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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE À TENIR DEVANT UN TRAUMATISME CRANIO-FACIAL

Dr Sarah ALLAL Chirurgien Maxillo Facial CHU Dijon

Evaluation pré-hospitalière

� Evaluation des fonctions vitales :

� Hémodynamique

� Respiratoire

� Neurologique


� Evaluation des fonctions vitales

� Bilan lésionnel

� Conditionnement

� Prise en charge symptomatique

� Bilan lésionnel


� Conditionnement :

� Mobilisation en monobloc (respect axe tête-cou-tronc)

� Transport médicalisé

� Equipement

� Admission au déchoquage ou USI et hospitalisation en réanimation


� Prise en charge symptomatique

� Stabilisation hémodynamique

� Stabilisation respiratoire

� Stabilisation neurologique

� Hypothermie

� Sonde naso-gastrique

� Antalgie

A l’hôpital

� Poursuite du traitement symptomatique� Examen clinique rapide, complet et ciblé

� Bilan biologique :� Bilan pré-transfusionnel� Bilan d’hémostase� Bilan rénal� Bilan cardiaque� Bilan respiratoire� Bilan hépatique� SAT/VAT� Autre : lipase, CPK, glycémie, toxique, βHCG

A l’hôpital

� Bilan d’imagerie :

� Grade A : (patient instable, lésions grave suspectées) échographie abdominale + radio thorax + radio du bassin de face

� Grade B et C : (patient stable, lésions potentiellement graves) body scanner injecté

� Autre : En fonction de l’orientation diagnostique (radios de membres..)

A l’hôpital

� Prise en charge :

� En fonction du bilan lésionnel

� Damage Control :� Priorité à l’hémostase interventionnelle

� Réanimation agressive

� Repousser toute intervention chirurgicale qui n’est pas à visé hémostatique

Traumatisme cranio-facial

Introduction

Tous traumatisé de la face est un

traumatisé crânien et rachidien avant

tout

Examen d’un traumatisé de la face

� Fonctions vitales :

� Respi: FR/Sat O2

� Hémodynamique/sang extériorisé

� Glasgow


� Urgences fonctionnelles :

� Atteinte ophtalmologique hématome compressif du cône orbitaire/incarcération de muscle occulomoteur

� Avulsion dentaire/fracture alvéolaire

� Nerf facial


� Interrogatoire :

� Modalité du traumatisme

� Signes fonctionnels

� Antécédents


� Inspection :

� Symétrique et comparative

� De face, profil et en vue plongeante

� Palpation :

� Symétrique et comparative


� Examen des cavités

� Examen de la sensibilité et motricité faciale

� Examen des fonctions

Traumatisme dentaire


� Fracture dentaire :� Fracture de la couronne� Fracture de la racine

� Luxation� Fracture alvéolaire


� Sub-luxation

� Luxation

� Fracture alvéolodentaire

Luxation des Articulation temporo mandibulaires

� Patient bloqué bouche ouverte

� Traumatisme minime le plus souvent: baillement

Fracture de mandibule

� Fracture de la portion dentée : fracture ouverte

� Fracture des branches : fracture fermée

� Souvent plurifocale


� Clinique :� Trismus� Plaie

muqueuse/Stomatorragie� Trouble de l’articulé

dentaire/marche d’escalier/diastème

� Mobilité osseuse� Signe de Vincent

� Fracture ramus : plaie du menton, otalgie, otorragie, béance latérale


� Imagerie

� Orthopantomogramme (= panoramique dentaire)

� Face basse

� +/- Scanner si doute


� Chez l’enfant :

� Souvent peu déplacé

� Risque de lésion des germes dentaires

� Trouble de la croissance


� Complications :

� Aiguë: Dyspnée obstructive

� Chronique: � Hypoesthésie/névralgie

� Retard de consolidation/pseudarthrose/Cal vicieux/Ankylose/dysmorphose (hypercondylie/asymétrie)

� DAM

� ostéite



� Traitement chirurgical: � Si fracture ouverte: prise réduction ostéosynthèse dans les

24-48h;

� si fermée: dans les 5 à 15 jours

� Sous condylienne haute ou capitale: traitement orthopédique

� Antibioprophylaxie si fracture ouverte

� Kinésithérapie précoce (15 jours)

Fracture de l’orbite

� Clinique :� Ecchymose/emphysème

sous cutané� Hypoesthésie/anesthésie

du V2� Diplopie� Paralysie/parésie

oculomotrice� Enophtalmie exophtalmie� Flou visuel, mydriase,

Cécité (gravité)� Dystopie oculaire

Fracture du plancher de l’orbite

� Choc de cinétique moyenne 2 cas de figure fréquents:� Poing dans la figure (chez le sujet jeune, homme++)

� Chute de sa hauteur (chez le sujet âgé, femmes++)

� Imagerie :� scanner en coupe frontale et sagittal

� Bilan ophtalmologique� Test de Lancaster

� Fond d’oeil

� Acuité visuelle

� Fractures associées:� Parois du sinus maxillaires/zygomatique/autres

parois orbitaires


� 4 types :

� Fracture en trapping ou « trapp door »

� Blow out fracture

� Effondrement

� Non ou peu déplacé

Blow out

Trapp dooreffondrement

INCARCERATION DU MUSCLE

DROIT INFERIEUR:

Phénomène cinétique très rare:Incarcération du muscle droit inférieurFracture « trapp door »1/1000 à 1/5000Paralysie du regard vers le haut avec tableau neuro végétatif bruyant.Incarcération visible au scannerUrgence chirurgicale fonctionnelle


� Prise en charge :� Si incarcération de muscle

oculomoteur: urgence chirurgicale

� ATBprophylaxie: augmentin ou dalacine 5 jours

� Interdire le mouchage pendant minimum 3 semaines (lavage de nez passifs)

� Corticoïde si œdème très important 4jours max si absence de CI

� Antalgiques

� Réévaluation chirurgicale à 5-10 jours: réfection du plancher si: diplopie/enophtalmie dans les 21 jours.

