BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Sejumlah perubahan fisiologis pada kehamilan dapat ditolelir pada semua

ibu hamil tetapi dapat menjadi ancaman yang berbahaya pada ibu hamil

dengan kelainan kardiovaskular. Perubahan yang terjadi dapat mencakup

sistem gastrointestinal, respirasi, kardiovaskuler, urogenital, muskuloskeletal

dan saraf. Perubahan yang terjadi pada satu sistem dapat saling memberi

pengaruh pada system lainnya, dalam menanggulangi kelainan yang terjadi

harus mempertimbangkan perubahan yang terjadi pada masing-masing sistem,

Perubahan ini terjadi akibat kebutuhan metabolik yang disebabkan kebutuhan

janin, plasenta dan rahim.

1

BAB II

PEMBAHASAN

II. Epidemiologi

Kelainan kardiovaskular menjadi penyebab kematian terbanyak pada

wanita di Amerika Serikat dan merupakan penyebab kematian ketiga

terbanyak pada wanita usia 25 – 44 tahun. Penyakit kardiovaskular

berpengaruh sekitar 1% pada kehamilan dengan angka kematian maternal 0,3

dari 100.000 di Massachusetts (Bender et al., 2011). Menurut Tillery, angka

kematian maternal mencapai 10 – 25% walaupun adanya perkembangan

diagnosis dan penanganan penyakit kardiovaskular maternal saat ini (Tillery,

and Clarck, 2007).

Diantara beberapa penyakit kardiovaskular, hipertensi merupakan yang

tersering muncul pada kehamilan 6 – 8% dari seluruh dunia. Di negara Eropa,

penyakit jantung bawaan merupakan penyakit kardiovaskular terbanyak 75 –

82% yang ditemukan selama kehamilan, diluar Eropa dan Amerika bagian

utara berkisar 9 – 19%. Terbanyak kedua adalah penyakit jantung reumatik

berkisar 56 – 89% (Bax, et al., 2011). Kardiomiopati jarang ditemukan,

insiden 1:3000-4000 kehamilan di Amerika Serikat tetapi merupakan

penyebab berat dari komplikasi kelainan kardiovaskular pada kehamilan

(Simahendra, 2013).

III. Hemodinamika Hemostatik dan Metabolisme selama Kehamilan

Kehamilan menyebabkan perubahan fisiologis pada sistem kardiovaskular

untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolisme ibu dan janin, termasuk

peningkatan jumlah total darah dalam tubuh, curah jantung, dan penurunan

tekanan resistensi perifer, serta tekanan darah. Perubahan ini mengakibatkan

peningkatan beban hemodinamik pada jantung ibu sehingga muncul gejala dan

tanda mirip penyakit jantung. Adaptasi kardiovaskular ini sangat penting

terutama pada wanita dengan riwayat penyakit jantung sebelumnya akan

menunjukkan pemburukan klinis selama kehamilan (Zagrosek et al., 2011).

Curah jantung merupakan hasil perkalian stroke volume dan denyut

jantung. Denyut jantung dan stroke volume meningkat seiring dengan

2

bertambahnya usia kehamilan. Volume plasma mencapai puncak 40% dari

volume plasma awal masa gestasi 24 minggu. Peningkatan curah jantung 30 –

50% normal pada masa kehamilan. Peningkatan volume plasma tidak

proporsional dengan penambahan massa sel darah merah dimana volume

plasma meningkat 30 – 50% relatif lebih besar disbanding peningkatan sel

darah merah yang terjadi 20 – 30%. Hal ini menyebabkan terjadinya

hemodilusi dan menurunnya konsentrasi hemoglobin sehingga mengakibatkan

anemia fisiologis selama kehamilan dan menambah beban jantung (Zagrosek

et al., 2011).

Pada awal kehamilan, peningkatan curah jantung diakibatkan karena

peningkatan volume sekuncup tetapi setelah masa gestasi 32 minggu, stroke

volume menurun akibat pembesaran uterus yang menekan vena kava inferior.

Penekanan vena kava inferior mengakibatkan penurunan aliran darah balik

vena ke jantung sehingga mengurangi preload dan berdampak terjadinya

hipotensi arterial yang dikenal dengan sindroma hipotensi supine maka dari itu

ibu hamil tidak dianjurkan posisi terlenang sampai akhir kehamilan (Zagrosek

et al., 2011).

Akhir kehamilan curah jantung sangat bergantung pada denyut jantung

karena pengurangan volume sekuncup. Denyut jantung mulai meningkat saat

usia kehamilan 20 minggu dan terus meningkat hingga usia kehamilan 32

minggu dan terus bertahan hingga 2 – 5 hari setelah persalinan. Takikardia

akan mengurangi pengisian ventrikel kiri, mengurangi perfusi pembuluh darah

koroner pada saat diastol dan secara stimultan meningkatkan kebutuhan

oksigen pada miokardium. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen akan memicu terjadinya iskemia miokard. Pada wanita dengan

penyakit jantung koroner gejala akan bertambah berat selama kehamilan

(Zagrosek et al., 2011).

Resistensi vaskuler akan menurun pada trimester pertama dan awal

trimester kedua akibat dari esterogen, progesterone, prostasiklin, atrial

natriuretik peptide, dan endothelial nitrit oxide sehingga tekanan darah

sistemik biasanya menurun pada awal kehamilan dan tekanan darah diastolik

biasanya 10 mmHg dibawah garis normal pada trimester kedua tetapi kembali

naik ke batas normal secara perlahan pada trimester ketiga. Jadi tiga perubahan

hemodinamik yang terjadi masa kehamilan: peningkatan curah jantung,

3

peningkatan denyut jantung, dan penurunan resistensi perifer (Zagrosek et al.,

2011).

