Orientation diagnostique devant un calcul.Bilan métabolique.

JP Haymann

UPMC / INSERM U702

Service d’Explorations Fonctionnelles Hôpital Tenon

La clinique

Volume urinaire 1280 ml

Maalouf N et al 2004

Maalouf N et al 2004

Définition IDF 2005

• Obésité abdominale

– Tour de taille homme >94 cm et femme >80 cm

• Triglycérides >1.5g/l (1.7 mM)

• HDL chol <400 mg/l homme (1 mM) et

<500 mg/l femme (1.3 mM)

• Pression artérielle >130-85 mmHg ou traitement

• Glycémie >1.0 g/l (5.5 mM)

Définition canadienne: « la taillehypertriglycéridémique »

• Tour de Taille > 90 cm

• Triglycérides > 2mmol/l

Composition des calculs:fréquence des lithiases uriques

• Plus de 50 % des patients ayant une lithiased’acide urique ont une intolérance auglucose ou un diabète.( Sakhaee K et al2002.)

• Parmi les lithiasiques: fréquence élevée decalculs d’acide Urique chez les diabétiques(33%) par rapport aux non diabétiques(6%). (PAK YC 2005)

La Radiologie

Le calcul et/ou la cristallurie

• Madame B 32 ans suivi pour lithiases rénalesbilatérales depuis 2004 (30 ans). Originaire deNouméa. Sondes JJ (incrustée après 1 mois) +urétéroscopie.

• Autres antécédents: gastrite chronique, alternanceconstipation-diarrhée, infections urinaires/3 moisdepuis 2 ans;

• Composition calcul : ND

• Traitement actuel : Mopral

• 53 kg; 1m63.

D’après Daudon M…

Diagnostic : infection chronique des voies urinaires…

Le bilan métabolique

Urines de 24 heures

Volume totalCréatinine

UréeCalcium

PhosphoreSodium, Potassium

Acide UriqueOxalate

MagnésiumCitrate

Bilan Sanguin

Créatininémie, UrémieCalcémieUricémie

PhosphorémieIonogramme, Bicarbonates

Protides TotauxGlycémie à jeûn

Urines au Réveil

CristalluriepH (par pHmétrie

Densité (ou osmolalité)

Facteurs de risque de lithiase : objectifs

Diurèse > 2 litres/jCalciurie < 3,8 mmol/lOxalurie < 0,3 mmol/lUricurie < 2.5 mmol/lCitraturie > 1 mmol/lpH urinaire > 5,5 et < 7Magnésurie > 1,5 mmol/lNa+ urinaire < 150 mmol/jUrée urinaire < 6 mmol/kg/j

D’après « Lithiase rénale » MS Flammarion 1999

Exploration plus complète?

- Age jeune- Atteinte bilatérale- Activité lithiasique- Néphrocalcinose

Charge calcique per os

Urine 2Urine 1

60min 90min 120min

Sang 1 Sang 2

TEST DE PAKSCHEMA DU PROTOCOLE

• Monsieur B 30 ans suivi pour lithiasesrénales bilatérales depuis 1997 (23 ans).

10 séances de lithotritie, 1 néphrostomie,1 UPR + laser.

• Autres antécédents: 2 pyélonéphrites.

• Composition calcul : Br>CA (noyauCA>OCP + Prot + un peu C1C2

• 80 kg; 1m70 RAS

SANG S0 S1 S2 S3 S4 S5

Créatinine µmol/l 125,6 119 112,5

pH 7,302 7,446 7,463 7,475 7,476

pCO2 mmHg 50,8 47,1 47 46,5 48

HCO3- mmol/l 24,4 32 33,2 33,8 35,1

Ca ionisé mmol/l 1,21 1,02

Na mmol/l 142 142

K mmol/l 4,6 3,2

Protides mmol/l 71 61

Phosphates mmol/l 0,91 0,62

Magnésium mmol/l 0,95 0,84

URINES U0 U1 U2 U3 U4

Débits ml/min 2,02 4,41 7,4 6,8 6,82

Créatinine µmol/l 7243 2677 1532 1515 1528

Cl. Créat. ml/min 116,5 99,2 95,2 86,6 92,6

pH 7,158 7,38 7,432 7,53 7,582

pCO2 mmHg 45,3 46,9 45,7 44 45,3

HCO3- mmol/l 15,4 27,1 30 36,6 42,7

UVxHCO3- µmol/min 31,11 119,5 222 248,9 291,2

TmHCO3- mmol/l FG 24,1 30,8 30,8 30,9 31,9

Delta pCO2 -5,5 -0,2 -3 -2,5 -2,7

Cl. Créat. moyenne (ml/min) :

Cl. Créat. moyenne corrigée (ml/min/1,73 m2) :

TmHCO3- moyen (mmol/l FG) :

Delta pCO2 max (mmHg) :

Né le : 13/02/1977 Taille : 169 cm Poids : 82 kgs

Date : 19/02/2008 Surface corporelle : 1,96 m²

Facteurs de risque de lithiase : objectifs

Diurèse > 2 litres/jCalciurie < 5-6 mmol/jOxalurie < 0,2 mmol/l <0.49 mmol/jUricurie < 4-5 mmol/jCitraturie > 1,4 mmol/j

