ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE DIPLOPIE
Pr JC Antoine
Service de Neurologie CHU
Saint-Etienne
Les muscles oculomoteurs
Droit externe
Les muscles oculomoteursDroit interne (III) Droit supérieur (III) Droit inférieur (III)
Droit externe (VI) Grand oblique (IV)
Petit oblique (III)
Les nerfs oculomoteursau niveau du tronc cérébral
Nerfs oculomoteurs: trajet
L’oculomotricité : mouvements horizontaux
Noyau du VI
Noyau du III
Bandelettelongitudinalepostérieure
Noyaux vestibulairesproprioception
Voiessupra-nucléaires
cortex
L’oculomotricité : verticalité
Aqueduc de SylviusriMLFN de la
verticalité
Verticalité vers le haut
Verticalitévers le haut
et le bas
Reçoit des afférences • du cortex (supranucléaire)• des noyaux vestibulaires
Paralysie de la verticalitésyndrome de Parinaud
Aqueduc de SylviusirMLFN de la
verticalité
Verticalité vers le haut
Verticalitévers le haut
et le bas
terminologie
Le test de Lancasterprincipe : le patient voit avec un œil et cible avec l’autre.
Le test mesure les décalages
étiologies des diplopies
Causes oculaires : rétine, vitrée, cristallindiplopie monoculaire
Phories décompenséesdiplopie fluctuante
Pathologie musculaire : myopathiestableau lentement progressif
Pathologie de la jonction neuromusculaire : myasthénieévolution par poussée, fluctuation,effort aggravant
Atteinte des troncs nerveux extra-axiale contexte, douleurs, atteintes multiples• causes loco-régionales
-méninge-tumeur-anévrysme-thrombophlébite-traumatismes-HIC
• causes générales-diabète-Horton-polyradiculonévrites
Atteintes intra-axialessignes centraux associés
-AVC-SEP-tumeurs
Atteintes intra-orbitairesexophtalmie, douleur, nerf optique, atteinte multiple
-trauma-tumeur-Basedow-inflammatoire
Cas clinique N°1
• Mme X. Marcelle 67 ans– Antécédents
• HTA tté TA habituelle à 145/70• DNID tté par hypoglycémiant oraux. Hb
glycosylée à 8,2%
– Consulte pour des céphalées temporales droites récentes avec diplopie et chute de la paupière droite
Comparaison III diabétique et III par anévrysme supraclinoidien
• Diabète– douleur progressive– précède parfois de
plusieurs jours– III complet
extrinsèque– épargne pupillaire
fréquente
• Anévrysme– douleur brutale– délai bref entre
douleur et paralysie– III complet ou non
– mydriase habituelle
Anévrysme de la carotide interne supraclinoidienne.
Cas clinique N°2
• Mr Y Marc, 47 ans– pas d ’ATCD– consulte pour une diplopie évoluant depuis
8 jours horizontale avec tendance à la chute de la paupière
– a eu un épisode de diplopie de 8 jours l’an dernier pour lequel elle n’a pas consulté
Homme 70 ans
• Depuis de nombreuses années
• Épisodes brefs de diplopie, durant quelques secondes plutôt à la fatigue évoluant par période. Jamais de ptosis.
• Examen oculomoteur normal en période de diplopie y compris au Lancaster.
Hétérophorie décompensée
Cas clinique N°3
• Mr X Pierre 35 ans– pas d ’antécédents– diplopie progressive depuis 6 mois – depuis un mois paresthésies du front
Cas clinique N°4
• Mr W Philippe 32 ans – pas d ’antécédent– depuis 8 jours diplopie horizontale,
impression d’engourdissement sur l’hémicorps gauche
Ophtalmoplégie internucléaire
Noyau du VI
Noyau du III
Bandelettelongitudinalepostérieure
Noyaux vestibulairesproprioception
Voiessupra-nucléaires
cortex
Jeune femme25 ans
AVP il y a 2 moisavec TC + PC
Consulte pour diplopie apparueil y a 15 jours
Fistule carotido-caverneuse post traumatique
Femme 43 ans. AVP avec trauma de la face il y 15 joursdepuis diplopie verticale
Fracture du plancher de l ’orbite
Conduite du diagnostic :récapitulatif
I-La diplopie est un signe parmi d’autres ou le contexte général est rapidement évocateur
• Traumatisme– trauma de l’orbite : hématome, incarcération d’un muscle
– TC sévère (VI, III) ou même bénin (VI-IV)
– TDM crâne avec fenêtre osseuse
• Signes neurologiques associés– atteintes des voies longues : tronc cérébral : AVC SEP : IRM
– aréflexie : PRN (syndrome de Miller-Fisher)
– atteinte multiple des nerfs crâniens: méninge : Kc sarcoidose (IRM, PL)
• Exophtalmie– Basedow
– fistules carotidocaverneuse, thrombose sinus caverneux : IRM,
angiographie
– tumeur de l ’orbite : IRM
• Éruption zonateuse PL,sérologie
II-paralysie oculomotrice douloureuse isolée
Céphalée fronto-orbitaire ou diffuse, III (rarement VI)• Atteintes loco-régionales
– anévrysme carotidien supraclinoidien– tumeur du sinus caverneux– thrombose du sinus caverneux– cancer de la base ou infiltration méningée– IRM angio-IRM de débrouillage, PL
• Causes générales– diabète– Horton
• Très rarement– migraine ophtalmoplégique– syndrome de Tolosa-Hunt
III-diplopie fluctuante ou intermittente
• Myasthénie– test à la prostigmine,– test au glaçon– Ac anti-récepteur de l’acétylcholine
• Phorie décompensée
IV-diplopie par paralysie isolée d’une fonction
• Ophtalmoplégie internucléaire – SEP < 40 ans– AVC > 40 ans– autres: tumeur….
• Syndrome de Parinaud– AVC– Tumeur du tronc– Hydrocéphalie
• Dans tous les cas IRM
V-paralysie isolée d’un oculomoteur
• Faire une imagerie cérébrale (TDM)
• penser à la mysathénie
• le plus souvent paralysie idiopathique du III et
surtout du IV et du VI (20 à 50% des cas)
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