Selama persalinan terjadi peningkatan curah jantung (15% selama kala I

dan 50% selama kala II) yang diakibatkan rasa takut, cemas, nyeri selama

persalinan dan kontraksi uterus. Kontraksi uterus akan mengembalikan darah

300 – 500 ml dari uterus ke sirkulasi sistemik. Respon simpatis dari rasa takut,

cemas, dan nyeri akan menaikkan denyut jantung dan tekanan darah yang akan

meningkatkan curah jantung. Curah jantung lebih banyak meningkat selama

kontraksi (Zagrosek et al., 2011).

Setelah persalinan, darah dari uterus akan kembali ke sirkulasi sistemik

akibat hilangnya kompresi vena kava inferior dan kontraksi uterus yang

mengembalikan darah ke sirkulasi sitemik. Pada kehamilan normal,

mekanisme kompensasi ini akan melindungi ibu dari efek hemodinamik yang

terjadi akibat perdarahan post partum, jika ada kelainan jantung maka

sentralisasi darah yang akut akan meningkatkan tekanan pulmoner dan terjadi

kongesti paru. Dua minggu post partum terjadi mobilisasi cairan ekstra

vaskuler dan diuresis. Pada wanita dengan stenosis katup mitral dan

kardiomiopati sering tejadi dekompensasi jantung pada masa mobilisasi cairan

post partum. Curah jantung biasanya akan kembali normal setelah 2 minggu

post partum (Zagrosek et al., 2011).

IV. Diagnosis

Kebanyakan wanita dengan kelainan jantung terdiagnosis sebelum

kehamilan, misal pasien telah menjalanu operasi kelainan jantung kongenital

akan mudah mendapatkan informasi yang rinci. Penyakit jantung pertama kali

didiagnosis saat kehamilan jika ada gejala yang dipicu oleh peningkatan

kebutuhan jantung (Cunningham et al., 2007).

Anamnesis

Banyak pasien merasa mudah kelelahan dan aktivitas sangat

berkurang, kondisi ini berhubungan erat dengan peningkatan berat badan

selama kehamilan dan anemia fisiologis pada kehamilan. Episode pingsan

atau sakit kepla ringan terjadi akibat kompresi mekanik dari rahim yang

hamil pada vena kava inferior sehingga menyebabkan aliran balik vena ke

jantung tidak adekuat terutama trimester tiga. Gejala lain yang sering

4

dikeluhkan hiperventilasi dan ortopnea akibat tekanan mekanik dari rahim

yang membesar pada diafragma. Palpitasi sering dijumpai dan diduga

berhubungan dengan sirkulasi hiperdinamik selama kehamilan (Shela et

al., 2011).

Pada pasien riwayat jantung sangat penting menanyakan kapasitas

fungsional, prevalensi gejala terkait sebelumnya, terapi yang

diperolehkan, tes diagnostik sebelumnya, dan riwayat operasi paliatif.

Pasien tanpa penyakit jantung penting menanyakan riwayat penyakit

jantung rematik, episode sianosis pada saat lahir atau usia dini, adanya

ganggguan reumatologik (contoh SLE), episode aritmia, sinkop, nyeri

dada, dan edema tungkai yang sering terjadi. Riwayat keluarga dengan

penyakit jantung bawaan, penyakit arteri koroner prematurm atau

kematian mendadak pada keluarga (Shela et al., 2011)..

Klasifikasi penyakit jantung berdasarkan New York Heart Association

tahun 1979:

Klas I : Aktivitas biasa tidak terganggu

Klas II : Aktivitas fisik terbatas namun tidak ada gejala saat istirahat.

Klas III : Aktivitas ringan sehari-hari terbatas, timbul sesak atau nyeri,

palpitasi saat aktivitas ringan

Klas IV : Gejala timbul pada saat istirahat dan ada gejala gagal jantung

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik harus fokus pada wajah, kelainan jari, skeletal yang

menunjukkan adanya anomali congenital. Adanya clubbing, sianosis,

pucat harus diamati. Pemeriksaan dada dapat dikesampingkan deformtas

pectus excavatum, tonjolan prekordial, pulsasi ventrikel kanan atau kiri.

Hiperventilasi dapat ditemukan pada kehamilan normal sehingga penting

membedakan hiperventilasi dari dyspnea yang sering ditemukan pada

gagal jantung kongestif. Bunyi jantung pertama biasanya terpisah (sering

disalahartikan sebagai bunyi jantung keempat), bunyi jantung pertama

yang keras dapat menunjukkan mitral stenosis, sedangkan bunyi jantung

pertama intensitas rendah menunjukkan blok jantung tingkat pertama.

Bunyi jantung kedua terpisah dapat diartikan sebagai defek septum atrium

sedangkan suara pardoksikal yang terpisah dapat ditemukan pada

5

hipertrofi ventrikel kiri yang berat. Bunyi jantung ketiga adalah normal

pada kehamilan. Bunyi jantung keempat, ejection click, opening snap,

atau mid sistolik hingga late sistolik mengindikasikan penyakit

jantung. Murmur sistolik dapat terdengar pada wanita hamil dan

merupakan hasil dari sirkulasi hiperkinetik selam masa kehamilan.

Murmur yang terdengar pada linea sternum kiri dan diatas area

pulmonal perlu pemeriksaan lanjut ECG dan USG Doppler (Sedyawan,

2011).

Gejala Tanda klinik

Dyspnea yang progresif atau

ortopnea

Batuk pada malam hari

Hemoptisis

Sinkop

Nyeri dada

Sianosis

Clubbing pada jari

Distensi vena di daerah leher yang menetap

Bising sistolik derajat 3/6 atau lebih

Bising diastolik

Kardiomegali

Aritmia persisten

Terpisahnya bunyi jantung kedua yang persisten

Adanya kriteria hipertensi pulmonal

Pemeriksaan Elektrocardiografi

Pemeriksaan ini sangat aman. Kehamilan dapat menyebabkan

interpretasi dari variasi gelombang ST-T lebih sulit dari biasnaya. Depresi

segmen ST inferior sering ditemukan pada wanita hamil normal.

