PARTO Y TRABAJO DE PARTO

1. Terminología obstétrica alusiva al de trabajo de parto

2. Mecanismos disparadores del parto

3. Efectos sistémicos maternos y reacción fetal al trabajo de parto

4. Signos premonitorios del trabajo de parto, trabajo de parto falso y verdadero

5. Factores esenciales o críticos que participen en el trabajo de parto

6. Etapas, fases, división funcional del trabajo de parto, partograma CLAP.

7. Etapas del parto

7.1 Primera Etapa: Dilatación y Borramiento

7.1.1Dilatación y Borramiento cervical

7.1.2 Admisión – entrevista

7.1.3 variables materno perinatales en parto de bajo riesgo en vértice

7.1.4Examen físico: Exploración y palpación de abdomen

7.1.5 tacto vaginal y Pelvimetría

7.1.6 índice de maduración cervical

7.1.7peso y talla fetal

7.1.8 historia clínica

7.1.9 normas para hospitalizar (Protocolo ESE Maternidad Rafael Calvo)

7.2 Segunda Etapa: El expulsivo

7.2.1 signos premonitorios del parto.

7.2.2 Preparación de la sala y equipo de parto.

7.2.3 Preparación de vulva y perineo.

7.2.4 Métodos de pujo.

7.2.5 Mecanismos del parto en modalidad de vértice y sus tiempos,

7.2.6 técnica de protección del periné.

7.3 Tercera y Cuarta Etapa: alumbramiento normal

7.3.1 expectante y activo según sus tiempos

7.3.2 mecanismos de expulsión de la placenta

7.3.3 puerperio inmediato.

8. Resolución 0412/2000 Ministerio de Protección Social: Norma Técnica para la atención

del parto vs. Protocolo ESE Maternidad Rafael Calvo

9. Atención inmediata del recién nacido según Resolución 0412/2000 Ministerio de

Protección Social: Norma Técnica para la atención del recién nacido. Valoración del

recién nacido: (riesgos, física, edad y desarrollo gestacional)

10. Proceso de enfermería: en cada una de las etapas del trabajo de parto: PAE. según

NANDA- NIC-NOC. (Realizar revisión bibliográfica de planes de cuidado en cada etapa

del trabajo de parto con la máxima bibliografía reciente).

11. Distocias más comunes en cada etapa del trabajo de parto y parto, alumbramiento

patológico (hemorragia posparto)

TRABAJO DE PARTO Y PARTO

1. Terminología obstétrica

Fecundación o concepción: es la fusión de los gametos femeninos y masculinos.

Huevo o cigoto: periodo que sigue a la fecundación. No ha ocurrido aun división celular.

Pre-Embrión: también denominado como embrión pre-implantatorio. Corresponde con la

fase de pre-organogenesis; designa al grupo de células resultantes de la división

progresiva del ovulo desde que es fecundado hasta aproximadamente 14 días más tarde,

cuando anida establemente en el interior del útero acabado el proceso de implantación

que inicio días antes y aparece en la línea primitiva. Conserva la potencialidad de

escindirse y originar gemelos, trillizos.

Embrión: podría denominarse también embrión post-implantatorio. Entendiéndose que

es el desarrollo continúo del anterior, en el que se origina e incrementa la organogénesis y

cuya duración es hasta 12 semanas de embarazo. Es un individuo de peculiaridades y

particularidades que lo hace único en el universo.

Feto: es la fase más avanzada del desarrollo embrionario. El embrión de apariencia

humana. En esta fase completa la organogénesis, los órganos se desarrollan funcional y

anatómicamente para asegurarle la viabilidad y la autonomía después del parto. Se inicia a

partir de las 12 semanas hasta el nacimiento, se denomina también como neonato (no

nacido).

Embarazo: periodo de crecimiento y desarrollo intrauterino del nuevo ser, que se inicia

con la implantación del huevo en el endometrio.

La duración normal del embarazo en el humano es de 40 semanas. Se denomina

Determino, cuando finaliza entre las 37 y 42 semanas. Entre las 20 y 36 semanas es

Pretermino y después de las 42 semanas Postermino.

Grávida: es la mujer embarazada, gravidez significa embarazo.

Nuligravida o nuligesta: es la mujer que nunca se ha embarazado

Primigravida o primigesta: es la que se embaraza por primera vez, multigravida o

multigesta, es la mujer que se ha embarazado dos o más veces.

Gestante añosa: es la embarazada que tiene 35 años o más.

Nulípara: es una primigravida o multigravida que aún no ha tenido ningún parto; para:

denota embarazo que han llegado a la viabilidad. No se tiene en cuenta si el producto

nació vivo o muerto, ni se trató de una gestación única o múltiple ni tampoco la vía de

finalización de la misma.

Primípara: es la mujer que ha tenido un embarazo que llego a la viabilidad.

Multípara: es la mujer que ha tenido dos parto o más. Gran multípara, mujer que ha

tenido 5 partos o más.

Aborto: es la expulsión del producto de la concepción antes que sea viable.

Edad gestacional: es el tiempo calculado desde el primer día de la última menstruación

expresada generalmente en días o semanas completas.

Duración del embarazo: tiempo transcurrido entre el primer día de la última

menstruación y la fecha de parto; es independiente si el producto nace vivo o muerto. Se

expresa en semanas completas.

Placentación: es la relación que se establece entre la circulación materna y la fetal. Es

propio de cada especie. En la especie humana es de tipo hemocorial.

Decidua: es el endometrio transformado después de la implantación del embrión, por

acción de la progesterona. También se le conoce con el nombre de caduca: haciendo

referencia a su carácter precisamente transitorio, pues se elimina después del

alumbramiento.

Cotiledón: es la unidad anatómica y funcional de la circulación placentaria. Su número se

calcula alrededor de 200. En la clínica, suele referirse a ellos como si se tratara de los

lóbulos placentarios, localizados en la cara materna de la misma y en número de 1 a 20.

Actitud fetal: es la relación que guarda los distintos segmentos fetales entre sí (cabeza,

tronco y extremidades).

Situación fetal: es la relación que existe entre el eje fetal y el eje materno.

Presentación fetal: a los extremos del ovoide fetal (cabeza y nalgas) se le conoce también

como polo; cefálico y podálico respectivamente; presentación fetal se define como aquel

polo fetal que se ofrece en el estrecho superior de la pelvis.

Variedad de presentación: son variantes que ofrece la presentación según la actitud que

adopta. En la cefálica existe 4 modalidades: de flexión (vértice), indiferente (bregma),

deflexión pronunciada (frente), de deflexión completa (cara).

En la podálica, se reconocen dos modalidades: la completa: o pelviana competa, aquella

donde los miembros inferiores se mantienen apelotonados en actitud fisiológica (la pelvis

está ocupada por las nalgas y los miembros inferiores) y la segunda variedad es la

incompleta, o de nalgas u obstétrica, cuando los muslos están flexionados sobre el

abdomen y las piernas extendidas prolongan los muslos, en la pelvis solo se presentan las

nalgas.

Punto de reparo: es un elemente que hace parte de la variedad de presentación, que una

vez identificado permite el diagnóstico de la misma en forma categórica.

Posición fetal: es la relación que guarda el punto de referencia fetal con el lado izquierdo-

derecho de la madre. Existen dos posiciones, derecha e izquierda.

Punto de referencia: es un elemento que hace parte de la presentación, elegido

convencionalmente como guía, que sirve con su ubicación en la pelvis, la posición y la

variedad de posición fetal.

Variedad de posición: es la relación que guarda el punto de referencia fetal con uno de los

extremos de la pelvis materna.

Pre parto: serie de cambios anatómicos y funcionales que ocurren en el útero antes que

se inicie el trabajo de parto

Trabajo de parto: proceso fisiológico en cual son expulsados a través del conducto genital

al exterior, los productos de la concepción. Este proceso se caracteriza por una frecuencia,

intensidad y duración progresivamente creciente de las contracciones uterinas,

acompañada de un avance y Borramiento y dilatación cervical y del descenso fetal a través

del canal del parto.

Mecanismo de parto: es el conjunto de movimientos y cambios de orientación, parcial y

general, que ejecuta pasivamente el feto al a travesar el canal del parto.

Se presentan por la acción de las contracciones uterinas y son propias de cada modalidad

y variedad de posición

Contractilidad uterina: es el reflejo fisiológico de la intensidad, duración y frecuencia de la

actividad contráctil del útero.

Actividad uterina: se define como el producto de la intensidad por la frecuencia de las

contracciones uterinas y se expresa en mmHg por 10 min o por unidades Montevideo.

Trabajo uterino: es la suma de la intensidad de todas las contracciones registradas desde

el inicio y hasta el final del parto, se expresa en mm Hg.

Parto: es la expulsión de un feto viable a través del conducto genital. El termino viabilidad

denota la c potencialidad que tiene el feto de sobrevivir fuera del útero. En la actualidad

se considera que la viabilidad es posible a partir de las 20 semanas de gestación o bien

cuando el peso fetal es igual o mayor a los 500gr.

Parturienta: la mujer que se encuentra en trabajo de parto.

Alumbramiento: es el periodo del parto en el cual son expulsadas al exterior la placenta y

los anexos ovulares, también conocido como periodo placentario.

Puerperio: es la etapa que sigue al alumbramiento y se prolonga hasta la reaparición de

los ciclos menstruales, la mujer que se encuentra en esta etapa se le conoce como

puérpera.

Muerte fetal: es la muerte del producto de la concepción antes de la expulsión o su

extracción completa del cuerpo d ella madre, independiente mente del tiempo de

duración del embarazo.

Muerte fetal temprano: incluye todas la

s muertes que se producen in útero desde la concepción hasta las 22 semanas de

gestación. Se refiere por tanto a los abortos. Se incluyen fetos que pesen menos de 500 gr.

Muerte fetal intermedia: desde la semana 22 a la 28 de gestación, pesos fetales entre 500

y 999gr.

Muerte fetal tardía: se presenta a partir de las 28 semanas incluye aquellos fetos que

pesan 1000gr o más, o tienen una longitud de 35cm o más al nacer.

Muerte neonatal: muerte de un recién nacido dentro de las primeras 4 semanas de vida

(28 días).

Muerte neonatal precoz: comprende a los recién nacidos muertos en los primeros 7 días

de vida.

Muerte neonatal tardía: desde el 8 hasta los 28 días.

2. MECANISMOS DISPARADORES DEL PARTO

FISIOLOGÍA DEL TRABAJO DE PARTO

Por alguna razón, el proceso del trabajo de parto comienza, en general, en el momento

adecuado para el útero y para el feto.

Si bien los investigadores médicos han realizado numerosos estudios para determinar la

causa exacta, ésta todavía no se comprende con claridad alguna de las teorías más

aceptada son:

Teoría de la estimulación por oxitocina

La oxitocina es un nonapéptido formado en el hipotálamo en los núcleos supraóptico y

paraventricular; llega como neurosecrección al lóbulo posterior de la hipófisis donde se

acumula y luego se vierte a la circulación sistémica de forma pulsátil.

Los factores que en condiciones fisiológicas producen una liberación de la oxitocina son:

1. Distensión del útero en el cuello y el cuerpo uterino.

2. Estimulación mecánica del útero o de la vagina.

3. Coito.

4. Excitación mecánica de las mamas.

5. Estímulos emocionales.

6. Estímulos osmóticos (por su actividad supresora y antidiuréticos)

7. Estimulación del hipotálamo o de la corteza cerebral.

En el embarazo y el parto, la actividad uterina y la liberación de oxitocina se influyen

mutuamente. Esta relación se ve claramente en el conocido Reflejo de Ferguson- Harris

donde en las últimas diez semanas de gestación el útero aumenta más lentamente de

tamaño que el feto. La consecuencia es una distensión de la pared uterina que por vía

refleja provoca una mayor secreción de oxitocina en el hipotálamo y un aumento

lentamente progresivo de la actividad uterina. Finalmente, las contracciones uterinas son

tan intensas que se produce la modificación del cuello, que representa otro estímulo

todavía más intenso para la secreción refleja de oxitocina. Aunque en diferentes estudios

tanto en animales como en humanos, la manipulación del cuello uterino produce un

aumento considerable de las prostaglandinas que también estimula la contracción

uterina. De manera que es posible que muchos de los hechos clásicamente relacionados

con la liberación de oxitocina sean debidos a las prostaglandinas, con acción similar a la

oxitocina en lo que respecta a la contracción uterina y además con una importante acción

local.

Un fenómeno llamativo que ocurre en el endometrio a lo largo de la gestación es el

importante incremento de los receptores de membrana de las células miometriales para

la oxitocina. Este aumento es mucho más importante en el último trimestre de la

gestación y explica en parte la insensibilidad relativa del útero en los primeros meses de

gestación a la administración de oxitocina.

El incremento de receptores para oxitocina aparecen gracias a los efectos de los

estrógenos, la distensión miometrial, las prostaglandinas y otros efectos no conocidos y su

concentración aumenta unas 100 veces durante el embarazo.

A través de la evolución del embarazo hay un lento aumento en la cantidad de oxitocina

en la circulación materna. Esa concentración se incrementa de modo más espectacular

durante el trabajo de parto y alcanza su máximo en el periodo expulsivo (Chard, 1989). La

concentración de receptores para la oxitocina en el miometrio y la decidua también

aumenta y alcanza su máximo durante el trabajo de parto. Debido a ambos factores, el

útero responde de manera creciente y es cada vez más reactivo frente a la oxitocina a

medida que el embarazo se acerca al término (38 a 49 semanas) (Garfield y Beier, 1989).

Sin embargo, no hay datos convincentes de que sea la oxitocina materna o la fetal la que

inicie en el trabajo de parto. La oxitocina tiene un efecto sobre la permeabilidad al sodio

en el miometrio y aumenta las concentraciones intracelulares de calcio, necesarias para la

contracción muscular (Hariharan y col., 1986). Algunos autores sugieren que la oxitocina

tiene una acción dual sobre dos tipos diferentes de receptores en el útero, uno de ellos

que produce contracciones miometriales y el otro que estimula la liberación de

prostaglandinas.

Este incremento explica que el útero sea cada vez más sensible a la acción de las

concentraciones de oxitocina, de tal modo que el útero podría empezar a contraerse sin

necesidad de que aumentan los niveles de oxitocina. La concentración de estos receptores

es más elevada en el fondo y partes superiores del útero, que en el segmento inferior,

siguiendo un gradiente descendente. Probablemente la distribución de los receptores es

la responsable del “Triple gradiente descendente” de la contracción uterina, por lo que

esta es más precoz, más intensa y más duradera en el fondo uterino que en el segmento

inferior.

Los receptores de oxitocina también se encuentran presentes en amnios, tejidos

coriónicos y deciduales y estimulan la producción de prostaglandinas.

Teoría de la supresión de la progesterona

Se ha publicado que la progesterona inhibe el efecto de los estrógenos, los cuales

incrementan la contractilidad, ya que aquella sustancia aumenta el potencial de

membrana en reposo en las células miometriales. La progesterona puede estabilizar

asimismo a los conjuntos o depósitos de calcio unidos a la membrana miometrial, y de esa

manera también limitar la contractilidad uterina.

Si bien algunos investigadores creen que no existe evidencia suficiente para mostrar que

los niveles de progesterona en la sangre materna descienden antes del trabajo de parto

(Cunningham y col., 1989), otros autores comunican que el metabolismo de la

progesterona en las membranas fetales se caracteriza por una disminución cerca del

término. Esta disminución en el metabolismo de la progesterona puede deberse a una

proteína captadora de esta última, que aparece cerca del término en el corion y en el

amnios. La disminución puede facilitar la síntesis de prostaglandinas en el corioamnios, la

cual aumenta la contractilidad uterina. Aunque no existe un acuerdo general en relación a

una disminución en el metabolismo de la progesterona, muchos investigadores apoyan la

teoría de que unos estrógenos en aumento y una progesterona en disminución resultan

importantes para incrementar los niveles de la contractilidad uterina.

Teoría de la estimulación por los estrógenos

La placenta es la máxima responsable de la producción de estrógenos. Pero la placenta es

un órgano incompleto en este sentido, es incapaz de producir estrógenos directamente

del colesterol. La vía de síntesis de los estrógenos comienza con la producción de C19

esteroides en la glándula suprarrenal y a través de la activación del Citocromo P450

placentario, siendo estos los precursores de la formación de estrógenos.

Por el contrario la progesterona aumenta el umbral de excitación celular y dificulta la

transmisión del estímulo contráctil de célula a célula. En el humano la concentración de

progesterona no disminuye hasta después de la expulsión de la placenta.

Es muy probable que los estrógenos y progesterona actúen conjuntamente y de este

modo contribuyan al embarazo. Tanto los estrógenos como la progesterona se secretan

en cantidades progresivamente mayores a lo largo de casi todo el embarazo, pero desde

el séptimo mes de gestación la secreción de estrógenos sigue aumentando mientras que

la secreción de progesterona se mantiene constante.

Por eso actualmente se sostiene que el cociente estrógenos/progesterona aumenta lo

suficiente como para ser responsable, al menos parcialmente del aumento de la

contractilidad uterina. Ambas hormonas son fundamentales para la correcta y efectiva

contracción uterina. Sabemos que tras una contracción miometrial la célula entra en un

período refractario durante el cual es insensible a los estímulos y no se contrae.

• Bajo el dominio estrogénico, la célula miometrial es muy excitable, responde a estímulos

muy pequeños, que producen contracciones segmentarias y fraccionadas en el miometrio

ya que las células acaban de contraerse y se encuentran en el período refractario

(“bloqueo estrogénico”) por lo que es muy difícil que el estímulo se propage.

• Bajo el dominio de la progesterona debe ser más intenso, ya que el umbral de excitación

debe de ser más alto para producir una contracción. Pero cuando este es lo

suficientemente intenso para desencadenar la contracción, este se propaga con mayor

facilidad ya que la mayoría de las células vecinas no están en período refractario.

Además, los estrógenos pueden promover la síntesis de prostaglandinas en la decidua y

en las membranas fetales. Esto intensifica las contracciones del músculo miometrial. Una

vez que las células musculares se han vuelto irritables y se contraen, la presencia de

estrógenos también aumenta la propagación de los impulsos en el músculo uterino

(Hariharan y col., 1986).

Por eso podemos concluir afirmando que ambas hormonas son necesarias para el

mantenimiento del embarazo y posiblemente una de las causas responsables

parcialmente del inicio del parto sea la pequeña modificación del cociente de estrógeno y

progesterona.

Teoría del cortisol fetal

Liggins (1973) encontró que la extirpación de la glándula hipófisis y de la corteza

suprarrenal en el feto de oveja retarda el comienzo del parto. Por esa razón postuló que el

feto puede jugar un papel importante en la iniciación del parto. También el mismo autor

ha publicado que se produce un parto prematuro en la oveja que recibe una venoclisis

continua con cortisol o con ACTH. Este fenómeno no se ha confirmado en seres humanos.

Sin embargo, puede verse una disminución en los estrógenos, tanto en el plano materno

como en el fetal, después de la administración de corticosteroides a la madre. Las

investigaciones continúan; existe la posibilidad de que el cortisol afecte la bioquímica de

las membranas fetales.

Teoría de las membranas fetales y sus fosfolípidos, del ácido araquidónico y las

prostaglandinas

De acuerdo con esta teoría, los estrógenos promueven el depósito de ácido araquidónico

esterificado en las membranas fetales. La supresión de la progesterona activa la

fosfolipasa A2, que es un liberador enzimático. La fosfolipasa A2 hidroliza los fosfolípidos

para liberar el ácido araquidónico en su forma no esterificada. Este ácido actúa sobre la

PGE„ F„ , o sobre ambas, en la membrana decidual. La prostaglandina estimula al músculo

liso para que se contraiga, en especial al miometrio. La prostaglandina está presente en

cantidades aumentadas en la sangre y en el líquido amniótico inmediatamente antes y

durante el parto (Hariharan y col., 1986). Se ha sugerido que la clave para el inicio del

trabajo de parto puede ser el aumento en la síntesis de PGE2 en el amnios.

Las prostaglandinas son importantes en la dinámica uterina y en la puesta en marcha del

parto. La prostaglandinas F2 alfa y E2 (esta última 10 veces más potente) aumentan muy

rápidamente en el líquido amniótico al término de la gestación.

Los lugares fundamentales de su síntesis son el amnios, la decidua y el miometrio.

La manera de actuar de las prostaglandinas es disminuyendo el umbral uterino a la

oxitocina, formando uniones GAP célula a célula y receptores para la oxitocina, y

estimulando directamente la contracción y coordinación miometrial, Durante el

embarazo, se mantendría baja la producción de prostaglandinas, evitando el parto

prematuro. Al final de la gestación, la distensión, los estrógenos, la oxitocina, la relaxina y

otros factores, estimularían su formación y contribuirían al desencadenamiento y

mantenimiento del parto.

La acción de la oxitocina no es eficaz si no va seguida de una elevación de la

prostaglandina F2 alfa, y de hecho, las prostaglandinas están poco elevadas al principio del

parto y mientras que si se elevan gradualmente a lo largo del mismo.

Por ello, la idea actual es que la hiperdistensión y la oxitocina estimulan la formación de

prostaglandinas en el miometrio, decidua, amnios y corion, y así, la acción de la oxitocina

sería doble: excitante directo de la contracción y al aumentar las prostaglandinas,

contribuir más a la contractilidad uterina.

Relaxina

Al comienzo del embarazo, la concentración de relaxina es máxima entre la semana 8 y 12

semanas del embarazo; producida por el cuerpo lúteo exclusivamente. Su acción es a

través de relajación del útero, pero al finalizar la gestación también se produce en

placenta y decidua y promueve también el ablandamiento cervical.

Su acción en el desencadenamiento del parto no es aún conocida, aunque últimos

estudios determinan como acción precoz de la relaxina el aumento del número de

arteriolas en el endometrio, aumento de leucocitos, natural killer cells, macrófagos y

neutrófilos. Todas estas células aumentan la formación de citoquinas que contribuyen a

los cambios que estimulan y facilitan la contractibilidad uterina. Además parece que la

relaxina estimula a nivel cervical las colagenasas disminuyendo la rigidez cervical y

facilitando las modificaciones en el cuello uterino.

Un exceso de relaxina produce estos cambios de forma acelerada produciendo parto

prematuro.

Interacción bioquímica

La onda de contracción del útero comienza en el fondo uterino, que contiene la mayor

concentración de células miometriales, y se desplaza hacia abajo a través de todo el

miometrio. Como la onda de contracción se mueve con rapidez, el miometrio parece

contraerse como una unidad. La eficiencia de la contracción miometrial depende de la

presencia de cinco factores:

1. Deben estar presentes las uniones con hendeduras o discontinuidades. Estas en el

miometrio son contactos entre célula y célula que promueven las contracciones

sincrónicas de las células musculares lisas y aumentan la efectividad de la contracción.

Estas uniones con hendeduras son las que predominan al término del embarazo y

aumentan en número y en tamaño durante el trabajo de parto. Comienzan a

desaparecer en las primeras 24 horas después del nacimiento. Existen uniones con

discontinuidades en el parto prematuro. Se cree que los estrógenos, la PGE2, y la

PGF2a promueven la formación de uniones de hendeduras y que la progesterona evita

esa formación

2. Las sustancias contráctiles actina y miosina son esenciales para que se produzca la

contracción muscular

3. Debe disponerse de fuentes energéticas (ATP)

4. El intercambio de electrólitos como calcio, sodio y potasio es esencial para la

contracción muscular

5. Es necesaria la presencia de estímulos endocrinos para la conducción de las

contracciones musculares. Durante el parto están presentes la oxitocina, la PGF2a, y

la acetilcolina.

