Parto 9Induzione del travaglio di parto

Gianluigi Pilugianluigi.pilu@unibo.it

Corpo dell’utero e cervice

Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.

Giunzionefibromuscolare

(A) (B)

(C) (D)

Dilatazione completa

Vagina

Segmento uterino inferiore

Cervice

Indice di Bishop (0-13)Bishop: Pelvic soring for elective induction. Obstet Gynecol 1964;24:266–8

0 1 2 3

Dilatazione (cm) 0 1-2 3-4 > 4

Appianamento % 0-30 40-50 60-70 80

Stazione -3 -2 -1/0 >0

Consistenza Dura Media Soffice

Posizione Post Media Centrale

Valutazione della dilatazione cervicale10 cm 10 cm

Dilatazione 4 cm Dilatazione 10 – 3 = 7 cm

Stazione della testa in scala di 10 cm

- 5 cm

+ 5 cm

0

Spina ischiatica

- 5 cm

+ 5 cm

0

- 3

+ 3

0

- 2- 1

+ 2

+ 1

Indice di Bishop semplificato (0-9)Consortium of safe labour

Laughon et al: Obstet Gynecol 2011;117:805–11

0 1 2 3

Dilatazione (cm) 0 1-2 3-4 > 4

Appianamento % 0-30 40-50 60-70 80

Stazione -3 -2 -1/0 >0

Probabilità di parto vaginaleLaughon et al: Obstet Gynecol 2011;117:805–11

Bishop originale

cutoff > <

5 82 60

6 84 64

7 86 67

8 87 70

Bishop semplificato

cutoff > <

3 82 60

4 85 64

5 88 69

6 91 72

Maturazione cervicale

• Dinoprostone– Prepidil gel 1-2 mg– Propess dispositivo 10 mg/24 ore

• Misoprostolo– Cytotec cpr 200-400 mg

• Cervical ripening balloon (CRB)

• ‘Stripping’ membrane

Cervical ripening balloon

Maturazione/induzione travaglio

• Bishop > 8 : ossitocina + amniorexi

• Bishop < 8:– Prepidil gel 1-2 mg ogni 6 ore fino max 4 mg

– Propess per 24 ore

– CRB

– Ossitocina dopo 6 ore da Prepidil e 30 minuti dopo Propess, subito dopo CRB

Efficacia induzione

• Stripping preliminare aumenta l’efficacia• Probabilità di parto vaginale dopo Prepidil entro 24

ore circa 80%• Propess meno efficace• CRB (foley) efficace come Prepidil ma richiede più

spesso ossitocina• Non previsto impiego Prepidil a membrane rotte,

Propess sì• Cytotec non previsto per induzione

Controllo e gestione delle gravidanza a termine

Probabilità di parto in funzione dell’epoca Hilder L: Prolonged pregnancy. BJOG 105:169, 1998

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

settimane

pa

rti

Parto > 42 settimane = 6,2 %

Parto < 37 settimane = 5,7 %

Morti endouterine/infantili in funzione dell’epoca di parto Hilder L: Prolonged pregnancy. BJOG 105:169, 1998

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

settimane

mo

rti/1

00

0 g

ravid

an

ze

La sindrome da postmaturità fetale

Funzione placentare

GravidanzaParto

La funzione placentare ha una durata programmata; di solito il parto avviene prima della ‘scadenza’

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

settimane

mor

ti/10

00 g

ravi

danz

e

Morti endouterine/infantili in funzione dell’epoca di parto

Hilder L: Prolonged pregnancy. BJOG 105:169, 1998

La sindrome da postmaturità fetale

• E’ legata ad una insufficiente funzione della placenta– Diminuito trasporto di nutrienti– Diminuiti scambi gassosi

• Oligoidramnios

• Restrizione di crescita

• Meconio nel liquido amniotico

• Morte intrauterina/intra-partum/asfissia perinatale

Rischio di morte endouterinaCotzias et al: BMJ 319:287, 1999

Settimana Morte totale Morte inspiegata

35 1:366 1:500

36 1:407 1:556

37 1:474 1:645

38 1:529 1:730

39 1:680 1:840

40 1:617 1:926

41 1:606 1:826

42 1:565 1:769

43 1:465 1:633

Il problema delle gravidanze protratte

• Le gravidanze protratte comportano un rischio aumentato di morte endouterina/infantile/sofferenza intra-partum

• Il fenomeno è poco frequente e i dati clinici sono limitati

• La gestione delle gravidanze a termine/protratte è il frutto più di opinioni che dati oggettivi

• Grave preoccupazione per i risvolti medico-legali

La gestione della gravidanza a termine/protratta

• Controllo del benessere fetale– Quando?– Come?

• Induzione del travaglio di parto– Quando?– Come?

Quando iniziare il controllo del benessere fetale?

• Prima di 40 settimane?

• 40 settimane compiute?

• 41 settimane compiute?

Amniotic fluid index (normale > 6 cm) o massima falda (> 27 mm)

CTG antepartum: Non Stress Test ‘reattivo’

• Frequenza di base 120-160 bpm• > 2 accelerazioni in 20 minuti• Non decelerazioni• Variabilità > 5 bpm

Conclusioni

• Comunemente utilizzata una politica di monitoraggio fetale a partire da 40-41 settimane compiute (eco+CTG)

• Meglio 41 settimane che 40• Meglio falda max > 27 mm che AFI > 6

cm• Induzione sistematica a 41+ (? 1 - ?6)