Pergeseran aksis QRS ke kiri sering dijumpai tetapi deviasi aksis ke kiri

yang nyata (-30 derajat) menyatakan ada kelainan jantung (Sedyawan,

2011).

Pemeriksaan Ekokardiografi

Pemeriksaan ini sangat aman dan tanpa resiko terhadap ibu dan janin.

Pemeriksaan transesofageal ekokardiografi pada wanita hamil tidak

dianjurkan karena resiko anastesi selama pemeriksaan. Semua

pemeriksaan radiografi harus dihindari terutama pada awal kehamilan

6

karena beresiko terhadap organogenesis abnormal janin, keganasan masa

kanak-kanan seperti leukemia. Jika pemeriksaan radiologi sangat

diperlukan, dilakukan pada kehamilan lanjut dengan dosis radiasi

seminimal mungkin dan perlindungan terhadap janin seoptimal mungkin

(Sedyawan, 2011).

V. Penatalaksanaan

Antepartum

Wanita dengan penyakit jantung sebelum memutuskan untuk hamil

sebaiknya konsultasi dengan dokter terlebih dahulu. Mortalitas maternal

bervariasi sesuai dengan status fungsional jantung selama kehamilan,

namun dapat bertambah tinggi seiring dengan bertambahnya umur

kehamilan. Penanganan penyakit jantung pada kehamilan ditentuka pada

kapasitas fungsional jantung, pada wanita hamil dengan penyakit jantung

harus dicegah penambahan berat badan berlebihan dan retensi cairan yang

abnormal. Kunjungan rutin untuk pemeriksaan denyut jantung,

penambahan berat badan, dan saturasi oksigen (Bax et al., 2011).

Evaluasi resiko kehamilan dengan penyakit jantung

direkomendasikan menggunakan modifikasi dari WHO. Klasifikasi ini

mencakup semua faktor resiko kardiovaskular maternal termasuk penyakit

jantung sebelumnya dan komorbiditas lainnya. Resiko WHO klas I:

mortalitas maternal sangat rendah; WHO klas II: mortalitas maternal

rendah sampai sedang, direkomendasikan follow up kehamilan tiap

trimester; WHO klas III: resiko tinggi komplikasi maternal dan sangat

direkomendasikan advis dokter spesialis jantung dan kandungan; WHO

klas IV: kehamilan dikontraindikasikan jika wanita tersebut hamil dan

tidak mau diterminasi makan kontrol secara ketat (Bax et al., 2011).

American College of Obstetricians and Gynecologist (1992)

menekankan empat konsep yang mempengaruhi wanita dengan penyakit

jantung, yaitu:

1. Peningkatan curah jantung dan volume plasma 50% pada awal

trimester ketiga.

2. Fluktuasi volume plasma dan curah jantung terjadi pada masa

perpartum

7

3. Penurunan tahanan vaskuler sistemik mencapai titik terendah

pada trimester kedua dan meningkat sampai 20% dibawah

normal pada akhir kehamilan.

4. Hiperoagubilitas, sehingga dibutuhkan antikoagulan derivat

koumarin sebelum kehamilan.

Prinsip umum manajemen kehamilan pada wanita dengan

penyakit kardiovaskular:

STAGE PRINSIP PENANGANAN

Sebelum Konsepsi Identifikasi kondisi kardiovaskular dan kelas fungsional,

evaluasi dengan kardiologist

Disarankan melakukan koreksi bedah bila diperlukan

Konseling tentang prognosis keberhasilan persalinan termasuk

keselamatan ibu dan kelainan janin

Mengevaluasi kehamilan kedepannya

Mengevaluasi medikasi dan mendiskusikan resiko dan

keuntungan tiap medikasi dengan kardiologist dan pasien

Memberi konseling kontrol kehamilan agar mencegah

kehamilan yang tidak diinginkan

Trimester I Mengevaluasi multidisiplin dengan kardiologis dan

perinatologis

Konseling resiko mortalitas dan morbiditas ibu dan prognosis

keberhasilan kehamilan

Mengevaluasi ulang medikasi dengan kardiologis untuk

meminimalkan resiko kelainan fetus tanpa mengganggu status

kardiovaskular ibu

Menghindari terapi intervensi yang dapat ditunda hingga

trimester II (fluoroskopi)

Mengevaluasi opsi terminasi kehamilan jika terdapat resiko

mortalitas dan morbiditas tinggi terhadap ibu

Mendiskusikan rujukan ketempat dengan fasilitas lebih baik

8

Trimester II Melanjutkan evaluasi multidisiplin

Mengevaluasi akan adanya penyakit jantung bawaan pada

fetus dengan fetal ultrasound

Mengevaluasi perkembangan janin dengan serial fetal

ultrasound

Mengatur dosis medikasi untuk mempertahankan level

terapeutik

Membatasi aktivitas maternal untuk mempertahankan

stabilitas kardiovaskular

Trimester III Melanjutkan evaluasi multidisiplin pada pasien

Mengevaluasi perkembangan janin dengan serial fetal

ultrasound

Konsultasi dengan ahli anastesi mengenai persalinan

Melakukan pertemuan dengan ahli lain selama kehamilan dan

persalinan untuk merencanakan manajemen persalinan

Mengevaluasi resiko dan keuntungan induksi persalinan,

persalinan spontan, dan seksio sesarioa efektif

Jika diberi antikoagulan, ganti dengan unfractionated heparin

Selama Persalinan Monitoring ketat oleh tim multidisiplin ahli

Penanganan nyeri yang adekuat

Monitoring kondisi kardiovaskular maternal dan status cairan

Post Partum Monitoring hemodinamik

Intrapartum

Persalinan yang ideal adalah singkat dan bebas nyeri. Induksi

persalinan dan pantau hemodinamika yang invasif (misal pemasangan

kateter arteri pulmonalis). Selama persalinan pasien harus ditopang bantal

yang cukup untuk membantu pernapasan, oksigen tersedia secara

intermitten atau terus menerus jika terjadi sesak napas atau sianosis. Ahli

dapat mendampingi persalinan. Sedasi dan analgesia dapat diberikan

9

morfin. Cara anastesi dapat dipilih regional, spinal, kaudal, pudendal atau

umum (Bax et al., 2011).

