rvi cio ( )

3. Tene r en cuenta t oda s l a s pr ecauci ones ( )

4 .

ge neral es y es pecíficas para l a ap licaci 6n de l a droga.

Vi gilar r eacci6n de l a paci ente ( )

Al gunos de 1 os proced imi entos que se l e r ea lizan inmedi a tamente al r eci en na c ido son :

l. Alcanza rl o a l a madre ( )

2. lim pi arl e l as secreci ones ( )

3. Val or a r a l minuto el apga r (

4 . Dejar e l cordón sin l iga r. ( )

'

6

c. Algunos de l os signos de evolución anormal del parto son:

l.

2.

3.

4 .

Cambios en f e t ocardia

Expul s i ón de limos

Contra~ción continuada del útero

Ruptur a de membr anas

( )

( )

( )

( )

d . Al gunos de l os cuidados de enfermería en e l a lumbra­miento son :

l. Observer pl acenta ; membr anas y coti-l edones ( )

2. Hacer masaje• suaves en e l abdomen par a expulsar coágulos ( )

3 . Dejar perine sin lavar y pasar paciente A l a camilla ( )

4 . · De j a r que l a paci ente presente herorra-bi a. ( )

e . Al gunos de l os cuidados de enfermería que se realizan en el traba jo de pa7to son :

l.

2.

3.

4.

Bano· obstétrico

Contr ol de contracciones

Enseftanza de r espir ación, pujo y r e l a­jación

Control de cordón umbilical

( )

( )

( )

( )

7

f . F:n un parto de •.1rgencias deben tenerse l os s-i.;?,uien­tes elementos ~

l . Cordones y t:.j e ras

2 . Com~resas y p inzas )

3 . Pape l periódico y saco

4 . P-istoria clínica

g . En un parto de urgencias se dehe delegar frmciones para :

l . Conseguir los e l ementos indispensabies

2 . Llamar al médico .

3 . Llamar la a~ula~cia

4 . Conseguir vascula

---- ··----------------------------------------· SI TODAS SUS RESPUESTAS COINCIDEN CON LAS DE LA PA-GINA DE ESTA UNIDAD~ USTED ESTA EN CAPACIDAD PARA SEGUIR A LA SIGUIENTE UNIDAD. PERO SI SU RES PUESTA FUE NEGATI VA, LE SUGERIMOS ESTUDIAR ESTfi UNIDAD; AL FINALIZARLA ESTARA EN CAPACIDAD DE DAR LOS CUIDAOOS DE E~"'FER~tERIA ADECUADOS A LAS PAC IEN­TES DURANTE EL PARTO .

)

III. Il'JTRODUCCICN

La mujer que va a ser madre ha considerado el aconte­cimiento ql!e se nprmrima con felicidad , y con cierto temo r . E s ta incert id •.1c-mbre gira aJ.rededor del nil'io p~r nacer y de l a capacidad de ella pora soportar con éxit~ el ~arb.

Un~ de las responsabilicades que tiene el auxiliar de enferme:rfé.: , es loer a r que l a paciente di sminuya s u te ­mor, explicándol e , cada procedimiento que se le reali­ce , l n importancia de la relajación en el trabajo de par­to e nse i\éndcle l a manera de obtenerla , además que ex­prese t.odas sus dt das. Tz.mbi.én contribuye a disminurr ese temor, el buen tra to que se le dé a l a paciente, al igual que la buena dtsplsic ión del auxiliar para reali­zar los procedimientos ~

Al mismc tiemt>P~e l e informa r á. ~ -la familia, especial­mente a l esposo, el pr ogreso cJel parto y el estado e n que se encuen~ra n tanto la madr e como el nifio.

P ara que usted pueda l ':)gr a r le anterb r , en esta primera parte encontrará le refere nte a l parto; SUB periodos las ca r acterrstica::; de cae~ uno y ~us respe ctiv::. s cuidado s de cnfr: rmerra . Se incluyen además bs cuidados inme­diabs del r~cién naci.d::, .lo s pa sos a seguir en un parto de urgencia y l a colabor ación que debe presentar el au­xilia r de enfermerfa en partos con procedimientos es­pedal eo .

Si de sea amr.:liar más sus conodmientos, consulte lo s libros que se le indican en la b ibliografra.

8

IV. DES.hRROLLO

h . P ARTC l10 RMA L

Los partos se clasifican segdn la duración de la gesta­ci~n y el peso del feto . Si el nacimie nto ocurre a lo o nueve meses y el peso del feto es de 2. 500 gr. en ade ­lante, recibe el nombre de parto maduro, no rmal o a término.

El parto es l a combinación de fenómenos fisiol ógiccs por l o s cuales , el feto, las m embranas y la pblcenta se desprenden y son expulsadas del cuerpo de l a ma­dre después de aproximadamente 280 días o cuarenta semanas de gestació n.

C:;¡m~ el part':' implica g ran a c t.bdcLdmus cula r se l e da el O")mbre de t rabaj8 d e part") .

La duraci6n del trabaj8 de parb no eE igual en tcc :: s loe casos, va rra segdn bs siguientes fact~ res:

Si ea primer pa rto, el. ta maño del fe to, t a m a?to de la pelvis m ate rna , p::: sici2n -:~el feto en el óterc , la edad de l a madre y l a anoicdac y t e nsión de l a r.:.i;::; misma.

El parb c e>mienza cuand·: apa r ecen l as c ::;, ntracci::: nes dolol'.I)Séf!> y regula re s del dter;') y t e rmina c c: n la ex­pulaión de la placenta y membranas .

El part 'J c ::::- nsta de 3 períodos:

.Dilatacióny Borramient:) Expulsión Alumbramiento

10

l. Dilatación y Bor r ami ento

a . c oncepto :

Di l~ta·ci ón: 'Este nombre significa la aber tura del cuello del útero .

Borrnmiento: Es l a disminución gradual del espesor del mismo , eara q ue pueda salir e l feto s in nin­gún peligro. EB el periodo más largo del t raba j o del parto; · dura e n promed io de doce a d i e?. y se :!. s horas en mujeres pr i n• iper as y de ocho a doce horas en mujeres multí paras .

La d i~atación se da e n centímetros y va desde cero hast~ d iez centímetr os que es la aver.tura iT:áxima .

El borranien to se da en por centa je. y va de sde cue ­llo l argo hasta l a dismi nución t ota l de e speso1! del mi smo q ue es : t:n ciento por c iento ..

. . Este periodo -de - dilatación y borramiento comienzf'l c on las contracciones del úter o y ter mina con la dilat('lción y el borramiento completo del cue l lo d e és te .

En este periodo hay que tener e ncuenta tres meca­n i s mos que s e presentan~

..

. .

11

Expulsión de Limos

Contracciones uterinas

Rompimiento de membranas

Expu~sión de Limos

Como su nombre l o indica es l a salida de l tapón mucoso a t r avés del cuello de l útero; este tapón suele aparecer despuis de que se han inic~ado las contracciones.

Es un moco sanguinolento que va aumentando su cantidad a l aumentar e l trabajo de l parto . No debe presentar hemorra­gia .

Contracciones Uterinas

Se r e fiere a l a tensión y re l a j ación a lternadas de las pa­r~~de~~ro_y~y~án acompa~a~as d~_ sensación dolorosa .

La fina lidad de l as contracciones uterinas qA l a dilatación y_borramiento~~mplcto para que e l f eto pueda pasar fácil ­mente, sin ningún pe ligr o .

En e l trabaj o de parto estas contracciones presentan l as si­guientes características :

Frecuencia : Es e l número de contracci one s en diez minu­t os; se toma e l interva l o de tiempo entre l a t e rminaci on de una contracción y e l comienzo de la otra •

12

Duración: Es el t i empo en 3ue permanece contraído e l útero; se t oma desde e l comienzo de l a contrae -ción hasta la terminación o r e l a j ación de l a mis~a .

!ntensidad: E_s la fuerza con que se contrae e l úte­r o y se puede clasificar de buena , regular o mala.

En cada contracción e l líquido amn i otico busca sali­da y por esta razón se r ompen l as membranas que l u contienen.

Las membranas o bo~sas de· l as aguas se pueden r omper ant.~d_e comenzar el trabaj o de parto o permanecer_ ' intactas hasta el momento de l a expulsión.

Cuando l a membrana se r ompe l a paciente debe ir al Hospital inmediatamen t e puesto que puede ser un me­dio para las infecciones u ocurrir e l pr o l apso de l cordón umbilical, l o cual traería complicaciones.

13

AUTOCO NTROL

A cont i nuación usted encontrará una serie de preguntas . Cada una tiene cinco posib l es r es puestas. Tache con un a X la res puesta que usted crea es l a correcta .

l. El parto consta de tres pe rfodo s que son:

a. Di l atac i 6n, expulsión y frecuenci a

b. Duración, ex pul sión y a lumbrami ento

c. Dilataci ón , fr ecuencia y alumbrami ento

d. Di l ataci 6rr, expu lsi ón y a lumbrami ento

e. Todas l as anteriores

2. El parto es un conjunto de f enóme nos fisiológic os cuya finalidad es el desp r endimi ento y la expulsión de:

a . El feto, las membranas y 1 i mo s

b . El feto , e l cuello de l úte ro y pl acenta

e. El feto , las mem bran as y la placenta

d • las membranas, la pl acenta y e l co r ctó n umbilical

e. Ninguna de las an t eriores

3. En e l período de la dil a taci ón y borramiento se pr e ­sentan:

a. Expulsión de limos , tapón y contracción uterina

b. Contracción uterina, feto y rotura de membranas

c. Expulsión de limos, contracci ones uterinas y r ot ur a de membranas .

d. Ex pulsi6n de limos, contracci on es uterinas y pl acenta.

e. Toqas l as anteriores

4 . La expu l si6n de li mos es l a sa l ida:

a. De l feto a través eel cuell o uterino

b. De l as membranas a través de l cue l lo uter i no

c. De l tapón mucoso a través del cu.e ll o uterino

d. De hemorragia a través de l cuel l o uterino

e. Todas l as anteri ores

S. La rotura de membranas puede presentarse:

a. Antes de comenzar el trabajo de parto

b . En el trabajo de pa r to

14

c. Permanecer intacta hasta el momento de la exp ulsión

d. Todas las anteriores

e. Ning una de l as anteriores

6. Las contracciones uterinas s on:

a . Abertura y bo rr amiento de l cue ll o de l út ero

b . Re l ajación dé limos y sensación do l orosa

c . Tens i ón y r e l ajac i ón a l ternadas de 1 as paredes de l útero

d . To das las anteriores

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1. A~ hay dos listas, la de la izquier•a se refiere a las tres características de las con­tracciones uter~ y la de la dorecha a la defi­nición de ceda unarde ellas. Ona u~ por medeo de una linea cada característica con su reapectiV?\ definición

a. Frecuencia

b. Duración

c. Intensidad

Es el tienpo en que · permanece contraído el útero

Es la fuerza con que te contrae el útero

Es el número de con,. tracciones en diez minutos.

COMPARE SUS RESPUESTAS CON LAS QUE BNCONTRARA BN LA PAGINA SIGUIENTE.

\

. .

RESPUESTAS

1 ·.

2.

3 .

4 .

5 .

6. -

7.

d

e

e

e

d

e

a. Frecuencia,

'. b . Duración ..- ·

e . Intensidad

•.. ...

• •• o ~

_.. , .. ·· ·:-- -~ ' ··· .-

s e l t i empo en que contra ido

Es l a fuer za con que se contrae e l úter o

Es e l númer o de con­t r acciones en diez mi-ñu t os . ., ·

16

SI SUS RESPUESTAS COINCIDEN EXACTAMENTE CONTINUE EN BL NUMERAL b . SI NO REGRESE AL NUMERAL A. Y ESTU­

¡ DIELO NUEVAMENTE.

17

b . CUI DADOS DE E NF ERJ·E~ I r, DURANTE EL PERI ODO

DE DI LATACION

Los cui dados de enfe r me r ía $e de be~ cen tra~ más a la pe rs ona en sf qu e en l os procedi­mientos.

