Orientation diagnostique et conduite à tenir devant une ... · PDF fileOrientation...

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  • Orientation diagnostique et conduite tenir

    devant une hmoptysie

    Angelica TIOTIU

    Service PNEUMOLOGIE

    CHU Nancy

  • Hmoptysie: orientation diagnostique et CAT

    Dfinition

    Smiologie

    Physiopathologie mcanismes

    Stratgie diagnostique

    Examens complmentaires

    tiologies

    Prise en charge

  • Dfinition

    Expectoration de sang en provenance des voies

    ariennes sous glottiques

    Lors dun effort de toux

    Sang rouge vif (origine artrielle)

    Ar et spumeux

    A ne pas confondre avec une hmatmse ou un pistaxis

    abondant qui peuvent tre inhals

    Doute: exploration sphre ORL, dentaire et digestive

  • Diagnostic diffrentiel dune hmoptysie

    Hmatmse

    Lors dun effort de vomissement

    Sang fonc (origine veineuse)

    Non ar, dbris alimentaires, mle du mucus digestif filant

    Scrtions gastriques: pH acide

    pistaxis

    Saignement nasal

    Sang rouge vif

    Hmosialemse et gingivorragies

    Polytraumatismes du visage et du thorax

    Parfois difficile didentifier lorigine exacte du saignement

  • Gravit dune hmoptysie

    Volume

    Conditionne le pronostic et va orienter lattitude thrapeutique

    Faible abondance: crachats hmoptoques (< 50 ml/24 h)

    Moyenne: - 1 verre ( > 50 ml-300ml/24h)

    10% de Grande abondance (massive): > 200 ml en 1 fois ou > 300

    ml/24 h

    Terrain respiratoire

    Insuffisant respiratoire volume modr saignement

    dtresse respiratoire (50 ml/h hmoptysie

    massive)

    ==> surveillance volume/ heure du saignement

    ==> surveillance tolrance respiratoire ( clinique, SaO2, GDSA)

  • LE RISQUE MAJEUR

    =

    Cause de la mort

    Pourquoi?

    Volume des voies ariennes de conduction 250 ml

    Hmoptysie menaant la vie

    200 mL/h en cas de fonction pulmonaire normale

    50 mL/h en cas dIRC

    > 2 pisodes dhmoptysie modre malgr traitement

    (Terlipressine - GLYPRESSINE)

    ASPHIXIE par INONDATION ALVEOLAIRE

  • Mcanismes

    Circulation pulmonaire

    VD systme artriel pulmonaire (basse pression)

    rseau capillaire veines pulmonaires OG

    Circulation bronchique

    VG Ao (D4-D8) artres bronchiques rseau

    nourricier vers paroi bronches et parois alvolaires

    rseau capillaire bronchique proximal veines

    azygos, hmiazygos, sousclavire, VCS OD

    Le reste du sang bronchique (70%) circulation fonctionnelle pulmonaire

    Shunt physiologique

  • Artres Bronchiques

  • Mcanismes

    Rupture dun gros vaisseau

    solution continuit de la paroi vasculaire

    rupture anvrysme artrio-veineux pulmonaire

    rupture anvrysme Ao thoracique

    accidents, corps trangers

    Saignement provenant de la circulation pulmonaire ALVEOLAIRE (10%)

    sang alvoles extriorisation

    lsion inflammatoire / immunologique barrire alvolo-capillaire

    augmentation pression capillaire

    Saignement provenant de la circulation systmique BRONCHIQUE (90%)

    hypervascularisation systmique bronchique

    communications: circulation systmique circulation pulmonaire

  • Origine artrielle pulmonaire

    Ncrose du parenchyme pulmonaire

    rosion vasculaire dorigine tumorale/infectieuse

    Traumatique

    Mcanique

    broncholitiase

    migration de prothse

  • Origine systmique

    Destruction du lit capillaire

    Tuberculose, cancer, processus fibrosant

    Hyperhmie lie linfection

    Bronchiectasies, abcs

    Dfaut dapport de la circulation pulmonaire

    HTAP, stnose inflammatoire, certaines cardiopathies congnitales

  • Stratgie diagnostique

    Confirmer la ralit de lhmoptysie

    Apprcier la gravit

    Localisation (prciser le ct du saignement, localiser la lsion)

    tablir diagnostic tiologique

    Objectifs

  • Confirmer le diagnostic

    Est-ce une hmoptysie?

    interrogatoire

    examen clinique

    Est-elle grave?

    abondance

    retentissement sur plan respiratoire

    retentissement sur plan biologique: dglobulisation

    adapter la prise en charge

    chronologie examens complmentaires

  • Interrogatoire

    Antcdents pulmonaires et cardiaques

    Profession, habitus, loisirs

    Traitement: anticoagulant, pnicillamine

    Voyages, contage, exposition des agents toxiques

    Circonstances dapparition de lhmoptysie, son aspect

  • Examen clinique

    AEG : perte de poids, asthnie

    Fivre/ subfbrilit, sueurs nocturnes

    Hippocratisme digital cyanose unguale

    Souffle cardiaque, dmes des membres infrieures, TVP, IVD

    Adnopathies priphriques

    Signes cliniques associs au cancer

    Signes de vascularite systmique

  • Examens complmentaires

    Bilan biologique

    Hmogramme ( !!! Plaquettes !!! )