Todos estos factores trabajan juntos para producir las contracciones uterinas durante el

trabajo de parto.

Actividad del miometrio

El estiramiento del cérvix produce un incremento en la liberación endógena de oxitocina,

que a su vez aumenta la actividad del miometrio. Este fenómeno se conoce como reflejo

de Ferguson. Las presiones que ejerce el útero contráctil varían de 20 a 60 mm Hg, con un

promedio de 40 mm Hg.

En el parto verdadero el útero se divide en dos porciones. Esta división se conoce como el

anillo fisiológico de retracción. La porción superior, que es la parte del útero que se

contrae, se hace progresivamente más gruesa a medida que avanza el trabajo de parto. La

porción inferior, que incluye el segmento uterino inferior y el cérvix, es pasiva. A medida

que el trabajo de parto continúa el segmento uterino inferior se expande y adelgaza.

Con cada contracción la musculatura de la porción superior del útero se corta y ejerce una

atracción longitudinal sobre el cérvix lo cual produce su borramiento. Se llama

borramiento a la captación del orificio interno y el canal cervical hacia el interior de las

paredes laterales del útero. El cérvix cambia progresivamente desde el principio, cuando

es una estructura larga y espesa, a una delgadez como la del papel. En las primigrávidas, el

borramiento suele preceder a la dilatación. La musculatura uterina permanece más corta y

más espesa y no regresa a su longitud original. A este fenómeno se le llama braquiestasia.

El espacio en el interior de la cavidad uterina disminuye como consecuencia de esta

braquiestasia y esto hace una presión hacia abajo sobre el feto.

El útero se alarga con cada contracción y disminuye su diámetro horizontal. Esta

elongación produce un enderezamiento del cuerpo fetal, lo cual comprime la parte del

feto ubicada en la porción superior del útero contra el fondo del mismo y empuja la

presentación hacia abajo, llevándola hacia el segmento uterino inferior y el cérvix. La

presión que ejerce el feto se llama presión axial fetal. A medida que el útero se alarga, las

fibras musculares longitudinales se estiran hacia arriba, por sobre la presentación. Esta

acción, adicionada a la presión hidrostática de las membranas fetales, produce la

dilatación cervical. El orificio del cérvix y el canal cervical se ensanchan desde menos de 1

cm hasta aproximadamente 10 cm, lo cual permite el nacimiento. Cuando el cérvix se ha

dilatado por completo, y retraído hacia arriba, al interior del segmento uterino inferior, ya

no puede palparse.

El ligamento redondo se contrae con el útero, y empuja y. tironea el fondo hacia adelante,

con lo cual alinea al feto con la pelvis ósea materna.

Presión intrabdominal

Después que el cérvix se ha dilatado por completo, la musculatura abdominal materna se

contrae y la mujer puja. Estos esfuerzos de pujos, llamados también esfuerzos de pujo

hacia abajo, ayudan en la expulsión del feto y la placenta. Si el cérvix no está

completamente dilatado, los esfuerzos del pujo pueden producir edema cervical el cual a

su vez retarda la dilatación.

Cambios de la musculatura en el piso pélvico

El musculo elevador del ano y la fascia del a pelvis mueve al recto y a la vagina hacia

adelante y hacia arriba con cada contracción siguiendo la curva del piso pélvico. A medida

que la cabeza fetal desciende hacia el piso pélvico, la presentación ejerce presión sobre la

estructura del perineo, que tienen al principio un espesor de 5 cm, y lo hace cambiar hasta

transformarse una estructura cuyo espesor total es menor de 1 cm. Así, se produce una

anestesia normal fisiológica como resultado de la disminución de la irrigación sanguínea

hacia esa zona. El ano se revierte, y queda expuesta la pared rectal interna, mientras la

cabeza fetal desciende hacia delante.

Ventanas Intercelulares

Otra importante modificación que se produce en el miometrio durante el tercer trimestre

de la gestación, es la aparición de comunicaciones o ventanas intercelulares entre célula y

célula miometrial.

La aparición de comunicaciones intercelulares es estimulada por la influencia de los

estrógenos y las prostaglandinas e inhibida por la progesterona y los antagonistas de las

prostaglandinas.

Su finalidad es facilitar el paso de segundos mensajeros de célula a célula para la

transmisión del impulso contráctil y por lo tanto de la propagación de la onda contráctil

uterina.

3. EFECTOS SISTÉMICOS MATERNOS Y REACCIÓN FETAL AL TRABAJO DE PARTO

REACCIÓN SISTÉMICA MATERNA FRENTE AL TRABAJO DE PARTO

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Una contracción fuerte disminuye mucho o detiene por completo el flujo sanguíneo en la

rama de la arteria uterina que irrigan el espacio intervelloso esto lleva a una redistribución

del flujo sanguíneo hacia la circulación periférica y un aumento en la resistencia periférica,

lo cual produce un aumento en la presión sistólica y diastólica y un enlentecimiento de la

frecuencia cardiaca. El grado de cambio de la presión arterial materna y en el pulso

depende de la posición de la madre, si se encuentra en decúbito lateral la presión arterial

aumenta levemente, cuando la mujer se encuentra en de cubito dorsal, la presión arterial

aumenta de manera más importante, igualmente el sistema cardiovascular Se encuentra

estresado como consecuencia de las contracciones y el dolor. Durante el parto el gasto

cardiaco aumenta significativamente.

Con cada contracción entre 300 y 500 mL de sangre regresan a la circulación materna.

La posición de la mujer afecta el gasto cardiaco, en supina disminuye el gasto cardiaco y

volumen de eyección y aumenta la FC; en lateral aumenta el gasto cardiaco hasta un 25-

30%.

Existe un efecto adicional sobre la hemodinámica durante los esfuerzos de pujo en el

periodo expulsivo. Cuando la mujer en trabajo de parto retiene la respiración y hace su

esfuerzo de pujo con la glotis cerrada aumenta la presión intratoracicas a medida que esta

última aumenta se interrumpe el retorno venoso, incrementando la presión venosa; la

sangre en los pulmones se ve forzada al interior de la aurícula izquierda llevándolo a un

aumento transitorio del gasto cardiaco, presión arterial, presión diferenciada del pulso y

además bradicardia; el retorno venoso a los pulmones continua disminuido mientras se

contiene la respiración produciéndose un decremento de la presión arterial, presión del

pulso y gasto cardiaco. Cuando se realiza la siguiente respiración se recuperan los

anteriores procesos fisiológicos (P/A- P- GC- RV), repitiéndose en cada esfuerzo de pujo.

PRESION ARTERIAL

Como resultado del aumento del gasto cardiaco la presión arterial sistólica se incrementa

durante las contracciones uterinas. En la primera etapa la presión sistólica aumenta 35

mmHg y la diastólica alrededor de 25mmHg. Entre contracciones la presión arterial

regresa a sus valores anteriores.

En el puerperio inmediato la presión arterial permanece en lo normal y el gasto cardiaco

aumenta debido a la vasodilatación periférica. La presión arterial puede caer precipitada

cuando la mujer está en decúbito dorsal provocando un síndrome supino hipotensión,

además aumenta la frecuencia cardiaca, diaforesis, nauseas, debilidad, estos cambios se

atribuyen a la disminución del gasto cardiaco y la caída subsiguiente en el volumen

sistólico.

EQUILIBRIO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

La diaforesis puede ocurrir durante el trabajo de parto. También se produce

hiperventilación que altera el equilibrio de líquidos y electrolitos debido a las perdidas

insensibles de agua. La actividad muscular eleva la temperatura corporal e incrementa la

sudación y la evaporación de la piel. Con el aumento de la frecuencia respiratoria aumenta

el volumen de agua perdido por evaporación, es por esto la importancia de la

administración de líquidos parenterales.

SISTEMA DIGESTIVO

Se disminuye la motilidad gástrica y la absorción de alimentos sólidos, se prolonga el

tiempo de digestión vaciamiento gástrico, pueden presentarse vómitos de alimentos

ingeridos hasta doce horas antes.

SISTEMA RESPIRATORIO

La demanda de oxígeno y su consumo aumentan al principio del parto por la presencia de

las contracciones. Puede aparecer hiperventilación, llevando a una caída de PCO2

produciendo una alcalosis respiratoria.

EL 20% de oxigeno que aumenta durante el embarazo, se incrementa a un más en el

trabajo de parto. En el periodo dilatante el consumo de oxigeno incrementa a un 40% y

durante el periodo expulsivo en un 100%. La ventilación por minuto aumenta de 20-25litro

(normal 10 litros x´). En la mujer no preparada ni medicada puede llegar 35 litros o más,

esta hiperventilación incrementa el pH materno en las primeras etapas del trabajo de

parto, lo cual al final de periodo dilatante regresa a los valores normales. Es importante

enseñar a realizar una respiración pausada y adecuada. La Respiración ayuda a relajarse y

sobrellevar el dolor.

SISTEMA HEMATOPOYETICO

Las concentraciones de leucocitos pueden aumentar a 25000/mm3 o más durante el

trabajo de parto. No se conoce con exactitud la leucocitosis pero se puede atribuir al

ejercicio extenuante y la respuesta al estrés del parto (Cunningham y col), encontrándose

que cuanto más largo sea el trabajo de parto mayor es la elevación de los leucocitos

(Acker y col). Si no hay roturas de membranas, ni cualquier otro signo de infección esta

elevación puede ser un proceso fisiológico normal. El fibrinógeno plasmático aumenta y el

tiempo de coagulación disminuye. La glicemia puede disminuir debido al aumento de la

actividad de los músculos uterinos y esqueléticos.

Cambios importantes de la coagulación VII- II y X, los más significativos ocurren en el VII.

Cada vez adquiere más importancia la hipótesis de que el aumento depende de un

aumento de fosfolipidos afectado ´por el tejido trofoblastico. Alrededor de la semana 40

de la gestación la actividad promedio del factor VII es de 248% por encima de los valores

anteriores al embarazo, y ese aumento permanece durante el parto. Hay una drástica

disminución durante los primeros 30 min de expulsar la placenta. La disminución continúa

en las primeras semanas del periodo postparto. El factor II aumenta hasta una actividad

promedio de 136%. El factor X aumenta hasta 171%. Estos cambios ayudan a proteger a

las posibles hemorragias durante el parto, pero además se producen en una mujer que

presenta un riesgo más alto de tromboflebitis.

SISTEMA RENAL

La base de la vejiga se ve empujada hacia adelante y arriba cuando se produce el

encajamiento. La presión que efectúa la presentación puede llevar a edema de los tejidos,

debido a la limitación del drenaje de sangre y linfa desde la base de la vejiga.

Alrededor de un tercio, y hasta la mitad de las mujeres en trabajo de parto, presentan una

proteinuria leve debido al agotamiento muscular producido por el ejercicio. Un aumento

hasta 2+ o cantidades mayores indica un fenómeno patológico.

DOLOR

TEORIAS DEL DOLOR

De acuerdo de la teoría del control del umbral el dolor se debe a la actividad en varios

sistemas neurales especializados que interactúan. Esta teoría propone un mecanismo en

el asta dorsal de la medula espinal funciona como una válvula o un portón que aumenta o

disminuye el flujo de impulsos nerviosos desde la periferia hacia el sistema nerviosos

central.

Proceso de tipo psicológico, como experiencias anteriores, atención y emoción, pueden

influir sobre la percepción del dolor y la respuesta al mismo activa este mecanismo de

control.

La teoría del control del umbral tiene dos implicaciones importantes para el parto: el dolor

puede controlarse por estimulación táctil y puede modificarse por actividades controladas

por el sistema nervioso central. Esto puede incluir masajes y frotamientos en la espalda,

presión en el sacro, effleurage y distracción.

DOLOR DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

El dolor en el periodo dilatante del trabajo de parto es de características únicas, ya que

acompaña a un proceso fisiológico normal. El dolor en el periodo dilatante se origina por:

dilatación del cérvix, hipoxia de las células musculares del útero durante la contracción,

estiramiento del segmento uterino inferior, presión sobre las estructuras adyacentes.

La fuente primaria del dolor es la dilatación o estiramiento del cérvix uterino. Los impulsos

viajan a través de los plexos uterino, hipogástrico inferior o pélvico, hipogástrico medio,

lumbares y torácicas inferiores entrando a la medula espinal a través de las raíces

posteriores de los nervios torácicos de los segmentos 12-11-10 y del 1 lumbar; las áreas de

dolor referido incluyen la porción inferior de la pared abdominal, las zonas ubicadas por

encima de la región lumbar y de la sacra superior.

Durante el periodo expulsivo las molestias se deben: hipoxia de células musculares

uterinas contraídas, distención de la vagina y el periné y presión sobre las estructuras

adyacentes. El dolor en el tercer periodo del parto o alumbramiento se debe a las

contracciones uterinas y a la dilatación cervical en el momento que se expulsa la placenta.

FACTORES QUE AFECTAN LAS RESPUESTA AL DOLOR

Efectos de la educación para el parto: la preparación para el parto disminuye las

necesidades de analgesia y las experiencias subjetivas de tensión y de estrés que se

producen durante el parto.

Antecedentes culturales: los profesionales médicos y de enfermería tienen

expectativas acerca del trabajo de parto que depende de sus propias pautas

culturales, espera a que las pacientes utilicen técnicas de respiración y relajación. Se

le da valor a la conservación del autocontrol y al conocimiento de que es lo que la

propia mujer debe esperar durante el trabajo de parto y el parto mismo

Fatiga y falta de sueño: el agotamiento puede ser tan grande que una mujer en

trabajo de parto distrae su atención de los estímulos físicos del nacimiento o puede

tener los efectos opuestos; baja su capacidad de resistencia y autocontrol. La fatiga

derivada de la falta de sueño afecta la respuesta individual al dolor.

Significado personal del dolor: este se relaciona estrechamente con el auto concepto

que la mujer tiene y con las expectativas culturales. El dolor puede ser interpretado

por algunas mujeres como castigo, por lo que ellas perciben como pecado.

Experiencia previa: las experiencias previas de la mujer con dolor afecta su capacidad

para enfrentar el dolor presente y l idea futura de los dolores que padecerá

Ansiedad: esta debe enfocarse a dos niveles: el que se relaciona con la anticipación

del dolor y el que acompaña a la presencia del dolor. La ansiedad durante el parto

produce tensión y esta última aumenta la propia intensidad del dolor

Atención y distracción: la tensión y la distracción tienen influencia en la percepción

del dolor. Cuando la sensación dolorosa es el foco de la tensión la percepción de la

intensidad es mayor.

Una estimulación sensitiva puede servir como distracción porque la atención de la

persona se enfoca y orienta a este estímulo más que al dolor.

REACCION FETAL AL TRABAJO DEL PARTO

CAMBIOS DE LA FRECUANCIA CARDIACA

Pueden aparecer desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal con presiones

intracraneales de 40-55 mm Hg, la explicación para estas desaceleraciones tempranas es

la depresión hipoxia del sistema nervioso central que está bajo control vagal. La ausencia

de estas desaceleraciones en algunos fetos durante el trabajo de parto se explica por la

existencia de un umbral al cual se llega de manera más gradual en presencia de

membranas intactas y sin resistencia de tipo materno. Estas desaceleraciones son

inofensivas en los fetos normales.

EQUILIBRIO ACIDOBASICO EN ELTRABAJO DE PARTO

En los picos de cada contracción, el flujo sanguíneo hacia el feto se reduce, lo cual

conduce a un descenso lento del pH. El periodo dilatante del trabajo de parto se asocia

con una lenta disminución en el pH fetal. Tan pronto comienza el periodo expulsivo, la

caída es más rápida debido al aumento de la contractilidad uterina y a los esfuerzos de

pujo de la mujer en esta etapa del parto. También hay un aumento en el déficit de base

del feto y en la PCO2 y una caída del en la saturación de oxigeno del feto de alrededor del

10%.

Movimientos Fetales

En el feto sano al término del embarazo, este es capaz de experimentar sensaciones de

luz, sonido y tacto, hay periodo sin movimientos respiratorios que duran hasta dos horas.

Se ha observado que la incidencia de movimientos de respiratorios fetales se enlentece

mucho y puede detenerse alrededor de 3 días antes del inicio del parto espontaneo. Se ha

sugerido que la ausencia de movimientos fetales puede utilizarse para diferenciar el inicio

verdadero y falso del trabajo de parto.

Los movimientos corporales grandes del feto aparecen con una frecuencia de entre 20 y

50 por hora en los fetos de término. El número de movimientos no aumenta normalmente

antes o durante del trabajo de parto. Cuando la mujer está en parto el feto también

experimenta todo el proceso.

Estados Conductuales

El feto humano desarrolla estados conductuales entre las 36 y 38 semanas de gestación.

Estos estado de conducta parecen continuar durante el parto a un en presencia de

contracciones uterinas, aparecen con más frecuencia dos estados de sueño (tranquilo y

activo), aunque los estado de vigilia tranquilo y activo se observan ocasionalmente; el

sueño tranquilo se acompaña de la disminución de la frecuencia cardiaca y los

movimientos respiratorios fetales y cualquier otra actividad del organismo.

Cambios Hemodinámicos

El intercambio adecuado de nutrientes y de gases entre los capilares fetales y el espacio

intervelloso depende, en parte, de la presión arterial del feto. Esta última constituye un

mecanismo protector para el feto normal durante los episodios anóxicos que producen las

contracciones durante el parto.

Cambios De Posición

Para que el feto pueda pasar a través del canal del parto tanto la cabeza como el cuerpo

del producto debe ajustarse a la pelvis materna por medio de algunos cambios de

posición. Estos cambios también llamados movimientos cardinales o mecanismos del

parto se mencionaran en el orden en que aparecen: descenso, flexión, rotación interna,

extensión, restitución, rotación externa, expulsión.

4. SIGNOS PREMONITORIOS DEL TRABAJO DE PARTO “Aligeramiento” o descenso de la cabeza fetal a la pelvis: Incluye los efectos que

aparecen cuando el feto comienza a sentarse en la entrada pélvica.El aumento de la presión de la parte presentada sobre el suelo pélvico puede producir en la mujer lo siguiente:

Calambres o dolores en las piernas.

Aumento de la presión pélvica.

Estasis venosa, induciendo edema en las extremidades inferiores.

Aumento de las secreciones vaginales

contracciones de braxton hicks: Antes del comienzo del parto estas pueden resultar incomodas, presenta dolor en el abdomen y las ingles, similar a las dismenorreas.

Presión sobre el nervio ciático. Aumento de las secreciones vaginales. Micción frecuente.

cambios cervicales

Al inicio del embarazo se da un ablandamiento del cuello uterino que recibe el nombre de Maduración. Al irse aproximando el parto se rompen las fibras de colágeno del cuello uterino. El contenido de agua del cuello uterino también aumenta; todos estos cambios producen debilitamiento y ablandamiento del cuello uterino.

opérculo: es un signo de trabajo de parto inminente el opérculo rosado. Tras la salida del tapón mucoso que se encuentran en el canal cervical durante el embarazo, la presión de la parte de la presentación descendente del feto ocasionan que los capilares diminutos del cérvix se rompan. Esta sangre se mezcla con mucosidad y, por

tanto, produce un tinte rosado. Debe diferenciarse de la salida real de sangre, que puede indicar alguna complicación obstétrica.

Rotura de membranas: En ocasiones es la primera indicación de que el trabajo es inminente. Las membranas se rompen antes del inicio del parto, lo que indica que el parto iniciara en menos de 24 horas.

TRABAJO de PARTO verdadero y falso

Las contracciones suelen iniciarse hasta tres o cuatro semanas antes de que termine el embarazo. Solo es un una exageración de las contracciones uterinas intermitentes que hubo durante todo el periodo de gestación, pero ahora se ven acompañadas de incomodidad.

SIGNOS PREMONITORIOS DEL TRABAJO DE PARTO

• “Aligeramiento” o descenso de la cabeza fetal a la pelvis.

• Presión sobre el nervio ciático.

• Aumento de las secreciones vaginales.

• Micción frecuente.

PARTO FALSO PARTO VERDADERO

No hay cambios en el cérvix Dilatación progresiva del cérvix.

Incomodidad por lo general en la región inferior del abdomen e ingles

Incomodidad en espalda y abdomen.

Las contracciones se producen a intervalos irregulares

Las contracciones ocurren a intervalos regulares.

No hay aumento en la frecuencia o intensidad de las contracciones.

Aumento progresivo de la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones.

5. FACTORES ESENCIALES O CRÍTICOS QUE PARTICIPEN EN EL TRABAJO DE PARTO

Sirven para planificar la asistencia individualizada de enfermería de la mujer que está en

trabajo de parto. En la literatura podemos encontrar diversos factores críticos, clasificados

en algunos libros en “4P”, nosotros trabajaremos con las “6P”.

1. Paso o Canal del Parto

La pelvis es una estructura que brinda apoyo y soporte al resto del cuerpo, tanto

en hombres como en mujeres, per+36

+o en la mujer debe adaptarse a las demandas de la reproducción, que son:

sostener y proteger el contenido pélvico, además de formar un eje relativamente

fijo para el paso del feto durante el nacimiento. Debido a estos cambios el equipo

de asistencia en la salud debe valorar el tamaño y la forma de la pelvis materna.

La pelvis parece una jofaina, está constituida por cuatro huesos: dos huesos iliacos

(o coxales), el sacro y el cóccix. Los huesos iliacos constituyen la estructura anterior

y lateral, y el sacro y el cóccix componen la sección posterior.

Los huesos iliacos están conformados por tres huesos separados cuyas uniones se

calcifican durante la pubertad. Las espinas isquiáticas salen del borde posterior del

isquion y se dirigen hacia el interior de la cavidad pélvica. Las espinas isquiáticas se

pueden palpar durante la exploración rectal o vaginal, y pueden servir como

puntos de referencia durante el trabajo de parto para valorar el descenso de la

cabeza fetal por el conducto del parto.

La pelvis se divide en:

Pelvis falsa: conocida también como pelvis mayor, es la parte que está por arriba

del estrecho pélvico o línea terminal, funciona para soportar el peso del útero

ocupado y aumentado de tamaño y para dirigir la parte de presentación fetal hacia

la pelvis verdadera, que está por debajo.

Pelvis verdadera: llamada también pelvis menor, se encuentra por debajo del

reborde pélvico; esta representa los límites óseos del conducto del parto.

La pelvis se divide en tres secciones: estrecho superior, cavidad pélvica o pelvis

media y estrecho inferior.

a) Tamaño de la pelvis

b) Tipo de pelvis

El conocimiento de los tipos de pelvis contribuye a la comprensión del

mecanismo del trabajo de parto y de las relaciones del paso, el pasajero y los

poderes o fuerzas durante el periodo del trabajo de parto.

Caldwell-Moloy clasifica la pelvis en cuatro:

- Ginecoide: también considerada la pelvis femenina normal. Se caracteriza

porque el estrecho superior esta redondeado, y el diámetro

anteroposterior es un poco más corto que el transverso. Favorable para el

parto vaginal.

- Androide: tambien considerada la pelvis masculina normal. Se caracteriza

porque el estrecho superior tiene forma de corazón. Los diámetros

anteroposterior y transverso son suficientes para el parto, pero el diámetro

sagital posterior es demasiado corto y el diámetro sagital anterior es largo.