Teni endo en cuen t a que l a p~ ci e nte al i ngr e­sar al hospita l se encu entra ansi osa y ten­siona da, e l aux i liar de P. nfe rmería de be in­fun dirl e confi anza, dán do l e l a bienvenida y explic ándo l e cada uno de l os pr0cedimi entos que se le van a realizar. l a ma ne ra como debe ej ecutar l os eje rcici os r es pira to r io s durante el trabajo de p ~ rt o y ademls mJnt~­nerl a ·informa da :·so bre e l pro gres o del pilrto , deja ndo que ex pre se toda s ~ us inq uietudes .

Como l a familia de la paci ente, espec i al men ­t e e l es poso , estará en e l hos~ita l du rante el t ·abaj c <.l e ¡:>a rt 'J , ~ e 1 ~ da rá informac : 6n s ob r e e l estado de l a paciente , la evo luci6n de l parto y se l e r es po nderá l as dudas que l e inqui e te.

Al ll egar l a paci ente a l htJ s pital , entrará a Sa l a de Admisi ón, do nde se observ ar á s i l a paciente está en trabaj~ de pa rto ve r dade r o , y una vez ~dmiti do su es t ad o , pasará a l a sa­la de trabaj o ae parto , donde se llev ará a cabo e l primer per í odo del mi smo .

Proced imi ento en Sa la de AdM isi 6n:

El Auxiliar de Enfermería debe t ene r el Cuarto de Admisi 6n listo y con to dos l os eq uipos in~ ispens ab l e s para hac er e l ingreso del pa cien­te .

18

En asta sa l a se ll eva a cabo:

- Entrevista a la ~ aciente

- Pr eparación para e l examen ffsico - /, notac i ones en l a histo ri ~

- F.xamen físic o - na surado y aseo perineal

E ntre vist~ a la paciente

Se ali s t a l a histori a clínica con hoja es­peci al para l a adm isi 6n,en esta hoja se deben ll eba r l os si gu i entes datos:

I cen tificaci 6n compl e ta de la señora - ilomen t " en qu>? empe zar on las contracciones - Estaüo J e la bo ls a Je ag ua (Integras (1) o

r ot as (r) - Fecha de últi ma r aq l~ (fur) - Fecha pr obable del pa rto (f pp) - Expu lsi ón de ta ~6 n ~uco s o o de sangr e - Núme r3s de enharazos (G) - Núme ro de pa rtos ( P) - Núme ro de abo rtos (A)

Prep aración na r a el exame n físico :

Se ha ce desvestir a la ~ aciente, se l e da una camisa y se pasa a l a bás¡u l a tenfendo en cuenta an t e s que est6 bi en cq uilibra1a para ob t ener el pe so cor r ecto. Lue go se ll eva a la paciente a l a ca mill a para tomar l e l os si anos vita l es com­pl e t os.

19

Examen Ffsico

El Auxiliar va a colabora r con el médico en l os si gui en t es pr oced imi entos :

-Medición de altura ute rina :

Equipo : Metro

El Auxiliar ayudará a colocar a la se~ora en dec ~ bito do rsal para qu e e l médico pro­ce da a medir l a altura de l úte ro, con el -fin de ce r cio ra rs e si coinc i den eon el tiempo de gestaci ón.

- Pa l paci6n abdomina l :

Para saber po si ción y presentaci 6n

El auxiliar co la borará acompañando a l apa­ciente y explicándo le el pr ocedimiento que ­se le va a realizar.

El mé~ico es e l que ejec ut a esta mani obra ~ara pode r diagno s t i ca r l a presentación de l eto , l a pos ic idn del mi smo , su tamaño y lo­

ca l iza r rui do s fetales.

- Control de ruidos f eta les :

Equipo: Este t oscopio de pinard

El médic o controlará la fr ecu encia cardfaca del feto o f e t ocardfa entre un a y otra con­t ra cción , porque norma l mente durante la mis­ma se retarda . La fr ecuencia nor ma l es de 120 a 160 lati do s po r minuto .

20

Si es el auxiliar el que la controla , todo retardo o acele­ración debe comunicarlo inmediatamente al mádico o a la En­fermera.

Ta0to Vaginal:.

Equipo a bandeja _con guantGs y lubricante; .. · estáril.

El a~liar expl icará el procedimiento a la paciente y la manera de r elajarse en el momento de la maniobra .

Este procedimiento se hace para verificara

- Dilatación del cuello

Borr amient o del cuello

Plano en que está la presentación

ClasG de pre~entación {cefálica- podálica)

Estado de las membranas

Rasurado y aseo perineal

Una vez el médico haya r ealizado el examen físico y confir­mado que la paci ente se eficuentra en trabajo de parto ver­dadero , el auxiliar alistará el equipo de r asurado y aseo perineal.

Proce~erá a exp~icarle a la paciente y ejecutará e~ proce­dimiento .

·- .-

r .... -

..

21

Propósito :

- Evitar infecci or.es t~nt o de 1 ~~~qre co~o de 1- n H1 o. - - ---- - -

-Eliminar e l pe l l) perineal y anal comQ_PJ:.Et-parator io para la expulsi6n de l feto

- Facilitar la repa ra ción de l a episi o ~om fa

- Asegurar una cic~trizaci6n más r áp i da

- Obt~ner limpieza de la zona durante y después del parto.

- V 1 s u a 11 z a r 1 a z o n a pe r i n e a 1 d u r a n te ~ 1 p arto_.

Este procedimi ento se de be r ea liza r lo má s rá­pido posible para que la paci ente no se cans e .

Terminando este Rr~c~dim i ent& se ll eva a la pa­ciente a ~a ~ala de Trabajo de Parto donde per­mane.c;~_r.á.Jtasta el moment o de l a exp ulsi 6n .

- Anotaciones en la Historia Clfnica : f .... ..) ._ .. ''- .. ' -.

En la - hoja de enfermerfa se -a.not.ará la tic ra de fre~-a~ a --.l 2 1a ~a ci ~ n te,el !!S t ado tm~to emo­ci onal como físico de la mi~mü, los pr ocedi-

. · _ ..... ·-1111 errt~-mecficos y de enf ermerf& realizados ; -··*' .. ~Jl l a .ho ja de si gnos vitales, l os signos toma-

do s .

=

-... ..

22

AtJTOCON'I.l'R()L

1. Escriba los s iete datos que se colocan en la ho~

de admis iÓ1:.

·------- -------·------

2. Con qué fin se tomu l a alt~~a uterina .

3 . Con qu~ f in s e realiza la palpación abdominal,

-----·--·--·---·- ···-·- --·--·----

4. Por qué se deben ~ontrolar los rui dos fetales en­:r~ un~ ~ontr.acción y l a ctr a?

5 . Pé\r a quP. se hece < ~1 t ac\:o v.::ginal.

--

23

6 . cuáles son los pr6positos para realizar el rasura­do y aseo perineal .

--o - -·----o ·-- ••• ----- M- - - --

- - - --- -- -- --- - ----- ------

- ----'- - - - -- ------ - ---- -- - - - - -.

@. ~ARE- SU~- ~~~U;STAS ~ON LAS QU;-A-PA-~-;N_EN_ ~ - . ·¡ INA SIGUIENTE .

· ---------------------------~

25

.Proc2d-imientos en sa l a de t r abaj o de ·parto

El auxiliar de enfermería debe tener en cuenta que es 1~ persona que acompaftará y brindar á e l apoyo necesa­rio a l a yaciente durante su trabaj o de parto . Por ést3 r azon ser a cordia l y ama9 l e , t anto par a r eali­zar, como para co l abor ar ·con e l médico en l os siguien­tes procedimientos: 'f. -

.· . Rec·iP.o . .y as i gnación de una. unidad a la pac i ente .

'.,) ..

·ObF~rv~ctó'n de l e hi ~toria clinica • ..

Observación de l e paci ente y comudeac i ón con e lla .

Baf'lo externo . . .

Contro; de s igno$"" vi~alas y control de í e !:ocer di a -· -·

Alipetitaci ón ~e la ·paciente

·Comodidad de l a paciente

cOntrol de éoflt r ácc'iones· y eñ'senanza de ... respi~aci6n , pujo -y relaj atión ~o

, l.... • ..

Observación s i gnos de evolución anor mal de l trabaj o de parto .

Anot ación en historia clínica.

. .. ,

.•

26

Recibo y asignac;~ó~_ de~ la unidad a la paciente

El auxiliar de e nfermería se encargará de recibir a la pa ­ci~nte y le asignará ln ~nidad qQe va a o~upar. Le indica­rá l a l0calización de los baños y en lo posible presentarla tunto ul pe·r~onal de~ servicio como a las demás pacientes.

Despu~a de dejar la pacient e acostada en su cama, el auxi­liar observé!~.:§ l<J h:i.st(Jria E:n 'ljt'.SCG c~a l as órdenc.~r; médicas para procedc'r o c HIT'pl irl.:w '.! z aa lizar los proceqimientos del cas o, de ur.w manc~a rá~ida.

Observación y· comunicación cor.. lct~~.en·te

Se o~s~rvará el aspe~to ds la paci~nte para verificar si pre­S'enta ·1ánse~ , vómito, s•Jdm: oc.alá':l:'Jres para realizar los cui­dados c orrespondientes. Adem~ s se destapará la zona perineal freq~en~~~ente para ce~cior~rse cual es el estado&! tapón mucoso, ~1 ~ stado de las membran~el grado de dilatación y si hav__pr\3senciª-ue hemorragia.

~~9m~n~c~ción debe hacerse cont inuamente para identificar las n~esid~dcs d~~~2cicnte¡ explicarle los-procedimientos y man·tenerla lnf ormadé"! sobre el progreso y etap~ eu _que se encuentra el trabaje- de parto.

27

Enema Evacua do r

Alistar eq ui po correspondiente

Este procedimientos~ aplica con orden médica y al com i enzo de trabajo de parto.

Prop6sito :

Desocupar rectn para prevenir toda contamina­ci6n durante el parto.

lstimul ar las contracciones uterinas y acele­rar e l parto.

Facilitar e l paso de la cabeza de l feto

Contraindicaciones:

Multfparas cuya di lataci6n perineal esté en 5 cms. o mas.

Primf pa ras cuja dilatación perineal esté en 6 cms. o má's.

Presenci a de hemorragia

Placenta previa

Si la p8Ciente ha roto membranas y la dilata­ci6n no ha pasado de 5 cms., se le aplicará e l enema pero teniendo la precauci ún de ~ levantarla al baño, sino de alcanzarle el pato a la Uni dad.

28

Ba ño Externo :

alistar el equip o corres rondiente

Prop6sitos:

Evitar i nfecc i ones

Observar mejor l as condiciones de periné y vulva.

Proporc i onar bienes t a r

Este pro ce~imi en to se h a r~ l as veces que sea neces ari o.

Control de Signos vita l es:

/\ listar equipo

Se t oma n todos l os signos vital es completos. Deben t omars e cada cuatro horas y más f re­cuentemente en caso de anorma li dad .

Asistencia en tacto vaginal y control de fetocardia.

/\ listar el_ equipo corres pondiente

Se le explicará a la paciente l a mar.era de re l ajaci6n durante l a ~aniobra.

29

.Propósitos :

Verificar e l gr ado de dil ataci ón en que se encu entra e l cue l lo.

Veri ·~ icar el grado de borrami ento en qu e se encuen tra e l cuell o

Ver i f i car s i l as membranas están rota s o no .

Se control a rá l as f e t oca r di as cada 30 minutos es pecial mente, después de l a r otura de mem ­branas, paciente con i nducci ón, etc .

Alimentaci ón de l a paci ente:

Es aconsejab l e no da r al i mentos só l i dos po r ­que no se di gieren f a cilmente, y por es t a raz6n - pueden causa r v6mito o náuseas.

La t ensi ón que presenta l a pac i ente durante e l t rabajo de pa rto , es 1 ~ que impi de que los al ime nt0s r ea licen el proceso digestivo en forma norm al.

Se l e of recer á líqui dos s i emp r e que l os pueda to l e rar~ y no es tén contraindica do s.

