Norma Oficial Mexicana Nom-168-Ssa1-1998, Del Expediente Clinico
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NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO. Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y
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NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL
EXPEDIENTE CLINICO.Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.
De esta manera, se logra el acceso a la información que la autonomía del paciente precisa, de una manera expedita y con información actualizada, precisa, pertinente, mucho más clara y comprensible, pues será orientada a las necesidades particulares que el paciente exprese.
Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete.
EXPEDIENTE CLÍNICO
En 1998 la Secretaría de Salud emitió la Norma Oficial
Mexicana del Expediente Clínico con la finalidad de:
– Sistematizar– Homogeneizar– Regular el manejo y hacerlo obligatorio
Entra en Vigencia en 1999
EXPEDIENTE CLÍNICO DEFINICIÓN:
Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
NOM-168-SSA1-1998 Expediente Clínico
OBJETIVO:
Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
CAMPO DE APLICACIÓN
La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
Los prestadores de servicios médicos de carácter
público, social y privado estarán obligados a integrar
y conservar el expediente clínico en los términos
previstos en la presente Norma; los establecimientos
serán solidariamente responsables del cumplimiento
de esta obligación, independientemente de la forma
en que fue contratado dicho personal.
Todo expediente clínico deberá tener los siguientes
datos generales:Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la
que pertenece.En su caso, la razón y denominación social
del propietario o concesionario.Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario.Los demás que señalen las disposiciones
sanitarias.
Los expedientes clínicos son
propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos; sin embargo, en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
El médico, así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención
del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos de la presente Norma, en forma ética y profesional.
El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general
y especializada), urgencias y hospitalización.
Funciones del expediente clínico comoDocumento Legal:
Es posible seguir paso a paso la conducta del médico.
Tipo de atención.Seguimiento a los pacientesDeterminar fallas en el proceso de la
atención
LA NORMATIVA MEXICANA:
El expediente pertenece a la institución que lo conforma, y aunque sólo tiene obligación de entregarlo a las autoridades competentes, que son la autoridad judicial, los órganos de procuración de justicia, las
autoridades sanitarias y las comisiones de arbitraje
médico, la institución o el médico están obligados a dar la información verbal y a elaborar y entregar al paciente un resumen clínico en el momento en
que éste lo solicite.
En todos los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje médico.
Datos estadísticos reportados por CONAMED (COMISIÓN NACIONAL DE ARBITRAJE
MÉDICO):
85% de los expedientes estaban incompletos50.2% la Historia Clínica estaba incompleta93.5% no había signos vitales4.3% padecimiento actual1.4% datos generales del paciente0.4% Exploración física
96% de los médicas no plasmaron su firma80% de los médicas desconoce la Norma
EXISTEN SERIAS DEFICIENCIAS EN LA ELABORACIÓN DE LOS EXPEDIENTES CLÍNICOS QUE SE DEBEN EN GRAN MEDIDA:
• Desinterés por parte de los médicos• Desconocimiento de la normatividad• Falta de supervisión por parte de la
autoridades correspondientes
SOLUCIONES QUE PODEMOS DAR COMO INGENIEROS BIOMEDICOS:
En el hospital se debe establecer un comité de evaluación del Expediente Clínico, con el fin de asegurar que la información relevante de la atención médica del paciente quede registrada.
En los Centros de Salud se deben realizar supervisiones para evaluar los Expedientes Clínicos.
Informar y Difundir la norma Expedientes Clínicos, entre el personal médico de salud.
Capacitar a los médicos que se encuentran realizando su servicio social en cuanto a la integración, elaboración así como su importancia de los Expedientes Clínicos.
En la perspectiva de los profesionales de la salud, se resguarda el secreto médico y el «proceso diagnóstico» mediante el cual el médico plantea uno o varios diagnósticos de probabilidad y los descarta o confirma hasta alcanzar el diagnóstico de certeza.
Más aún, en el anexo recientemente publicado de la Norma antes citada, ya se contempla la posibilidad de utilizar el expediente electrónico, es una realidad que debemos asimilar, al tiempo de iniciar nuestra capacitación, su uso permitirá sistematizar nuestra información y tener un acceso más oportuno, cuando tratemos a nuestros pacientes, pensando propositivamente, el beneficio será aun mayor.
El expediente clínico electrónico(EMR) es un repositorio de los datos del paciente en formato digital, que se almacenan e intercambian de manera segura y puede ser accesado por múltiples usuarios autorizados. Contiene información retrospectiva, concurrente y prospectiva y su principal propósito es soportar de manera continua, eficiente, con calidad e integral la atención y cuidados de salud.
Esta orientado al profesional de la salud.
Un sistema de expediente electrónico del paciente (EPR) es un sistema de información donde el profesional de la salud registra información detallada de las consultas y eventos de salud de los pacientes que reciben servicios en una organización determinada. Esta orientado a la organización.
Un sistema de expediente electrónico de salud (EHR) esta orientado a la persona y agrega de una manera longitudinal la información de salud de la persona existente en redes extensas y regularmente geográficamente dispersas. Típicamente dicha información busca compartirse entre organizaciones y/o profesionales.
El expediente clínico es una figura jurídica eficaz y justa, que concede al médico la oportunidad de comunicar e informar, así como beneficiar al paciente que requiere su información, con base en su derecho al acceso a la información clínica, tanto objetiva como subjetiva, la que puede requerir o acceder dentro del marco de una relación médico-paciente sana, sin tener que recurrir a otras instancias o procedimientos que sólo violentarían la armonía que debe prevalecer en la relación médico-paciente.
El acceso a la información que los pacientes requieren no debe ser obtenido «por la fuerza», pues esto provocaría una gravosa respuesta defensiva en los médicos, lo cual conducirá al enfrentamiento inútil de dos partes que, cuando interaccionan normalmente en su estado natural, tienen un sólo propósito: el bienestar del paciente o la recuperación de la salud. Pero por otra parte, para que la armonía y el beneficio imperen, el médico deberá mantener un nivel de comunicación apropiado con su paciente y entregarle la información cuando éste la requiera, ayudándole a interpretar o entregársela en términos comprensibles para él
EJEMPLO DE UN EXPEDIENTE CLINICO