D’après « Lithiase rénale » MS Flammarion 1999

Mr D…

Facteurs de risque de lithiase : objectifs

Diurèse > 2 litres/jCalciurie < 5-6 mmol/jOxalurie < 0,2 mmol/l <0.49 mmol/jUricurie < 4-5 mmol/jCitraturie > 1,4 mmol/j

D’après « Lithiase rénale » MS Flammarion 1999

Calciurie

Calcium ionisé

PTH élevée ou normal PTH

HPT I ou III

Mutation inactivatrice

du CaSR

Hypercalciurie

• Mr Anthony J, 36 ans, 72 kg,adressé pour lithiase rénalerécidivante

• Calciurie en régime libre: 16.2mmole/24h (Ca/créat 1); cl créat149 mL/min

• Calciurie en régime pauvre en Ca:11.3 mmole/24h (Ca/créat 0.7); clcréat 139 mL/min

• Hyperparathyroïdie primairesymptomatique

• Indication opératoire formelle

Delta 0.64

• Patiente âgée de 48 ans adressée pour maladielithiasique. Lithiases rénales bilatérales (3 àdroite, 2 à gauche) en 1997. Lithotrities etureteroscopie.

• Antécédents: PTI traité par corticoidespendant 8 mois.

• Traitement: néant

• Taille 1.71 m; Poids 68Kg

= 0.97

Calcium ionisé

PTH élevée ou normal PTH

HPT I ou III

Mutation inactivatrice

du CaSR

calcitriol

SarcoidoseLymphome

MyelomeMetastases osseusesPTH rpMilk alcali syndromeIntox Vit A ou DImmobilisation

Hypercalciurie

Calcium ionisé

Hypercalciurie

OUI NON

Hypercalciuries diététiques

Facteurs de risque de lithiase : objectifs

Diurèse > 2 litres/jCalciurie < 5-6 mmol/jOxalurie < 0,2 mmol/l <0.49 mmol/jUricurie < 4-5 mmol/jCitraturie > 1,4 mmol/j

D’après « Lithiase rénale » MS Flammarion 1999

Na+ urinaire < 150 mmol/jUrée urinaire < 6 mmol/kg/j

Calciurie

Calcium ionisé

Hypercalciurie

OUI NON

Absorption intestinale ?

Hypercalciuries diététiques

Hypercalciuries idiopathiques

Hypercalciuries secondaires

+/- Résorption osseuse…

Hypercalciuries diététiques

Hypercalciuries secondaires

HA expliquée avec calcitriol normalHA expliquée avec calcitriol élevé+/- Résorption osseuse expliquée

Hypercalciurie

HPT ISarcoidoseGranulomatoseIntox Vit A ou DImmobilisationAgent pharmacologiqueFuite rénale de calciumFuite rénale de phosphates

OUICalcitriol ?

NON

Régimeagents pharmacologiquesmaladie de PagetHyperthyroidieHypercorticismeostéoporoseacidose métabolique (rénale ou extrarénale)

Calcium ionisé

Hypercalciuries secondaires

Delta > 0,6

Fuite rénale de calcium…

suite…

Hypercalciuries diététiques

Hypercalciuries secondaires

HA expliquée avec calcitriol normalHA expliquée avec calcitriol élevé+/- Résorption osseuse expliquée

Hypercalciuries idiopathiquesHypercalciuries idiopathiques

HA non expliquée avec calcitriol normalHA non expliquée avec calcitriol élevé+/- Résorption osseuse non expliquée

Hypercalciuries idiopathiques : les candidats

Proteines structurellesTRPV5TRPV6CaSR

Proteines régulatricesVDRKlothoFGF23/FGF7ER et

Hypercalciuries idiopathiques : les autres…

L´authentiqueextrait naturel quipeut vous faireperdre

jusqu´à 28kilos en 14semainesTout ce que vous devez et cequ´il vous convient de savoir

sur la plante amincissanteHoodia Gordonii, el Té

Rooibos y Kalahari Extract ©

Hypercalciurie

OUICalcitriol ?

NON

Calcium ionisé

Hypercalciuries secondaires

Traitement

Atteinte osseuse ?I Rénale ?

Melton L 1998

Risque de fracture chez lithiasique…

Vezzoli 2003

• Patiente âgée de 38 ans adressée pour maladielithiasique. Lithiase rein gauche avecexpulsion spontanée.

• Antécédents: 1 pyélonéphrite à l’age de 23 anset cystites récidivantes depuis l’enfance.

• Traitement: Seroplex.

• Composition du calcul : inconnue

• Taille 1.71 m; Poids 68Kg

= 1.13

Facteurs de risque de lithiase : objectifs

Diurèse > 2 litres/jCalciurie < 5-6 mmol/jOxalurie < 0,2 mmol/l <0.49 mmol/jUricurie < 4-5 mmol/jCitraturie > 1,4 mmol/jNa+ urinaire < 150 mmol/jUrée urinaire < 6 mmol/kg/j

D’après « Lithiase rénale » MS Flammarion 1999