Comod idad de 1 ~ paciente:

La posici 6n má$ cómoda para l a paci ente es l a de ·c:ecú bi t o l a t er ::1 l , pa r a. brin dar l e un mayor de s cans o se l e hará ma sa j es en la ~spa l da con a lcoho l o oe nj uí .

30

Se cambi ara l a r opa de cama las veces que sea necesar io y se l e in si nuar á a la paciente para que e limine. De esta mane ra se l e ofre­ce rá la mayor comod i dad posib l e a l a pac iente.

Control de contraccione~~e~seRa n za de r espi­¡: a e i_6 n • p ll j o y r e 1 a j a e ~ ~ u-

El Auxiliar de Enfe rmerí a estimul ará a l a pa ­c i ente para que par ti ci pe activame nte y de esta forma pue de ser más corto el trabajo de pa rto. Es t e es e l moment o en que el Auxiliar l e expli ca rá la manera de tomar e l a ire y ex ­pe l er l o , de t oma r e l a ire , r e t ene r l o y hacer fu erza haci a e l pe riné cuan do l a pa ci ente s i en­ta des eo de puj ar y l a re l ajac i ón desp ués de cada e jer cici o respir a torio rea l ) zado .

Para medir con exactitud l a durac i ón de las contracciones. se col o cara T a ma no di r ec tamente so bre e l abdome n desnudo de l u paciente , a nivel de l fond o de l úte ro , con 1 u punta de l os dedos c o~p ri m ir á un poco l a ~ ie l espe r and o la contrac­c i ón.

~ 1 comenzar el múscul o a adquir ir fi rmeza , se empi eza a conta r e1 el r e loj e indicar l e a l a pac i ente que tome a ire po r l J nariz l enta y profu ndam ente y l o bot e s uaveme nte po r l a boca . Este e j e rc i ci o l o debe r eal iza r durante todo e l ti eMpo que dure l a cont r acci óñ, Se l e insinuará que l os gritos, ll ñnt o , quejidos, e tc. , no favo­re cen en nada a aq •Je1l o , por e l contrari o tiende a acentuarl a .

~- ·· - ~·

31

cua ndo l a c ontracción ha alcanzado su maximo, se medi r a l a i n tensidad de la misma. Se hace lige­r a p r esión c on la yema de los dedos, si .se nota d ur o o tenso y no permite el hundimiento de es­tos , se clas ificara de buena7 es regular cuando a l hace r e s t a misma pre sión hay hundimiento de l os dedos y es m~la cua ndo no s e observa nin­gun c amb i o en el abdómen.

Alc a n z ando su maximo, la musculatura uterina em­pieza s u r el a j a =i ón. En e s te momento se le pi ­de a la pac i e nte que afloje su cuerpo y descanse en l a pos i ción má s c ómoda para ella.

Al i niciar l~ s~gunda se hará el mismo procedi­miento y asi su~esivamente.

32

E l cc ntr-:1 -:e ~ -; ntr:-.cci::. ne~, se lnce dur:l nte un p3rfód:­de diez minutes, s in quita r l n mano del abdomen de ~ paciente. E n ~st::: l a pso se tc m :-. l a f recuenc ia, e~ de ­cir el nómero de contraccic nc c que ce rres entnn. Una vez te rminad:::>c lo s 10 :ninutos , se r e ti r n la man'" cel abdome n y se vuelve a colocar SO m inute s má~ ta r de ciur antc el mis mc pc ri :::;do de tiemp~ .

E n el comienzo de trab~ o de pa rto, l a frecuencia se pr esent a en tie mpc !J m6s la rgoG (cr.da 10 minutos' l a duració n es m.á n cc rta (10 a 15 segundos ) y la inte n::::i­dad ca mal a. 1.1 i r evolucio nando el pnrto, lo f r ecuen­cia se hace más corta (cada 2 a 4 mi nutos ), l a dura -c i6n eo más l arga ({5 a 30 segund':)G) y l n i ntensicac es buena. Con estas caracterfsticas y cuando l a dilata ­c ión ha aumenta do a 8 eme;, o más l a paciente siente e!_ de seo de pujar. Se explica r á que en caca acnsacit n de pujo, t : me a i re por l a nariz, le r et enga y haea fuerz~ en el pe riné . Luego lo boto lcllta mcnte p::r l a be ca y oflc j a el cueq>~ .

Una vez terminad:: el tiempo de control de las contrae ­cie nes ce a n0 ta rá;

Ho r a; que se i r.icia l a s cc nt r:1cci:-ne o

Frecuencia : El nóme r :J de contracci'=.l1~s en H' minut.::. s . Se dá en minutos .

Inte nsidad: Buena , mal a o r ee ula r

Duració n: F a r a ésto , se s uma el tie m po que dura cada contracción y se divide pc r el nómerc. de co n­traccio nes que p resentaron en los 10 minutos. El r esultado es el que se ane t o co mo tiem pc,. promedio de duraci6n. Ecte tiemro se d~ en ::::egundc s .

, " , ,·

.~

33

A co:1tinuación se le dará el esquema para el control de contracciones , que us ted debe llevar en su práct~

ESQUEMA PARA EL CON'I'ROk DE , CON'1'RACC IONES

-Nomb::-o G: --Númer o de historia : P: ·-

Fecho : A:

30RA FRECUESCIA DURACION INTENSIDAD RUIDOS FB TALES

. 1·

1· ODSF.RVACI ONES : .

:

..,.

___ , .

14

Ob."('n-ttrióu :-~11~ dt C\uluriún ruJOrm:tl tli• lrnbaju dr partu

Xl l'lu:ülia- t.lt-·hr ,,c. n.rvu -: . ~¡_ dtw¡\ n t c 11'1 tra­b~jo d~ p•rtn 1 ~ ~~c:o~ tw o 91 flt~ ~~esent~n "tguuoPc. i'i~tnOFc. ele: nnc.t••n•ulle l,ul .-. u t·H~O 1nl f"-(·

nvi.l!lfll'fl l'i\l •idnntCUlC nJ u t(·ellt•u n H ht f•uf ('rnun•f'

!.~u m l•in:c ..... .:rs.&o.-· ~u:~li.I!L!!•.:bi L.~i~lu!!Jr~t:~~b!­.J:i.W:ul. JJ..s.:: ,.J, • ruc i.6 n .. -1.! t..c,.. •

He~rr a~ ia V3Qin~ · --·-- -~ ---~r.ari.·u;!!_!el c:"'tdón~~l : ! : aj. ant-,~ de \!ual­~..!:!.~~;_~_!.!"0: Wt•:!..:..!l~-- 1 J:d t:•

~~·~~!:.:.!...: ·~·.:.·!!~ ~·~~ ·~ .:;::-~==~-~es:_~n~o) f.l tUt ' llflói ~t• .!JU~ l!!'!';!"~lll~t'Í!'II!..,!I:il tlf" Jl:.ll•

~""'

t:: lc•,•;u! ÍÓn clc•. l :t h 'H r'it; u Ju•h •dul u tic• ht .. -- -·-- · - --·- ··---- - ·-

lhoot onia -. . - -.

s.-. JU"OCC~:h·r{\ n :u•uiUI ... . .. In h ujn •• .-• •••• r ... t "C;I''Ía

lu.~ JU .. ~e···clin•icnto~. rt•ntlli"T.uclo,. n l n J•:u•i(·nh·~ Su t •vc'thu-a(ut tl••l trahftJH cl t• p au· tu. t .u Vh•ttn auf.chen • y I' ' 'O C-cd itt tic·ntol!i ••j ccutndct:o!o .. 4tltl'l c~a ·"•n<·iottc~ h t•t· lull'i n la p:-H· ic'•Ut +' !'' ,.¡ .... .,.,... •ul .u .-. u n .,.¡h"~•.-•,;

, ,¡I,Lin;;o ¡;le• fntc,tl n r i"i u ln~oo ,... ,.p~·c·l t"•u,., cn nuulne-u In puf•i•·n••~ ·

3 5

AUTCCO~TTROL

Algu"las de las r E3?nestas que s e ?resentan a c ontinua­c i.0n , son fal~as y ctreu1 ·1er .. ~dr:ra s ~ ~i l a r es-:>uesta e~ f~ leu col oque en e ) p~~é~tes is c0- l a . derecha una (F) s i es verdadera col cqu e una 'V)

. .. 1 . Algunas de "las contra indicaciones e n e l e nema

evacuador son ~

a . Multíparas cuya dilatación e n 5 cm - ~ . o mas cms .

b . Primil?aras cuya dilatación est é en 2 cms

c . Pr esencia de hemorrag i a

d . Placent a or evia

2 . Los propó_sitos. par:a .. r eaJ:izal= un bario ext erl'\o son ~

a . Aumentar e l número de contracciones

.b ._ .. Evitar. i nfecciones

c . Permitir ~.a salida de l feto

d ' .,. Observar mejor l as condi~iones del ·· oeriné y vulva .

3 . Alguna s d~ los s ignos de evolución anormal de l oar to son·.

a . Cambi os e n fetoc~rdia

.b . Contracción continüa de l - 6tero - ··-- -·--

c . Tens i ón arteria l y t emoera t ura sin a lter~ciones

d . ~alida del tapón

)

)

4. Por qué razó., no es ~e-dar alimento só­l ido a l a pa=iar>-te

S. Cuándo oe mide la i ntensidad ?

6. Con qué propósito se re~liza el t acto vaginal en la s a l a de trabajo d~ parto?

7. ?ar a qué se d~b~ hacer continuamente l a comunica­ción COJ l a paciente

• J

8. Durante cuan~,., tiempo se deben controlar las con­tracciores?

9. En qué momento s Lente la paciente el deseo de pujar .

37

10. Cuándo e l músculo comienze a adquirir firmeza, el auxiliar empezar á a conter en e l r e l oj y a --

11. Para qué se col oca la mano sobre ~1 abdomen de l a paciente .

1 COMPARE SUS RESPUEStAS CON LAS QUE ENCONTRARA EN LA PAGINA SIGUIENTE.

1 ?8

RESPUESTAS :

1 a (V)

b (F) e (V) d (V)

2 a (P) b (V) e (F) rl (V)

3 a (V) b (V) e (F) o (P)

4 Porquo no s€ d igie re fácilmente y pueC'e cau­sar vómito o náuseas

5 Cuando la contracción ha al~~o~v ) su máximo

6 Verificar e l grado ñe dilatación .!n que s e en­cuentra e l cue llo

Ve~ificar e l g~a ~o de borramicnto e n que se en­cue ntYa f l cuello

Verificar si las membYanas e stán r.otas o no

7 La comunica ción se. debe: hacer continuamente para i ~entifica~ las nec esi•aries de l apa ciente, explicarle los procedimientos y mante ­nerla informarla sobre e l p ·,..ogr.e.so y e tapa e n que se encuent r a e l trabajo ce parto

39

8. El control de contracciones se hoce durante un período de 10 minutos, sin quitar la mano del abdomen de la seftora .

9. Cuando l a frecuencia, intensidad y duraci6n son bue­nos l a dila tación ha aumentado e 8 eme o más.

10. Indicar a l a paciente que tome aire lenta y profunda­mente y l o vot e suavemente por l a boca, durante todo e l tiempo de l a contracción.

11. ~ar~ medir con exactitud l a dur ación de las contrac­ciones.

[I TODAS SUS RESPUESTAS ES!AN CORRECTAS LO FELICitAMOS, DE CONTINUAR CON EL TEMA. DE LO CONTRARIO REGRESE AL

ANTERIOR.

---- ·- -- - - ----

40

2 Expulsión :

En e"' t e oeriodo se lleva a cabo l a s a lida r1e l f e to :

Empieza con l a dilatación comn l eta (10 cms ; ) 0e l cue llo de l úta ro y te =rnina con l a sa lid~ total oel f €: tO .