La pelvis media androide tiene espinas isquiáticas prominentes.

Desfavorable para el parto vaginal, descenso lento, la cabeza fetal entra en

la pelvis en posición transversal o posterior con frecuencia parada del

parto.

- Antropoide: también llamada pelvis de mono. Se caracteriza porque el

estrecho superior es oval, con diámetro anteroposterior largo y diámetro

transverso suficiente pero bastante corto. Favorable para el parto vaginal.

- Platipeloide: se refiere a la pelvis plana femenina. Se caracteriza porque el

estrecho superior es oval de manera definida en sentido transverso, con un

diámetro anteroposterior corto y un diámetro transverso extremadamente

corto. Desfavorable para el parto vaginal, la cabeza fetal se encaja en

posición transversal, descenso difícil a través de la pelvis media, retraso

frecuente del progreso en la salida de la pelvis.

c) Capacidad del cuello uterino para dilatarse y borrarse, y capacidad del

conducto vaginal y el introito para distenderse

2. Pasajero

a) Cabeza fetal: está compuesta de piezas óseas que pueden complicar o facilitar

el nacimiento. El cráneo fetal tiene tres partes principales: la cara, la base del

cráneo y la bóveda del cráneo.

Las suturas del cráneo fetal son espacios membranosos entre los huesos

craneales. La intersección de las suturas craneales recibe el nombre de

fontanelas, estas estructuras permiten el moldeado de la cabeza fetal y ayudan

al médico a identificar su posición en el tacto vaginal. Las suturas principales de

la bóveda craneal son las siguientes:

- Sutura frontal (mitótica). Situada entre los dos huesos frontales, se

convierte en la continuación anterior de la sutura sagital

- Sutura sagital: situada entre los huesos parietales; divide el cráneo en dos

mitades, izquierda y derecha, conectando las dos fontanelas

- Sutura coronal: situada entre los huesos frontal y parietal

- Sutura lambdoidea: situada entre los dos huesos parietales y el occipital.

b) Actitud fetal: es la interrelación entre las partes del feto. La actitud normal del

feto es aquella con la flexión moderada de la cabeza, flexión de los brazos

sobre el pecho y flexión de las piernas sobre el abdomen.

c) Situación fetal: es la relación entre el eje cefalocaudal (columna vertebral) del

feto con eje cefalocaudal de la mujer. El feto puede asumir una situación

longitudinal es aquella en la que el eje cefalocaudal del feto es paralelo a la

columna vertebral de la mujer. Una situación transversa es aquella en la que el

eje cefalocaudal del feto se encuentra en ángulorecto respecto a la columna

vertebral de la mujer.

d) Presentación fetal: está determinada por la situación fetal y la parte corporal

del feto que entra primero en el canal pélvico. La presentación fetal puede ser

cefálica, de nalgas o de hombros.

Presentación cefálica: es la más común, y es muy probable que el parto se

produzca con normalidad. Se puede clasificar de acuerdo con el grado de

flexión o extensión de la cabeza fetal.

Presentación de vértice: esta presentación es la más común. En ella,

la cabeza fetal está completamente flexionada sobre el pecho y

presenta en la pelvis materna el diámetro menor de la cabeza fetal

(suboccipitobregmatica)

Presentación militar: en esta presentación, la cabeza fetal no está ni

flexionada ni extendida. Se presenta en la pelvis materna el

diámetro occipitofrontal.

Presentación de frente: en esta presentación, la cabeza fetal está

parcialmente extendida. Se presenta en la pelvis materna el

diámetro occipitomentoniano, el mayor diámetro anteroposterior.

Presentación de cara: en esta presentación, la cabeza fetal

estahiperextendida. se presenta en la pelvis materna el diámetro

submentobregmatico.

Presentación de nalgas: esta presentación se subclasifica según la actitud

de las caderas y las rodillas del feto.

De nalgas completas: en esta presentación, las rodillas y las caderas

del feto están flexionadas; los muslos están sobre el abdomen, y las

pantorrillas en la parte posterior de los muslos

De nalgas francas: en esta presentación, las caderas del feto están

flexionadas y las rodillas extendidas.

De pies: en esta presentación, tanto las caderas como las rodillas

están extendidas, siendo los pies los que se presentan en la pelvis

materna. En la presentación de pies simple, se presenta un solo pie;

en la doble, los dos.

Presentación de hombros: también recibe el nombre de posición

transversal.

3. Posición: es la relación entre un punto de referencia determinado de la parte

presentada y la parte frontal, lateral o posterior de la pelvis materna. El punto de

referencia de la parte presentada fetal se relaciona con cuatro cuadrantes

imaginarios de la pelvis: anterior izquierdo, anterior derecho, posterior izquierdo y

posterior derecho. Se utilizan tres notación para describir la posición fetal:

a) Lado derecho (D) o izquierdo (I) de la pelvis materna

b) Punto de referencia de la parte presentada fetal: occipucio (O), mentón (M),

sacro (S) o acromion (A)

c) Anterior (A), posterior (P) o transversal (T), dependiendo si el punto de

referencia se encuentra en la parte frontal, posterior o lateral de la pelvis

4. Psique

Factores psicosociales similares afectan a la madre y al padre. Ambos están

sufriendo la transición hacia una nueva función y ambos tienen expectativas sobre

ellos mismos como cuidadores de sus hijos y de su nueva familia durante la

experiencia de parto. Aunque muchas futuras madre y padres asisten a clases de

preparación al parto, suelen estar preocupados sobre en qué consistirá el parto, si

estarán a la altura de las expectativas, si el dolor y la incomodidad serán más de lo

que la madre espera o puede aguantar, y si el padre podrá aportar un apoyo

adecuado.

Todas las mujeres sufre cierta inseguridad sobre cómo será su parto: una mujer en

su primer parto enfrenta a una experiencia totalmente nueva para ella, y la mujer

que ha dado a luz anteriormente sabe que cada parto es único y diferente de los

anteriores.

Por lo que se tiene en cuenta algunos factores que permitan una experiencia

positiva del parto:

Motivación para el embarazo

Asistencia a clases de preparación para el parto

Sensación de competencia o capacidad

Confianza en sí mismo y autoestima

Relación positiva con la pareja

Mantenimiento del control durante el parto

Apoyo de la pareja o acompañante durante el parto

Estar acompañada durante el parto

Confianza en el personal médico y de enfermería

Mantenimiento del control personal sobre las pautas respiración y las

medidas de comodidad

Elección de médico o matrona con una filosofía similar en la atención

sanitaria

Recepción de información clara sobre los procedimientos

a) Preparación física para el nacimiento

b) Herencia sociocultural

c) Experiencias previas del nacimiento

d) Apoyo de otras personas importantes

e) Integridad emocional

5. Relación Pelvis-Pasajero

a) Encajamiento: de la parte presentada se produce cuando el diámetro más largo

de la parte presentada alcanza o pasa a través de la entrada pélvica. En

primigravidas, este se produce aproximadamente 2 semanas antes de término.

Y en la multíparas, se produce antes del comienzo del parto o durante este. El

encajamiento confirma la adecuación de la entrada pélvica. Sin embargo, el

encajamiento no indica si la pelvis media y la salida son también adecuadas.

b) Estación: es la relación entre la parte presentada y una línea imaginaria

dibujada entre las espinas isquiáticas de la pelvis materna. En una pelvis

normal, las espinas isquiáticas marcan el diámetro más estrecho a través del

cual debe pasar el feto. Estas espinas no son protuberancias agudas que

puedan dañar el feto sino protuberancias romanas de la pelvis media. Las

espinas isquiáticas son el punto de referencia llamado estación cero. Si la parte

presentada está por encima de las espinas isquiáticas, se asigna un número

negativo, en centímetros, sobre la estación cero. Los números positivos indican

presentaciones que han superado las espinas isquiáticas. Una estación 5 se

encuentra en la entrada pélvica, y una estación de +4 en la salida pélvica. Si la

parte presentada puede verse en el periné materno, el nacimiento es

inminentemente. Durante el parto, la parte presentada debe moverse

progresivamente desde estaciones negativas a la pelvis media en la estación y

hacia estaciones positivas. Si la parte presentada no desciende en presencia de

contracciones fuertes, puede existir una desproporción entre la pelvis y l

aparte fetal presentada.

6. Poder o Fuerza

Las fuerzas del parto se dividen en dos, fuerzas primarias y fuerzas secundarias las

cuales operan conjuntamente para conseguir el nacimiento del feto, las

membranas fetales y la placenta.

a) Fuerza primaria: son las contracciones musculares uterinas, que causan los

cambios en la primera fase del parto, el borrado completo y dilatación del

cuello uterino.

b) Fuerza secundaria: consiste en el uso de los músculos abdominales para

empujar durante la segunda fase del parto. Este empuje se añade a la fuerza

primaria después de la dilatación completa.

Cada contracción tiene tres fases:

1) Aumento o progresión de la contracción (la fase más larga)

2) Acmé o pico de la contracción

3) Descenso o final de la contracción

Cuando se describen las contracciones uterinas durante el parto, el personal

sanitario utiliza los siguientes términos:

a) Frecuencia: se refiere al tiempo entre el comienzo de una contracción y el de la

siguiente.

b) Duración: es el tiempo entre el comienzo y la finalización de una misma

contracción.

c) Intensidad: es la fuerza de la contracción durante el acmé.

Al comienzo del parto, las contracciones suelen ser ligeras, duran alrededor de 30

segundos y aparecen cada 5 a 7 minutos. Según avanzan el parto, la duración de

las contracciones aumenta hasta unos 60 segundos, la intensidad también

aumenta, y la frecuencia es de entre 2 y 3 minutos. Como las contracciones son

involuntarias, la parturienta no puede controlar la duración, la frecuencia o la

intensidad de las mismas.

a) Frecuencia, duración e intensidad de las contracciones uterinas al desplazarse

el pasajero por el canal de parto

b) Duración del trabajo de parto

El progreso del trabajo de parto depende de manera crítica de las relaciones

complementarias de estos factores. Las anomalías en el paso, el pasajero, la posición, la

psique, la relación pelvis-pasajero y el poder, puede alterar los resultados del trabajo de

parto y poner en peligro tanto a la mujer grávida como al feto, de esto se hablara más

adelante.

7. ETAPAS DEL PARTO

El proceso del parto se divide en cuatro etapas

La primera etapa del trabajo de parto o etapa de dilatación se inicia con la primera

contracción verdadera y termina con la dilatación completa del cérvix. Esta etapa se

subdivide en fase latente y fase activa

La segunda etapa del trabajo de parto o etapa pélvica, se inicia con la dilatación total del

cérvix y termina con el nacimiento del niño

La tercera etapa del trabajo de parto o etapa placentaria se inicia con el nacimiento del

niño y termina con el alumbramiento de la placenta

La cuarta etapa del trabajo de parto o primera hora del puerperio se inicia con el

alumbramiento de la placenta. Es un periodo crítico para la madre y el recién nacido

PRIMERA ETAPA

ADIMISION – ENTREVISTA- HISTORIA CLINICA

Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del carné materno,

historia clínica o remisión; si se identifican factores de riesgo en el carné materno o

durante el interrogatorio, la usuaria debe ser hospitalizada o remitida, de acuerdo con la

capacidad resolutiva (situaciones especiales en los servicios de admisiones o de

urgencias).

En caso contrario, confirmar que la gestante está en trabajo de parto antes de admitir al

hospital. La usuaria está en trabajo activo si presenta al menos dos contracciones

espontáneas en diez minutos y tiene dos o más de los siguientes criterios: Borramiento

completo del cérvix, dilatación cervical mayor o igual a tres centímetros o ruptura

espontánea de membranas. Dado que la decisión de la admisión es crítica, el examen

clínico debe ser practicado siempre por un médico capacitado. Si la conclusión es que la

gestante no se encuentra en trabajo de parto, es preciso evaluar las condiciones de

accesibilidad de las mujeres al servicio y, en consecuencia, indicar deambulación y un

nuevo examen, en un período no superior a dos horas o según el criterio médico. Si las

condiciones de accesibilidad al servicio no son adecuadas (o no están garantizadas) la

gestante se debe hospitalizar.

Las gestantes con cesárea anterior o cirugía en útero, deben ser considerada en trabajo

con cualquier nivel de actividad uterina. Por tanto, deben ser admitidas para

desembarazar por vía alta o para ser vigilada desde ese momento si llena los requisitos

para un parto vaginal.

Quienes no estén en trabajo de parto deben recibir información. Dicha información debe

incluir signos para observar, cambios para analizar e indicaciones muy precisas de regresar

al hospital cuando ocurran estos cambios (inicio de actividad uterina, sangrado genital,

amniorrea, disminución en la percepción de los movimientos fetales, epigastralgia, visión

borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa). Las gestantes que deban quedarse en

observación requieren un nuevo examen médico antes de dejar el hospital.

Salvaguardar siempre el acceso fácil de la usuaria al servicio de salud, para brindarle una

atención rápida y oportuna.

Elaboración de la historia clínica completa

Identificación

Motivo de consulta y anamnesis:

• Fecha probable del parto

• Inicio de las contracciones

• Percepción de movimientos fetales

• Expulsión de tapón mucoso y ruptura de membranas

• Sangrado.

Antecedentes

• Personales: patológicos, quirúrgicos, alérgicos, ginecológicos, obstétricos y

farmacológicos

• Familiares.

VARIABLES MATERNO PERINATALES EN PARTO DE BAJO RIESGO EN VÉRTICE

La vigilancia y control clínico que se le lleva a la paciente en trabajo de parto está

fundamenta en la evaluación del riesgo del mismo. Este puede ser conocido si se trata de

una paciente a la cual se le practicó éste durante su control prenatal o bien podrá

elaborarse en el momento del ingreso al hospital tratándose de una paciente no conocida

o no controlada.

Las variables enumeradas a continuación, de estar presenten, pronostican con alta

probabilidad, buenos resultados maternos y perinatales durante el trabajo de parto,

parto y alumbramiento.

1. Edad entre los 18 y 35 años.

2. Talla mayor de 155 cm.

3. Paridad menor de 4.

4. Inicio espontáneo del Trabajo de Parto.

5. Evaluación pélvica que muestren una pelvis sin signos de estrecheces.

6. Ausencia de enfermedades asociadas y/o que compliquen el embarazo actual.

7. Ausencia de cirugías previas a nivel de útero y canal del parto.

8. Antecedentes negativos para mortinatos, muerte neonatal o recién nacidos con

lesiones del SNC.

9. Antecedente de partos vaginales normales, de duración promedio normal, de inicio y

finalización espontanea.

10. Antecedente de alumbramiento normal.

11. Hemoglobina mayor de 10 gr, y factor Rh positivo.

12. Gestación única.

13. Presentación cefálica vértice, Occipito izquierda anterior.

14. Embarazo con edad gestacional conocida entre las 37 y 41 semanas cumplidas.

15. Peso fetal estimado entre los 3000 y 3500 gramos.

16. Membranas ovulares intactas o un índice de líquido amniótico mayor de 8.

17. Altura uterina mayor de 31 y menor de 35 cm.

18. Curso del trabajo de parto que mantenga una velocidad de dilatación y de descenso

dentro de los parámetros normales para la paridad y condición.

Examen físico

• Valoración del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratación

• Toma de signos vitales

• Revisión completa por sistemas

• Valoración del estado emocional

• Valoración obstétrica que analice la actividad uterina, las condiciones del cuello, la

posición, situación y estación del feto.

• Fetocardia

• Altura uterina

• Número de fetos

• Valoración de genitales externos

• Estado de las membranas

• Pelvimetría clínica.

Solicitud de exámenes paraclínicos

• VDRL

• Hemoclasificación, si la gestante no tuvo control prenatal

• Prueba rápida para HIV (ELISA)

• Gota gruesa en zona endémica de malaria.

Identificación de factores de riesgo y condiciones patológicas

EXPLORACION Y PALPACION DE ABDOMEN

Se realiza una vez culminada la anamnesis y el examen físico general de la paciente. Debe

aportar los siguientes aspectos:

Del útero

Orientación del eje uterino: el médico colocando de frente a la paciente, ubica entre las

palmas de sus dos manos el cuerpo uterino tratando de enderezarlo, apreciando

fácilmente si el eje mayor de este órgano es paralelo o no al eje longitudinal de la madre.

La orientación normal es longitudinal. Cuando es transversal se debe pensar en la

posibilidad que el feto está en posición transversa.

Altura uterina: Se realiza con la ayuda de una cinta métrica graduada en centímetros. Su

extremo inicial se toma entre los dedos índice y medio de la mano derecha y se fija en el

borde superior de la sínfisis púbica, llevándola centralmente, sobre la línea alba del

abdomen de la paciente, hasta el fondo uterino, el cual es referente por la mano colateral

colocada sobre su borde cubital inmediatamente después del mismo. Se anota el valor

que alcance el fondo. Se le pide a la paciente que se espiche o espire mientras se ejecuta

esta maniobra para que el dato obtenido sea más confiable.

Por cada centímetro de la cinta se asigna una semana de embarazo, restándole a la cifra

final 4 cm (que correspondería al primer mes de embarazo cuando itero intrapélvico para

a ser abdominal); un embarazo a término el valor promedio es de 33 cm, si el valor es

menor de 30 cm, se consideraría que hay una gestación pretermino, un retardo del

crecimiento intrauterino, oligoamnios o un feto pequeño para la edad. Cuando es superior

a 35 cm se piensa de un feto grande; y cuando supera los 38 cm hay que descartar una

gestación múltiple o un polihidramnios.

Presencia y característica de las contracciones uterinas y del tono uterino

Contractilidad uterina: colocando la palma de la mano sobre el abdomen de la paciente, a

nivel del fondo uterino hacia la derecha, se percibe el endurecimiento progresivo y

uniforme que presenta el útero. La actividad uterina se toma durante 10 min y durante

este tiempo debe juzgarse los siguientes parámetros:

La contracción debe invadir todo el útero y alcanzar el acmé de la contracción

simultáneamente: con una mano en el fondo y la otra en la mitad del segmento

uterino, se aprecia si en el instante de la máxima intensidad de la contracción esta

invade por igual o sincrónicamente la totalidad del órgano, descartando la

presencia de contracciones focalizadas ineficaces para adelantar una adecuada

dilatación cervical.

Poseer el triple gradiente descendiente (TGD): las contracciones uterinas se

inician en el fondo uterino ene l cuerno derecho, se propagan en sentido

descendente a una velocidad de 2 cm por seg invadiendo la totalidad del órgano

en 15 seg, siendo más intensas y duraderas en el cuerpo del útero que en el

segmento.

Intensidad: es el mayor valor de presión registrado en una contracción y se

expresa en mmHg. La intensidad normal de las contracciones uterinas durante el

trabajo de parto está comprendida entre los 25 y 45 mmHg. Las de menor

intensidad no alcanzan a producir cambios cervicales apreciables y las mayores

alcanzan a provocar daño fetal al disminuir la perfusión itero-placentaria.

Clínicamente la intensidad se clasifica en buena, la cual durante una contracción de

40 mmHg o más, el útero se palpa uniformemente duro y no puede deprimirse, la

FCF durante el acmé es inaudible; las de mala intensidad producen una dureza

despreciable, el útero se deja deprimir totalmente cuando la intensidad es menor

de 20 mmHg, es de corta duración; las de intensidad regular poseen características

intermedias.

Duración: la duración real de una contracción uterina es de 200 seg, medida

mediante registros de presión intrauterina. La contracción clínica de una

contracción normal es entre 40 y 70 seg la cual corresponde al tiempo en que la

presión intraamniotica permanece por encima del umbral de percepción.

Frecuencia: es el número de contracciones que se presentan durante 10 min.

Durante el trabajo de parto, la frecuencia normal es de 2 a 5 contracciones en 10

min, estando íntimamente ligada a la progresión del trabajo de parto. El intervalo

entre los picos de las contracciones oscilan entre los 2 y 4 min y deben mostrarse

una rítmica regularidad en el mismo. El intervalo es el tiempo que trascurre entre

los picos de dos contracciones. Si el intervalo es mayor de 4 min, la retracción

cervical durante las contracciones lo hace volver al valor de la dilatación que tenía

antes de la contracción y el parto no progresa; cuando el intervalo es menor de 2

min, se compromete la recuperación del feto entre las contracciones, originando

hipoxia aguda.

Relajación completa entre contracciones: la relajación de la fibra uterina normal

debe apreciarse totalmente entre contracciones.

Tono uterino: es la presión más baja registradas entre las contracciones. Se aprecia

palpando el fondo y cuerpo uterino durante el intervalo; se debe encontrar un cuerpo

uterino relajado, depresible y blando.

El tono uterino normal es de 3 a 8 mmHg durante todo el embarazo y en la fase inicial del

primer periodo del parto; llega hasta 12 mmHg al final del primer periodo y durante el

expulsivo. Entre 13 y 20 mmHg se habla de hipertonía severa, en esta no se pueden

reconocer clínicamente las contracciones uterinas y dolor manifestado por la paciente es

notable.

Del feto

Número, situación, presentación, ubicación del dorso y estación fetal: para identificar la

orientación, actitud y grado de descenso fetal durante la gestación y al inicio del trabajo

de parto, se recomienda realizar las maniobras de Leopold, estas se enumeran de la

primera a la cuarta:

La primera maniobra tiene como objetivo hacer el diagnóstico de la situación y

presentación fetal. Técnica colocarse de frente al paciente, colocar ambas manos a lado y

lado del fondo uterino, comprimiendo suavemente hasta abarcarlo todo y tratando de

tomar el polo fetal que lo ocupa, apreciando tamaño, dureza y contorno; el polo cefálico

es duro, esférico, regular y pelotea; el podálico siempre es irregular, blando, resistente y

no pelotea. Debe juzgarse cuál de los ejes uterinos es el que predomina y referenciar el

fondo con la cicatriz umbilical para aproximarse a la edad gestacional en meses.

Segunda maniobra su objetivo es averiguar en qué lado se encuentra el dorso fetal.

Técnica las manos de deslizan hacia abajo siguiendo las partes fetales a uno y otro lado,

haciendo presión alternada. El dorso se identifica como una superficie lisa, plana, convexa

y resistente. La mano que se encuentra en el dorso va a encontrar más resistencia que la

otra que tiende a hundirse. Cuando su identificación se dificulta se presiona el fondo del

útero hacia la pelvis materna, para producir un aumento de la convexidad del dorso fetal.

Del lado del dorso se localiza con mayor facilidad la FCF.

Tercera maniobra confirma la presentación. Es una técnica unimanual, con la mano

diestra, entre el pulgar y el dedo índice y medio abierto en forma de arco, se trata de

tomar el polo fetal que está ocupando el estrecho superior de la pelvis.

Cuarta maniobra permite confirmar la presentación y orientación sobre el grado de

descenso de la misma pelvis. Técnica dando la espalda a la paciente, se llevan ambas

manos hacia el estrecho superior desde ambas fosas iliacas, tratando que ambas se junten

en el centro del abdomen inmediatamente por encima de la sínfisis púbica. Durante el

embarazo, estación fetal, se define como la relación existente entre la presentación y el

estrecho superior de la pelvis, definiéndose en cuatro: flotante: cuando la presentación no

está en contacto con el mismo. Insinuada: si la presentación en contacto con el estrecho

superior es fácilmente desplazada durante la ejecución de esta maniobra; fija: ya un poco

más descendida, es imposible desplazarla del estrecho, pero permite reconocer las

inminencias parietales por encima de la sínfisis púbica y la encajada: es aquella cuya

circunferencia parietal a conseguido franquear el plano del estrecho superior, no se

desplaza y no se reconocen las eminencias parietales, incluso con vejiga vacía.

