DIABETES E INSULINOTERAPIA

UN POCO DE HISTORIAO La insulina fue descubierta por Banting, Best (con

la inestimable colaboración de la perrita Marjorie), Collip y McLeod en 1921, y constituye uno de los mayores avances de la medicina moderna.

O El primer paciente que recibió tratamiento con insulina fue Leonard Thompson el 11 de enero de 1922 en el Hospital General de Toronto (Canadá).

O En 1936, Hagedorm descubrió que la adición de protamina de pescado a la insulina hacía que se absorbiera más lentamente de sus puntos cutáneos, con lo que se prolongaba su efecto.

O Scott y Fisher descubrieron que el zinc podía prolongar más la acción de la insulina protamina.

UN POCO DE HISTORIAO En 1946 se introdujo la insulina NPH (Neutral

Protamine Hagedorm), una forma más estable de la insulina protamina, que se sigue usando en la actualidad.

O Durante los primeros sesenta años de la era de la insulina, sólo estaba disponible en preparaciones porcinas o bovinas.

O En el decenio de los ochenta se introdujo la insulina humana, con lo que las insulinas animales quedaron obsoletas.

O En los años noventa se introdujeron los análogos de la insulina, que poseían unas características farmacocinéticas más adecuadas.

GENERALIDADES

GENERALIDADES• La diabetes mellitus (DM) es una alteración metabólica caracterizada por la presencia de hiperglucemia crónica que se acompaña, en mayor o menor medida, de alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, de las proteínas y de los lípidos.

• El origen y la etiología de la DM pueden ser muy diversos, pero conllevan la existencia de alteraciones en:– la secreción de insulina. – la sensibilidad a la acción de la hormona. – o de ambas .

GENERALIDADESO En aquellos casos en que los síntomas son

floridos, persistentes y las cifras de glucemia suficientemente elevadas, el diagnóstico es obvio en la mayoría de ocasiones.

O Pero no debemos olvidar que, en muchos casos, el diagnóstico se realiza en sujetos asintomáticos y a través de una exploración analítica de rutina.

GENERALIDADES• La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) se debe a

la ausencia prácticamente completa de producción pancreática de insulina endógena y supone alrededor de un 10% de todos los pacientes con diabetes

• La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) próxima al 90%. En ésta suelen coexistir en el mismo paciente el déficit de producción de insulina y la alteración en la acción de la insulina (resistencia insulínica).

GENERALIDADES• La hemoglobina glicada (HbA1c) constituye hoy

en día la “prueba de oro” para evaluar el control glucémico en las personas con diabetes.

• Los niveles objetivo de HbA1c están influenciados tanto por la glucosa plasmática en ayunas como por la glucosa plasmática postprandial.

• Los niveles de glucemia en ayunas están influenciados por los valores de la glucemia al acostarse y la producción hepática nocturna de glucosa.

GENERALIDADES

GENERALIDADES• El tratamiento de la DM2 depende de los años de

evolución y el grado de control glucémico.

• Inicialmente, es suficiente con seguir una serie de recomendaciones higiénico-dietéticas con cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio), unido al uso de metformina en todos los pacientes en los que no esté contraindicada.

• Si no conseguimos el objetivo de control se añade al tratamiento otros antidiabéticos orales y/o insulina.

¿CUÁNDO INSULINIZAR EN

DM2?

El objetivo del tratamiento en pacientes

diabéticos

El tratamiento con insulinadebe tender a:

• Simplicidad.• Seguridad. • Eficacia.• Eficiencia.

DIAGNÓSTICOO2 glucemias basales > 126mg/dl.

O2 determinaciones >200 mg/dl 2 horas después de SO con 75g de glucosa.

OGlucemia basal >126mg/dl + SOG>200mg/dl

OHbA1C >6.5 + Glucemia basal >126mg/dl

OHbA1C >6.5 + SOG>200mg/dl

OGlucemia al azar>200mg/dl + clinica cardinal.