$1¡ duración es de unos ?O mi :1utos 1 ,· na hora

Durant~ ~ st e peri odo l a pacie nte e~ ~a rte

fu ndamenta l pa ra e l éx i to de l nacimie nto: dt­be colabora ·~ ponie nco e n l:'r §cti ca l es e je~ci­c i os r es?iratori os que venian real i za n0o e n e l trabajo de par t o , e spec ialmente nuj o

Antes de inic i arse l a eypulsión como ta l #· l a pacie nt e presenta s i g nos que in~ican expulsión inmediata

a Signos oe expulsión inmediata :

OBJETIVOS

Abombamie nto per i nea l

- Dilatación a na l

- Contracciones m§s fr ecuentes, de más duración y de bue­na intensidad

Aumento ñ e s ecre -ción e moco va -g inal

- Aume nto ~~(' inq •l i G-tud

SUBJETIVOS

- Deseos in~onte niblc~ e puja"='

- Presión anal

- Aume nto ~r dol or lumba r

- Abdom .... n extr.:.ma ­damcntc r o loroso a l t::)~+;0

- Rotu r a rle membr ana3 (si no se ~,.. n : ot:c) - Sudo~ peri la~1al

- N~useas y vó"lli i.:n

b. Ff!cani~ de la Expuls.!§,!!.

- EncajamientE a La cabeza del foto se ecomoda en e l eetrecho i n fo­rior de !o pelvi s materna

- Deaceneoa Ocw:re cuando la CD~­~a del fe to baja hast a llegar al suelo pelv~co

- @otac16n i nt•rna, La cabeza gi­ca hacia adelante, adaptandose la parci6n posteci~ e inferior de le ca~~a (occipuci o) , al eatrerao pilvieo lnfa~ior

-

- E):p\ lsión de la cabeza: desp u é s de que ~ occipucio q uede adapt ado al estrecho pelvico inferior e l c:11ello del feto queda .::ontra l a sínfisis .

r.a cabeza debe s e guir, como es natural, el camino de menor r e ­sistenc1a y expulsado par exten­S1on. Primero s ale e l o c cipucio HP )tudo inmediatamen t e p or l a frente de cara y b arbill a .

Rotación externa: cuando e l occ i ­pu~1o girá haci~ adelan t e h i zo qu~ el ~uello fetal se torciera . En tonces al estar afuera e l c ue ­llo se endereza y queda mir ando hacia uno de los muslos d e la madre, iz~uierdo o derecho, de acuerdo a la posición que or igi-

' ·nte te ni a el feto <-n el mo­n~nto del encajamiento en la pe!

1 s r.aterna.

Exeul sión total del feto: La s Í !:!_ fl.sis detJene el hombro anterior ' ste sal primero, seguiGo del homl>ro posterior y el cu<rpo se e!pulsa deslizandose sin esfuerzo .

42

43

l'• o t a : Jos dibu j o s anteriores muestran los pasos que s e ~ucedPn dentro d e l úter o de la madre .

los s i lu ientes dibu j os muestran los p a sos que se s u­t:eden u n a vez salida l a c abe z~ del feto .

AUTOCON'TROL

1 , Escriba por l o me nos 6 de l os 8 s i gnos ob j et ivos de ex­pulsión inminente .

2 . Escriba los 4 s i gnos subjetivos de l a expuls ión inmine nte.

3 . Enumere l os 6 meca ni smos que se pr es enta n e n la expuls ión .

C.OMf ARE SUS RESPUES 'l'A~ CON LAS QUE ENCONTRARA EN LA PA­

C: IN;\ SJGUIENTE .

45

RESPUESTAS ; _.

1. a. Contr accione s má s f r e cue ntes, más durade­ras y buena inte nsidad

b . ~urnento de s e cre c i o nes d~ mocp v~ginal

c. ~umento d e i nqui etud

d. Sudor perilabi a l

e . Rotura ~e me mbra na s

f • • Abombamiento perineal ..

h. Dilataci6n anal

2 a . Aumento d e dol or lumbar ·.·

b. Presi6n e n e l r ecto

c . Abdbmen doloroso a l tacto

d. Deseos incontrol ahles de ;uju

3 l\. n ncajamiento

b. Desce nso ·.

C• Rotación inte rna

d. Expulsión de la cabeza

& Rotación externa

f . Dpulsión total d e l feto

!SI TODl-\S SUS RESPUESTAS SON CO~TAS LO FELICI -~TAMOS . PUEDE CONTINUAR SU ESTUDIO . DE LO CON -¡TRARIO CONTINUE CON EL TEMl\ ANTEfUOR

e CUIDADQS. _DE ENFERMERIA DURAll1'l'E EL PERIODO DE

EXP~§.ION

46

c ua ndo el auxiliar aprecia los signos inminentes de expu¡sión llevará a l a paciente a l a sa la de partos; la colocará sobr e l a mesa obstétrica , en posición de litotomía

Procedimientos

Alistar e l equipo de parto . Este es de acuerdo a l recurso de cada hospital .

El paquete consta de :

Blusa 2 campos

- .1 par de polainas para e l paciente Funda para l a mesa de mayo Compresas

Además del paque·te :

2 pinzas de rechester rectas o curvas, 1 pinza de coraaón. Tijeras Ligadura Alcohol Mesa para recibir a l nino Equipo de signos vitales Rec ipiente para recibir l a placenta Aspi.rador Oxi ge no Metro Báscula Equipo de limpieza del nino

47

La var l as manos s egún técnica aséptica.

Durante la expulsión s e debe guardar l a mayor a &epsia posible , pa ra evi t ar contaminat tanto a la madre c omo al niño ••

Ba~o obstétrico - ver esquema

Objetivos :

Limpiar r igur osamente región oeyineal y car a in terna de l os múslos oara evita~ infecc iones·

Equ ipo :

Ba ndeja con agua estéril , j a bón liqu ido, a pósi­tos g - andes o compresas ; ~inzas o guant e s.

Proced imientos

Se toma l a comoresa impr egnada n jabón con la pinza y se emryi e za 3 limniar, en forma cle e s oi­ra l l a zona que va des0e l a s inf isis púbi ca al om~ligo. Se desecha la compr Esa . Se toma otra compr esa, s e limpia e l muslo iz -quie rdo desde l a parte interna a la externa se de s echa la c ompresa. I nmed iatamente s e procede a limpiar de la misma forma e l muelo der echo y s e des echa la compr e sa. Luego s e limpia la región perineal , des~e la sín­fisis púbica hasta l a r egión anal . Una prime -r a compresa se util i zará para limpia r e l l abio ma yor izquie r do , ot~a par a e l labio mayor dere­cho y una tercera para parte ce ntral de la .-a:l..-v~, (ver dibu jo página 48).

.. :

rt<"h 147. Elquana de la vulva y el perineo. ron Jos pasos suc:aivos para teJtregu la zona. Lo¡ numere» y laa ·flec:hu indican las eom· preJat d f p sa n«Uaria.s y la dirección en qut' debe hacenc la limpieza.

48

Láve toda la r e g ión con agua estéril y no segue

De j e e l equi p o en su sitio una vez lavado.

Pos t ura correcta d e Blusa , mascarilla, guantes campos y polaina s .

Las person a s q ue v an a ~ecibir el parto se colo~ car ~ la blusa, la mas caril la y los guantes ; Luego le poDdrá las p o lai n as a la p aciente , ayudado por el Auxiliar par a que las amarre , y por último le colocar á l o s c ampos a la pac iente , uno sobre el abd~m.en de la pac.iente y e l o tro deba jo de las 'nal­gas de la misma.

Los pasos a sea u ir dur ante la e xpulsión :

Tan pronto como la cabeza f e tal dis tiende el peri­né l1asta un diámetro de 9 c ms. es c uando e l f e t o ha coronado. En áste momento se le i ndica a la pnciente que tc~e a ire, ?Or la nariz, lo reteng~ y haga fuerza hacia la regi ó n per i neal .

Se debe_uyudar c olocando una ma no sobre la cabeza ~~1~ .. a e v j t ar un trauma intr acraneal al feto.

49

La otra mano se col oca con una compresa sobr e el periné para protegerlo de un desgarr~ . u~~~ salida la cabeza del feto se le ordena a l a pa -

-clente que no puje más y respire con l a boca a bierta_.

Cuando la cabeza ha salido se procede a l a lim­pieza de las v!as respiratorias altas con~ ~ompreaa, con e l dedo Índice se examina e l cue ­llo del nifto, par a comprobar si e l cordón esta énrrollado allt, en caso que existan circulares se pinza doblemente y se corta entre éstas. Si esta flojo se desenrrolla por encima de l a c a -beza feta l.

La salida de los hombros se puede ayudar hacien­do una presion suave hacia aba o con l a cabeza

e' n fto as t a que salga el hombro anter i or y luego haci a arriba par~ que salga e l hombro pos­terior.

Salidos los hombr os , se desliza l a mano hacia l a espata~ de l fe t o hasta que salga por comple t o . L8 cabeza de l nifto se mantiene hacia aba o ara que l a ga l as secreciones hasta e l momento de aspirar vías respiratorias • ...

Una vez llev~da a cabo l a expuls i ón t ot a l de l f e t o , se procede a hace r l os cuidados inmedia­t os de l recién naci do , y l a clasificación de Apgar, hasta esperar e l t ercer periodo que e s e l alumbramiento.

50

1\UTO-CONTROL

l . Además de l paque t e est é ril qué otros e leme n -t o s se deben alist ar, du ante e l p e riodo de expul sión?

2 Para qué se deben lava r l as manos con t écnica aséptica?

3 Qué obje tivo tie ne e l ba~o obstétrico?

4 . En qué mome nto corona e l f e t o?

5 Para qué s e c o l oca una ma no sobr e l a cabe z a f e tal?

6 . Pa r a qué se coloca la otra mano con una com -pr e sa sobr e e l oer i né?

7 . En q\'é mome nto se le ordena a la paciente que d t:· j e ~e pujar?

6 . Para qné se exumina e l cuello de l niño con ei dedo indice?

... 9 . Desc riba la I!lanera cómo se debe nyuda r par!!. la

sal~da de los hombros .

10 . Qué ~e hace cuando existen circulares?

1 •

51

·.

11 . Para qué se mañ't ·iene la cabéza de1 nii'ió boca abajo?

.! -.. 12 . Presfmt~se a s u instructora y hágalé l a d·emos :tra­

ción del baño obstétrico .

1 ·, . ',.,.

COMPARE SUS RESPUESTAS CON LAS DE LA PAGINA SIGUIENTE .

. .

•'::: ..

-

RE~PUE'?TAS

1 a 2 pinzas de Rochester redondas o curvas b . Tijeras c . Ligadura d . Alcohol y yodo e . Mesa para recibir al nii'io f . Equipo de S. V . g . Recipiente para recibir la placenta h . Aspirador i. oxigeno j • l!látcnla k Básu'ikla k Equipo de limpieza del niño

2 . Para evitar contaminación tanto a la madre como al niño.

52

3 . Limpiar rigurosamente región perineal y cara inte­rior de les muslos , para evitar infecciones .

4 . Cuando la cabeza fetal distiende el periné hasta un diámentro de 9 cm.

5 . Para evitar un trauma intracraneal al feto

6 . Para evitar desgarro en el periné .

7 . Una vez salida la cabeza del feto.

,

53

8. Pa.r.a .comprobar si _el cordón está ·_enrollado en el cue1to d el nifio .

9. S e puede ayudar hacie~do una pr esión suAve hacia abajo con la cabeza del niii~ hasta quE! ..salga el ho mbro anterior y luego hacia arriba para que salga el hombro poster ior.

10. ~n caso que existan circula~es, se ft inza deblemen­t e y s e corta entre estas, . si está flo ja se d esenro­lla por encima de la ca:,eza f etaL

11. P?r a que sal gan l as secreciones, hasta el momento de as.,p~rar vías r es.pir~~rias.

SI TODAS SUS RES PUESTAS SON CORRECTAS LO FE­LICITA MOS PUEDE CONTINUAR SU ESTUDIO. DE LO CONTltARIO REGRESE A L 'LEMA ANTERIOR . ·

. , ·'

.· •• 1 ·,

.,.

. . .. · ·~~:

•r.

. . .

d. C UIDA DOS INMEDIATOS A L RECIEN NJ\ CIDO

Son los procedimientos que se le hac ea a l niño inmediatamente nace.