Estación

El parto es el descenso progresivo del móvil fetal en la pelvis; consecuentemente es de

suma importancia apreciar objetivamente este descenso. Para ello se necesita relacionar

el punto más declive de la presentación con estructuras anatómicas fijas de la pelvis

materna que permitan apreciar este progreso. Las formas más utilizadas universalmente

en la actualidad, aplicadas al trabajo de parto, son dos: los planos de Hodge y la Estación

fetal (DeLee).

Los planos de Hodge.

-Primer plano: Va desde el borde superior de la sínfisis púbica hasta el promontorio. Es el

plano de entrada. La parte más declive de la presentación se encuentra a nivel del

estrecho superior.

-Segundo plano: Pasa por el borde inferior de la sínfisis púbica y hacia atrás corta la

segunda vértebra sacra. El plano de las máximas dimensiones pélvicas. Es la Excavación. Al

tacto la presentación se encuentra a nivel del borde inferior de la sínfisis, y puede

fácilmente ser rechazada fuera de la pelvis.

-Tercer plano: Pasa por las espinas ciáticas, llegando hacia atrás al nivel de la articulación

de la cuarta y quinta vértebra sacra. Plano de las mínimas dimensiones pélvicas. Es el

diámetro interespinoso. El punto más declive está al nivel de las espinas. En la modalidad

de vértice anterior, se dice que está encajada. En la variedad posterior debe descender un

poco más para considerarlo así.

-Cuarto plano: Se encuentra a nivel del cóccix hacia atrás; hacia delante no repara ninguna

estructura ósea, cortando solo partes blandas y se relaciona solo por el paralelismo con

los planos anteriores. Plano de salida. Es el estrecho inferior. Al tacto se encuentra ya en el

piso pélvico y empieza a distender el periné.

Estación Fetal según DeLee.

Es la relación que existe entre el punto más declive de la presentación con las espinas

ciáticas. Cuando este se halla al nivel de aquellas se dice que la presentación está en el

plano cero (0) o Encajada. A partir de este plano 0 de referencia se enumeran planos

paralelos de 1 cm tanto por encima como por debajo de las espinas. Las estaciones por

encima de las espinas se designan con el signo menos (-) y a las inferiores con el signo (+)

describiéndose 5 planos hacia arriba y cinco hacia abajo, donde el -5 corresponde al

primer plano de Hodge y el +5 cuando la presentación cumple el tiempo de

desprendimiento.

Recuérdese que la profundidad de la pelvis es en promedio 14 cm y que se considera que

las espinas se encuentran justo en la mitad de la pelvis, equidistante del promontorio

como del coxis.

El Encajamiento se diagnostica realmente por el tacto vaginal, y suele expresar que la

presentación sorteó el primer segmento de la pelvis, el estrecho superior; dicho en otros

términos, el diámetro biparietal fetal sobrepasó exitosamente al plano de entrada, pues,

la distancia existente entre el punto más declive de la presentación hasta el diámetro

biparietal es más corto que el existente entre las espinas ciáticas y el promontorio. Lo

anterior se refiere explícitamente a la modalidad de vértice en OIA, pues en las variedades

posteriores el encajamiento se concreta realmente cuando la estación se halla en +1, por

la deflexión leve de la presentación en este caso.

La técnica correcta es la identificar primero que todo a la presentación y la modalidad de

presentación, se reconoce entonces su punto más declive descartando la presencia de

fenómenos plásticos asociados, sobre este se coloca el pulpejo del dedo índice y con el del

dedo medio se referencia la espina ciática juzgando entonces la distancia entre estas. Con

la práctica, la valoración llega a hacerse rápidamente, pues se identifica la parte más

declive de la presentación con el plano interespinoso lo cual llega a realizarse casi en

forma mecánica.

Auscultación de la FCF: la FCF basal y la FCF post contracción anotando la presencia o

ausencia de variaciones de la misma relacionada o no con las contracciones uterinas.

TACTO VAGINAL

El tacto vaginal se realiza una vez terminado el examen abdominal y el de los órganos

genitales externos por inspección y palpación.

Es ejecutado por la mano más diestra del examinador, enguantada y lubricada

cumpliéndose las más estrictas exigencias de asepsia. Con la paciente en posición

ginecológica ubicándose el médico en el medio entre las piernas de aquella, el pie

homologo a la mano que tacta descansando en una escalerilla de 30 cm de altura que

facilita descansar el codo sobre el muslo. El codo a su vez debe estar más bajo que la

mano, pues de esta forma no aumenta la tensión muscular mejorando la sensibilidad y se

disminuye la fatiga del médico, lo que permite realizar exámenes sin temor a que esto se

prolongó o que se realicen repetidamente. El tacto obstétrico será unimanual y bidigital

utilizando siempre los dedos medio e índice, de los cuales el examinador conocerá

previamente la longitud entre el pulpejo del dedo medio y la articulación metacarpo-

falángica del índice.

Previa asepsia de los genitales externos de la paciente, con la mano enguantada y

lubricada con los dedos pulgares e índices se separan los labios mayores y menores

exponiendo ampliamente el vestíbulo vaginal evitando de esta forma introducir a estas

estructuras y algo de vello pubiano, lo que causa dolor en la paciente y dificulta al

examinador para llegar a los formix vaginales. Seguidamente se lleva el pulpejo del dedo

medio por dentro del himen, deprimiendo hacia abajo la pared vaginal posterior

aumentando la amplitud del introito; en este momento se invita a la paciente a que se

relaje; el rechazo de la pared vaginal posterior debe ser lo suficiente para que permita la

introducción rápida del dedo índice y mediano a vagina, lo cual se hará con la mano en

leve supinación y en dirección del eje vaginal, hacia abajo y atrás, hasta alcanzar el fondo

del saco posterior o la presentación si ella está bien descendida.

En la realización de este procedimiento debe apreciarse:

Tonicidad del piso pélvico, altura y elasticidad en la cuña perineal.

El piso pélvico no está exento a la inhibición general que por el embarazo sufre el

organismo materno; durante la gestación, los músculos se hipertrofian, se torna menos

rígido y más distensible. La mayor o menor tonicidad de los mismos se aprecia

objetivamente al tactar el pubococcigeo, que se reconoce como una resistencia lateral en

forma de V de vértice inferior en el tercio medio de vagina.

Suele notarse aumento de su tonicidad en la primigestas añosas, y en aquellas pacientes

ansiosas y tensas bien sea por temor al parto o por su propia constitución psicológica.

La tonicidad y la altura de la cuña perineal se valora para tener en cuenta cuando se llegue

a la expulsión y decidimos si es necesario la episiotomía y su orientación; cuando la altura

del mismo es inferior a los 5 cm en reposo se prefiere ejecutar la medio lateral para evitar

su prolongación al esfínter del ano o al recto.

En las pacientes multíparas, frecuentemente se encuentra un piso pélvico relajado que

opone poco o ninguna resistencia al descenso de la presentación, lo que se tendrá en

cuenta para pronosticar una duración breve del final del primer y segundo periodo del

parto y probablemente obviar la episiotomía.

Elasticidad, longitud, amplitud y temperatura de la vagina.

El conducto vaginal aumenta su amplitud y longitud por hipertrofia excéntrica de sus

fibras musculares. Al final es normal reconocer una mucosa trófica, violácea, elástica,

congestionada y con abundante secreción. Al tacto se percibe un conducto elástico,

notablemente ensanchado que permite con facilidad palpar las paredes pélvicas.

Como consecuencia de la formación y adelgazamiento del segmento inferior del útero, los

fondos de saco vaginales también se modifican haciéndose más profundos, mas netos y

delgados permitiendo que la presentación penetre un poco en la vagina arrastrando con

ella al canal cervico segmentario; esto permite muchas veces reconocer la presentación a

su través incluso sin haber ocurrido dilatación.

Las anomalías congénitas de vagina, son reconocidas en la inspección por especuloscopio

y se confirman mediante el tacto.

Características del cérvix: situación, consistencia, dilatación y borramiento

El reconocimiento del progreso de los cambios de las características del cérvix es

importante, pues reflejan con bastante precisión el final de la gestación y el progreso

normal o no del curso del parto. Mide entre 2 a 3 cm de longitud y entre 2 a 2.5 cm de

diámetro. En la nulípara es de forma crónica un poco más pequeño en su extremo distal

que en su base y el orificio cervical externo circular normalmente está cerrado. En las

multíparas es de forma cilíndrica, más gruesa, con el orificio externo transversal

normalmente entreabierto y el orificio interno cerrado lo que le da la forma de un

embudo abierto a la vagina.

Durante la gestación su función es evitar la salida del producto de la gestación, función

totalmente opuesta a la que debe cumplir en el parto. Por ello esta estructura sufre una

serie de modificaciones progresivas destinadas a que el desempeño de estas dos acciones

se dé sin perjuicio futuro de su función. Estos cambios se inician días a semanas antes al

comienzo del parto.

Los datos que se deben reconocer y describir del cérvix son:

Situación: el primer cambio que se presenta es la modificación de su orientación con

relación al eje vaginal, como consecuencia del ascenso del orificio cervical externo a su vez

jalonado por el segmento inferior del útero que lo lleva a una situación posterior a ser

central, pasando por una situación intermedia. Tales cambios son fácilmente reconocidos

al tacto y se expresa como situación posterior, intermedia o central y anterior.

Consistencia: este cambio al contrario del borramiento ocurre del orificio cervical externo

hacia arriba. Ocurre como consecuencia de la degradación proteica de la matriz

extracelular por acción de los estrógenos, las prostaglandinas, la fibronectina fetal y la

gelasina. La consistencia aguda presente en el cérvix del útero no gestante, se reblandece

durante el embarazo, similar a la consistencia “de la punta al cartílago nasal”, hasta

alcanzar un reblandecimiento total cerca del final de la gestación, muy parecido al que se

percibe cuando se toca “la mucosa de los labios” o el “lóbulo inferior del cartílago

auricular”. Se describe como consistencia dura o fija, intermedia y blanda.

Borramiento: se expresa en término de porcentaje, que va desde 0 % a 100%, cuando se

considera que es total. Para valorarlo se tiene en cuenta la “desaparición” de esta

estructura en términos de longitud y grosor con relación a sus dimensiones normales. Para

apreciar esto, se llevan los dedos que tactan hasta el orifico cervical externo dejando allí el

extremo del pulpejo del dedo índice y de la misma forma se lleva el dedo medio hasta el

fondo del saco vaginal lateral apreciando la longitud cervical; seguidamente se mide su

diámetro transverso a nivel de la comisura lateral del cuello, estimando la pérdida del

grosor del mismo.

En términos prácticos y a manera de ejemplo, se considera un borramiento del 0% cuando

sus dimensiones corresponden al de un cérvix normal, no modificado; y es del 100%

cuando ha perdido toda su longitud y el grosor es de escasos milímetros, como el de una

hoja de papel. Entre estos extremos se presentan los diversos porcentajes de restantes.

Dilatación: se valora por el tacto vaginal y se mide teniendo en cuenta el numero de

dedos que pueden introducirse en el cérvix, cuando permite tan solo insinuar el pulpejo

del dedo corresponde a 1cm; 6 y 8 cm la distancia comprendida en 3 y 4 dedos.

Los 10 cm se estiman de igual forma que cuando los dedos índices y medianos abarcan la

distancia que hay al medir el borde cubital de una mano extendida (entendiéndose que

los 10cm será la dilatación máxima marcando el final del primer periodo del parto).

A partir de los 4cm los dedos deberán colocarse a nivel de las comisuras cervicales; e

recomienda no juzgar la dilatación durante la contracción, pues durante esta y por acción

de la misma se aumenta hasta 2cm, para luego en el intervalo mostrar la dilatación para

ese momento determinado.

Presencia y características de las membranas ovulares

Actualmente se denominada como “bolsa de las aguas” o “cámara anterior” a la porción

del saco amniótico contenido entre el cérvix y la presentación.

Al iniciarse el trabajo de parto se orientan como un “cono” al interior del cérvix.

En etapas de dilatación más avanzadas adopta una forma ligeramente convexa o de

“cristal de reloj”, que sobresale por el orificio externo, pero siempre bien aplicada sobre la

presentación permitiendo reconocer las características de la parte fetal que se presenta;

con cada contracción las membranas se torna tensas, relajándose hasta ser poco

perceptibles entre las mismas.

Cuando la presentación es distócica y permanece alta en la pelvis permitiendo mayor paso

del liquido amniótico a la cámara, esta adoptara una forma cilíndrica o piriforme que

desciende mucho en la pelvis dificultando el reconocimiento de la aparte que se presenta

y favoreciendo su ruptura, que en estas circunstancias a veces suele acompañarse de

prolapsos de partes fetales o del cordón umbilical.

Cuando la presentación es eutócica y el parto se desarrolla sin complicaciones, la bolsa

“acompaña” a la presentación durante todo el primer periodo, rompiéndose en forma

espontanea normalmente durante el segundo periodo del parto. La ruptura de las

membranas permite la salida del liquido amniótico que contiene (hidrorrea), el cual posee

características peculiares que permiten reconocerlo.

Cuando esta rotura se origina por causas naturales, se denomina espontanea, para

diferenciarla de la provocada de manera artificial o amniotomía.

En la gestación de término el líquido es claro grumoso, por los productos de descamación

de la epidermis, principalmente el untus sebáceo; cuando es cristalino sin grumos es

propio del pretermino.

Se dice “meconiado” cuando su color es verdoso, a su vez puede ser antiguo, color verde

claro de tonos variados y diluidos en el líquido, indicando un grado variable de hipoxia

fetal durante la gestación; el meconio reciente y fresco negro verdoso, espeso que de

presentarse durante el parto indica sufrimiento fetal agudo excepto en la presentación

podálica. Si es claro con tinción rojo oscuro negruzca, característica el DPPNI; cuando es

de color rojo vinoso, es propio de muerte fetal con feto macerado y retenido por más de 7

días. Cuando el rojo rutilante significa el desgarro de un vaso placentario.

Ruptura espontanea de las membranas: Cuando ocurre antes que se inicie de trabajo del

parto y después de la vigésima semana de gestación. Cuando se presenta antes de esta

edad gestacional se considera como aborto inevitable. Es la primera causa de prematurez.

Ruptura precoz de membranas: cuando se presenta durante el primer periodo del parto.

Ruptura oportuna: cuando ocurre durante el segundo periodo del parto.

Ruptura tardía: cuando no se da durante el nacimiento o bien posterior al mismo y el

niño nace con la cabeza cubierta por estas. Popularmente se refiere a este caso, el niño

“”viene envuelto en un zurrón”.

PELVIMETRIA

NORMAS PARA HOSPITALIZAR

La hospitalización en sala de labor de parto se indicará siempre cuando las modificaciones

cervicales, muestren que estamos frente a una fase activa del trabajo de parto, cuyos

datos mínimos son:

Un borramiento de 80% o más sin importar la dilatación e independientemente de

la paridad; o bien,

4 o más cm de dilatación con un 60% de borramiento en nulíparas; ó

5 cm de dilatación y un borramiento de 50% o más en multípara.

INDICE DE MADURACION CERVICAL

La maduración cervical es el proceso que comprende los cambios de forma, posición,

consistencia y, finalmente, ampliación del conducto endocervical imprescindibles para que

el parto se desarrolle por vía vaginal. Este proceso puede acelerarse mediante distintos

métodos con el objetivo de mejorar las condiciones cervicales para realizar una inducción.

El éxito de una inducción dependerá de las condiciones cervicales de las que se parta.

En 1964, Bishop ideó una forma de valoración sistemática de las condiciones cervicales.

Este sistema valora, mediante el tacto vaginal, las características cervicales (dilatación,

acortamiento, consistencia, posición en la cúpula vaginal y altura de la presentación en la

pelvis) con una puntuación del 0 al 3

CARACTERISTICAS Y PUNTUACION DE LA VALORACION CERVICAL SEGÚN EL TEST DE

BISHOP

PUNTUACION 0 1 2 3

Dilatación (cm) 0 1 – 2 3 – 4 5 – 6

Borramiento (%) 0 – 30 40 – 50 60 – 70 80

Consistencia Dura Media Blanda

Posición Posterior Media Anterior

Altura de la presentación Libre o 0 I II III

Total

La suma de la puntuación permite predecir el éxito de la inducción del parto que, según la

Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO), se sitúa en:

•Bishop >7, éxito del 95%.

•Bishop 4-6, éxito del 80-85%.

•Bishop <3, éxito del 50%.

Cuando la puntuación del test de Bishop es 6 o menos, se debe realizar una maduración

cervical previa a la inducción. Cuanto mayor sea la maduración lograda, mayor será el

porcentaje de éxito, tomándose como valor de referencia un Bishop igual o mayor a 7.

SEGUNDA ETAPA DEL PARTO

La segunda etapa, de expulsión, empieza cuando el cuello uterino está totalmente

dilatado (10 cm) y termina con el nacimiento del niño. En este momento la mujer suele

sentir la necesidad de empujar debido a la presión de la cabeza del feto sobre los nervios

sacro y obturador. Al empujar, se ejerce una presión intraabdominal debido a la

contracción de los músculos abdominales maternos. A medida que la cabeza fetal

continúa el descenso, el periné comienza a abultarse, aplanarse y moverse en dirección

anterior. La cantidad de líquido sanguinolento puede aumentar. Los labios comienzan a

separarse con cada contracción. Entre las contracciones la cabeza fetal parece retroceder.

Con las contracciones sucesivas y el esfuerzo de empuje de la mujer, la cabeza fetal sigue

descendiendo. El coronamiento se produce cuando la cabeza fetal está rodeada por el

orificio vaginal externo (introito), y significa que el nacimiento es inminente.

SIGNOS PREMONITORIOS DEL PARTO

Dilatación completa del cuello uterino

Se preocupa más por la fuerza de las contracciones

Contracciones uterinas y fuerzas de expulsión pueden durar 1.5min y recurrir a

intervalos <1min.

1.La paciente comienza a pujar por si sola

3. Aumento repentino de opérculo

4. Paciente más irritable.

5. La paciente manifiesta que desea defecar

6. Las membranas se rompen si aún están intactas.

7. Aumenta la sensación de dolor

8. El periné comienza a abultarse y el orificio anal a dilatarse.

Preparación de la sala y equipo de parto.

El material necesario en una sala de partos es:

a) Cama donde se realiza el parto.

b) Cuna térmica para recibir al neonato: Con fuente de luz, oxigeno, aspiración y

cronometro.

c) Incubadora de transporte

d) Equipo estándar de quirófano.

e) Fuente de luz quirúrgica.

f) Monitor fetal.

g) Bomba de perfusión.

h) Monitor de anestesia.

i) Pesa.

a) Cama donde se realiza el parto.

La cama de partos tiene soportes para apoyar las piernas y asideros para agarrarse al

empujar, es una cama articulada la cual se puede poner en posición ginecológica.

b) Cuna térmica.

Las cunas térmicas son camas abiertas que disponen de un dispositivo que emite calor

radiante. El objetivo que tienen es calentar al neonato y mantenerlo a la temperatura

deseada (aproximadamente entre 36-37 ºC) por el cuidador/a. Su manejo es sencillo y

hoy disponen de unos dispositivos que controlan por si solas la cantidad de calor que

tiene que emitir por medio de un sistema servo-control de temperatura, que irradia

más o menos calor dependiendo de la temperatura que se programe y queramos que

alcance el paciente.

Está formada por una unidad rodable electrónica controlada por un microprocesador

Este equipo electromédico estabiliza la temperatura de la piel del paciente según

distintos parámetros.

c) Incubadora de transporte.

Tienen una cubierta de vidrio que cubre al bebé completamente y el calor sale de la

parte de abajo. Suelen ser las más utilizadas porque el niño no está sometido a

corrientes de aire.

Los bebés prematuros (de menos de 1500 gramos) tienen preferencia a la hora de ir a

una incubadora cerrada Los demás niños, en sus primeros días de vida, es mejor que

estén en una abierta y pasados dos o tres días se les pasa a una cerrada. Sala de partos

d) Equipo estándar de quirófano

Algunos instrumentos básicos de cirugía que se utilizan durante el parto son:

• Bisturís

• Tijeras (disección, hilo, apósito)

• Pinzas (tejido, dentadas, lisas…)

• Material de sutura

e) Fuente de luz quirúrgica.

Unas condiciones luminosas intachables facilitan el camino a un tratamiento perfecto.

Por este motivo, existe una nueva generación de instrumentos quirúrgicos que

permiten las operaciones con calidad de luz natural y con fuentes de luz autónomas.

La perfecta luz blanca del LED es generada por un accionamiento propio. El generador

integrado produce la energía que alimenta a los diodos luminosos. En resumen,

independientemente del motor que usemos, con o sin luz, los nuevos instrumentos

quirúrgicos con generador integrado permiten realizar operaciones con la mejor

iluminación LED.

Debido a la temperatura del color, el color de la luz de los LEDs se corresponde con

una luz neutra blanca. Esta luz permite una visión de mayor contraste, lo que respalda

notablemente la capacidad visual del usuario y descansa la vista.

f) Monitor fetal.

Es una máquina que se usa para poder determinar si el feto se encuentra en buenas

condiciones de salud (si se encuentra en sufrimiento o no), antes del nacimiento.

El monitor se sitúa a un lado de la cama de la paciente embarazada.

Consta de dos pequeños aparatos que se colocan sobre el abdomen; uno traduce los

latidos cardiacos fetales y el otro determina si hay contracciones del útero. Un tercer

dispositivo se lo entrega a la madre para que pulse un botón que indicará si ha

percibido movimientos por parte del feto. Todo esto se grafica en un papel, el cual es

interpretado por el médico, e indica si existe bienestar o sufrimiento fetal.

Determina si el trabajo de parto puede continuar o es necesario realizar una cesárea

de emergencia.

g) Bomba de perfusión

Es el procedimiento mediante el cual se le suministran por vía intravenosa, sustancias

nutrientes para lograr o mantener un buen estado metabólico y energético; con el

objetivo de nutrir e hidratar al paciente que no puede hacerlo por otro sistema. Va

sujeta al pie de gotero y controla la cantidad de oxitocina, de suero o de calmantes

que se administran a la madre si es necesario.

h) Monitor de anestesia.

Monitoriza las constantes vitales de la madre cuando se utiliza anestesia general.

Consta de una pantalla en la que se aprecia: electrocardiograma, frecuencia cardiaca,

frecuencia respiratoria, temperatura, presión invasiva y no invasiva, gasto cardiaco,

oximetría de pulso y otros parámetros de acuerdo a la especialidad.

i) Pesa.

Se utiliza para saber el peso exacto del bebe

MOVILIARIO Y EQUIPO:

1. Mesa de parto.

2. Lámpara de luz sin sombra.

3. Mesa de mayo.

4. Mesa Pasteur.

5. Cuna térmica de atención al recién nacido.

6. Porta sueros.

Preparación de vulva y perineo

Cuando la paciente se encuentra en posición de litotomía, la enfermera lleva cabo el

procedimiento de limpieza dela vulva y el área circundante. Cuando el medico termina

el lavado quirúrgico de sus manos y se pone la bata y sus guantes estériles, la

enfermera cubre a la mujer con toallas y campos adecuados para la expulsión.

