NOM 168-SSA1-1998

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EXPEDIENTE CLÍNICO



EXPEDIENTE CLÍNICODATOS GENERALES:

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento, o

nombre de la institución a la que pertenece.

Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.

Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.



EXPEDIENTE CLÍNICO Son propiedad de la institución y del prestador del

servicios médicos.

Conservarse mínimo por 5 años. El médico y todos los que participan deberán cumplir

los lineamientos de forma ética y profesional.

Se otorgará la información verbal y el resumen clínico

Solicitud por escrito especificando motivo por elpaciente, familiar, tutor, representante jurídico oautoridad competente (judicial, órganos deprocuración de justicia y autoridades sanitarias).



EXPEDIENTE CLÍNICO La información será manejada con discreción y

confidencialidad.

Solo podrá ser dada a conocer a terceros medianteorden de autoridad competente o a CONAMED paraarbitraje médico.

Las notas médicas, reportes y otros documentos

deberán apegarse a los procedimiento que disponganlas NOM.



EXPEDIENTE CLÍNICOLas notas médicas y reportes deberán contener:

Nombre completo del paciente, edad y sexo, y en su

caso, numéro de cama o expediente. Fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo

elabora.

Deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin

abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras nitachaduras y conservarse en buen estado.



EXPEDIENTE CLÍNICO El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos,

de telecomunicación será exclusivamente de carácterauxiliar para el expediente clínico.

Las instituciones podrán establecer formatos para elexpediente clínico tomando en cuenta la NOM.

Integra: Consulta externa (general y especializada),

urgencias y hospitalización. Las notas odontológicas y psicológicas se ajustan a esta

misma norma.



EXPEDIENTE CLÍNICO El registro de la transfusión de sangre o de sus

componentes se hará de conformidad con lo señaladoen la NOM-003-SSA2-1993.

Podrán contar además con: Cubierta o carpeta, sistemade identificación de condición del riesgo detabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisión,trabajo social, dietología, ficha laboral y los que se

consideren necesarios. En caso de contrato suscrito deberá existir

invariablemente una copia de dicho contrato en elexpediente.



EXPEDIENTE CONSULTA EXTERNA HISTORIA CLÍNICA

NOTA DE EVOLUCIÓN

NOTA DE INTERCONSULTA

NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO



EXPEDIENTE CONSULTA EXTERNAHISTORIA CLÍNICA Elaborada por el médico en el orden siguiente:

Interrogatorio: Fecha de identificación, AHF, APP (incluido ex-fumador, ex-alcohólico, ex-adicto), APNP, PA (incluidotabaquismo, alcoholismo y otras adicciones), e interrogatorio poraparatos y sistemas.

EF: Habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello,tórax, abdomen, miembros y genitales.

Resultados previos y actuales de estudio de laboratorio,gabinetes u otros. Terapéutica empleada y resultados obtenidos. Diagnósticos o problemas clínicos.



EXPEDIENTE CONSULTA EXTERNANOTA DE EVOLUCIÓNElaborada por el médico Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido

tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) Signos vitales Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de

diagnóstico y tratamiento. Diagnósticos Tratamiento e indicaciones médicas (dosis, vía y

periodicidad)



EXPEDIENTE CONSULTA EXTERNA En el caso de control de embarazas, niños sanos,

diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas deberánintegrarse en lo establecido en las NOM respectivas.



EXPEDIENTE DE CONSULTA

EXTERNANOTA DE INTERCONSULTA

La solicitud la realizará por el médico cuando se

requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La elaborará el médico consultado y deberá contar con:

Criterios diagnósticos, plan de estudios, sugerenciasdiagnósticas y tratamiento.



EXPEDIENTE CONSULTA EXTERNA NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO

Se elabora por médico del establecimiento, deberá

anexarse copia del resumen clínico. Resumen clínico:

Establecimiento que envía

Establecimiento receptor

Resumen clínico (motivo de envío, impresióndiagnóstica, terapéutica empleada)



NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS INICIAL:

Fecha y hora en que se otorga el servicio

Signos vitales Motivo de la consulta

Resumen del interrogatorio y exploración física y estadomental en su caso.

Diagnósticos y problemas clínicos Resultados de estudios auxiliares

Tratamiento

Pronóstico



NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS NOTA DE EVOLUCIÓN:

Elaborada por el médico cada vez que proporcioneatención al paciente de igual forma que en las notas deevolución de consulta externa.

En caso de interconsulta, solicitud por el médico y notade interconsulta por el especialista.

REFERENCIA/TRASLADO: De igual forma que en las de consulta externa.