' Hay alguno'? de es~os, que se tienen que realizar más rápidamente que otros, ya que de ellos d e ­p e nde el estado posterior del niffo, como son: la aspiración de ,secreciones, ligadura d ·el cor-

- · dón, la aplicación d~ profilaxis ·oftálmica e ir haciendo la valoración d e Apgar, al r ealizar e stos procedimientos. Los procedimie ntos res­tan tes se harán una vez terminados los a aterio­res

Prec &.fimi ento s

A s pir.acióa de secr-eciones

Cuando el niño ha salido totalmente, l a persona que e stá atendiendo el parto l e mantendrá la cabeza de medio lado y poco más b a ja qu e el r esto del cuerpo para favor ecer la expulsión de moco por nariz y boca. Luego s e pr ocede a aspirarlo. Esta según nuevas teorías se debe hacer sólo al niño que pres enta exc eso d e se­crec ión, s in embargo s e debe t e ne r en cu en ta la rutina d el médico y del s ervicio pa r a llevar a cabo la as piración. C:uando no se utilice el aspirador, con la sóla posición d el niffo boca a bajo y con el dedo índice envue l to en una gasa, se extraen las flemas d e boca y con un a plicador las de na riz.

A l aspir a r el niño se va obser vando un signo de la escala d e A pgar que corr esponde a la r eac ­ción d ~ la sonda en venta na nasal. La aspira ­ción se lleva a cabo según técnica ya a pr endida , teni e ndo en cuen ta únicamente, el g r oso r d e la sonda y la clase d e la misma.

54

55

Ligadura de l cord6n umbilical:

Cuando e l nifto ha salido se col·ca sobr e la mesa y se l e controla e l cor d6n has ta cuando dej e de pulsar para pin­zarlo.

Manera de pinzar e l cord6n:

Se coloca la primer a p inza a unos 10 cent1metros de l ab­domen del nifto y la segunda pinza a unos 2 cent1metros de la primera y se corta por el e spacio que queda entre las dos pinzas.

La pinza que queda en la placenta se col oca sobre e l campo del pGbis.

Manera de ligar el cord6o:

Hay varios tipos de ligadura :

En f orma de grapa.

Cinta de a l god6n o de lino

Tira de caucho o de pl~stico .

Antes de col ocar l a ligadura se debe impr egnar con a lcohol yodado, con e l fin de que , no se resba le y guede libre de microorganismos .

Una precauci~n gue s e debe tener ea que no ca iga a lcohol yodado an l a pi e l del nifto , pu•s puede causarle quemaduras.

56

57

Se debe comenzar ~ligar a unos tres centímetros del abdomen del nifto hacia afuera.

Pr ecauciones

Hacer el procedimiento con técnica aséptica, para evit ar infecciones yc que se debe considerar como herida abierta .

Ajustar bien l a ligadura, para evitar hemorragias que pondrian e n peligro la vida del nino.

Observar después de ligado e l cord6n, para asegu­rar3e que e stá corr ect o y no hay hemorragias. En Caso tal, s e coloca una segunda ligadura encima de la primera .

~ota : su instructora l e e nsenará los pasos a se­guir al ligar cord6n umbilica l de acuerdo al tipo de ligadur a .

.. . , , .. -.. ,.

se

Aplicar ··profiláxie oftálmica 1

(Gastr i s in). Se aplica un e gota ancada ojo, para evitar infeccionesr :ra q ue el nitlo ha recorrido to­do e l canal de l parto, exponiendose a poeiblés con­taminaciones .

•,.

Valoraci6n de Apsar

'' ', 1

Al nacer el nU\o ae l}ace:.lla valoraci6n de apgar, ~ !1 px-op6eito de o}laervar s u ••tado en dicho !DOmepto de una manera r &pida y eficaz.

f 1

SIGNGS

Es t" v1lor "c i6n s e llev- =' c3bo dos vec es; ~.::sento segunclo.s (1 minu co ) de s plle's del n'lc i.miento del nH'io , pgra deter min::l r su est~co y l uego a los c inco minutos s iguie n­tes, p:~ r " confirm~ r el proposito de vh b ili­d"'d del nino .

L <' va lor ación s e hac e s iguiendo un cundro e s­pecia 1 que const:1 de c inco signos y cnd"t uno tiene un:\ puntu?c ión de ce ro, uno, do s .

_Lr~ puntuación de diez, indica que (:1 nino c s ­t~ en e l estado óptico posibl e .

59

METODO DE .t..Y CT/.CIC l ' Vb LOR ACIOt !:. PG J~R

Puntn j e total: __ _

o 1 2

Frecu~r.ch G'lr- : () h ... L er,t'1 (- d e l OO) m"s de 100 d i~C'l

Esfue rzo r cspi - 1 To hay Lento s i r r egu- Llora b ien r~ to do l a r e s -Tono mus~u1 ar F b ci- i.l go de fle - Movimien-

duz >.i.ón d e· ex tr c- tos ncti -midade s vos.

Renc ció n '1 l ::t s ond:1 en v en-ta n:-t n" S'll r,·o hay Gestos Tos o es-(depu~s el e. ..... tor nudo limpi 'lr 1.>~ -

c~ -fn ringc )

Ca lor J .~ul Cncrpo eo s :-- - ros:"~ do pnlido do e~lr:..-mictn - todo el

1 1 d ... s nzule s cuerpo

-- - --

. .

'

., . ... -;

60

Al minuto se observa el color, llanto , movimiento muscu­lar J- reacción en la so!lda; en este minuto si ol color es rosado, llora bien es decir tiene un buen esfuerzo respi rator i o , se debo suponer sin necesidad de Estetos­copio que el nifio presenta una frecuencia cardiaca más de ci en . Además si pres enta movimi entos mus culares ac-.r tivos, too o estor nudo despuós de limpiar boca- faringe con la s onda, se puede afirmar que los cinco signos del niño están on la columna q~e corresponde a la puntuación de dos .

Er.tonceo se suma es te dos, que es el ndmero máximo de l a valoraci ón, en los cinco si gnos y dá dioz . Como anteri­ormente se dijo, que el eutado óp tico es diez, éste se coloca como .patrón en el denominador de un quebrado y\ en el numerador se coloca el resultado de la valoración que so lo hizo al niño . Dn este caso ser!a 10/10.

A los oinco minutos se vuelve a observar los cinoo sig~ sos para determinar al pronóstico . Se t iene que volver a hacer la valoración en este momonto , porque un niño que prosenta al minuto el apgar de tres (3/10) y a loe cinco minutos a& vuelve- a valorar y presente un apga~ do 7/10, se podrá afirma~ que ol niño va a vivir . Mi entras que un niño que ha nacido con una apgar de 8/10, y a loe ci nco minutos se encuentra con un apgar de 3/10, su pronóstico es malo . ·

61

Maner~ t omar Apqa r ~ Ejemp lo

Te nemos u n ni ño que prcser.t a al mi nu":o de : . .m nac:'..mie:.-co lo siguiente :

a . Esfuerzo respirat Jrio = lent os e irreg·-lar3s

b. Color = cuerpo rosado, extr~..midades

azules .

c. Frecuencia cardiaca = menos de lOO

d. Tono mus cular = f1ac~dez

e. Reacción a la sonda = q,~sto~

= 1

= 1

= 1

= o

= ,

Tenemos un apgar de 4/ 10. El niffo ~ e ncu e nt r a e• un estado malo.

A los cinco minutos volvemos a valorar el apgar ~encon­tramos :

Frecuencia cardiaca = ,

mas de lOO = 2

Esfuerzo respiratorio = llora bien = 2

Tono muscular= algo de flexión = 1

Reacción a la sonda = <;~estos - 1

Color = cuerpo rosado = 2

Tenemos un apgar de 8/10. El niño tiene un pronóstico bueno, sin embargo hay que dejarlo en ob servaci ón .

62

Limpieza

La limpie z a quE se le hac e a l n i a o s e deja ~ opin6n del mid i c o. Porq ue algunos o pinan que es mejor no retir ar ~1 ve n i x ~ 1 n i no , ya qu~ r e comienda la limpieza con · c e itP .

Valor ar e l apyar de nuevo (5 mi n u t os)

Pe so

El pesabebe Ps un a báEc ula aue const? de ;

Un a par te s uperior dorde hay un pl~til lo para colo­car e l n i~o y un a i nferior donde es tán coloc adas las medidas de peso . Esta s medidas se dán en grantos o en l ibras , de acuer do a l t ipo de báscu la.

Antes d e colocar al n i ño, se debe equilibrar la báscu­la y po ner s obre el platillo un a compresa o papel e sté ril..

-63

Ta lla

Para t a llar e l nifto se col~ca en e l infantó­mctr o .

Consiste en una superficie plana de mader a , en donde está incluido un metro .

En l a parte superior donde empieza e l metro , existe una t ab l a fija , que queda al t ope con el borda de l a cabeza de l nino , y en l a par t e inferior, exis t e otra t ab l a móvil , que ae col~ca a l to~ con e l borde del pie del nino es t a es la que nos indica l a t a lla del nin~ ,

en centímetros .

-Hay que tener en cuenta que el , rdno quede bien estirado t anto su cabeza como e l pie (Es me­j or t omar y estirar un sól o pie) que quede a l t ope con l as r espectivas tablas .

Si no hay infant imctro , entonces se utilizar á un metr o, con la pr ecauci ón de col ocar al ni­no en una superficie plana .en decúbito dor8al, en extensión compl et a y e l borda de l a cabeza que quede a l t ope con e l comienzo de l metro .

Vestido e identificación de l nino

El auxiliar l e co l ocar á l a r opa que l a madre l e antrcgó . Hay que pr ocur ar que e l nino qua­de bi en abr igado. Si en caso que l a madr e por condiciones económicas, no haya tra{do r opa para e l nino , se deberá buscar en e l servicio r opa · Par a que él no sienta frio .

r

..

Además s e le deberá colocar una manilla en l a muñeca, con e l norr.~re de l~madre, número de historia, número de ha~itación, etc . , es de­cir con todas J.as identificac;ones posibles.

Anotaciones en l a historia

Anotar en la hoja especiil l y en las notas de er.fermería todos los natos obtenidos y proce­dimientos realizados ül recién nac ido .

Remitirlo a l examen físico

Una vez teruinauos todos los procedimientos en 1~ sa l a de pa rtos. lleva= a l n iño al cuar­to de observación de recié n nacidos, donde l e realizarán e l exarr.en f~sico co~pleto.

Terminada la atención inmediata al niño, se pasa de nuevo a asistir a l a madre para e l tercer período·.

AUTC CONTROL

A continuación hay una serie de preguntas. Cada una tiene cuatro posibles respuestas. Marque con una X la respuesta que usted crea es la correcta.

1. Inmediatamente nace el niño se procede a:

a. Valorar el apgar h. Pesarlo c. Aspirarlo d. Ligarle el cordón

2. La valoración de apgar se hace:

a. 60 minutos después del nacimiento b. 60 segundos antes del nacimiento c. 60' segundos después del nacimienta d. Ninguna de las anteriores

3. La valoración de apgar se hace para determinar:

a. El estado del niño b. El pronóstico del niño c. Ninguna de las anteriores d. Todas las anteriores

4. Cuando no hay aspirador se extrae las flemas al - niño.

-a. Con el dedo índice envuelto en una gaza b. Con un aplicador c. Todas las anteriores d. Ninguna de las anteriores.

65

66

i 5. En qae- momento se pinza e l cordón

a . AJ: tej az a l niño s.ob.t''e la -::ama b .. In~...c'l'~'lte élespués de · ccrt arJ.o c . l\1 dsjar éle pu.l...qa:r d. T(das las anter~c::ec

6. Se delx~ co::r.er.::;a:: 2 l:i ga= e] r::u=<tón a unos -:

a .. )_1) t " . t ce:1 :llnP. r os del a.bdoman de l n i ño · b . ?. c entxmetros de l abdomen del. nif'io· c . .. .:e:l t i r.¡~ ~ ::r (lt; c1.;1 a~Jc-~n Msl ~1i!k

d. Tedas las é'n{ler i ores.

