LAscite. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE ASCITE

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  • LAscite
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  • ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE ASCITE
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  • ralise par Mlle sana ABOUZAHIR Chef de service : Mme Houria OUAZZANI Service de Mdecine B Anne universitaire 2006-2007
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  • Quest ce que lascite ? *Lascite est dfinie comme un panchement liquidien intra pritonal. *Elle est dtectable cliniquement lorsque son volume atteint 2,5 litres environ. *Les hmopritoines et les cholpritoines tant exclus.
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  • Comment fait-on le diagnostic positif de lascite ? Ascite libre de moyenne ou grande abondance : 1/Signes fonctionnels: -Ascite souvent prcde de douleur et de mtorisme abdominal. -Augmentation progressive du volume de l'abdomen. - Prise de poids parfois considrable. -Sensation de pl nitude, ballonnements.
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  • Signes associs: -Anorexie contrastant avec la prise pondrale -Dyspne (si ascite abondante ou panchement pleural associ) -dmes des membres inf. - Dautres signes peuvent tre retrouvs en fonction de ltiologie Comment fait-on le diagnostic positif de lascite ?
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  • 2/signes physiques: *inspection : distension de l'abdomen avec peau tendue et lisse, ombilic dpliss, ventuel aspect tal en "batracien" de l'abdomen en dcubitus dorsal, enfin parfois extriorisation d'une hernie ombilicale ou inguinale qui amne dcouvrir l'ascite.
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  • Comment fait-on le diagnostic positif de lascite ? Percussion : sur le malade en dcubitus dorsal elle rvle une matit dclive des flancs et de l'hypogastre, limite suprieure concave vers le haut, surmonte d'un tympanisme pri- ombilical. La matit se dplace vers le flanc dclive en dcubitus latral : c'est donc une matit dclive et mobile.
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  • Comment fait-on le diagnostic positif de lascite ? Palpation :foie et rate sont habituellement difficiles palper travers l'panchement. On recherche : - un signe du flot. : Transmission abdominale liquidienne dune onde de propagation cre par chiquenaude sur le flanc oppos - un signe du glaon : en cas d'hpatomgalie ou de splnomgalie, la dpression d'un geste sec de la paroi refoule l'organe, et sa remonte dans le liquide provoque un choc en retour peru par les doigts de l'examinateur.
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  • Comment fait-on le diagnostic positif de lascite ? Les touchers pelviens : -Toucher rectal : le cul de sac de Douglas est rnitent et bombe sous leffet de la pression liquidienne abdominale. -Toucher vaginal : lutrus est anormalement mobile et les culs de sac sont rnitents
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  • Cas particuliers : Dans le cas ou lascite est de grande abondance,labdomen est distendu, peau tendue amincie et lombilic est vers. a la palpation, le foie et la rate ne sont pas palpable et la percussion labdomen est mat dans sa totalit. Si lascite est de faible abondance, seule la percussion permet de suspecter son existence en trouvant une matit mobile et dclive au niveau des flancs sur un malade en dcubitus latral.
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  • Comment fait-on le diagnostic positif de lascite ? 3/Imagerie: - ASP : grisaille diffuse attnuant le contraste arique des anses grles habituellement distendues. - Echographie abdominale : surtout utile en cas d'panchement de faible abondance, montrant alors des images hypochognes et permet de guider la ponction ainsi que la recherche dautres signes pour orienter ltiologie. -Radiographie du poumon : peut trouver un panchement pleural associ
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  • Comment fait-on le diagnostic positif de lascite ? 4/La ponction exploratrice Technique : ncessite une asepsie rigoureuse. L'aiguille est introduire au niveau du 1/3 externe de la ligne reliant l'ombilic l'pine iliaque antrosuprieure gauche, aprs dsinfection large de la paroi abdominale. N'est pas contre-indique en cas de trouble de la coagulation.
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  • Comment fait-on le diagnostic positif de lascite ? Aspect macroscopique : liquide jaune citron, fluide, ne coagulant pas, peut tre trouble en cas d'infection ou hmorragique en cas d'origine noplasique ou chyleux en cas de compression du systme lymphatique.
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  • tude biochimique : taux de protides 25 g/l en cas d'exsudat. La teneur en lipides, surtout en triglycrides permet de distinguer les ascites chyliformes (triglycrides < 1 g/l) des ascites chyleuses. L'augmentation du taux des amylases est en faveur d'une origine pancratique.
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  • tude cytologique : < 200 lments/mm3 dont moins de 10 % de polynuclaires neutrophiles si non infecte. Recherche de cellules noplasiques. Bactriologie : ensemencement systmatique sur milieu aro-anarobie et surtout milieu de Lwenstein.