NOTAS MÉDICAS EN

HOSPITALIZACIÓN DE INGRESO:

Signos vitales

Resumen del interrogatorio, EF y edo. Mental en su caso. Resultados de estudios auxiliares

Tratamiento

Pronóstico

HISTORIA CLÍNICA



NOTAS MÉDICAS EN

HOSPITALIZACIÓN NOTA DE EVOLUCIÓN (Cuando menos una vez al día)

NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO

NOTA PREOPERATORIA Deberá elaborarla el cirujano que intervendrá al paciente Fecha de la cirugía Diagnóstico Plan quirúrgico Tipo de intervención quirúrgica Riesgo quirúrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras

adicciones) Cuidados y plan terapéutico preoperatorios. Pronóstico.



NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN NOTA PREANESTÉSICA/VIGILANCIA Y REGISTRO ANESTÉSICO

NOTA POST-OPERATORIA Se deberá elaborar por el cirujano, resumen de la operación practicada Dx preoperatorio Operación planeada Operación realizada Dx postoperatorio Descripción de la técnica quirúrgica Hallazgos transoperatorios Reporte de gasas y compresas Incidentes y accidentes Cuantificación de sangrado si lo hubo Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios. Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante. Estado post-quirúrgico inmediato Plan de manejo y tratamiento post-operatorio inmediato Pronóstico Envío de piezas o biopsias qx para examen macroscópico e histopatológico. Otros hallazgos de importancia Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.



NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN NOTA DE EGRESO

Fecha de ingreso-egreso Motivo de egreso

Diagnósticos finales Resumen de la evolución y del estado actual. Manejo durante la estancia hospitalaria. Problemas clínicos pendientes. Plan de manejo y tratamiento.

Recomendaciones para vigilancia ambulatoria Atención de factores de riesgo (T-A-Otras) Pronóstico En caso de defunción, las causas de la muerte acorde con el acta de

defunción y si se solicitó y obtuvo estudio de necropsia.



REPORTE DE PERSONAL PROFESIONAL,

TÉCNICO Y AUXILIAR Hoja de enfermería

Elaborarse por el personal del turno

Habitus exterior Gráfica de signos vitales

Administración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía

Procedimientos realizados Observaciones



REPORTE DE PERSONAL PROFESIONAL,

TÉCNICO Y AUXILIAR De los servicios auxiliares de dx y tx

Elaborado por el personal que realizó el estudio Fecha y hora del estudio Identificación del solicitante Estudio solicitado Problema clínico en estudio Resultados del estudio Incidentes si los hubo Identificación del personal que realiza el estudio Nombre completo y firma del personal que informa



Cartas de Consentimiento bajo

información. Nombre de la institución a la que pertenezca el

establecimiento, en su caso; Nombre, razón o denominación social del establecimiento;

Titulo del documento; Lugar y fecha en que se emite; Acto autorizado; Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto

medico autorizado; Autorización al personal de salud para la atención decontingencias y urgencias derivadas del acto autorizado,

atendiendo al principio de libertad prescriptiva Nombre completo y firma de los testigos.



Los eventos mínimos que requieren de carta de

consentimiento bajo información Ingreso hospitalario; Procedimientos de cirugía mayor; Procedimientos que requieren anestesia general; Salpingoclasia y vasectomía; Trasplantes; Investigación clínica en seres humanos; De necropsia hospitalaria; Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados

por el medico como de alto riesgo. Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.



CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO

INFORMACIÓN El personal de salud podrá obtener cartas de

consentimiento bajo información adicionales a lasprevistas en el inciso anterior cuando lo estimepertinente, sin que para ello sea obligatorio el empleode formatos impresos.

En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en elarticulo 81 del Reglamento de la Ley General de Saluden Materia de Prestación de Servicios de AtenciónMedica.



HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO Documento por medio del cual el paciente, familiar mas cercano, tutor o

representante jurídico solicita el egreso, con pleno conocimiento de lasconsecuencias que dicho acto pudiera originar.

Deberá ser elaborada por un médico a partir del egreso y cuando el estado delpaciente lo amerite; deberá incluirse la responsiva médica del profesional quese encargará del tratamiento y constara de:

Nombre y dirección del establecimiento; Fecha y hora del alta; Nombre completo, edad, parentesco, en su caso, y firma de quien solicita el alta; Resumen clínico que se emitirá con arreglo en lo previsto en el apartado 5.8. de

la presente Norma Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la

atención de factores de riesgo En su caso, nombre completo y firma del medico que otorgue la responsiva; Nombre completo y firma del medico que emite la hoja Nombre completo y firma de los testigos.



HOJA DE NOTIFICACIÓN AL M.P. Nombre, razón o denominación social del

establecimiento notificador;

Fecha de elaboración;

Identificación del paciente;

Acto notificado;

Reporte de lesiones del paciente, en su caso:

Agencia del Ministerio Publico a la que se notifica Nombre completo y firma del medico que realiza la

notificación.



OTROS DOCUMENTOS Reporte de causa o muerte sujeta a vigilancia

epidemiológica.

Notas de defunción y muerte fetal

Deberá acompañarse por lo menos de una copia en elexpediente clínico.

Los documentos deberán contener: Nombre completo

y firma de quien los elabora Un encabezado con fecha y hora

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