EDUCACION TERAPEUTICA PARA LA DIABETES

Existen una serie de premisas que deben tenerse en cuenta, en el caso de la persona con diabetes que va a utilizar insulina:

La aceptación y el convencimiento por parte del paciente.

Individualizar según las características del paciente.

No deben prolongarse la explicación más de 30 minutos, puesto que después disminuye la capacidad de concentración.

Hay que preguntar al paciente lo que sabe.

La expectativa de la autoinyección probablemente causará ansiedad y estrés.

Colaboración de algún familiar o persona del entorno del enfermo.

El rechazo inicial es una reacción normal. Valorar los inconvenientes de la insulinización en

personas muy mayores. Autoanálisis: capacidad del paciente para medir

sus niveles de glucemia.Autocontrol: capacidad del paciente para modificar

su tratamiento en función de los valores del autoanálisis.

Conseguir la autonomía total del paciente en la administración del tratamiento.

TIPOS DE INSULINAEn los últimos tiempos se han producido cambios importantes:

OEn la cinética de acción.

OAdministración.

OPresentación de la insulina.

TIPOS DE INSULINA  Inicio

(min.)Duración (horas).

Pico máximo (horas)

ULTRARRAPIDAS       Apidra (Solostar, Optiset) 10-15 2-4 3-4 Novorapid (flexpen) 10-15 2-4 3-4 Humalog (kwikpen) 10-15 2-4 3-4RAPIDAS       Actrapid (innolet) 30 5-8 2-4INTERMEDIAS       Insulatard (flexpen) 40-60 10-14 4-8 Humalina NPH (kwikpen) 40-60 10-14 4-8 Humalog NPL (kwikpen) 40-60 10-14 4-8MEZCLAS       Mixtard 30 (innolet) 30 10-14 3-8 Humalina 30/70 (kwikpen) 30 10-14 3-8 Novomix 30,50,70 (flexpen) 10-15 10-14 3-8 Humalog mix 25,50

(kwikpen)10-15 10-14 3-8

BASALES       Lantus (solostar, opticlick,

optiset)60-120 20-24 ….

Levemir (flexpen, innolet) 60-120 16-20 …..

Tratamiento con insulina

O La insulina humana se produce por la tècnica del DNA recombinante, a un pH neutro que mejora su estabilidad aùn a la temperatura ambiental.

Definiciòn de unidadesO Una unidad de

insulina es igual a la que se requiere para disminuir la glucemia de un conejo en ayuno a 45 mg/100 ml.

O Casi todas las presentaciones traen 100 UI/ml.

Clasificaciòn de las insulinas

OAcciòn corta:OInsulina regular o zinc cristalina.

OInicio de acciòn a los 30 minutos por vìa subcutànea.

OPor vìa IV alcanza su màximo pico a los 20 minutos.

OSu acciòn dura 2 horas.

Clasificaciòn de las insulinas

O Análogos de insulina de acciòn cortaO Son absorbidos más rápidamente

de los sitios subcutáneos que la insulina regular. Por consiguiente, existe un aumento más rápido de la concentración de insulina en plasma y una respuesta precoz. Se deben inyectar 15 minutos antes de una comida.

Clasificaciòn de las insulinas

• La insulina lispro (Humalog), es casi idéntica a la insulina humana.

• A diferencia de la insulina regular, lispro se disocia en monómeros casi instantáneamente después de la inyección. Esta propiedad da lugar a la absorción característica rápida y más corta duración de acción en comparación con la insulina regular.

Clasificaciòn de las insulinas

ODos ventajas terapéuticas han surgido con lispro, en comparación con la insulina regular. En primer lugar, la prevalencia de hipoglucemia se reduce con lispro. El control, de la glucemia, es significativamente mejor.

Clasificaciòn de las insulinas

O Insulinas de acción prolongada OLa insulina NPH es una suspensión

de insulina natural compleja con zinc y protamina en un tampón fosfato. Esto produce una solución turbia o blanquecina. Se disuelve más gradualmente cuando se inyecta por vía subcutánea y por lo tanto su duración de acción es prolongada.