Fracture des autres parois orbitaires

� Choc à haut cinétique

� Toit: risque d’effraction ménigée;

� Paroi médiale: lame papyracée de l’ethmoïde

� Paroi latérale: pillierzygomatique

� Hématome du cône orbitaire: urgence chirurgicale

Fracture zygomatique

� 4 foyers potentiels de fracture :� Processus fronto zygomatique� Processus zygomatico temporal� paroi antérieur du sinus maxillaire� Cintre maxillo zygomatique

� Fracture ouverte si atteinte des parois du sinus maxillaire

� Choc direct à plus ou moins grande cinétique


� Clinique :

� Epistaxis

� Trismus (enfoncement arcade)

� Déformation (enfoncement de la pommette ou de l’arcade)

� Marche d’escalier rebord orbitaire inférieur

� Hypoesthésie dans le territoire V2


� Imagerie :

� Incidences antéropostérieures (Blondeau, Waters) et incidence axiale de Hirtz

� scanner


� Prise en charge :� Rarement urgente

� ATBprophylaxie: augmentin ou dalacine 5 jours

� Interdire le mouchage pendant minimum 3 semaines (lavage de nez passifs) si atteinte des parois du sinus

� Antalgiques

� Réévaluation chirurgicale à J5-J7: Réduction +/- ostéosynthèse

� Alimentation molle/mixée 3 semaines si fracture de l’arcade zygomatico-temporale

Réduction orthopédique par coup de crochet de Ginestet

Ostéosynthèse 2 ou 3 sites si instable après réduction

Fracture des os propres du nez

� Choc direct

� Ouverte ou non

� Clinique :� Epistaxis

� Déformation

� Obstruction nasale

� (Rhinoscopie antérieure)


� Imagerie : aucune (diagnostique clinique)

� *attention, parfois un scanner permet de préciser une déviation septale associée ou préciser une fracture comminutive

� Complications :

� Epistaxis

� Hématome de cloison

� Déformation

� Luxation/déformation septale



� Urgence si: exposition osseuse/épistaxis/hématome de cloison

� +/- antibioprophylaxie si ouverte (plaie en regard ou epistaxis)

� Si déplacée: Dans les 15 jours maximum: Réduction et contention 7 jours

CNEMFO

� Complex NasoEthmoïdo MaxilloFronto Orbitaire

� Fracture ouverte

� Choc violent

� Brèche ostéo méningée

CNEMFO

� Clinique :

� Hématome/écchymose++++ en « masque »

� Enfoncement centro facial

� Télécanthus

� Épistaxis/Rhinorrhée cérébro-spinal

� Cécité…plaie de globe…cataracte ou glaucome traumatique, atteinte occulomotrice

� Signes des fractures des OPN, du plancher de l’orbite

CNEMFO

� Imagerie : TDM

Choc à haute cinétique

os nasale

Ethmoïdal

Maxillaire

Frontal

OrbitaireLe Fort I

CNEMFO

� Complications :� À court terme: Epistaxis/Méningite

� Complication oculaire: cataracte ou glaucome traumatique, paralysie oculomotrice, perte de l’œil

� Autre fonctionnel: Anosmie/trouble ventilatoire nasal/ectropion rétractil.

� Esthétique: perte du globe oculaire, paralysie occulomotrice déformation nasale, télécanthus, séquelles de plaies

� Obstruction des voie lacrymal: larmoiement

� Séquelles psychologiques

CNEMFO


� Antibioprophylaxie, SAT VAT, vaccins préventif anti pneumocoque: pneumo 13 et 23 valences

� Urgence si : épistaxis non spontanément tarie, compression du nerf optique/plaie de globe oculaire/sutures plaies <6h.

� Mesure réanimatoire selon le cas, Attention! proscrire la VNI

� À différer: réduction +/- ostéosynthèse des différentes fractures +/-canthopexie: <7jours

� Reprises à distance : canthoplastie, cure d’ectropion…

Par Voie coronale

Fracture de Le Fort

� Le Fort I, II et III

� Fracture ouverte (effraction muqueuses sinusiennes)

� Choc violent

Fracture de Le Fort

� Clinique :

� Trouble de l’articulé dentaire

� I: Mobilité du plateau palatin

� II: mobilité maxillo palatine

� III: parfois pas de mobilité, +/- enfoncement des pommettes

� Ecchymose vestibulaire/Emphysème/Epistaxis

� +/- hypoesthésie V2 infra orbitaire, diplopie +/- rhinorrhée et anosmie (II et III)

� parfois associées: fractures alvéolaires maxillaires.

Fracture de Le Fort

� Imagerie :

� Scanner

Fracture de Le Fort

� Complication :

� Aiguë : hémorragie sinuso nasale: Epistaxis

� Trouble occlusal/pertes dentaires/hypo-anesthésie V2.

� Rares: Méningite (II et III)

� Séquelles psychologiques

Fracture de Le Fort


� Antibioprophylaxie

� Réduction et ostéosynthèse

Réduction occlusale; ostéosynthèse

Conclusion

� Tout traumatisé facial est un traumatisé crânien avant tout

� Prise en charge immédiate des situation d’urgence (hémorragie, asphyxie, cécité)

� Restauration des fonctions (ventilation, mastication)

� Restauration morphologique: « reconstituer le puzzle »

Conclusion

Merci de votre attention

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