Pada kala II, mengedan dengan menahan napas dilarang karena

menambah curah jantung, pemakaian forsep sedini mungkin dipelukan.

Suntik ergotamine dihindari karena menyebabkan kontraksi uterus yang

tonik dan meningkatkan aliran darah balik. Relaksasi uterus dan

perdarahan lebih aman diberikan oksitosin (Zagrosek et al., 2011).

Setelah kala III harus perhatikan tanda dekompensasi atau edema

paru. Tata laksana gagal jantung akut: posisi setengah duduk, anastesi

kaudal terus menerus, oksigenasi, digitalis (indikasi dari ahli), observasi

ketat tanda vital, balans cairan, anemia, dan sebagainya.

Standar penanganan dalam masa persalinan:

1. Diagnosis akurat

2. Jenis persalinan sesuai indikasi obsetri

3. Penanganan medis mulai awal persalinan (hindari partus lama

dan induksi dilakukan jika serviks sudah matang)

4. Pertahankan stabilitas hemodinamik

5. Cegah nyeri dan respon hemodinamik dengan analgesia epidural

narkotik dan dosis rendah

6. Antibiotik profilaksis jika resiko endokarditis

7. Ibu tidak boleh mengedan, persalinan forcep rendah atau vakum

8. Hindari perdarahan dengan MAK III dan penggantian cairan

yang tepat dan sesuai

9. Manajemen cairan post partum dini: diuresis agresif yang hati-

hati (Zagrosek et al., 2011)

Puerperalis

Episode paling beresiko dan harus dipantau untuk mengetahui

tanda-tanda gagal jantung, hipotensi, dan aritmia. Perdarahan postpartum,

anemia, infeksi, dan tromboemboli adalah komplikasi serius kelainan

jantung. Pengawasan ketat terhadap keseimbangan cairan karena dalam 24

– 72 jam terjadi perpindahan cairan ke sirkulasi sentral dan dapat

menyebabkan kegagalan jantung. Perhatikan jika pasien tidak mengalami

10

diuresis spontan, jika terjadi penurunan saturasi oksigen menandakan

adanya edema pulmonum (Bax et al., 2011).

Farmakoterapi

1. Diuretik

Diuretik dapat digunakan untuk pengobatan gagal jantung

kongestif yang tidak dapat dikontrol denga restriksi natrium dan obat

lini pertama untuk terapi hipertensi. Tidak ada satu diuretik pun yang

kontraindikasi dan paling sering digunakan golongan diuretik tiazid

dan furosemide. Diuretik tidak boleh digunakan sebagai profilaksis

terhadap toksemia atau pengobatan terhadap edema pedis (Shela et al.,

2011).

Diuretik diberikan untuk mengurangi gejala dispnea nocturnal

paroksismal dan exertional serta edema perifer pada kehamilan.

Komplikasi terapi diuretik mirip dengan pasien yang tidak hamil

seperti alkalosis metabolik, penurunan toleransi karbohidrat,

hipokalemia, hiponatremia, hiperurisemia, dan pankreatitis (Shela et

al., 2011).

2. Inotropik

Digoksin bermanfaat untuk efek kontraktilitas ventrikel dan

kontrol atrial fibrilasi. Indikasi penggunaan digitalis boleh diberikan

pada kehamilan, digoksin dan digitoksin dapat melalui plasenta dan

kadar serum pada janin lebih kurang sama dengan ibu. Digoksin

dengan dosis yang sama bila diberikan pada ibu hamil akan

menghasilkan kadar serum yang lebih rendah bila dibandingkan

diberikan pada wanita yang tidak hamil. Jika efek yang diinginkan

tidak tercapai, perlu diukur kadarnya dalam serum. Digitalis dapat

memperpendek masa gestasi dan kelahiran karena efek pada

miometrium sama dengan efek inotropik pada miokardium. Digoksin

juga disekresi dalam asi. Bila inotropik intravena atau vasopresor

diperlukan, obat – obat seperti dopamine, dobutamin, atau norepinefrin

dapat digunakan tetapi efeknya membahayakan janin karena

menurunkan aliran darah ke uterus dan menstimulasi kontraksi uterus.

11

Efedrin adalah obat awal yang baik pada percobaan binatang dan tidak

mempengaruhi aliran darah ke uterus (Shela et al., 2011).

3. Vasodilator

Nitroprusde merupakan obat vasodilator pilihan krisis

hipertensi untuk mengurangi afterload dan preload emergensi, efek

obat segera hilang jika obat dihentikan. Namun nitropruside digunakan

hanya ketika semua intervensi telah gagal dilakukan. Dosis dan durasi

diminimalkan karena metabolisme untuk tiosianat dan sianida dapat

mengakibatkan keracunan sianida janin. Hidralazin, nitrogliserin, dan

labetolol intravena adalah pilihan lain obat parenteral. Reduksi

afterload kronik untuk pengobatan hipertensi, regurgitasi aortal atau

mitral, disfungsi ventrikel selama kehamilan diterapi dengan calcium

channel blocker, hidralazin, dan metildopa. Efek yang membahayakan

terhadap janin tidak ada laporan. ACE Inhibitor merupakan

kontraindikasi pada kehamilan karena menambah resiko terjadi

kelainan perkembangan ginjal janin (Shela et al., 2011).

4. Penghambat Reseptor Adrenergik

Beta bloker dapat menurunkan darah ke umbilikus, memulai

kelahiran prematur, mengakibatkan plasenta yang kecil serta infark

plasenta dan berpotensi menimbulkan bayi berat badan lahir rendah

sehingga penggunaannya perlu diperhatikan. Propanolol, labetolol,

atenolol, nadolol, dan metoprolol diekskresikan dalam asi, meskipun

efek samping belum dilaporkan maka penggunaan obat harus dipantau

(Shela et al., 2011).