Métodos recomendables para limpiar el perineo. Debe emplearse una esponja o gasa

nueva para cada área limpiando de adentro hacia afuera en forma de zigzag se limpia el

área rectal en ultimo termino, para terminar el procedimiento se seca el perineo con una

toalla estéril o se lava con tibia esterilizada.

Métodos de pujo.

Durante este periodo se pide a la paciente que ejerza fuerza con el abdomen y puje. En la

mayoría de los casos, los esfuerzos de pujo son reflejos y espontáneos en la segunda etapa

del trabajo de parto, pero en ocasiones la madre no sabe emplear las fuerzas de expulsión

en su beneficio, en particular cuando se le suministra anestesia epidural.

Posiciones y esfuerzos de pujo: las posiciones que emplean durante la segunda etapa del

trabajo de parto deben ser tales que la parte de presentación se alinee con el eje pélvico.

Utilizando la posición semi-fowler

Recomendaciones de caldeyro y barcia incluyen

Pujo de corta duración, que no dure más de seis o siete segundos

Pujo fisiológico: pujo solo cuando se sienta la necesidad de hacerlo o alrededor de

tres o cinco veces durante cada contracción

Pujo con la glotis abierta y exhalando con suavidad

Paciente que se encuentra en posición semi-fowler:

Es conveniente elevar la cabeza y hombros de la madre a un ángulo de 45° y

detenerla con firmeza durante la contracción

Los muslos de la madre se flexionan sobre el abdomen y las manos se colocan justo

debajo de la rodillas cuando se inicia cada contracción

La paciente debe trabajar cuando sienta la necesidad de pujar, con pujos cortos de

cinco segundos con la glotis abierta.

Se tira de las rodillas durante el proceso y se flexiona la barbilla sobre el tórax para

facilitar el mantenimiento de la presión descendente en el diafragma y estabilizar

el tórax y la musculatura abdominal

Cuando se mantienen las piernas flexionadas en esta posición, la madre no puede hacer

presión con los pies sobre la cama o mesa. Es importante evitar la presión de los pies pues

así no se contraen los glúteos y se contribuye a que se relaje el piso pélvico

Las técnicas de respiración ayudan a relajarse y aliviar el dolor de las contracciones

durante el trabajo de parto y respirar correctamente también beneficia al bebé, puesto

que aumenta el aporte de oxígeno durante las contracciones.

Se realizan dos o tres inspiraciones profundas y cortas. Se mantiene la respiración al

tiempo que se contraen los músculos del abdomen (inflar bien la panza como un globo) A

continuación, se relajan los músculos del periné y se realiza el pujo. Se puede elevar la

cabeza y los hombros pegando la barbilla al tórax mientras se sujetan las rodillas con las

manos.

MECANISMOS DEL PARTO EN MODALIDAD DE VÉRTICE Y SUS TIEMPOS.

PRIMER TIEMPO: Acomodación al estrecho superior

La cabeza se orienta en el plano oblicuo, generalmente el izquierdo (O.I.A) y además

cambia su actitud flexionándose. De esta forma se orienta en el plano más conveniente y

de una actitud intermedia en la que presenta el diámetro occipitofrontal de 12cm una

circunferencia de 34cm se flexiona presentándose el diámetro suboccipitofrontal de

10,5cm y una circunferencia de 33cm. El diámetro transverso será el biparietal de 9,5cm,

que se orienta en el oblicuo opuesto.

Diagnóstico: Encontramos la presentación en una estación de -2 con la sutura sagital

orientada en un plano oblicuo, con la fontanela posterior y el occipital que se palpa

netamente cerca de la línea innominada, y la fontanela anterior aunque con dificultad

logra palparse su triangulo posterior, ubicado en el extremo opuesto, hacia el seno

sacroiliatico.

Perturbaciones: En la orientación: Se realiza en el diámetro transverso, en el cual se

acomoda

SEGUNDO TIEMPO: Es el descenso o encajamiento

Se realiza en la excavación. La presentación desciende orientada en el mismo orientada en

el mismo oblicuo.

Diagnóstico: Se confirma apreciando el punto más declive de la presentación esta en

estación 0 a nivel de las espinas iliacas.

Esto significa que el ecuador de la cabeza fetal sortea con éxito el plano de entrada o

estrecho superior. La sutura sagital se presenta equidistante del promontorio y de la

sínfisis púbica, palpándose por igual ambos parietales, pues el descenso normal se

cumple en forma sinclitica.

Perturbaciones: Descenso asinclitico, bien sea anterior o posterior. Presencia de caput

succedaneum.

TERCER TIEMPO: Acomodación de la cabeza fetal al estrecho inferior y acomodación de

los hombros al estrecho superior.

La cabeza fetal en su descenso llega al piso pélvico y la rodilla del parto (musculo elevador

del ano) lo que la obliga a reorientarse, rotando hasta hacer coincidir sus diámetros

anteroposteriores con los del canal del parto, pues la hendidura perianal es alargada en

sentido anteroposterior y estrecha transversalmente.

Los hombros se orientan y acomodan al estrecho superior en el oblicuo opuesto al del

diámetro cefálico.

Diagnóstico: progresión del descenso y flexión de la presentación, remplazándose el

diámetro sub-occipitofrontal por el sub-occipitobregmatico de 9,5cm. La sutura sagital

rota en su mismo cuadrante, poco a poco y cada vez más hacia el plano anteroposterior

llevando la fontanela posterior a subpubica (occipitopubica ) y por flexión centro pélvica.

Perturbaciones: Aparecen por exceso, insuficiencia o perversión de la rotación. En el

primer caso, la fontanela posterior no solo llega sino que pasa al lado opuesto del pubis

(hiperrotación) lo cual se corrige espontáneamente sin consecuencia alguna.

La rotación insuficiente se presenta en las transversas y en las variedades posteriores por

la insuficiente flexión de la misma que hacen más laborioso y difícil su descenso, sobre

todo en la pelvis trasversa estrecha o en caso de circular de cordón.

Cuando la rotación no se realiza hacia el pubis, sino hacia el sacro, se habla de perversión

de la rotación (occipito-sacra), la cual no debe confundirse con la modalidad de bregma,

en la que es normal esta rotación, recuérdese que la fontanela que debe hacerse

subpubica es la anterior.

CUARTO TIEMPO: Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros a la

excavación.

La cabeza desciende y aumenta su hiperflexion (diámetro subocciptobregmatico) hasta

que el esternón se une con el manubrio esternal. Ya en el pio pélvico apoya el hueso

occipital bajo la sínfisis y la frente sobre el cóccix, al cual retropulsa; así fija y en un

movimiento de deflexión o de cornada se desprende de la pelvis. El

desprendimientoocurre en O.P en el 98% de los casos.

Diagnóstico: la cabeza fetal distiende el piso pélvico y aparece el sincipucio a través de la

vulva, donde se fija. Cuando se presenta el movimiento de deflexión, aparece a través de

la horquilla vulvar posterior: la frente, los ojos, la nariz, la boca y por último el mentón,

culminado así este tiempo.

Los hombros descienden a la excavación en el mismo plano en que se encajaron, en el

diámetro oblicuo

Perturbaciones: la presentación realiza el desprendimiento en occipitosacra (2% de los

casos). Las características del desprendimiento en esta variedad son igual que en la

variedad de bregma. La ausencia del descenso de los hombros, originando su retención

aguda, en el estrecho superior.

QUINTO TIEMPO: Acomodación de los hombros al estrecho inferior.

Los hombros que estaban en la excavación en el diámetro oblicuo son llevados al eje

anteroposterior, por rotación de 45°del dorso y del hombro anterior que se hace

subpúbico, y así, de esta forma orientados, descienden y franquean el estrecho inferior.

Diagnóstico: se observa el movimiento de rotación externa que espontáneamente realiza

la cabeza fetal a nivel vulvar al presentarse una nueva contracción uterina.

Perturbaciones: retención de los hombros a nivel del estrecho superior. Empieza a

notarse congestión y cianosis a nivel de la cara fetal.

SEXTO TIEMPO: Desprendimiento de los hombros

Ocurre con el diámetro biacromial, orientado en sentido anteroposterior.

Diagnóstico: Aparece el hombro anterior bajo el pubis y se desprende hasta el deltoides,

se flexiona el tronco fetal provocando el desprendimiento del hombro posterior el cual es

el primero en salir y luego el desprendimiento del hombro anterior.

Perturbaciones: originadas por una intervención apresurada de quien asiste el parto,

quien al traccionar la cabeza fetal sin esperar o sin completar su restitución, “se trae”

prácticamente a las hombros desprendiéndolos en el oblicuo y aun hasta en el plano

trasverso.

Técnica de protección del periné.

La mano derecha se coloca sobre el periné en forma de pinza tratando de abarcar

entre el pulgar en un extremo y los dedos restantes en el lado opuesto la mayor

cantidad de tejido posible, permitiendo su gradual distensión pretendiendo

constreñirlo entre ellos en la medida que el desprendimiento se va realizando. La

mano izquierda por su parte apoya su borde cubital, y los dedos sobre el occipucio

fetal, consiguiendo una lenta deflexión de la cabeza, para que la distensión de los

tejidos sea igualmente suave.

TERCERA ETAPA PARTO

El período placentario o alumbramiento, corresponde al tercer período del parto. Se inicia

justo después del nacimiento y durante este son expulsadas al exterior la placenta y las

membranas ovulares. Para algunos autores, este período culmina con la expulsión de los

anexos ovulares, mientras que otros proponen llevarlo hasta dos horas después de la

expulsión de los mismos, para alertar sobre la conveniencia de verificar hasta ese

momento una adecuada contractilidad y retractilidad uterina.

La gran mayoría de los casos la expulsión es total y completa de manera espontanea en los

siguientes 10 minutos; La duración máxima de espera es de 1 hora, siempre y cuando no

existan signos ni síntomas de hemorragias; sin embargo la gran mayoría de los obstetras

intervienen manualmente o con drogas el alumbramiento si éste no se ha ocurrido en los

siguientes 30 minutos del nacimiento. La pérdida sanguínea considerada normal que se

presenta en este período se calcula que está entre los 300 a 500 ml, sin embargo se

reconoce la amplia variación de esta cifra, e incluso dentro de estos límites las

repercusiones hemodinámicas tan distintas observadas en pacientes con distinta

constitución y circunstancias.

Durante este período mueren más mujeres que en cualquier otro del trabajo de parto, de

manera que su conocimiento y correcta asistencia son básicos en la obstetricia.

Al igual que ocurre con el feto durante el parto, ocurre con la placenta durante el

alumbramiento. Por efectos de la contractilidad uterina, ésta es desprendida y expulsada

al exterior cumpliendo unos tiempos y ajustada a unos mecanismos, que se describen a

continuación no solo para facilitar su aprendizaje y comprensión, sino porque también

facilitan la vigilancia de este período promoviendo con bastante acierto actitudes

terapéuticas y pronosticas.

Tiempos del Alumbramiento:

1. Desprendimiento de la placenta.

2. Desprendimiento de las membranas.

3. Descenso de la placenta.

4. Expulsión de la placenta.

1. Primer Tiempo: Desprendimiento de la placenta.

Una vez expulsado el feto, la placenta aún puede quedar unida a él por muy breve tiempo.

La disminución del tamaño uterino con persistencia de su tono, gracias a su capacidad

retráctil, “fractura” los puentes de tejido conectivo que mantienen adherida la placenta a

la decidua por la diferencia en el área de implantación que surge entre estas dos

estructuras. Una vez que se presentan las contracciones uterinas, estos puentes

trabeculares terminan por romperse, iniciándose el proceso de desprendimiento de la

placenta.

Las contracciones uterinas, que poseen iguales características que las que ocurren durante

el parto, no son dolorosas ni son percibidas por la paciente, al no existir durante las

mismas fenómenos de isquemia y distensión. A medida que el útero se contrae, disminuye

aún más su tamaño haciendo más notoria la diferencia en extensión de ambas superficies

a favor de la placenta la cual no posee la capacidad retráctil del útero.

A medida que se va dando el desprendimiento placentario se exponen los vasos

deciduales desgarrados que ocasionan la formación de un coagulo entre ésta y la pared

uterina y que al crecer excéntricamente contribuye a desprender el resto de la superficie

placentaria.

Normalmente el plano de desprendimiento asienta en la capa más superficial de la

decidua, la esponjosa, de esta manera parte de la decidua queda en el útero y otra se

desprende con la placenta cubriendo su superficie de implantación, dándole un aspecto

barnizado de color pardo brillante.

Teniendo en cuenta el origen inicial de la formación del coagulo retroplacentario, se

presentaran dos mecanismos de desprendimiento:

1.a. Desprendimiento Central o de Baudelocque-Schultze.

En éste la placenta inicia su desprendimiento en el área central de su implantación,

disecando hacia la periferia. Él coagulo es centroplacentario, y su acumulación se da en la

misma superficie de implantación rechazándola hacia abajo como un “paraguas abierto”,

de manera que es expulsada mostrando la cara fetal y sin presentar un sangrado externo

que lo preceda, pues la sangre queda totalmente contenida entre esta y las membranas

ovulares.

80 % de las veces

La placenta se inserta en fondo uterino

Es expulsada por su cara fetal

Detrás de la placenta viene sangre oscura con coágulos.

1.b. Desprendimiento Marginal o de Baudelocque-Duncan.

El desprendimiento se inicia en el borde de la placenta y de allí diseca en forma

centrípeta. La sangre diseca rápidamente a las membranas exteriorizándose rápidamente

desde el inicio del desprendimiento y mucho antes de su expulsión.

20 % de los casos

La placenta inserta en la porción lateral del cuerpo uterino

El desprendimiento se inicia por el borde inferior

Pérdida sanguínea desde el comienzo, roja, sin coágulos

La placenta se expulsa por la cara materna

Diagnóstico: Una vez expulsado el feto, el fondo del útero se ubica central en el abdomen

y a la altura de la cicatriz umbilical; su forma es esférica y su consistencia será blanda

entre las contracciones pero dura durante las mismas. Se repara con una pinza el cordón

lo más cercano a la horquilla vulvar para observar su descenso posterior. En este

momento no se observa sangrado activo, y si existe debe examinarse el piso pélvico y

cérvix para descartar desgarros del mismo.

Al cabo de unos breves minutos del nacimiento, reaparece la contractilidad uterina con

una actividad igual a la registrada durante el expulsivo, lo cual es identificado por la

paciente quien lo manifiesta como “cólicos” y no como “dolores de parto”. Si el

desprendimiento es lateral aparecerá un sangrado por genitales externos que con lo

anterior confirman la iniciación y desarrollo de este tiempo. En caso de desprendimiento

central el sangrado no se hará externo y quedará entre la placenta y la pared uterina.

En la medida que el desprendimiento se vaya totalizando y él coagulo retroplacentario sea

mayor, el fondo uterino se elevará por encima de la cicatriz umbilical y se desplazará hacia

la derecha de la línea media y su diámetro transverso será menor cambiado su forma de

esférica a piriforme.

Durante este tiempo, al traccionar el cordón por la pinza que lo repara y con la otra mano

colocada en el fondo uterino se nota que el mismo de deprime a la tracción (signo del

pescador positivo), o bien cuando se eleva el cuerpo del útero se eleva con él el cordón

umbilical.

Signos clínicos del Desprendimiento:

Signo de Schröeder

El útero asciende por arriba del ombligo (B. - Schultze)

Se lateraliza a la derecha porque el ligamento redondo de ese lado es más corto

Si no asciende puede deberse al tipo de B.- Duncan

Signo de la perdida hemática

Desde el comienzo en el tipo Baudelocque - Duncan

Luego de la expulsión en el tipo Baudelocque - Schultze

Perturbación:

Se origina por una insuficiente contractilidad (Atonía uterina- Retención funcional) o por

una placentación inadecuada (Acretismo placentario- Retención anatómica).

2. Segundo Tiempo: Desprendimiento de las membranas.

Este tiempo que se inicia casi simultáneamente con el primero y que culmina durante la

expulsión de la placenta, se origina por la misma causa por la cual se desprende la

placenta; la retracción uterina produce su repliegue en la superficie de contacto y las

contracciones uterinas producen su desprendimiento. A medida que la placenta desciende

hacia la vagina, por su propio peso ayuda al desprendimiento de las mismas por simple

tracción.

Diagnóstico. Se cumple observando los cambios presentados en el primer tiempo.

Perturbación. Son los mismos que en el tiempo anterior.

3. Tercer Tiempo: Descenso de la placenta.

Una vez completado el desprendimiento, la placenta desciende del cuerpo del útero al

segmento y posteriormente a la vagina por la acción de las contracciones uterinas y por su

propio peso ayudado por él coagulo retroplacentario que lo empuja hacia el exterior por

gravedad. Como consecuencia de la distensión de los fondos de saco vaginales, y la

contractilidad muy disminuida de la pared muscular de la vagina, la placenta reposa un

tiempo a este nivel, hasta que los pujos y su peso la desciende aún más hasta su

expulsión.

Diagnóstico. En su recorrido al exterior, la placenta abandona el cuerpo uterino, para

pasar luego al segmento y finalmente alcanzar a la vagina. Esto lleva nuevamente al útero

a una posición nuevamente central en el abdomen de la paciente y su fondo un poco por

debajo de la cicatriz umbilical, pero su forma ya no será redondeada sino piriforme y su

consistencia alga más dura que inmediatamente después del nacimiento.

Al llegar a vagina, la pinza colocada en el cordón umbilical a nivel de la horquilla vulvar

muestra un apreciable descenso, y se constata que al realizar los signos del pescador y la

elevación del fondo uterino el cordón no acompaña a su ascenso ni se produce la

depresión del fondo.

Signos clínicos del Descenso:

Signo de Ahlfeld: Colocando una pinza en el cordón a nivel del introíto vulvar

Se va alejando la pinza de la salida: Positivo para descenso.

Fija a nivel del introíto: Negativo para descenso.

Signo de Küstner: Se comprime hipogastrio para tratar de ascender el fondo uterino

Si el cordón asciende: Küstner negativo - placenta adherida

Si no asciende Küstner: positivo + placenta desprendida

Signo de Strassman: Se sostiene el cordón y se deprime el fondo uterino:

Si se perciben movimientos Strassman negativos- placenta no desprendida.

Signo de Favre o del Pescador: Se hacen movimientos suaves y cortos sobre el cordón

como los de un pescador con su nylon y se palpa fondo uterino:

Si se perciben movimientos: placenta inserta.(Favre negativo).

Si no se perciben movimientos: placenta desprendida.(Favre positivo).

Perturbación. Ocurren por una insuficiente contractilidad (Atonía) o más frecuentemente

por un exceso de la misma (Espasmos), los cuales asientan principalmente a nivel del

anillo de Bandl y de los cuernos uterinos. En el parto Pretérmino se observa con

frecuencia el cierre prematuro del orificio cervical interno que conduce a la retención de

la misma.

4. Cuarto Tiempo: Expulsión de la placenta.

En el momento que se reconoce el descenso de la placenta a vagina se procede a facilitar

su expulsión, tirando suavemente de ella a través del cordón (alumbramiento natural), y

no se justifica esperar su expulsión espontanea (alumbramiento espontaneo) actitud que

en la antigüedad causó muchísimas muertes por sangrado post-parto ante una conducta

muy expectante.

La placenta debe sostenerse sobre su peso y descenderla progresivamente para procurar

el desprendimiento suave de las membranas; o bien se debe rotar la placenta sobre su

propio eje al tiempo que se tracciona hasta completar el desprendimiento de las mismas.

Estos cuidados serán procurados con mayor atención cuando el desprendimiento es del

tipo Duncan o lateral

Diagnóstico: Al tacto se reconoce la presencia de la placenta en la vagina.

Signos clínicos de la Expulsión

Signo del descenso uterino.

Signo del globo de seguridad de Pinard.

Perturbación. En la actualidad se impone el manejo activo de este tiempo del

alumbramiento, impidiendo la aparición de la retención vaginal de la placenta.

Por otro lado, debe evitarse la tracción brusca de la placenta para impedir el

desprendimiento incompleto y la retención parcial de las membranas ovulares.

CUARTA ETAPA PARTO.

Es la primera hora del puerperio, es el momento en que se logra la estabilización

fisiológica del cuerpo de la madre. En este periodo, las contracciones del miometrio y la

retracción, acompañadas por la trombosis de los vasos, funcionan de manera eficaz para

controlar la hemorragia de sitio placentario. Existen riesgos potenciales de hemorragia,

retención urinaria, hipotensión, y efectos secundarios de la anestesia.1

Estas primeras horas son muy importantes para la formación de la relación inicial entre

madre e hijo y la consolidación de la unidad familiar.1

Cuando termina la expulsión y se repara la episiotomía, se retiran los campos y sabanas

sucias y se vuelve a colocar en su sitio el extremo inferior de la mesa de expulsión. Si se

emplearon estribos, se bajan las piernas de la madre de ellos para evitar calambres o

torceduras en las extremidades. Se aplica una toalla estéril al perineo y se da a la madre

una bata limpia; se le tapa con una frazada para evitar que sienta frio.1

La madre y el recién nacido experimentan ajustes que deben valorarse. La primera

valoración materna se lleva a cabo en la sala de expulsión antes de la transferencia. Si la

expulsión se llevo a cabo en la sala del parto-expulsión-recuperación, se efectúa tan

pronto como la madre se encuentra cómoda, con las piernas fuera de los estribos y tapada

con un cobertor.1

Los controles inmediatos en el puerperio se llevan a cabo cada 15 minutos, estos incluyen

presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, masaje de fondo y observación de flujo

vaginal, examen del perineo y valoración del grado de distención de la vejiga.1

Durante la primera hora en cada valoración se da masaje de fondo y se registra su estado

y posición. La hemorragia vaginal se valora según cantidad, color y presencia de coágulos

o mal olor.1

Control de complicaciones potenciales

Reacciones hipotérmicas: Con frecuencias se producen escalofríos acompañados de

temblores incontrolables en el periodo temprano después del parto. Esto resulta

incomodo y en ocasiones es penoso o causa miedo en la paciente, pero desparecen por si

solos en un lapso no mayor a 15 minutos y no se consideran signos de peligro. A un no se

determina la etiología exacta de este frio, aunque se ofrecen diversas explicaciones, que

incluyen la liberación repentina de la presión intraabdominal después del parto, respuesta

nerviosas y de agotamiento en relación con la tensión del parto, desequilibrio en la

temperatura externa e interna del cuerpo por los materiales de desecho producidos por el

desgaste muscular, falla en la técnica aséptica( que predisponen a infecciones), Embolias

diminutas de liquido amniótico en la circulación. 1

Para prevenir o controlar el fenómeno se usa batas y frazadas limpias, secas y calientes

manteniendo un medio agradable, se administran líquidos orales tibios que proporcionen

hidratación y energía a la paciente

Hemorragia puerperal: El masaje constante en el útero durante el periodo del parto es

necesario pero no en forma constante. Sin embargo, si el órgano muestra cualquier

tendencia a relajarse debe masajearse de inmediato con firmeza, en círculos suaves hasta

que se contraiga de manera eficaz; ya que la relajación del útero es una de las principales

causas de hemorragias en el puerperio. Se valora la cantidad, color y presencia de

coágulos o mal olor. Se anota la cantidad de hemorragia: Escasa, ligera, moderada o

abundante.

escaso: solo aparece sangre cuando se limpia la región o se produce mancha menor de

2.5 cm en la toalla.

ligero: mancha menor de 10 cm en la toalla.

moderado: mancha menor de 15 cm en la tolla.

abundante: Toalla saturado en una hora.