Clasificaciòn de las insulinas

OLa insulina NPH se administra ya sea una vez al día (al acostarse) o dos veces al día en combinación con insulina de acción corta.

OEn los pacientes con diabetes tipo 2, la insulina de acción prolongada se da a menudo antes de acostarse para ayudar a normalizar la glucemia en ayunas.

Clasificaciòn de las insulinas

OLa insulina glargina (Lantus) es un análogo de acción prolongada de la insulina humana.

OLa insulina glargina es una solución clara con un pH de 4,0, lo que estabiliza el hexámero de insulina.Debido al pH ácido de la insulina glargina, no se puede mezclar con las preparaciones de insulina de acción corta.

Indicaciones• La administración

de insulina por vía subcutánea es la terapéutica primaria para todo paciente con diabetes tipo 1.

• Para pacientes con diabetes tipo 2 que no se controlan con dieta e hipoglucemiantes orales.

Indicaciones• Para personas con

diabetes pospancreatectomìa o diabetes gestacional.

• Es crìtica en el tratamiento de la cetoacidosis diabètica y posee importancia en el tratamiento del estado hiperglucèmico no cetòsico.

ObjetivosO Normalizaciòn no

sòlo de la glucemia, sino tambièn de todos los aspectos del metabolismo.

O Glucemia en ayunas:

OEntre 90 y 120 mgs/100 ml.

ObjetivosOPostprandial a las 2 horas menor de 150 mgs/100 ml.

OHemoglobina A1c por debajo del 7%.

Requerimientos diarios

O En la mayoría de los pacientes, la terapia de reemplazo de insulina incluye insulina de acción prolongada y una insulina de acción corta para cubrir las necesidades postprandial.

Requerimientos diariosO En una población

mixta de pacientes con diabetes tipo 1, la dosis media de insulina es generalmente:

O 0,6-0,7 unidades / kg de peso corporal por día, con un rango de 0.2-1 unidades / kg por día.

Requerimientos diariosOLos

adolescentes obesos en general y la pubertad requieren más insulina ( 1-2 unidades / kg por día) debido a la resistencia de los tejidos periféricos a la insulina.

Requerimientos diariosO La insulina se

administra como una dosis única diaria de insulina de acción prolongada, sola o en combinación con insulina de acción corta, pero rara vez es suficiente para lograr euglicemia.

Requerimientos diarios

• En todos los pacientes, el seguimiento cuidadoso dirige la dosis de insulina utilizada.

• Este enfoque se ve facilitado por las actividades de autocontrol de la glucosa y las mediciones del nivel de A1C.

Factores que afectan la absorción de insulina

• Los factores que determinan la velocidad de absorción de la insulina después de la administración subcutánea incluyen:

• El sitio de la inyección, el tipo de insulina, el flujo sanguíneo subcutáneo, fumar, la actividad regional muscular en el sitio de la inyección.

Factores que afectan la absorción de insulina

OLa profundidad de la inyección (inyección de insulina tiene un inicio de acción más rápido, si se aplica por vía intramuscular en lugar de por vía subcutánea).

Factores que afectan la absorción de insulina

OEl aumento del flujo sanguíneo subcutáneo (provocado por el masaje, baños calientes o el ejercicio) aumenta la velocidad de absorción.

Factores que afectan la absorción de insulina

• La insulina generalmente se inyecta en el tejido subcutáneo del abdomen, glúteos, cara anterior del muslo, brazo o dorso.

• La absorción es generalmente más rápida en la pared abdominal, seguida por el brazo, la nalga y el muslo.

Factores que afectan la absorción de insulina

O Si un paciente está dispuesto a inyectar en el abdomen, las inyecciones se pueden girar a lo largo de toda el área,

O eliminando así la zona de inyección como una causa de la variabilidad en la velocidad de absorción.

Factores que afectan la absorción de insulina

• La rotación de los sitios de inyección de insulina que tradicionalmente se ha defendido para evitar lipodistrofia,

• aunque estas condiciones son poco frecuentes con los preparativos actuales de la insulina.