5. Anti Aritmia

Obat penghambat nodus atrioventrikuler (AV node) kadang

diperlukan semasa kehamilan. Dapat digunakan digoksin, beta bloker,

dan kalsium bloker. Laporan awal, penggunaan adenosin digunakan

secara aman sebagai penghambat nodus. Lidokain merupakan obat lini

pertama yang diberikan. Depresi neonatus transien terbukti terjadi jika

12

kadar lidokain pada darah janin melebihi 2,5 mikrogram/liter (kadar

pada janin 60% dari kadar ibu (Shela et al., 2011).

6. Anti Koagulan

Dianjurkan menggunakan heparin untuk timester pertama dan

dilanjutkan pemberian warfarin pada lima bulan berikutnya, kembali

memakai heparin sebelum melahirkan. Penggunaan obat anti koagulan

sangat hati – hati karena dapat meningkatkan kemungkinan perdarahan

maternal melalui plasenta. Heparin memiliki efek samping menipisnya

antitrombin III, trombositopenia, dan osteoporosis dini pada ibu.

Warfarin memiliki efek teratogenik pada janin termasuk warfarin

embriopati, kelainan sistem saraf, dan perdarahan jika digunakan

selama trimester pertama (Shela et al., 2011).

VI. Kelainan Jantung Beresiko Rendah terhadap Ibu Hamil

a) Atrial Septal Defect (ASD)

ASD merupakan kelainan jantung kongenital yang paling sering

ditemukan dalam kehamilan dan asimptomatik. Pada pemeriksaan tampak

tanda khas berupa dorongan ventrikel kanan dan bising sistolik yang keras

pada tepi sternum kiri dan bunyi jantung kedua yang terpisah. Pemeriksaan

elektrokardiografi (EKG) tampak hipertrofi ventrikel kanan dan right

bundle brach block dengan aksis jantung normal. Pemeriksaan foto thorak

tampak peningkatan vaskularisasi paru dan pembesaran jantung kanan.

Biasanya perubahan pada kehamilan dapat ditolelir oleh pasien ASD

kecuali peningkatan volume darah yang terjadi pada trimester kedua.

Beberapa laporan mengenai kegagalan jantung kongestif dan aritmia,

kegagalan jantung kongestif adalah indikasi melakukan operasi untuk

mengoreksi defek. Sebagian kecil pasien ASD mengalami hipertensi

pulmonal dan sindroma Eisenmenger (aliran darah balik dari kanan ke kiri

karena tekanan arteri pulmonalis suprasistemik). Keadaan ini

membahayakan jiwa pasien sehingga perlu penanganan yang tepat, cepat,

dan serius (Cunningham et al., 2007; Bax, et al., 2011).

b) Ventrikel Septal Defect (VSD)

13

Pasien VSD dapat mencapai usia reproduksi, biasanya memiliki defek

kecil (tidak dikorensi pada masa kanak-kanak). Pemeriksaan fisik

ditemukan getaran dan bising pada tepi sternum kiri, bunyi jantung pertama

yang keras dan bunyi gemuruh diastol. Pada defek yang kecil, pemeriksaan

EKG tampak normal namum dapat ditemukan tanda hipertrofi ventrikel kiri

dan kanan. Foto thoraks tampak pembesaran ventrikel kanan dan atrium

kiri. Kehamilan dapat ditolelir oleh pasien VSD karena kehamilan

menyebabkan penurunan resistensi vaskular yang mengurangi terjadinya

shunt kiri kanan. Morbiditas dan mortalitas meningkat jika terjadi

hipertensi pulmonal dan sindroma Eisenmenger. Pada masa postpartum

pasien VSD dengan hipertensi pulmonal beresiko mengalami gagal jantung

ketika terjadi penurunan tekanan darah dan volume darah sesaat sehingga

menyebabkan shunt terbalik (Cunningham et al., 2007; Bax, et al., 2011).

c) Patent Ductus Arteriosus

Semakin maju teknik operasi jantung anak maka kasus ini sudah jarang

ditemukan pada orang dewasa. Kebanyakan penderita asimptomatik kecuali

bila terjadi komplikasi hipertensi pulmonal. Pada pemeriksaan

fisik terdengar bising pada interkosta II. Hipertrofi ventrikel kanan dan kiri

dapat terlihat pada pemeriksaan EKG, dan pada pemeriksaan foto toraks

tampak hipervaskularisasi paru serta pembesaran ventrikel kiri dan atrium

kiri. Seperti pada kelainan shunt yang lain maka pemeriksaan doppler dan

ekokardiografi kontras bermanfaat untuk menentukan dimensi ruang dan

mendeteksi shunt. Umumnya penderita dapat mentolerir perubahan pada

kehamilan. Morbiditas dan mortalitas akan meningkat bila terjadi

hipertensi pulmonal (Cunningham et al., 2007; Bax, et al., 2011).

d) Regurgutasi Mitral

Regurgitasi mitral disebabkan oleh banyak hal, namun pada wanita

muda penyebab tersering adalah rematik (selalu berhubungan dengan

stenosis mitral). Tanda yang khas pada pemeriksaan fisik adalah bising

holosistolik pada apeks jantung yang menjalar ke aksila dan pada

pemeriksaan EKG tampak tanda  pembesaran atrium kiri. Fibrilasi atrium

jarang ditemukan kecuali bila atrium kiri sangat membesar. Umumnya

14

kehamilan dapat ditolerir dengan baik sebab pada kehamilan normal terjadi

penurunan resistensi vaskuler yang tidak membebani ventrikel. Bila terjadi

regurgitasi mitral yang berat akibat kongesti paru maka harus diberikan

diuresis dan digoxin profilaksis (Cunningham et al., 2007; Bax, et al.,

2011).

