Orientation diagnostique et conduite tenir

devant une hmoptysie

Angelica TIOTIU

Service PNEUMOLOGIE

CHU Nancy

Hmoptysie: orientation diagnostique et CAT

Dfinition

Smiologie

Physiopathologie mcanismes

Stratgie diagnostique

Examens complmentaires

tiologies

Prise en charge

Dfinition

Expectoration de sang en provenance des voies

ariennes sous glottiques

Lors dun effort de toux

Sang rouge vif (origine artrielle)

Ar et spumeux

A ne pas confondre avec une hmatmse ou un pistaxis

abondant qui peuvent tre inhals

Doute: exploration sphre ORL, dentaire et digestive

Diagnostic diffrentiel dune hmoptysie

Hmatmse

Lors dun effort de vomissement

Sang fonc (origine veineuse)

Non ar, dbris alimentaires, mle du mucus digestif filant

Scrtions gastriques: pH acide

pistaxis

Saignement nasal

Sang rouge vif

Hmosialemse et gingivorragies

Polytraumatismes du visage et du thorax

Parfois difficile didentifier lorigine exacte du saignement

Gravit dune hmoptysie

Volume

Conditionne le pronostic et va orienter lattitude thrapeutique

Faible abondance: crachats hmoptoques (< 50 ml/24 h)

Moyenne: - 1 verre ( > 50 ml-300ml/24h)

10% de Grande abondance (massive): > 200 ml en 1 fois ou > 300

ml/24 h

Terrain respiratoire

Insuffisant respiratoire volume modr saignement

dtresse respiratoire (50 ml/h hmoptysie

massive)

==> surveillance volume/ heure du saignement

==> surveillance tolrance respiratoire ( clinique, SaO2, GDSA)

LE RISQUE MAJEUR

=

Cause de la mort

Pourquoi?

Volume des voies ariennes de conduction 250 ml

Hmoptysie menaant la vie

200 mL/h en cas de fonction pulmonaire normale

50 mL/h en cas dIRC

> 2 pisodes dhmoptysie modre malgr traitement

(Terlipressine - GLYPRESSINE)

ASPHIXIE par INONDATION ALVEOLAIRE

Mcanismes

Circulation pulmonaire

VD systme artriel pulmonaire (basse pression)

rseau capillaire veines pulmonaires OG

Circulation bronchique

VG Ao (D4-D8) artres bronchiques rseau

nourricier vers paroi bronches et parois alvolaires

rseau capillaire bronchique proximal veines

azygos, hmiazygos, sousclavire, VCS OD

Le reste du sang bronchique (70%) circulation fonctionnelle pulmonaire

Shunt physiologique

Artres Bronchiques

Mcanismes

Rupture dun gros vaisseau

solution continuit de la paroi vasculaire

rupture anvrysme artrio-veineux pulmonaire

rupture anvrysme Ao thoracique

accidents, corps trangers

Saignement provenant de la circulation pulmonaire ALVEOLAIRE (10%)

sang alvoles extriorisation

lsion inflammatoire / immunologique barrire alvolo-capillaire

augmentation pression capillaire

Saignement provenant de la circulation systmique BRONCHIQUE (90%)

hypervascularisation systmique bronchique

communications: circulation systmique circulation pulmonaire

Origine artrielle pulmonaire

Ncrose du parenchyme pulmonaire

rosion vasculaire dorigine tumorale/infectieuse

Traumatique

Mcanique

broncholitiase

migration de prothse

Origine systmique

Destruction du lit capillaire

Tuberculose, cancer, processus fibrosant

Hyperhmie lie linfection

Bronchiectasies, abcs

Dfaut dapport de la circulation pulmonaire

HTAP, stnose inflammatoire, certaines cardiopathies congnitales

Stratgie diagnostique

Confirmer la ralit de lhmoptysie

Apprcier la gravit

Localisation (prciser le ct du saignement, localiser la lsion)

tablir diagnostic tiologique

Objectifs

Confirmer le diagnostic

Est-ce une hmoptysie?

interrogatoire

examen clinique

Est-elle grave?

abondance

retentissement sur plan respiratoire

retentissement sur plan biologique: dglobulisation

adapter la prise en charge

chronologie examens complmentaires

Interrogatoire

Antcdents pulmonaires et cardiaques

Profession, habitus, loisirs

Traitement: anticoagulant, pnicillamine

Voyages, contage, exposition des agents toxiques

Circonstances dapparition de lhmoptysie, son aspect

Examen clinique

AEG : perte de poids, asthnie

Fivre/ subfbrilit, sueurs nocturnes

Hippocratisme digital cyanose unguale

Souffle cardiaque, dmes des membres infrieures, TVP, IVD

Adnopathies priphriques

Signes cliniques associs au cancer

Signes de vascularite systmique

Examens complmentaires

Bilan biologique

Hmogramme ( !!! Plaquettes !!! )

