ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE DIPLOPIEPr JC AntoineService de Neurologie CHUSaint-Etienne

Les muscles oculomoteursDroit externe

Les muscles oculomoteurs

Les nerfs oculomoteursau niveau du tronc crbral

Nerfs oculomoteurs: trajet

Loculomotricit : mouvements horizontaux

Loculomotricit : verticalitReoit des affrences du cortex (supranuclaire) des noyaux vestibulaires

Paralysie de la verticalitsyndrome de Parinaud

terminologie

Le test de Lancasterprincipe : le patient voit avec un il et cible avec lautre. Le test mesure les dcalages

tiologies des diplopiesCauses oculaires : rtine, vitre, cristallindiplopie monoculairePhories dcompensesdiplopie fluctuantePathologie musculaire : myopathiestableau lentement progressifPathologie de la jonction neuromusculaire : myasthnievolution par pousse, fluctuation,effort aggravantAtteinte des troncs nerveux extra-axiale contexte, douleurs, atteintes multiples causes loco-rgionales-mninge-tumeur-anvrysme-thrombophlbite-traumatismes-HIC causes gnrales-diabte-Horton-polyradiculonvritesAtteintes intra-axialessignes centraux associs-AVC-SEP-tumeurs Atteintes intra-orbitairesexophtalmie, douleur, nerf optique, atteinte multiple-trauma-tumeur-Basedow-inflammatoire

Cas clinique N1Mme X. Marcelle 67 ansAntcdentsHTA tt TA habituelle 145/70DNID tt par hypoglycmiant oraux. Hb glycosyle 8,2%Consulte pour des cphales temporales droites rcentes avec diplopie et chute de la paupire droite

Comparaison III diabtique et III par anvrysme supraclinoidienDiabtedouleur progressiveprcde parfois de plusieurs joursIII complet extrinsquepargne pupillaire frquenteAnvrysmedouleur brutaledlai bref entre douleur et paralysieIII complet ou non

mydriase habituelle

Anvrysme de la carotide interne supraclinoidienne.

Cas clinique N2Mr Y Marc, 47 anspas dATCDconsulte pour une diplopie voluant depuis 8 jours horizontale avec tendance la chute de la paupirea eu un pisode de diplopie de 8 jours lan dernier pour lequel elle na pas consult

Homme 70 ansDepuis de nombreuses annespisodes brefs de diplopie, durant quelques secondes plutt la fatigue voluant par priode. Jamais de ptosis. Examen oculomoteur normal en priode de diplopie y compris au Lancaster.

Htrophorie dcompense

Cas clinique N3Mr X Pierre 35 anspas dantcdentsdiplopie progressive depuis 6 mois depuis un mois paresthsies du front

Cas clinique N4Mr W Philippe 32 ans pas dantcdentdepuis 8 jours diplopie horizontale, impression dengourdissement sur lhmicorps gauche

Ophtalmoplgie internuclaire

Jeune femme25 ans

AVP il y a 2 moisavec TC + PC

Consulte pour diplopie apparueil y a 15 jours

Fistule carotido-caverneuse post traumatique

Femme 43 ans. AVP avec trauma de la face il y 15 joursdepuis diplopie verticale

Fracture du plancher de lorbite

Conduite du diagnostic :rcapitulatif

I-La diplopie est un signe parmi dautres ou le contexte gnral est rapidement vocateurTraumatismetrauma de lorbite : hmatome, incarcration dun muscleTC svre (VI, III) ou mme bnin (VI-IV)TDM crne avec fentre osseuseSignes neurologiques associsatteintes des voies longues : tronc crbral : AVC SEP : IRMarflexie : PRN (syndrome de Miller-Fisher)atteinte multiple des nerfs crniens: mninge : Kc sarcoidose (IRM, PL)ExophtalmieBasedowfistules carotidocaverneuse, thrombose sinus caverneux : IRM, angiographietumeur de lorbite : IRMruption zonateuse PL,srologie

II-paralysie oculomotrice douloureuse isole Cphale fronto-orbitaire ou diffuse, III (rarement VI)Atteintes loco-rgionalesanvrysme carotidien supraclinoidientumeur du sinus caverneuxthrombose du sinus caverneuxcancer de la base ou infiltration mningeIRM angio-IRM de dbrouillage, PL Causes gnralesdiabteHortonTrs rarementmigraine ophtalmoplgiquesyndrome de Tolosa-Hunt

III-diplopie fluctuante ou intermittenteMyasthnietest la prostigmine,test au glaonAc anti-rcepteur de lactylcholine

Phorie dcompense

IV-diplopie par paralysie isole dune fonctionOphtalmoplgie internuclaire SEP < 40 ansAVC > 40 ansautres: tumeur.Syndrome de ParinaudAVCTumeur du troncHydrocphalieDans tous les cas IRM

V-paralysie isole dun oculomoteurFaire une imagerie crbrale (TDM)penser la mysathniele plus souvent paralysie idiopathique du III et surtout du IV et du VI (20 50% des cas)