e) Insufisiensi Aorta

Seperti pada regurgitasi mitral, insufisiensi aorta jarang ditemukan

pada wanita usia reproduksi dan biasanya disebabkan oleh rematik, hampir

selalu berhubungan dengan penyakit katup mitral. Penyebab insufisiensi

yang jarang adalah sindroma Marfan dan pada pasien yang hamil perlu

dilakukan evaluasi untuk menentukan apakah insufisiensi aorta yang tejadi

disebabkan oleh sindroma Marfan. Tanda khas pada pemeriksaan fisik

adalah bising diastolik pada tepi atas sternum yang paling kuat terdengar

pada posisi duduk dan saat akhir ekspirasi. Pada insufisiensi yang lama

akan tampak gambaran pembesaran ventrikel kiri pada pemeriksaan EKG

dan foto toraks. Penanganannya sama dengan regurgitasi mitral

(Cunningham et al., 2007; Bax, et al., 2011).

f) Lesi Katub Trikuspidal dan Pulmonal

Regurgitasi trikuspidal merupakan hal yang sangat umum ditemukan

pada kehamilan normal dan jarang menimbulkan dampak klinis kecuali bila

regurgitasi trikuspidal yang berhubungan dengan anomali Ebstein yang

akan meningkatkan morbiditas dalam kehamilan. Stenosis trikuspidal dan

insufisiensi pulmonal jarang ditemukan dalam kehamilan dan hanya ada

beberapa laporan saja mengenai kasus ini. Stenosis pulmonal merupakan

gambaran kelainan jantung kongenital yang berdiri sendiri atau merupakan

bagian dari tetralogi Fallot. Pada pemeriksaan fisik gelombang “A” yang

menonjol pada tekanan vena jugularis. Bising kresendo dan dekresendo

biasa terdengar sepanjang daerah parasternal kiri atas. Gambaran EKG

terlihat normal kecuali bila stenosis yang berat sehingga terjadi hipertrofi

ventrikel kanan dan deviasi aksis kanan. Pada pemeriksaan foto toraks

tampak pembesaran ventrikel kanan dan tonjolan arteri pulmonalis.

Kehamilan umumnya dapat ditolerir bahkan pada stenosis pulmonal yang

15

tidak dikoreksi. Walaupun pemasangan balon valvuloplasty perkutaneus

merupakan pengobatan terpilih namun bila terjadi kegagalan jantung yang

refrakter selama kehamilan maka operasi merupakan tindakan yang lebih

baik sebab pemasangan balon memberikan efek radiasi pada janin

(Cunningham et al., 2007; Bax, et al., 2011).

VII. Kelainan Jantung Beresiko Sedang terhadap Ibu Hamil

a) Stenosis Mitral

Stenosis katup mitral hampir selalu berhubungan dengan penyakit

jantung reumatik. Disfungsi katup akan terjadi seumur hidup. Kerusakan

katup ini dipicu oleh episode demam rheumatik yang berulang. Demam

rheumatik sendiri merupakan respon imunologik terhadap infeksi

streptococcus hemolitik grup-A. Pasien dengan stenosis mitral

asimptomatik mempunyai umur harapan hidup 10 tahun sekitar 80%,

namun bila kemudian menjadi simtomatik akan berkurang menjadi 15%.

Bila ada hipertensi pulmonal maka rata-rata harapan hidup kurang dari 3

tahun. Kematian terjadi karena edema paru yang progresif, kegagalan

jantung kanan, emboli sistemik atau emboli paru. Stenosis katup mitral

menghalangi aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel kiri pada saat

diastol. Luas permukaan katup mitral yang normal sekitrar 4 – 5 cm.

Gejala pada saat aktifitas akan nampak bila luas permukaan ini < 2,5 cm.

Gejala pada saat istirahat dipastikan akan timbul bila luas permukaan <

1,5 cm.

Curah jantung terbatas karena aliran darah yang relatif pasif selama

diastole, peningkatan arus balik dari vena akan menyebabkan kongesti

paru. Takikardia dalam masa kehamilan mengurangi pengisian ventrikel

kiri dan selanjutnya mempengaruhi curah jantung dan meningkatkan

kongesti paru. Kelelahan dan sesak pada saat aktifitas merupakan gejala

khas untuk stenosis mitral namun juga sering ditemukan pada kehamilan

normal. Gejala lain berupa bising diastolik dan distensi vena jugularis

sering luput dari perhatian. Pemeriksaan ekokardiografi diperlukan untuk

menyingkirkan adanya stenosis mitral khususnya pada pasien dari

kelompok yang berisiko. Diagnosis ekokardiografi stenosis mitral

16

didasarkan pada gambaran khas stenosis berupa katup yang mengalami

kalsifikasi.

Hipertensi pulmonal merupakan komplikasi yang memperburuk

stenosis mitral dapat didiagnosis dengan pemeriksaan ekokardiografi.

Penanganan antepartum pada penderita stenosis mitral bertujuan

untuk mencapai keseimbangan antara upaya untuk meningkatkan curah

jantung dan keterbatasan aliran darah yang melewati katup stenosis.

Kebanyakan ibu hamil memerlukan diuresis berupa pemberian furosemid.

Pemberian -bloker akan menurunkan denyut jantung, meningkatkan

aliran darah yang melewati katup dan menghilangkan kongesti paru.

Wanita dengan riwayat penyakit katup rheumatik yang berisiko untuk

kontak dengan populasi yang mempunyai prevalensi tinggi untuk infeksi

streptococcus harus mendapat profilaksis penicilllin G peros setiap hari

atau benzathine penicillin setiap bulan. Pasien yang mengalami fibrilasi

atrium dan riwayat emboli harus diterapi dengan antikoagulan.