·---- ·- ----.. --- ------ ·- --------~-----------

-~-----·----·· ----------- --- --- - ··-- -- - -----

--------·- - ---- ---·---~-

~

8 . Que ae debe t ener encuen'i:c:: antes de pesar a l · nif'io

·--- - ---·- ·-·---- ·---------- .. _____ ..... __ . - - · - ----------- ·- --

9. Qué se "eb~ ha~e= ~:mtcs de c.olocc.r l a l i gad ura?

-------~-------- -·--·~--------'

.- - -·----... ·- - ----... - .... ·------ ·------ ·- -~-~---

( "" ·~ . ····-· -- ---- ·- - ·-·· --· ---· - - - - - - - - ----

67

10. Cuáles son las precauciones que se deben tener al li­gar el cordón?

11. Por qué algunos no aconsejan limpiar el vernix de la :oie l d€.1 nif'io?

COMPARE SUS RESPUESTAS CON LAS QUE ENCONTRARA EN

LA 2AGINA SIGUIENTE. .

68

REJPUESTAS

l. e

2. e

4. e

· 5. e

-3. e

7 . Para evitar infecciones ya que el nii'ic ha r ecorrid0 tod~ el canal del parto; exponiéndo sean pó si bl e·s coñtamina ­ciones.

B. Antes de colo car al nifio se debe equiib r a r l a b6ccula y ponerle sobre el pl atillo una co m presa o -papel estéril

9. Se debe i mpregnar cc n alchh.Ol. yodad::>, para que no se resbal e y quede libre de microor ganismo s .

- - 10. !-Ihcer el pro cedimiento con t~cnicn asértica. Observar::Cespués de ligar el cordón~ pa ra a segur arse de que no sangre.

lP~ Po r que el vérrrix st~we par a evita r i nfecciones de l a pi el y para lub ricarla .

SI TODbS SUS !íESPUESTAS SOF CORRECT.hS LC FSU­CITl.IVIOS PUEDE CONTil'JUA E SU ESTUDIO. DE LO CON TR.P.RIO F..EGP.EGE L L TEMf.. ANT ERIOR.

69

3 . 8J.UMl3AAMIE~ 'T'O

El a ~_::.!"'\.?t .?m:.en+:o e~ la sal~ da d e l a placenta " de l a s ¡- ~".!illl¿_t, r.ª-~-

Es t e p~ríorlo emp ieza desde la sal ida de l f eto y ter­mina con l a s n l ida total de las membra na s y l a p l a ­centa q Peda n c:dheridaE al (t:er o . La_~ _cpnt_~acc iones

contillú.a_n_Jla.s.t-ª...._que la nlacc:1ta se despr_~nd~ . Es­t as son _d.tmicüt1 , dr b 11nr.z_ .intens ida~~on más so.­P.Qrtable;;. que l a s ccl -;:: r <.:) =tjo d~to. Cerno el útero e s E:. l c;_ue ~e co:-r'.:::-"le * ya q ne 1.., p l a c entr.l no es un 6rgano wuscular para contrae rse, l~s-~a~~s -ª-~-~_g_~~neos se ::-ompe_ll._Y fv~n~n u n c_o_a~lo _P:.n L r t e:,. ú tero y l a pla centa : por este_~s~E!_.s!e.~r_ende , _ desciende hasta_!~ vagina y~e expulsa toi~lm~nte .

' Ante s del des :2.._rend imie nto s_e puede present_a_r_...b_e-morragia~--~~ luego de l a s a l ida de la~~en~ cesa.

El <!_l _umbr.a_m i ent o se lle va a cabo q~ .La _ _2_0_mi n_u tos_,_ des pué s de l a expuls i ón total del fe t o

·. El a uxiliar puede vigilar e l fondo uter ino e i n for­mar c ualqu ier cambi o qu~_ se p~esente e n el t a maño o c onsistenc i a de l _rnismg_ • .

a . Signos d e de~rendimiento de l a plE_c_ent a

. . . ~pari~i~n de dolores menos fuertes~e l os d~eriQ<,.O expul.:.:~i vo .

A\ll'llP-nto de_ la longitu.~_de_l_.J:_ordófl._fuera_ de la vulva .

En e l nbc~~men se obse rva la e levación co ­rrecp:mdiente al b ndo del óte r c y hay otra prominencia inmediatamente por arri­ba de l é: ~rnfisis pábica, que representa la place ntn en la p::o.rte baja del úterc .

I·b se sie nte tensió n en el c:::>rdón cuando oe hace presi-5n s cbr e el fondo del útero o cuand::> se h:üa suaveme nte el c :::>rd6n.

b . C UIJ:4ADCS DE El1FERIY!ERI A E ii E L PERIODO DE A LUN:~RI~NiiEl'ITO

E'1 este perí.)do se debe seguir una t écnica es­trictamente aséptica pa r a evitar infecciones puerpe r alen.

Cua ndo la pla centa se ha salido t :-talmente, se recot;e en una c:tbeta pa r a pode-rla ob -

- se rvar y pesar.

Observar placenta :

Ge coge la pla centa y se o::,serva

70

lv.iembranas compl etnc ya que pueden que­dar retenida s en el útero .

Cotiledones compl etos eon de 15 a 20. Il::; debe preselltar l a placenta pc r est~ car a ningnna cavidac.

En caso que haya placenta incompleta avi oar inmedia tamente nl médico o a l a enfermera .

71

Expulsi6n de coágulos :

Se debe hacer masajes suaves, en el abdomen, a nivel del 6t e~o , en forma circular y haciendo ligera presi6n con el fin de expulsar l os coágulos que puedan est a r retenidos en e l <ltero .

Observar salidas de hemorragia:

Después de la salida de la placent a se de~e observar , si l a pac~ente presenta hemorragia, en caso t&l avisar al ml'dico .

!~mar signos vitales:

En caso de alt eraciones en tensi6n arterial avi~ar al mé­dico .

Cumplir ordenes médicas:

En caso de ap l i car una droga, o _alistar equipo de sutura en ~aso de desgarro o eptsio tom1a.

~avar yer iné:

. Se procede a l avar e l periné con agua estéril y se ayuda a la paciente a pasar a la camilla .

--- Anot a r en historia:

Se anota en ·lss hoj as de Eñfermer1a los pr ocedimientos reali~ados y l a hora exacta en que se produjo el a lum -

_b.r amiento .

Por 6lt1mo se lleva la placenta a l os recipi entes e spe -ciales , se lavan l os equipos y se esterilizan.

72

f, UT OCCNTi=tOL

Lea cuidadosa mente cada una de las fr a acs s iguient es . · y coloque e n el e spaci':l e n blanco la pal abr a o palabr a::;

que hagan falta par a compl eta r s u sig nificado .

l. E l ______ e.s la salida de l a -------

y de las ---------

2. El al umbr amienb se lleva a cabo de a ---minutos despu~s de la __________ del feb,

3. E n este periodo se debe segui r ________ _

eat ric tament e a r a evita r ----------------~

4. Al contr:1erse el 1 );:; vas:-s sangur --------neo :J se '!y :?6Bñán un ----------- --------e nt r e el y l a -------------- ----------------

5, P or el peso del ________ la pl acenta se

-------------- hasta la vagina y -------

tot alment e .

73

1

6. Esorib~ en ~1 siguiente cucdro los 8 oui~dos de onfcr-mor!n en ol alumbromionto .

Al~~s do l~s frasos siguiantes aon f~lsas y utr~s vor~doras . Si 1~ frase os fnlsa , coloque on ol pa­r~ntisis do la derecha unn (F), oi os ver~dGrc oolo­quo on el par 6ntosis une (V) .

7. Uno do los signos do dosprondimionto do le plcoent~ sen:

c . Apnr ioi6n do dolare~ m1e iuertee que los del período expulsivo ( )

Salida de sancTo como señal de separcci6n de le placent a y el ú tero.

Auocnto de le lonGitud del cord6n fuera do 1~ wl~.

d. En el abdomen se observa l e ole~c~6n correspon­diente el fondo del útero,y otrc promino~cic por

( )

encima do l a s í nfisis púbica. ( )

74

e. Se siente tens16n en el cord6n cuando se hace pres16n sobre el fondo del 6tero o se hala el cord6n. ( )

COMPARE SUS RESPUESTAS CON LAS QUE ENCONTRARA EN LA PAGINA SIGUIENTE.

75

RESPUESTAS

1. El a lumbramiento es l a sa lida de l a placenta y de l as membranas

2. El a lumbr amiento se lleva a cabo de 5 a 20 minu­t os de spué s de l a salida tota l del fet o

3 . En ast e periodo se debe seguir _técni~ estricta­mente aséptica par a evitar infeccione s puerperaes.

4 . Al -eor.traer se ~1 út er o l os vasos sanguíneos se r ompen y f orman un co;gulo ent r e a l úter o y l a placent a .

5 . Por e l peso de l coágulo l a placenta se desprende , desciende has t a la vagina r se expulsa t ot almente .

5 . Alistar cube t a para r ecoger l a placenta

Observar place~ta . Mf~mbranas y cotiledones compl et os de 15 a 20

Expu l sión de coágu l os , se hacen masa j es sua­v s y circulare~ con liger a pr esión sobr e e l úter o con e l fin de que sal gan l os coágulos r e teni dos.

Observar sa lida de hemorragi a , De spué s de la salida de l a pl acent a .

Tomar signos vita les , en caso de anormalidad avisar.

Cumplir órdenes médicas . Alis t ar equipo de dr oga o sutura .

7.

.

76

Lavar periné con agua e stéril y se pasa la paciente a la camilla .

- Anotar en l a hist6ria cltnica t odo l o r e lacionado .

a.

b.

c .

d.

e;.

(F)

(V)

(V)

(V)

(F)

ISI TODAS SUS RESPUESTAS SON CORRECTAS LO FELICITAMOS FUEDE !cONTINUAR SU ESTUDIO. DE LO CONTRARIO REGRESE AL TEMA AH- : !t'ERIOR. !

77

Es el .1ac imj ~nto i.n~sperad"' y súbito del niño por lo r~g~t ~_a r en :ned io sépt i co .

Este ocu rre má s e n ~ult ípa ras; ·cuyo tejido pélvico está basta nt e =el a j adn.

Se puede pr n ~ .!r t- a r "3 11 e ~- domi -: ilio, e n l a ca lle etc.

Para a tende r t~ n ¡>a c:~o e n ? ~t~ s cond ic i one s se de.ben te~~r en cue nt a l os sigu ient es a spectos :

l. Serenidad

La p~rsona que va a recibir el parto debe con­servar l a caL~3 para poder colocar a la señor a en un sitio cómodo. fue r a de peligro y en una posición adecuada . Además tranquilizar a l a señora, P-xpl i cándole que se tiene conocimiento sopre la aten~ ión de u n parto, la ma ne r a corno el l~ puede colaborar, · respirando y puj ando ade­cu.ñdamente .

De ~sta for rea s e logra que l a señor a esté con­fiada durante e l t i empo del parto y que l a per­sona que l a recibe, esté en condiciones para logra r u~a atenc i ón rápida y efic~z.

2. Delega ción de f unciones :

Ademá s de obt e ner s e renidad pa r a e l r ecibimien­to de l parto, s e d~be scber de l ega r f unciones, a los f a mi lia res o a l a persona que e sté cerca del sitio de l os acontecimientos . Pa ra :

78

8 onseguir los el emer.tos necesarios para la atención del parto. Se recomienda- que estos el e me ntoo senn le más limpios p~sibles, estos son: Dos co r dones pla nos , fue rtes y por lo menos de un dedo o 2 cms de anc~·10. (I '!~ utilizar cauchos, al ambres, cableo o cuerd~s que sean de poca r esistencia , o que n~ t enear1 u:1 buen grosor ); unas tije r a s , dos pafíuelos; .E.§!Pel peri6dicc; una sábana ~ ur. saco ; hoja p l ápiz .