    Bilan de coagulation: TQ, INR, TCA

    Group sanguin (transfusion)

    Fonction rnale (maladie systme, angioscanner): ure, cratinine, BU

    Gazomtrie artrielle (gravit: hypoxmie, hypercapnie ou suspicion EP)

    Dosage de D-dimres

    Bilan immunologique, BNP, PCR, PCT, Srologie aspergillaire

    Bactriologie

    ECBE pour bactriologie standard, recherche de BAAR

    ECG: EP, OAP (ncrose myocardique, troubles du rythme)

  • BAAR positifs

    Culture Mycobacterium

    tuberculosis

  • Examens complmentaires

    Radiographie thoracique (face et profil): sige du saignement/lsion

    Signes directs: infiltrats, lsion (cavit, tumeur)

    Signes indirects: troubles de la ventilation

    Angioscanner thoracique:

    Dtails sur lsion et lments associs

    Dtails sur localisation du saignement et sur les vaisseaux qui

    saignent

    Guide pour ventuel geste dhmostase interventionnelle

  • -Confirme le diagnostique: saignement actif, stigmates de saignement rcent

    -Localisation

    -Prlvements: biopsies, LBA pour examen cytologique (score GOLD sidrophages > 30%),

    pour examen bactriologique

    Fibroscopie bronchique

  • Cancer bronchique

    Hypervascularisation

    muqueuse

  • Principales tiologies des hmoptysies

  • Dilatations de bronches -

    Mucoviscidose

  • Tuberculose active/squellaire

    cicatrices, greffe aspergillaire, DDB, broncholithiase, rosion vasculaire par une caverne

  • Cancer broncho-pulmonaire ou tumeur carcinode bronchique

  • Les autres tiologies

  • Aspergillose invasive, DDB

  • Hmorragie alvolaire

  • Syndrome de Churg et Strauss

    28

  • Embolie pulmonaire

  • Anvrisme pulmonaire

  • Place de lartriographie?

  • Prise en charge

    Savoir diffrencier entre lhmoptysie symptme (traitement

    tiologique sans urgence par le MG) et lhmoptysie maladie qui

    ncessite une prise en charge multidisciplinaire

    Hospitalisation en milieu spcialis avec possibilits de PEC

    pluridisciplinaire (pneumologue, endoscopie interventionnelle,

    radiologie interventionnelle, ranimation, chirurgie thoracique)

    secteur conventionnel

    soins intensifs / ranimation

  • Prise en charge

    Repos au lit, dcubitus homolatral (protection des voies ariennes)

    Voie Veineuse Priphrique

    Ralisation dun bilan sanguin

    Oxygnothrapie

    Plutt jeun ou alimentation trs lgre

    Arrt du traitement anticoagulant si preuve surdosage vit K

    Surveillance paramtres vitaux et surtout respiratoires

    Surveillance volume hmoptysie

  • Traitement

    Mdical

    O2

    agents vasoconstricteurs: terlipressine (GLYPRESSINE) en intraveineuse

    tt. tiologique: antibiotiques, antituberculeux

    Geste hmostatique local

    instillation endobronchique perfibroscopique (Xylo-Adrnalin, Glypressine

    ou srum glac) tt tiologique ( laser ou lectrocoagulation pour les tumeurs)

    sonde ballonnet Fogarty

    IOT slective (sonde Carlens) avec ventilation mcanique

    Radiologie interventionnelle

    embolisation artrielle bronchique (EAB) contrle immediat 75-90% des cas

    surtout pour saignement plutt localis

    Traitement chirurgical

    Si la maladie est limite et si la fonction respiratoire le permet

    froid, distance dhmoptysie ou chaud en cas dchec de lEAB

  • GLYPRESSINE

    Puissant vasoconstricteur

    AMM: hmorragies digestives

    Contre-indications: choc septique, coronaropathie instable

    Effets secondaires pleur

    diarrhe, crampes abdominales

    angor, pousse HTA, arythmie

    leur apparition impose larrt du traitement

    Traitement sous surveillance !

    Posologie

    1 2 mg en IVL (sur 15 min), rpter jusqu 6 fois/ jour

    Max 3 jours

    arrt progressif en fonction de lvolution

  • Traitement

    Hmoptysie de faible abondance: urgence thrapeutique

    Repos au lit, O2

    Tt. tiologique

    Urgence si lsion excave

    Surveillance

    Hmoptysie de moyenne abondance : URGENCE THERAPEUTIQUE

    Repos au lit, O2

    Agent vasoconstricteur en IV - GLYPRESSINE

    Fibroscopie bronchique

  • Traitement

    Hospitalisation en ranimation

    Oxygnothrapie

    Si besoin, IOT ( jusqu lintubation slective)

    Fibros