Penyakit Hati Pada Kehamilan (Liver Diseases At Pregnancy)

Dr.dr.Adjar Wibowo,Sp.OG(K) dr.Antonius ArifinSMF.Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Sub.Divisi Fetomaternal FK UNLAM-RSUD ULIN Banjarmasin Februari 2011

Fisiologi Hepar Pada Kehamilankebutuhan metabolisme meningkat, mencakup sintesa protein, metabolisme karbohidrat, lemak dan asam amino juga detoksikasi dan ekskresi produk-produk dari ibu ke janin beban kerja hati meningkat y Pada kehamilan terjadi peningkatan volume plasma ibu yang mengakibatkan penurunan plasma albumin, kira-kira 20%. y Kadar alkalin fosfatase secara fisiologik meningkat, juga kolesterol darah naik 2x lipat.y Kehamilan

y Meningkatnya sirkulasi bilirubin (hasil metabolisme hemoglobin)

didalam darah oleh karena gangguan fungsi hepar maupun oleh peninggian produksi bilirubin sendiri Jaundice tanda awal adanya gangguan fungsi hati. (bilirubin >2,5 g/dl)y Jaundice dijumpai 1 dari 1500 kehamilan. y Preeklampsia berat dan septikemia dapat juga menimbulkan jaundice.

Klasifikasiy Disfungsi hati dalam kehamilan dibagi dalam 2 kelompok :

Keadaan penyakit yang spesifik pada kehamilan 2. Penyakit hati yang bersamaan dengan kehamilan1.

Keadaan Penyakit Yang Spesifik Pada Kehamilan1. Acute fatty liver 2. Kolestasis intra hepatik

Acute Fatty Livery Biasanya terjadi pada kehamilan > 30 mg y Insidens 1 : 10.000 kehamilan y Sering pada :

Kehamilan ganda (9 25%) 2. Pada janin laki-laki (3 : 1) 3. Primigravida 4. Terjadi bersamaan dengan preeklampsia y Penyakit ini lebih berat dan cepat menimbulkan gagal hati. y Mortalitas ibu : 80% y Mortalitas Anak 75%1.

Kelainan yang dijumpai pada Acute Fatty Liver : y Jaundice > 90% y Nyeri perut atas (40 60%) y Nausea, muntah (yang berat hematemesis) y Ascites (40 %) y Hepar tidak membesar y Demam (45 %) y Sakit kepala (10 %) y Gatal-gatal (pruritus)

Hasil Laboratorium pada Acute Fatty Liver y Leukositosis y Alkaline Fosfatase meningkat (5 10 x Normal) y Bilirubin > 10 mg / dl y Masa protrombin > 2,5 detik y Trombositopenia (< 100.000/ l)

y Diagnosis : Berdasarkan keluhan utama dan pemeriksaan

laboratorium dan penunjang (USG) y Diagnosa pasti adalah Biopsi hati y Diagnosis Banding : 1. Hepatitis virus 2. Preeklamsi berat (Hellp Syndrome) 3. Obstruksi saluran empedu 4. Kolestasis Intra hepatik

Penatalaksanaan: y Kerjasama multidisiplin dengan bagian Penyakit Dalam dan Hematologi y Terminasi kehamilan segera setelah diagnosa ditegakkan. y Bila serviks matang dilakukan induksi persalinan, bila servik tidak matang dilakukan seksio sesarea sebaiknya dengan regional anestesi oleh karena obatobat lain biasanya hepatotoksik.

Kolestasis Intrahepatiky Dijumpai pada 1 dari 500 kehamilan y Lebih merupakan faktor genetik terutama dihubungkan dengan y y

y y

histokompatibilitas type HLA B8 dan HLA BW 16. Sering rekuren (45 %) Menyebabkan persalinan prematur dan morbiditas neonatal meningkat karena terdapatnya mekonium dalam air ketuban pada 50% kasus. Etiologi: Gangguan ekskresi saluran empedu dan ekskresi bilirubin dari hepatocyte. Diagnosis: Diagnosa ditegakkan berdasarkan keluhan, juga hasil laboratorium.Sering dijumpai pada kehamilan > 36 minggu, hampir tidak pernah dijumpai dibawah 30 minggu.

Laboratorium 1. Bilirubin direk meningkat (25 x normal) 2. Alkalin Fosfatase meningkat (7-10 x normal) 3. SGOT & SGPT meningkat (5 x normal) 4. Masa protrombin meningkat 5. Serum Cholic Acid, Asam Chenodeoxy Cholic dan asam empedu meningkat Diagnosa Banding a. Hepatitis Virus (Hepatitis A, B, C, D, E, EBV, CMV) b. Obstruksi Extra Hepatik c. Sirosis biliary primer d. Acute Fatty Liver e. Gangguan metabolisme (Misalnya : Dubin Johnson Syndrome)

PenatalaksanaanSimtomatis (ringan) Pada kehamilan dapat diberi obat-obat anti histamin seperti : a. Diphenhydramine (Benadryl) dosis 25 50 mg, 3x sehari b. Promethazine (Phenergan) dosis 12,5 25 mg, 3x sehari c. Phenobarbital, dosis 15 30 mg, 3x sehari Terapeutik (berat) y Asam Ursodeoxycholic (UDCA, Urso) dosis : 13 15 mg/kg BB/hari y Cholestyramine (Questran) y Tidak dapat diberikan pada kehamilan s/d 24 minggu y Dosis 12 24 g/hari. Perlu diikuti dengan pemberian injeksi Vit K 10 mg subkutan dan Asam Folat 1 mg / hari peroral y Dexametason dosis : 12 mg/hari selama 7 hari kemudian tapering off

y Resiko Perinatal :

Preterm labor 2. IUGR1.y Persalinan :

Perlu fetal surveillance sesudah kehamilan 30-32 minggu 2. Induksi partus pada kehamilan (37 38) minggu masih kontroversi1.