Los factores para predecir mayor riesgo de hemorragia puerperal son:

Edad materna avanzada y alta paridad.

Trabajo de parto rápido.

Expulsión asistida (Extracción con fórceps).

Sobre distención del útero (Hidramnios, embarazos múltiples, feto grande).

Otras complicaciones hemorrágicas como: desprendimiento prematuro de placenta o

placenta previa. 1

La enfermera debe tener a la mano una solución IV con oxitócicos para administrarlo de

inmediato en caso de que se sospeche de una hemorragia inminente. 1

Consideraciones psicosociales: la asistencia prestada a la paciente y a sus familiares tiene

como finalidad apoyar el estado fisiológico de la madre y el hijo, satisfacer sus

necesidades de bienestar y apoyar la interacción familiar. 1

Reacciones emocionales: Inmediatamente después del parto, la madre alivia su tensión

mediante algunas expresiones emotivas, como risa, llanto o plática incesante.1

Estas emociones suelen ser inesperadas y la enfermera debe aceptarla de forma tranquila

sin emitir juicios para evitar que la paciente se sienta incomoda. La enfermera debe tener

presente que la paciente se encuentra física y emocionalmente agotada por el parto y

tiene riesgo potencial de perturbaciones del sueño y del reposo. Pueden emplearse varias

medidas para ayudarla a relajarse y a tranquilizarse para que descanse y se duerma. Un

masaje de espalda es tranquilizante, al igual que el cambio de bata y sabanas, además si

estuvo estable en la primera hora, se le puede ofrecer una bebida tibia para ayudar a

relajarse. 1

Interacciones con la familia: La vinculación de los padres se inicia antes de la concepción y

continúa durante el embarazo; aumenta al producirse el parto y se intensifica en la

semana siguiente. La enfermera que ayuda al parto y suministra cuidados de recuperación

puede ayudar a la pareja en las primeras interacciones si colabora con la madre la primera

vez que esta alimente al niño con el seno, o con el padre para que abrace al niño por

primera vez. Estas interacciones son importantes y constituyen los fundamentos sobre los

cuales la relación familiar continúa su desarrollo.

11. PLAN DE CUIDADOS TRABAJO DE PARTO Y PARTO

OBJETIVO: diseñar un plan de cuidados integral encaminado a aplicar acciones e

intervenciones de enfermería a la madre parturienta en todas las etapas de trabajo de

parto y parto, teniendo en cuenta los lineamientos NANDA NIC NOC.

PRIMERA ETAPA: DILATACIÓN Y BORRAMIENTO

NANDA NOC INTERVENCIONES

-Valoración del dolor: escala.

-Técnicas de relajación

00132 DOLOR AGUDO R/c

contracciones uterinas

secundarias a trabajo de

parto.

-Control del dolor

-Nivel de dolor

Obj: la madre refería alivio

o disminución del dolor.

simple: masajes, --

respiración. Caminar, dar

ánimo.

-Apoyo emocional.

-Compresas tibias en periné,

espalda y abdomen

-Cambios de posición

00032 ALTERACIÓN DEL

PATRÓN RESPIRATORIO R/c

técnicas de respiración

ineficaz, agitación.

-Patrón respiratorio eficaz.

Obj: la madre mantendrá

una respiración adecuada

durante el trabajo de

parto

-educar a la paciente técnicas

de respiración eficaz

-vigilar signos de hipoxia y

agitación.

-controlar la ansiedad.

00024 ALTERACIÓN EN LA

IRRIGACIÓN A LOS TEJIDOS

PLACENTARIOS R/c posición

de la madre.

-Irrigación tisular normal

Obj: la irrigación fetal será

efectiva, la FCF será

normal y el progreso del

trabajo de parto

continuara normal.

- Vigilar signos vitales y

necesidades de la paciente.

-Vigilancia del trabajo de

parto y contracciones

-evitar posición supina.

- Verificar la FCF y si se

presentan anormalidades.

- realizar PNS o PTC

00146 ANSIEDAD R/c

trabajo de parto y posibles

complicaciones futuras en el

parto.

-Control de la ansiedad

-Nivel de ansiedad

Obj: la madre refería

disminución de la ansiedad

durante su instancia

hospitalaria.

-técnicas de relajación simple

-apoyo emocional

-Compañía

-Educar a la madre sobre

trabajo de parto y parto.

-Motivar a manifestar

sentimientos, emociones,

miedos, realizar preguntas.

-Escucha activa

00002 ALTERACION DEL

PATRON NUTRICIONAL-

INGESTA INFERIOR A LAS

NECESIDADES NORMALES

R/c disminución de consumo

de alimentos por dolor y

ansiedad secundario a

trabajo de parto

-estado nutricional.

-dieta

Obj: la madre mantendrá

su estado nutricional

normal.

-vigilar el estado nutricional y

la ingesta de alimentos.

-mantener LEV ordenados.

00148 TEMOR R/c

procedimientos a realizar y

complicaciones futuras en el

parto.

-Control del miedo.

-tranquilidad

Obj: la madre manifestara

tranquilidad durante el

-educar a la madre sobre los

procedimientos a realizar y la

importancia de estos que

ayuden a disminuir

comportamientos negativos.

- motivar a que manifieste

inquietudes, miedos,

proceso de trabajo de

parto y parto.

inseguridades.

-escucha activa.

00095 DETERIORO DEL

PATRÓN SUEÑO-DESCANSO

R/c dolor secundario a

contracciones, ansiedad,

temor, procedimientos.

-sueño

-descanso

-bienestar

-Nivel de comodidad

Obj: la madre

-brindar comodidad a la

paciente.

-manejo del confort.

-Manejo del ambiente.

-disminuir factores físicos

estresantes.

SEGUNDA ETAPA: EXPULSIÓN

NANDA NOC INTERVENCIONES

00132 DOLOR AGUDO R/c

transición y descenso del

feto. Dilatación del periné.

-Control del dolor

-Nivel de dolor

Obj: colaborar con el

control del dolor de la

madre para que así centre

sus fuerzas en el parto

-Valoración del dolor: escala.

-Técnicas de relajación

simple: masajes, -respiración,

dar ánimo.

-manejo del confort.

-Apoyo emocional.

-ayudar a la madre a

mantener la posición

adecuada.

-apoyo en el pujo.

00146 ANSIEDAD R/c

resultados del parto y

posibles complicaciones.

-Control de la ansiedad

-Nivel de ansiedad

Obj: mantener controlada la

ansiedad de la madre

durante los procedimientos

del parto.

-potenciación de la seguridad

-técnicas de relajación simple

-apoyo emocional

-Compañía permanente

-Educar a la madre sobre el

proceso del parto.

-Motivar a manifestar

sentimientos, emociones,

miedos, realizar preguntas.

-Escucha activa

00046 DETERIORO DE LA

INTEGRIDAD CUTÁNEA R/c

episiotomía, episiorafia,

desgarros.

-Integridad tisular: piel y

membranas mucosas.

-Curación de la herida.

Obj: ayudar con el proceso

de recuperación de la

herida

-Vigilar estado de la piel

-Vigilar estado de la herida

-Curación de la herida

-Educación sobre conductas

de autocuidado.

00093 FATIGA R/c

agotamiento y disminución

de la capacidad para el

trabajo físico y mental s/c

-Conservación de la energía

-Resistencia

-Fomentar el descanso entre

cada contracción

-manejo de la energía: evitar

trabajo de parto y parto Obj: la madre mantendrá la

energía necesaria para

realizar las actividades que

requiere el parto.

esfuerzos innecesarios

-Apoyo emocional

-Dar ánimo.

-técnicas de relajación

simple.

00148 TEMOR R/c posibles

complicaciones del parto y

procedimientos a realizar.

-Control del miedo.

-tranquilidad

Obj: la madre manifestara

tranquilidad y confianza

durante el parto.

-Participación de la familia:

padre o familiar de apoyo

durante el parto.

-educar a la madre sobre los

procedimientos a realizar y la

importancia de estos que

ayuden a disminuir

comportamientos negativos.

- motivar a que manifieste

inquietudes, miedos,

inseguridades.

-escucha activa.

-Apoyo emocional

-Dar ánimo.

00070 ADAPTACION

INDIVIDUAL INEFICAZ. R/c

agotamiento y actividades

del parto

-Adaptación

Obj: la madre adoptara una

conducta adecuada para el

proceso de parto

-Colocar posición adecuada a

la madre para el pujo.

-Apoyo emocional

-Dar ánimo.

-Participación de la familia:

padre o familiar de apoyo

durante el parto.

00035 RIESGO DE LESIÓN

PERINEAL R/c esfuerzos al

pujar, malas prácticas en el

parto.

-Control de riesgo.

Obj: lograr mantener la

integridad del periné de la

madre

-vigilar que se Realicen las

maniobras de protección

perineal con las cuales se

esté más familiarizado y

mejor se dominen.

- Instruir a la parturienta

para que los pujos coincidan

con las contracciones, que no

los realice entre ellas o

cuando desaparecen y que

estos no sean tan repetitivos.

TERCERA ETAPA: ALUMBRAMIENTO

NANDA NOC INTERVENCIONES

00138 DOLOR AGUDO R/c

episiotomía, involución del

útero

Desgarros del periné.

Contracciones secundarias

a alumbramiento.

-Control del dolor

-Nivel de dolor

Obj: la madre refería alivio o

disminución del dolor.

-valorar la escala del dolor

-control del dolor: Aplicar

compresas frías en la zona

perineal.

-vigilar estado de la

episiotomía

-cuidados de la herida

00007 HIPERTERMIA R/c

proceso fisiológico del

parto

-Termorregulación

Obj: la madre mantendrá

una temperatura corporal

normal durante su estancia

hospitalaria.

-CSV (temperatura)

- regulación de la

temperatura: medios físicos.

00046 DETERIORO DE LA

INTEGRIDAD CUTÁNEA R/c

episiotomía, episiorrafia,

desgarros.

-Curación de la herida.

Obj: la madre mantendrá

una correcta higiene de la

-cuidados de la herida

-higiene de los genitales.

- educación a la paciente y a

la familia sobre cuidado de

la herida e higiene de los

herida y los genitales. genitales.

-valorar área de lesión.

00146 ANSIEDAD R/c

proceso de alumbramiento

y posibles complicaciones

en este. Estado del bebe al

nacer.

-control de la ansiedad

-nivel de ansiedad

Obj: la madre referirá

tranquilidad durante el

proceso de alumbramiento

-técnicas de relajación

simple

-informarle el buen estado

de su hijo.

-apoyo emocional

-Compañía

-Educar a la madre sobre el

proceso de alumbramiento.

-Motivar a manifestar

sentimientos, emociones,

miedos, realizar preguntas.

-Escucha activa.

00028 RIESGO DE

HEMORRAGIA:

POSTPARTO.

R/c proceso de

alumbramiento: retención

funcional o anatómica de la

placenta, atonía uterina.

Sangrado postparto.

-control de riesgo:

hemorragia.

Obj: lograr controlar el

riesgo de hemorragia para

evitar complicaciones en la

madre.

-vigilar la perdida de

líquidos: cantidad, color, olor

-CSV

-vigilar la altura del útero.

-masajear si procede.

-administración de líquidos

prescritos y medicación.

-educa a la familia sobre los

signos y síntomas de

hemorragia.

00004 RIESGO DE

INFECCIÓN R/c lesión

perineal, procedimientos

durante el parto y

alumbramiento.

Control de riesgo: infección.

Obj: disminuir el riesgo de

infección en la madre

durante el parto y

alumbramiento.

-vigilar signos de infección.

-CSV (temperatura)

-cuidados de la herida.

-mantener técnica aséptica.

-higiene de los genitales.

- educación a la paciente y a

la familia sobre cuidado de la

herida e higiene de los

genitales.

-valorar área de lesión.

CUARTA ETAPA: PUERPERIO

NANDA NOC INTERVENCIONES

00055 DESEMPEÑO

INEFECTIVO DEL ROL

MATERNO R/c

inexperiencia, falta de apoyo

y modelos a seguir.

-ejecución del rol

Obj: la madre se adaptara a

esta nueva etapa y lograra

la ejecución del nuevo rol

-apoyo emocional

-favorecer la interacción de

la familia y madre

-educar a la madre y resolver

dudas sobre su nuevo rol.

-educar al padre acerca de

su rol paterno y como

compañero.

- fomentar la lactancia

materna y el vinculo madre-

hijo.

00146 ANSIEDAD R/c

cambio de vida,

inexperiencia del rol

materno.

-control de la ansiedad

Obj: la madre referirá

autocontrol de la ansiedad

durante su estancia

hospitalaria.

-técnicas de relajación

simple

-apoyo emocional

-Compañía

-integración con la familia.

-Educar a la madre sobre rol

materno y lactancia materna

-Motivar a manifestar

sentimientos, emociones,

miedos, realizar preguntas.

-Escucha activa.

-Identificar los cambios nivel

de ansiedad.

00070 ADAPTACIÓN

INDIVIDUAL INEFICAZ R/c

adopción del nuevo rol

-adaptación

Obj: la madre adoptara una

conducta adecuada para el

nuevo rol a desempeñar.

-Apoyo emocional

-Dar ánimo.

-Participación de la familia

en la adaptación del nuevo

rol de la madre

-identificar problemas que

interfieran en la adaptación.

-valorar el estado de

adaptación.

00011 ESTREÑIMIENTO R/c

modificación de los rectos

abdominales, temor a la

dehiscencia de la herida,

dolor perineal.

-eliminación intestinal.

Obj: la madre mantendrá

su patrón de eliminación

intestinal normal durante

su estancia hospitalaria.

-apoyo educativo: fomento

de la eliminación de las

heces.

-control de heces

-valorar el uso de laxantes o

enemas.

-control del dolor.

00016 ELIMINACIÓN

URINARIA INEFICAZ R/c

perdida del tono de la

musculatura pélvica y edema

uretral.

-eliminación urinaria

Obj: la madre presentara la

primera micción a las 6-8

horas postparto.

-proporcionar intimidad para

la eliminación

-poder de sugestión: hacer

correr agua

-ingerir líquidos.

-vigilar eliminación urinaria.

-comprobar que la primera

micción se dio 6-8 horas

después del alumbramiento

00085 DETERIORO DE LA

MOVILIDAD FISICA R/c

dolor, malestar, disminución

de la fuerza musculo

esquelética.

-nivel de movilidad.

Obj: la madre recuperara

su movilidad física normal

-ayuda con lo autocuidados:

alimentación, vestir, arreglo

personal.

-terapia de ejercicios:

deambulacion.

antes de ser dada de alta. -manejo del dolor

00108 DÉFICIT DE

AUTOCUIDADO:

BAÑO/HIGIENE R/c

incapacidad para realizar

actividades de la vida diaria

S/a alteración de la

movilidad física

-autocuidados: baño-

higiene.

Obj: colaborar a la madre a

mantener sus

autocuidados.

-ayuda con lo autocuidados:

baño, higiene, arreglo

personal.

-cuidados de la herida.

-ayuda con la higiene de los

genitales.

- educación a la paciente y a

la familia sobre cuidado de la

herida e higiene de los

genitales

00126 DÉFICIT DE

CONOCIMIENTOS

autocuidados post-parto y

del RN, lactancia materna.

-Conocimientos: puerperio

-Conocimientos: lactancia

materna

-Conocimientos: asistencia

al recién nacido.

Obj: la madre adquirirá los

conocimientos necesarios

para desempeñar

efectivamente su rol

materno.

-educación materna:

lactancia, autocuidados

postparto y cuidados de

recién nacido.

-educación paterna:

cuidados de la madre y el

niño.

-educación a la familia.

00004 RIESGO DE -control de riesgo: infección

-CSV

-vigilar signos y síntomas de

INFECCIÓN R/c lesión

perineal, procedimientos

durante el parto y

alumbramiento.

Obj: evitar que la madre

presente algún tipo de

infección durante su

estancia hospitalaria.

infección.

-valorar el estado del área

de lesión

-cuidados de la herida

-mantener ropa de cama

limpia

-mantener técnica aséptica

- fomentar y facilitar la

higiene personal

-educar a la madre y la

familia sobre signos y

síntomas de infección.

00104 RIESGO DE

LACTANCIA MATERNA

INEFICAZ R/c dificultad de

succión, deficir de

conocimientos y habilidad

materna, anomalías del

pezón, problemas de salud

materna e interferencias

familiares y sociales.

-conocimiento: lactancia

materna

-lactancia materna eficaz

Obj: conseguir que la

madre brinde al recién

nacido una lactancia

adecuada y correcta

-asesoramiento en la

lactancia: educar sobre

importancia de la lactancia

materna exclusiva y técnica

de agarre.

Observar al bebe al pecho y

determinar si la posición es

correcta, verla deglución.

Facilitar a la madre/niño

intimidad y comodidad en

los primeros intentos de dar

pecho.

Animar a la madre a no

limitar el tiempo de mamar.

Vigilar la posición de la

madre.

Instruir a la madre como

sacar los gases al bebe.

Corregir conceptos

equivocados.

Evaluar la comprensión de

los padres.

00155 RIESGO DE CAÍDAS

R/c hipovolemia,

hipotensión ortostatica

-Control de riesgo: caídas

- Conducta de seguridad:

prevención de caídas

Obj: la madre no sufrirá

ningún tipo de caídas

durante su estancia

hospitalaria

-CSV

-prevención de caídas

-vigilancia activa en la

deambulacion.

-aumentar la ingesta de

líquidos

-vigilar signos de

hipovolemia o hemorragias.

00153 RIESGO DE BAJA

AUTOESTIMA SITUACIONAL

R/c cambios en la apariencia

personal.

-autopercepcion y

autoconcepto.

Obj: la madre comprenderá

que los cambios corporales

hacen parte de la etapa

postparto y puerperio.

-apoyo emocional

-fomentar la verbalización

de sentimientos, miedos

ideas, inquietudes.

-escucha activa.

-educar sobre los cambios

físicos del puerperio.

-compañía del padre y/o

familia

DISTOCIAS EN EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO

El termino eutocia proviene del griego “eu” igual a bueno y “tokos” quiere decir parto que

significa parto normal o eutócico. En cambio distocia es lo contrario de eutocia que

significa parto anormal o difícil, de ahí parto distócico que se caracteriza por un progreso

lento o difícil, del trabajo de parto. (2)

Las distocias o parto difícil suele usarse para designar el trabajo de parto que se prolonga

o resulta más doloroso por problemas relativos a los mecanismos del mismo. (1)

Las distocias suelen presentarse en cualquier etapa del trabajo de parto y entre estas se

encuentran:

Distocias dinámicas o de contracción o también llamadas problemas con las

fuerzas participantes.

Distocias por anormalidades de la pelvis ósea o también llamado problemas del

canal o conducto.

Distocias de origen fetal

Distocias de partes blandas

Psiquis (1. 2)

Las distocias que se presentan durante la primera etapa del trabajo de parto, Friedman

realizo una división de esta etapa en 2 faces: latente y activa.

Prolongaciones: cuando baja la velocidad de dilatación o de descenso el 30% es por DCP

fase latente prolongada: Se estima que es la única modalidad de distocia de fase

latente, en muchos casos constituye una forma de parto disfuncional primario, en

la que posteriormente se interrelaciona con distocia de fase activa. Las

contracciones suceden en un largo período (más de 20 h en las nulíparas y más de

14 h en las multíparas) sin inicio de la fase activa. (3. 4)

La causa de esta son las contracciones uterinas irregulares o descoordinadas

Manejo: reposo, hidratación, analgesia con narcóticos, apoyo emocional a

paciente y familiares, descanso en cama, estimulación con oxitocina (3)

Etiología: Cervix inmaduro, falso trabajo de parto, distocias dinámicas cualitativas,

disfunciones uterinas, es necesario realizar seguimiento de partograma.

(3)

Retrasos

retraso de la fase activa o fase activa prolongada: el criterio diagnóstico es cuando

la velocidad de dilatación en nulíparas <1.2 cm/hr y en multíparas <1.5 cm/hr, las

causas son la DCP, problemas de la deflexión, hipodinamia, anestesia epidural, Ser

requieren 2 exploraciones cervicales con 1 hr de diferencia entre ellas elaborar

curva de acción. El manejo Reevaluar la capacidad pélvica para determinar la

continuidad del trabajo de parto o el inicio de estimulación con oxitócina, si

requiere parto por cesárea. (3)

Descenso retrasado o prolongado: criterio diagnostico cuando la velocidad de

descenso en nulíparas <1.0 cm/hr y en multíparas <2 cm/hr. Se realizan

exploraciones vaginales cada hora, Se considera descenso lento cuando demora

más de 2 horas en la nulípara y más de 45 minutos en la multípara (4). Etiología:

DCP, Macrosomia fetal, Hipodinamia, Mal posición fetal, las causas: analgesia

epidural, bloqueo motor, agotamiento físico de la madre. Manejo: si la FC fetales

adecuada y la madre no presenta agotamiento se continua con el trabajo de

parto, de otro modo se recurre al parto vaginal operatorio o parto por cesárea.

Detenciones: sensación completa de la detención de la dilatación o el descenso

Desaceleración prolongada: Es cuando se ha llegado a 9 cm en la nulípara y a 10

cm en la multípara y no ha ocurrido el encajamiento (más de 3 h para la nulípara y

más de 1 h para la multípara). A menudo se revelan problemas mecánicos como

(relación feto pelvis límite, cabeza grande, posición transversa detenida, cierto

grado de asinclitismo o sus combinaciones (4). Las causas más frecuentes son

posición fetal anormal y DCP. Manejo: estimulación con oxitócina y parto por

cesárea. (3)

Detención de la dilatación: Se produce por posiciones posteriores, transversas,

deflexiones y contracciones anómalas. CDX: detención de la dilatación nulíparas y

multíparas > 2 hrs. Causas: contracciones uterinas ineficaces (3).

TTO: Mejorar estado general de la paciente, administrar glucosa, electrolitos,

Posición vertical, Perfusión de oxitócina, Amniotomía. Si existe una dinámica

uterina adecuada por 3 horas se reevalúa la progresión de la dilatación; si

progresa, se continúa el trabajo de parto y si no existe progresión, se realiza

cesárea. Es importante en estos casos cuidar de que no se haya efectuado ni se

practique la dilatación forzada del cuello uterino. (4)

Detención del descenso: CDX: nulíparas y multíparas > 1 hr, causas: contracciones

uterinas inadecuadas (hipodinamias), DCP, posición fetal anormal, asinclitismo.

Manejo: si la FC fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento continuar

con el TP, estimulación con oxitócina, de otro modo parto vaginal operatorio o

parto por cesárea.

Paciente en segundo periodo del parto, se harán exploraciones vaginales

espaciadas cada 1hr.

Ausencia del descenso: no hay descenso en lo absoluto, causado por DCP.

DX: Se requiere que la paciente este en segundo periodo el expulsivo. Se hacen

dos exploraciones vaginales cada hora.

TTO: cesárea.

Parto precipitado: El parto precipitado es aquel que dura menos de tres horas,

desde la primera contracción del parto verdadero hasta el nacimiento del niño.

Como es rápido, pueden surgir complicaciones para la madre y el feto.