Pada saat persalinan sering terjadi dekompensasi karena nyeri akan

menginduksi takikardia. Kontraksi uterus meningkatkan aliran balik vena

dan kemudian terjadi kongesti paru. Denyut jantung dipertahankan dengan

mengontrol nyeri dan pemberian -blocker. Kala II diperpendek dengan

persalinan forcep atau vakum rendah. Seksio sesaria dilakukan hanya atas

indikasi obstetri. Pemberian diuresis yang progresif akan menurunkan

kongesti paru dan desaturasi oksigen (Cunningham et al., 2007; Bax, et

al., 2011).

b) Stenosis Aorta

Stenosis aorta jarang ditemukan pada kehamilan karena kelainan ini

sering ditemukan pada populasi yang lebih tua, namun penderita stenosis

aorta yang mempuyai katup aorta bikuspidal dapat menjadi simptomatik

pada usia 20- an dan 30-an. Stenosis aorta menandakan adanya obstruksi

aliran darah yang keluar dari ventrikel kiri. Pada pemeriksaan fisik

ditemukan bising sistolik kresendo dan dekresendo pada tepi atas sternum,

pada tipe yang berat bunyi jantung kedua tidak terdengar. Pada EKG

tampak tanda hipertrofi ventrikel kiri dan pada foto toraks gambaran

jantung membesar.

17

Pada kasus yang berat mortalitas ibu dilaporkan sekitar 17%, risiko

untuk mendapat bayi dengan kelainan jantung kongenital berkisar 17% -

26%, sehingga dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ekokardiografi

terhadap janin pada trimester kedua. Penanganan pada pasien terutama

adalah tirah baring dan mempertahankan volume darah yang adekuat.

Pada saat persalinan dilakukan pemantauan sentral dengan kateter Swan-

Ganz dan cegah terjadinya hipotensi. Anestesi spinal dan epidural harus

dilakukan dengan hati-hati pada pasien stenosis berat karena bahaya

hipotensi (Cunningham et al., 2007; Bax, et al., 2011).

c) Sindroma Marfan

Kelainan autosom dominan dengan defek sintesis kolagen yang

mengenai mata, skeletal, dan kardiovaskuler dengan derajat yang

bervariasi. Gen yang terkena berlokasi di kromosom 15. Manifestasi

kardiovaskuler berupa prolaps katup mitral dengan regurgitasi mitral,

dilatasi aneurisma aorta yang berhubungan dengan regurgitasi aorta.

Kehamilan akan meningkatkan risiko ruptur aorta pada penderita

sindroma Marfan. Morbiditas dan mortalitas tergantung pada apakah

kelainan berupa dilatasi pangkal aorta atau kelainan katup. Penderita harus

diberitahu mengenai bahaya ini dan mendapat pengawasan ketat terhadap

gejala dan tanda diseksi aorta. Pemeriksaan ekokardiogram serial

dilakukan selama kehamilan untuk menilai keadaan jantung khususnya

pangkal aorta dan ada tidaknya regurgitasi. Obat beta-bloker secara

selektif dapat menurunkan risiko dilatasi aorta yang progressif dengan

menurunkan tekanan pulsatil pada dinding aorta (Cunningham et al.,

2007; Bax, et al., 2011).

VIII. Kelainan Jantung Beresiko Tinggi terhadap Ibu Hamil

a) Sindroma Eisenmenger

Pada sindroma ini terjadi hipertensi pulmonal yang mendekati

tekanan sistemik menyebabkan aliran balik dari shunt kiri – kanan

menjadi shunt kanan – kiri menyebabkan hipoksemia dan kematian.

Pasien akan mengalami sianosis perifer, kegagalan jantung kongestif dan

hemoptisis. Kelainan kongenital yang berupa shunt kiri – kanan seperti

18

ASD, VSD atau PDA dengan hipertensi pulmonal progresif dapat

menyebabkan terjadinya sindroma Eisenmenger. Keadaan ini akan

menyebabkan mortalitas ibu yang sangat tinggi (23 – 50%) yang dapat

terjadi pada masa kehamilan atau periode postpartum.

Penderita harus diberitahu mengenai risiko ini dan ditawari untuk

memilih terminasi kehamilan atau melanjutkan kehamilannya. Bila

penderita memilih untuk melanjutkan kehamilan maka penanganannya

meliputi tirah baring secara ketat, pemberian oksigen kontinu, digoksin,

pemantauan hemodinamik infasif pada periode peripartum, percepat kala

II dengan persalinan forsep rendah. Penderita harus dirawat di rumah

sakit. PaO2 ibu dipertahankan di atas 70% untuk menjamin oksigenasi

janin yang adekuat. Berhubung karena tingginya kejadian pertumbuhan

janin terhambat dan kematian janin maka direkomendasikan untuk

melakukan pemantauan janin secara ketat dengan pemeriksaan USG serial

dan NST dan atau pemeriksaan profil biofisik. Periode peripartum

merupakan periode yang penting karena terjadi perubahan volume darah

yang cepat dan kemungkinan perdarahan. Penderita harus diawasi di

rumah sakit selama seminggu sesudah persalinan sebab risiko kematian

ibu meningkat pada periode ini (Cunningham et al., 2007; Bax, et al.,

2011).

b) Hipertensi Pulmonal Primer

Hipertensi pulmonal primer merupakan keadaan dimana terjadi

penebalan abnormal dan konstriksi tunika media arteri pulmonalis yang

menyebabkan fibrosis tunika intima dan pembentukan trombus.

Penyebabnya tidak diketahui, ditemukan pada wanita muda dan

menyebabkan peningkatan tekanan arteri pulmonalis yang progresif.

Gejalanya berupa sesak, fatique, palpitasi dan kadangkala sinkop. Pada

pemeriksaan fisik tampak penonjolan gelombang “A” pada vena jugularis,

desakan ventrikel kanan dan biasanya bunyi jantung kedua yang dapat

dipalpasi. Pada tahap akhir akan tampak tanda-tanda kegagalan jantung

kanan berupa peningkatan tekanan vena jugularis, hepatomegali dan

edem. Pada pemeriksaan EKG dan foto toraks tampak pembesaran

ventrikel kanan dan deviasiksis jantung ke kanan.

