NOM 168-SSA1-1998

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EXPEDIENTE CLNICO

EXPEDIENTE CLNICODATOS GENERALES: Tipo, nombre y domicilio del establecimiento, o nombre de la institucin a la que pertenece. Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente. Los dems que sealen las disposiciones sanitarias.

EXPEDIENTE CLNICO Son propiedad de la institucin y del prestador del

servicios mdicos. Conservarse mnimo por 5 aos. El mdico y todos los que participan debern cumplir los lineamientos de forma tica y profesional. Se otorgar la informacin verbal y el resumen clnico Solicitud por escrito especificando motivo por el paciente, familiar, tutor, representante jurdico o autoridad competente (judicial, rganos de procuracin de justicia y autoridades sanitarias).

EXPEDIENTE CLNICO La informacin ser manejada con discrecin y

confidencialidad. Solo podr ser dada a conocer a terceros mediante orden de autoridad competente o a CONAMED para arbitraje mdico. Las notas mdicas, reportes y otros documentos debern apegarse a los procedimiento que dispongan las NOM.

EXPEDIENTE CLNICOLas notas mdicas y reportes debern contener: Nombre completo del paciente, edad y sexo, y en su caso, numro de cama o expediente. Fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo elabora. Debern expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

EXPEDIENTE CLNICO El empleo de medios magnticos, electromagnticos,

de telecomunicacin ser exclusivamente de carcter auxiliar para el expediente clnico. Las instituciones podrn establecer formatos para el expediente clnico tomando en cuenta la NOM. Integra: Consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalizacin. Las notas odontolgicas y psicolgicas se ajustan a esta misma norma.

EXPEDIENTE CLNICO El registro de la transfusin de sangre o de sus

componentes se har de conformidad con lo sealado en la NOM-003-SSA2-1993. Podrn contar adems con: Cubierta o carpeta, sistema de identificacin de condicin del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisin, trabajo social, dietologa, ficha laboral y los que se consideren necesarios. En caso de contrato suscrito deber existir invariablemente una copia de dicho contrato en el expediente.

EXPEDIENTE CONSULTA EXTERNA HISTORIA CLNICA NOTA DE EVOLUCIN NOTA DE INTERCONSULTA NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO

EXPEDIENTE CONSULTA EXTERNAHISTORIA CLNICA Elaborada por el mdico en el orden siguiente: Interrogatorio: Fecha de identificacin, AHF, APP (incluido ex-

fumador, ex-alcohlico, ex-adicto), APNP, PA (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones), e interrogatorio por aparatos y sistemas. EF: Habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales. Resultados previos y actuales de estudio de laboratorio, gabinetes u otros. Teraputica empleada y resultados obtenidos. Diagnsticos o problemas clnicos.

EXPEDIENTE CONSULTA EXTERNANOTA DE EVOLUCIN Elaborada por el mdico Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) Signos vitales Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento. Diagnsticos Tratamiento e indicaciones mdicas (dosis, va y periodicidad)

EXPEDIENTE CONSULTA EXTERNA En el caso de control de embarazas, nios sanos,

diabticos, hipertensos, entre otros, las notas debern integrarse en lo establecido en las NOM respectivas.

EXPEDIENTE DE CONSULTA EXTERNANOTA DE INTERCONSULTA La solicitud la realizar por el mdico cuando se requiera y quedar asentada en el expediente clnico. La elaborar el mdico consultado y deber contar con: Criterios diagnsticos, plan de estudios, sugerencias diagnsticas y tratamiento.

EXPEDIENTE CONSULTA EXTERNA NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO Se elabora por mdico del establecimiento, deber

anexarse copia del resumen clnico. Resumen clnico: Establecimiento que enva Establecimiento receptor Resumen clnico (motivo de envo, impresin

diagnstica, teraputica empleada)

NOTAS MDICAS EN URGENCIAS INICIAL: Fecha y hora en que se otorga el servicio Signos vitales Motivo de la consulta Resumen del interrogatorio y exploracin fsica y estado mental en su caso. Diagnsticos y problemas clnicos Resultados de estudios auxiliares Tratamiento Pronstico

NOTAS MDICAS EN URGENCIAS NOTA DE EVOLUCIN: Elaborada por el mdico cada vez que proporcione atencin al paciente de igual forma que en las notas de evolucin de consulta externa. En caso de interconsulta, solicitud por el mdico y nota de interconsulta por el especialista. REFERENCIA/TRASLADO: De igual forma que en las de consulta externa.

NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN DE INGRESO: Signos vitales Resumen del interrogatorio, EF y edo. Mental en su caso. Resultados de estudios auxiliares Tratamiento Pronstico HISTORIA CLNICA

NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN menos una vez al da) NOTA DE EVOLUCIN (Cuando NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO NOTA PREOPERATORIA Deber elaborarla el cirujano que intervendr al paciente Fecha de la ciruga Diagnstico Plan quirrgico Tipo de intervencin quirrgica Riesgo quirrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) Cuidados y plan teraputico preoperatorios. Pronstico.

NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN NOTA PREANESTSICA/VIGILANCIA Y REGISTRO ANESTSICO NOTA POST-OPERATORIA Se deber elaborar por el cirujano, resumen de la operacin practicada Dx preoperatorio Operacin planeada Operacin realizada Dx postoperatorio Descripcin de la tcnica quirrgica Hallazgos transoperatorios Reporte de gasas y compresas Incidentes y accidentes Cuantificacin de sangrado si lo hubo Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento transoperatorios. Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante. Estado post-quirrgico inmediato Plan de manejo y tratamiento post-operatorio inmediato Pronstico Envo de piezas o biopsias qx para examen macroscpico e histopatolgico. Otros hallazgos de importancia Nombre completo y firma del responsable de la ciruga.

NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN NOTA DE EGRESO Fecha de ingreso-egreso Motivo de egreso Diagnsticos finales Resumen de la evolucin y del estado actual. Manejo durante la estancia hospitalaria. Problemas clnicos pendientes. Plan de manejo y tratamiento. Recomendaciones para vigilancia ambulatoria Atencin de factores de riesgo (T-A-Otras) Pronstico En caso de defuncin, las causas de la muerte acorde con el acta de defuncin y si se solicit y obtuvo estudio de necropsia.

REPORTE DE PERSONAL PROFESIONAL, TCNICO Y AUXILIAR Hoja de enfermera Elaborarse por el personal del turno Habitus exterior Grfica de signos vitales Administracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va Procedimientos realizados Observaciones

REPORTE DE PERSONAL PROFESIONAL, TCNICO Y AUXILIAR De los servicios auxiliares de dx y tx Elaborado por el personal que realiz el estudio Fecha y hora del estudio Identificacin del solicitante Estudio solicitado Problema clnico en estudio Resultados del estudio Incidentes si los hubo Identificacin del personal que realiza el estudio Nombre completo y firma del personal que informa

Cartas de Consentimiento bajo informacin. Nombre de la institucin a la que pertenezca el

establecimiento, en su caso; Nombre, razn o denominacin social del establecimiento; Titulo del documento; Lugar y fecha en que se emite; Acto autorizado; Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto medico autorizado; Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva Nombre completo y firma de los testigos.

Los eventos mnimos que requieren de carta de consentimiento bajo informacin

Ingreso hospitalario; Procedimientos de ciruga mayor; Procedimientos que requieren anestesia general; Salpingoclasia y vasectoma; Trasplantes; Investigacin clnica en seres humanos; De necropsia hospitalaria; Procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el medico como de alto riesgo. Cualquier procedimiento que entrae mutilacin.

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN El personal de salud podr obtener cartas de

consentimiento bajo informacin adicionales a las previstas en el inciso anterior cuando lo estime pertinente, sin que para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos. En los casos de urgencia, se estar a lo previsto en el

articulo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Medica.

HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO Documento por medio del cual el paciente, familiar mas cercano, tutor o representante jurdico solicita el egreso, con pleno conocimiento de las

consecuencias que dicho acto pudiera originar. Deber ser elaborada por un mdico a partir del egreso y cuando el estado del paciente lo amerite; deber incluirse la responsiva mdica del profesional que se encargar del tratamiento y constara de:

Nombre y direccin del establecimiento; Fecha y hora del alta; Nombre completo, edad, parentesco, en su caso, y firma de quien solicita el alta; Resumen clnico que se emitir con arreglo en lo previsto en el apartado 5.8. de la presente Norma Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y para la atencin de factores de riesgo En su caso, nombre completo y firma del medico que otorgue la responsiva; Nombre completo y firma del medico que emite la hoja Nombre completo y firma de los testigos.

HOJA DE NOTIFICACIN AL M.P. Nombre, razn o denominacin social del

establecimiento notificador; Fecha de elaboracin; Identificacin del paciente; Acto notificado; Reporte de lesiones del paciente, en su caso: Agencia del Ministerio Publico a la que s