Eventos adversos• La reacción adversa

más frecuente durante el tratamiento con insulina es la hipoglucemia.

• La hipoglucemia es el principal riesgo que debe ser sopesado contra los beneficios de los esfuerzos por normalizar el control de la glucosa.

Eventos adversosO La insulina es

una hormona anabólica, y el tratamiento con insulina se asocia con aumento de peso moderada.

Eventos adversos• Paradójicamente, la

mejora del control glucémico inicial puede conducir al deterioro de la retinopatía en algunos pacientes.

• Pero esto es seguido por una reducción a largo plazo en las complicaciones relacionadas con la diabetes.

Hemoglucotest

TECNICABandeja conteniendo:OGasas OAlcoholOAguja de menor calibre posible o lancetaOGlucómetroOTiras reactivasOHE

IMPORTANTEOEl sitio de punción no debe ser en la yema del dedo, sino en los laterales para prevenir la perdida de sensibilidad táctil.

HEMOGLUCOTESTO Desinfección del

dedo al cual se le va a realizar la punción.

O Utilizar una aguja estéril de menor calibre

O Punzar en los laterales del dedo

O Dependiendo del glucómetro colocar la gota de sangre.

O La glucemia normal depende del paciente diabético

O Valores digitales como LO es hipoglucemia y HI es hiperglucemia

Técnicas de la inyección de insulina

O Elige el sitio para la aplicación de insulina

O Toma la piel entre tus dedos pulgar e índice para formar un pliegue.

O Limpiar la zonaO Insertar la aguja en el

pliegue formado entre tus dedos, en un ángulo de 45° cuando se trata de un niño.

• Colocar la aguja en el dispositivo.

• Marcar 2 UI, presionar el botón de inyección y comprobar que aparece insulina por la punta de la aguja. Eliminar las burbujas de aire y comprobar si funciona el sistema.

• Cargar la dosis indicada.

• Coger el pliegue. Pliegue los dedos índice, corazón y pulgar cogiendo dermis y tejido celular subcutáneo, sin tocar músculo.

TÉCNICAS DE INYECCION

• Insertar la aguja.

• Inyectar suavemente la dosis.

• Inyectar la insulina manteniendo 10 segundos antes de extraer la aguja.

• Mantener el pliegue durante la inyección y hasta la retirada de la aguja.

• Retirar la aguja.

• Soltar el pliegue.

TÉCNICAS DE INYECCION

Técnicas de la inyección de insulina

O Saca rápidamente la aguja y presiona suavemente con una torunda mojada en alcohol el sitio de la inyección (no frotes ni des masaje).La aguja se extrae en la misma dirección en que se introdujo, esto evita moretones y dolor en el sitio de la inyección. Fuente Enrique Pérez Pastén.Manual de e.d.

Opciones para administración de insulina

MANTENIMIENTO Y

CONSERVACION DE LA

INSULINA

• Almacenar refrigerados entre 2 y 8 ºC, hasta la fecha de caducidad.

• La insulina en uso a temperatura ambiente entre 15 y 30 ºC, alejados de fuentes directas de luz y calor.

• Viajes, excursiones, playas: termos o neveras.

• Viajes en avión, en el bolso de mano, nunca en la bodega. Evitar cambios bruscos de temperatura.

CONSERVACION DE LA INSULINA

ATENCION AMBULATORIA

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Conget Endocrinología y Diabetes. Hospital Clínic i Universitari de Barcelona. Rev Esp Cardiol 2002;55(5):528-35

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O Diabetes práctica. Actualización y habilidades en Atención Primaria. Consenso para la insulinización de pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

O Sara Artola Menéndez (coordinación), Javier García Soidán, Jorge Navarro Pérez, Albert Goday Arno, Juan José Gorgojo Martínez, Esmeralda Martín González, Josep Franch Nadal.

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O INSULINIZACIÓN: MANEJO DE LAS PAUTAS DE INSULINA EXISTENTES PARA UN ADECUADO CONTROL BASAL Y POSTPRANDIAL. Francisco Morales Escobar, Francisco Carramiñana Barrera

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