19

Angka kematian maternal pada keadaan ini dapat melebihi 40%,

bahkan kematian tetap tinggi pada pasien yang asimptomatik atau dengan

gejala yang ringan pada saat sebelum hamil. Angka kematian janin dan

neonatal pada kasus ini juga tinggi. Penderita sering datang pada trimester

kedua saat perubahan hemodinamik yang maksimal dan sering dengan

gejala kegagalan jantung kanan. Berhubung karena tingginya angka

kematian maternal maka penderita dianjurkan untuk tidak hamil, dan bila

hamil ditawarkan untuk menjalani terminasi kehamilan pada trimester

pertama. Namun bila penderita memilih untuk tetap melanjutkan

kehamilannya maka harus dilakukan tirah baring, rawat inap pada

trimester ketiga, pengobatan dini terhadap gejala kegagalan jantung

kongestif dengan digoksin dan diuretik dan lakukan pemantauan

hemodinamik invasif selama persalinan. Pemberian antikoagulan dapat

memperbaiki prognosis penyakit ini. Nifedipin dosis tinggi peros dan

pemberian adenosin intravena bermanfaat untuk menurunkan resistensi

pembuluh darah pulmoner (Cunningham et al., 2007; Bax, et al., 2011).

c) Kardiomiopati Peripartum

Kardiomiopati peripartum menyebabkan kegagalan jantung pada

akhir kehamilan atau pada 6 bulan pertama postpartum tanpa penyebab

yang jelas. Di Amerika Serikat insidennya bervariasi dari 1 per 4000

kelahiran sampai 1 per 1500 kelahiran. Puncaknya terjadi pada bulan

kedua postpartum, meningkat pada ibu yang berusia tua, multipara dan

kulit hitam. Angka kematian ibu bervariasi dari 25% – 50%. Walaupun

penyebabnya belum diketahui namun diduga karena hipertensi, infeksi

virus, reaksi imunologik dan defisiensi vitamin.

Gejala klinis yang timbul berupa orthopnea, dyspnea,

kelemahan, palpitasi, edem perifer dan kadang hemoptisis. Pada

pemeriksaan fisik ditemukan kardiomegali, irama gallop, distensi vena-

vena di daerah leher. Pemeriksaan EKG tampak gambaran segmen ST

yang abnormal dan perubahan gelombang T. Kardiomegali dan kongesti

vena pulmonal merupakan tanda khas pada pemeriksaan foto toraks.

Pemeriksaan ekokardiografi bermanfaat untuk menyingkirkan adanya

kelainan katup.

20

Pengobatan berupa tirah baring, hindari aktifitas fisik, pengobatan

kegagalan jantung kongestif dengan digoksin dan diuretik. Berhubung

karena meningkatnya risiko tromboembolik pada pasien ini maka perlu

dipertimbangkan pemberian heparin. Prognosis tergantung pada

perjalanan penyakit saat postpartum. Bila kardiomegali menetap maka

prognosisnya jelek, sebaliknya bila ukuran jantung kembali normal dalam

6-12 bulan menandakan prognsosis yang lebih baik. Penderita yang

refrakter dianjurkan untuk menjalani transplantasi jantung dan sudah ada

laporan mengenai keberhasilan persalinan sesudah transplantasi

(Cunningham et al., 2007; Bax, et al., 2011).

BAB III

KESIMPULAN

Diperlukan pengetahuan yang cukup baik untuk dapat mendiagnosis

21

kondisi klinis ini mengingat progresivitas penyakit jika tidak ditatalaksana

secara adekuat, sehingga menyebabkan morbiditas, gangguan kualitas hidup,

gagal jantung kronik dan angka mortalitas yang bermakna. Prioritas utama

diagnosis adalah mampu membedakan tanda dan gejala akibat respons fisiologis

normal selama kehamilan atau gangguan fungsi akibat penyakit kardiovaskular.

Anamnesis terarah, pemeriksaan fisik dan penunjang yang sesuai diperlukan

untuk menyingkirkan faktor etiologi lain sebagai penyebab penyakit

kardiovaskular. Tujuan utama terapi penyakit kardiovaskular adalah

memperbaiki gejala klinis, memperpanjang angka harapan hidup, meningkatkan

status fungsional, mempertahankan kualitas hidup, mencegah progresivitas

penyakit, mencegah rekurensi, dan menurunkan angka rehospitalisasi dengan

menggunakan pendekatan non farmakologis serta farmakologis.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Simahendra, A., 2013. Gagal Jantung pada Masa Kehamilan sebagai

Konsekuensi Kardiomiopati Peripartum. Cermin Dunia Kedokteran 202

Volume 40; 182-191.

2. Shela et al., 2011. Maternal Cardiac Complications in Women with Cardiac

Disease in Pregnancy. International Pharmaceutical and Biomedical Research,

2(4); 261-265.

3. Bax, et al., 2011. The Task Force on the Management of Cardiovascular

Disease during Pregnancy of the European Society of Cardiology. European

Heart Journal 32; 3147-3197.

4. Zagrosek, et al., 2011. ESC Guidelines for the Management of Cardiovascular

Disease during Pregnancy version 2011. European Heart Journal. Available

from: URL: http://www.escardio.org/guidelines.

5. Bender, et al., 2011. Heart Disease in Pregnancy. Oxford American

Handbook of Cardiology. New York Oxford University Press. 182-183.

6. Cunningham, et al., 2007. Cardiovascular Disease. William Obstetrics 2nd ed.

New York: McGraw Hill. 1181-1203.

7. Sedyawan, JH., 2011. Penyakit Jantung Katub. Ilmu Kebidanan Sarwono

Prawirohardjo 4th ed. Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro G. eds.

Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 766-773.

23