Con un ntimero de cinco pe"'ro~nas o má s , hacer una rueda humana, pa r a dejar s uficiente espacio par a que el parte r o pueda m2nipular hábilmente , sin aglomera­cié n de curicsos.

h ot ra. persona se l e pide que llame a una ambula ncia y si el: acontecimiento es en la calle , a lo s familia r es de-l a seflora .

Atención del po rte

Cerno c:J un pa rto expulsivo se debe :

Cobcar la paciente en posicién adecuada , en l o posible e n litotomía .

Utilizar un pafíuelo para pr·:::> tejer periné y con 13 mano libre coger al nifio.

3 . Luegc oe empieza a atender al niflo:

Inmediata mente sal e, se limpia la cara c on el pé!fiueb r estante, y se introduce el dedc ind ice e nvuelto en él, para limpiar fle mas de boca .

"79

' ·· Se l e mant-endr á la cabeza boca - abajo par a que salga

el rest0 de l as secreciones. Si el nit1o no ha llo r ado, se l e prc vocará el llanto dándole unas palmadas sua­ves cr. l as naleas y de esta manera se despejarán me­jo r la~ vías r espiratorias.

Luegc se l e c~locarC. uno de lo:; c~rdones a unos 15 cm~. del abdomen del niño, amarránd~lo de una ma­nera seguro (nudo c iego} y bien ajustado. El otro cordón se col ocará a une s 3 cms. del a nteric r, asegu­rándob correctamente y se corta por el medio de los dos.

Se dejará si:emprc unamargen grande en loo centTme­trca para c~locar bs cordcne~ ya que ::Je l e pueden presen~ar complicaciones al nif\o y en ·el hospital que lo at ienda necesit ar án r e alizar l oa procedimientos u­tilizando el cor dón umbilical como un medie par a lo­grar lo anterior.

Después se envuelve al ni.i'io en el saco o sábana y se procede a at ender de nuevo a la senor a .

4. Se observar á los s ignos de desprendi mienb de la ~& placenta , y se dejar á salir expontáneamente, sin hala r. Una vez afuera se envolver á en el periódico, par a llevarla al hospital a r evi sión.

Se llevará a la maq~e ·Y al nit'lo al hospital para la r ..... .: r evioi6n del caso.

óO

3. f1notar en l a h:: ja l a l1 ora, siti : · y pr-:Jc edimicnto s realiz ad~::; ta. :L a 1~ m ar:l r e ce eL ::- :ll niñ·: y ~ L~ 3

r 2spectiv :::- s estados ce s~lu d .

t". UTOCC1 T'fRCL.

1. Qué aspcct:::s se deben tener en cucnt:>. a l at e ncc r :;. : un part~ ce ure cncia?

2. Enume re b s 0l err:er.t~s fleces::J.rb s par::: l a a t cr1 ci/ ~~ del ¡:8.rt::: .

3. Enumere bs siete pasos a sceuir en l a a t enci -:Sn c:e u n. parto::· e urse,~ic .

f"CCMPh ?.E SUS RE0 FUE:::TJ-.::: CCI' L /,S. : _UE ll F i.l:"'E -1 CEH El ' L i . Fi.G il ;; . ::: r~UIEI 1 TE

81

RESPUESTAS :

l. Ser enidad y saber de l egar funciones .

2. Dos cor dones pl anos y fuertes de dos dedos d~ ancho , unas tij eras, dos paHue l os , papel periOd ico , una sába­na o un saco, hoja y lápiz.

3. Col ocar a l a paciente en posiciOn adecuada.

Uti l izar un, paauelo para pr ot eger periné .

a . Limpiar l a car a ~el n i ao con e l paftue l o restante e introducir e l dedo 1ndice envuelto para ltmpiar las flemas de la boca y mantener l e la cabeza boca-abaj o para que sal ga e l r esto de las secr eciones . Se pr2 vocará e l ~ llanto del oifto si ést e no ha empezado a hacerlo , par a limpiAr vi as respiratorias.

b . Se pr ocede a ligar e l cor dOn col ocando e l cor dOn a 15 cms,. . 9d abdomen del nino , ajustándol o y asegu ­rAndo bi en. El otro cor d6n se col ocará a unos 3 cms . del anterior y se cortará por medio de l os dos .

c . Se envol verá el nifto en e l saco ~ se pr ocederá a atender a la se~ora. Se r ecibi r á l a placenta y se envolverá en papel ¡-eri6d··co . Se llevarA a la ma­dr e y al nino al hospital para la r evisi6n de l ca­so .

Se anotará en l a hoja la hora, sitio, pr ocedimien­t os r eal izados y l os respec tivos estados de salud de la madre y de l nino.

SI .. TODAS SUS RESPUESTAS SON CORRECTAS LO FELICITAMO PUEDE CONTINUAR SU ESTUDIO. DE LO CONTRARI O PASE AL l TEMA ANTERI OR

82

C . COLABORACION DEL AUXILIAR DE Et~ERMERIA EN PABTOS CON PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

cuando el trabajo de parto no progres ~ , o cuando se prese nta n comt;>licacione:s ·, el médico según su crite­rio y experienci~ re? l iza procedimientos especia les para llevar a un feliz términ9 el parto . El auxi­lia r de enferme rÍ r.l e n estos casos s 2 limitar~ a co­l a borar con el médico en estos procedimientos.

l . INDlJCCION

Es el _método que. se ut:!:li.za para estimular l as contrccciones ute rinas, cuando el pa rto no pro­gresa como se esperaba y l as cont r a cciones son poco ·'intensa s. En circunstancias f a vora bles ---·- ----- . puede ordenar que se a dministren me dicamentos

Los medicamentos que se emplea n con m~s fre ­cuencia son el PYTOCIN y e l SYTOCINON.

PYTOC IN ; es l a d~oga que se empl en más frecuen­t e me nte e n l a may0ria de los servicios de obs­t e tric ia.

Presentación : Ampollas de 5 unidades y en am­pollas de 10 unidades.

Dosis : Según orden mé dica . Es individual para cadñ p aci e nte .

Técnica de prepcr a ción : Para q u e quede una u n i­dad de pytocín por centíme tro cÚbico de ~gua . Hay q u e disolver l a ampolla de 5 unidñde s e n 4 centímetros de agua d-e stilada, -y l a-¡;;mpolla de lO ·unidr~des en 9 centímetros de __ agu~ -~~s~_{i_-:_da ._

vía: Según orden--médica, ~-tter "Intramuscu­lar, intra.veno~a o ~ en 5oo c. c. de de&­troea, p-aro tetri:end~ la pre cauciqn de disolver­la ante3 -en ~gua destilada y que el goteo sea lento 10 a 15 gotas por minuto . máximo.

Precauciones: El auxiliar de enfermería tiene l a responsabilidad de seguir la orden médica estrictamente. Porque el uso inadecuedo de es­ta droga, puede causar la muerte .:tanto de la madre como de l ni.fio.

Por ello, una vez aplicada la droga, se debe controlar más frecuentemente las contracciones y las fetocardias.

Contraindicaciones:

Desproporción cefalopélvica.

Cabeza f lotante

Presentaciones no favorables como: pélvica o transversrt

Embarazo mú:tiple.

Enfermedad cardiaca materna

cuello sin horramiento.

AntecedeDtes de cesárea o miomectomía

Prolapso del cordón

Peligros • J •

Contracciones uter inas exageradas con· riesgo de , · d.esprendimi.ento de pl acvnta

Rotura. Uterina

Laceraciones del cervix

Ripp:xia. en el :'feto · por trtJ,baj o de parto ·· 'violento

COLA130RACION DEL AUXILIAR DE ElfFERMERIA

Obser~r ·y cumplir órden estrictamente,

Aclarar dudas respecto a aplicación de ~oga con la Enfermera .

Alistar e~uipo para inyectología y si se disuelve en dextrosa alistar equipo de yenoclieis .

Pr eparar l a .droga

Tener en cuenta· ras precauciones generales y especi ­ficas para la aplicación de la droga .

Exylica~le a la paciente el procedimiento

Vigilar la reacción de l a ~aciente

Control de fetocardia

Observación progreso del pa rto

Vigilar goteo

...

'35

Avi sar al médico o a l a enfe rmera cua lquie r cambíQ .

Lava r y ordena~ equipo

Anotar e n la histori2 procedimientos realiza­dos ~ hora, ~nidadcG aplicadas , vía de adminis­tracj ón , etc . R~:o-. .:-ción ~i progreso del par to ..

. . .. ~ ... i

Es la rotura artificial de membranas . Se puede efectu~ando e l cuello uterino está P~J.c~al­ment e dilat ado o después de la di~.:ltac~én c .:;m·· pleta .