Penyakit Hepar Bersamaan Dengan Kehamilan

Hepatitis Virus A (HAV)Penyebab : Picornavirus, termasuk enterovirus RNA Penularan : melalui air, makanan, hubungan seksual dan melalui darah Masa inkubasi : 14 40 hari Diagnosis : y Gejala seperti flu, malaise, sakit kepala, letih, sakit sendi, feces kehitaman, urin coklat dan jaundice y Dijumpai IgM antibodi

Penatalaksanaan : y Efek terhadap kehamilan, sangat sedikit / tidak ada. y Bila terekspos, beri Imunoglobulin. y Anti HAV profilaksis terhadap ibu : 0,02 mg/kg BB y Hepatitis Ig terhadap bayi : 0,02 mg/kg BB diberi sesudah lahir. y Ibu hamil yang akan berkunjung ke daerah endemik HAV perlu diberi imunisasi hepatitis Ig.

Hepatitis Virus B (HBV)y Penyebab terbanyak jaundice pada kehamilan y Infeksi HBV sangat luas diseluruh dunia terutama China dan Asia y y y y

Tenggara. Penularannya melalui pemakaian jarum suntik, produk darah, kontak langsung melalui mukosa dengan cairan tubuh. Infeksi kronis bisa berkembang jadi carcinoma Hepatoseluler. Masa inkubasi : 30 110 hari, bila kronis bisa 180 hari Pem. Laboratorium serologi dijumpai 6-7 minggu, bila infeksi berat bisa dijumpai 2 minggu setelah terpapar

Resiko terhadap Janin1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

Melalui transplacental sangat jarang tetapi dijumpai 5%-15% dari hepatitis kronis aktif. Resiko infeksi perinatal terutama sewaktu proses persalinan dan masa neonatal. Besarnya resiko tergantung jumlah HBV DNA yang dijumpai dalam darah ibu. HBe Ag dan status HBe Ab sangat berhubungan dengan penularan secara vertikal pada bayi sampai berumur 18 bulan. Penularan secara vertikal banyak dijumpai pada Ras Asia (95%), sedangkan Ras Afrika 20%. Tindakan seksio sesarea dapat menurunkan resiko penularan pada pasienpasien dengan positif HBe Ag dan HBs Ag. Lee mendapatkan penularan bayi melalui persalinan pervaginam sebanyak 25% dan melalui seksio sesarea 10%, dengan tersedianya imunisasi profilaksis maka seksio sesarea bukan dianjurkan untuk pencegahan penularan tersebut. Imunisasi pada saat trimester III dapat menurunkan penularan vertikal tersebut

ImmunoprophylaxisPasien beresiko tinggi : terinfeksi HBV, orang kesehatan, orang dengan pasangan terinfeksi, dianjurkan untuk imunisasi sebelum hamil. Dosis : 20 g im dalam (di bagian deltoid atau paha anterior, bukan bokong) diberikan segera dan 1 bulan dan 6 bulan kemudian. Maternal (ibu) y Jika terinfeksi dalam masa kehamilan berikan imunisasi pasif dan hepatitis y BIg (HBIG), HBIG dapat diberikan dalam (12-48 jam) terpapar. Janin / bayi y Janin yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif, dianjurkan untuk mendapat kombinasi terapi HBIG dan vaksinasi terhadap HBV. y Vaksinasi diberikan segera dan 1 bulan dan 6 bulan kemudian. y Bayi yang mendapat kombinasi terapi boleh minum ASI.

Sirosis Hepatisy Sirosis hepatis adalah keadaan disfungsi hati kronis yang

diakibatkan oleh bermacam-macam infeksi, penyakit metabolik dan zat toksik. y Prognosis fetus dan ibunya diprediksikan dengan adanya kerusakan metabolisme ibu seperti ada/ tidaknya varises esofagus yang berhubungan dengan hipertensi portal. y Perdarahan varices lebih sering ditemukan pada trimester III mungkin berhubungan dengan peningkatan volume darah.

y Gejala umum adalah pruritus, jaundice, hepatosplenomegali, sakit tulang

dan hiperpigmentasi kulit. Sirosis lanjut ditemukan ascites dan perdarahan variceal.y Berdasarkan laboratorium antara lain :

1. Peningkatan alkalin fostatase 2-6% dari normal, biasanya 10 x dari normal 2. Bilirubin normal atau sedikit peningkatan 3. Peningkatan kadar asam empedu serum 4. Peningkatan kolesterol serum 5. Peningkatan IgM serum : 75% 6. Antibodi anti mitokondria : 95% 7. Hipoprotombinemia 8. Waktu Protrombin memanjang bisa dikoreksi dengan Vit K. 9. Hipokalsemia berhubungan dengan malabsorbsi Vit D

Terapi y Tidak ada terapi korektif yang diketahui untuk PBC yang tidak mempengaruhi kehamilan.