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  • Diagnostic diffrentiel: Globe vsical : matit hypogastrique limite suprieure concave vers le bas et non mobile. Kyste de l'ovaire : mise en vidence par les touchers pelviens ou l'chographie abdominale. Volumineux fibrome utrin, kyste du msentre.
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  • Diagnostic tiologique Repose sur 3 lments essentiels : *Un interrogatoire minutieux la recherche des ATCD bien prcis. *Un examen clinique *Ltude de la ponction exploratrice dascite
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  • Antcdents : - pousse d'ascite antrieure rgressive, trs en faveur d'une hpatopathie chronique ; - thylisme. - hpatite virale. - tuberculose. - douleurs abdominales et vomissements par occlusion : vocateurs d'ascite par carcinose pritonale - Insuffisance rnale - Insuffisance cardiaque - Signes de malabsorption - Altration de ltat gnral - Traitement chirurgical dun noplasme
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  • Examen clinique Recherche dune HTTP Insuffisance hpatocellulaire Insuffisance cardiaque, rnale - orientation dmes des membres inf : *blanc,mou,indolore,godet(+) hpatique,rnal ou carentiel *roube,cyanique,douleureux,godet(-) cardiaque
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  • Etude de la ponction :
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  • La cirrhose est la cause la plus frquente de lascite. Lascite est un signe de dcompensation de la cirrhose Lascite complique la cirrhose lorsque deux conditions sont runies : une hypertension portale et une rtention hydrosode. Les principales complications sont les infections spontanes du liquide dascite. Linfection survient chez des 10% cirrhotiques ascitiques. A/Ascite cirrhotique :
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  • *Lascite est associe : -un foie dur a bord inf. tranchant. -La prsence des signes dIHC + sx dHTP. -Des dmes des MI mous, indolores prenant le godet. -Linfection du liquide dascite doit tre voque en prsence dun fivre, de douleurs abdominales, de diarrhe, ou dune aggravation inexplique de linsuffisance hpatique (encphalopathie ).
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  • B/ASCITE DORIGINE CARDIAQUE: *Le diagnostic est voqu sur lexistence Dhpatalgies spontans ou dclenchs par leffort, dune turgescence des veines jugulaires, dun reflux hpato jugulaire et dune hpatomgalie douloureuse (ferme et dure ). *Les cardiopathies en cause: pricardite chronique constrictive et valvuloplastie (surtt tricuspidienne)
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  • C/LASCITE NEOPLASIQUE : Les principales causes sont: *cancers digestifs *les tumeurs ovariennes *les tumeurs hpatiques *Lorigine tumorale est suspecte devant une ascite isole sans signes dHTTP ou dIHC,sans dmes des MI (sauf en cas de la compression de la VCI).
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  • D/ASCITE TUBERCULEUSE: Il existe svt un contexte pidmiologique particulier. Signes associs : fivre, amaigrissement, Des douleurs abdominales, un syndrome inflammatoire. la laparoscopie permet le diagnostic en rvlant des granulations blanchtres au niveau du pritoine.
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  • Traitement *Traitement de lascite cirrhotique : Rgles hygino-dittiques Rgles hygino-dittiques : repos au lit, rgime dsod (500 mg/24 H)
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  • Traitement Diurtiques Diurtiques : spironolactones (ALDACTONE) la dose de 75 300 mg/24 H en augmentant progressivement la dose en fonction de la diurse. Ou furosmide (LASILIX) habituellement utilis en 2me intention en cas de rsistance aux spironolactones et en associant ventuellement les deux ; la posologie est de 20 80 mg/24 H en ajoutant du potassium (3 15 g/24 H).
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  • Les contre-indications des diurtiques sont : l'insuffisance rnale, l'encphalopathie hpatique, l'hmorragie digestive rcente, l'infection du liquide d'ascite, l'hyponatrmie < 130 mmol/l. La surveillance du traitement diurtique doit tre clinique (diurse, TA, pouls, primtre abdominal et poids) et biologique (ionogramme 2 fois/semaine avec en particulier dosage du sodium, du potassium et de la cratinine). Le traitement est ensuite poursuivi en ambulatoire avec le rgime dsod, les spironolactones et la surveillance en particulier du ionogramme sanguin 2 fois/semaine.
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  • Traitement Ponctions d'ascite vacuatrices Ponctions d'ascite vacuatrices en mesurant la diurse quotidienne, le poids et le primtre abdominal compens par des perfusion de macromolcules ou dalbumine (1 flacon pour deux litres vacus au del de 5 litres).
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  • Rsum Lascite est dfinit par la prsence de liquide srofibrineux dans la cavit pritonale. Elle est dtectable cliniquement lorsque son volume atteint 2,5 litres environ. Elle est frquemment associe un dme des membres infrieurs. Ses principales causes sont la cirrhose mais il ne faut pas oublier la carcinose pritonale (cancer de lovaire et tumeurs digestives), et la tuberculose pritonale..