Bilan de coagulation: TQ, INR, TCA

Group sanguin (transfusion)

Fonction rnale (maladie systme, angioscanner): ure, cratinine, BU

Gazomtrie artrielle (gravit: hypoxmie, hypercapnie ou suspicion EP)

Dosage de D-dimres

Bilan immunologique, BNP, PCR, PCT, Srologie aspergillaire

Bactriologie

ECBE pour bactriologie standard, recherche de BAAR

ECG: EP, OAP (ncrose myocardique, troubles du rythme)

BAAR positifs

Culture Mycobacterium

tuberculosis

Examens complmentaires

Radiographie thoracique (face et profil): sige du saignement/lsion

Signes directs: infiltrats, lsion (cavit, tumeur)

Signes indirects: troubles de la ventilation

Angioscanner thoracique:

Dtails sur lsion et lments associs

Dtails sur localisation du saignement et sur les vaisseaux qui

saignent

Guide pour ventuel geste dhmostase interventionnelle

-Confirme le diagnostique: saignement actif, stigmates de saignement rcent

-Localisation

-Prlvements: biopsies, LBA pour examen cytologique (score GOLD sidrophages > 30%),

pour examen bactriologique

Fibroscopie bronchique

Cancer bronchique

Hypervascularisation

muqueuse

Principales tiologies des hmoptysies

Dilatations de bronches -

Mucoviscidose

Tuberculose active/squellaire

cicatrices, greffe aspergillaire, DDB, broncholithiase, rosion vasculaire par une caverne

Cancer broncho-pulmonaire ou tumeur carcinode bronchique

Les autres tiologies

Aspergillose invasive, DDB

Hmorragie alvolaire

Syndrome de Churg et Strauss

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Embolie pulmonaire

Anvrisme pulmonaire

Place de lartriographie?

Prise en charge

Savoir diffrencier entre lhmoptysie symptme (traitement

tiologique sans urgence par le MG) et lhmoptysie maladie qui

ncessite une prise en charge multidisciplinaire

Hospitalisation en milieu spcialis avec possibilits de PEC

pluridisciplinaire (pneumologue, endoscopie interventionnelle,

radiologie interventionnelle, ranimation, chirurgie thoracique)

secteur conventionnel

soins intensifs / ranimation

Prise en charge

Repos au lit, dcubitus homolatral (protection des voies ariennes)

Voie Veineuse Priphrique

Ralisation dun bilan sanguin

Oxygnothrapie

Plutt jeun ou alimentation trs lgre

Arrt du traitement anticoagulant si preuve surdosage vit K

Surveillance paramtres vitaux et surtout respiratoires

Surveillance volume hmoptysie

Traitement

Mdical

O2

agents vasoconstricteurs: terlipressine (GLYPRESSINE) en intraveineuse

tt. tiologique: antibiotiques, antituberculeux

Geste hmostatique local

instillation endobronchique perfibroscopique (Xylo-Adrnalin, Glypressine

ou srum glac) tt tiologique ( laser ou lectrocoagulation pour les tumeurs)

sonde ballonnet Fogarty

IOT slective (sonde Carlens) avec ventilation mcanique

Radiologie interventionnelle

embolisation artrielle bronchique (EAB) contrle immediat 75-90% des cas

surtout pour saignement plutt localis

Traitement chirurgical

Si la maladie est limite et si la fonction respiratoire le permet

froid, distance dhmoptysie ou chaud en cas dchec de lEAB

GLYPRESSINE

Puissant vasoconstricteur

AMM: hmorragies digestives

Contre-indications: choc septique, coronaropathie instable

Effets secondaires pleur

diarrhe, crampes abdominales

angor, pousse HTA, arythmie

leur apparition impose larrt du traitement

Traitement sous surveillance !

Posologie

1 2 mg en IVL (sur 15 min), rpter jusqu 6 fois/ jour

Max 3 jours

arrt progressif en fonction de lvolution

Traitement

Hmoptysie de faible abondance: urgence thrapeutique

Repos au lit, O2

Tt. tiologique

Urgence si lsion excave

Surveillance

Hmoptysie de moyenne abondance : URGENCE THERAPEUTIQUE

Repos au lit, O2

Agent vasoconstricteur en IV - GLYPRESSINE

Fibroscopie bronchique

Traitement

Hospitalisation en ranimation

Oxygnothrapie

Si besoin, IOT ( jusqu lintubation slective)

Fibros