Ind icaciones .

~~~ay polihidramnios , para qu~ salga a l go g~ l~auido •. con 1~ cual di~minuy~. el volu­men de l útero y a um-enta l a f ue r za de l a s contra dciones . ·

Pl acenta previa

Cuando las membranas no s e rompen exoonta­. neamente una vez -. log.rada l a dilatación completa del cuello .

Precauciones

cuando se r ompen las membranas por este mé­todo debe t ene rse cuidado, par a evit ar e l escape rápido de !~ido amniótico . que ori ­ginaría prolapso del cordón .

86

Mantener •n cama la paciente después del procedi­miento.

Sólo la efectúa el médico.

COLAOORACION DEL AUXILIAR DE ENFERMERIA

Explicarle el procedimi e nto a la paciente

Alistar e l equipo: si es en salas de trabajo se alis­ta e l pato, la pinza de amniotomia. En salas de par­to sólo la pinza de amniotomia.

Note: su instructora en la práctica le ensefiará la pinza.

Mantenar la paciente en cama.

Ca:mh.tar tendidoo dP. acnerdo a necesidades.

r.ava!", orde~ar el eqtüpo.

Anot a r el procedimiento ejecutado.

3. EPISIOTOMIA O PERINEOTOHIA

Es la iniciación~~i~eal para ampliar el orificio vul­~~ Se ejecnta en la reayoria de l a s primíparas y en algunas mult Í paras.

Prot>6sitos

Loqr.ar el nacimiento rápido

Permitir la saliña más fácil del feto

Indicacil')nes

- ' , , En aeftoras cuyo orificio vulvar es eRtrecho

Para la aalidn ce la cabeza fetal

Para la e >:tr<lcción con forceps

P~ra la extracción ce nalgas

TiEOS de Episiotornia

Media: En l a cua l ~e hace l a incis i ón en la linea ~edia del periné en dirección a l ano, sa ngra poco, snt:ura fácil y dej a peque.l"\a ci­c::\t r iz.

S"i

Mediola tera l : se comienza cer ca a l a línea media y sA extiende hac i a abajo y afuera e n 6nc;ulo Jo 4 5 grados . es l a más f r ecue nte . Sangr a mucho y es m~ s díficil de reconstruir .

Recons trucción

Se ef~ctúa después del alumbramiento . Se hace bajo anestesia.

88

89

COIAP.ORACION DEL AUXILIAR DE ENFERMERIA

Al istar t i jer as para 0piciotcmía

Alistar equipo de sutu ra

Guantes

Aguj as

Porta agt1. jas

Catgat

Compresa s

Tije ras

Pinzas de 4isección con g arra y sin ga r ra

Xiloca!na

Agujas

Jeringas

Gazas

4. Lavar equipo y llevar al sitio corre spondie nte .

4. FORCEPS

Es un instrumento destinado para extraer l a cab eza de l Eeto, cuando hay ~nd~cac~ones maternas o fetales para sacarla rapidamente. --- · ----

En manos experimentadas carece de pe~~gro y puede s a lvar una vida . Usado de mane ra i ne.xperta o descuidada, puede ser peligroso. Cons ta de dos ho jas que puede n s e r macizas y presentan una curvatura para adapta rse a l os l ados de l a cabe za f e ­tal.

. . '

. ...

91

COLA:OORACIOU DEL AUXILI AR DE EJ:l"Fmffil.ERIA - - ------ Alistar el f Ór ceps, segctn el tipo que pida

el m6dico .

Alistar las t i jeras de e~isiotorn!a y equi po de sutura .

- Ayudar a mant ener la asópsia .

Alistar e as)irador, oxigeno y reanimador, en caso de comyl ioaciones.

- Vigil ar ~toro después del parto : r elajaci ón o hemorragia .

Lav~r y ordenar equipos u t i l izados.

EXTRACTOR ?OR VACI O

Es otro tipo do extractor de la cabeza fatal .

Consta de una botella con vací o , un manómetro que so s i ncroniza con las contr acciones y una copilla quo so aplica a l a cabeza del niño.

COLABORACIOtT DEL AUXILL\F. DE ENFERltERIA

- Alistar o~actor

- Lavarlo y est eril i zarlo .

92

5. CESAREA

Consiste en extraer el f e t o de l úter o , de spué s de prac­ticar incisiones en l as paredes abdomina l es y uterinas.

Indicacione s

Algunas tox~mias

Pl.<:tcenta previa

Desprendimiento prematuro de placenta

Prol apso del cordón umbilical pursátil (con poc a dila t ación del cuello)

Primer parto en mujer e s de edad avanzada

Pre sent ación de nalgas.

Posición anorma l de l f e t o

Desproporción ce fa l opé lvice .

COLABORACION DEL AUXILIAR DE ENFERMERIA

Cuidados preoper a t orios

Cuidados posoper a t orios

Cuidados puerperal e s

Cumplir órdenes médicas

Anot ar en hoj as de enfurmería.

93

6. PARTO SE PTICO

Es aguel en a l cua l exi ste infección~ tanto en l a madre cono en e l fct ~ .

Caueas

Rotura prematura de membranas

Enfermedades venéreas

Peto truerto

Atención igua l que en parto notmal.

COIABORACION DEL AUX ILIAR DE ENFERMERIA

Igual que en el parto normal, per o teniendo en cuenta las siguientes precauci ones :

Atcnderl~ en sal a especia l pa~~ p3r ~c s sépticos

Atenderlo con técnica aséptica par a ao aumentar la contaminaci6n .

Aislar a la paciente y a l nifto de las demás pa­cientes .

Manejarlos con técnicas de aislamiento

Explicarle a la~~ciente su e stado par a que no se sient~ desplaz ada de l as dem~s p3cientes.

94

AUTOCONTROL

1. A continuación hay dos columnas. La de l a iaquierda se refiere a los DIDmbres de los procedimientos espe­ciales en parto , y l a de la derecha a la definición de cada uno . P o r medio de una Une a una Ud. el pre cedí­miento con su respectiva definición.

a. Epsiotomia

b. Amniotom!a

c. Inducción

d. 1

Forceps

e. ,

Parto septico

t. Cesárea

Método par a eati.mula r l as contracciones ute ­rina s.

Instrumento destinado para extraer la cabeza fetal

CliUIIi:t .~ste infección tanto en l a madre como en el nino.

Extracción del nifto des­pués de practicar incisio­nes en l as paredes abdo­minal es y uteri na.

Incisión perineal para aumenta r el orificio vulvar.

Rotur a artificial de membranas .

. ... , -e~ las siguientes prequntas •

2 . Qné peligro , pu~9c traer la inducción ________ , _ ~-------------------

_ ___ _________ ... ,_"2"r • .........,.,_";. .• -.-r-><•·------4o· --

--- --~-·--·---------.. . - ----------~ -- -----.....-------

4. Diga dos da las cnatr.o p:ecüusiones -<;:n& Re dcten t~n~r en cue~ta al r~lizar !a amniotomía •

. ___________ .....;... ____________ _ ' : . . · s. cuáles son las causas de un parto séptd.co?

6 . Enumere los t~es pasos a seguir en .la colaboración que presenta ·al a~~iliar de en rar mer!a en episio­tom!.~ .

-------~--------------------~---~----------

--------------------~--~-----------------------

...

7. Escriha 1~; sais pe~~ .a ~ir en la co~n en un ::1 am..'l!otota1~ ft

~--·---~-----

-----·---------------------·-----··- ----------------·-----------------------

8- :Enumere los ·· t;e ü; pasos a seguir ~ en la colabora­c ión e:1 ~pli.eac~ón de forceps .

--------------·~---------------------------------

9 . Enumer(~ las cinco precauciones que debe tener e l · r.uxi l i ar al dar los =uidados en un parto séptoco~

----~---------------~----~----------------------

LO- E:1umera por 1.o r:!f!nos se:.i..s de los trece pasoA a se­guir a n .' 1 c olab0ración en la inducc-ión -----·- -·-------- ----_.... _______ __. _______ _

- - - ----------------------

97

RESPUESTAS

l. a . Episiotom!a Mé t odo para estimular l as contracciones u t e -r i nas.

b . Amniot om!a Ins trumento destinado par a extraer l a cabe-za f e t a l.

. c . Inducci6n Cuando existe infección tanto en l a madre como en e l feto .

d. Forceps Extracción del nino des-' pués de practicar inci -siones en l as paredes abdominal es y uterina.

e . Parto séptico 1 Insición perineal para ampliar e l orificio vul-var .

f. Cesárea Rotura artificial de membranas.

1 .

2. l. Contracciones uterinas exagerada s con riesgo de desprendimiento de placenta.

2. RotuFa uterina

3. Las secrecione s da l cervix

4. Hipoxia en e l f e t o por traba j o de parto violento.

98

3 . a. Pr evenir de sgarros

b. Logr a r e l nacimiento r áp ido

c. Permitir l a salida más f ácil del feto

4 . Precauci ones:

a . Utiliza r t écnica as6ptica

b. Cuando se r ompan l as membranas po r este método debe teners e cuida do pa r a evi t a r el ~ scape · rá ­pido de l lfqui 1o amni6tic ~ que or i ginaría pro ­l apso del cor d6n.

c. r~a nte n er en cama a l a paci ente después de l · pr o­ced imiento.

d . So l o l a ej ecuta el mé dico

5. Causas :

a. Ro t ura ¡:; r c1.1a t u;·a de membrana

b. Enfe r medades venérea s

c. Fe t o muerto

6. Pas os a s eguir :

a . Al ista r t i j era para ep isi ot omfa

b . Alis ta r eq ui po de su tura

c. La v~ r eq uipo y l l evarl o a l siti o cor res po ndi ente

7. Pasos a seo ui r en amni ot omfa:

a . Explica r el proced imi ento a la paciente b. /\l i sta r equi po c. Ma nt ener l a pac iente en cama d. Cambia r t €ndidos de a cu e r~o a necesidades e . l ava r y or de na r e l eq uipo f. ~ n ota r en ~ roce d imi ent o ejecutado

99

1

8 . Pasos a seg uir en ap licac ió n de For ceps

a. Alistar el f Órc eps según ti po que ¡:: i :ll e l nlfdi oo b. Alistar ti j e ras de e~isioto mía y equ i po de sutura c. Ayudar a m~nten~r l a as =psia d. Alista r : aspirador , oxígeno y r ea ni mad or en c~s o

de complicaciones. e. Vigilar úte r o desp ués de l par t o f . Lavar y or de nar eq ui pos util izados

9 . Precauciones:

e. Aten de rl o en sala es pecia l b . Atende rl o con técnica as6p tica c . J\ islar a l a paci ente y al ni ño d . Maneja rl o con técnica de aismamie nto e. Ex plicarl e a la paci ente su estado p~ ra que no se

$jenta desplazada.

10. Pas os a seq uir en la in ducci ón:

a. Observar y cum plir ord en méd ica estrictamente b. Aclarar dudas respecto a l a ap11caci 6n de drogas

con la enfermera. c. Alistar equipo para inyec t ol o9f a y pa ra venoclisis d . Pr epa rar l a dro ga e. Tener en cuenta las ex p 11c ~c i ones ~e n e rales y es­

pecíficas pa ra l a apticaci 6n de l a misma f. Explicarle a la paciente e l procedi mi ento

7. Vigilar la reacci6n de la paciente

fl . Control de · fetocardia

9 •. Observación del prog re so de l parto

1 O. Vi 9 i1 a r no t e r o

lOO

11 . Avisar a l médico o a l a enfermera cualquier cambio

12 . Lavar y ordenar equipo

13: Anota r en la historia pr ocedimi entos realizados, peacc i ón de la paciente y pro gres o del parto.

SI TO DAS SUS RESPUESTAS SON CORRECTAS LOS FELICI· TAM OS USTED H ~ LOGRA DO LOS OBJETIVOS DE ESTA UNinr:o , E.STA EN CAP.'\CIDAO PARA REALIZAR U\ ENTRE· VI ST~ CON SU INSTRUCTOR.

.

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V. RECAP

ITUL

ACION

DIL

ATACION

y BOHR

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/ Expulsi6

n de limos

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Rota

ci6n

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Expu

lsi6n de ia

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taci6n ex

terna

E x p u 1 s i 6 n

teta 1

del fetc

.

MECA

NISMO

DEL PAR

TO

S.U.JDf\D()S DE

E:IFERMERIA

Sala

de Adm

isión

Sala

de trab

ajo de p

arto

Sa 1 a de

parto

En

trevista

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S.

V. y

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te.

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Md.)

Realizar

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terno

C

ontrol S.V

. Asis

tencia

en tacto

vagin

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con

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de fe

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Alim

entac16n de

la p

aciente

Com

odidad

de la

pacien

te C

ontrol de

contracciones

y enseñanza

de re

spira

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n,

pujo y rela

jaci6n

Signos

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aci6n

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trab

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anos

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104

VI. A UTCEV ALUAC!ON FINAL

Como usted ha llegad~ al final de la U ni dad para compr o­bar su aprendizaje conteste l as pr eguntas que se encue n­t r an eh l a página nómero 3 y compare euc r e spue stas con las que apar ecen a continuación:

RESPUESTAS /1 LA AUTOPRUEEA DE AVANCE Y AUTO­EVALUb CICN FiliA L.

1. a . Dilatación y borramie qto

b . Expulsi6n

c . Alumbramiento

2. Expulsión del limus , contracciones ute rinas y rompimiento de membranas.

3. Consü:;te en l a te nsión y r el ajación al e rnadas do la3 paredes del t1tero y están acompatladas de sensad~n dol orosa.

4. F r ecuencia : Es el nclmero de c:>ntracciones en 10 ms.

Duración: Es el tiem po en que permanece contra!do el dtero.

Int cnsidac: Es l a fuerza con que se contrae el óte~.

1{)5

5. Se col oca la ma no directame nte sobre ~ 1 abdome n desnudo de l a pac i ente , a ni ve l de l f ondo de l útero , c0n l a punta de l os dedos se compri mirj un pooo en l a pi el, ~spe rand0 l a contr1cc i 6n. f-1 come nzar el múscul o a ldq uirir f i r me za se emp i eza a ccnta r en e l re l oj e indi ca rl e ~ l a pa ciente c6mo 1ebe r esp irar .

6 .

Cuando l a contracción ha a lcanza do s u máximo se med irá la in te nsi dad de l a misma . El cont r ol de contrac ci ones s e hac e durante un pe ríodo de 10 ms. sin quitar l a mano de l abdomen de l a paci ente .

Es l a sali da de l feto :

a. Enc ajam i en t o

b. Descens o

e. Rotaci ón intern a

d. Ex puls i ón de l a cabeza

e. Rotac i 6n ex t e rn a

f. Ex pulsi 6n t ot a 1 de l f e t o

7. Es la sali da de l a pl acenta y l as membranas. ·se ll eva a cabo de cinco a veinte minutos, de s ~ u é s de la expul­si 6n t ota l de l f e t o .

8. Sirve pa ra de terminar el es tado pronós tico de viabili dad de l ni ño . Se rea li za a l minuto y a l os c in co minutos de spués de l nacimi ento.

6 106

9. a . Inducción

b . Aaliotom!a

c . Episiot om!a

d. Forceps

e . ees,rea

f. Parto séptico

10 . a . l. (V)

2. (F)

3. (V) . . 1 4. (V) 1

b . l . (F) 1 2 . (V)

3. (V)

4. (F)

c . l. (V)

2 . (F) :f

3. (V)

4. (F)

d . l. (V)

2. (V)

3. (F)

4. (F)