Complicaciones para la madre y para el feto:

1. Hipoxia fetal- si el útero no se relaja adecuadamente, por las fuertes

contracciones con escaso tiempo de relajación, podría deteriorarse y causar

deficiencia de oxigenación.

2. Hemorragia intracraneal- ocasionada por el paso rápido del cabeza del feto por

el conducto de parto.

3. Laceraciones cervicales, vaginales y réctales en la madre.

La velocidad de dilatación cervical sobrepasa los límites de 5 cm/h en nulípara y de

10 cm/h en multíparas; Y el descenso supera los 6,4 cm/h en las nulípara y los 14

cm/h en las multíparas. Cuando la velocidad de dilatación y de descenso durante

un parto superan estos límites, se considera que ocurrió un parto precipitado.

La parturienta se muestra ansiosa y bastante álgida e intranquila, pues las

contracciones se dan casi sin el reposo y la relajación normal de la fibra uterina, se

presenta hiperdinamia e hipertonía.

Cuando es primaria, su etiología no está muy clara, pero suele asociarse a

factores constitucionales que afectan la parte neuroendocrina del parto. Suele

repetir en la misma paciente en distintos partos. Cuando es secundaria, acompaña

al uso de estimulaciones uterinas con oxitócina y prostaglandinas, que si bien no

tienen un umbral de aparición si se presentan cuando las dosis de la primera

superan las bajas dosis fisiológicas, y con el uso del mysoprostol en las últimas.

La paciente debe colocarse en decúbito lateral y se canaliza vena ante cubital con

catéter grueso. La indicación del oxígeno dependerá de la presencia o no de

sufrimiento fetal agudo secundaria ala hiperdinamia y la hipertonía (6)

Distocias

Distocias dinámicas o de contracción o también llamadas problemas con

las fuerzas participantes:

Las contracciones uterinas pueden no tener la fuerza o la coordinación adecuadas durante

la primera etapa del trabajo de parto para lograr la dilatación o el borramiento cervical o

quizás es posible que el deseo voluntario de pujar, más las contracciones uterinas, no sea

suficiente para lograr el descenso y la expulsión del feto durante la segunda etapa. (1)

Estas distocias se pueden presentar por una alteración en la frecuencia, intensidad, tono o

coordinación de las contracciones uterinas (2)

Alteraciones de la frecuencia y de la intensidad

Hipodinamia: es la disminución de la frecuencia o de la intensidad de las contracciones o de

ambas; generalmente se asocia con hipotonía uterina y esta hipoactividad se clasifica en:

Bradisistolia: cuando hay una frecuencia de contracciones menor de 2 en 10 min.

Hiposistolia: representa una intensidad menor de la contracción (menor de 25 mm hg.

Estas hipodinamias ocasionan trabajos de parto prolongados, cuando son primarias pueden

ser ocasionadas por la falta de alguna sustancia necesaria para estimulación de las

contracciones uterinas, y cuando son secundarias aparecen después de periodos de una

intensa actividad uterina; ej: DCP, y son originadas posiblemente por un agotamiento de los

factores energéticos necesarios para la contracción uterina, en estos casos de hipodinamia

secundaria es necesario descartar una DCP por todos los peligros que significa. En las

hipodinamias primarias el TTO indicado es la conducción del TP con oxitocina.

Hiperdinamias uterinas: son el aumento anormal de las contracciones uterinas, tanto en

frecuencia como en intensidad.

Polisistolia: también llamada taquisistolia es la presencia de más de 5 contracciones en 10

min y su manejo medico consiste en colocar a la paciente en decúbito lateral, lo que

disminuye el tono y la frecuencia de las contracciones y si está indicado practicar

amniorrexis que aumentara

La coordinación uterina. (2)

Alteraciones del tono uterino

Hipotonía: cuando las contracciones uterinas pierden la fuerza y el tono uterino es menor

de lo habitual tras el inicio del trabajo de parto verdadero, se considera que la paciente

tiene disfunción hipotónica ya que el tono basal está por debajo de 8 mm Hg, la tensión

uterina mínima durante la etapa de reposo, es de alrededor de 8 a 12 mm Hg en

funcionamiento normal, mientras que las contracciones en TP normal alcanza una presión

intrauterina de de 50 a 60 mm Hg en su punto culminante. Estos valores se reducen en

disfunción hipotónica y las contracciones no son lo suficientemente fuertes para dilatar el

cuello uterino y también se distancian cada vez más y se tornan irregulares. Esta condición

suele presentarse durante la fase activa, si bien las contracciones también pueden

convertirse hipotónicas durante la segunda etapa del TP.

TTO: la anniotomia o administración de oxitócina, y la cesárea. La decisión suele tomarse

con base en la condición general de la madre y el feto. Si la madre empieza a fatigarse o

deshidratarse puede comenzar en reposo y la administración de líquidos. Si las membranas

están intactas y la cabeza encajada, el TTO inicial consiste en romper las membranas de

manera artificial (Amniotomía). La conducción del pacto mediante el uso de oxitócina

intravenosa suele ser el TTO preferible cuando no se presentan contracciones fuertes y

regulares, ni borramiento y dilatación cervical.

Complicaciones: cuando esta no se trata la madre corre peligro de agotamiento,

deshidratación e infección intraparto. (1)

Hipertonía: esta disfunción es el tipo menos frecuente suele ocurrir al principio del TP (1).

La hipertonía uterina está presente cuando el tono basal está por arriba de 12 mm Hg

puede ser leve (13 a 20mm Hg), moderada (21 a 30 mm Hg), o grave por arriba de 30 mm

Hg. En estos casos el feto sufrirá por que disminuye el flujo de sangre al espacio

intervelloso. La etiología puede tener diferentes causas: desprendimiento prematuro de

placenta, embarazo gemelar etc. (2), este tono uterino suele ocasionar molestias a la

madre, por lo general se describen similares a un cólico y son muy dolorosas.(1) el

tratamiento consiste en reposo y administración de líquido cuando se indica el uso de

medicamento para lograr el reposo y la relajación se indica morfina y barbitúricos de acción

breve.

Complicaciones: el sufrimiento fetal tiende a presentarse al inicio del TP cuando hay

disfunción hipertónica. Existe predisposición a hipoxia fetal cuando el aumento del tono

uterino es constante. (1)

Cuadro 38-1. Criterios para distinguir el parto disfunción

Criterios Hipertónico Hipotónico

Fase del trabajo de

parto

Latente Activo

síntomas Doloroso Indoloro

Sufrimiento fetal Temprano Indoloro

Medicamentos

Oxitocina

Reacción

desfavorable

Reacción favorable

Sedación Útil Poco valor

Incoordinación uterina: se debe a la puesta en marcha simultánea de más de un marca

pasos (sitio en donde se origina la contracción). Según se trate de 2 o más marcapasos

funcionantes se habla de incoordinación de primer grado y segundo grado. Generalmente

se presentan trabajos de parto prolongados ya que las contracciones son poco efectivas y

existe hipertonía por que las fibras que responden al marcapasos empiezan a contraerse,

cuando el resto del útero aún no se ha relajado (2).

Incoordinación uterina de primer grado: En esta alteración, el útero se divide

funcionalmente en dos partes y cada una de ellas obedece a cada uno de los dos

marcapasos normales y como existen dos ritmos diferentes, las contracciones no coinciden,

son asincrónicas. El trazo de la presión amniótica es irregular, las contracciones pequeñas

alternan con las grandes y estas suelen tener dos picos, su altura es menor y su base más

ancha que en las contracciones coordinadas. Clínicamente habrá un TP prolongado,

agotamiento materno y un lento progreso de la dilatación cervical.

TTO: colorar ala paciente de cubito lateral, lo que aumentara la intensidad de las

contracciones y disminuirá la frecuencia. Se deberá vigilar estrechamente la FC fetal y

posteriormente valorar la conducción del trabajo de parto (2).

Incoordinación uterina segundo grado: esta es la incoordinación uterina más grave. El

útero funcionalmente se divide en muchas zonas que se contraen en forma independiente y

asincrónica; dos de estas zonas obedecen halos marcapasos normales pero las demás están

bajo el control de nuevos marcapasos que aparecen en otras partes del útero. Clínicamente

esta incoordinación no es capaz de dilatar el cuello uterino. Esta fibrilación uterina es

totalmente ineficaz para el progreso del TP y es peligrosa para el producto por la hipertonía

que produce, se reduce significativamente el intercambio maternofetal.

TTO: se coloca la paciente de cubito lateral administrar oxigeno con mascarilla, auscultar la

FC fecal, administrar orciprenalina (2).

Inversión del triple gradiente descendente: la contracción uterina normal debe poseer el

triple gradiente descendiente que consta de una propagación descendente, de una mayor

duración de la contracción en las zonas cercanas al marcapasos y la intensidad de la

contracción debe ser mayor en las partes altas que en las partes bajas del útero. Este triple

gradiente descendente de la contracción uterina es necesario para que esta sea eficaz en el

TP y además las contracciones deben ser generalizadas y cubrir todo el cuerpo en el acmé

de la contracción. La contracción uterina normal debe tener las siguientes características:

tono de 8 a 12 mm Hg, intensidad de 45 mm Hg, frecuencia de 2 a 5 contracciones en 10

min y cuando se alteran estas constantes aparece la incoordinación uterina en que la

intensidad de las contracciones y los espacios entre contracción y contracción son variables

y en ocasiones no permiten relajación uterina total entre dos contracciones consecutivas

que son de las que hablamos anteriormente, es importante conocer el funcionamiento

normal del triple gradiente descendente, para poder hablar de la inversión del triple

gradiente descendente: normalmente el marcapaso se encuentra situado en el fondo del

útero y las contracciones siguen la ley del triple gradiente descendiente, es decir, son más

procesos , más intensas y duraderas en las zonas cercanas al marcapaso, para ir

disminuyendo en sentido descendente.

Cuando existe una inversión el marcapaso está situado en las zonas inferiores del útero

(segmento) y cuando las contracciones del segmento inferior son tan intensas o más que las

del cuerpo, la tracción del cuerpo sobre el cuerpo disminuye o se anula y así la parte media

del útero, sufre tracciones en sentido opuesto por las contracciones del cuerpo y del

segmento; de ahí que la contracción sea ineficaz para dilatar el cérvix.

El diagnostico se sospecha por la palpación abdominal, tococardiografia y tacto vaginal,

apreciándose que el segmento inferior se contrae más y antes que el resto del útero,

además que el TP no progresa. Este cuadro no es frecuente y generalmente se resuelve

mediante cesárea.

Parto obstruido: son factores que se oponen al descenso del feto, ya sea por una pelvis

estrecha, una presentación viciosa o un tumor previo. Se crea el síndrome de bendl-

frommel que es la Exaltación dinámica ocasionada por un obstáculo invencible.

Anillos de constricción patológicos: los anillos o constricciones localizadas en el útero a

menudo se presentan junto con la rotura prolongada de las membranas o trabajos de parto

largos. El anillo de retracción patológico (anillo de bandl) suele ser el más habitual y consta

de una exageración del anillo de retracción fisiológico normal que se encuentran en la

unión de los segmentos uterinos superiores e inferior, el útero sobre el anillo se engruesa,

mientras que el segmento uterino inferior se adelgaza y puede romperse, a menos que se

aligere la obstrucción o el nacimiento se logre mediante cesárea. Por lo general se

conforman a una depresión en el feto, como el cuello o el abdomen y no dan toda la vuelta.

La región de espasmo es gruesa, pero el segmento uterino inferior no se extiende ni

adelgaza. La resolución por cesárea con un anestésico que relaje al útero suele ser el TTO

de elección (1)

DISTOCIAS DE ORIGEN FETAL O PROBLEMAS CON EL FETO

La posición y presentación del feto al principio del TP influye en forma notable en su

avance, pues cualquier desviación ligera llega a afectar de manera adversa las contracciones

uterinas o evita que el feto descienda por el conducto del parto. (1)

Estas distocias son ocasionadas entonces por una mala posición de la presentación o

simplemente por una presentación anormal del feto, por un tamaño excesivo del mismo o

por malformaciones congénitas (2)

Posiciones anormales en la presentación cefálica de vértice

Occipito posterior: puede ser anormal al principio del TP y en el transcurso del mismo se

puede corregir, pero cuando persiste produce partos distócicos. En ocasiones se acompaña

de una deflexión parcial de la cabeza y causa una desproporción cefalopelvica adquirida,

aquí la rotación interna que debe ser de 135° solo gira 45° es decir es incompleta y queda

en dirección posterior diagonal impidiendo un parto normal.(2)

Occipito transversa: cuando la rotación es incompleta, la cabeza se detiene en posición

transversal persistente

Etiología: pelvis media angosta. (2)

Presentación pélvica: ocurre en un 3y 4% de los partos de un solo feto y es más frecuente

cuando el niño es prematuro o existe gestación múltiple, consiste en una alineación bipolar

del feto, que presenta los glúteos en el estrecho superior de la pelvis materna y la cabeza

en el fondo uterino. Este tipo de distocia aumenta conforme la edad del embarazo

disminuye. (1)

Entre los factores tenemos: alto grado de paridad, gemelos, hidramnios, hidrocefalia,

placenta previa e implantación de la placenta en regiones cornuales del fondo uterino.

Etiología: malformaciones congénitas, partos prematuras, alteraciones de la cavidad

uterina, sitio de la implantación placentaria y el volumen del líquido amniótico.

Clasificación de la presentación pélvica:

Completa: nalgas presentes con pies y piernas flexionados sobre los muslos, y estos a su vez

flexionados sobre el abdomen.

Franca: nalgas presentes con cadera flexionada y piernas extendidas sobre el abdomen y

pecho (este es el tipo más habitual de presentación pélvica.

Incompleta: uno o ambos pies o la rodillas extendidas bajo las nalgas. Este tipo también se

conoce como de 1 o 2 pies.

Compuesta: presentación pélvica junto con otra parte como la mano (poco frecuente)

Diagnóstico: desde el interrogatorio la paciente señala que presenta dolor en las partes

altas del abdomen, a la palpación abdominal se emplean las maniobras de leopold.

La morbilidad y la mortalidad neonatal son considerablemente mayores cuando los niños

que vienen de nalgas nacen por vía vaginal a cuando nacen con cesárea. No existe peligro

mayor para la vida de la madre cuando el feto se encuentra en presentación pélvica, si bien

hay un índice más elevado de laceraciones del canal del parto, extensión de episiotomías,

resolución por cesárea e infecciones posteriores al parto sin embargo existe mayor riesgo

de muerte y lesiones que en el caso de presentación cefálica.

Factores que se utilizan para tomar decisiones clínicas relativas a la vía

de nacimiento en caso de presentación pélvica

Circunstancias que indican la

necesidad de cesaría

Circunstancias generales

favorables para parto

Feto grande > 4 kg,

cualquier grado de contracción o

forma pélvica no propicia

cabeza hiperextendida

indicaciones maternas o fetales de

nacimiento sin estar en trabajo de

parto

complicaciones del TP, como

sufrimiento fetal agudo, placenta

previa, desprendimiento

prematuro de placenta

normoincerta, prolapso de cordón

umbilical o disfunción uterina

feto Pretermino de apariencia

saludable de 26 o más semanas de

gestación; madre en parto activo

o con necesidad de dar a luz

retraso grave en el crecimiento

fetal

embarazos previos con muerte

perinatal o traumatismo en el

Edad gestacional entre 36 y 38

semanas

Peso fetal estimado entre 2.75 y

3.170 kg

Cuello uterino blando,

borramiento, dilatación de 3 cm o

mas

Pelvis amplia con posibilidad de

que la cabeza ingrese en posición

occipital anterior directa

Historia obstétrica de parto con

presentación pélvica de feto con

peso mayor de 3.1000 kg

Presentación pélvica franca

nacimiento

petición firme de esterilización

presentación de pie

cesaría previa

anomalías fecales

Presentación de hombros también conocida como (posición transversa). El niño se

encuentra en posición transversal en vez de longitudinal en el útero puede observarse que

la cabeza fetal se encuentra en una fosa iliaca materna y el polo pélvico en la otra fosa y

debido a que el hombro fetal se encuentra generalmente sobre el estrecho superior, se

utiliza el termino presentación de hombros y para la descripción de la posición del feto se

utiliza el acromion fetal. Hay que anotar que los fetos mayores de 1 kg no va haber

mecanismo de trabajo de parto y no hay descenso de producto, es más frecuente en las

multíparas debido a la relajación de la pared abdominal, la premadures la placenta previa y

la estreches pélvica. Un feto en posición (1 y 2).

Presentación de cara: estas presentaciones se observan de cada 600 pacientes, constituye

la forma más extrema de la deflexión de la cabeza fetal, los factores que favorecen la

extensión de la cabeza y que evitan la flexión se encuentran explícitos en estas

presentaciones y la estreches pélvica es el principal de estos. Los niños que se encuentran

en esta posición pueden expulsarse en forma espontánea si el trabajo de parto es efectivo y

la pelvis adecuada. El rostro pasa por la vulva con la barbilla en posición anterior sin

embargo cuando hay indicios de estreches pélvica o de sufrimiento fetal se recomienda la

cesárea (1).

Los factores causales de esta presentación, son: multiparidad, masas pélvicas, estreches de

la pelvis materna, embarazo múltiple, anomalías con genitas como la hidrocefalia,

polihidramnios, premadures, placenta previa y ruptura prematura de membranas (2).

Presentación de frente: esta es menos frecuente que la otra debido a que se presenta el

diámetro mayor de la cabeza fetal, el occipitomental, es imposible expulsar el feto mientras

persista esta posición a menos de que el niño sea pequeño y la pelvis ancha, si el trabajo de

parto llega hacer complicado se recomienda una cesaría inmediata sin embargo esta es una

posición inestable y a menudo se corrige de forma espontánea a una presentación occipital

o de cara (1)

Presentación compuesta: cuando una de las extremidades sufre un prolapso por un lado de

la pelvis y se introduce en ella al mismo tiempo. La combinación más habitual es cuando la

extremidad superior se prolapsa al lado de la cabeza. Aun cuando también llega a ocurrir

prolapso de una pierna en presentación cefálica o el de un brazo en presentación pélvica

estos casos no son frecuentes. El principal problema con cualquiera de estas presentaciones

es que aumenta el número de prolapsos de cordón umbilical (1).

Feto Macrosomico: un feto de tamaño excesivo (4000 g o más). Puede ocasionar distocia

aguda, el traumatismo que acompaña el paso de niños tan grandes por el canal del parto

ocasionan aumento de mortalidad fetal casi 1 de cada 7. La disfunción uterina es frecuente

en trabajos de parto con fetos Macrosomico porque la cabeza no solo es más grande si no

más dura y menos maleable a mayor peso. Aunque nacen vivos, estos niños suelen sufrir

problemas durante los primeros días a causa de diversos trastornos. El tamaño excesivo del

feto suele ser consecuencia de diabetes materna, altura elevada de 1 o ambos padres,

multiparidad, obesidad materna, parto previo con un producto Macrosomico (1).

Malformaciones fetales: estas pueden causar distocia, sobre todo por la DCP, la

malformación más frecuente es la hidrocefalia, entre otras encontramos crecimiento del

abdomen fetal causado por una vejiga distendida, ensanchamiento de riñones o de hígado,

gemelos incompletos, “siameses”, mielomeningocele. Los fetos con hidrocefalia la madre

corre el peligro de ruptura del útero, en particular cuando este no se detecta (1).

Problemas con la psiquis: la mujer temerosa angustiada o incluso muy emocionada puede

sentirse tensa y tener dificultades para trabajar con sus contracciones, este tipo de mujeres

suele tener partos más largos e incomodos. Se piensa que la liberación de catecolamina, en

respuesta al estrés interfiere con la actividad del miometrio; y el aumento de la atención

conduce a la fatiga he aquí la importancia de la preparación prenatal (1).

Distocias de pelvis ósea o problemas con el canal del parto

Estas distocias se relacionan con variaciones o anormalidades del conducto reproductivo

materno en partículas de la pelvis, que interfiere con el encajamiento, del censo o expulsión

del feto.

Estreches pélvica: la desproporción entre el tamaño del niño y la dimensión del conducto

del parto es con frecuencia resultado de una pelvis estrecha, en la cual es hay suficiente

reducción de 1 o más de sus diámetros para interferir con el avance del TP. La estreches

pélvica puede presentarse en el segmento superior, medio o inferior de esta.

Estreches del segmento superior: el diámetro ante lo posterior disminuye a 10 cm o menos

o el diámetro trasverso mayor es de 12 cm o menos. Cualquiera de ambas situaciones

ocasiona mayor dificultad obstétrica. La incidencia de TP problemático es mayor cuando

ambos diámetros son cortos. La estreches del plano superior puede ser consecuencia del

raquitismo o de un desarrollo deficiente general. Cuando es más probable que una mujer

pequeña tena una pelvis pequeña, también es más probable que tenga un niño pequeño

entre los efectos en el feto de una estreches pélvica se encuentra: la imposibilidad de

encajonamiento de la presentación, mayor incidencia de posición incorrecta y de actitudes

desviadas. Como la presentación no encaja bien en el estrecho superior, el cordón umbilical

prolapsado es también más probable.

Estreches del plano medio: se considera estreches a este nivel cuando la distancia entre las

espinas ciáticas es menor de 9.0 cm (la normal es de 10.5 cm) o cuando la suma de la

distancia sagital posterior es menor de 13.5 cm (siendo la normal de 15.0 a 15.5 cm) este

tipo de distocia es frecuente.

Disminución del estrecho inferior: cuando la distancia entre las tuberosidades isquiáticas es

de menos de 8 cm. Con este tipo de distocia aumenta la incidencia de desgarramiento del

perineo y la necesidad de usar fórceps, rara vez se requiere la cesárea.

Variaciones en la configuración de la pelvis: la forma de la pelvis tiene igual o mayor

importancia que el tamaño aunque ambos aspectos son complementarios. La pelvis normal

femenina o ginecoide exhibe las mejores direcciones en todos los planos para el paso del

feto. Las otras 3 variantes pélvicas influyen en forma adversa en el avance de un parto

vaginal normal.

Desproporcion cefalopelvica (DCP): es la relación que existe entre el tamaño de la cabeza

fecal y el de la pelvis, indicación de que el problema podría originarse en el canal o por el

feto o la combinación de ambos. La DCP puede ser absoluta o relativa. Cuando el feto no

puede pasar a través del conducto del parto en ninguna circunstancia, se considera que la

DCP es absoluta. El hecho de que el feto pueda nacer por vía vaginal depende de muchos

casos de la eficiencia de las contracciones uterinas, la elasticidad de los tejidos blandos

maternos y la capacidad de moldeamiento de la cabeza fetal.

Los grados extremos de estreches pélvicas o los problemas que puede sufrir el feto suelen

detectarse durante la consulta previa al parto, en cuyo caso puede tomarse una decisión

acerca de la conveniencia de una cesaría. Para estas madres el TP puede ser más angustioso

de lo normal, lo cual depende en parte del apoyo e información recibida. Si la cesaría es la

decisión puede a ver un gran sentimiento de decepción y sensación de fracaso.

Distocias del tejido blando de la pelvis: pueden ser por anomalías congénitas, cicatrización

defectuosa de lesiones en el canal del parto y presencia de tumores a nivel de la vagina.

Anomalías congénitas: entre estas encontramos el útero bicorne que ocasiona

presentaciones anormales y los tabiques vaginales transversos que pueden obstaculizar el

descenso del producto, en ocasiones pueden requerir incisiones para permitir el parto

vaginal.

La conglutinación del orificio cervical externo tiene una etiología incierta que puede ser

congénita o adquirida después de una lesión previa y se manifiesta como un orificio externo

pequeño que no puede dilatarse. Y requiere de dilatación mecánica.

Otras alteraciones a nivel del cérvix que pueden ocasionar distocias, son las desviaciones

del cérvix hacia tras, con una anteversion exagerada del cuello uterino y puede interferir la

marcha del trabajo de parto.

Las oclusiones del orificio cervical interno son raras y se deben a extensas cicatrices por

desgarros, cauterizaciones, infecciones severas. En estos casos las contracciones distienden

enormemente el segmento inferior y el cuello permanece cerrado, existiendo el peligro de

una ruptura uterina.

La oclusiones del orificio externo y del conducto cervical son más frecuentes y la

obliteración se llama así, cuando la resistencia del orificio está causada por cicatrices de

desgarros, cauterizaciones e infecciones en el epitelio.

Rigidez del cuello:

La rigidez anatómica se origina predominantemente por el edema del cuello, generalmente

secundario a alguna otra distocia mecánica, que origina problemas circulatorios en el cérvix,

ocasionados por la comprensión del cuello o segmento inferior entre la presentación y la

pelvis durante un tiempo prolongado o ser secundaria a una infección que edematice el

cuello y entonces ocasionar TP muy prolongados. Nunca se deben hacer maniobras digitales

de dilatación, porque romperían el cuello.

La rigideces patológicas del cérvix, pueden tener un origen infeccioso, neoplásico y

cicatrizal.

Distocias de vagina: pueden ser ocasionadas por anomalías congénitas, cicatrices, rigideces

y tumores, dentro de las anomalías congénitas las más frecuentes son los tabiques, que

pueden ser longitudinales y que generalmente son rechazados hacia abajo por la

presentación, si no es así basta seccionarlos entre dos pinzas para que el parto prosiga y

posteriormente se suturan por separado los dos colgajos. Los tabiques transversales se

localizan en la mitad superior de la vagina y son estrechamientos anulares de la misma.

Para eludir este obstáculo y al apoyar la presentación sobre el tabique, se hacen cortes

radiados en el mismo que después se suturan longitudinalmente.

Las cicatrices vaginales que causan distocias, pueden ser ocasionadas por laceraciones

amplias de los partos anteriores, aplicaciones de forceps o posteriores a plastias vaginales.

Si la estenosis es circular durante el TP, se practican incisiones radiadas y en los casos de

estenosis muy acentuada se practica cesaría. En el caso de cáncer vaginal siempre se

practicara cesaría.

Distocias bulbares: las alteraciones bulbares que dificultan el parto son: atresia congénita,

anillo himeneal muy grueso, estenosis cicatrizal por traumatismo, infecciones y se resuelven

mediante una correcta episiotomía, en el caso de papilomas cuando invaden todos los

tejidos bulbares se debe practicar cesaría.

ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO

Definición: es cuando el desprendimiento, descenso y expulsión de la placenta no se

realiza dentro de los 30 min siguientes al parto; asociado o no a la presencia de sangrado

superior a los 500ml en las 2 horas siguiente al nacimiento.

Etiología: atonía uterina, espasmos o anillos, acretismo placentario, rotura uterina,

inversión del útero.

Atonía uterina: es la insuficiente actividad contráctil del miometrio para desprender o

expulsar la placenta es la primera causa de HPP (5). El útero contiene vasos sanguíneos

enormes en el interior de los intersticios de sus fibras musculares y los que se encuentran

en el sitio placentario están abiertos y son profundos, es esencial que las fibras musculares

se contraigan en forma estrecha sobre estas arterias y venas para controlar la hemorragia

y deben mantenerse contraídas, por que basta con que solo se relajen durante unos

segundos para ocasionar una hemorragia repentina y abundante, deben permanecer bien

contraídas, porque la relajación continua y ligera produce un escurrimiento continuo de

sangre.

Etiología: de deficiente contractilidad y retractilidad uterina está determinada por diversas

causas:

Causas generales: déficit contráctil en primíparas añosas, grandes multíparas, uso

prolongado de oxitócicos, beta miméticos, anestésicos o sedantes, obesidad.

Causas locales: déficit contráctil por: sobre distención del útero (polihidrannios, gemelos

etc.), miomatocis, parto disfuncional, infección uterina.

Diagnóstico: no ocurre la expulsión de la placenta hasta 30mn. Después del nacimiento

asociado a un útero flácido. Hay 3 presentaciones

1. Con placenta no desprendida: en el cual no hay signos de sangrados externo ni

interno. No es evidente un compromiso hemodinámico.

2. Con placenta total o parcialmente desprendida, pero retenida: presencia de

sangrado y compromiso hemodinámico variable.

Métodos farmacológicos para el control de la atonía uterina

sustancia dosis Vía

Oxitócina

Metilergonovina

Prostaglandina f2a

Prostaglandina 15 metil

10-20 unidades

0.2 mg

1 mg

0.25 mg

Goteo IV, IM,

intramiometral (sitios

múltiples)

IM

Intramiometral

IM, intramiometral (sitios

múltiples)

TTO:

con placenta no desprendida: oxitócina 20 a 40 mUI por minutos IV, misoprostol 50 a 100

mcgrs sublingual o transrectal, maniobra de brandt-andreus una ves comprobado la

contractilidad y el tono uterino, si pasados 30 mn de oxitócina no hay éxito se hara la

extracción manual.

Con placenta total o parcialmente desprendida pero retenida: extracción manual de

placenta: bajo anestesia general, se fija en ante versión forzada el fondo del útero con la

mano izquierda a través de la pared abdominal, mientras la mano derecha llega a la

cavidad uterina a través de la vagina guiada por el cordón umbilical, se identifica el borde

placentario , con el borde ante cubital se realizan movimientos rápidos amanera de un

cortapapel, sin perder el plano clivaje, hasta desprender la totalidad de su superficie de

implantación. No debe apreciarse ninguna resistencia en este procedimiento, y si existe se

infiere la presencia de una placenta acreta. Una vez extraída la placenta se reanuda la

infusión oxitócica, manteniéndola por las siguientes 6 horas.

Posterior al alumbramiento: si el sangrado continua realice la comprensión bimanual del

útero así: introduzca una mano en la vagina y forme un puño; colocándolo en el fondo del

saco anterior y aplique presión contra la pared anterior del útero; con la otra mano,

presione profundamente en el abdomen por detrás del útero, llevándolo en ante versión

forzada y aplique presión contra la pared posterior del útero; mantenga la comprensión

hasta lograr el control del sangrado y la contracción uterina.

Si el sangrado continúa la paciente debe ser llevada a cirugía practicándole una ligadura

quirúrgica de los vasos hipogástricos o la histerectomía teniendo en cuenta el compromiso

hemodinámico.

Espasmos o anillos: son contracciones anormales localizadas en 1 o varios segmentos del

útero, en orden de frecuencia se presentan especialmente a nivel del anillo de bandl

(unión segmento-corporal del útero), los cuernos uterinos y el orificio cervical interno.

Etiología se deben a una inadecuada aceleración del desprendimiento placentario,

incorrecta administración de oxitócina, y el cierre rápido del OCI (orificio cervical interno),

como sucede en los casos de parto pretermino.

Tipos de retención:

1. Espasmo del anillo bandl: produce encarcelación placentaria y toda la placenta se

encontrara dentro del útero puede estar desprendida total o parcialmente.

2. Espasmo del orbicular de la trompa: puede producir encastillamiento: la placenta

por encima de la contractura.

Engatillamiento o en reloj de arena: una parte por arriba y otra por debajo.

3. Espasmo del OCI: placenta totalmente desprendida y encarcelada es patente el

OCI.

Diagnóstico:

Encarcelamiento: por tacto vaginal, donde se percibe el OCI o el anillo de bandl duro y

retraído no permiten el paso de los dedos.

Encastillamiento y Engatillamiento: por palpación.

TTO: alumbramiento manual, relajantes de fibra uterina, anestésicos (5).

Acretismo placentario: es la invasión e inserción anormal de las vellosidades corionicas en

el miometrio. En ocasiones es tan firme la adhesión de la placenta al útero que no se

separa de manera espontánea de su sitio de implantación durante la 3 etapa del parto (1).

De acuerdo al avance de la placenta en el miometrio se clasifica en:

Placenta acreta: es cualquier implantación placentaria en la cual se observa una

adherencia normalmente firme a la pared uterina, esta alteración suele obedecer a la

ausencia parcial o total de desidua basal la cual permite que las vellosidades placentarias

se adhieran al miometrio es por esto que la placenta acreta llega a contactar con el

miometrio pero no lo penetra. También pueden utilizarse otros términos para designar la

penetración más profunda de las velocidades: placenta increta cuando las vellosidades

invaden el miometrio y placenta percreta cuando las vellosidades penetran el miometrio

inclusive a viseras adyacentes.

De acurdo extensión de la placenta anómala: total, parcial (algunos cotiledones. La más

frecuente), focal (parte de un cotiledón).

Factores predisponentes: los más frecuentes son implantaciones en la que la formación

decidual puede ser imperfecta añocidad, multiparidad, placenta previa, legrados

repetidos, miomatocis, endomiometritis, cirugía uterinas previas. La alteración por lo

general no se detecta sino hasta la 3 etapa del parto cuando la placenta no se separa, la

hemorragia materna puede ser abundante y a menudo es necesaria una histerectomía.

Diagnóstico: no ocurre la expulsión de la placenta hasta 30mn. Después del nacimiento,

útero de consistencia normal a la palpación y presencia de 1 o más factores

predisponentes. Ausencia de plano de clivaje al intentar la extracción manual.

Ruptura uterina: es un accidente grave, en el cual se produce solución de continuidad de

todas las capas del útero. Puede suceder en forma espontánea o traumática y ocurrir en el

embarazo o durante el parto aquí es más frecuente, esta es una complicación poco usual,

todas las madres que no reciben TTO mueren de hipoglicemia por hemorragia, o con

menor frecuencia por infección. En este trastorno el útero sencillamente estalla porque la

tensión que sufre su musculatura es mayor de lo que puede tolerar.

Etiología: causas determinantes: estreches pélvica, distocias fetales (hidrocefalia,

siameses, Macrosomia, etc.), posiciones imperfectas fetales distocias pasivas de cérvix

(estenosis cicatrízales), abdomen pendular, traumatismos, fórceps altos.

Causas predisponentes: cirugía uterinas previas, añocidad, multiparidad, hipoplasias

uterinas, uso de agentes uterotonicos (oxitócina, prostaglandina (5).

La causa más frecuente se atribuye a la rotura de la cicatriz de cesárea previa, las mujeres

que se encuentran en TP después de a ver pasado por una cesárea deben ser observadas

con cuidado con el fin de detectar cualquier indicio de rotura uterina (1).

Oxorn clasifica la rotura en cuatro grupos de acuerdos con indicios clínicos:

1. La rotura silenciosa o callada: comienza en forma lenta y en un principio no exhibe

indicios de síntomas

2. Variedad usual: dolor abdominal y sensibilidad a la palpación, ausencia de foco

cardiaco fetal, hemorragia vaginal, vómitos y signos de desarrollo de choque como

debilidad, pulso rápido y palidez

3. Rutura violenta: la paciente de repente se queja de un dolor agudo y marcado

durante una contracción de parto fuerte y comunica que algo se ha roto dentro de

ella; las contracciones uterinas cesan , y el feto a menudo es expulsado del útero

puede palparse como una masa firme junto a la cavidad

4. Rotura con diagnostico retrasado: se caracteriza por hemorragia hacia una región

que no puede detectarse, hasta que la paciente tiene un grave deterioro. (1)

Signos y síntomas:

Generales de pre ruptura: paciente álgida, deshidratada, agitada y angustiada. A veces con

taquicardia e hipertermia, pero sin signos de anemia o shock, fase activa prolongada o

expulsivo prolongado, hiperdinamia e hipertonía uterina con signos de compromiso fetal,

palpación difícil de las partes fetales por abdomen.

Locales de pre ruptura: asenso del anillo fisiológico de bandl de su ubicación normal

(intermedio entre la sínfisis y el ombligo) observándose cada vez más cerca del ombligo,

esto se relaciona con inminencia de Rutura. (Signos de bandl)

Palpación fácil de los ligamentos redondos cada vez más tensos por el ascenso de su

inserción uterina (signo de frommel)

Edema bulbar y cervical acompañado de pérdida de sangre escasa y negruzca (signo de

pinard).

Generales en la ruptura: sensación repentina de las contracciones, auscultación negativa

de la fetocardia, palpación fácil de las partes fetales, instauración progresivamente rápida

de cuadro de anemia y shock.

Locales en la ruptura: no se alcanza a palpar partes fetales por el tacto vaginal, podría

palparse la ruptura durante la exploración vaginal. (5) Tan pronto se realiza el diagnostico

de Rutura uterina deberán efectuarse preparaciones rápidas para una operación

abdominal con el fin de controlar la hemorragia lo más pronto posible, aunque la

histerectomía es el TTO recomendable en la mayoría de los casos, además de estos deben

proporcionarse transfusiones de sangre y soluciones IV para remplazar la sangre perdida y

aliviar el choque, y antibióticos para combatir o prevenir infecciones.

TTO

Pre ruptura: útero inhibición para sedación uterina y recuperación fetal intra uterina,

decúbito lateral izquierdo reposición de líquidos por vía IV, preparar para cesárea,

motivando el manejo en equipo interdisciplinario para manejo y atención integral.

Ruptura: laparotomía urgente, con medidas para estabilización hemodinámica y en

general para tratar el shock hipovolémico.(5)

Inversión uterina: accidente que aparece en las primeras 24 hr que siguen al nacimiento y

en el cual, el fondo y cuerpo uterino se introducen hacia el interior del mismo órgano. Esta

corrección debe realizarse de inmediato. Al pasar el tiempo el anillo de constricción

alrededor del útero invertido se torna más rígido y el útero aumenta de volumen con más

sangre, el choque es profundo y puede haber hemorragia, la cual si no se trata ocasiona la

muerte de la madre. Entre los factores que predisponen a esta alteración se encuentran

ciertas anomalías del útero y sus contenidos como: cordón umbilical corto, implantación

de la placenta en el fondo del útero y una placenta adherente.

Causas: de precipitación: tirar del codón umbilical e intentar extraer la placenta o coágulos

de sangre cuando el útero esta relajado. Nunca debe traccionarce en forma vigorosa el

cordón umbilical ni debe empujarse el útero hacia abajo a menos de que se haya

contraído finalmente. (1)

Causas predisponentes: atomía uterina, dilatación cervical total.

Causas determinantes: incorrecta atención del alumbramiento, al realizar maniobra de

fuerte tracción sobre el cordón o sobre el fondo del útero, cordón corto, parto

precipitado.

Se clasifica en grados atendiendo a la extensión de la pared uterina invertida con respecto

al cuello uterino:

1. Primer grado: el fondo nunca se extiende más allá del anillo cervical.

2. Segundo grado: protucion del fondo a través del anillo cervical, pero no hasta el

perineo.

3. Tercer grado: (inversión completa) el fondo invertido se extiende hasta el periné.

4. Cuarto grado: (inversión total) la vagina se invierte junto con el útero

Diagnóstico: en la inversión total sin desprendimiento de la placenta, se observa por la

vagina al cordón umbilical unido a la placenta y está adherida al útero invertido con

ausencia del bolo de seguridad de pinard al palpar abdomen.

En la inversión de segundo grado y en la completa, no se delimita el útero por vía

abdominal y se palpa el fondo uterino en vagina.

En las de primer grado a veces es necesario ayudarse con estudios ecográficos para

confirmarlas, cuadro de shock por hipovolemia y dolor. (5)

TTO: de sostén: líquidos en forma intensiva, dos vías de acceso de gran calibre, uno con

solución de ringer lactada y otra con sangre entera la cuales se suministran rápidamente

para llenar el compartimiento intrabascular y sostener el gasto cardiaco, sonda de Foley,

alivio del dolor (morfina 0.1 mg- kg de peso corporal IM), se administra un anestésico

general para relajar el útero. Si la placenta se extrae con pre madures, aumenta la

hemorragia. (1.5)

Recolocación del útero: anestesia general, uterorelajante, reponer el útero

Técnicas:

No quirúrgicas:

Johnson: el medico pone su mano en la vagina y las puntas de sus dedos del cuerpo con el

cuello, en tanto se sostiene el fondo firmemente en la palma de la mano se eleva

entonces todo el útero fuera de la pelvis y se coloca forzadamente en la cavidad

abdominal por encima del ombligo. Esto permite que los ligamentos uterinos se

distienden y tensan, y originan primero que el anillo cervical se amplié y después que el

fondo jale el anillo y se restablezca su posición normal. Cuando está en su posición normal

se sostiene en este lugar durante 5 min para permitir que la acción pasiva de los

ligamentos corrijan la inversión.

No debe olvidarse realizar una exploración de la cavidad uterina para descartar la

presencia de una ruptura que pudo ocurrir durante la inversión o durante la reposición.

Siempre se dejara una sonda vesical ya que la retención urinaria es una complicación

frecuente.(5)

Técnica quirúrgica:

De Huntington: se realiza una laparotomía identificando el embudo de inversión,

colocando pinzas de allís en el útero a cada lado y en los ligamentos redondos, 2 cm por

debajo del embudo. Se ejerce tracción ascendente y suave de estas pinzas, para colocar 2

nuevas pinzas 2 cm por debajo de las mismas; se repite este procedimiento hasta que se

consiga la reducción total de la inversión. Si con este procedimiento no se logra la

reducción se intenta la operación de Haultain: se realiza una incisión longitudinal de 5cm,

en la cara posterior del útero a nivel del anillo cervical, lo que aumenta el diámetro de la

abertura, facilitando su reducción por la técnica de Huntington.(5)

Después de la reposición se cierra la histerectomía y se tienen las precauciones similares a

los de cesárea corporal, para gestaciones futuras en estas pacientes.

3. después de colocar el útero: masaje uterino, oxitócina, prostaglandinas, administrar una

dosis única de antibióticos profilácticos después de corregir la inversión uterina.(5)

Hemorragia post parto: es la causa más frecuente de pérdida de sangre relacionada con el

embarazo y ocasiona una cuarta parte de todas las muertes maternas resultantes de

complicaciones hemorrágicas. La muerte por hemorragia postparto puede prevenirse si se

diagnostica a tiempo y se trata de inmediato.

La hemorragia post parto se define como una pérdida de más de 500ml de sangre durante

las primeras 24 horas después del parto, sin embargo la pérdida habitual de sangre tras el

parto vaginal excede los 500 ml.

Causas:

Las 3 causas inmediatas de hemorragia post parto son: atonía uterina, laceraciones del

conducto de parto (perineo, vagina y cuello uterino) y retención de restos placentarios.

Dentro de las causas más indirectas y menos frecuentes: trastornos de coagulación,

tumores uterinos, infecciones y accidentes obstétricos como: inversión uterina.

Atonía uterina: es la causa más habitual de hemorragia post parto. El útero contiene vasos

sanguíneos enormes en el interior de los intersticios de sus fibras musculares y los que se

encuentran en el sitio placentario están abiertos y son profundos, es esencial que las

fibras musculares se contraigan en forma estrecha sobre estas arterias y venas para

controlar la hemorragia y deben mantenerse contraídas, por que basta con que solo se

relajen durante unos segundos para ocasionar una hemorragia repentina y abundante,

deben permanecer bien contraídas, porque la relajación continua y ligera produce un

escurrimiento continuo de sangre.

Laceraciones: las laceraciones del perineo, la vejiga y el cuello uterino son las más

frecuentes luego de un parto con maniobras. Los desgarros del cuello uterino tienen más

posibilidad de ocasionar hemorragias graves. El sangrado arterial rojo vivo en presencia de

un útero duro y muy contraído (sin atonía uterina) sugiere que la hemorragia es

consecuencia de una laceración cervical. El diagnostico se hace mediante la inspección

física del cuello uterino, una vez localizada la hemorragia se procede a corregir la

laceración. Los desgarros del perineo pueden causar daños importantes al destruir la

integridad del perineo y debilitar los soportes del útero, vejiga y el resto, a menos que se

reparen de manera adecuada estas laceraciones la debilidad resultante puede ocasionar

prolapso del útero, cistocele (caída de la vejiga), rectocele (caída hacia el frente del recto).

Retención de restos placentarios: los pequeños fragmentos parcialmente separados de la

placenta pueden ocasionar hemorragia post parto al interferir con las contracciones

uterinas adecuadas. Durante el parto debe llevarse a cabo por rutina una cuidadosa

exploración de la placenta para determinar si falta una parte. En caso de que así suceda se

recomienda examinar el útero para eliminar restos placentarios, esto rara vez ocasiona

una hemorragia post parto inmediata y es más habitual que produzca hemorragia tardía

en la que hay repentino sangrado copioso una semana o más después del parto.

Factores predisponentes: la hemorragia por atonía uterina puede anticiparse después de

partos en los que hubo excesiva distención del útero (Macrosomia, gemelos, hidramnios),

en los que se utilizó anestesia profunda y las contracciones fueron vigorosas o

hipotónicas, paridad elevada y antecedentes de hemorragia posparto anterior.

Los intentos por apresurar el alumbramiento durante la tercera etapa del parto también

pueden ocasionar hemorragia. Cabe mencionar que una mujer pequeña no puede tolerar

tan bien la pérdida de sangre como una mujer de tamaña promedio o más grande. Cuando

la hemorragia continua, se desarrollan indicios y síntomas de choque hipovolémico.

TTO: si el sangrado es producto de una placenta retenida, el medico puede ver necesario

extraer la placenta en forma manual. la hemorragia posparto temprana debida a la atonía

uterina se trata con masaje del fondo uterino y oxitócicos. Si la hemorragia es

consecuencia de laceraciones o retención de restos placentarios, quizá debe regresarse a

la paciente a la sala de expulsión para curación y evacuación uterina.

Si el resultado antes mencionado resulta inadecuado para contener la hemorragia, el

medico puede comprimir el útero de manera bimanual, TTO que suele ser el más eficiente

para comprimir el sitio de la hemorragia.

En casos de hemorragia continua, entre las intervenciones farmacológicas adicionales se

incluyen inyecciones de oxitócina y prostaglandinas en el miometrio, la intervención

quirúrgica puede llegar a ser necesaria . Las medidas para prevenir y tratar el choque se

utilizan en forma concurrente con objeto de controlar las hemorragias.

DIAGNOSTICO CLINICO DE

LAS HEMORRAGIAS DEL

ALUMBRAMIENTO

Manifestaciones iniciales y

otros signos y síntomas

típicos

Signos y síntomas que a

veces se presentan

Diagnostico probable

Hemorragia posparto

inmediata

Útero baldo y no contraído

shock Útero atónico

Hemorragia posparto

inmediata

Placenta integra.

Útero contraído.

Desgarros del cuello

uterino, la vejiga o el

perineo

No se expulsa la placenta

dentro de los 30 min

después del parto

Hemorragia posparto

inmediata

Útero contraído

Retención de placenta

Falta una posición de la

superficie materna de la

placenta o hay desgarros de

membranas vascularizadas

Hemorragia posparto

inmediata

Útero contraído

Retención de fragmentos

placentarios.